OS

Fig. «1.

liuil de diiffre de SchulUe.

Lorsque le vagin est prolabé lui-même, et le périnée complètement «léfaillant, on emploie les hi/sléropltores, instruments combinés de telle sorte que le point d'appui est reporté sur une ceinture abdominale. Us SB composent essentiellement d'un pcssaire vaginal, de forme variable: anneau, tampon cylindrique ou ovoïde, coupe, etc., monté sur une tige qui vase fixer soit directemenl, en se recourbant, A la ceinture, soit à une bande intcrcrurale qui se boucle en avant et en arrière sur la ceinture. Les malades elles-mêmes arrivent à adapter à leurs besoins des appareils plus ou moins ingénieux dont le plus rudimentaire est formé d'une serviette munie d'un tampon, et nouée en avant et en arriére à une ceinture. Les plus connus de ces appareils sont les ceintures à pelote périnéale, l'hystérophore de Roser-Scanïoni, le pessaire en bondoo de Borgniet, à cuvette de Cutter, etc. Ils sont indiqués contre les vieux prolapsus réductibles, mais incoercibles par défaut du périnée, chez les femmes obèses, éventrées et ne pouvant ou ne voulant se soumettre au traitement chirurgical.

Quel qu'en soit le modèle, l'application de ces instruments doit élre précédée de la réduction du prolapsus. Cette réduction est facile

en général, quelquefois plus laborieuse dans les vieilles procidences mal contenues. Pour opérer la réduction, la malade, le rectum et la vessie préalablement vidés, est placée dans la position dorso-sacrée, la surface de la tumeur lubréfiée, et, avec les doigts réunis en cône on la refoule doucement de bas en haut. Dans les grands prolapsus œdémateux, il est parfois nécessaire de laisser la malade au lit plusieurs jours avant de tenter la réduction, de masser la tumeur et de la réduire de haut en bas, de la base vers le sommet.

Les pessaires exigent des soins continus de propreté, des injections quotidiennes ou des lavages fréquents, sans quoi ils deviennent une cause d'irritation , de leucorrhée fétide , d'ulcérations et quelquefois de complications pelviennes graves. Dans tous les cas, ils ne peuvent être considérés que comme pis aller ou comme traitement d attente.

II. Traitement chirurgical. — Historique. — Avant d'aborder la description des opérations sanglantes dirigées aujourd'hui contre le prolapsus, nous allons rappeler quelques-uns des procédés employés jadis, et abandonnés comme illusoires ou dangereux.

Les cautérisations du vagin^ chimiques ou actuelles, avaient pour but d'obtenir le rétrécissement de ce conduit par un travail de cicatrisation, de sclérose ou d'adhérence secondaire aux tissus sous-jacents. Meding;1830), Girardin, Laugier faisaient des cautérisations linéaires au nitrate d'argent; Philipps, à l'acide nitrique. Jobert (1840), après des cautérisations semblables, attendait la chute des escarres, puis tentait la réunion secondaire. Laugier, Kennedy, Dieflenbach employaient le fer rouge en applications verticales ; Colles et Simon en raies circulaires; Desgranges, le chlorure de zinc, en pinçant des replis du vagin dans les mors creux d'une pince chargée de ce caustique. Chipendal alla jusqu'à inoculer du virus blennorragique sur la muqueuse vaginale. Plus récemment, Michael a obtenu un succès au moyen d'injections interstitielles d'alcool absolu.

D'autres ont eu recours à des ligatures permanentes, élastiques ou non, de replisdu vagin : Richter, Iledrik, Rokitansky, etc. Chéron a imaginé un forcipresseur agissant d'une manière analogue. Bellini (1835:, Blasius (1H44), faisaient des su/t/res sous-muqueuses au fil d'argent dans une moitié du vagin, dans le but de rétrécir ce conduit et de déterminer des adhérences profondes. Nous verrons plus loin comment, plus récemment, Péan, Freund, Gubaro(T ont rénové cette vieille méthode. Citons encore Vépisiorraphie^ imaginée en 1833 par Fricke, et consistant dans l'avivement au bistouri et dans la suture de la face interne des grandes lèvres; Vhyménorraphie (Mende, 1834), opération analogue; Y infibulalion (Dommes, 1833], au moyen d'un anneau d'or ou d'argent passé au travers des lèvres. Il est clair que ces obstacles superficiels opposés à l'issue des parties prolabées ne peuvent les remettre en place, et ne peuvent que les

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masquer ou les contenir momentanément et au prix de tiraillements peut-être aussi pénibles que la lésion elle-même.

Peu à peu, cependant, on comprenait que, pour être utile, lavivement devait se prolonger plus haut dans le vagin et Malgaigne d'abord, puis Credé, Baker Brown, Kiïchler, Linhart, Gillette, etc., en augmentant les proportions de Tépisiorraphie, posaient les premiers jalons de la colpopérinéorraphie.

En môme temps, d'autres opérateurs essayaient de rétrécir le vagin en supprimant des lambeaux irréguliers de ses parois, et en suturant les bords de Tavivement. Marshall Hall, dès 1825, procédait ainsi, et il était imité successivement par Girardin, Ireland, Hemming, Velpeau, DiefTenbach, B. Brown, etc.

Les colporraphies, telles qu'on les pratique aujourd'hui, émanent de ces tâtonnements, et ne sont que l'expression régulière de la méthode. Sims (1865), puis Emmct, pour la colporraphie antérieure, et Simon (1867), suivi par Hegar, pour la colpopérinéorraphie, lui donnèrent une formule définitive dont les divers procédés actuels ne sont que des dérivés.

L'infinie variété des opérations proposées contre le prolapsus s'explique non seulement par la variété et la complexité des lésions, mais encore par les modalités diverses de son évolution et par l'interprétation différente que chacun donne de sa pathogénie. Les uns, en effet, mettent en première ligne Tinsuffisance des agents de contention; les autres, celle des moyens de suspension ; d autres, enfin, admettent la solidarité d'action de ces deux ordres de facteurs. Or, le traitement ne doit pas tendre seulement à supprimer la lésion objective actuellement constatée, mais à prévenir sa récidive en enrayant le processus. D'où la multiplicité des méthodes opératoires employées isolément ou diversement associées.

Afin de les bxposer avec plus d'ordre, nous les diviserons en : V* opérations ayant pour but le rétrécissement du vagin, et la réfection du plancher périnéal, ou opéralions de conleniion ; 2" opérations destinées à suspendre l'utérus, par lui-même ou par ses ligaments, ou opéralions de suspension. Dans nombre de cas, il est nécessaire d'associer entre eux ces deux ordres de moyens. Kufin, 3"* opérations s'adressant à l'utérus lui-même : liijsléreclomie partielle ou totale,

'A. Opérations de contention, — Ce sont : la colporraphie antérieure et la colpopérinéorrajthie,

a. Colporraphie antérieure. — Sims excisait de chaque coté deux bandelettes en forme de V, dont le sommet correspondait au voisinage de l'orifice urétral, et les réunissait l'une à l'autre par-dessus la colonne antérieure conservée. Puis, pour éviter que le col ne vînt se fixer dans la poche conique ainsi créée, il la ferma en partie par deux petits avivemenls émanant transversalement de l'extrémité de

Traita db chihurgib. X. — 28

chaque branche du V. Dans le môme but, Emmei donnait à Tavivement la forme triangulaire d*une truelle. Hegar le fait ovalaire, sans trop se préoccuper de la régularité de sa forme. En eiTet, la figure de Tavivement, comme ses dimension^, doit dépendre de l'apparence et de retendue de la cystocèle.

L'opération comporte les temps suivants: P incision; 2* avivement; 3° suture.

1"* Incision. — La malade est dans la position de la taille, rasée el nettoyée. La préparation aseptique du vagin est indispensable pour assurer la réunion primitive, condition nécessaire du succès, et se réalise ainsi : savonnage et brossage à Teau bouillie simple ; puis friction au moyen d'un tampon imbibé d'une solution de permanganate de potasse à 25, et môme 50 p. 1000; décoloration au bisulfite: enfin large irrigation au sublimé à 1 p. 3000. Pendant l'opération, une irrigation continue à l'eau bouillie ou légèrement antiseptique (acide borique, chlorure de chaux, etc.) garantit l'asepsie, fait l'hémostase et éclaire le champ opératoire.

On jalonne d'abord, au moyen de pinces à traction, les limites de l'incision. Une pince est placée en arrière du méat, plus ou moins près suivant le degré de procidence ou d'hypertrophie de la paroi inférieure de l'urètre; une deuxième est fixée très près du col ou, mieux, en plein sur sa lèvre antérieure. La tension de ces deux pinces indique le grand diamètre du futur avivement. Deux autres pinces sont placées latéralement ; en les rapprochant, en les déplaçant au besoin, on se rend compte du degré de tension qu'aura la suture et des limites qu'on doit donner au diamètre transversal de la figure. Passant par ces quatre points, on trace au bistouri, en arrondissant les angles, une incision qui doit intéresser toute l'épaisseur de la muqueuse vaginale. Suivant la forme de la colpocèle et la hauteur à laquelle on aura été conduit, d'après elle, à placer les pinces latérales, oti aura ainsi ua losange, une ellipse ou un triangle à base curviligne (fig. 88).

2* Avivement, — L'a vivement se fait au bistouri ou aux ciseau^c courbes.

Au bisiouri, on dissèque d'abord la muqueuse au niveau de l'urètre, oïl elle est plus adhérente. Puis, lorsque le décollement est amorcé, si on est bien dans le plan de clivage, c'est-à-dire dans le tissu cellulaire intervésico-vaginal, et que la muqueuse ne soit pas trop friable, il est facile, au moyen d'une spatule mousse, ou mieux avec le pouce ou l'index, d'achever le décollement du lambeau. Si l'adhérence est plus intime, la libération se fait tout entière au bistouri, d'un côté à l'autre, en dirigeant toujours le tranchant vers le vagin, afin de ne pas léser la vessie. Martin se sert, au lieu de pinces à disséquer, d'une tige munie de pointes, comme un rAteau, autour de laquelle il enroule la muqueuse. Le lambeau détaché, on étanche le sang, on régularise la surface et on lie, au besoin, les artérioles vaginales qui saignent.

PROLAPSUS GENITAL. 435

La Milure. d'ailleurs, suffit gt^mWleraenl à assurer l'tiéiiioslase.

Aux ciseaux courbes, on détache par petits coups rapides, répétés, sans se préoccuper de Huivrct une direction régulière, loules les saillies de la muijueuse. Mieux que l'irrigalion continue, un tampon humide, manœuvré paruD aide, enlève les petits lambeaux détachés et éclaire. QuaikI un croit avoir avivé toute la surface limitée par les incisions, il est bon d'en faire la revision, de réséquer tout llol d'épîtbrlium oublié et qui pourrait donner, plus tard, naissance 6 un bste par inclusion.

Ce mode d'avivemont exige de très bons ciseaux, d'une courbe convenable, et une certaine expi^rience de leur maniement, mais il est plus rapide que la dissection el précieux surtout lorsque la muqueuse, infiltrée, friable, se déchire aux moindres tractions de la pince. Néanmoins, lorsque 1» colpocèle est lâche, tes tissus épais et exubérants, nous préférons la dissectoin qui enlève une épaisseur plus ^nde de lambeau.

3' Salure. — La suture se fait de bas en haut, c'est-é-diredel'urètre vers le col el, plus comniodi''menl, de g;auche à droite, par rapport à U malade. Quelle que soit laiguille employée — aiguille courbe, de Reverilin. ou montée sur un porte-aiguille, aiguille de Doyen, de Péan, etc., elle pénétre trèspK-sdu bord de la muqueuse, chemine Ir long de la surface cruenlée, en l'accrochant de distance en distance ctsans pénétrer dans la vessie, et ressort symétriquement sur le calé opposé,

n ne faut pas se contenter de réunir bord à bord la muqueuse; on liisscrait ainsi des espaces morts, favorables à l'accumulation du <aDg. Les points sont espacés de 1 centimètre environ et séparés, s'il Mt besoin, par des points superficiels. Avant de serrer les Gis, faire tefouler les tissus profonds afin de réaliser un alTrontemont parfait, béceasaire pour une bonne réunion.

Tous les matériaux de suture sont employés: ils ont leurs avantages «l leurs inconvénients. La soie, cependant, qui s'infecte facilement et coupe les tissus, est généralement abandonnée. Le catgut, en points «éparé^. n'a pas toujours une durée et une résistance suffisantes. Les Glsd'ai^enlsonlemployésparbeaucoup d'opérateurs. NouscmployoQs it préférence, lorsque la tension n'est pas excessive, les crins de Florence, qui passent facilement, ne coupent pas les tissus et peuvent TMter en place sans causer d'irritation. Sans doute, il faut les enlever, Vfre le douzième ou le quinzième jour, et on ne les voit pas très bien sur U inu<|ueuse ; mais le doigt , à défaut de l'reil , permet do les pincer facilemnilet on peut, d'ailleurs, les employer teints d'une couleur d'aniline.

fiun nombre d'opérateurs emploient la suture continue au catgut, i plusieurs plans, si la surface est large el la tension trop prononcée (iloff'meior. Schrôder, Werth, Schede, l'ozzi, etc.). Lejara l'appelle fUcédé à plicalures profondes.

436 PICHEVIM ET BOKMET. — ORGANES GENITAUX DE LA FEMME.

Ce mode de suture s'impose dans les larges avivemenls ovalaires, alors que, les parois laU>raIes cédajit peu, des points séparés n'arriveraient pas à rapprocher les bords de la muqueuse. En pareil cas, il est bon de consolider l'appareil de suLure par quelques points séparés au fil d'argent ou au crin de Florence (fig, 89).

Enfin, lorsque l'avîvement affecte plus ou moins la forme triangulaire, on peut, à l'exemple de Doléris, réunir isolément les bords des deux angles inférieurs et la ligne de suture représente alors un Y renversé (fig. 88).

Colporrapliic entérieure (procède Dolcr

Stoltz (de Nancy), imité par Mundé, fait un avivement circulaire: au moyen d'une soie, monlée sur deux aiguilles, il circonscrit l'avivement en passant dans l'épaisseur de la muqueuse, à quelques millimètres de son bord cruenté ; puis, refoulant les tissus vers la vessiei il serre les fils. L'alTrontement se fait, en bourse, par plissement cir^ culaire. Un des (Ils est coupé court et l'autre ramené et fixé dans l'aine.

Fehling, afin d'éviter la tension et de réséquer une plus grande largeur île tissus, fait une double colporraphie latérale. La colonne antérieure du vagin, respectée, sert de point d'appui, de part et d'autre, aux sutures. Il conseille, en outre, pour éviter les tiraillements, d'attendre la cicatrisation complète avant de procéder à la colporraphie postérieure.

SchOcking, sans faire de perte de substance, trace une incision transversale au voisinage du col, dissèque, sans réséquer, en haut

PllOLAPSUS GÉNITAL. 433

«I en bas, puie, <^carlsnl les lambeaux, de manière h figurer un losange, il sulure longiludinalcment, de gauche à droite. [I a donné à ce proct'dé le nom de colpocliiasnéorraphie en raison de la djsposilion en croix de la ligne d'incision el de la ligni; de siilure. 11 en résullc un épais repli cunt'^iforinc de la inuquoiise i|ui souliendrait l'al^rus comme un pessaire.

— Culpoiraphit talérit-ure. Suture étagûc

Mtrfrteure<tufil:Ii,uxLn<- ■JU inf^eurt du B\.

Fijt. 9«. — Éljtrorrapliie bilaUV pde conlinue. — a, lambcaui Martin).

De nombreuses variantes peuvent Ctre apportées à la colpon-apliie : il importe avant tout de supprimer assez de tissu et d'assurer hréuDJon primitive pour se mettre à l'abri des récidives.

b. CoLPoRHAPuiE posTÉiiiEuriii: (lig. 90). — La lésion initiale et principale résidant ordinairement dans le périnée, il est rarement indi- |aéde recourir à la colporraphie pure. L'opération fondamentale et lécessaire est la colpopérinéorraphie en donnant à t'avivcmcnt du périnéti et du vagin tes dimensions relatives que comporte chaque

Deux méthodes opératoires jieuvent être employées : Vavifement el e dédoulilemenl .

1° Procédés d'avivement. — Ils sont nombreux et dérivent, pour la plupart, de celui d'Hegar, qui n'est lui-môme qu'un perfectionnement

de celui de Simon (fig. 91). Ce dernier, se guidant sur les bords d'un spéculum fenêtre, construit dans ce but, traçait un avivement trapézoïdal. La réunion de ses bords formait un coin résistant, mais Taflrontement exact n'était pas toujours facile à obtenir. Hegar a donné à l'avivement une figure triangulaire, plus conforme à la configuration du vagin (fig. 92 et 93). L'opération d'Hegar, plus ou moins modifiée et étendue, reste

Fig. 91. - Avivement pour la colpor- 1 opération de choix.

raphie postérieure (Simon). 1** Avivemenl. — Le jalonnement

préalable, au moyen de pinces, est ici encore plus important que pour la colporraphie antérieure. Une première pince est fixée en arrière du col, plus ou moins près

Avivement d'Hegar.

de celui-ci, suivant la hauteur de la colpocèle. En soulevant la muqueuse avec cette pince, on dessine deux replis qui indiquent la direction à donner, de chaque côté, aux incisions.

I opératoire et, en tftloiinant, on en place deux autres sur les parties ^alémles, ou niveau du point où l'incision devra se relever des parois (du vagin sur les côlés de !a vulve. Ce jalonnement est indispensable bour tendre la paroi et pour bien exposer le champ opératoire, pour io pas égarer son incision dans les replis, mouvants et sans résîs- ^ tance, du vagin prolabé ; on fait alors, au bistouri, l'incision en V de k -toute l'épaisseur de la muqueuse, en coinmen<;ant par l'aDgle supé-

rieur et en se portant d'une pince à l'autre de chaque côté. Une incision transversale, au niveau du périnée, sépare la peau de la muqueuse et complète le tracé. liouilly décrit ainsi sa manière d'aviver :

« Au lieu d'amener directement en avant et en haut les branches tlivergentes du V à sommet supérieur, nous tra(,*ons d'abord le V dans la portion vaginale proprement dite et relevons ses branches ii droite et à gauche, à partir du point qui correspondra à TuDion avec le vagin du plan périnéal reconstitué, et nous nous rapprochons beaucoup du tracé d avivement par le procédé de Fritsch. Si Ton a soin de passer les sutures vaginales de manière qu'au moment de leur constriction elles froncent et tassent les tissus, si Taiguille destinée à ramener les fils d'argent périnéaux est d'abord enfoncée perpendiculairement et assez loin en dehors de la surface avivée, de manière à charger et à ramasser les tissus écartés à droite et à gauche, les résultats sont excellents. Au fur et à mesure que les fils du vagin sont serrés, la paroi vaginale postérieure se relève et vient se mettre au contact de la paroi antérieure; le corps périnéal se reconstitue et se n^Iève avec la constriction des fils d'argent, le vagin se ferme. L'opération terminée, le doigt peut sentir un périnée haut, épais, résistant, un vagin fermé à parois juxtaposées, avec direction oblique en bas et en avant, inverse de celle qui préexistait à Topération, et l'utérus remonté, ayant son col à 7, 8, 9 centimètres de la vulve. » (Bouilly.)

'2'* AvivemenL — Comme sur la paroi antérieure, on détache le lambeau en le disséquant de haut en bas, au bistouri, ou en a\ivant aux ciseaux courbes la surface limitée par les incisions. Ce temps opératoire est grandement facilité par l'introduction, dans le rectum, de deux doigts de la main gauche revêtus d'un condom ou d'un doigt de gant en caoutchouc. On peut ainsi tendre et étaler le champ opératoire cjui fuit trop facilement sous le bistouri ou les ciseaux et proléger le rectum. En approchant du périnée, l'ouverture des veines hémorroïdales, variqueuses, donne une assez grande quantité de sang : la suture suffit à faire l'iiémostase.

La forme de l'avivement varie quelque peu suivant les opérateurs: IIofTmeier, Fritsch donnent à leurs incisions latérales, dès leur point de départ, une direction à concavité externe et antérieure. A. Martin, au lieu de faire l'avivement médian, laisse intacte la colonne postérieure, fait deux colporraphies latérales et la périnéorraphie d'Ilegar fig. 94 et 95}. Bisciiotf conserve également la colonne médiane, mais il la libère de ses attaches profondes pour la réunir, par des sutures compliquées, aux incisions périnéale, de telle sorte que la pointe du lambeau vient constituer la fourchette du nouveau périnée '^fig. 90 et 97). Winckel détache, en arrière de la vulve, une bandelette transversale de muqueuse, de 2 centimètres de hauteur

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