ANTE FLEXION

aboutir à la production de brides qui lixeiiL l'ulérus en atili^déviation el <jue la rélracUoD des ligaments utéro-sacrés |ieul aussi bien s'expliqiu-r par une paramétrile que par des innammalions périsai- [•ingieuiies propagées Jusqu'aux replis de Douglas.

l^nfin, il Taul signaler l'opinion de Peekcr qui admet l'ent^roplose (larmi les causes de l'antéllcxion pathologique, interprétation qui ieiublc un peu excessive el abusive.

Anatomie pathologique. — 11 est bon de signaler la classirication, n^^IiV? classiijue, de (jaillard-Thomas. Cet auteur a décrit les Tonnes ^iiiviintes de l'iintéllexiou :

Fi;. W. - .\nt.;Qeiiu.i du toi' lurji» e'I corgi'ilionnr, l-c c polatillé iiidl()u<: In posilinn ru de l'ul^ru).

KiK. îy, - Anr.nifiion du col. La lèvre poBtt'rieuri; du cii\ pivscnlc un allonf^ement consïd(;rBbIc. I. e en ntimr pointillé indique ta posilion normale ilu col.

1" Antéplesion ui* COUPS, — L'axe du col est dans la situation aonnale, mais le corps est intléchi et incliné en avant (lîg. '2k}.

2" .\>TÉKtEKiON DU COL. — Le copps cst en position correcte, mais le ml est dirigé en avant, inlléclii sur le corps, et la lèvre poslcrieurc du col e*l très développée (fig, 29).

3* Ant^klexion uv cobps et du col. — Voici la description qu'en <Vwni; Ferré : l'utérus, en antéflexion cxtrCme, présente deux iacurvatJDDB. l'une aux dépens du corps, l'autre aux dépens du col. de sorl« ipi'il ■ pris la forme d'un fer à cheval. Le foud, tourné directement CD bas, correspond au cul-de-sac véslco-utérin, qu'il déprime, et descend uu peu au-dessous du niveau de la lèvre antérieure du col, «ttlralnce en haut par le mouvement île bascule imprimé ii tout l'orguieparla chute du corps en avant. La face postérieure du corps tA dsveauc antérieure, tandis que sa face antérieure regarde eu

arrière et répond à la face antérieure du col, à laquelle elle est exactement parallèle ((ig. 30 el 31).

Le siège de la ilexion esf, jusqu'à un certain point, variable. La llexion peut porter sur lu corps (Gaillard-Thomas, ScliulLze). Lefait est rare. La flexion porterait parrois sur le col. au milieu de sa hauteur (Cusco, Emmel). Celte variété- est exceptionnelle, si lanl est qu'elle existe. La flexion, dans la grande majorité des cas, a son siège à l'union du corps et du coL Telle estropinion classique; telle est la vérité dans la majorité des cas.

L'angle de flexion est variable et l'utérus peut <>lre exactement plié en deux, le corps couché sur le col. D'après Wylie, au-dessous di' 1. '1.1°, l'angle formé par le corps -III- le Cul doit i>lre considéré 1 ■niiine anormal. Pour Fritsch,

c:ol. Le uonlour poinLillé indique li l'orme normale de l'utérus eldu vaKin

la limite de l'antéflexion normale serait de ïtO", tandis qu'elle serait de 48" pour Schultite. Comme il a été dit, il ne s'agil pas tant du degré de t'anléllexion que de la perle de la flexibilité normale.

Dans la majorité des cas, l'antéflexion est cause d'une diminution du calibre du canal cervico-utérin. Il existe un rétrécissement au niveau de l'angle de flexion. Dans certains cas, la diminution de calibre peut Cire considérable et il peut même exister une véritable oblitération par accotement des parois antérieure et postérieure, comme le serait un tube en caoutchouc coudé au maximum en un point déterminé.

Parfois il existe une dilatation au-dessus de l'angle de flexion (G. Hewitt). Très souvent, l'orifice externe est atrésié. D'une façon générale, on peut dire que l'hyslérométrie rencontre deux obstacles, l'un à lonficc externe, l'autre, plus constant, dans la portion in terme-

ANTÉFLEXION. 319

<Jiaire. II faut remarquer que ces deux obstacles sont franchissables «t qu avec un hystéromètre fin on pénètre dans la cavité corporelle.

L'utérus a une consistance variable. Dans Tantéflexion congénitale, l'angle de flexion ne serait pas rigide, au dire de certains auteurs. Mais cette opinion ne nous semble pas conforme à la réalité. L'utérus peut être mou (Virchow). La diminution de consistance peut siéger sur tout Tutérus, ou bien le corps, plus lourd qu'à Tctal normal, s'incline sur le col et s'infléchit au niveau de Tisthme aminci. Cet état de ramollissement du tissu utérin peut être observé dans une période qui donne déjà lieu à une flexion exagérée et qui prépare la production de l'état pathologique définitif. C'est, en effet, par un certain degré de rigidité, localisée au moins au niveau de la portion intermédiaire, que l'antéflexion se caractérise.

L'utérus antéfléchi présente une cavité plus longue que normalement.

L'allongement du col peut porter séparément sur une de ses portions ou sur la totalité de sa longueur, ou m(>me encore sur le corps.

Le col est d'ordinaire long et conique.

L'endométrium est parfois atteint d'inflammation. Pour Doléris, c'est au-dessus de l'éperon qui siège à l'angle de flexion que la «nuqueuse est le siège d'une hyperplasie qui va jusqu'à la végétation.

Dans certains cas, on trouverait des traces de paramélrile postérieure et un raccourcissement des ligaments utéro-sacrés (Schultze). 11 faut citer les inflammations annexielles avec propagation en -arrière de l'utérus et qui aboutissent aux mi>mes résultats.

Symptômes. — L'antéflexion, tefle qu'il faut la comprendre, est non seulement une déformation pathologique, mais elle donne naissance à des phénomènes morbides d'intensité variable.

La flexion pathologique de l'utérus en avant produit surtout des troubles de la menstruation et détermine la stérilité. La dysménorrhée et la stérilité dominent à ce point le tableau clinique de l'antéflexion que leur seule association chez une jeune femme doit faire prévoir la déviation utérine qui est étudiée dans ce chapitre.

La dysménorrhée est extrêmement fréquente chez les femmes atteintes d'antéflexion pathologicjue et morbide.

D'une façon générale, la menstruation s'est établie à l'Age ordinaire avec une abondance et une durée normales, mais les règles ont toujours été très douloureuses. Les douleurs sont d'intensité variable; d'ordinaire, elles précèdent l'apparition du sang menstruel et tendent ù diminuer quand les règles coulent avec abondance. La douleur disparaît avecl'écoulcment sanguin et même dès que la menstruation est bien établie.

Ces douleurs se répètent à chaque période menstruelle avec une intensité parfois grande, et s'il est vrai qu'elles sont intermittentes et de deux ou trois jours de durée dans beaucoup de cas, il faut

néanmoins savoir que les souiTrances peuvent être extrômemen intenses et prolongées. C'est ainsi que certaines malades sont en proie? à des douleurs extrêmement vives pendant quinze jours de suite, e n'ont guère de répit, chaque mois, que pendant douze à treize jours. Les faits de ce genre ne sont pas les plus fréquents.

Un tel état, accompagné des troubles qui seront indiqués plus loin ne peut exister sans compromettre la sanlé et nécessite Tintcrvenlion de rhomme de Tart.

Quelle est la cause de cette dysménorrhée ? A quelle cause faut-il rapporter ces douleurs qui, en général, débutent avant Tapparition du sang menstruel ? Deux théories sont en présence. Quelquesauteurs admettent que la douleur est due à une cause mécanique, à la difficulté qu'éprouve le sang menstruel à franchir Tobstacle qui siège au niveau de la flexion. Velpeau, Gaillard-Thomas, MûUer, etc., sont les partisans de la théorie mécanique. Les protagonistes de la théorie inflammatoire font remarquer que la douleur persiste parfois même après l'instauration menstruelle, même quand le sang coule avec abondance. Ils estiment que c'est la métrite qui est la cause de la soufl*rance (Schultze). Les uns (Doléris, etc. admettent que les douleurs ont pour siège l'éperon formé par la muqueuse chroniquement enflammée ; d'autres estiment que, par suite du gonflement et de l'hypérémie de l'utérus, les contractions qui se produisent dans des tissus enflammés sont nécessairement douloureuses. Mais ils ne localisent pas le point précis de Tutérus où la douleur prend naissance.

Parmi ceux qui invoquent l'influence de la métrite dans la genèse des phénomènes douloureux, il en est qui, avec Griffith, voient dans une mauvaise canalisation utérine l'origine des souiTrances, parfois si vives, accusées par les malades. L'épaississement des tissus utérins dû à la métrite, indépendamment de l'angle de flexion, amène un certain degré de coaptation entre les parois.

D'après une troisième opinion, qui ne peut être négligée entièrement, la douleur serait due aux lésions péri-utérines (Howitz). Enfin, Munde attribue la dysménorrhée à un catarrhe des trompes.

Peut-être se rapprocherait-on davantage de la vérité en adoptant une théorie mixte. 11 n'est pas possible d'admettre que l'obstacle qui siège si souvent au niveau de l'angle de flexion soit négligeable au point de vue de la genèse de la douleur. D'autre part, il est certain que l'inflammation de la muqueuse utérine ne fait qu'accentuer les difficultés qu'éprouve le sang menstruel à franchir la partie déjà rétrécie du trajet cervico-utérin. La métrite est l'origine des douleurs, en ce sens que les tissus enflammés se contractent avec force pour livrer passage au sang qui éprouve une certaine gêne à s'écouler et donnent naissance à des douleurs dont le siège est dans l'utérus, lui-même hypérémié et infecté.

ANTÉFLESION,

A côté de la cJjsniLnorrhée, il y a lieu de signaler la mcnorragie qui s'expliquerait par la congestion permanente dcTuti^rus (Gaillard- Thomas) ; des métrorragies qui sont sous la dépendance de l'endomélrile, une aménorrhée en rapport avec des phénomènes de chloroanémie. Grailey llewitt a aussi constaté l'existence d'une leucorrhée fétide qui serait surtout accentuée immédiatement après la cessation «les règles.

La stérilité a certainement des rapports avec l'antéilexion de l'utérus. C'est un fait d'observation que souvent les Femmes stériles odI l'utérus antélléchi et que le traitement, dirigé contre cette déviation, favorise la fécondation d'une fa^on très nette dans un ctrtatn nombre de cas.

La stérilité serait due : 1" à l'obstacle mécanique qui siège au oiveâu de l'isthme (Millier, Loroyenne) et parfois aussi à l'orifice externe atré:sié, ou '2° à la métrite concomitante (Schultze). La méirite peut agir de plusieurs façons ; aj en amenant un épaississemenl <[tû rétrécit en certains points le canal utérin ; b) en produisant des bouchons gélatineux qui obstruent l'orifice externe; c) en donnant naissance à un écoulement leucorrhéique dont l'acidité est fatale aux spermatozoïdes; tl) en modifiant la structure de la muqueuse dont répithélium tombe et dont les glandes sont altérées. Ces modifications (le la muqueuse seraient peu propres à la progression des spermaluEoîdes et, dans tous les cas, l'ovule se trouverait dans de mauvaises conditions pourse fixer. La stérilité peut être enfin attribuée:3°àde9 lésions des annexes, ovaro-salpingite, oblitération des trompes, etc. Il n'y a pas Ucu de rejeter l'opinion dos gynécologistes qui admettent qap la diminution du calibre, au niveau de l'angle de flexion, est un obstacle relatif, non pas absolu, à la fécondation. 11 faut ajouter que l'endométritc est en relation étroite avec la stérilité qui est si Bouvenl constatée dans rantéflexion et qu'il y a un rapport de cause i effet entre l'inflammation métrilique et la stérilité.

Ces deux facteurs (atrésie et métrite) sont le plus souvent en jeu en même temps. 11 n'est pas douteux que les complications périmêtritiques soient aussi de nature à empêcher toute fécondation. IXle cause doit être invoquée plus raremenL

Là vessie est parfois iniluencée par la déviation en avant de l'ulérus. Les envies d'uriner sont fréquentes et il existeassez souvent iQC sensation de pesanteur fort désagréable accompagnée de ténesroe. Li |>otlakiuric avec douleurs pendant la miction est parfois notée et TOoMilue alors un des symptômes pénibles de l'antéllexion.

Le rectum peut être atteint. Non seulement il existe une conBU" pttioii parfois opiniâtre, mais de la douleur pendant la défécation.

Les malades se plaignent d'une douleur lombaire accompagnée de bihle»9C musculaire générale. Parfois il existe une sorte d'impotence (ooctionnclle des membres inférieurs et la parésie se manifeste surtout

Tll*IT* os CBinilBOlB. X. — 21

quand il s agit de monter ou de descendre les escaliers. C'est ce qu «5 John Auld a décrit sous le nom de dyskinésie utérine. G. Hevitt rattache les phénomènes douloureux qui, pour lui, sont précoces et importants, à la congestion utérine inégalement répartie et marquée surtou L à Tangle de flexion. Ces troubles peuvent être rattachés à la neurasthénie, quoiqu'on ait une tendance un peu trop accentuée à rapporter tous les troubles éprouvés par les femmes atteintes d'une aCTection des organes génitaux à un état neurasthénique qui tient sou$^ sa dépendance des phénomènes de ptôse.

Quoi qu'il en soit, on a signalé des douleurs névralgiques qui siègent, non seulement dans les lombes, le sacrum, le coccyx, dans la région anale, dans le bas-ventre, mais des irradiations douloureuses aux membres inférieurs et surtout marquées pendant h période menstruelle (parfois scialique).

Les douleurs peuvent exister dans d'autres points du corps. La céphalalgie est assez souvent notée ; les douleurs intercostales sont très fréquentes (Simpson).

Les femmes atteintes d'antéflexion sont ordinairement tristes, facilement irritables, bizarres de caractère et ont, en somme, les attributs du nervosisme.

Ces malades sont non seulement des nerveuses, des neurasthéniques, mais sont souvent en proie à des phénomènes qui sont .sous la dépendance de Tanémie (palpitations, étouflement facile).

L'appétit est parfois diminué, très souvent irrégulier et capricieux: On observe des troubles dyspeptiques les plus variés.

Marche. — Rarement les troubles morbides ont une tendance à diminuer. La dysménorrhée atteint parfois son summum d'acuité peu de tempsaprèsson apparition. Dans certainscas, elle tend plutôtàdiminuer et la grossesse est parfois une circonstance favorable à la disparition des phénomènes douloureux. Mais il n'en est pas toujours ainsi, et il faut savoir que le mariage ne fait, dans certains cas, qu'augmenter les troubles morbides.

Pronostic. — Le pronostic est sérieux, en ce sens que les malades qui ont une antéflexion sont condamnées à souffrir beaucoup et longtemps. En outre, elles sont souvent en proie à une stérilité difficile à faire disparaître. Des phénomènes inflammatoires du côté de la muqueuse et des annexes peuvent compliquer la situation et donner naissance à des troubles graves et persistants. L'antéflexion s'oppose à la fécondation, prédispose aux avortements et, quand la grossesse survient, elle peut produire l'incarcération de l'utérus.

Complications. — On signale l'aménorrhée, les métrorragies rebelles, dans la liste des complications. Mais il n'en est pas ainsi. Ces troubles ne peuvent être rangés dans la catégorie des complications. Il en est de môme des complications du côté des annexes (lésions ovariennes diverses, ovaires prolabés, etc.).

ANÏÉFLEXION. 323

La ménopause anticipée, le développemcnl de la phtisie pulmonaire (?) des troubles mentaux (Byford), etc., ont été notés] et rangés <ldns la catégorie des complications.

Influence de la grossesse sur Vanté flexion. —■ Si Tantéflexion ^^$t peu marquée et non compliquée, la grossesse peut avoir une î nfluence heureuse sur la déviation utérine.

L'antéflexion est-elle très marquée, il se produit assez souvent, après

l'accouchement, du fait de la subinvolution, delà mélrite, des compli-

-oations périmétritiques, une exagération de Tangle de flexion et la

X>crtc de la flexibilité normale. Somme toute, la grossesse aggrave

l'antéflexion dans ces conditions.

Influence de ïantéflexion sur la grossesse et F accouchement. — Au cours de la grossesse, Tantéflexion pathologi(iue peut t^tre la cause de complications graves, llaslitt a vu cette déviation mettre l'accoucheur dans la nécessité de pratiquer Tavortement pour remédier à des vomissements incoercibles.

Gehrung a montré que Tantéflexion cause parfois des positions Iransverses et obliques du fœtus, par suite du grand obstacle au développement longitudinal joint à une tendance anormale au développement bilatéral. Elle est souvent la cause d'avorlemcnt. Elle peut produire Tincarcération de l'utérus. Elle peut avoir pour conséquence une dvslocie.

Diagnostic. — Le diagnostic de Ïantéflexion est ordinairement facile. Sans doute, il est difficile de séparer Ïantéflexion physiologique de Tantéflexion pathologique, mais, outre le degré de l'angle de flexion ordinairement plus grand dans la déviation accompagnée <ie troubles morbides, on prendra en considération la perle de flexibilité normale, les complications péri-utérines et Texistence du complexus décrit plus haut.

La situation respective du col par rapport au corps sera déterminée par le toucher vaginal et par le toucher combiné au palper abdominal. La mobilité de l'utérus est souvent diminuée. Mais ce qu'il faut avant tout constater, c'est l'angle plus ou moins marqué formé par le corps sur le col. On arrive à bien saisir le corps entre les doigts vaginaux et abdominaux. On remarquera que la déviation subsiste même quand la vessie est pleine et, dans Tétai de vacuité de la vessie, le corps ne s'infléchit pas sous les doigts. 11 n'est pas rare de rencontrer, avec une élévation de la paroi vaginale du col parfois dirigée en avant, un raccourcissement ou un épaississement des ligaments utéro-sacrés. La portion vaginale du col est d'ordinaire plus longue que normalement et l'orifice externe souvent atrésié, ainsi qu'on peut le constater soit par le toucher, soit au spéculum. Il y a, en môme temps, élévation et rétroposition du col.

Le loucher rectal peut donner d'utiles renseignements que complètent les précédents. Il est indispensable chez les vierges.

L'hystoromélrie est utile pour déterminer Texistence des points rétrécis, Tinclinaison de Taxe du col par rapport à Taxe du corps, la difficulté du redressement du trajet cervico-utérin. Le cathétérisme de Tutérus est en général difficile, non seulement à cause des obstacles (atrésies), des déviations du canal, de TacuitédeTangle de flexion, mais aussi à cause de la rétroposilion du col et du raccourcissement des ligaments utéro-sacrés. C est dans ces conditions qu'il faut pratiquer l'abaissement du col. Une pince est placée sur la lèvre antérieure et permet d'entraîner la portion sous-vaginale par en bas et, en même temps, de redresser, dans une certaine mesure, Taxe cervicoutérin.

BandI décrit chez les nuUipares trois points rétrécis : 1« un à Torifîce externe; 2*» le deuxième à Torifice interne; 3* le troisième à la partie moyenne, lorsque la dilatation due aux sécrétions s'étend à la moitié du canal.

Cliez les multipares, il y aurait un obstacle dont le siège se trouverait à 2 centimètres environ au-dessous de l'orifice interne et qui serait dû à la rétroposition du col dont les parois sont altérées.

Cependant, même chez les multipares on rencontre un certain degré de sténose de l'orifice interne. Pour notre part, nous n'avons pas rencontré chez les nullipares le troisième obstacle, intermédiaire, signalé par Bandl. Ce qui est vrai, c'est que souvent l'hystéromètre — et il faut explorer avec un instrument fin et coudé à son extrémité — est arrêté dans le trajet cervical par des replis de la muqueuse boursouflée ou pardes déviations qui empôchentla sonde de suivre Taxe du canal et l'engagent dans un cul-de-sac au lieu de la placer en face de l'orifice interne, souvent rétréci et spasmodiquement contracté.

Avec l'hystéromètre, on se rend compte de la direction du trajet cervico-utérin, surtout si on a eu bien soin de se faire une notion préalable des rapports du col et du corps par l'exploration bimanuelle.

Un point parfois délicat à éclaircir est le suivant : la masse arrondie que l'on sent en avant du col est-elle bien le corps utérin? Dans la majorité des cas, il est aisé de sentir la continuité qui existe entre les deux segments de l'organe et de constater que les mouvements imprimés à Tun se communiquent à l'autre. Parfois, on a quelques hésitations et celles-ci peuvent être levées par la constatation de la créle médiane antérieure (Pichcvin). Lorsqu'on pratique le toucher vaginal et que les doigts explorent le cul-de-sac antérieur, on peut constater l'existence d'une véritable crête verticale située sur la face antérieure de l'utérus et la divisant en deux facettes latérales.

Cette crête, plus ou moins marquée suivant les sujets, commence dans la partie supérieure de la portion sus- vaginale du col où elle est à peine marquée, devient plus saillante au niveau du tiers inférieurde la face antérieure du corps et se perd plus haut vers le fond. Elle est constituée par un relief du parenchyme utérin.

ANTÉFLEXION. 325

La crête médiane antérieure est d'ordinaire moins marquée que la postérieure. Elle peut manquer tout à fait ou être difficilement appréciable suivant plusieurs circonstances difficiles à apprécier. Elle apparaît plus souvent dans lantéflexion que dans Tantéversion et de préférence chez les nullipares ou les primipares. Souvent la crête existe alors que Tantéflexion présente les caractères de Tantéflexion congénitale. La saillie de la crête n'est pas en rapport avec le degré de Tangle de flexion.

Diagnostic différentiel. — Les développements qui ont été consacrés à la signification qu'il faut attacher à lantéflexion congénitale nous dispenseront d'entrer dans des détails sur la diiîérence qui existe entre celte forme et Tanléflexion acquise. Il faut simplement ajouter que, dans Tantéflexion congénitale, les organes génitaux sont peu développés, la paroi antérieure du vagin courte, le cul-de-sac antérieur nul.

Le col est petit, dur, la lèvre cervicale antérieure est mince et effilée ; la lèvre postérieure plus longue que la première.

La distinction entre Tanléversion et Tanléflexion ne peut nous arrêter longtemps.

Toute tumeur située au-devant de l'ulérus peut faire croire à Texistence d'une antéflexion.

C'est d'abord une tumeur fibreuse située dans la paroi antérieure de l'utérus. Par le redressement de l'utérus avec riivstéromètre, on arrivera à reconnaître que la paroi antérieure de l'utérus est très augmentée de volume et que, s'il existe une flexion exagérée du corps sur le col, celle-ci est due à la présence d'une tumeur faisant corps avec l'utérus et donnant lieu à un épaississement considérable de sa paroi. L'intervalle situé entre l'extrémité de la sonde introduite dans l'utérus et la partie antérieure de la paroi utérine permet d'affirmer qu'il y a une masse interposée entre la cavité utérine et la face péritonéale antérieure de l'utérus.

Unetumeurpédiculéesurlafaceantérieuredelamalrice,unfibrome, par exemple, peut induire en erreur. Ici encore, il faut abaisser l'utérus et en pratiquer le cathétérisme. En imprimant dilîérents mouvements à la sonde, on peut saisir entre los doigts l'utérus, d'une part, et s'assurer qu'il existe, en outre, au-devant de l'organe, une tumeur plus ou moins adhérente.

Les mêmes considérations et les mêmes manœuvres peuvent s'appliquer quand on est en présence d'une masse ovaro-salpingienne placée, par exception, en avant de l'utérus.

Le cancer de la vessie et les calculs vésicaux ont pu, dit-on, être confondus avec l'antéflexion. Il suffit de signaler ces faits.

Traitement de l'antéflexion. — Le traitement de lantéflexion est fort variable. Tantôt il s'adresse à la dysménorrhée, tantôt il est dirigé contre la stérilité ; parfois, il doit remédier et aux troubles

3ï6 R. PICHEVIN. — OKGANES G1:MTAIX IjF LA 1-K.MMi:.

nienslruels et à la slérililé. Ici l'élément in dam m a toi re a une part pn^pondiîrante. Là il semble rédiiil an minimum ri son acUonesl peu marqu-^e. Suivant l'acuili.^ ou la gravité des sjmplùmes, la thérapeutique devra f^tre plus ou moins active. EnGn, il Taut bien le dire, le traitement peut suivre des voies différentes, suivant que le gyni-colugiste eS'l partisan exclusif, soit de la théorie mécanique, soîl de la théorie inflammatoire. Les uns viseront le redressement de l'utérus, tandis que les autres auront pour objeclir les modification» k apporter à la métriteetaux inflammations péri-utérines. Suivant ses tendances, le gynécologisie sera temporisateur, et protagoniste d'un traitement médical, ou radical et assez enclin à proposer des opéraLionsdîvprses,

1" C.EiNTLBF. iiYPOCASTniQUE. — La ccinture hypogastrique a pour action de soutenir les parois abdominales, de diminuer la pression intra-abdominale qui a pour effet d'exagérer la flexion utérine. C'est un moyen adjuvant, accessoire, palliatif.

2" Pessaires vagiwux. — Il fani signaler les différents pessaires de

Gaillard-Thomas

Gaillard-Tliomas {(ig. 32 et 33). Le pessaireà boucle mobile n'estqu'un pessaire de llodgesnr lequel s'articule une anse mobile supplémentaire partant du bras postérieur du levier et se dirigeant vers le culde-sac antérieur. Il existe un autre pessaire, h anneau fermé, et un troisième, à anneau ouvert. Le pessaire en berceau. deGraileyHewill, est peut-être le plus usité.

r.es instruments soutiennent l'utérus et refoulent le corps en haut et en avant.

Les pessaires vaginaux ont donné, paraît-il, quelques résultats. iMais, dans la majorité des cas, ils sont impuissants !i faire disparaître la stérilité et à soulager les malades. Ils peuvent néanmoins être utiles quand on est obligé, pour une raison ou pour une autre, de s'abstenir de toute thérapeutique sur la cavité même de l'utérus.

ANTÉFLEXION. 327

3" Catiiétérisme uréniN. — On s'est parfois contenté de redresser

1** utérus avec un hystéromètre et cette pratique a été parfois suivie

d'effet. En règle générale, Thystérométrie est absolument insuffisante.

4" Dilatation. — Le redressement de Tangle de flexion est obtenu p>âr la dilatation. Dans ces cas, Ton n'a pas seulement pour objectif <lc remédier à la défectueuse canalisation de Tutérus, en faisant disparaître Tanglc de flexion, mais on veut agir aussi sur la muqueuse ^itérine pour combattre la métrite.

Fig. 34. — Dilatateur de Pichevin.

La dilatation peut être : 1" rapide et extemporanée (bougies deHegar, dilatateurs à 2 ou 3 branches (fig. 3 () ; '2" graduelle et extemporanée, sans qu'il soit nécessaire de recourir à l'ancsthésie (bougies, dilatateurs à 2 branches]; 3" lente et progressive. Des tiges de laminaire sont introduites successivement dans la matrice jusqu'à ce que la cavité cérvico-corporéale soit largement dilatée. Chaque tige doit rester en place vingt-quatre heures environ. Il est bon que la dilatation se fasse lentement.

La dilatation avec des tentes antiseptiques a pour but non seulement de redresser l'utérus, de faire disparaître les rétrécissements, Tangle de flexion, mais aussi d'agir sur la muqueuse et sur le muscle utérin lui-môme. De plus, elle permet de porter des instruments et des topiques dans la cavité de l'utérus.

On ne se contentera pas de faire une dilatation, dùt-elle durer huit jours. Il faut la cesser pendant plusieurs jours, deux, trois ou quatre semaines, et recommencer à mettre dans l'utérus de nouvelles laminaires.

Ces dilatations, surtout quand elles sont suivies d'une abrasion de la muqueuse utérine et d'une thérapeutique intra-utérine bien conduite, peuvent avoir la plus heureuse influence; mais elles sont souvent insuffisantes et les troubles qui avaient nécessité l'intervention reparaissent, en même temps que se produit de nouveau l'angle de flexion.

Pessaires iNTRA-uTKRiNs. — Ccs pcssaircs ont eu leur heure de vogue, puis ontété abandonnés. Ce n'est que dans ces derniers temps

qiie les gynt^cologisles français onl eu, de nouveau, recours aux liges intra-utérines pour, redresser l'axe de l'utérus et combattre l'anléflexion.llsuflit de signaler le pessaire intra-utérin de Simpson, celuide Greenhalgli, la lige de Valleix, le pessairc dp Sims, le pessaire inlra-

utérin de fiailIard-Thomas, le pessaire de Studley, la lig« de Jackson (en caoulchouc durci et enroulé eu spirale), le pessaire galvanique de Gaillard-Thomas (fig. 35 et 36) cl de Simpson, etc. Ces pessaires avaient dilTt^renls inconvt-nients

Fi(î. 3-. -Tipein- LrU'uUrinedeLe four (dernier niodèÈe).

eL (liaient dangereux. Lefour(de Uordeauxi a eu le mérite de I>roposer l'emploi d'une tige rigide, en métal ou en caoutchouc durci, et présentant quatre cannelures destinées à assurer l'écoulement du sang menstruel (fig. 37). Plus lard, on perfora même la lige de façon H établir un canal central qui facilite l'évacuation des sécrélions («g- 38).

Un ni d'argent esl placé à l'extrémité inférieure de la tige et sert à la fixer à la paroi utérine. Voici comment on s'y prendra pour introduire l'instrument et le maintenir dans la cavité utérine.

L'ne aiguille courbe esl montée sur chacun des chefs du fil d'argent. L'aiguille traverse le col, de la cavité cervicale vers le cul-dc-sac latéral, de telle sorte que le fil soit transversalement situé. L'autre aiguille s'enfonce par l'orifice externe, pénètre dans la cavité cervi-

M. Levy.

ANTÉFLEXEON. 329

«fll<». traverse le lissii utérin de dedans en dehore, sori dans le cul-desac latéral. On a donc un chef à droile et l'autre â gauche du col. Il faut enfoncer la tige jusqu'au fond de t'uli^riis. On tire à fond sur les deux extriSmilés du fil. de façon à bien le Icndrc et que la tîge ne puisse pas descendre. Le chef droit est passé en avant de la lè^Tc antérieure. Le chef gauche est ramené aussi dans le cul-de-sac antérieur en avant du col el on fait un nœud, aprts avoir serré convenablement les deux fils. La ûxalion précervicale est ainsi obtenue (fig. 3ît el 10).

r (vue de proiil),

Ces liges, malgré les critiques dont elles ont élé l'objcl, ont donné d'escellenls résultais el doivent être mainLeuues dans la pratique.

TraitemeDt médical. — Des injections vaginales chaudes ont été préconisées pour diminuer les phénomènes congestifa et amener la résolution des exsudais. Des irrigations rectales chaudes peuvent être aussi indiquées. Le tamponnement du vagin et, mieux, lacolumnisaiion rendront de réels services, si les lésions péri-ulérines sont accentuées.

Le massage, d'après la méthode de Thure-Brandl, peut donner de bons résultais el peut-élrc l'électricité pourrait être judicieusement appliquée, ii titre d'adjuvant.

Il y a lieu souvent de combalLrc les phénomènes nerveux et de mettre en œuvre les moyens dirigés contre la neurasthénie et l'anémie.

3M H. PICHEVIN. — ORGANKS GKMTAUX DE LA FEMME,

Traitement opératoire. — Lp trailemenl rL^ellemenl cliirurgicâT comprend un assp/ grand nombre de procédés. Les uns onl pourbul de modiUer la muqueuse iilmne, Le curage remplit celle indication.

D'autres consistent essentiellement à faire disparallre les obstacles qui nuisent à la parfaile canalisation de l'utérus. L'intervention peut porter sur rorifice externe, sur l'orifice interne du col, sur le corps utérin. Les opérations peuvent se ranger en trois catégories : 1° les unes suppriment la sténose cervicale avec ou sans raccourcissement du col (opérations de Kûslner, Ponti, Schrôder, Dudley; 2° les autres réduisent l'angle de flexion en diminuant la longueur de la courbure postérieure de l'utérus'opéralionsdeNourse, Abbot, Thiriar, Reed) ; 3" les opérations de llxalio» utérine.

L'opÉiiATioN ne Simpson, ou discission bilatérale du col, a pour but d'agrandir l'orifice externe.

Celte intervention a donné quelques bons résultats dans le traile-

menl de la stérilité et a lavanlage d'être d'une grande simplicité

Mais Sims remarqua que la discission bilatérale ne supprimait pas la flexion et proposa la discission antéro-postérieure du col (fig, 41i.

Nott pratique la discission bilatérale des commissures. Il ampute la lèvre postérieure du col. Avec un bislouri, il pratique sur In paroi postérieure de l'utérus une incision qui commenceun peu haut el qui, d'abord superficielle, est de plus en plus profonde en descendant. La section est complète sur la partie postérieure de l'utérus au t ' de l'amputation de la lèvre postérieure. Enfin la lèvre antérieurao son lour enlevée (fig. -i'i).

Cette opéralion n'est, à aucno poini de vue, recommandable.

Oi'ÉiiATioN DR Vnzzi. — Pozzi, dans le bul d'empêcher la rélracl

ANTIiFr.liXIO.V. 831

*eic*!ricîenB des lèvres de la plaie après l'opéralion de Simpson, a

I imaginé une slomaloplastie inepirfe par l'évidement conolde qur

1 Krislner avait exécuté snr la lèvre postérieurp. D'aulres opérateurs avaient déjà essayé de s'opposer (\ celLe i-r-union en suturant au catgul chaque surface criientèe produile par la section bilatérale du

, col. Pozzi fit donc un évidomcnt conimissural du col. Comme on le

I voit par la figure 43, le col a été

I divisf^ en deus valves, Tune anté-

I PÎeure, rautrep08lérieurc;à droite et à gauche du canal cervical, d'abord sur l'un des côtés de la

I iralve postérieure, on pratique

I l'évidement, on enlève un lambeau

t prismatique et triangulaire vl ou

[suture comme 11 est indiqué. On

[répète In mCnieopi^ralionderauln'

I côté du canal cervical, sur la lèvn'

I postérieure, et on suture de même.

I On agit de la même Tai^on sur ta

I lèvTe antérieure, à droite et s*!

I gauchr du ranal.

Opération de SchrOoer. — Elle est trop connue pour qu'on m

^onne une description. C'est unr excellente opération qui remédîi- A la sténose, à ta métrite cervicale, «l peut agir dans une certaine mesure sur l'antéDexion.

Opération de Nourse. — Cette «pération consiste à pratiquer la .division bilatérale du col, que l'on

prolonge très haut; on redresse l'uLérus avec un hystéroraèlrc et on Kre sur la lèvre postérieure avec une pince pendant qu'on suture les parties latérales de l'incision. Kn redressant l'utérus el en lUrant sur la lèvre postérieure, on diminue ta longueur de la face postérieure, II s'ensuit qu'après la suture du col cette face postérieure, moins longue, ne peut plus suivre le mouvement imprimé par la paroi antérieure et s'oppose h la flexion (lig. 41). ' Opération de Picuevin, — C'est la combinaison de l'opération de SchrftderetdeceliedeNourse. Longue incision bltatéraledu col. Trac- ÈoD sur lalèvrc postérieure qui dépasse la lèvre antérieure. On enlève fkuslamlieauxtransversauxaucol, l'un surla lèvre antérieure, l'autre •ur la lèvre postérieure, comme dans le [irorédé de Schroder. Mais h lambeau postérieur doit être plus considérable. Il faut amputer lit lèvre postérieure de telle sorte que le niveau des deux lambeaux,

332 R, PICHEVIN. — ORGANES Gl-IMTALX DE LA FEMME.

antérieur el posWrieur, se trouve sur le môme plan. L'uUVhh élanl mainteDu en position à laide d'un liysléromf^lre el par la traclion constante sur la base postérieure, on suture les parties lalérales du col.

Fig. 41. — OpiraUoa de Nourse. — A, nnglc de neiion ; BB, poinU de reptrc monlranL quo la convi:iiW est plus longue que la concaviLë; C, incision bilatérale du col jusqu'au point de flexion dctliticSe i supprimer la (lésion. Schéma montrant le redresse ment efToclui? et les dislances BB rendues égaies, Eauf une li^gtre saillie do la livre autiSrieure, indiquée en D.

Opération nn; Thiriah. — La cunéi-hysléreclomie abdominale n'a pas été souvent appliquée. Elle consiste essentiellement à faire sur l'angle postérieur, saillant, de la flexion un aviveinent elliptique comprenant les tissus ulérins jusqu'à la muqueuse, exclusivement. On réunit les bords do cet avivement au moyen de quelques points de suture.

Opération de Rééd. — La cunéi-hystércctoniie se pratique par la voie Taginnle (Gg. 45).

de passer le

Opération di: Dldi.ev. — Dans un premier temps, on sectionne la lèvre postérieure sur la ligne médiane, en dépassant l'insertion utéro-vaginale (fig. 4f., -17. 18, 4y. 50).

Chacune des lèvres de l'incision est repliée sur elle-même d'avant en arrière et non de dedans en dehors, puis suturée au crin de Florence. Le lambeau est replié sur lui-mt^mc à angle droit, de telle sorte que le point de départ de l'incision sur le bord de l'orifice externe vienne se réunir à l'angle môme de l'incision.

ORGANES GÉNITAUX Di; l..\ E-EMME.

résulLals. Il y a lieu de signaler la pratique de Laroyenne qui recom — mande exprcssémenl de Gxer l'u lérus au-dessous de la ligne d'ÎDserlîorK <tfi5 trompes.

OpÉHATIO^ DE NicoLETis. — Celle opèlalioD est k juste litre abandonnée.

Opéfatio.n d'Alexandeb. — Le raci-ourcissement des ligaments ronds a ^Ic pn^conisé par Casali.

Indications du traitement- — Trois indications principales doivent filrc ivniplies dans !a majorité des cas :

1 "redresser Taxe cervico-utérin; '2" iiioililier la muqueuse utérine ; 3" s'opposer ù la reproduction de l'angle de llexiou.

Il est indiqué de dilater l'utérus,

Icntemenl, avec des laminaires; de

curer la eavité ccrvico-corporèale, de

la modiGer par des liquides el des substances antiseptiques, et

do maintenir le redressement à l'aide d'une Uge inlra-ulcrine

de Li-fonr.

Si l'orifice externe est alrésié, s'il existe des siguea de métrile ou un allongement du col, il est bon de combiner l'opération de Schrôder,

rDÉrtATION DE L'UTÉRUS EN ARRIÉRE OU RÈTRODÉVIATION. 33^ nlusou moins modinéc, au curettago uti^rin. S'il cxisLe une inlIarD-

mnlion péri-utérine, il esl indiqué Je 'railcr celle-ci par les procédiSs

tmbilueb.

Les dcvialiciiis i/n arritTi' soûl uonsiiii'ri'cs coniriR" tlanl It'S plus fr^queuLes. II esl vrai que l'on est mal û\é sur la rn''quence et l'existence m<?me des troubles dus h l'unlL-flexion et h lanléversion pathologiques. La déviation en arrière cauï^e, au contraire, des troubles si marqm^s, est si facilement reconnue et frappe lollemetit l'esprit par le changement total qui est apport»^ h la situation normale de l'utérus que, naturellement, on a roniarqné la fréquence des rélrodéviations. Siinger estime à 15 p. lUO la proportion de femmes atteintes de réirodéviationpar rapport à toutes celles qui viennent consulter pour une afTecUon gynécologique. Ce chiffre serait réduit à 10,10 p. 100 suivant le dire de Winckel, tandis que Lôhloîn donne la proportion de 17 à 18 p. 100. Dcibet, dans une stalislique importante, arrive à 25,7 p. 100.

Ce qui a été dit au sujet de la versionetdelailesion{p."299elsuiv.) permet d'englober dans une même description la rétroversion et la

(I) Le mot rétrodéviat d'un usage si Créquent. i coniprvnd la rélrovcrsiu

l'on a élé attaqué peuUtlre a

|u'ii fBuL l'adopUr. Il veut diro déviation l

a vl la 1-0 Irolk lion.

i par Etre

rélrofloxioiî, d*nulant plus que la combinaison de ces deux étals n est pas rare et «pie Ton peut prendre pour type de description la rétroversion-flexion .

Rétrovenion et rétroflezion.

Étiologie. — La rétrodéviation, (|ui est quelquefois congénitale, s observe le plus souvent chez les multipares. La puerpéralité domine Téliolo^ie de la déviation de l'utérus en arrière. Suivant Schultze, la rtMrollexion et la rétroversion de Tutérus peuvent être produites par cinq causes principales :

l** Le relAchenienl des moyens de fixité de l'utérus, à savoir : les muscles rétracteurs de Tutérus, les muscles contenus dans les ligamenls larges, les ligaments ronds et les aponévroses du diaphragme pelvien. O ivlAchement est favorisé par l'étal piierpéral, par la ésorpUon de la paramélrile postérieure, par le repos prolongé dans le décubilus dorsal.

'i* La fixation «lu col à la partie antérieure du pelvis. Cet état sérail ilù i\des cicalrices consécutives à des paramélrites antérieures, à des cicatrices produites par des déchirures du col, à des opérations non ast*ptiques, à des fistules vésico-vaginales, à des atrésies et à des sténoses du vauin.

»V' In vagin livp court, notamment le raccourcissement delà paroi \aginale anlérieuri\

I* La plénitude habituelle de la vessie, surtout quand cet état coïncide a\ec une |vann vaginale trop courte.

*■>* Ino \ulvo l^èanle avec déchirure périnéale.

Parnù les autrt*s causes qui peuvent être invoquées à titre exceplioiuieL le même auteur cite les tumeurs de la paroi antérieure, les mxomi^s <iluês à la partie anlerieuri* du col. les adhérences postérieurt^s pi\Hhùles jv^r une intlammation tulK>-ovarienne. la régression de \vrtains exsudais. Kusluer admet comme caus** de la n^troversion- (loxion Tarn*! de de\elop|HMnent du ligament ovaro-jvivien qui met obsl;icle À la descente de l'oxairt* et empêche rutcrus de se mettre eu |H>s;liou physiologique. L'al^s^Mice d"in\oîutivMi de îa paroi utérine *nleneur\^ piwluite jv^r riusertivMi des restes du placenta détermiiH>njiU« d apr^^s Marl'.n, un elal qui faxorisera-.l îa dexiation en arrière. Miiis cette o.-iusi* n'a jms cle unners^^iiemoul avimise p.\r ies gxncco- Kxgisto. La r\*traoiKv,\ do î.ï jmTvM ulcr::u^ -^ms: or: cure ou rallongement de .,^ |v;uvi anlcî-.ev.ïv ne *fV;;\en; i:/.ori* o:*.:rx*r en ligne de oo:*.VjM** 'jV^r.v.; ics .\v.:>es ce ,a :viT\v,ox;a;.v^-.'.

i> ou: es: \vr;a:r.. c esî ,;ue ",c> ds^\-.a:*.o::> on ^^rr.-.ri^ s^mU sous la \io;vr,,:,r.-.,v *; ;;n o*,^; ;v,^tho'.vV;oue cio 1 A:'';\îro:l '..ii à nient aire et

sa' ;'., /.*: . , \: .\ .* ,^> ;\ ,. > > .^ ,; \ o .: î o .; s' a ;; >^* . i\* . . ** ^ c> i v r.vi ;;: îe ôrJiua i-

remeal par rinFeclion piierpi^ralo ot, dans les autres cas, par le gUDOCO(|iie. Mais il faut roconoallre que la rélrodt^vîalioii succède le plus souvent à l'avortcraent et à l'accouchemenl.

Pathogéoie. — Il semble qu'il soit asnez aisé de bien interpréter la «rande majorité des cas des rétrodéviations acquises, qui sont de beaucoup les plus fn^quentes et les plus intéressantes.

Rétrodériation par insuffisance du diaphragme pelvien. — L'accoucheineul produit des k-sioiis mécaniques qui portent sur l'appareil de sustenlallun et de soutien de l'utérus. Par suite de la défection de la partie rélro-ulérine <lu diaphragme pelvien, du Tait du relâchement des ligaments utéro-saerés et d'une partie des ligamenls Iran s verses du eol, en l'absence de l'involution normale, l'utérus gros, mal soutenu, se porte en arrière el nest plus môme maintenu par Jes ligaments ronds dans son mouvement de bascule du cAté du sacrum. Ainsi fle produit une rétrodévîalion mobile, sans intervention de l'élément inllammatuire, sans production d'adhérences. Il v a lieu d'ajouter que, plus tard, sous l'inriuenci; il'une infection venue soit du vagin, soit du rectum, il peut se produire une inllammation itour de l'utérus qui est secondairement immobilisé. RétrodéviatioB par suite d'infection et d'inflammation périutérine. — Dans d'autres circonstances, l'élément infectieux existe d'emblée. L'inflammation, limitée à l'utérus, alTaiblît la paroi utérine 4111 niveau de la charnière, et la matrice, sons l'influence des causes lies plus banales (distension vésicale, etc.). se dirige en arrière, d'autant plus aisément que le plancher pelvien peut avoir ét<S atteint plus ou moins profondément (fp^. 51).

Pig. 51. — Utaru»

né»h« (Winckel).

.Villeurs. aux lésions traumaliqupa consécutives à l'accouchemenl et aux fausses couches s'ajoute l'influence des agents infectieux. Le diaphragme pelvien est afl'aibli par le seul fait de l'inflammation qui porte sur le plancher pelvien ; l'utérus gros, congestionné, entlammé,

R. PICHEVIN. — ORGANES Gl^MTACX DE LA FEMME.

a un point faible au niveau <Ie l'isUime. Des lésions périraétrosalpingiennes attirent en arrière l'utérus, le culbutent, l'y maintiennent et le fixent. L'utérus se culbute en arrière parce que, des deux segments pré- et rétro-utérin, le postérieur est plus atteint. Le» ligaments utéro-sacrés sont relâchés etafTaiblis; le releveuresl atteint, l'utérus s'abaisse plus ou moins. Les ligaments ronds, en particulier, retiennent encore le fond en avant pendant un certain temps, mais ils Unissent par céder : dés lors, le fond, repoussé en arrière par la vessie distendue, repoussé par la pression abdominale qui s'exerce de plus en plus sur lui cl sur sa face antérieure, se dirige en arrière et ne revient pas en avant, parce que les ligaments antérieurs euxmfimcs sont alTaiblis.

Los inflammations paramétritiques, si rares soient-elles, agissent sur les ligaments el finissent par déterminer la rétrodévialion, La paramétrite postérieure, dont le rùle a été singulièrement cxagértpar Schultze, finirait par amener à la longue la flaccidité et le relâchement des ligaments utéro-sacrés,

L'intlammation gonococcique, en latTaiblissant la musculature utérine, prédispose à la rétrodévialion. Mais c'est en déterminant <ies ovaro -salpingite s que l'infection arrive le plus souvent à produire la déviation en arrière.

Toute inllammation périmélrosalpingienne, de quelque nature qu'elle soit, donnera naissance à la rétrodévialion. L'ovaire el la trompe, augmentés de volume, tombent en arrière dans le cul-desac de Douglas, contractent des adhérences et, finalement, allirenl par son ligament ovarien le bord correspondant de l'ovaire on arriére. Les ligaments et les muscles sont afTaiblis du fait de l'inflammation, qui paralyse les muscles sous-jacenis.

Rétrodéviation congénitale ou par arrêt de développement. — A côté de ces rétrodévialions, dont la pathogénie a été esquissée, il en est d'autres qui sont le résultat d'un arrêt de développement. La figure 52 est im exemple de rétrodévialion congénitale. Soit qu'il s'agisse d'un vice de conformation qui aurait débuté pendant la vie intra-utérine, soit qu'il soit simplement question de la persistance de dispositions anatomiques qui existent dans le premier

Fi(ç. sï. — Itiilroncxion conKonifate (Riigi-'j. — Noter le peu d'épais la paruï uiiténeurc tie l'uLùms.

âge de la vie, Tutérus est situé dans une position telle que l'équilibre pelvien ne lui permet pas de rester en an té version-flexion. L'utérus placé trop bas dans le bassin, une paroi vaginale antérieure trop courte, la forme infantile de l'utérus, l'évacuation incomplète de la vessie, la constipation habituelle déterminent la rétroversion.

Sieleski (1898), admet que, dans les cas de ce genre, les anses intestinales situées en arrière sont repoussées vers la cavité abdominale : la conséquence inévitable de cette disposition est lacoaptation entre la séreuse de la paroi postérieure de la cavité pelvienne et la séreuse de la paroi postérieurede l'utérus. Ce contactdedeuxsurfacesdansla cavité périlonéale vide aura pour résultat une rélroflexion dont la réduction n'est plus possible.

On peut donc voir que l'accouchement et l'avortement, en produi sant des lésions traumatiques, jouent un rôle considérable dans les rétrodéviations, et que les infections qui les accompagnent sont encore la cause fréquente de la bascule de l'utérus en arrière. Toutes les inflammations vaginales (gonococcie, etc.) qui ont un retentissement dans le petit bassin peuvent amener le môme résultat.

Rétrodéviation de cause neuro-arthritique. — Enfin, il est une conception qui mérite d'arrêter Taltention. Les femmes atteintes de rétrodéviation seraient des arthritiques nerveuses et auraient une tendance au relâchement des tissus fibreux. L'appareil ligamenteux del'utéruset le plancher pclviensont frappés d'emblée sansqu'il y ait un étal mécanique surajouté, sans intervention de l'infection. L'utérus se congestionne, les ligaments s'affaiblissent, les ovaires sont parfois scléro-kystiques et tous ces troubles aboutissent finalement à la rétrodéviation qui est fonction d'une débilité constitutionnelle relevant du neuro-arthrilisme.

Certaines malades présentent en efTet le tableau clinique tel que Ta présenté M. Richelot, qui a exagéré la fréquence des cas de ce genre. Il faut même ajouter que, chez les femmes prédisposées aux ptôses par la faiblesse de leur paroi abdominale, par la laxité de leurs ligaments, la rétrodéviation se produit surtout après les lésions traumatiques de l'accouchement qui produisent la dislocation de leur diaphragme pelvien et le relâchement des ligaments larges du col, des ligaments utéro-sacrés et des ligaments ronds. Il est de toute évidence que l'infection, m(>me légère, qui aurait, dans toute autre circonstance, donné naissance à une simple métrite, entraîne à sa suite la perte de l'équilibre pelvien par atîaiblissement de la charnière utérine et des ligaments.

Rétrodéviation chez les femmes âgées. — A côté des rétrodéviations congréniVa /es (Mfirtin, Rugc)oud'origine//i/a/i/z7e(Schultze), de cause neuro-arthrilique (Richelot), il faut ranger avec les rétrodéviations acquises celles qui s'observent après la ménopause et qui évoluent silencieusement. Ces déplacements en arrière sont dus h des

340 B. PICHEVIN, — ORIÎANES GENITAUX UE LA FEMME.

troubles pelviens qui ressorlisseol aux mêmes causes et <]ui ont une palbogéuie semblable à celle que nous avons indiquée pour expliquer la culbule de l'utérus en arrière après l'accouchement cL l'avorlement.

Il y aurait lieu d'établir une longue liste pour énum^Tor les di(T«rentes divisions qui ont été proposées pour l'élude des rétrodéviations. A part celles qui viennent d'être données, il faut citer la classiGcation de NyhofF, qui répartit les rétrodexions en trois groupes : rétroflexions virginales, puerpérales et périmé tritiques. Fischer propose la cl assili cation suivante, basée sur l'étiologie : rétrodéviations congénilale, acquise, virginale. Au point de vue pratique, Trélat avait divisé les déviations de l'utérus en arrière en rétrodéviations mobile, quand l'utérus ne contracte pas d'adhérences avec les parties voisines, mobilisable, quand les adliérences sont légères cl permettent le redressement de l'utérus, et adhérente.

Rétrodéviation gravidique. — Pendant la grossesse, avant le quatrième mois, on voit parfois survenir la rétrodéviation qui se manifeste surtout par une constipation opiniâtre et par la rétention d'urine. Tautût la déviation existait avant la grossesse ; tantôt, elln se produit brusquement ou insidieusement jusqu'au quatrième mois de la grossesse. Ilest certain qu'il faut, ici encore, faire intervenir la dislocalion du plancher pelvien, un alTaiblissemenl portant surtout sur le segment sacré.

Ânatomie pathologique. — Situation et direction de l'utérus. ~ D'une façon générale, on peut dire que le col est en avant et que le corps est porté en arrière.

Dans la rélroversion, le col suit un mouvement en sens inverse de celui que prend le corps. Celui-ci peut se trouver dans des positions variables. Tantôt son axe continue pour ainsi dire la direction du vagin. C'est déjà un premier degré. Tantôt le corps descend dans la concavité du sacrum, tandis que son col suit un mouvement en sens opposé. L'utérus en totalité est ordinairement abaissé et il est facile de reconnaître, avec un peu de pratique, le degré de l'abaissement et de la rétrodéviation. Pour plus de précision, on s'en rapportera aux données fournies par Schultï;e, qui recommande de chercher à quel niveau se trouve le fond de l'utérus par rapport à la vertèbre correspondante {fig. 53). Quand la rétrodéviation est prononcée, le fond de la matrice atteint les vertèbres coccygiennes, mais il faut savoir que, amené à un prolapsus marqué, l'utérus, culbuté en arrière, peut encore descendre plus bas. Le fond, dans les formes prononcées, fait saillie dans le Douglas qui est tendu et déprimé. La face postérieure repousse, pour ainsi dire, le cul-de-sac postérieur du vagin (fig. 54).

Dans la rélro/Iexion, l'utérus est fléchi sur lui-même à des degrés variables. La courbure à concavité postéro-inférieure est plus ou moins

accentuée el l'angle Tormé par lea deux segments utérins est plus ou moins fermé. Dans ce cas, comme dans la rétroversion, le fond de l'utérus peut être plus ou moins déplacé par en bas (fi^^. 55). Le fond peut remplir le Douglas el l'acuité de l'angle, variable suivant les cas, peut être extrême. La face postérieure du col peut entrer en contact avec la face postérieure du corps, comme Bames l'a figuré dans une de ses planches.

Vig. 53. — RétrofleiLon par reUclifl- Fip. Si. — Rétroversion profonde. — K»ment des plis de Doufçlas. pace de Douglas rendu plus profond A la

auile d'un prolapsus anlérieur.

Rétrodéviation congénitale- — S'agit-îl d'une rctrodévialion d'origine congénitale ou due à la persistance d'un élat infantile, on trouvera l'utérus peu volumineux. La paroi postérieure du col a un développement plus considt^rabJG que la paroi antérieure.

La portion intermédiaire est plus longue qu'à l'état physiologique. Au niveau de l'angle de flexion, la paroi antérieure est amincie (Ruge). En outre, et c'est là un fait important, la paroi vaginale antérieure est plus courte normalement et le vagin lui-même n'a pas son développement habituel.

Rétrodéviation acquise. — S'agit-il, comme c'est la règle, d'une rétrodéviation acquise? L'orifice externe est souvent entr'ouverl. La portion vaginale est allongée; le col est gros, congestionné, parfois évasé et atteint d'ectropion. La lèvre postérieure est hypertrophiée dans certains cas.

pLe corps est, dans certains cas, augmenté de volume. II n'est pas rare que la cavité utérine ail 7 ou 8 centimètres. Les parois utérines sont souvent plus considérables qu'à l'état normal. La paroi postérieure est deux ou trois fois plus épaisse que l'antérieure (Pichevin). Sur la paroi postérieure du corps utérin, on constate Vexagéralion de la crête médiane normale de falérus [Le Dentu;.

Kg. sa.

— ltélrovei>ion |>ar arrêt de (Uveloppemcnt, forme inrantile de l'utérus (Schullze).

Au niveau de l'angle de tlexîon, il n'y aurait pas ordinairement d'hypertrophie des parois utérines (Barnes). Cependant, Fritsch a signalé ramincissementde la paroi postérieure. En réalité, les tissus, à ce niveau, finissent à la longue par subir une atrophie, de sorteque la diminution d'épaisseur de la paroi utérine, à l'angle de flexion, existcraitdansics déviations anciennes, compliquées d'inflammations péri-utérines et d'adhérences, qui fixent l'utérus au niveau de sa coudure anormale.

On a signalé depuis longtemps l'existence d'un catarrhe chronique de la muqueuse. Ace sujet, il est bon de dire que certains utérus rétrodéviés sont manifestement atteints de raétrite chronique. D'autres matrices sont simplement le siège do phénomènes de congeslion et de stase. L'élément infectieux n'a pas joué un rôle dans la production de ces écoulements glaireux que l'on constate et dans l'augmentation de volume de l'utérus. Il s'agit simplement d'une de ces fausses métrilcs qui ont été décrites dans ces dcrniiires années. Par Icseul fait de la torsion imprimée aux ligaments parla rétrodéviation.

il se produit mécaniquement une stase qui porte sur les vaisseaux et, en particulier, sur les veines ; aussi se produit-il de Tœdème qui se localise sur la muqueuse et le muscle de Tu térus. La congestion à la longue amène Tépaississement total de Tutérus et un état particulier de la muqueuse qui se rapproche de la métrite. Aussi on comprend aisément comment la reposition utérine peut agir rapidement sur ces engorgements utérins.

Voici les lésions que Ton constate sur une coupe du corps : les -couches moyennes de la muqueuse sont infiltrées de cellules inflammatoires. Parfois les glandes disparaissent en certains points et sont envahies par des cellules migratrices.

Mais les lésions les plus intéressantes siègent au niveau du tissu musculaire. Le muscle utérin a disparu par places. La fibre musculaire a été remplacée, en majeure partie, par des fibres lamineuses extrêmement denses.

Le tissu conjonctif est parcouru par des vaisseaux anormalement développés. Sur des coupes examinées à Tœil nu, on voit ceux-ci <lessiner un arc de cercle dans l'épaisseur de la paroi utérine, à peu près en son milieu. Au microscope, on constate que ces vaisseaux ont une paroi extrêmement épaisse et sont compris dans une zone inflammatoire où la réaction inflammatoire est particulièrement accusée.

Dans les deux cas qui ont été examinés, le péritoine utérin était manifestement enflammé (Pichevin). On a signalé, au niveau de l'angle <le flexion, une compression des vaisseaux et une atrophie des tissus. Virchow a décrit un épaississement* chronique de la muqueuse, au niveau de Tangle de flexion. Tel n'est point l'avis de Winckel qui maintient qu'à ce niveau la muqueuse n'est pas altérée, mais que, •dans la partie cervicale située plus bas, on constate l'existence d'œufs de Naboth. Virchow signale des petits kystes glandulaires localisés aux environs de l'orifice interne. Ces productions ont été retrouvées par Klebs et Rokitansky.

L'utérus peut être complètement mobile, et il n'existe aucune trace d*inflammation, ni autour de l'utérus, ni autour des annexes.

Dans certains cas, Tovaire est augmenté de volume et sclérokystique. Il n'existe pas d adhérences. L'ovaire occupe une situation variable suivant les cas. On verra plus loin où il se place ordinairement, quand la rétrodévialion est accompagnée d'inflammation annexielle.

La vessie occupe le plus souvent sa position normale. Le cul-de-sac .péritonéal situé entre la vessie et l'utérus peut disparaître dans les rétroflexions marquées. Il faut ajouter que ce n'est pas la règle.

Le rectum peut être comprimé par le fond de l'utérus et il n'est pas exceptionnel de constater l'existence d'une colite muco-membraneuse.

Les ligaments larges ont subi une torsion. Leur face antérieure devient supérieure. Quant aux diflérents plans du diaphragme pelvien,

ils ont subi des altérations variables. Les principales portent sur le segment postérieur. Les ligaments utéro-sacrés sont relâchés. De plus, les ligaments ronds sont aiTaiblis et allongés.

Les nerfs pelviens seraient parfois enflammés, mais cette assertion mérite confirmation.

Inflammation péri-utérine. — Très souvent la rétrodévialion est accompagnée de lésions qui prouvent qu'il y a eu une infection.

La paramétrite postérieure de Schultze et la paramélrite atrophiante de Freund peuvent être admises, mais à titre exceptionnel. Ces brides postérieures que Ton constate le long des ligaments utérosacrés et qui finissent, d'après Schultze, par amener rafîaiblissement des replis de Douglas, ont, en règle générale, une autre origine que celleadmiseparlesavantgynécologisted'Iénà. En effet, dans Timmensc majorité des cas, il faut faire intervenir Tinflammation partie du vagin et de Tutérus et propagée autour de la matrice et des annexes.

Les adhérences peuvent être peu marquées. Tantôt ce sont de simples brides qui réunissent Tutérus aux organes voisins; tantôt, au contraire, ce sont des lames épaisses et résistantes, qui fixent Tutérus au rectum et qui se continuent avec d'autres produits inflammatoires développés autour des trompes et des ovaires.

Le plus souvent, l'inflammation se propage des trompes à la cavité pelvienne et autour de l'utérus.

Les lésions peuvent être anciennes. Les brides, les adhérences sont fermes et les lésions lubo-ovariennes ont subi la transformation scléreuse. Les annexes sont perdues au milieu de ces masses fibreuses, qui maintiennent et fixent fermement l'utérus en rétrodéviation . Les adhérences existent surtout sur la face postérieure de l'utérus. Il est rare que la face antérieure soit le siège d'exsudals.

Ailleurs, les tractus fibreux sont accompagnés de lésions annexielles plus ou moins volumineuses (hydrosalpinx, pyosalpinx, salpingite purulente, ovarite scléro-kystique, ovaires purulents, etc.). Parfois on constate l'existence d'une ovaro-salpingitc simple, prolabée et adhérente dans le Douglas. Celte masse, par son poids, par la traction qu'elle exerce sur l'utérus, par l'intermédiaire de ses moyens d'attache à l'utérus, produit la culbute de l'utérus et la maintient.

La péri-ovarite, la périsalpingile sont observées, à titre isolé, et indépendamment de toute adhérence portant sur l'utérus. L'ovaire, la trompe, ou les deux organes (enveloppés d'une gangue conjonctive, fixent l'utérus en arrière.

Symptômes. — La symptomatologie de la rétroversion-flexion est protéiforme. Tantôt, mais très exceptionnellement, le début est subit et l'évolution se fait à grand fracas ou avec prédominance d'un symptôme inquiétant : c'est ce qui peut être observé, en dehors de l'état puerpéral, chez de jeunes femmes à la suite d'une chute ; c'est

©ÉVIATIOX DE LL TÉRLS EN ARRIKRE OU RKTRODÉVIATIO.V. 345

Aussi ce que l'on peut coiistaler à la suite de la culbute de Tulénis et de son iacluaiou dans la concavité du sacrum.

Le plus souvent, le di'-bul se fail lenlemenL ; les pWnom^nes appa- TBisscnt progressivemenl et augmentent d'intensiti'-.

Dans certains cas, la rétro vers! on -flexion ne détermine aucun trouble, et tant que les complications pêri-utérines n'ont pas transformé la situation, In déviation, par elle-même, peut rester silencieuse. Au dire de OIshausen, la moitié environ des rétrodi^vialion» mobiles nedonneraient naissance à aucune expression svmptomalique. Winter accentue cette opinion et avance que la rélroflexion récente ne produit ordinairement que des troubles très peu accentués.

Il n'est pas douteux que la rétrodéviation mobile puisse exister à l'étal latent. C'est par hasard que l'on découvre la déviation vicieusede la matrice. Le fait est assez fréquentchez les femmesqui ont dépassé la ménopause; on Tobserve aussi, mais moins souvent, chez de jeunes femmes. Sans doute, la rétroversion-flexion peut se produire et évoluer pendant un certain temps sans donner naissance à des phénomènes maniués. C'est l'exception. Dans la grande majorité des cas, la déviation, même quand elle ne marque pas sa présence par des troubles locaux, détermine des phénomènes réllexes dont il sera question. En outre, ces rét rodé via tions, bien supportées, latentes au début, se révèlent tout à coup d'une façon plus nette, soit sous l'influoDce de la congestion prolongée subie par l'organe, soit ù cause ie la défectueuse canalisation du trajet uti^rin, ou encore par l'apparition d'une complication inflammatoire qui atteint l'utérus et les annexes. Il y a lieu de décrire la rétrodéviation telle qu'on la constate d'ordinaire et de consacrer un chapitre à la /•élrodét/iation gravidique.

Itébal aigu. — La rétrodéviation moltile peut débuter brusquement, à la suite d'une chute, d'un elTorl violent, ou d'une quinte de toux. Un ténesmc violent est souvent observé. D'ordinaire, ce sont des symptômes de métrite aiguë, de cystite, ou même de péritonite qui ouvrent la marche et qui ne sont pas sans causer une vive inquiétude et parfois donner lieu k des erreurs de diagnostic. La reposition manuelle de l'utérus arrête tous les phénomènes.

héhal Iffil. — C'est la forme habituelle.

Troubles utérins. — La rélrodéviation produit très souvent des Irouble» du côté de la mensfruatîon. La ménorragie est exlrôraemenl fréquente. Les réglesdurentlongtempset sont parfois très abondantes, au poinldedéterminer des phénomènes d'anémie. Les époques reviennent plus souvent qu'à l'état normal, La dysménorrhée n'est jamais aussi prononcée que dans l'antéflexion des nulHpares. Elle n'est pas rare. Elle existe surtout dans les rétroHexions très marquées et très anciennes et sont l'indice, soit d'un trouble de canalisation utérine ou d'une inllammation raétritique. Les hémorragies prolongées et

atypiques s'observent de préférence dans les rélroflexions récentes, d'origine puerpérale. En dehors de ces cas, ces pertes de sang ne sont guère observées que s'il y a complication d'une endométrile fongueuse. La ménopause est souvent retardée et une rétrodéviation est parfois la cause de l'apparition des règles chez des femmes anémiques et aménorrhéiques. Somme toute, les troubles menstruels accompagnent fréquemment les rétrodéviations et en sont un des signes les plus constants.

La leucorrhée est fréquemment constatée et peut être considérée comme un phénomène qui doit être rapporté à une pseudo-métrite . Ce sont les phénomènes de congestion qui donnent naissance ordinairement à cet écoulement en blanc qui se caractérise par ce fait qu'il ne contient pas de microbes virulents. Cependant, la leucorrhée peut être aussi symplomatique, mais plus rarement, d'une métrite véritable. Dans le premier cas, le redressement utérin détermine la disparition des sécrétions morbides ; quand il y a métrite, une amélioration est simplement obtenue.

Troubles vésicaux, — Les troubles du côté de la vessie, en dehors de la gravidité, sont assez rares. Ils se manifestent par des envies fréquentes d'uriner, par de la douleur pendant la miction, par de la rétention d'urine qui s'accompagne souvent d'incontinence. Les malades urinent par regorgement.

Troubles intestinaux. — La constipation est ordinaire et quelquefois très opiniâtre. Mais, sauf dans les cas de rétrodéviation gravide, on ne voit pas apparaître de phénomènes d'obstruction. La compression du rectum peut être invoquée pour expliquer la constipation, qui peut être aussi due à une parésie des tuniques intestinales. On observe de la douleur pendant la défécation, avec ténesmo, ce qui est fréquemment l'indice d'une complication péri-utérine.

La stase sanguine donne parfois naissance à des hémorroïdes.

Phénomènes douloureux, — lia été déjà dit que la rétroversionflexion peut évoluer sans manifester sa présence par un symptôme important. Il est rare cependant qu'il n'existe pas de phénomènes douloureux soit localisés dans le bas-ventre, dans la région lombaire, au périnée, soit se manifestant à distance. Les douleurs sont plus souvent observées dans les formes invétérées que dans les cas récents de rétrodéviation. S'il y a lieu d'incriminer parfois des phénomènes dus à la compression, soit par l'utérus, soit par la péri-métrosalpingite, il en est d'autres qui sont sous la dépendance d'un état nerveux.

Les malades accusent souvent une sensation de faiblesse dans la région lombaire, douleur qui s'exagère par la marche, par certains mouvements et qui a plus d'acuité pendant la menstruation. Dans certains cas, la douleur siège au niveau des vertèbres coccygiennes. C'est parfois par une pesanteur du côté du rectum, de l'anus ou de

la vulve, ressentie pendant la station verticale, que la rétrodéviation s'accuse.

La malade vient-elle à s'asseoir, elle éprouve la sensation d'un corps étranger qui pèse sur son rectum et Tempêche de se placer d'aplomb sur une chaise. Les rapports sexuels donnent parfois naissance à des douleurs vives. Dans d autres cas, ce sont des phénomènes douloureux du côté du bas-ventre qui ouvrent la scène symptomatique. Ces douleurs expliquent en partie la difficulté que les malades atteintes de rétrodéviation éprouvent à marcher, et la fatigue précoce qui les saisit après de courtes promenades.

Ces douleurs localisées ont des irradiations, soit par en haut du côté des épaules, soit, plus souvent, du côté des extrémités inférieures.

Ces irradiations douloureuses du côté des membres inférieurs se manifestent sous forme de fourmillements ou de douleurs plus vives. Elles peuvent s accompagner d'une certaine faiblesse dans les membres correspondants, d'une parésie plus ou moins marquée et localisée et même d'une véritable paraplégie. Ces troubles peuvent être localisés à un seul membre ; le plus souvent, les deux côtés sont pris. D'ordinaire la force musculaire est simplement diminuée.

La faiblesse musculaire s'accompagne ou est suivie de troubles de la sensibilité dans certains cas et, fait particulier que nous avons constaté il y a peu de temps encore, ces troubles de la sensibilité ne sont pas répartis également sur la totalité du membre atteint.

La sensibilité est à peu près normale, soit en avant, soit sur les côtés ou en arrière du membre, tandis qu'il existe des zones oi^ Tanesthésie est bien marquée. Celle-ci n'est pas répartie suivant des zones déterminées et correspondant à la distribution de certains nerfs. S'agit-il d'une compression exercée soit par l'utérus, soit par les exsudats intrapéritonéaux développés autour de l'utérus, des trompes et des ovaires? Est-on simplement en présence de troubles réflexes, de parésie ou de paralysie d'origine psychique ? Les deux hypothèses ont été soutenues et aucune n'a recula consécration d'une démonstration définitive et indiscutable. Peut-être v a-t-il lieu d'admettre les deux théories qui peuvent expli(|uer les faits connus et qui De s'excluent pas.

Troubles nerveux. — Les phénomènes nerveux sont loin d'être rares. On peut même dire qu'il en existe toujours quelques-uns.

La céphalalgie est ordinairement observée ; tantôt ce sont de simples migraines, tantôt les sensations pénibles se localisent en arrière de la tête et prennent des expressions variées (froid, sensation de vide).

La gastralgie n'est pas rare et peut s'accompagner de phénomènes dyspeptiques avec perte d'appétit, vomissements incessants, etc.

La toux quinteuse, l'asthme (Chrobak;, laphonie (Kehrer), la

chorée(Schrodcr), rhysléro-épilepsie (Sielski), des névralgies diverses, intercostales et autres, ont été notés.

On observe le plus souvent une dépression morale manifeste et des symptômes nerveux vagues et à siège variable. Le tableau de la neurasthénie peut se trouver au grand complet chez les femmes atteintes de rétroversion-flexion et il n'est pas rare de constater chez ces malades un déplacement du rein et de lentéroptose. Les phénomènes nerveux, soit qu'ils soient localisés, soit qu'ils se présentent sous la forme d'une dépression, d'une excitation générale, sont ordinairement plus marqués au moment de la période menstruelle. 11 a été dit que les règles étaient souvent anormales et qu'il y avait soit une ménorragie, soit de la dysménorrhée légère. 11 est bon d'ajouter que les phénomènes douloureux du côté du bassin et des membres inférieurs semblent être plus considérables quand la rétrodévialion s'accompagne de lésions salpingo-ovariennes et d'inflammation périutérine.

Troubles des fonctions de reproduction. — La stérilité, souvent observée, est bien sous la dépendance de la rétrodéviation et de ses complications habituelles. L'expérience a démontré que des femmes stériles ou qui n'ont plus eu d'enfant depuis une couche très éloignée deviennent enceintes après le redressement de l'utérus. Cette stérilité peut être due à l'existence de l'angle de flexion, plus souvent à la leucorrhée, à Tendométrite, à l'obstruction des trompes, aux déplacements des annexes et aux lésions tubo-ovariennes qui, pour Olshausen, seraient plus particulièrement en cause. 11 est évident que les salpingo-ovarites peuvent être un obstacle déflnitif à la fécondation. Certaines coudures de la trompe déterminées par la déviation peuvent être l'origine d'une grossesse extra-utérine (Kustner).

L'avorlement s'observe dans bon nombre de cas, mais n'est pas fatal quand l'utérus gravide est rétrofléchi. L'utérus peut, dans ces conditions, se réduire spontanément; Winter a môme avancé qu'il ne fallait redresser Tutérus gravide que dans les cas d'ischurie. Olshausen professe que l'avortement est dû soit à une déformation du sacrum, soit à la rigidité des parois utérines. L'avortement est dû à l'impossibilité dans laquelle l'utérus se trouve de s'élever et de se développer dans l'abdomen. Mais il faut ajouter que cet accident peut iMre imputable aussi aux lésions delà muqueuse utérine.

Signes physiques. — La constatation de la présence permanente du corps de l'utérus en arrière, au lieu de se trouver en antéflexionversion, est le caractère distinctif essentiel de la rétrodéviation.

Le col est en continuité directe avec le corps. 11 a été déjà dit en quoi la version se dilférenciait de la flexion.

Dans un premier degré de rétroversion, le col est à peu près à la même place, mais le corps se trouve être situé dans la prolongation de l'axe du vagin et se trouve plus ou moins près de l'excavation

DÉVIATION DE LUTÉBUS EN ARRIÈRE OU Rl'iTRODÉVlATION. 349

pelvienne. A un dcgn'' plus avancr. le col suit un mouvement inverse du corps el d auLanl plus mar<iué que le fond descend plus bas. L'orifice externe du col peut regartler en haut el en avant, tandis que le fond déprime le Douglas.

Dans la rétrollexion , l'orifice externe regarde en arrière et il existe «n angle plus ou moins marqué entre le corps el le col.

Dans les deux cas, on trouve, dans le cul-de-sac postérieur, un corps arrondi, ferme el continu, dans tous leseas, avec le col utérin. Les mouvements imprimés au col sont Iransmis au corps el réciproquement. La pression enire le corps et le col, au niveau de l'angle de flexion, ou même sur la face postérieure de l'ulérus, est douloureuse. Souvent celte douleur est due à une complication péri-utérine. Le corps utérin, reconnaissable à sa forme, à la crête utérine dont il sera question à propos du diagnostic, est souvenl accompagné d'un cilté ou d'un aulre. ou parfois à droite el à gauche, des annexes, eoit normales, soil augmentées de volume. Pendant les tentatives de réduction suivies de succès complel, ou ne permetlanl qu'une reposilion incomplète, on peut mieux sentir les ovaires el les trompes et apprécier leur intégrité ou leurs lésions.

Marche et complicatioss. — La marche de la rétroversion-flexion «si lerdeel progressive. Une dévtalion en arrière qui a été jusque-là bien supportée peut devenir intolérable et se manifester soit par des ■douleurs localisées plus ou moins vives, soit par un état nerveux généralisé. On peut dire que la tendance à la guérison est rarement ■observée et que les phénomènes vont na s'accenluant, à moins d'une inlervenlîon médicale ou chirurgicale. La rélrodéviation, mobile à roripine, peut donuer lieu à des brides d'abord peu marquées qui permettent encore la mobilisation. Plus lard ou d'emblée, sous rinfluoQce d'une poussée un pou vive du côté du péritoine, des adhérences 1res fermes peuvent rapidement se former et fixer l'utérus en arriére.

Des poussées inflammatoires vienneul souvent exagérer les phénomènes, jusque-là tolérables, et obligent les malades à garder le repos au lit.

Dans d'autres circonstances, ce sonl les troubles nerveux qui impriment subitement une physionomie spéciale â la scène symptomati((ue. La déviation, qui s'était manifestée par des troubles mens- Iruels el des douleurs lombo-sacrées, donne naissance à une faiblesse générale, ou à de la parésie localisée, à de l'excitation ou à de la dépression morale, à des phénomènes neurasthéniques variés, parfois extrêmement intenses. Ailleurs ce sont les douleurs qui onl une imporlance capitale et qui nécessilent une intervention.

La grossesse a été regardée par les uns comme une complication, par d'autres comme une éventualité di^sirable, parce qu'elle amènerait, par suite du redressement utérin, la guérison de la rélrodèviation.

Mais si l'on considère que la grossesse est suivie souvent d'à vortemenl et que Télat puerpéral est une cause fréquente dlnfeclion, on peut dire qu'il n'y a pas lieu de considérer la fécondation comme une circonstance heureuse.

De temps à autre, la rétention d'urine, des mictions fréquentes et douloureuses, des cystites, des phénomènes de pseudo-obstruction viennent rompre la monotonie du processus habituel des rétrodéviations.

Rétrodéviation de Tutérus gravide.

Avant d'en arriver au traitement de la rétrodéviation, il est peut- Hve bon d'ajouter quelques mots sur les rétrodéviation s de l'utérus gravide. Ce chapitre devrait mieux trouver sa place dans un ouvrage d'obstétrique, mais le gynécologiste peut avoir à donner des soins à une femme qui présente les signes d'une tumeur abdominale, alors qu'il est simplement question d'une distension vésicale, symptomatique de la rétrodéviation d'un utérus gravide.

L'utérus gravide peut être primitivement rétrodévié (15 fois sur 120 ; Combarieu) ou se dévier secondairement dans les premiers mois de la grossesse, avant le quatrième mois. Il est tout d'abord certain que l'utérus en rétrodéviation peut se redresser spontanément, par le seul fait du développement de la matrice. Et, de fait, le redressement doit se produire assez fréquemment, car la rétrodéviation de l'utérus gravide est comparativement rare par rapport au nombre élevé des déviations en arrière, en dehors de la puerpéralité. Mais quelles sont les causes qui donnent naissance à la culbute de l'utérus en arrière, dans les quatre premiers mois de la grossesse? La multiparité joue un rôle certain [Martin, Charles (de Liège)], dans la production de la rétrodéviation de l'utérus gravide. Q^aï^*' ^i^x causes déterminantes, elles sont peu connues. On a incriminé la constipation.

Vers le quatrième mois de la grossesse, l'utérus gravide, enclavé dans l'excavation, comprime le rectum en arrière et refoule en haut la vessie, dont le contenu ne peut s'évacuer, d'où deux ondres de phénomènes : troubles vésicaux, troubles du côté de l'intestin.

Quoi qu'il en soit, la rétrodéviation s'observe sous deux formes chniques: une lente, à début insidieux, à marche progressive, et une forme à début subit, brusque, immédiatement inquiétante.

La forme lente s'observe ordinairement chez des femmes dont l'utérus était déjà rétrodévié avant la fécondation.

La forme brusque se caractérise par l'incarcération subite, dans l'excavation, d'un utérus déjà gravide et non encore rétrodévié.

La rétroversion brusque s'observe chez les multipares à l'occasion d'un effort ; souvent les femmes font commencer le début des accidents au moment où elles se baissaient. Les symptômes qui appellent l'attention sont une rétention d'urine qui peut être totale. Souvent

il y a, en même lemps, un certain degré d'inconlinonce el les femme?

perdent une certaine quantité d'urine, ce qui peut malheureusement

induire en erreur el éloigner l'idée d'une rétention. La vessie peut

Hre extrêmement distendue et être prise pour l'utérus gravide,

pour une tumeur liquide quelconque (kyste de l'ovaire), pour une

grossesse ectopique ou même un fibrome. Les troubles vésicaux sont

parfois très marqués. Outre la cystite banale, on observe parfois une

sorte d'exfoliation de la muqueuse vésicale qui s'accompagne de

phénomènes graves.

La compression du rectum entraîne une constipation extrêmement opiniâtre el même des phénomènes d'obstruction qui peuvent nécessiter une intervention chirurgicale. Souvent les femmes réclament le secours médical parce qu'elles ne peuvent pas aller à la selle.

On a signalé la sialorrhée très abondante comme signe de début.

L'examen fait reconnaître l'existence d'une double tumeur : l'une par en bas, en arrière, formée par l'utérus gravide, el l'autre par en haut, constituée par la vessie surdislendue. Quand cette double conslatation est faite, l'erreur n'est guère possible : il suffit d'interroger la malade, de rechercher les signes de la grossesse, la date de la suppression des règles, etc., pour faire le diagnostic. Mais quand on a l'attention attirée seulement par la tumeur abdominale et qu'on ne pense pas à la possibilité d'une rétention d'urine avec incontinence, on peut errer et croire à l'existence d'une tumeur (kyste, etc.).

Souvent il suffit d'évacuer la vessie pour voir l'utérus se redresser. Avant d'entreprendre tout traitement chirurgical, il est urgent de remplir les deux indications principales: donner libre cours à l'urine et aux matières fécales : cathétérisme de la vessie et évacuation du rectum par des lavements et des purgatifs. Le redressement manuel parla voie rectale permettra, le plus souvent, de désenclaver l'utérus gravide rétro fléchi.

La rétrodéviation partielle de l'utérus gravide a été observée un certain nombre de fois. Olshausen fait remarquer que l'avortement se produit vers le neuvième ou le huitième mois de la grossesse. Heid a montré que, dans ces cas de rétrodéviation partielle, Taccouchement devient singulièrement compliqué.

Diagnostic. — Le diagnostic de la rétrodéviation est ordinairement aisé. Par la palpation bi-manuelle, on constate que le corps de l'utérus n'est pas à sa place, que la partie antérieure de l'excavation n'est pas occupée par la partie supérieure delà matrice. On peut parfois saisir le corps utérin entre les deux mains et bien déterminer sa situation. Le plus souvent, le col abaissé se présente aisément au doigt, l'orifice externe regardant en avant (version) ou en arrière (flexion). Les doigts, placés dans le vagin, ont la notion de la continuité qui existe entre le col el le corps. L'angle de flexion est plus ou moins marqué. La face postérieure de l'utérus se présente avec

iiellclé, On rcconnalL que c'esl la malricc, par sa formo, par sa consîa- Utnce, par ce fait que les iiiouvemcnls imprimt^s au col Be Lransinellcnt parfois, et dans une certaine mesure, au corps, ol réciproquemenL, et enfin par la créfe médiane postérieure qui existe sur la face postérieure du corps de la malricc. Cell« crCle utérine postérieure existe très fréquemment dans les ri^trodéviations, et quand on la constatée on peut afOrmer sans crainte d'erreur l'existence d'une rétrodévialion. Ce RJgne, qui a été indiqué pour la première fois par le proresseurLeDenlu, est d'une réelle importance et permet souvent d'établir le diagnostic avec une rapidité et une précision remarquables.

Aussi est-il inutile, le plus souvent, de recourir au (oacAer rcc/o/qui peut servir à bien reconnaître le corps utérin dans les cas diflîciles. Il est quelquefois nécessaire, dans les cas compliqués, d'abaisser l'utérus à l'aide d'une pince à griffes appliquée sur le col.

L'hystéroméirie est rarement utile. Cependant la sonde utérine est une précieuse ressource, qui permet de bien établir la direction de l'utérus et, par suite, d'affirmer ou de nier l'existence d'une rétrodévialion. L'hystéromèlre, en relevant le trajet de la cavité ce rvico- utérine, fait reconnaître que certaines masses bas situées, simulant l'utérus, sont indépendantes de cet organe. Avec l'Iiystéronièlre, ou mieux avec le secours seul des doigts, on peut, par des manœuvres prudentes, s'assurer de la mobilité de l'ulérus ou de l'existence d'adhérences plus ou moins fermes. C'est pendant le redressement de l'organe, alors que le fond quitte le cul-de-sac postérieur, que l'on parvient à mieux senlir les annexes, ô apprécier leur état d'intégrité ou les lésions qui les atteignent si fréquemment.

On ne confondra pas le fond de l'utérus avec des matières accumulées dans le rectum.

Un fibrome de la paroi postérieure de l'utérus peut être pris pour.un utérus rétrodévié. Mais la confusion ne sera pas faite si l'on recherche la continuité entre le col et celte masse située dans le cul-de-sac postérieur, si l'on imprime des mouvements alterualifs au col et à la lumeur, si l'on relèveavec soin, au moyen de l'hystéroraètrc, la direction du trajet pelvien, si l'on consiste la position respective de la sonde mise dans la cavité utérine et de la partie inférieure de la tumeur, si l'on s'efforce de bien établir les limiles du corps utérin parla palpalîon lii-manuelle, eu faisant tenir l'hysléroméli'e dans la cavité utérine. On aura la sensation d'un corps surajouté à l'ulérus et situé derrière sa face postérieure.

Toutes les masses, inllammaloiresou autres, qui peuvent se trouver dans le cul-de-sac postérieur, et qui compliquent souvent la rétrodévialion, sont su.sceplibles d'être dilVérenciées de la môme manière. Il est évident que la nécessité de ces diagnostics n'apparaît que dans les cas où l'on ne sent pas nettement le corps utérin dans la partie

antérieure du bassin. Que ce soit une hématocèle, un ovaire sclérokystique ou une masse ovaro-salpingienne qui occupe le Douglas, le fait capital à établir par le palper bi-manuel, c'est que Tutérus n'est pas dans sa situation normale et que la masse incriminée, qui par son volume, sa forme et sa consistance, simule Tutérus, n'est pas le corps utérin. On différencie le corps de la matrice par les différents procédés indiqués plus haut et par la recherche systématique de la crête médiane postérieure. La constatation de ce signe est une preuve péremptoire de la rétrodéviation. Sa non-existence doit inciter à mettre en pratique successivement toutes les manœuvres complémentaires (toucher rectal, hystérométrie, etc.), qui permettront de rencontrer le corps utérin au-dessus ou sur les côtés de la tumeur, car il est probable que le corps arrondi, situé dans le Douglas, n'est pas l'utérus.

Il suffit de dire qu'on soupçonnera que la tumeur située dans le Douglas est uneannexite, et non Tutérus, par l'irrégularité de la masse, par son volume souvent plus considérable que le corps utérin, par sa consistance, par la non-continuation du col avec le corps, quoique souvent on s'y trompe, enfin, par les symptômes habituels de l'intlammation annexielle. Du reste, on connaît la fréquence des inflammations tubo-ovariennes qui accompagnent la rétrodéviation.

Un point qui n'est pas sans importance, c'est la constatation de ces lésions en même temps qu'existe la déviation en arrièreel la présence ou Tabsence d'adhérences entre l'utérus et les organes voisins, le rectum en particulier.

L'utérus mobile est facilement reconnu. Pour que la matrice soit dite mobile, il faut qu'elle ne soit. pas seulement redressée, mais qu'elle soit remise complètement en antécourbure, le fond bien dirigé en avant, l'organe entier étant presque horizontal. A maintes reprises, des utérus dits mobiles ne le sont guère, parce que l'on n'a pas suivi le précepte précédent.

Parfois la faute inverse est commise. Certains utérus complètement culbutés dans le Douglas sont simplement encastrés dans le cul-de-sac péritonéal postérieur el semblent y être retenus par une force adhésive ou de contact, par une application exacte des tissus qui forment la cavité avec la surface périlonéale de l'utérus. Ces utérus, repoussés convenablement et avec patience, se désenclavent avec aisance, parfois se redressent comme mus par un ressort qui se détendrait subitement et avec force. Sans doute, l'utérus ù ressort peut être maintenu en fâcheuse position par une bride anormale, (jui, par suite de sa rupture, permet au fond de l'organe de reprendre instantanément sa position normale.

C'est à l'aide des doigts (jue l'on s'assurera de la mobilité de l'utérus cl il n'est ordinairement pas nécessaire d'endormir les malades pour vérifier l'adhérence ou la mobilité de leur utérus. Sans doute, l'élé- Traitb de cuiauHGiB. X. — 23

ment douleur est une difGculté qui s oppose aux manœuvres vaginoabdominales de redressement, mais il est bon d*étre mis au courant des sensations perçues par la malade pour savoir quand il faut sarrôter.

L'emploi d'un gros hystéromôtre peut ôtre utile pour reconnaître la mobilité de Tutérus, mais il faut user avec discrétion de ce genre de redressement, et mieux vaut faire à plusieurs reprises des tentatives manuelles de reposition, que d'agir avec un hystéromètre qui risque de perforer la paroi. Cependant, il faut reconnaître que le redressement avec des instruments comme celui de Trélat peut ôtre utilement fait par des opérateurs exercés.

Avec un peu d'habitude, on ne tarde pas à reconnaître l'existence des lésions péri-utérines, des brides plus ou moins lâches, des adhérences plus ou moins fermes qui maintiennent l'utérus en rétroposition. Il a été déjà dit que parfois le redressement partiel pouvait être obtenu, soit d'emblée, soit après quelques séances de massage ou de tentatives de réduction par le procédé de Schultze. Un doigt introduit dans le rectum démontre que la paroi antérieure de celhe portion du gros intestin est entraînée par l'utérus dans le mouvement en avant que l'on lente, soit avec les doigts, soit avec l'hystéromèlre. Dans d'autres cas, Tutérus est fixé absolument par des adhérences qu'il est impossible de distendre, ni de rompre.

Pronostic. — D'une façon générale, le pronostic de la rétroversionflexion n'est pas bénin, non pas qiioad viiam, mais par suite de la difficulté de faire disparaître les troubles accusés par les malades. 11 est certain qu'une rétrodéviation qui survient après l'accouchement, qui est mobile et récente, est susceptible de guérir aisément par la reposition manuelle et le port d'un pessaire approprié.

Plus la déviation est ancienne, plus elle a de chances d'ôtre sérieuse.

Les déviations légères sont plus faciles à corriger que ces culbutes utérines qui s'accompagnent d'un rclAchement marqué du plancher et qui exigent une réfection des moyens de soutien de l'utérus.

Ce ([uï imprime à la rétrodéviation un caractère de gravité, au point de vue du pronostic, c'est rinflamniation qui atteint l'utérus et qui se propage aux annexes. Quand les annexes sont prises, quand il existe de la périmélro-salpingite, quand Tutérus est adhérent et non mobilisable, la situation est plus sérieuse. Sans doute, les malades peuvent encore guérir par des soins appropriés, par la mobilisation progressive de l'utérus, par la mélhode de Thure-Brandl, etc., el même spontanément, j)ar la cessation des phénomènes inflammatoires et la production d'adhérences non douloureuses, mais il y a unedifl'éronce totale au point de vuedu trailement et du pronostic entre un utérus mobile rélrodévié et un utérus fixé solidement en arrière et accompagné de lésions anncxielles. Aussi la division des rétrodé-

^iations en rétrodévialions mobiles, mobilisables et adhérentes, •doit-elle être conservée. Toute déviation compliquée d'inflammation péri-utérine ne peut pas être considérée comme bénigne et la marche vers la guérison spontanée est trop aléatoire pour qu'on puisse Tes- •compter.

D'autre part, même dans le groupe des rétrodéviations mobiles, il 'est une place spéciale à faire à la forme neurasthénique qui s'accompag^ne de ptôses viscérales.

11 faut savoir que même la reposition ne guérit pas ces malades •qui sont, avant tout, des neurasthéniques et qui doivent être traitées -comme telles, en même temps que Ton remédie à leur abaissement rénal et à leur entéroptose.

Traitement de la rétrodéviation.

Prophylaxie. — Le traitement de la rétrodéviation doit être tout d'abord prophylactique. On a accusé l'usage qu'ont les femmes de se lever trop tôt après les couches ou l'avortemenl de donner lieu à la culbute de l'utérus en arrière ; il est certain que l'utérus et tous les muscles et ligaments qui concourent à la statique pelvienne se trouvent dans une situation défectueuse pour résister à la pression intra-abdominale tant que la subinvolution ne s'est pas faite. L'utérus, augmenté de volume, parfois atteint d'inflammation, a une tendance à se porter en arrière ; d'autant plus que les ligaments ronds utéro-sacrés et les trousseaux ligamenteux du col n'ont pas repris leurs fonctions normales et sont souvent dans un état de relâchement qui coïncide avec les lésions traumatiques si nombreuses du diaphragme pelvien consécutives à l'accouchement.

L'usage a consisté, jusqu'ici, à immobiliser au lit pendant plusieurs semaines les femmes qui viennent d'accoucher.

11 semble qu'il soit préférable de les faire lever dix à douze jours après leur accouchement, pour éviter que l'utérus ne subisse, à la longue, l'influence pernicieuse de la stase sanguine du petit bassin et que le poids de l'organe n'entraîne l'utérus en rétrodéviation. En soustrayant l'organe gestateur, et tous les muscles qui concourent à la statique pelvienne, à toute action capable de réveiller la contractilité et l'élasticité, on risque de ret«arder la subinvolution et de mettre, par une immobilité prolongée, les organes dans un état d'infériorité telle que la pression alxloniinale parvient à culbuter la matrice dans le cul-de-sac de Douglas. Il va sans dire que, si l'on donne le conseil aux nouvelles accouchées de se lever vers le dixième ou le douzième jour, c'est à la condition expresse qu'elles ne soient sous l'influence d'aucune inflammation métritique ou périmétritique ; on doit, en outre, s'assurer avec le plus grand soin que l'utérus n'est pas dévié en arrière. Si cette éventualité se produisait, il y aurait lieu

356 R. PICHEVIN. — ORGANES GENITAUX DE LA FEMME.

d'appliquer immédiatement un tamponnement vaginal. Mais il est tout aussi indiqué, dans ces conditions, de permettre à la femme de sortir de son lit et de marcher avec toutes les précautions usitées en pareil cas. Le port habituel d'une ceinture abdominale ne peut être qu'utile pendant les premières semaines qui suivent l'accouchement. On évitera soigneusement la constipation, et on conseillera à la nouvelle accouchée d'uriner toutes les quatre ou cinq heures. La remarque a été faite que les femmes qui nourrissent sont moins sujettes que les autres à la déviation de l'utérus en arrière ; c'est une raison de plus pour inciter les jeunes mères à nourrir elles-mêmes leurs enfants.

A toutes les époques, même chez la jeune fille, il y aura lieu d'empêcher la distension vésicale d'exercer son influence néfaste. Les femmes devront donc s'habituer à uriner souvent.

Les endométrites catarrhales des jeunes filles devront être surveillées.

Il semble facile de tracer les grandes lignes du traitement des rétrodéviations. Mais il est plus facile de pratiquer la cœliotomie la plus compliquée que de poser les indications thérapeutiques qui résultent de l'examen d'une femme atteinte de rétrodévialion. Sans doute, il est aisé de dire qu'il faut d'abord appliquer les méthodes les plus simples, sauf à recourir plus tard, en cas d'insuccès, aux opérations; mais, dans ces conditions encore, le traitement ne se présente pas avec un caractère de grande simplicité.

Il est de toute évidence que le traitement de la rétrodéviation mobile ne ressemble pas au traitement de la rétrodévialion adhérente. Dans le premier cas, c'est l'utérus qu'il faut avant tout redresser. L'effort thérapeutique doit viser l'organe rétrodévié. Quand, au contraire, la matrice déviée et fixée dans une attitude vicieuse, au milieu de lésions plus ou moins considérables des annexes, n'entre, pour ainsi dire, pour rien dans la scène symptomatique, le traitement doit avoir en vue la cure des lésions péri-utérines et le redressement de l'utérus n'entre que pour une faible part dans les visées du gynécologiste. Mais, à côté de ces faits qui sont aux deux pôles du traitement des déviations, il en est d'autres qui sont intermédiaires. Les utérus rétrodéviés mobilisables peuvent, jusqu'à un certain point, être rangés — au point de vue thérapeutique — dans les rétrodéviations mobiles.

Les lésions péri-utérines légères qui immobilisent l'utérus en ])osition vicieuse sont susceptibles de résorption, ou bien les brides déjà formées peuvent être rompues et l'utérus, libre d'adhérences, peut être traité comme si la culbute de l'utérus en arrière n'avait eu pour cause qu'un défaut do laxité dans les ligaments.

Mais, avant d'appliquer le traileuient de l'utérus mobile à un utérus faiblement adhérent, il est bon de détruire les adhérences par des séances de massage, de traiter rinllammation péri-utérine si elle

existe encore, el de s'assurer que les lésions inflammatoires, peu considérables, n'ont pas de tendance à se réveiller.

On peut, dans des cas rares, mobiliser un utérus rétrodévié et adhérent, le remettre en bonne situation soit par la reposilioo bi-manuelle, soit à l'aide d'une sonde el mettre, par exemple, un pessaire qui, laissé longtemps enpiace, amènera à la longue une guérison durable. Mais c'est là une exception el il faul ajouler que ces tentatives thérapeutiques ne doivent être essayées que sur des utérus reliés aux parties voisines par des liens filamenleus peu résistants el, dans tous les cas, nettement mobilisables par le procédé de Schullze ou par le redressement progressif à l'hystéromètre.

Enfm, il est bon d'ajouter que certaines rétrodéviations n'exigent aucun traitement. Ce sonl ces déviations que l'on rencontre chez des femmes d'un certain âge et qui n'entraînent aucun Iroubie. Au contraire, la culbute en arrière de l'utérus chez une femme jeune, même en l'absence de toute réaction, doit être l'objet de la sollicitude du gynécologiste.

Traitement de la rétrodéviation mobile. — Moyens de donceur. — La baso du traitement de la rétrodéviution est la mise en situation Dorraale de l'utérus et son maintien par un moyen de contention

approprié. Tout traitement, même chirurgical, qui négligerait de redresser la matrice, serait frappé ilc stérilité; l'amélioration obtenue ne pourrait être que temporaire, car l'opérateur aurait omis de répondre à une des indications capitales de la IbérapeuUque des

rélrodévialions. Il est, en effet, aussi essentiel d'obtenir tout d'abord la reposition de l'utérus, dans le traitement de la rétroversion et de la rétronexion, qu'il est indispensable de réduire une luxation avant d'immobiliser la jointure. Aussi ne peut-on pas s'étonner que les pessairesles mieux conditionnf'-sn'aicnt donné que si peu de résultat» A certains praticiens.

La raison de la plupart des insuccès accusés par certains gynécologistes qui ont employé inconsidérément les pessaires s'explique par ce fait qu'ils ont placé ces instruments sans avoir ramené complètement l'utérus en situation physiologique.

MANrtx'VRE DK ScHL'LTZE, — La réduction de l'utérus rétrodévié et mobile est une manœuvre qui ne se fait pas toujours aisément.

La malade est mise dans la position ordinaire pour l'cxainen des organes génitaux. Avec les doigts introduits dans le vagin, on commence par refouler le corps de l'utérus par en haut. A cet effet, l'index et le médius portés dans le cul-de-sac postérieur du vagin repoussent le corps utérin qui est quelquefois comme encastré et immobilisé dans le Douglas, alors même qu'il n'y a aucune adhérence (fig. 50 et 57).

Ces manrruvres doivent ftre faîlcs avec lenteur cl avec douceu * de fai;on fi ne pas éveiller la susceptibilité douloureuse de t-

T>lH!ATIOS DE LUTKRUS EN ARRIÈRK OU RÉTROUft YIATIOK. 359

patienlc. Dès que l'uti^rus esl repousse" à une certaine bailleur, on complète la réduction en refoulant, par en haut toujours, la face postérieure de l'utérus avec le mt'dius porti^ de plus en plus profondé- 'xncnl dans le vagin, en même temps que l'index placé sur la lèvre

intérieure dn col, aussi haut que possible, imprime à l'utérus un (mouvement, d'avant vn nrrière qui vient en aide à l'action de redres- «cmeal exercée par le médius. Tandis que le médius, appliqué direc-

Icmenl sur la face postérieure de l'utérus, fait sortir la matrice de la «avitf' de Douglas et la reporte en haut et en avant, l'index, appuyé sur la partir antérieure du col, obéissanl à un mouvement d'avant en

«rrière et de bas en haut, synergique du précédent et agissant sur

l'utérus comme sur un levier, tend à redresser l'axe de l'utérus et à

porter le fond en avant.

Grâce à ces mouvements, l'utérus se redresse dans une cerlaine

mesure; c'est alors que la main placée sur ta paroi abdominale va â

la recherche du fond de l'utérus, passe derrière la matrice pour

l'nccrochcr el la ramener complètement en avant. Quanil l'utérus est mobile, il n'est pas nécessaire de soumettre la

patiente à l'anesthésic chirurgicale. 11 se peul que l'on ne réussisse

pas du premier coup à remettre

l'organe en situation normale.

Alors il faut renvoyer la malade

el la soumettre quelques jours

plus tard h une nouvelle tentative

de réduction.

Re POSITION AVEC L'nySTÉRO-

utTHH. — II se peul que l'on ne parvienne pas à redresser l'utérus par la réduction bi-manuelle (fig. '»8;, aurloul quand on n'a *pas une grande habitude de celte manœuvre. Il faut savoir, par exemple, que la reposilion est rendue plus dirOcile quand il existe une sorte d'enclavement de l'utérus dans le Douglas. Il s'étabbt une sorte d'adhésion entre le péritoine qui tapisse le Douglas el le corps ulérin, de telle sorte que l'on a la sensation d'une résistance due à des adbérencesqui font défaut. Enoulre, Cjuand la charnière utérine, au niveau de l'isthme, permet des mouvctnenls étendus du corps sur le col, quand les parois sonl minces, rxibles et peu résistantes, dans la portion intermédiaire au corps et

— I ulËms est r BU mojen (le lasondc 1 3

succesdives de la wnde e (Hart et Barhiiur).

au col, le redressement utérin parla réduction manuelle ne s'exécute pas avec aisance.

Réduction instrumentale. — On est alors dans l'obligation d'avoir recours à la réduction de Tutérus avec des instruments divers.

Un hystéromôtre à bout un peu volumineux et légèrement courbe peut être utile à la reposition. La sonde, sa concavité dirigée en arrière, est introduite dans Tutérus, après que Ton a pris les précautions antiseptiques habituelles, sur l'extrémité de l'index placée contre l'orifice externe de l'utérus. On lui fait décrire une grande courbe, de façon à ramener en avant le manche qui est en arrière et à faire regarder en avant la concavité de l'instrument. Jusqu'à ce moment, l'utérus n'a pas changé de position. L'index est mis en arrière de rhystéromètre, au-dessous de l'orifice externe du col. L'autre main saisit le manche de l'instrument et le porte progressivement en bas et en arrière, en mOme temps que l'on déprime le périnée pour faciliter la manœuvre. Le fond de la matrice se dégage du Douglas et on peut ramener l'utérus en situation normale. 11 est bien entendu que cette réduction instrumentale doit s'exécuter avec douceur et que l'on doit redouter la perforation de la matrice par une pression trop brutale. Dès que le fond est arrivé à une certaine distance du pubis, on peut faire saisir le manche de la sonde par un aide et passer la main laissée libre derrière l'utérus, pour maintenir ou compléter la réduction.

Fifç. 59. — Redresseur utérin de Trélat.

Trélat avait fait construire un redresseur (fig. 59) qui a été en usage pendant un certain temps dans les hôpitaux de Paris. La réduction s'exécutait le plus souvent sous le chloroforme. Mais l'action de cet instrument est un peu brutale et aveugle et, somme toute, Tusage du redresseur est peu recommandable dans la généralité des cas.

Heposition par la position (;i':nu-pectorale et la traction a L\vmE d'une pince. — On connaît les effets de la pression atmosphérique et de la pression intra-abdominale, quand la femme est mise dans la position génu -pectorale et que le vagin est maintenu largement béant à l'aide d'une valve ou d'un appareil (juelconque. On a appliqué la connaissance de ces faits à la cure des rélrodéviations mobiles. Pour faciliter la reposition dans ces conditions, certains opérateurs saisissent avec une pince la lèvre antérieure de l'utérus et l'attirent par en haut, en mOme temps que le doigt glissé dans le rectum repousse par en bas la face postérieure de la matrice. Ce procédé est loin d'être supérieur à la reposition bi-manuelle.

Cependant on peut se servir avec avantage de la position génu-

)ÊVIAT10N DE LDTÉRUS EN ARRIÈRE OU RÉTRODltVlATION. 36t

wctorale et de l'écartcmiml des parois vaginales danslo trailemenl des rélrodi-vialions. Après la ri^diiclion de l'ulénis, on peut

nder à la malade de se moLlrc dans celle pnsliii-c pendant nn Krlain temps chaque jour en maîntenanL la Wancc de la vulve et du

Sf^in avec un sp(!-culuni. C'est un movcn adjuvant qui n'est pas sans

Maintien de l'ittéhus en iionne situation. — Quel que soit lo pro-

Sédé que l'on a employi' pour réduire l'uti^rus dévK; il Tnul toujours

1 mainlenir en position normale. Sans doute, on n'arrive pas toujours

'emblée à obtenir la réduction totale, couipitle et définitive d'un

iJtérus cu!but(^ en arrière. On pourra néanmoins essayer de placer

pessaire, même dans ces conditions, mais sous la réserve de

iBompléler la réduction et de chercher le pessaire qui remplit le»

indications.

Les pessaircs dont on se sert dans le traitement de la rétrodévia- Uonsonlexlrèmeraenl nombreux. Les plus employés sont lespessaires '«1 anneau ditsdeUumonIpallier. Us n'ont qu'une valeur très relative. Les pessaires de Gaillard-Thomas, d'Albert Smith, de Schuitze sont meilleurs. Celui qui donne le» résultali^ les plus satisfaisants est lo fessaire do ilodgp à grande et haute courbure postérieure (fig. 60).

Pour rinlroduire, on fait maintenir l'utérus réduit par un aide. Avec les doigts de la main gauche, on déprime forloment le périnée. Le pessaire, présenté obliquement dans le sens du graud axe vulvaire, est, introduit de telle sorle que la concavité de t'insirument puisse regarder en avant, quand le pessaire sera en place. En outre, il faut savoir que la grande courbure du pessaire est faite pour être placée dans le cul-de-sac postérieur et que la partie la plus élroile doit s'appliquer sur la paroi vaginale antérieure. Le col doit se trouver au milieu de l'on- fiBire-ievier.pcn-

. , re Hodjto imo-

verturc. Avec deux doigts, on glisse jusqua une j^ip je Smiili'. certaine profondeur le pessaire. Quand la branche postérieure arrive au col, il y a un moment d'arrêt. C'est alors que l'index et le médius introduits dans le vagin saisissent la branche postérieure, redressent l'inslrumenl dont les deux branches labiales deviennent horizontales et font passer le dossier au-dessous du col, dans le cul-de-sac postérieur.

Mais il est rare, même quand on a l'habitude de placer ces instruments, de pouvoir choisir du premier coup le pessaire qui doit remplir les conditions voulues. Il ne doit être ni trop long, ni trop large, sans cela il serait la cause de troubles divers et, en particulier, de douleurs. 11 ne sera pas non plus trop étroit ni trop court : il n'aurait aucun point d'appui fixe et n'aurait pas une action utile sur l'utérus. 11 faut donc, par des tâtonnements, trouver le pessaire approprié qui

maintient bien la matrice, sans dilater avec excès les parties molles et sans occasionner de soufTrances.

Non seulement, on doit le bien choisir, mais il devra être laissé en place longtemps : cinq, six mois et mOme un an. Il suffit de recommander aux malades l'usage d'injections quotidiennes et de retirer Tinslrument tous les deux mois pour en assurer la propreté en m^Vme temps que pour contrôler le résultat obtenu.

Mais il faut savoir que le pessaire n'est pas toujours indiqué. Quand les parois vaginales sont très prolabées, le périnée déchiré, la vulve béante, le pessaire ne trouve pas de point d'appui et ne peut rester dans une bonne position. Son action est nulle.

Tiges intra-utérines. — Quant aux tiges intra-utérines appliquées k la cure des déviations en arrière, elles ne sont pas recommandables.

CoLUMNisATiON DU VAGIN. — L'utérus cst-il réduit, on peut le maintenir, à défaut de pessaire, par la columnisation ou tamponnement méthodique du vagin. Mais ce procédé, excellent pour obtenir la décongestion des organes contenus dans le petit bassin et la résorption des exsudais, ne peut être considéré comme un moyen de contention de l'utérus.

Electricité. — A titre de méthode adjuvante, l'électricité peut être employée. Mais il serait puéril de se contenter des différentes applications de l'électricité pour assurer la guérison d'une rétrodéviation.

Massage. — Le massage produit de bons eflets dans le traitement des déviations mobiles de l'utérus en arrière. La méthode de Thure- Brandt judicieusement appliquée produit d'excellents résultats. Le massage est un bon adjuvant, mais c'est une arme dangereuse à manier. Si les manœuvres portent sur des lésions non éteintes ou suppurées, il peut se produire à Timproviste de redoutables catastrophes. Il ne peut être substitué au pessaire, mais il peut être associé à la méthode de réduction et de fixation qui a été exposée plus haut.

Quel que soit le procédé employé pour obtenir la reposilion utérine, il est remarquable de constater les efTels produits par le maintien de l'utérus en an té version-flexion ou dans une position approchante. L'utérus se décongestionne rapidement. Les sécrétions diminuent et les phénomènes de gêne disparaissent. C'est à ce point que la malade qui porle un pessaire ne peut guère s'en passer dans les premiers temps. Si par hasard la culbute en arrière de l'utérus vient à se reproduire, la patiente s'en aperçoit et vient demander au chirurgien de rectifier la position de son utérus.

Traitement métritique. — Dans certains cas, la métrite persiste, malgré le soulagement apporté par la réduction et le pessaire. 11 y a lieu alors de soumettre l'utérus aux difTérents traitements susceptibles de faire disparaître l'inflammation de la muqueuse utérine.

Traitement général. — On ne peut oublier (jue la rétrodéviation s'observe chez des femmes qui sont des neurasthéniques, des arthri-

:iques et des anémiques. 11 y a lieu do bien se rendre compte des ptôses viscérales (néphroplose, enléroptose, etc.) qui se trouvent associées à la rélrodéviation qui est aussi souvent accompagnée d'un certain degré de prolapsus. Le traitement médical de Tentéroplose trouve ici son application, 'en même temps que l'on mettra à la malade un pessaire et une ceinture abdominale appropriée. La cure hvdro-minérale aura ici ses indications.

Méthodes sanglantes, — Le nombre des méthodes et des procédés opératoires qui ont été imaginés pour remédier à la rétrodé- TÎation est véritablement considérable. Ces tentatives successives sont la démonstration la plus évidente de la difficulté que les chirurgiens rencontrent dans la cure des déviations en arrière.

On s'est adressé à tous les ligaments qui sont susceptibles de maintenir l'utérus en bonne situation. Ces raccourcissements et fixations ligamentaires forment tout d'abord un groupe important. On a essayé de fixer l'utérus directement, soit à la paroi vaginale, soit à la paroi abdominale. Enfin on a tenté, par la voie haute et par la voie basse, de modifier la forme de l'utérus, de diminuer la longueur de la paroi antérieure de l'utérus en enlevant une tranche horizontale du tissu musculaire de l'organe et en rapprochant les deux lèvres de l'incision.

Nous décrirons successivement les opérations qui portent sur les ligaments, celles qui ont pour but de fixer l'utérus et celles qui agissent directement sur la face antérieure de l'utérus.

1* Opérations sar les ligaments ronds. — Raccourcissement intra^-abdominal des ligaments ronds par cœliotomie. — Polk (1887) eut l'idée de pratiquer le raccourcissement intra-abdominal des ligaments ronds. C'est Wylie (1889) qui exécuta l'opération le premier en 1886, avant la publication de son mémoire. Différentes modifications ont été apportées à cette opération par Dudley, Huggi et M. D. Mann.

Wylie saisit chaque ligament rond au milieu de son trajet avec une pince hémostatique et l'attire dans la plaie abdominale. Il existe ainsi une anse coudée que l'on doit accolera elle-même de manière à obtenir le raccourcissement du ligament rond. La face concave de cette anse est avivée. Il suffit d'îippliquer sur ce pli trois ou quatre sutures pour le fixer. Ces sutures traversent les deux portions ligamenteuses accolées. On répète la môme manœuvre de l'autre côté. On obtient ainsi le raccourcissement des ligaments ronds dans la mesure que l'on désire et qui est en rapport avec le degré de la rélrodéviation.

Ruggi attire le ligament rond, saisi en son milieu, pour former une anse dont la concavité regarde en bas, suture avec du catgut d'abord les deux points extrêmes du ligament rond et fait un double surjet qui part de l'utérus, va vers la pince qui a saisi le ligament et revient vers la matrice.

Bode se contente de suturer près de Tutcrus et du pubis Tanse créée comme dans les procédés précédents. Le fil traverse le ligament rond à ses deux extrémités et est serré. On le fait passer dans la paroi utérine et on le noue une deuxième fois.

Polk attire les ligaments ronds au-devant de Tutérus et les rapproche Tun de Tautre. Il pratique un avivement sur leur face interne et place plusieurs fils à travers les deux portions contiguës du ligament.

Dudley a proposé d'aviver la face antérieure de Tutérus depuis l'insertion du ligament rond jusqu'au point où le péritoine passe de l'utérus sur la vessie. Il isole le ligament rond, l'applique sur la portion avivée et le suture au catgut. Ce procédé a été modifié par Baudouin qui ne fait pas d'avivement et se contente de fixer, dans la môme direction que Dudley, les deux portions de Tanse dont la boucle est sur la face antérieure de l'utérus près du cul-de-sac utérovésical.

Matthew D. Mann fait porter le raccourcissement sur les deux tiers, externe et interne, et saisit le ligament avec deux pinces, de telle sorte que chaque ligament rond est divisé en trois portions égales. Un fil est passé, d'une part, dans l'utérus, et, de l'autre, dans le ligament, à Tunion du tiers externe et du tiers moyen. L'autre fil traverse d'un côté la paroi abdominale et, de l'autre, le ligament rond à l'union du tiers externe et du tiers moyen, près de la seconde pince.

Indications. — Ces différents procédés ne méritent qu'une simple mention. La pratique n'a pas consacré ces opérations, qui ne sont pas tombées dans le domaine gynécologique commun. Quelquesuns des créateurs de ces interventions continuent à raccourcir les ligaments ronds par la voie abdominale. S'il est possible, à la rigueur, au cours d'une laparotomie pour ré trodéviation compliquée de lésions annexielles, de faire Tune des opérations sus-indiquées, après ablation des annexes d'un côté, celte intervention ne peut <>tre recommandée d'une façon générale. Elle ne répond pas aux indications opératoires ([uï résultent des conditions anatomo-pathologiques des rétrodéviations.

Fixation abdominale des ligaments ronds. — Olshausen, Saenger, Doleris, Ch. Beck, ont réalisé cette fixation des ligaments ronds dans la plaie de la paroi abdominale.

Le ligament rond est saisi, après ouverture du cœlome, h 2 ou 3 centimètres de l'utérus. Une petite incision, faite au péritoine, permet de prendre le ligament avec une pince et de l'attirer au dehors. Il se forme une anse que l'on fixe solidement à la paroi, après avoir fermé la petite boutonnière pratiquée sur la séreuse par quelques points de suture.

Indications. — Les mêmes réflexions qui viennent d'être faites sur

les procédés de raccourcissement intra-abdominal des ligaments ronds peuvent être appliquées ici. Il s'agit d'une opération d'exception et qui ne cadre pas avec les indications ordinaires des rélrodéviations.

Raccourcissement des ligaments ronds par le vagin, — Bode et Wertheim ont préconisé celte opération, qui a été exécutée par Schauta en 1897 et qui a été répétée souvent en Amérique avec des modifications différentes.

Voici comment on peut recommander de pratiquer le raccourcissement des ligaments ronds par la voie vaginale :

Il faut faire tout d'abord la colpo-cœliotomie antérieure. Le col est abaissé ; la paroi vaginale antérieure écartée. On pratique une incision transversale sur la partie antérieure du col, comme dans le premier temps de l'hystérectomie vaginale. La vessie est décollée et refoulée. Le cul-de-sac péritonéal vésico-utérin est ouvert largement. Avec le doigt passé en crochet par cette ouverture et dirigé au-dessus de l'utérus, on essaie de faire basculer cet organe en avant et de le faire passer à travers la boutonnière vaginale. Si la manœuvre ne réussit pas, on passera avec une aiguille montée un fil sur la partie médiane de la face antérieure de l'utérus, ou on saisira la paroi antérieure de Tulérus avec une pince, dans le but de provoquer la sortie de l'utérus de la cavité abdominale. On a ainsi sous les yeux le ligament rond et la trompe. Il faut avoir soin de ne pas faire une confusion entre le ligament et l'oviducte.

On cherche le ligament rond et, à une certaine distance de l'utérus, on le saisit avec une pince. On attire le ligament dans la plaie vaginale. On crée ainsi une anse de 5 centimètres environ. Les deux portions ligamenteuses juxtaposées et qui forment la nse sont fixées Tune à l'autre par plusieurs points de suture à la soie.

La même opération sera exécutée du côté opposé.

On peut lier, au-devant de l'utérus, la boucle formée par le ligament rond droit raccourci avec l'anse formée par l'autre ligament rond.

La plaie vaginale est fermée.

Indications. — Cette opération, par elle-même, ne peut remédier à la rélrodéviation, pour les raisons qui seront développées plus loin. Mais elle peut constituer un des temps des interventions complexes qui sont dirigées contre la déviation en arrière. 11 est loisible de la substituer à l'opération classique d'Al([uié-Alexander. Mais il est utile de dire tout d'abord que ce raccourcissement des ligaments ronds n'aura une valeur et une efficacité réelles que sil'onrépond aux autres indications : curage contre la métrite du corps, anqiutation du col pour la cervicite, réfection du plancher pelvien (colporraphie et colpopérinéorraphie;. Elle donne de bons résultats dans ces conditions précises.

Vagino- fixation des ligaments ronds, — Cette opération a été

bien réglée par Wcrtlieim el semble avoir été imaginée par Sehaula.

Les diiTérenls temps opératoires ressemblent à ceux qui ont été décrits précédemment. La colpo-cœliotomie est faite suivant les règles habituelles. L'utérus est extériorisé, comme il a été dit plus haut. On cherche l'insertion du ligament rond ; on passe un JSi de soie audessous du ligament, de façon à Tembrasser dans une anse. On tire une certaine portion ligamenteuse. La môme manœuvre s'exécute ensuite de Tautre côté. Chaque fil est passé au niveau de Tangle d'incision, dans la paroi vaginale antérieure. La plaie vaginale est ensuite fermée.

Indications. — Les mômes indications qui ont été développées au sujet du raccourcissement des ligaments ronds par la voie vagmale sont applicables à cette opération qui est encore à Tétude. Elle semble devoir céder le pas au raccourcissement des ligaments ronds par la voie vaginale.

Opération d'Alquié-Alexander. — Raccourcissement extraabdominal des ligaments ronds. — C est Alquié (de Montpellier) qui, en 18 iO, proposa théori<iuement cette opération pour redresser Tutérus rétrodévié. DenelTe tenta de Texécuteren J864, mais c'est seulement en 1881 (ju'Alexander et Adams Texécutèrent avec succès. En France, les protagonistes du raccourcissement extra-abdominal des ligaments ronds furent Doléris, Duplay et Trélat, auxquels il faut joindre les noms de Houilly, Segond, Terrillon et Le Dentu.

L'opérée est étendue sur la Uible opératoire, son pubis rasé avec soin et parfaitement désinfecté (brossage, lavages au [)ermanganalc de potasse, au bisulfite de soude et au sublimé).

On commence par la recherche du ligament gauche, par exemple ( 1 ). On détermine tout d'abord le point où se trouve Yépine du pubis^ suivant la petite manœuvre indiquée par Farabeuf. L'épine du pubis doit toujours ôlre parfaitement reconnue. C'est le premier, le plus important et le plus immuable des [)oints de repère. L'incision se fait à partir de l'épine el dans la direction du trajet inguinal, c'està-dire, non point parallèlement à Tarcade crurale, comme on Técrit généralement, mais en limitant avec elle un angle aigu ouvert en haut et en dehors. Kn clï'et, Torifice profond du trajet inguinal, situé sur le milieu de la ligne (jui relie l'épine pubienne à Tépine iliaque antéro-supérieure, est à deux travers de doigt au-dessus de Tarcade. La longueur de l'incision doit être proportionnée à l'épaisseur des téguments; il suffit de \ centimètres chez les femmes maigres dont on perçoit, pour ainsi dire, roritice inguinal inférieur à travers la paroi; mais lorsque le tissu adipeux abonde, il peut être nécessaire de doubler celle longueur pour ne pas rencontrer trop de difficulté dans la recherche et la libération <lu ligament. En profondeur, on

^Ij Nous devons ù M. S. liuiinet la dci:criplion de celle oporalion.

peut aller, du premier coup, jusqu'à l'aponévrose du grand oblique, deuxième point de repère.

On rencontre ordinairement, entre les deux couches de tissu celiulo-adipeux, la veine tégumenleuse, parfois assez développée pour qu'il soit nécessaire de la sectionner entre deux pinces ; quant à l'artère, elle est le plus souvent, à ce niveau, épuisée en artérioles assez ténues pour qu'on n'ait pas à s'en préoccuper. L'aide doit, du reste, faire riiémostase et éponger à mesure des progrès de la seclion. C'est alors qu'on doit aller, avec l'index, reconnaître l'épine pubienne, lorsque son peu de développement ou l'épaisseur du pénil n*ont pas permis de le faire avant la section de la peau ; dans tous les cas, cette reconnaissance est utile pour diriger la fin de l'incision. Avant d'arriver sur l'aponévrose d'insertion du grand oblique, blanche, nacrée, fasciculée, aisément reconnaissable, on rencontre une toile celluleuse lâche, grisâtre, transparente, assez épaisse, et dont on pourrait faire aussi un utile point de repère.

En effet, il est rare qu'on la scclionne du premier coup et elle masque assez les piliers et la boule graisseuse, dont il sera question tout à l'heure, pour qu'on puisse s'égarer tant qu'elle n'est pas sectionnée : c'est V aponévrose d'enveloppe du grand oblique. Il faut y attacher une certaine importance pratique, car il arrive de tâtonner un certain temps, de ne pas trouver le ligament, bien que l'on sente nettement l'épine pubienne et l'orifice inguinal, tandis <iue lorsque cet obstacle est levé on est agréablement surpris de la netteté avec laquelle apparaissent les piliers. Il est prudent d'en faire la section aux ciseaux ou sur la sonde cannelée; avec le bistouri, on s'expose à faire sur l'aponévrose tendineuse une boutonnière qui pourrait en imposer pour l'orifice véritable.

Dès qu'on a achevé la section des téguments, il faut déposer son bistouri et ne se servir que de la sonde cannelée et des doigts. En dilacérant avec elle, et de haut en bas, la toile celluleuse, on met à jour les piliers qui circonscrivent l'orifice inguinal, troisième point de repère.

Celui-ci est généralement masqué et comblé par un peloton adipeux sur lequel Imlach surtout, Doléris, Reid, etc., ont insisté au point d'en faire un quatrième point de repère. Celle Inouïe t/raisseuse d" Imlach peut, en effet, être considérée comme constante et comme le meilleur jalon après l'épine pubienne. Chez les femmes très maigres, elle est parfois atrophiée, cachée dans le canal, tellement (ju'on ne la découvre pas tout d'abord; il suffit alors de presser en arrière de l'orifice, de l'exprimer, en (juelquc sorte, comme on fait du bourbillon d'un furoncle, pour la voir apparaître entre les piliers. Chez les femmes grasses, sa forme sphérique et son siège permettent généralement de la distinguer des masses adipeuses de la paroi. Adhérente aux fibrilles terminales du ligament, il suffit, le plus

souvent, de la saisir largement et profondément entre le pouce et rindex et de Tattirer au dehors pour amorcer la libération du ligament.

A défaut de ce peloton adipeux, c'est Torificc inguinal qui indique où Ion doit chercher le ligament. Cet orifice, on le sait, est formé par Técartement des faisceaux tendineux d'insertion du grand oblique: ils constituent deux piliers, Texteme ou inférieur qui se porte de Tautre côté, en s'entre-croisant au-devant de la symphyse avec son congénère; Tinteme ou supérieur, qui se termine sur Tépine correspondante et, en s'enlre-croisant aussi, sur celle du côté opposé : ils sont en haut réunis en ogive par des fibres transversales, dites intercolumnaires ou collatérales, qui limitent avec eux une dépression ovalaire ou losangique de dimensions variables, Torifice inguinal externe au pourtour duquel s'épanouit le ligament. Si, peu prononcé, cet orifice échappe à Tœil, s'il existe des orifices anormaux ou artificiellement créés par les hésitations de l'opérateur, si Ton tend à s'égarer trop bas ou trop en dehors, comme il arrive aux débutants, il n'est qu'un moyen de retrouver la bonne voie : c'est de recourir au premier point de repère, de revenir sur l'épine pubienne toujours facilement accessible, et, immédiatement en dehors d'elle, de rechercher délicatement, avec la pulpe de l'index, la dépression caractéristique de l'orifice inguinal. Mais ici, le ligament est pénicillé, épanoui en fibrilles divergentes, souvent assez grêles, et on peut avoir de la peine à le reconnaître et à le saisir. On a cherché un cinquième point de repère et proposé de se guider sur la reconnaissance d'un faisceau vasculo-nerveux constant qui émerge de la partie supérieure de l'anneau inguinal, constitué par le nerf abdomino-génital inférieur accompagné du rameau funiculaire de Tépigastrique et de sa veinule satellite, et tranchant, par sa coloration, sur le fond nacré de l'aponévrose obHque. Le ligament est immédiatement au-dessous : mais ces deux vaisseaux, minuscules, s'ils sont bien apparents sur le cadavre, ont bien des chances d'échapper à la vue sur le vivant, soit qu'ils aient été dilacérés par la sonde cannelée, soit que le sang provenant de l'incision les masque ; en outre, comme ils accompagnent le cordon, ils sont au-<lessous de l'aponévrose qui ne peut ainsi leur opposer sa blancheur éclatante et ils ne deviennent apparents qu'à leur sortie du canal, c'est-à-dire en dehors d'elle. Quant au nerf, il est volumineux el résistant et U(\ cède pas à la traction, même énergique ; on s'en rend bien compte lorsqu'on Ta saisi, entre le pouce et l'index, avec tout ce qui émerge de l'orifice : malgré la traction et les elVorls de la sonde cannelée qui libère le ligament de ses attaches profondes dans le canal, // ne vient pas, tandis qu'après avoir sectionné ou récliné le nerf, on n'éprouve presque plus de résistance. En outre, les tractions exercées sur lui, si la malade n'est pas profondément en résolution, provoquent des mouvements de réaction

et quelquefois une contracture passagère du membre inf(^rieur correspondant et, s'il a été fortuitement inséré dans une ligature, les malades accusent ordinairement, après l'opération, une douleur plus )u moins vive et durable. Mais le point d'émergence de ce nerf n'est pas constant, et, émanant quelquefois de la branche abdomino-génilale supérieure (Sappey, Farabeuf), il peut sortir à travers le pilier interne (Henle), par un orifice spécial ou une éraillure de Taponévrose (Sappey), à côté de l'orifice inguinal (Farabeuf), plus souvent au-dessus ou en dehors (Sebileau) et peut môme faire complètement défaut, lorsqu'il se jette en totalité dans la branche supérieure dont il partage ensuite le trajet et le mode de terminaison (Sappey). Au surplus, lorsqu'on en est au point de pouvoir reconnaître ce faisceau vasculo-nerveux, on a découvert le ligament, puisqu'on est arrivé dans le trajet inguinal, et s'il n apparaît pas alors fascicule et résistant, on sait qu'il est là, qu'il suffit de charger, de saisir avec les doigts Tensemble de ses petits tendons divergents pour le caractériser et amorcer sa libération ; que si, excepiionnellement, on ne trouve rien, c'est que son épanouissement pénicillé se fait un peu plus haut et qull faut débrider quelque peu le canal pour arriver à le saisir.

On a donc bien reconnu l'orifice inguinal externe et le peloton adipeux qui le bouche. A ce moment, il n'est pas de meilleur instrument que le pouce et l'index : une pince risquerait fort de rompre les fragiles insertions extra-inguinales du ligament ; avec ces deux doigts de la main gauche, on saisit donc aussi loin que possible tout ce qui sort de Torificc, y compris le peloton adipeux et, en tirant légèrement, on cherche à le fasciculer. On s'aide, pour cela, de la sonde cannelée dont le bec, prudemment actionné, rompt les adhérences voisines de l'orifice, dégage le nerf abdomino-génital qu'on récline en haut et en dehors. GrAce, d'une part, à la traction continue et modérée exercée avec les doigts et, d'autre part, au travail de libération de la sonde, on extériorise bientùt le ligament jusqu'à sa portion cylindrique. Après avoir, de la sorte, amorcé son dégagement sur une longueur de 2 ou 3 centimètres, on le iixe avec une pince à forcipressure, on comble et on protège la plaie au moyen d'un morceau de gaze iodoformée et l'on passe du cùté droit.

La manière de procéder est d'ailleurs identique des deux côtés et, lorsqu'on a reconnu et saisi l'épanouissement du ligament droit, on procède au temps suivant de l'opération.

2"' temps. — Dégagement des ligaments et redressement de Viitérus. — L'aide, se guidant sur l'index et le médius gauches placés dans le vagin, introduit jusqu'au fond de l'utérus, la courbe dirigée en arrière, un hystéromètre rigide, assez gros et boulonné, puis par un tour de maître, ramenant en avant la courbure de l'instrument, il opère la réduction de l'organe, sans violence, d'autant plus douce-

Trait^ db chiruroib. X. ~- 24

370 R. PIGHEVIN. — ORGANES GHNITAUX DE LA FEMME.

ment qu'il se manifeste quelque résistance. Après s'(>tre assuré par le palper sus-pubien que le fond de Tutérus est bien au contact de la paroi, laide doit rester dans cette position jusqu'à ce qUe Tun des ligaments soit fixé ; mais si on a fait préalablement une périnéorraphie, il aura soin de fournir un point d'appui au levier intrautérin, au moyen de l'index de la main gauche placé eu travers de la vulve, afin de ne pas presser sur la ligne de sutures. Ce redressement mécanique n'est pas indispensable; lorsque l'utérus est peu volumineux, très mobile, et ses ligaments bien constitués, la traction exercée sur eux suffira à le réduire ; néanmoins, il facilite leur dégagement et diminue leurs chances de rupture.

La libération s'en fait comme il a été dit plus haut, c'est-à-dire en tirant d'une façon continue et modérée sur l'extrémité du ligament pleinement saisie entre le pouce et l'index gauches, pendant qu'avec la sonde cannelée, tenue très près du bec, on écarte le nerf et on rupture les attaches qui le fixent au pourtour du canal, surtout à sa paroi inférieure. Dès qu'on est arrivé sur sa partie funiculaire, on peut alors le saisir dans une pince et on est surpris de la facilité avec laquelle il se dégage, au point qu'on pourrait croire qu'il s'est rompu dans la profondeur ou qu'il s'élire comme un cordon élastique. Au contraire, à mesure qu'il s'extériorise, il devient de plus en plus volumineux et résistant. 11 n'est pas rare, lorsqu'on arrive à la portion pelvienne, de voir apparaître le manchon séreux qui l'engaine : il n'y a pas à s'en préoccuper, bien (ju'on ail conseillé de l'enserrer dans une ligature de catgut (Duplay); du reste, on pourra le comprendre dans le premier fil de fixation. 11 faut éviter de l'ouvrir, bien (jue nul fûchcux elîet n'en doive résulter si on opère antiseptique- ment. La libération sera ainsi poursuivie jus([u'à ce que, avec le doigt introduit dans le trajet inguinal, on sente la corne utérine, ou du moins jusqu'à ce qu'on ait obtenu une longueur de 12 centimètres environ. Ce degré de raccourcissement est nécessaire et équivaut à une véritable hystéropexie, aussi solide sinon davantage, et plus physiologique. On passe alors au temps suivant.

3^ temps. — Fixation des tigaments et occlusion de la plaie, — Comme on est à droite», on commence par faire la suture du côté droit : l'aide peut, pour un moment, maintenir d'une seule main le cathéter redresseur et de l'autre tendre, dans l'axe du canal inguinal le ligament bien saisi dans les mors d'une pince. Trois points de suture, et môme deux, si le ligament est solide et qu'il n'y ait pas eu trop de délabrements, suffisent à la fixation : on en mettra un plus grand nombre si on a été obligé d'ouvrir le canal. Chaque point traverse successivement le piher supérieur, le ligament par le milieu de son épaisseur, puis le pilier inférieur : il est bon môme, pour plus de solidité, de faire, avant d'accrocher le deuxième pilier, repasser son fil au milieu du ligament, de manière à étreindre la moitié de son

épaisseur, comme on fait d'un pédicule; on n'aura pas à en craindre ainsi la division dans le sens de la longueur et, par suite, le glissement non plus que lesphac^sle. Le premier fil est placé le plus haut, au sommet de Tangle de Torifice, et comprend le diverticule péritonéal s'il est apparent ; les deux autres sont placés à un peu plus d'un demi-centimètre d'intervalle, le dernier s'accroche autant que possible au périoste du pubis, et ils sont serrés au fur et à mesure. Si l'aponévrose et les piliers sont particulièrement amincis et grôles, on pourra commencer sa suture un peu plus loin, de manière à prendre un point d'appui sur le tissu cellulo-graisseux voisin. Dans tous les cas, on obturera avec soin l'orifice inguinal. Quelques opérateurs conservent et replient l'extrémité libre du ligament et la comprennent, ou non, dans les sutures; mais cette portion, qui a été tiraillée, isolée de ses vaisseaux, conserve bien peu de vitalité et il y a tout avantage à la réséquer. Au moment de la section, l'artère centrale du ligament donne parfois un peu de sang, mais il est rare que, coupée aux ciseaux, elle ne se rétracte pas spontanément et très vite.

On se sert généralement du catgut pour cette fixation ; on lui a reproché de se résorber trop vite, dans un milieu relativement pou vasculaire, et de céder avant que se soient établies des adhérences suffisamment solides. Cependant, s'il est parfaitement aseptique, il constitue avec le crin de Florence le meilleur matériel de suture.

Une fois le ligament droit tixô, l'aide peut retirer Thysléromèlre et continuer son assistance directe. On résèque alors les lobules graisseux flottants, on égalise la surface de section, on parfait l'hémostase, on assèche soigneusement toutes les surfaces cruentées avec une compresse stérilisée et on réunit la plaie au moyen de trois points profonds au crin de Florence et de quelques fils superficiels. Il importe de faire très exactement la réunion de la peau, non seulement pour que la cicatrice soit, plus tard, le moins possible apparente, mais encore pour diminuer les chances d'infection secondaire si le pansement vient à se déplacer quelque peu les jours suivants. On a, depuis longtemps, renoncé à tout drainage primitif. Cette suture complètement terminée à droite, on la recouvre d'une gaze iodoformée et on se reporte h gauche, où on avait laissé le dégagement simplement amorcé. On achève de libérer le ligament comme on vient de le faire de l'autre C(>té, puis on suture de la même manière ligament et plaie.

On fait un pansement vaginal avec de la gaze iodoformée (jue l'on doit renouveler pendant trois s(Mnaines.

Alexander, et bon nombre d'opérateurs après lui, ont conseillé de faire porter une tige intra-utérine ou au moins un pessaire vaginal des modèles de Hodge, Smith, ou autre analogue, pendant les suites opératoires et môme pendant cinq ou six mois (Reid, Terrillon, Car-

penter, etc.). Cette précaution était certainement justifiée alors qu'on se bornait à raccourcir les ligaments ronds pour corriger la rétroversion ou le prolapsus sans tenir compte de la défaillance du plan de soutien inférieur et du prolapsus concomitant du vagin. L'organe était réduit, mais restait suspendu par ses ligaments, à Tinstar d'un gymnaste aux anneaux, sans point d'appui inférieur, et on avait le droit de craindre que son poids ne triomphât de la résistance soit du ligament, soit de ses sutures. Tel est, sans doute, le secret de bon nombre d'échecs, qui ont, au début, jeté un certain discrédit sur l'opération. 11 était donc légitime qu'on songeât à étaycr l'utérus, jusqu'à ce que ses attaches supérieures eussent acquis une solidité certaine. L'utilité de ce support, tige, pessaire, tampons, et la durée de son application auraient dû varier en pratique pour chaque cas particulier et suivant l'état du vagin.

Depuis que l'on connaît mieux la pathogénie des déplacements, que l'on sait quelle influence exercent sur leur production la déchirure du périnée et le prolapsus du vagin, depuis, en un mot, que, sur les conseils de Polk, Doléris, Houilly et d'autres, on a soin de restaurer d'abord le plan inférieur de soutien et de considérer le raccourcissement des ligaments, non comme le principal ou l'unique facteur du redressement, mais comme un moyen complémentaire du traitement, l'usage des pessaires est beaucoup moins impérieux, sinon superflu. Le tamponnement vaginal qui sert de pansement, dans la plupart des cas, aux colporraphies associées, suffit comme soutien pendant les suites opératoires: pour plus de prudence, on peut le prolonger encore pendant deux ou trois semaines, alors que la malade commence à marcher.

L'utérus réduit, outre qu'il échappe, du fait de son redressement, à l'action fûcheuse de la pression abdominale, trouve désormais dans la restauration du vagin et du périnée le plus efficace point d'appui, le meilleur des pessaires. De môme chez les nullipares dont le plan périnéal est intact et chez qui la rétrodéviation est un accident monorganique, il suffit du tamponnement vaginal, prolongé pendant quatre ou cinq semaines, c'est-à-dire jusqu'à ce que soit bien assurée la fixité des ligaments dans leurs nouveaux rapports.

PRiNcn*ALr:s modifications appohtéks a i/opkration d'Alexanuer. — Deux points de vue ont toujours et surtout préoccupé les opérateurs : d'une part, la facihlé et la rapidité de la découverte des ligaments, d'autre pari la sohdité de leur fixation ; c'est donc sur ces deux temps : incision cl suture, (juc portent les modifications proposées à la lechni(jue primitive. Nous ne signalerons que les plus caractérisées: et d'abord, l'incision des téguments. Casati (!}, dès 188", au Heu des deux incisions latérales, faisait une incision unique et

(1> Casati, Congrès mec/, de Parie, 1887.

transversale, étendue d'un orifice inguinal à Tautre. L'auteur pensait, par ce moyen, favoriser la recherche des ligaments, leur suture aux piliers et enfin le croisement sur le pubis des deux segments préalablement raccourcis et leur suture avec le tissu conjonctif souscutané. On ne voit pas très bien comment cette incision peut, mieux que les autres, favoriser la recherche des ligaments: quant à la suture, elle peut être aussi solidement faite aux piliers et au tissu cellulaire avec le procédé d'incision bilatérale.

Plus rationnelle paraît Tincision parabolique de Duret (1), dont la convexité passe par les orifices inguinaux et les lignes divergentes sur le canal inguinal : cette incision permet, surtout chez des femmes à tissus débiles et à ligaments grêles, de fixer ceux-ci en les nouant aussi bas qu*il semble l'un à Tautre et en les suturant sur le pubis aussi longuement et nécessaire pour en bien assurer la solidité.

En raison de la difficulté qu'il y a parfois à découvrir et à fasciculer le ligament à son émergence de l'orifice, on a été conduit à inciser, exceptionnellement, la paroi antérieure du trajet; pour le trouver sûrement et plus vile, un certain nombre d'opérateurs font, systématiquement et d'abord, cette incision : Puech (1887), Roux (1888), Edebohls (1890), Newmann (1891), Chalot (1892), etc. Ce dernier recommande de disséquer le ligament, après cette incision, jusqu'à l'orifice supérieur et même au delà, ce qui dispense du redressement mécanique de l'utérus. Sans doute, il est des cas, dans les vieilles rétroversions, par exemple, où la fibrillation du ligament se fait loin dans le canal, dès l'orifice interne môme (Doléris), et où il est insaisissable si on ne découvre le trajet ; il peut arriver aussi que, très fragile, il cède aux premiers efforts d'attraction et qu'on n'ait d'autre ressource, pour le ressaisir, que d aller le chercher au fond du canal. L'ouverture du trajet est, alors, très légitime. Ya-t-il d'ailleurs inconvénient à faire cette incision dans tous les cas?

11 faut faire une distinction : chez une femme bien musclée, dont l'aponévrose est solide et les parois fermes, si on suture bien exactement son incision et que la réunion se fasse sans la moindre infection secondaire, le trajet inguinal sera clos par une cicatrice solide et on n'aura à craindre nul inconvénient ultérieur. Au contraire, s'il s'agit d'une femme amaigrie, âgée, à parois flasques et atrophiées, si, en outre, il survient de la suppuration dans les suites opératoires, la réunion primitive et solide sera compromise ; il y aura, à ce niveau, un point faible et une préparation très efficace à la hernie inguinale. On en voit quelques exemples et il faut s'elTorcer de respecter les fibres arci formes et la paroi du trajet, ce qui est possible dans la majeure partie des cas. Si on a été conduit à ouvrir le canal, on ne manquera pas de le refermer soigneusement en com-

(1) Duret, Soc. des se. mèd. de Lille^ 1893.

prenanl le ligament, sinon dans tous les points de suture pour ne pas le sphacéier, au moins dans un sur deux. II n'est pas toujours sans danger, du reste, de couper trop profondément; on peut rencontrer l'artère épigastrique ou une de ses anomalies, assez fréquentes, ou «ncore un lacis de veines variqueuses, et se trouver en présence d'une hémorragie profonde très difficile à arrêter.

C'est dans le mode de fixation qu'on trouve le plus de variété; tous les agents de suture ont été employés, catgut, soie, crin de Florence, tendon de Kanguroo, argent.

Beaucoup de procédés employés ne l'ont été que pour des cas isolés et pour obéir à des indications particulières. C'est ainsi que Doléris, en présence de ligaments grêles et de piliers peu résistants, fait passer par un tunnel sous-tégumenlaire le ligament d'un côté, jusqu'à rorilice inguinal du côté opposé, et l'anastomose par des sutures à son congénère, préalablement fixé par le procédé habituel et réséqué. Franklin Martin (de Chicago) a usé récemment d'un moyen analogue : avec une pince, il a tracé de même un tunnel sous-cutané par lequel il est allé saisir le ligament gauche qu'il a ensuite solidement noué avec l'autre, au fond de la plaie du côté droit, mais il n'a pas placé de sutures perdues et s'est contenté de comprendre les ligaments dans ses sutures de réunion de la plaie. Duret, dans l'ouverture de son incision parabolique, a fixé, par un nœud de chirur- ^en consolidé, les ligaments dégagés de 11 .à 12 centimètres, puis a soigneusement suturé ce nœud au périoste du pubis. Casati, grâce à fion incision transversale, croise les ligaments en avant du pubis et les suture au tissu conjonctif. Segond, après avoir fixé le ligament par un premier point de suture, à l'angle de l'orifice inguinal, pratique, sur chaque pilier, une boutonnière, puis noue son bout libre autour des piliers en le faisant passer successivement d'arrière en avant dans la boutonnière de l'un des piliers, puis d'avant en arrière dans l'antre boutonnière, et enfin en la faisant ressortir par le sommet de Torifice inguinal. Trélat avait adopté ce procédé. Carpenter fixe les ligaments aux piliers par un fil d*argent coupé court, puis il les fend dans leur longueur et suture au catgut chacun des faisceaux de part et d'autre de l'orifice : il draine et, dans sa pensée, le fil d'argent doit s'enkyster et assurer une solidité à toute épreuve.

D'autres opérateurs, comme Sinclair, Fowler, F. Martin, etc., ne font pas la fixation isolée des ligaments par des sutures perdues, mais les comprennent dans leurs sutures amovibles de réunion. Chaque point comprend donc successivement la peau et son pannicule, le fascia d'enveloppe du grand obhque, un pilier, le canal de Nuck lorsqu'il est apparent, enfin le ligament, puis ressort en traversant les mêmes plans sur l'autre lèvre de la plaie (St. Bonnet). Inconvénients et indications. — Gravité, — L'opération d'Alquié-

Alexander expose Topérée, évidemment, à quelques risques de morl; mais on peut dire que c'est une opération bénigne, comme le prouve une statistique de Johnson qui porte sur 642 opérations. On a relevé trois décès dont deux qui auraient pu être évités.

Difficultés, — On a reproché à cette opération d'être d'une exécution difficile. Délicate, elle Test, et il faut avoir une certaine habitude de cette intervention pour arriver rapidement à trouver et à raccourcir convenablement les ligaments ronds. Mais enfin la technique est bien réglée et l'opération peut être menée à bonne fin toutes les fois qu'elle est conduite par un chirurgien expérimenté.

Influence sur l'accouchement. — On a ajouté que l'Alexander compromettait l'évolulion d'une grossesse ultérieure. Sans entrer <lans les détails, il suffit de dire que cette opinion ne peut être adoptée. II est démontré que la fécondation se fait bien dans la nouvelle position prise parla matrice, que la grossesse évolue convenablement et que, dans la majorité des cas, l'accouchement se fait d'une fa^on normale. Alexander avait (h»jà signalé que, sur 0 cas de grossesse, 8 avaient évolué d'une faron normale. Tous ceux qui ont une longue pratique de l'Alexander savent que la grossesse marche normalement, quand elle survient après cetle opération, et qu'il n'y a pas de complications imputables à celle-ci pendant l'accouchement. La récidive n'a pas lieu après l'accouchement, dans la généralité •des cas.

Production Dr:s uernies. — Quant à la production des hernies au niveau de la cicatrice, elle est absolument exceptionnelle. On se mettra à l'abri de cet accident en suturant exactement les piliers et en faisant une antisepsie parfaite qui mettra la patiente à l'abri des infections localisées. Ce sont les suppurations au niveau de la plaie qui donnent naissance à la hernie.

Efficacité. — Pour certains auteurs, l'opération est mauvaise, parce <|u'elle n'a aucune action sur Tutérus. Il faut admettre que ceux qui expriment cette opinion radicale ont mal pratiqué ou ont vu mal iîxécuter cette opération. En elîet, il ne s'agit pas de Irouver ces ligaments, mais il faut les raccourcir extrêmement, les fixer solidement à la paroi et très près de leurs inserl ions utérines, Stoker (1895', relève 22 raccourcissements de ligament rond pour utérus mobile et •22 guérisons. Munde (181)6), sur 97 malades, relève 89 guérisons, et Delbet, sur 213 cas, n'a trouvé (pi'un insuccès. Burrage il898) donne les chilTres suivants : sur 02 opérations, il compte 0/^2 p. 100 d'insuccès immédiat. Quant aux résultats éloignés, voici le pourcentage : réapparition de la rétroversion, 23 p. 100 ; 19 p. 100, grossesse ultérieure ; 5 fois, grossesse et accouchement normaux ; 3 cas, grossesse normale; 1 cas, grossesse anormale. Pas de fausse couche.

Indications. — Il faut raccourcir les ligaments ronds quand l'utérus rétrodévié est mobile ou parfaitement mobilisé. La mobilité utérine

est une condition essentielle à la réussite de l'opération. S'il existe des adhérences qui exercent des tractions sur la matrice, si les trompes et les ovaires sont altérés et susceptibles à de nouvelles poussées, le raccourcissement échouera. Sans doute, on peut étendre le champ des indications de TAlexander et l'appliquer, avec modération et discernement, aux rétrodéviations légèrement adhérentes, mobilisables, et même op doit dire complètement mobilisées. Mais il faut savoir que, dans ces cas, l'intervention risque d'échouer, parce que Ton n'est pas bien certain d'avoir détruit toutes les adhérences. Dans tous les cas, il faut, par un traitement approprié et préalable, arrêter l'inflammation et rompre les adhérences.

Mais ce n'est pas tout. L'opération d'Alquié-Alexander-Adams n'est pour ainsi dire jamais indiquée à titre isolé et comme unique traitement de la rétrodéviation môme mobile. C'est une vérité sur laquelle rat{ention sera appelée plus loin. Suspendre l'utérus et l'attirer en avant par le raccourcissement des ligaments ronds est une conception opératoire qui ne répond pas aux réalités de la pratique. Il faut, dans rimmense majorité des cas, pour né pas dire toujours, remédier à l'ensemble des lésions qui accompagnent et engendrent la rétrodéviation : combattre la métrite, restaurer le plancher pelvien, toujours plus ou moins effondré, par des opérations plastiques sur le vagin, la vulve et le périnée. Ce n'est qu'à la condition d'associer l'opération d'Alcxander aux autres interventions destinées à corriger les troubles de la statique pelvienne et l'inflammation utérine que l'on parviendra à faire donner au raccourcissement des ligaments ce que l'on est seulement en droit d'attendre de lui, c'est-à-dire de ramener le fond utérin en avant et de suspendre un peu l'utérus ; même la mobilité excessive de l'utérus ne saurait être traitée par l'Alexander. Non pas qu'on ait des chances grandes d'insuccès, mais la mise en place d'un pessaire agit mieux en maintenant l'utérus en bonne situation, comme le ferait le raccourcissement des ligaments ronds et, de plus, en agissant sur le plancher pelvien qui, mieux soutenu, peut reprendre ses fonctions.

Dans la rétrodéviation mobile la plus simple, il ne faudrait pas se contenter de pratiquer l'Alexander. Il faut remédier, comme il a été dit, à la métrite si fréquente et à la défection du diaphragme pelvien, si cachée soit-ellc. Même lorsque la rétrodéviation est due exclusivement au rel.^chcment des ligaments utéro-sacrés et des ligaments ronds, on ne doit pas confier aux seuls ligaments raccourcis le soin de ramener l'utérus en antédéviation et de le soutenir dans cette situation. Il faut au moins, dans ces cas absolument exceptionnels, mettre un pessaire approprié ou faire une columnisation pendant quelques semaines.

Les contre-indications de l'Alexander ressortent de ce qui vient d'être dit : toutes les fois que l'utérus ne peut être ramené en anlé-

courbure et qu'il est sollicité, par des tractions qui s'exercent sur sa face postérieure, à retomber en arrière, on peut être certain de subir un échec opératoire.

Si on compare TAlexander à la vagîno-fixation, on peut dire que le raccourcissement des ligaments ronds est supérieur, en ce sens qu'il n'expose pas aux avortements et aux complications pendant

I accouchement. Il a le désavantage, sur la colpo-hystéropexie antérieure, de ne pas permettre la constatation de visu de l'état des annexes, et, par suite, de laisser parfois en place une trompe ou un ovaire qui devrait élre enlevé ou une adhérence que l'on aurait pu rompre aisément.

L'opération d'Alquié-Alexander ne peut être comparée, à notre sens, à l'hystéropexie abdominale. Les cas qui relèvent du raccourcissement du ligament rond sont ceux où l'utérus mobile est rétrodévié, prolabé plus ou moins, accompagné de métrile, d'un effondrement plus ou moins marqué du plancher pelvien. La base du traitement, c'est la réfection du plancher pelvien (colporraphie, colpopérinéorraphie), avec raccourcissement des ligaments ronds et action médicale ou chirurgicale sur la muqueuse utérine enflammée.

La gastro-hystéropexie antérieure ne nous semble pas indiquée dans ces cas. On y aura recours en présence d'adhérences, et de lésions ovaro-salpingiennes qui laissent, avant l'opération, l'espoir de conserver au moins les annexes d'un côté.

2<' Opérations sur les ligaments larges. — Raccourcissement des ligaments larges par la voie abdominale, — L'opération de Tait-Imlach consiste essentiellement à suturer le ligament large d'un côté au ligament large de l'autre côté, derrière l'utérus.

Imlach plisse le bord externe du ligament large et ne touche pas au ligament rond.

Dans le procédé de Tait, on plisse et on refoule en arrière, derrière l'utérus, la partie supérieure et interne de chaque ligament large.

II faut ajouter que le ligament rond est compris aussi dans la suture.

Duret recommande, après avoir enlevé les annexes, de prendre ce qui reste de chaque ligament large, de le renverser derrière l'utérus et de le suturer aux parties correspondantes de l'autre Ugament large.

Indications. — C'est une opération d'exception, indiquée seulement dans les cas que Duret a précisés.

Fixation des ligaments larges à la paroi abdominale. — Winivvarter recommande les manœuvres suivantes : ouverture de la cavité abdominale; passage d'un fil dans le ligament large d'avant en arrière, au-dessous et à 1 centimètre du bord de l'utérus; sortie du fil d'arrière en avant. Fixation des deux chefs à la paroi abdo-

minale. llépélilion de ces difTérenls temps sur Tautre ligament large.

Byford comprend dans ses fils le ligament rond et le bord interne du ligament large.

Indications. — C'est une opération complémentaire quinze qu'une médiocre importance.

Raccourcissement des ligaments larges par la voie vaginale. — Kochs, qui a décrit cette opération, a insisté sur ce fait que, dans la rétrodéviation, c'est au niveau de la partie inférieure du ligament large que portent surtout les lésions ligamenteuses.

Voici comment se fait l'opération : on commence par pratiquer une colpo-cœliolomie antérieure. On ouvre largement le cul-de-sac vésico-utérin et on empiète un peu sur le ligament large de chaque côté. A 2 centimètres du col, on fait passer d'avant en arrière un fil dans l'épaisseur du ligament large. Ce fil ressort d'arrière en avant au ras du bord gauche du col. Puis l'aiguille, introduite d'avant en arrière, au ras du bord droit du col, traverse le ligament large droit, est ramenée d'arrière en avant à 2 centimètres plus loin. Si on noue le fil ainsi passé du ligament gauche dans le hgament droit, au-devant du col, on comprend que la partie interne des ligaments se porte audevant de la paroi cervicale. Quelques autres fils sont ainsi passés les uns au-dessus des autres. « On réunit, dit Delagenière, dans sa Chirurgie de Vulérus, transversalement l'incision vaginale et, par suite, la vessie au bord le plus élevé de la surface de décollement, de sorte que l'ensemble des fils placés affecte la disposition d'un T, la branche verticale répondant à Taccolement des ligaments larges et la branche horizontale à la suture de la vessie.

Indications. — Cette opération n'a pas encore fait ses preuves, mais elle ne répond qu'à une des indications de la rétrodéviation.

S"" Opérations sur les ligaments utéro-sacrés. — Raccourcissement des ligaments utéro-sacrés par la voie abdominale. — Cette opération a été exécutée en 1889 par Kelly.

Après l'ouverture de la cavité abdominale, on va à la recherche des ligaments utéro-sacrés. Un fil est passé au ras de l'insertion ligamenteuse à l'utérus, puis l'aiguille s'enfonce sous le péritoine des parties latérales du bassin à une hauteur variable et d'autant plus élevée que l'on désire obtenir un plus grand raccourcissement.

Raccourcissement des ligaments utéro-sacrés par la voie vaginale. — Gaillard-Thomas, Schullze, Freund, Siinger, Frommel ont fait des opérations sur le cul-de-sac postérieur pour pénétrer dans la cavité abdominale et raccourcir les Hgamenls utérosacrés.

Voici comment on peut opérer :

On pratique une élylrotomic postérieure, interligamentaire, c'està-dire une incision médiane postérieure derrière le col, pour péné-

Irer dans le cul-de-sac de Douglas. Avec Tindex on recherche les replis utéro-sacrés. Une aiguille de Deschamps se trouve à lexlrémilé d'un fil dont Taulre extrémité est armée d'une aiguille peu recourbée. On fait passer Taiguille de Deschamps assez loin à travers le ligament de Douglas et le fil est solidement fixé en ce point. L'autre aiguille peu recourbée traverse la paroi postérieure du col utérin, la paroi vaginale, et on serre les deux extrémités du fil.

Lndications et résultats. — Ces procédés sont peu recommandablcs et ne donnent qu'une fixation temporaire et peu solide. Ils ne suffisent pas à guérir les rétrodéviations. Stratz (1892) reconnaît que c'est dans les cas exceptionnels qu'on peut recourir à cette opération qu'il a pratiquée 15 fois sur 856 malades atteintes de rélroflexion. 11 a eu 13 succès sur 15.

D'autres auteurs ont passé l'aiguille h travers le ligament utérosacré à son insertion utérine et ont cherché le point fixe dans les tissus autour du rectum, et môme sur le rectum (Parentecherj.

4" Fixation de Futérus. — Fixation à la paroi abdominale. — Hystéropexie abdominale antérieure. — Ventro- fixation, — L'utérus peut ôlre fixé à la paroi abdominale dans le but de corriger la rétrodéviation. La première opération d'hystéropexie est due à Kœberlé.

Les travaux du professeur Olshausen surtout, ceux de Fraenkel, Czerny, H. Kelly, Sîinger, Léopold,Terrier,la thèsedc M. Baudouin ont contribué à faire entrer cette opération dans la liste des traitements de la déviation de l'utérus en arrière.

L'hystéropexie peut ôlre faite et est pratiquée habituellement après ouverture de la cavité abdominale : hystéropexie intrapéritonéale. On peut fixer la matrice à la paroi abdominale sans inciser le péritoine : hystéropexie extrapéritonéaie.

A. De ïhystéropexie intrapéritonéale, — Des procédés extrêmement nombreux d'hystéropexie ont été décrits, quoique souvent ils ne diffèrent guère que par la manière de passer les fils dans le tissu utérin.

Cependant la fixation peut se faire, soit directement (c'est l'utérus lui-môme qui est attaché à la paroi), soit indirectement, par l'intermédiaire des annexes ou des ligaments de l'utérus.

Les uns laissent dans la plaie des fils fixateurs qui séjourneront indéfiniment; d'autres placent des sutures uléro-pariélalcs qui peuvent être enlevées au bout de quelques jours.

Procédés directs .v fils perdus ht a fixation médiane de l'utérus. — 1« Procédé de Czerny. — On pratique la laparotomie suivant les règles habituelles. On va à la recherche de l'utérus que l'on dégage f5*il est entouré d'adhérences. On peut et on doit enlever les annexes d'un côté ou des deux côtés, si les altérations ovaro-salpingiennes nécessitent ces sacrifices.

Le fond de Tuiérus est saisi et soulevé, soit avec les doigts, soit à Taide d'une pince à deux dents, soit avec un fil qui a traversé les tissus utérins à sa partie supérieure. L'utérus est amené à la partie inférieure de la plaie abdominale. Un fll de catgut solide comprend l'aponévrose et le péritoine de la lèvre gauche ou droite de l'incision abdominale.

Il s'agit donc de fils qui, une fois noués, seront laissés en place dans la plaie abdominale et dans l'utérus.

Des sutures spéciales sont faites pour assurer la fermeture complète de l'incision de l'abdomen, suivant les procédés habituels de fermeture de l'ouverture abdominale.

2° Procédé de Terrier. — Ce procédé a de grandes analogies avec celui de Czerny (fîg. 61 et 62).

Terrier soulève l'utérus à l'aide d'un fil de soie qui a été, au préalable, passé sur le fond de l'utérus. Ce fil suspenseur sert à maintenir l'organe en haut et en avant et à faciliter le passage des fils fixateurs.

Ceux-ci sont placés comme dans le procédé de Czerny, avec cette différence qu'ils ne disparaissent pas entièrement dans le tissu utérin pour sortir à droite et à gauche de la face antérieure de l'utérus. Au contraire, Terrier passe chaque fil de soie dans l'utérus en faufilant. L'aiguille pénètre, par exemple, sur le bord gauche de la face antérieure, sort quelques millimètres plus loin sur un plan transversal, est introduite dans le muscle utérin à une petite distance, ressort, entre de nouveau jusqu'à ce qu'il apparaisse sur le bord droit de la matrice, dans un point symétrique. Le fil est passé alors dans la lèvre opposée de la plaie abdominale, comme dans le procédé de Czerny.

L'aiguille pénètre dans le tissu utérin, à gauche ou adroite, à la partie moyenne de la face antérieure, et va sortir du côté opposé.

On fait ensuite passer le fil à travers le péritoine et il doit sortir au-dessus de l'aponévrose de la lèvre droite ou gauche de louverture abdominale.

Un second fil est placé plus haut de la môme façon. Il traverse le tissu utérin au niveau du fond et pénètre ensuite sur des points correspondants de la paroi abdominale, à droite et à gauche de l'incision abdominale. L'utérus est ainsi suspendu par plusieurs anses de fil, qui comprennent dans leur trajet des tissus solides de la paroi, à droitect à gauche de l'incision, et qui s'insinuent dans le tissu utérin.

Il suffit de serrer et de nouer d'abord le fil inférieur, puis le fil moyen et le fil supérieur, pour assurer la coaptation et l'adhérence de l'utérus au péritoine situé à la partie inférieure de la plaie abdominale. Dans le procédé de Czerny, chaque fil qui traverse l'utérus entre à droite ou à gauche dans le muscle utérin pour sortir du côté opposé, en un point similaire, sur l'autre côté de la face antérieure.

Czerny et Terrier fixent l'utérus à la paroi abdominale, de telle

Fi(t, 6i. — Gaslrohysldropexie !procr!dé de Terrier. — U, uU'rus ; F, F', F*. Qh ^xaleurs (anse avec points passés); S', HI de soie destiné à amener l'utérus en av.inl pendant l'opéralioa et i le maintenir; P, paroi abdominale.

b'ix. 63. — Gastro-liyitéropexie (procédé do Terrier'. — Schéma représentant le bassin en coupe verticale et médiane, et les fils serrés ; Sy, sympliysc pubienne; U, utérus; S, séreuse péritonéale ; F, fascia flous-périlonéal,i aponévroses et muscles de la paroi abdominale; P, peau et tissu cellulaire sous-cutané ; I, II, ni,IV, Bis fixateurs de l'utérus; 1, 2, 3, 4, â, formes de suture de la plaie abdominale.

sorte que les fils sont noués au-dessus de Taponévrosc et ne compriment pas la peau dans leur trajet.

3** Procédé de Pozzi. — Pozzi applique la suture continue à la fixation de l'utérus à la paroi. Les difTérents temps de l'opération sont les mômes. L'utérus est soulevé et maintenu en place avec une pince.

Une suture continue, partant de la partie inférieure de la plaie abdominale, est menée à travers le péritoine, l'aponévrose et les muscles droits de chaque côté. Un peu plus haut, l'aiguille, au lieu de se borner à prendre les tissus de la paroi, pénètre dans le tissu utérin. Le surjet qui vient de fermer la partie inférieure de Touverture abdominale va servir à appliquer et à fixer l'utérus à la paroi abdominale.

L'aiguille qui porte le fil, après avoir rapproché la partie inférieure de l'incision, sort, par exemple, du péritoine qui revêt la lèvre gauche de la plaie abdominale et s'enfonce dans le tissu utérin à la partie inférieure de la face antérieure. Le fil sort du côté opposé, pénètre dans le péritoine, le muscle et l'aponévrose du côté droit de la plaie abdominale et est ramené du côté gauche de celle-ci. L'aiguille s'enfonce plus haut à travers l'aponévrose, le muscle et le péritoine à gauche, puis s'insinue dans l'utérus, de gauche à droite, et va traverser péritoine, muscle el aponévrose du côté droit. Ce surjet est continué par en haut, au-dessus du point où le fil a traversé pour la dernière fois Tutérus, comme le fait d'habitude Pozzi pour assurer la fermeture de la plaie abdominale. En somme, au lieu de placer des fils fixateurs spéciaux, Pozzi se sert du surjet destiné à clore la cavité abdominale pour attacher en même temps l'utérus à la f aroi abdominale.

4° Procédé de Legueu. — Legueu passe ses fils à la manière de Czerny. Mais chaque fil, au lieu d'être simple, est double. Et voici dans quel but : les deux fils horizontaux placés, à l'aide de la même aiguille, dans les mêmes trajets pariétaux et utérin, peuvent servir à appliquer l'utérus contre la paroi abdominale d'une façon ingénieuse. Au Heu de lier le chef du côté droitavec celui du côtégaucheau-dessus de la plaie, Legueu noue le chef gauche d'un fil avec le chef gauche de l'autre fil situé à côté et ayant suivi exactement le même trajet. 11 serre les deux chefs droits des deux mêmes fils contiguset l'utérus est ainsi exactement iixô et appliqué à la partie inférieure de la plaie abdominale. Les nœuds des fils, au lieu de se trouver au-dessus de l'incision, se trouvent placés sur les parties latérales (fig. 63).

5" Procédé de H. Kelly. — H. Kelly a décrit un procédé nouveau qui consiste essentiellement dans le passage de fils fixateurs, non pas dans le tissu utérin de la face antérieure de l'utérus, mais dans le parenchyme de la face postérieure de la matrice.

6° Procédé DE Faucon. — 11 suffit de dire que Faucon, au lieu d'appliquer des sutures horizontales, comme l'avaient fait les autres

I chirurgirns, s'est ingénii^ à li\er l'uléi-us à l'aide de Puliires I verlicales.

Fig. oa. — l'i-ùi^,-d.' de Letjutu.

' Procébè de Lajiovknnk. — Le distingué gyni^cologiste de Lyon Ëlale l'ulérus jusqu'à ce qu'il eoil possible d'introduire un gros hyetéromèlre à extrémité mousse. Celte sonde étant mise en place, rulérusesl repoussé contre la paroi abdominale et une incision hypojastriquc est Faite, pour ainsi dire, sur la saillie de la matrice [«roulée contre la paroi. Le péritoine est ouvert sur une petite étendue t on tombe directement sur l'utérus, sans qu'il soit presque néccs- • de Taire des manœuvres intrapéritonéales. Celles-ci du moins lont réduites au minimum. Trois aiguilles-broches placées de bas eu maut IravcrBcntla paroi abdominale (la peau non comprise) d'uncûlé.

la face antérieure de Tutérus, de Tautre côté, le péritoine, le muscle et l'aponévrose. L'utérus est ainsi fixé. On met un crin do Florence dans chaque aiguille qu'on enlève ensuite. On serre les crins et Topération est ainsi rapidement terminée.

8° Procédés directs a fils temporaires. — Sutures pariétales TOTALES ET FIXATION MÉDIANE DE l'utérus. — Il suffira dc décriro le procédé de Léopold et d'indiquer quelques particularités des autres.

La cœliotomie est faite comme d'habitude. L'utérus saisi est maintenu suspendu et rapproché de la plaie abdominale. On gratte la face antérieure de l'utérus, de façon à faciliter les adhérences. On passe un premier fil pariétal qui ferme simplement la plaie abdominale à sa partie inférieure. Ce fil est donc destiné à la paroi et n'est pas fixateur de l'utérus. Le premier fil, qui doit appliquer l'utérus à la paroi et le maintenir dans cette situation, traverse toute l'épaisseur des tissus, peau comprise, à gauche de l'incision abdominale, par exemple. L'aiguille entre dans le tissu utérin du côté gauche, chemine dans l'épaisseur du muscle, ressort sur un point similaire, de l'autre côté de la face antérieure, et va perforer la totalité de la paroi, à droite de la plaie abdominale.

Ce premier fil correspond à la hauteur de l'insertion des ligaments ronds. Le deuxième fil suit le môme trajet et a un trajet intra-utérin situé au niveau de l'origine des trompes. Le troisième fil est placé, 1 centimètre environ au-dessus du précédent, dans le muscle utérin. On serre les fils en commençant par celui d'en bas. On ferme la paroi abdominale au-dessus de l'utérus par une suture pariétale à un étage.

Les fils utérins sont passés comme le fait Czerny, mais Léopold, voulant enlever ses fils fixateurs au bout de quelques jours, les noue au-dessus de la peau de la paroi abdominale.

Procédés directs a fils temporaires et a fixation latérale de l'utérus. — Olshausen et Silnger font des sutures utéro-pariétales au crin de Florence, non pas sur la face antérieure de l'utérus, mais sur les bords de l'organe. Les sutures comprennent la totalité de chaque lèvre de l'incision abdominale (fig. (M).

Procédés de fixation indirecte. — Kœberlé enleva un ovaire sain, en 1809, dans le but de fixer le pédicule dans la plaie abdominale et de fixer ainsi l'utérus. On a varié un peu dans la manière de faire. Les uns ont suturé, entre les lèvres de l'incision abdominale, la trompe ou les ligaments de l'utérus.

Procédés de Kki.ly. — Dans un premier procédé, Kelly se contentait de passer un fil sur le ligamenl rond, au niveau de son insertion utérine et de le fixer à la paroi abdominale. De chaque côté, c'était une fixation de l'uLérus et du ligamenl rond à la face postérieure de la paroi abdominale. Plus lard, Kelly a modifié sa manière de faire : trois fils sont passés successivement dans l'aponévrose, le muscle et le péritoine d'un côté de l'incision. Chaque fil traverse le ligament

tubo-ovarien correspoodant. Les mêmes manœuvres sont répétées du côté opposé. On noue les fils à droite et à gauche et on obtient ainsi une fixation indirecte de l'utérus à la paroi.

Fig. ei. — Gaslro-hy»léropeiie (proci'dë d'OUhausen-Sanger). — 1, fils fliateurg en place ; a, flU d« la aulure abdumioale; it>, muscles et aponévroses de la paroi ; e, périloine ; d, ulërus. — 1, schëma de la dispoaiLion des fils lliateurï; », Irompe; A, ligaroenl rond ; c. Ii|;amenl de l'ovaire; d, feuilIeL postérieur du ligament large; e, Teuillet intérieur du ligament largo ; f, g, h, lits Hiateurs (Songer).

Procédé de Klotz. — Si l'opérateur a été dans la nécessité d'enlever les annexes, on se sert des pédicules qui restent pour fixer l'utérus à la paroi abdominale. S'il n'en est pas ainsi, la trompe est liée et fixée aux lèvres de l'incision abdominale.

Klotz prend soin de mettre un drain en verre, derrière l'utérus. Ce drain est laissé en place pendant quelques semaines, afin de permettre la création d'adhérences. Tous ces procédés doivent être condamnés.

Combinaison de la fixation directe à la fixation indirecte. — Doléris, après avoir pratiqué l'hyatéropexie suivant la méthode de Léopold, fixa les ligaments ronds et les trompes entre les lèvres de la plaie abdominale.

B. Hystéropexie sans ouverture du péritoine. — Ces procédéssont abandonnés. Marion Sims, en 185'J, et, plus tard, Kclly ont refoulé l'utérus contre la paroi abdominale avec les doigts cl, avec une aiguille armée d'un fil, ont Tait une suture utéro-pariétaJe, sans inciser l'abdomen. L'aiguille traverse d'avant en arrière la paroiabdominale à gauche de la figne médiane, pénètre dans l'utérus, chemine dans le parenchyme, ressort de l'utérus et va sortir à la peau du côté droit de la ligne médiane, en perforant tous les tissu» depuis le péritoine Jusqu'à la peau.

Procédé de Caneva. — Caneva repousse l'utérus contre la paroi abdominale à l'aide d'un hystéromëtre. Il incise tous les tissus, comme le fait Laroycnne, sur la saiUie produite par l'utérus. Mais il n'ouvre

TiLUTi DB CHIRVIUllII. ^. — 2S

386 R. PICHEVIN. — ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMxME.

pas le péritoine. A travers la séreuse décollée, il passe ses fils dans le tissu utérin. Les points d appui et de fixation sont fournis par la paroi abdominale. Veit, Assaky et Mendez de Léon mettent les patients dans la position de Trendelcnburg, ce qui permet d'éviter les blessures de Tintcslin.

Opération de John B. Shober. — Incision abdominale qui ne doit pas dépasser Taponévrose superficielle. On amène Tutérus. On met le malade dans la position de Trendelcnburg ; on place dans Tutérus une longue sonde qui l'applique contre Tincision abdominale.

Par rintermédiaire de la sonde, on introduit une longue aiguille qui traverse le fond de l'utérus, le péritoine pariétal, le muscle droit «t l'aponévrose profonde. Le chas de l'aiguille est alors armé d'un fort catgut que l'on attire à l'orifice de la sonde; l'aiguille armée traverse une deuxième fois les mômes trous à 7 millimètres de dislance ; on dégage le fil de l'aiguille et l'on noue les deux chefs. Baldy trouve avec raison que c'est une pratique détestable. Pronostic. — Le pronostic opératoire est bénin, ce qui ne veut pas <lirc qu'on n'ait pas à déplorer quelques morts. Mais la gravité de la gastro-hystéropexie est comparable à celle de la colpo-hystéropexie antérieure et un peu plus grande que celle de l'opération d'Alquic- Alexander. Ce n'est pas, on le devine, la fixation utérine qui complique la situation : le danger résulte d'une infection de la cavité péritonéale au cours de la laparotomie.

Quelques accidents ont été relevés : la production de fistules au niveau de la cicatrice, la production d'une hernie au niveau de la cicatrice et, surtout, l'étranglement interne.

Résultats. — Sans doute, dans la grande majorité des cas, la gastrohystéropexie n'entraîne aucun trouble, mais de temps à autre on voit survenir quelques tiraillements fort désagréables et persistants dans le bas-ventre. Ces phénomènes douloureux ne sont pas tant dus à la traction exercée par l'utérus suspendu que par la persistance de lésions péri-utérines.

Les résultats sont bons, en ce sens que, le plus souvent, l'opération n'a aucun inconvénient et qu'elle maintient bien l'utérus en bonne situation, môme quand on examine les opérées longtemps après l'intervention. Schwartz a donné à ce sujet une statistique démonstrative. Il n'a constaté que deux récidives dont l'une après un accouchement.

Effets de la grossesse et de L'AccoucnEMENT. — D'une façon générale, la grossesse suit son cours et l'accouchement se fait régulièrement, mais il y a des exceptions. D'après Strasmann, le procédé d'Olshausen ne prédisposerait pas à l'avortement, mais créerait quelques difficultés pour Taccouchemenl. Le procédé Czerny-Terrier produirait plus souvent Tavortement et nuirait davantage à Taccouchement. Sur 74 grossesses relevées par Milander, il y eut 6 avorte-

ments et 3 accouchements prématurés, 3 présentations du tronc et 1 du siège.

On dut pratiquer 11 interventions : 5 versions, 2 opérations césariennes et, i fois, le forceps. L'avortement, au dire de Firas qui a réuni 99 observations d'hystéropexie, a eu lieu 11 fois, mais le plus souvent il faut incriminer ou une mauvaise technique ou des causes absolument indépendantes de l'opération . Quatorze fois, une intervention fut nécessaire : on dut pratiquer 5 fois la version, 5 fois le forceps et 3 fois lopération césarienne.

L'utérus tient en place après Taccouchement, sauf quelques récidives qui ont été observées et qui sont peut-être dues à une mauvaise fixation utérine.

Somme toute, l'efficacité de cette opération est démontrée. Pour éviter les inconvénients inhérents à la grossesse et à l'accouchement, il est nécessaire que les sutures qui réunissent Tutérus à la paroi ne dépassent pas le niveau de l'origine des trompes. Le fond utérin peut ainsi se développer.

Indications. — La gastro-hysléropexie n'est pas applicable d'emblée à la rélrodéviation mobile. Cette opération ne doit être entreprise que s'il existe des adhérences qui ont résisté au massage, à la reposition de Schultze. La constatation de lésions péri-utérines rebelles au traitement médical, au massage, nécessite une intervention qui permettra devoir les obstacles à la réduction utérine et de traiter, comme il convient, les annexes plus ou moins altérées. Encore faudra-t-il que l'on ait l'espoir de conserver au moins la trompe et l'ovaire d'un côté. Car si les annexes nécessitent une ablation bilatérale, il vaut autant se décider pour l'hystérectomie vaginale, ou pratiquer l'ablation totale des annexes et de l'utérus par la voie vaginale.

Systématiquement, on peut donc dégager l'utérus de ses adhérences, laisser les annexes en place et pratiquer la gastro-hystéropexie. 11 est bon aussi, dans (juelques cas, de pratiquer une ablation tuboovarienne unilatérale et de fixer l'utérus à la paroi.

Encore est-il possible alors de se demander s'il ne vaut pas mieux tenter la colpo-hystéropcxie antérieure. On peut cependant dire que celle-ci doit céder le pas à la fixation uléro-abdominale toutes les fois que les lésions annexielles sont considérables ou que les adhérences sont fermes.

Fixations de l'utérus au vagin. — Hystéropexies vaginales (l). — Les hystéropexies ('i) vaginales peuvent être divisées en trachélopexies ou fixations du col au vagin et hystéropexies vaginales

(1) Un de nos élèves, M. Arrizabala^a, a écrit en 1894 spus notre inspiration, une thèse à laquelle nous empruntons plusieurs figures.

(2) Il suffit de signaler les vagino-pexics. Depuis le pix>dédé de Sims, qui consiste à faire un pli transversal à la paroi vaginale, jusqu'au procédé de Péan, en passait par les pi*océdés de Skutsch et de Doléris. toutes ces vagino-pexies n'ont en réalité aucune valeur sérieuse.

388 R. PICHEVIN. — ORGANES GÉNITAiJX DE LA FEMME.

proprement dites, fixations du corps au vagin, ou colpo-hysléropexies qui peuvent i>tre antérieures ou postérieures, suivant la paroi vaginale à laquelle on s'adresse pour les suturer à Tutérus.

Procédé de Nicoletis. — Ce procédé, qui consiste en une amputation du col avec un mode spécial de sutures, ne sera qu'indiqué ici. Il n'a qu'une action bien limitée sur la déviation.

Procédé de Freund. — Dans cette opération, on ouvre le péritoine en arrière du col. Les premiers temps sont ceux de la colpotomie postérieure. Lorsque le Douglas est ouvert, on va à la recherche des ligaments utéro-sacrés. On passe un fil dans la portion sus-vaginale du col, d'une part, et, de l'autre, du côté de la face postérieure du bassin, au niveau des insertions postérieures des ligaments utérosacrés dans les tissus de cette région. La cavité de Douglas est ensuite tamponnée.

Ce procédé n'a qu'un intérêt historique. Il est dangereux et peu efficace.

Opération de Hociinegg. — Hochnegg a eu l'idée de passer par la voie sacrée pour réduire un utérus rétrofléchi et adhérent. L'opération consiste à faire une incision semblable à celle qui est pratiquée pourl'hystéreclomiesacrée. On enlève le coccyx. On va à la recherche de l'utérus que l'on détache complètement et on ouvre largement le péritoine.

On ferme le cul-de-sac de Douglas, en suturant le lambeau de séreuse qui a été conservé à la portion isthmique et postérieure de l'utérus. En outre, on fixe le col par deux fils supplémentaires qui traversent le col et qui vont s'attacher au niveau des ligaments supérieurs sacro-iliaques.

Indications. — Cette opération ne doit pas être appliquée, môme à la rélrodéviation adhérente. C'est une tentative originale, exécutée par un chirurgien qui essayait de montrer les avantages de la voie sacrée.

Colpo-bystéropexie antérieure. — C'est von Rabenau qui, en 1886, eut le premier l'idée d'ouvrir le cul-de-sac antérieur pour aller à la recherche de l'utérus et le fixer à la paroi vaginale. Schmidt (de Cologne) imite cette conduite. Schiicking (dePyrmont) préconise, en 1888, un nouveau procédé de fixation utérine sans ouverture du cul-de-sac vaginal.

Procédé de SchuckixNG (fig. 65). — Évacuation de la vessie; abaissement du col. Utérus mis et maintenu en antéfloxion par une forte sonde. Un porte-aiguille spécial, muni d'un fil de soie bouilli dans la solution phéniquée, est introduit jusqu'au fond de l'utérus, l'aiguille restant cachée; on attire l'utérus en bas, de faijon à porter le col un peu à gauche et le fond de l'utérus à droite. La vessie est refoulée vers la gauche à l'aide d'une sonde maniée par un aide. L'index gauche de l'opérateur cherche à sentir Tinstrument, tandis

qu'avec la main droite il pousse l'aiguille de l'instrument en avant jusqu'à ce que l'index gauche la sente. Le fil est alors saisi avec un crochet. On sectionne le fil de Taçon a dégager l'aiguille. On retire rinstrumenl. Les deux chefs du fil se trouvent, l'un dans le cul-de-sac antérieur du vagin, au-devant du col, l'autre sort par l'orifice externe .le l'utérus. Il suffit de serrer et de nouer solidement les deux chefs de ce fil .fig. 65).

ItyaUropcxiu li'ans]icrïtoni.'alc (procMé ilc Soliû(;kii)^\

Procédé de Tiiiem, — Ce n'esl qu'une modificalion du procédé précédent. Thiem recommande de pousser l'aiguille, non enfilée, à Iravers la paroi utérine et le cul-de-sac vaginal. On passe le fil dans l'aiguille quand celle-ci est dans la cavité vaginale. On mainlieul dans le vagin l'une des extrémités du fil en même temps que l'on relire l'aiguille enfilée par l'orifice externe du col. L'autre bout du lil, dont une des extrémités est reloniie dans le vagin, sort de rulénia. Il n'y a plus qu'à nouer, comme dans le procédé de Schiicking.

Pnor.ÉDi': iiE Zweifki.. — Incision transversale, au thermocautère, du cul-de-sac antérieur du vagin. Le col est foricment attiré en arrière et la vessie repousséi: en haut.

Un doigt repousse le vagin et protège la vessie. L'aiguille, introduite dans Tutérus, traverse la paroi antérieure de Tutérus, puis la paroi vaginale qui a été incisée. On met un fil de soie double et on retire Taiguille. Une extrémité de ce fil double sort par Torifice externe et Tautre est dans le cul-de-sac antérieur et traverse la paroi vaginale antérieure.

Le chef cervical est fixé sur le col à Taide d'une petite plaque de plomb et d'un grain de plomb perforé. Le chef vaginal antérieur est fixé de la mOme façon, après avoir été tiré comme il convient, de façon à ramener le corps en antédéviation fl).

Procédé de Mackenrodt. — Mackenrodt fixe le col et rabaisse énergiqucment. Il écarte le vagin à Taide de deux valves latérales. Il introduit une sonde dans la vessie pour la vider et pour marquer sa limite inférieure. Il relève Tutérus avec un hystéromètre.

Une pince saisit la muqueuse vaginale au niveau de la colonne antérieure du vagin, à 1 centimètre en arrière du tubercule sousurétral, et on exerce sur le vagin une traction par en haut; on déplisse d'autre part le cul-de-sac antérieur en abaissant fortement le col.

On trace une incision transversale, légèrement courbe, allant d'un côté du col à l'autre. Sur cette incision transversale, on en fait tomber une autre, droite, médiane, verticale, commençant à 1 centimètre du tubercule sous-urétral et venant aboutir au milieu de l'incision transversale. On a ainsi un double lambeau formé par la muqueuse vaginale.

On décolle la vessie du col utérin jusqu'au niveau du cul-de-sac péritonéal vésico-utérin.

Du fait do ce décollement, il reste une cavité que Mackenrodt comble en mettant quelques points de suture, qui diminuent l'étendue «le la plaie et arrêtent toute hémorragie.

Il fixe ensuite les lambeaux vaginaux à Tutérus, un peu au-dessus de la partie supérieure du col, de 1 centimètre et demi à 3 centimètres au-dessus de l'orifice interne du col. Les fils de soie sont noués et les lambeaux vaginaux sont ramenés dans leur situation primitive. Les fils fixateurs ne sont pas transversaux, mais obliques : le premier, en bas et à gauche, le deuxième, à droite, de sorte qu'ils forment une sorte de croix quand ils sont noués. On ferme le reste de la plaie, comme on le fait quand on pratique ime colporraphie.

L'auteur recommande, du resie, de commencer l'opération par une colporraphie à forme rectangulaire, toutes les fois que les circonstances Texigent. Il en est de même de l'amputation du col, qui doit être pratiquée dans certains cas.

Mackenrodt a publié, en 181K), les difl'érentes phases par lesquelles a passé la vagino-fixation et montré comment il a été amené à

l On trouvera dans la thèse crArrizahala^a, écrite sous notre inspiration, les autres procédés que nous passons sous silence.

essayer el à abandonner la vésico-fixaiion. Il est revenu à la vaginofixalion. 11 ne fait plus la résection cunéiforme qu'il avait jadis préconisée. Mais il ouvre le péritoine, élève l'excavation de 1 centimètre el demi à 2 centimètres, fixe à ce niveau le vagin à la paroi utérine mise à nu. Ainsi se formera une adhérence séro-fibreuse entre le vagin et l'utérus.

Procédé de Steinbuchel. — Steinbuchel prolonge Tincision longitudinale en avant, aussi près que possible de Torifice externe. 11 décolle le cul-de-sac péritonéal aussi haut que possible, pour accoler le fond de Tutérus, et non pas le péritoine, au vagin. Comme Mackenrodt, du reste, il fait la colporraphie, quand elle est nécessaire.

Procédé de Winter. — Winter propose les modifications suivantes au procédé de Mackenrodt : 1° commencer l'opération par une colporraphie antérieure, de façon à tendre la paroi vaginale ; '2"* faire passer les fils fixateurs le plus près possible, d'une part, du fond de l'utérus et, d'autre part, non loin de l'orifice urétral ; 3** laisser à demeure les fils fixateurs, qu'il faut passer à la surface interne d'une des lèvres vaginales, 'puis dans le cul-de-sac vésico-utérin, en comprenant une certaine épaisseur du tissu utérin, pour ressortir à la surface interne de la lèvre vaginale du côté opposé.

Les procédés de Steinbachel et de Knorr ne diffèrent guère de celui de Mackenrodt, dont ils dérivent.

Procédé Le Dentu-Picjievin. — Les figures 66 à 70 indiquent la série des temps opératoires que nous allons décrire. On évacue d'abord la vessie, puis on pratique le curage de l'utérus.

Incision. — On saisit la muqueuse vaginale à l'aide d'une pince tireballe placée un peu au-dessous du tubercule de la colonne antérieure du vagin. Anciennement, nous placions, h ce moment, une pince hystéromètre qui fixait et redressait l'utérus. L'opération peut très aisément se faire sans cet instrument. 11 suffit de bien abaisser le col à l'aide d'une pince mise sur la lèvre antérieure. On écarte latéralement, avec des pinces, la paroi vaginale, de façon à bien la tendre sur toute sa hauteur, et on incise sur la ligne médiane, du tubercule de la colonne jusqu'à 3/4 de centimètre environ de l'orifice externe (fig. 66).

Décollemeni des deux lamheaux vaginaux. — Avec le bistouri, on sépare la paroi vaginale de la paroi vésicale, à droite et à gauche de l'incision médiane. L'hémorragie est presque nulle. On écarte les deux lambeaux vaginaux el, à la partie inférieure de la plaie, on saisit la partie la plus déclive de la vessie recouverte de tissu cellulaire, on la soulève et on la détache de la partie correspondante de l'utérus. Avec les ciseaux el les doigts, on continue à séparer la vessie du tissu utérin. Le péritoine est refoulé. Il est préférable de l'ouvrir délibérément. Mais, auparavant, on pratiquera l'opération de Schroder si la cervicite nécessite cette opération.

IiKne médiane, justr

cuIg «ous.iirétral ; 7.

boitl inlcmc du lambeau vaginal gauche i^tarlé ; 3, ^cart«urérif:ae £ Lai un 1 bu dehors lu race iiiUirnr du lambeau vnpnal décollé ; i. poinlillé moDtraolle Lracë de la colporrapliïe anléricure qui sera praliqui'e plu« lard ; !>.

paroi v^sicalf aprèi liliéraLion dcï deux lambeaux vaicinsux : 6, un fllreli^vele Ussu cellulaire aitui entre la vc*- Eïe,le vagin el le col :

.. U face anlérieurc de l'ul^ruB ; 1. pince hyst^romtlre tiraol le col hors ds la vulve.

f DÉVIATION DE L'UTÉRUS EN ARRIÈRE OU HÉTRODÉVIATION, 393

Pendanl loiiLes les manœuvres de décollemeDl vf^sico-utL-rin, uno [ pelile valvp soulève la vessie (fig. 67).

ISascuU de l'uUrus. — Avant même l'ouverture du cul-de-snc pi^ri- L lont'al, on peiil passer, de bas en haul, une série de fils sur la ligne [ médiane de l'ulérus, dans le parenchyme (fig. 68), de façon à pou- I voir abaisser el allirer en avant le corps de l'nlérus, qu'il faul voir

l'ig. 6K. — La pince li^ysUrunii'lre a ciLii 6li:e puur fHciliUr la basculi: du rond de ru(4rufl en avant. — 1, fil abuisspur pasHv verLit'Blemont. au milieu de la face an- Urieure lie l'utcrus; 3, auLre fil abaîsseur ■pXacit plus pris du Tond, qui sorl i-nLrc; le» lèvres de la plaie vag^inalt?; 3, la partie jnrdrieuredu col siluée au-dessous de l'incisjan médiane, rccouverLe de la muqucuac vaccinale, s'enronçant dans le vagin; i, la partïoti supéneurE du col mise & nu par le dëcollemenl de la veiaic et vue en raccourci, s'entonce plus pi-o fondé ment dans le vagin el fait un an^lc nvoc le corpa utérin; 5, 9, les lambeaux vaginaux ont dté coupés suivant le tracé fait en pointillé et indiqué dans le ligure précédente ; S, Til tirant pur en haut la vessie et le tissu cellulaire vésico -vagin ci-uti.'rï n ; T, le péritoine décollé très haut et apparaissant sous forme d'une Sue membrane (L-t' I>enlu-Pi('bcvin'.

entre les lèvres de la plaie vaginale, L'abaissement et la bascule de l'utérus peuvent aussi s'exécuter avec des pinces qui saisissent légère* inent le tissu utérin de bas en haut.

Exploration des annexes. — Quand le cul-de-sac est ouvert, il est 1k)0 d'explorer les annexes et la cavité pelvienne. On peut, s'il y a doute sur l'intégrité des ovaires el des trompes, extérioriser el le «orps de la matrice et les annexes, qui peuvent être amenées dans le vagin (fig. 70).

Fixation ih l'iilértis. — On juge s'il est nécessaire de réséquer

394 R, PICHEVI» — (IRGANES GIÏNITAUX DE LA FEMME.

une portion clf la parui vaginali', pour rcnnVIier an relAclipmonL tif b paroi nnU-riciirc, avani iIl' fixi>r Tiili^rns. Hiim nVsl. plus aisi'- (]UP

ip<3 Heure de rincisinn m Mil ne (la ressic ■ ^lé rciinussée »n ière]; 3, face anWrwure de l'ulini»; a, premier poin l de su lure vagino-uWrin (fil Dxaleur); i. lil «upcrflcid psasonl (l'une paroi vaicinaic d Tau Ire sans pénétrer dans l'uléroB ; 5, autre Hl prorond ou Uiateur vagino-uUrin.

— Les flls superficiels ou purement vafiînaux passent pi-i's du bord interne de chaque Um.

beau, tandis que le»

points proronds Dxateui's ou vBgino-ul^rins pénïlrenl à ta face interne du lambeau vaginal,et à une Bsse; grande distance du bord inlcrnedulamt>eBu.

FiB- TO.

m abaisscur, plaré Verticalement sur la r«cr antérieure de l'utérus el tiri* rortcment A droil«de fai.'O0 i montrer la partie latérale pauche de l'ulérus*. 3.dc8rteur tirant sur la petite lèvre caucbe :

3, bord interne du Umlicau vertical K^nehe ; 1.

partie inrérieure du col recouverte parle vagin ; 5, [Il abaissant la trompe CBUchu; 6, pince tirant i'nvaire par en haut ; 1.

mrfsD-sBlpinx ; », ntrémiti^ aup<!rieure de l'inci-

de la Ininipe gauche sur

(l'abtitlre deux lambeaux de chaque cAlé. Cp lemps, du reste, peni ^Irc ex ladite avant les tentalives d'ex ti^'riorisa lion de l'ulénis.

On relève la vessie et on pnsse quaire ou cinq fils Iransversale-

mont. Ces fils fixateurs traversent lo paroi vaginale d'un côté, p^nè trenl dans l'ulérus, sortent à une certaine distance du parenchyme el perforent, de dedans en dehors, la lèvre opposée de l'incision médiane et verticale. Le premier fil est placé très haut, près du tubercule .■intiTicur, et pénètre dans le muscle utérin, très haut. C'est du moins la recommandation que nous avions faite lors de nos premières <le*cri plions, dans le but d'assurer à l'utérus nne fixation parfaite. Désormais, nous recommandons de ne pas dépasser la ligne horizonlaie qui pourrait Cire menée de l'insertionutérine d'un ligament rond à l'autre (fig. 60).

On serre les fils. Les deux lèvres vaginales se rapprochent el l'utérus se trouve fixé et en contact intime avec elles. On a ainsi une cloison vagino-ulérine très étendue.

On complète la fermeture de l'incision par quelques points superlicîels, c'est-à-dire ne comprenant que les tissus vain naux.

Lesfdsfixateurs ■^nl laissés en place trois semaines.

PnocÉDÉ nE bwHBS.SE> (fig. 71).

— On procède soigneusement à la désinfection

• -empiète des organes génitaux i-\temes et du va- ^in. On fait une injection intraiitrrine et un curt-Kage utérin. On t^vacue la vessie,

• |ui est refoulée en tiaul et en avant :i>i moyen d'une

fn aide attire l-- col jusqu'à la vulve. L'opéra-

ifur fait une incision Buperficiollc, transversale, de 1 centimètre de longueur, au niveau de linsortion vagin.ile antérieure du col. Il saisit nvcc une pince la lèvre supérieure de l'incision el l'attire fortement

Fi^-. 71. - 0|..Va I île ni" p poslirrit'iire de par dm liU pcn

i' A la parité

vorlicali>iiii

en haut. Il prolonge, par en haut, Tincision avec des ciseaux. En même temps, il augmente Tincision transversale de 1 centimètre environ de chaque côté.

A travers cette ouverture, Tindex est glissé dans la plaie et sépare la vessie de Tutérus. On introduit ensuite un hystéromètre courbe dans Tutérus et l'instrument est confié à un aide qui a pour mission de repousser le fond de la matrice vers Tindex gauche de l'opérateur. En se guidant sur ce doigt, l'opérateur passe transversalement un fil de soie. C'est un fil qui servira simplement à abaisser Tutérus. On place successivement, de bas en haut, d'autres fils qui sont disposés de la môme façon et qui doivent jouer le môme rôle.

Le fond est ainsi extériorisé. Il s'agit de placer trois fils fixateurs.

Ils entrent à la face postérieure du lambeau vaginal supérieur, noa loin de l'incision, se dirigent verticalement en haut, traversent toute l'épaisseur de la paroi vaginale, à l'exception de la muqueuse, et vont ressortir un peu plus haut. Ils doivent ensuite pénétrer dans la paroi antérieure de l'utérus au niveau du fond. Ce sont donc des fil» fixateurs dirigés verticalement et qui seront laissés en place. On serro et on noue ces fils qui désormais ne sont plus visibles à l'extérieur*

Les fils abaisseurs sont enlevés. On ferme la plaie vaginale au moyen d'une suture continue au catgut.

Dtihrssen (1899), pour obvier aux troubles éventuels de l'accouchement, a ajouté un perfectionnement à son procédé : il consiste, dit-il* dans la fermeture isolée de l'ouverture, faite dans le sens sagittal, du repli vésico-utérin,parune suture continueavecunfildecatgut. Le fil de fixation déjà placé traverse l'extrémité supérieure de l'incisioii vaginale, de l'ouverture péritonéale du repli vésico-utérin et la paroî antérieure de l'utérus, au niveau de l'insertion des trompes. Enfin Diihrssen recommande l'emploi du crin de Florence.

La différence des deux procédés réside dans le fait qu'il place un seul fil de fixation, qui est conduit un peu plus haut, à travers la paroi antérieure du corps utérin, et qui comprend les bords de l'ouverture vaginale.

Procédé de Jacors. — Incision transversale légèrement courbe audevant du col. Décollement de la vessie. Il n'ouvre pas le cul-de-sac péritonéal. Il ne fait pas sa fixation sur le fond, mais plus bas. Les sutures sont placées verticalement, comme dans l'opération de Diihrssen. On referme la plaie vaginale au moyen d'un étage de sutures profondes et d'une série de sutures superficielles. Jacobi ajoute à celte opération, comme l'avait conseille Sànger, la rétra fixation du col utérin.

Procédé de Richelot. — Le col est attiré à la vulve. Le cul-de-sa( antérieur du vagin est incisé transversalement, et on ouvre le cul- de sac péritonéal. On explore le petit bassin. Puis on procède à h fixation. On saisit avec une pince érigne la face antérieure de l'utérus

fOÉVIATIOS DE L'UTÉRUS EN ARRIl- RE OU RÉTRODl'VIATION. 39Î

à 2 cenlimèlres lie rislhmc. L'organe esl allîr^ en avani,. L'uUVus bascule el s'applique dans l'aire de la plaJc vaginale, mais son fond reste caché. On ne cherche pas à voir le fond, qui doit resler libre. Alors, prenant dans une pince à disséquer la lèvre supérieure de l'Incision, dans sa moitié gauche et à quelque dislance de la ligne médiane, on y enfonce l'aiguille courbe, on la fait cheminer Iransversalement dans la paroi antérieure de l'utérus et sortir symétriquement dans la moitié droite de la ini>mc lèvre, l'n premier fil {catgut) est ainsi placé. Le Irnjel intrapariètal de l'aiguille doit être à bonne hauteur, c'est-à-dire au-dessous de la région des cornes utérines. Le second et le troisième (ils sont placés do la mÔuie façon audessus de l'isthme. En serrant les trois fds, on obtient une plaie verticale et médiane. Il reste â achever la réunion par quelques points de suture.

Difficultés. — La vagino-fixalion, ou colpo-hysléropexie, n'est pas

bien connue en France. Quelques rares chirurgiens, entre autres

M. Richelot, l'ont mise t l'épreuve depuis que M. Le Dentu et moi

avons essîiyé do l'acclimaler en France, Sans doute, l'opération n'est

pas d'une exécution extrêmement aisée, mais enfin la vagi no-fixation

est à la portée de tout chirurgien un peu rompu à la pratique des

interventions vaginales. Parfois, la réduction de l'utérus est rendue

- pénible par l'existence d'adhérences un peu fermes. De temps à autre,

Ptuie hémorragie peut allonger inopinément la colpo-hystéropexie-

Gravilé. — Il serait exagéré de dire que l'opération est sans

langer. L'ne mortalité, faible, il est vrai, a été notée. Ce fait doit être

VfBppelé. alin que le reproche adressé à Duhrssen, au Congrès alle-

nand de gynécologie, en 1899, de trop opérer les rétroversions et les

flélro flexion s, ne puisse être justement fait de nouveau.

Efficacité. — Les statistiques anciennes de Mackeorodt sont bien «ODDues. Cet auteur, dans 25 cas observés pendant un certain temps aprè9l'opération,aobtonu, surl2casde rétrollexions simples, !> succès el 3 demi-succès, lia eu 13 succès sur 15 cas de rélruflexiou avec prolapsus el allongement hypertrophique du col.

Kûstneradonné, dans son 7'rat7(^iye<7//ncfco/o^{>, une statistique qui

porte sur 33 observations personnelles; il obtint 9 résultats durables.

Dans une autre série portant sur 54 cas, il a eu U1 résultats favorables.

Labadie-Lagrave et Legueu citent, du même auteur, une statistique

plus importante : 40 fois la vagino-Ilxalion fut accompagnée de

l'ouverture du cul-dc-sac périlonéal, el 3715 fois l'opération fut sous-

ptritonéale (sinlislique de plusieurs chirurgiens). La rétrodéviation

I s'était reproduite 72 fois ut, dans 92 cas, on observa le retour des

l.iroublos fonctionnels. En tS99, Diihrssen présenta une statistique de

K352 vagin o-fixations. La récidive a été notée dans 2,3 p. 100 des cas

■ et l'auteur l'attribue le plus souvent à l'emploi du catgut, qu'il a

il)andoDnè pour revenir à l'usage du crin de Florence.

398 R. PICHEVIN. — ORGANES GKNITAL'X DE LA hiim*..

Au Congrès de gynécologie allemand de Leipzig, Olshausen s'est monlré partisan de la vagino-fixation, mais redoute les adhérences. Toutes les malades que nous avons opérées, M. le professeur Le Denlu et moi, et que nous avons pu suivre un certain temps après leur sortie de riiôpital, ont eu un résultat satisfaisant. L^utérus tient solidement en place, et même, on peut dire que la fixation utéro-vaginale est trop ferme et résiste trop, comme on le dira plus loin.

Complications. — On a reproché, avec raison, du moins à certains procédés de vagino-fixation, de produire Tavortement et de donner naissance à des difficultés graves au moment de Taccouchemenl.

Il est inutile de publier les faits anciens qui prouvent celte double assertion. Strassmann, Webersladt et Wertheim ont fait connaître des faits probants, et nous-méme nous avons relevé lexemple de deux opérées qui eurent des complications pendant Taccouchement et qui flurent subir de pénibles et longues manœuvres obstétricales.

Wertheim fut obligé de pratiquer une opération de Porro.

Demelin a insisté dernièrement sur ces faits et croit que Tavorle— ment est fréquent à la suite de la vagino-fixation.

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.y -ai i y:ur

Tel n'est pas Tavis de Diihrssen, le principal protagoniste de 1 vagino-fixation. Il fait observer (1899) que cette opération a permi.*- — s à certaines femmes, stériles jusque-là, d'accoucher, et à cerlaines^==s s malades, qui avaient toujours des avortements, de mener à des grossesses. Sur l'ensemble des vagino-fixations qu'il a relevées il constate 23 accouchements à terme. Dans un cas, il dut procède à une perforation du crAne ; chez une autre opérée, devenue grosse il dut employer le forceps.

Valkih de l'opkhation. — La colpo-hystéropexie antérieure a éUî attaquée et rejetée par un grand nombre de gynécologistes. On avait prétendu que la fixation de l'utérus au vagin était illusoire et ne tiendrait pas. C'est le contraire qui est vrai. La plupart des hysléropexies vaginales, surtout par les procédés cjui exigent l'ouverture du péritoine, donnent naissance à des adhérences trop solides.

Le véritable reproche, celui qui est le plus justifié, est do provoquer des troubles et des complications pendant l'accouchement. L'utérus ne peut se développer ([ue par sa paroi postérieure, le col est fortement porté en arrière et l'accouchement ne se fait pas aisément.

Il y a lieu de croire que la faute en est aux opérateurs qui ont créé des adhérences trop haut sur l'utérus. Le procédé que nous avons décrit, M. le professeur Le Dentu et moi, n'échappe pas à ce reproche. L'adhérence utéro-vaginale est trop étendue. Il y a lieu de ne mettre le fil fixateur le plus élevé c[u^in peu au-dessous de Torigine des trompes. Nous avons employé le procédé décrit par M. Richelot, sans avoir eu connaissance des tentatives de Tauteur. Il y aura lieu de mettre à l'essai la modification apportée à sa méthode par Dûhrssen. Il est bon de suturer le péritoine vésical à l'utéruB; car, dans les

Oîlî

cas qui ont été observés, c'est le péritoine vésical accolé à Tutérus qui maintient loi^ane en bonne position (Mackenrodt, 1899).

Indications. — Q uoi qu'il en soit, M. le professeur Le Dentu et moi nous avons cessé d'exécuter la colpo-hystéropexie antérieure, IcUe que nous Pavons décrite, chez toutes les femmes qui sont susceptibles d'avoir des enfants. Notre opération donne une cicatrice solide, mais n est applicable qu'à un nombre de cas restreint. Mais une telle restriction apportée aux indications de la vagino-fixation en serait la condamnation, par ce fait qu'elle ne trouverait que des applications trop limitées. Une fixation peu étendue, et ne dépassant pas la limite indiquée, permet d'appliquer la va^ino-fixation dans un assez grand nombre de cas. Les adhérences étroites, les lésions graves des annexes doivent être regardées comme des contre-indications à l'opération. S agit-il de rétrodévialion mobile ou s'accompagnantde petites lésions annexielles (ovaires scléro-kystiques, par exemple), la colpo-hystéropexie antérieure peut être mise en parallèle avec l'opération d'Alexander et lui être même préférée. En effet, TAlexander est une opération un peu longue. La colpo-hystéropexie antérieure peut être plus rapidement exécutée. En outre, l'ouverture faite au péritoine permet de voir, de contrôler l'état des annexes et d'enlever une trompe ou un ovaire altéré. Fixation de V utérus à la vessie^ — Vésico- fixation de l'utérus, de MackenrodL — Incision du vagin par une incision transversale ou oblique. Décollement de la vessie et ouverture du cul-de-sac péritonéal.

Suture du péritoine qui tapisse la vessie. On résèque un lambeau péri tonéal aussi étendu ([ue possible sur le fond de l'utérus.

Fixation, couche par couche, de la paroi vésicale qui avait été détachée du col utérin, au corps de l'utérus, jusqu'au niveau de l'orifice interne.

Suture de l'incision vaginale comme dans la colporraphie. Indications. — Mackenrodt applique cette opération à la rétroflexion mobile de l'utérus, même compliquée de prolapsus. Il trouve à ce procédé les avantages suivants : retour immédiat de l'utérus en position normale. Suppression totale du cul-de-sac vésico-ulérin. Absence complète de troubles fonctionnels ultérieurs du côté de l'utérus ou de la vessie. Cependant les résultats espérés par Mackenrodt ne se sont pas réalisés et la vésico-fixation est abandonnée, comme Mackenrodt le déclare lui-même (1899).

Opérations portant sur l'utérus lui-même. — Autoplasties. — Cunéoby stéréotomie abdominale. — C'est Thiriar qui a proposé (1892) d'enlever un coin au niveau de l'angle de flexion de l'utérus. Ce chirurgien avait en vue surtout le traitement de l'antéflexion ; cependant, il recommandait aussi son procédé dans certains cas de rétroflexion. On sait que l'opération de Thiriar consiste essentiellement à enlever sur la face antérieure de l'utérus, dans les cas de rétro-

flexion, un cône elliptique, ayant 2 centimètres de hauteur et comprenant toute la largeur de Tutérus. L'incision doit arriver jusqu'à la muqueuse utérine, sans ouvrir la cavité de la matrice. Quelques sutures sont placées de haut en bas, de façon à rappro> cher les deux bords de Tincision cunéiforme.

Jonnesco (1897) a soin de décoller le péritoine et de refouler la vessie, avant d'enlever une tranche utérine, semblable à un coin, sur la face antérieure de la matrice, au niveau de Tangle de flexion. Après avoir suturé la plaie utérine, il ramène le péritoine au-dessus de la plaie et la fixe à Taide de quelques fils.

Jonnesco combine la cunéohystérectomie abdominale à des raccourcissements intra-abdominaux des ligaments larges et des ligaments ronds.

Indications. — Ces interventions ne guérissent pas la rétrodéviation. Elles peuvent remédier, dans une certaine mesure, à la bascule de Tutérus en arrière, mais elles n'ont pas d'action sur les lésions qui portent sur le plancher pelvien. On ne peut donc pas formuler les indications d'une opération qui mérite d'être simplement citée comme une tentative peu féconde en résultats.

Utéroplastie par la voie vaginale. — 11 s'agit d'autoplastie faite sur l'utérus, pour faire disparaître la flexion de l'utérus.

Von Rabenau (1886), Doyen et Elescher ont proposé différents procédés pour modifier, par la voie vaginale, la forme et la longueur de la paroi antérieure de l'utérus.

Von Rabenau et Elescher pratiquent la colpo-cœliotomie antérieure et incisent l'utérus sur sa face antérieure. Le second de ces chirurgiens taille un lambeau en forme d'U au-dessous de l'angle de flexion. 11 avive la face antérieure du col et suture le lambeau utérin abaissé à la partie avivée.

Doyen ouvre le cul-de-sac vésico-utérin, comme dans le premier temps de l'hystércclomie vaginale. Par une ingénieuse disposition des fils placés dans le tissu utérin, il rapproche les tissus et arrive ainsi à diminuer la longueur de la face antérieure de l'utérus.

Ces opérations ne répondent guère mieux aux indications des rétrodéviations.

Suppression de l'utérus. -— Hystérectomie vaginale ou abdominale. — On a proposé de traiter la rélrodéviation par l'ablation de l'utérus. 11 faut s'entendre, afin qu'il n'y ail pas de confusion. Une pareille opération ne peut être proposée que si toute tentative de conservation des annexes a échoué, ou est considérée comme devant conduire à un insuccès certain. Dans ces conditions, ce n'est pas la rélrodéviation qui est l'objectif du chirurgien. Ce sont les lésions péri-utérines qui dominent la scène et qui doivent entraîner, en même temps (juc leur suppression, la perte de l'utérus. Il ne s'agit pas du

traitement de la rélrodéviation en pareil cas, mais du traitement des inflammations péri-utérines.

Indications du traitement opératoire des rétrodéviations.

D'une façon générale, la rétrodévialion acquise, se manifestant chez une femme dans la période génitale, en Tabsence même de tout symptôme, doit être Tobjet d'un traitement. Sans doute, on ne se hâtera pas de proposer une opération pour une déviation à allure silencieuse. Les moyens de douceur trouveront ici leur indication. 11 y aura lieu de redresser l'utérus et de le fixer en place par un pessaire.

Mais supposons que ce traitement ait échoué et qu'il existe des accidents, que faut-il faire? L'utérus est-il mobile ou bien les brides qui le retiennent sont-elles susceptibles de se rompre sous l'influence tlu massage ou desdifl*érentes manœuvres déjà longuement décrites?

Il faudra bien se rendre compte de ce fait qui domine toute la pathogénie des rélrodéviations, c'est que, le plus souvent, les lésions sont complexes et qu'il y a lieu de remédier à une métrite et à des troubles de la statique pelvienne. 11 existe un relâchement ou un eflbndrement du diaphragme pelvien et l'objectif est de restaurer le plancher périnéal par des opérations qui tendent et raccourcissent les plans et les ligaments. Si l'on ne modifie pas les différentes conditions anatomo-pathologiques qui ont engendré et qui entretiennent la rétrodéviation avec ses complications, on fait œuvre, sinon entièrement vaine, du moins insuffisante et aléatoire.

Dire que, pour une rétroflexion ou une rétroversion, on pratique soit une opération d'Alexander, soit une colpo-hystéropexie antérieure ou une ventro-fixation, c'est commettre une hérésie chirurgicale. L'une quelconque de ces seules interventions ne peut remplir les indications qui découlent de l'existence de lésions multiples.

Le but à atteindre, il faut le répéter, est de restaurer le plancher, de fixer le mieux possible l'utérus en antéversion-flexion et de traiter la métrite, si fréquente dans ces cas.

Le plus souvent, il faudra pratiquer le curage de l'utérus, l'amputation du col d'après le procédé de Schroder, la colporraphie antérieure et une colpo-périnéorraphic. On terminera la séance par le raccourcissement des deux ligaments ronds. 11 faut répéter ici que l'opération d'Alexander, apphquéc isolément, ne trouve ses indications que d'une façon tout à fait exceptionnelle.

Toutes les opérations vaginales qui ont pour but la reconstitution et la restauration du plancher pelvien sont d'une importance primordiale. Elles seront appliquées, si Ton se décide à fixer l'utérus au vagin, par l'un des procédés dont il a été question. La nécessité du curage et de l'amputation du col s'impose encore dans ce cas.

La colpo-cœliotomic antérieure, combinée aux autres opérations

Traita db chirurgie. X. — 20

lailes par la voie vaginale, doit ôlre préférée et substituée à l'opération d'Alquié-Alexandcr, surtout chez les femmes qui sont près ou au delà de la ménopause, quand on soupçonne des lésions ovaro-salpingiennes, et quand il existe quelques brides lâches que Ton n'a pas rompues et qui, tout en permettant la reposition, exercent encore de fâcheuses tractions. Grâce à l'ouverture péritonéalc, on peut explorer les annexes, les traiter comme il convient (ablation, thermocautérisation), rompre les adhérences et enfin fixer l'utérus en avant.

Les cas qui relèvent de la colpo-hystéropexic antérieure sont, non seulement les rétrodéviations mobiles, mais encore celles qui sont mobilisables, compliquées de faibles adhérences, et de lésions tuboovariennes légères ou mômes douteuses. Ces cas ne relèvent pas encore de la gastro-hystéropexie, mais ne sauraient être traités par le raccourcissement des ligaments ronds.

Quant à la rétrodéviation adhérente, elle doit être traitée par d'autres moyens.

Mais avant de déclarer que l'utérus rétrodévié est adhérent, il faut songer à l'enclavement dans le Douglas, qui simule l'adhérence ; il faut en outre essayer de détruire les brides par le massage suivant le procédé de Thi'ire-Brandt plus ou moins modifié, par la reposition manuelle et quelques manœuvres de réduction faites prudemment par la voie intra-utérine.

En cas d'insuccès, il faudra se décider à pratiquer une laparotomie.

Le traitement de la rétrodéviation adhérente n'est, pour ainsi dire, qu'un chapitre à annexer au traitement des ovaro-salpingites. Sans doute, il est possible que rinflammation annexielle soit peu marquée, qu'il n'existe qu'une ovarilc scléro-kystique et quelques brides qui maintiennent l'utérus en mauvaise position. Dans ces conditions, la rétrodéviation joue le rôle principal et nécessite un traitement spécial.

On thermocautérisera, on réséquera l'ovaire malade, on pourra môme enlever les annexes d'un côté, on détruira toutes les adhérences et on fixera l'utérus à la paroi abdominale. Parfois, il n'est môme pas nécessaire de pratiquer la gastro-hystéropexie. Après libération des adhérences, l'utérus revient en bonne situation et on juge immédiatement qu'il n'y a pas lieu de le fixer à la paroi.

Si la fixation semble utile, peut-t^tre y aurait-il lieu d'essayer un des procédés de raccourcissement intra-abdominal des ligaments ronds. Mais si l'on hésite, au contraire, si les lésions annexielles sont doubles et nécessitent une ablation bilatérale, le traitement de la rétrodéviation concomitante n'a pas de raison d'ôtre. Les lésions sont aux annexes. L'utérus n'est plus rien. On peut aussi bien pratiquer la castration totale vaginale de Péan que faire Thystérectomie abdominale totale avec ablation des trompes et des ovaires ou se contenter, après cœhotomie, d'enlever les annexes en laissant l'utérus libre dans la cavité pelvienne ou en le fixant à l'abdomen.

Quant à tous les autres procédés de fixation, aux opérations pratiquées sur l'utérus, à ces tentatives ingénieuses et multiples, il n'y a pas lieu de les préconiser. On trouvera le jugement porté sur chacun d'eux à la fin des chapitres qui leur sont consacrés; mais on peut dire que ce sont des procédés d'exception, de fortune, et qu'il n'y a pas nécessité de les mettre en ligne dans l'énumération des moyens qui permettent d'obtenir la cure des rétrodévialions.

Un mot sur la rétrodéviation qui complique la grossesse.

On aura soin tout d'abord de vider la vessie et le rectum avant de procéder à la réduction. Cette réduction peut se faire avec la main ; on peut la faciliter en introduisant dans le rectum un ballon de Petersen.

Il ne faut pas oublier que la réduction spontanée peut se faire dans la moitié des cas et qu'il y a lieu de temporiser avant de se déterminer à pratiquer une laparotomie. On peut ordinairement gagner du temps. Il suffit de cathétériscr la malade, de lui donner des purgatifs et de faire des injections rectales avec une canule que l'on porte très haut dans le gros intestin.

Si, malgré des tentatives de réduction manuelle, faites lentement et à l'aide de trois et quatre doigts introduits dans le rectum, on n'arrive pas à repousser l'utérus en avant, on se décidera à faire la laparotomie. On rompra les adhérences, on remettra l'utérus en bonne situation et on pourra le fixer à la paroi.

Enfin, il est bon d'ajouter que le traitement chirurgical, si parfait qu'il soit, n'est pas toujours totalement et absolument curatif. 11 est bon, souvent utile et indispensable, d'y ajouter un traitement médical bien compris, de combattre certains symptômes qui relèvent de la neurasthénie, de l'entéroptose, de la néphroptose et qu'il est souvent indiqué de compléter l'acte opératoire par une cure aux eaux minérales.

Nous donnons ici rindication : 1" des ouvrages généraux les plus récents que Ton consultera utilement pour chacune des maladies décrites dans cet article; 3<> des travaux consacrés aux déviations et aux opérations qu'elles réclament.

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PROLAPSUS GIÔNITAL.

tArb. ans dem Gebiete der Cebar

£liologic. patho^nïc eL Irnitcm 1K91 . — WisfinEL. Die Uehandlui Titorcn. Berlin, IBII.

d Gfraufk. Fettithrifl).-

PROLAPSLS GENITAL.

11 serait plus Tacile sans doule, et, apparemment, plus simple de tli^crire isolt^mcnt le prolapsus de l'utérus et celui de l'une et l'autre paroi du vn^in, compliqué ou non de la hernie de la vessie et du rectum ; mais cette manière de concevoir la lésion qui nous occupe serait peu conforme à la rivalité clinique. On peul, il est vrai, constater Houvenl, chez une malade tel ou tel déplacement à l'état isolé: mais c'est qu'on surprend, à un stade déterminé de son évolution, un processus dont tous les temps et les modalités sont solidaires et dont la succession aboutirait à l'eclopie complète de Tulérus, précédée ou suivie de l'inversion des parois vaginales.

C'est donc le prolapsus génital dans ensemble

vienne déterminant le déplacement de haut

de l'appareil uléro-vaginal et s' accompagnant de Fig. 73. — IVolapBUS au premier dcyrt (d'flpris Bonncl

troubles variés, locaux et éloignés. Hart, Trélat, l'ont comparé aux abdominales-, on l'a appelé hernie sacro-pubienne : mais il

hernies est bien

406 PICHEVIN ET BONNET. — OBGANES GENITAUX DE LA FEMME

entendu que la comparaison n'est justifiée qu'en ce qui concerne le mécanisnie ordinaire de sa production.

DÎTision. — Bien que la lésion évolue d'une façon progressive, que multiples, et sans limites précises, soient les associations el les combinaisons des prolapsus partiels, il est d'usage, pour en faciliter la description et en définir les indications thérapeutiques, de reconnaître trois degrés dans l'apparence clinique du prolapsus utérin.

Premi«-(^e(^re,oua6amemen/, caractérisé par unesimple dépression du niveau de l'utérus, avec intégrité ou relâchement peu marqué des parois vaginales et du plan de soutien (fig. 72).

Deuxième degré, ou prolapsus propremenl dil, dans lequel le col affleure la vulve et les parois du vagin ont subi un degré proportionné de relâchement (Og. 73).

Fi),-. 7,1. — Prolapsus au deuxit^mc deuPt' {d'après ItonneL et l'ctît;.

Troisième degré ou chule, précipilalion, procidence complète. Ici l'utérus, recouvert du vagin totalement inversé, a complètement quitté le bassin cl forme, hors de la vulve, une tumeur réductible ou non (fig. lA).

Le prolapsus des parois vaginales a reçu le nom de colpocèle {antérieure, postérieure, latérale). On dit qu'il y a cyslocèle ou reclocile lorsque la vessie ou le rectum sont entraînés dans le dépla-

PROLAPSUS GENITAL. 407

imeot du vagin. Si le rectum ne participe pas ordinairement à 'ectopie de la paroi postérieure, il n'en est pas de mtîrae pour la vessie par rapport il la paroi anlcrieiirc ; en pratique, colpocète antérieure et cf/slocèle sont deux termes connexes et i]ui, sinon analomiquemcnl du moins cliniquemenl, sont synonymes.

L urilrocèle est une lésion étudiée s'i part et qui n"a guÈre de rapports avu. celle qui nous occupe.

- Pmlapau

toUI ou du Iruisi

Le prolapsus de la Irompe el Je Covaire est une complication Éventuelle, el ordinairement négligeable, de rabaissement utérin ; Cependant le prolapsus, isolé et primilif, de lovaire méritera une Courte description particulière.

!\'ous verrons ultérieurement qut;lle place doit occuper, dans ce chapitre pathologique, l'allongement ^us-vaginal du col, auquel, kprès le sensationnel mémoire de lluguier (ISfHI) (li, on s'était filu à attribuer une imporljince primordiale, et qu'il convient, eroyons-nous, de reléguer à un plan secondaire.

Pathogéoie. — D'après l'exposé qui a été fait précédemment de la

italique pelvienne normale, il est facile d'entrevoir quel mécanisme

[préside à l'évolution des diverses modalités du prolapsus. L'utérus, loul en jouissant de la mobilité nécessaire à son rûle physiologique, maintenu dans son aUîlude d'antédirection el à son niveau

(I) Hut

l'allont;. Iijperli'. du col de l'uWrus.

normal par deux ordres de moyens : un appareil de suspension et un plan de soutien.

L'appareil de suspension ou ligaments cT attache (Hegar) (1) est constitué par des replis du péritoine doublés de cordons fibreux et, quelques-uns, musculaires, qui fixent les organes entre eux ou aux parois du bassin.

Le plan de soutien n'est autre chose que le plancher périnéal, formé d'un ensemble de muscles, d'aponévroses, de ligaments, qui entourent et fixent la partie inférieure du vagin et, par leur force de résistance, servent de soutien à tout l'appareil génital.

A Vétat normal^ la direction de l'utérus est telle que son axe forme avec celui du vagin un angle égal ou inférieur à 90°; la pression abdominale, glissant de sa paroi postérieure vers le fond du culde-sac de Douglas, va s exercer en définitive sur le périnée et n'a eu d'autre effet que de fermer l'angle utero -vaginal, c'est-à-dire d'appliquer plus étroitement les uns sur les autres les divers plqns pelviens. L'effort cessant, tout rentce dans l'ordre.

Supposons, au contraire, une défection des moyens de fixité et, sans analyser encore en détail le rôle de chacun, voyons, en un aperçu très général, de quelle manière, sous cette influence, va se modifier la statique et s'amorcer le prolapsus dans la double hypothèse de défaillance primitive de l'appareil de suspension ou du plan de soutien.

a. Le premier effet du relâchement des ligaments d'attache est d'exagérer la mobilité de l'utérus, particulièrement dans le sens antéropostérieur, et de rendre plus sensible, sur sa direction, l'action de la réplétion vésicale et, surtout, de la pression abdominale. Il tend, par suite, à corriger son antéversion, à s'éloigner du pubis et à rap procher son axe de celui du vagin. Dans cette attitude, ce n'est plus sur la paroi postérieure, mais sur le fond et même sur la paroi antérieure, qu'aboutit la pression : il en résulte naturellement une tendance à la projection en bas et au renversement en arrière. Or le vagin, dont l'axe se confond désormais avec celui de l'utérus, est tout prôt à le recevoir, et subissant à faux, et à son tour, l'influence de la pression, va se prolaber secondairement. Tel serait, d'après Schultze, le mécanisme ordinaire des prolapsus.

/>. Dans l'hypothèse de la défection primitive du plan de soutien^ le périnée est rompu ou atrophié, le releveur sans tonicité, la vulve béante et la direction du canal vaginal déviée, reportée plus en arrière. La paroi postérieure, n'offrant plus de soutien à la paroi antérieure, celle-ci se désinsère et descend de bas en haut, bientôt suivie de la paroi postérieure elle-même. L'utérus, auquel elles s'insèrent, se trouve définitivement sollicité en bas par la force de traction qu'elles exercent sur lui. Le col *^e dégaine d'abord, puis

(1) Hegar et Kaltemiacii, Gynccol. opératoire, trad. française. Paris, 1875.

PROLAPSUS GÉNITAL.

llioDge si l'organe reste soliilcmciil fixé par en haut; dans le cas »ntrairc, I'uI^tus desccnO secondaircmenl en enlralnanl plus ou toius bas ses annexes.

Tels sont, dans un aperçu In^sschématiijue, les deux modes ordi- «liresdeproduclion du prolapsus. Il permettra de comprendre plus isémenl l'action de tel ou tel facteur plus parliculièremenl rais en ;l d'interpréter plus rapidement les diverses modalités qui leuvent se présenter à l'observation clini<]ue.

A. l'rolapsns par dérectlon primitive du plun de sODtlen. — Les moyensde conlention sont le releveur de l'anus, les sphincters val cL vulvaire, le plan niusculo-aponévrolique du périnée et, dans cerlaine mesure, les ligaments utéro-sacrés. Les faisceaux Prieurs du releveur constiluenl le plus puissant élément de ioutien des organes pelviens: ils commandent l'orifice vaginal et préiennent le prolapsus : I " en maintenant cet orifice en avant, sous le rubis el en dehors de la ligne de pression ; 2° en fermant élroilemenl !anneau vaginal, et prévenant ainsi la protrusîon des parois; 3° en lîrigeanL l'axe du vagin en haut et en avant, de telle sorte que la tression abdominale s'exerce â angle droit sur le plancher pelvien.

La grossesse ramollit et rclAche ces divers tissus; t'accouchemenl

s distend, les force et, parfois, les rompl. Si une suture soigneuse

isure la ri^union primitive des solutions do conLinuilé ; si les suites D couches sont aseptiques et l'involulion régulière; si, par ailleurs, I femme est primipare, jeune et musclée, tout rentrera dans l'ordre, t nulle lésion survivante ne menacera la statique.

Au contraire, l'accouchement a-L-il été simplement long et laborieux U dyslocique. et a-l-il nécessité une opération obstétricale? il s'est fait me rupture du périnée ou au moins une brèche de la fourchette,

iiit-^lrc une déchirure méconnue ou négligée de l'un ou des deux sûtes de la colonne postérieure du vagin, intéressant le releveur; on *«□ est remis à la nature ou à d'illusoires serre-Unes du soin de |6parer les déchirures ; sans être alarmantes, les suites de couches l'ont pas été absolument pures : il y a eu un peu d'odeur des lochies, me légère élévation de température, et l'involution est retardée; la naïade, multipare, débile, par imprudence ou par nécessité, se lève l reprend ses occupations prématurément. Elle esl vouée au pro- ■psus. La déformation du conduit vulvo-vaginal va s'accentuer de ^UB en plus: l'ouverture vulvaire devienL béante, de figure Iriangulïre à base inférieure. Les parois vaginales perdent leur contact et,

I virtuelle, la cavité devient réelle et orientée en arriére. La paroi losiérîeure cessant d'élro maintenue par la tonicité périnéale et la ontractilité réactionnelle du releveur, n'offre plus à la paroi antéi le soutien nécessaire. Celle-ci, sous la double influence de la listen.sion vésicale et do la pression, fait saillie la première, se plisse vient apparaître à la vulve. Le relâchement airophîque ou subin-

volulif du tissu cellulaire pelvien facilite le décollement, et la descente se fait ainsi progressivement, de bas en haut, d'autant plus vile que la déchéance générale de l'organisme facilitera le processus.

La paroi inférieure de la vessie, étroitement adhérente au vagin et au col, participe toujours au déplacement et la cyslocèle marque le premier stade de la lésion.

Plus tard, sous Tinfluence de Teffort lié à la défécation et de la pression en général, la paroi postérieure se détache à son tour, et vient apparaître à la vulve, au-dessous de la cystocèle, comme un bourrelet transversal généralement moins volumineux. Mais la paroi antérieure du rectum, unie au vagin par un tissu cellulaire lâche, moins souvent distendue que la vessie, se soustrait mieux à l'entraînement, et la rectocèle proprement dite est beaucoup plus rare <jue la cystocèle. On l'observe cependant en cas de constipation habituelle et rebelle, d'atonie intestinale et de distension extrême de l'ampoule rectale.

La colpocèle des parois latérales ne se montre guère que dans les cas avancés d'inversion du vagin, non que ces parois soient plus adhérentes, mais parce qu'elles sont moins influencées par la pression abdominale. Le prolapsus supérieur, primitif, du vagin est exceptionnel. Martin ne l'a observé que deux fois.

Se déroulant ainsi de bas en haut, les parois vaginales prolabées finissent par solliciter le col et, par son intermédiaire, l'organe tout entier. Deux éventualités peuvent alors se produire.

1** Ou bien les moyens de suspension, soumis aux mêmes influences d'afl*aiblissement que le plan de soutien, ont cédé en môme temps, et l'utérus se trouve abaissé déjà et en rétrodéviation, c'est-à-dire en aptitude de descente.

2** Ou bien, grâce à l'intégrité de ses ligaments, à sa direction exagérée en avant ou en arrière, ou à des adhérences pathologiques, l'utérus résiste, ne cède pas à la force qui le sollicite.

Dans la première hypothèse, se trouvent réunies toutes les conditions favorables à la descente : défaut de toute résistance, fusion des axes de l'utérus et du vagin, point d'appui de la pression reporté sur le fond de l'organe, vis a fronle et vis a tergo. Pour peu que la malade soit, en outre, débilitée ou vouée à des occupations laborieuses, le prolapsus évoluera rapide et complet.

Dans le deuxième cas, le corps utérin, maintenu par en haut, résiste, ne s'abaisse pas. Le col, pris entre cette résistance et la puissance de traction exercée par en bas, s'allonge. Cet allongement sus- vaginal serait drt, pour les uns, à la simple traction mécanique; pour d'autres, aux troubles circulatoires et trophiques qui en résultent; pour d'autres enfin, à Tinflammalion. Il est probable que ces trois éléments entrent chacun, pour une part, prédominante ou minime, dans la déformation.

PROLAPSUS GÉNITAL. 411

Allongement tivpERTROPiiiQi;E du col. — Celte complication, assez fréquente, du prolapsus, liemande, ici, une brève interprétation. Avant Huguicr, on avait bien noté des cas isolés de cette nature, coïncidant, ou non, avec le prolapsus; mais, dans l'esprit des observateurs, nul lien ne reliait l'une à l'autre les deux lésions (fig. *.'>}.

Fif. :s. — Allongement de la portion aus-vaginalc du col (tl'opris Bonnet et Petit).

Iliiguier, dans son mémoire lu à l'Académie en lK5t), proclama que, 'lans l'immense majorité des cas, si le col np|)nrait à la vulve, c'est ir fait, non d'un prolapsus réel, mais de V allongement primiiif de sa porlion tas-vayinnle (fig. 70) qui enlrntne secondairement le vagin, la vessie, le rectum. C'était donc la lésion inilialc et causale que (ipvjiit viser le traitement, et celui-ci consislail exclusivement dans l'amputation cono'fde, haute, du col. Cette lliéorîe de Hnguîer fit wnsation et resta longtemps admise. Virchow et la plupart des auteurs contemporains ont réagi contre son exclusivisme. Kllc a eu, <Iu moins, le mérite d'atlircr l'attention sur une complication plus *oiivent, il est vrai, secondaire que primitive du prolapsus, et comportant une indication spéciale de traitement. Il est certainement •l-'s cas d'allongement primitif; ou en a observé clicz des nullipares et iDéroe des vierges ; leur interprétation patliogénique est difficile.

et on encsl réduit à invoquer relîel d'un trouble dystrophique vaguo. Ces cas sont d'ailleurs dislincls et indépendants du prolapsus. En résumé, on peut dire avec Cruveilhier, Hegar. Duplay et Chaput, etc., que c'est là une conaplication, plutôt rare, du prolapsus et que, lorsqu'elle existe, elle est secondaire.

Quant à V hypertrophie sousvaginale, bien plus fréquente, elle est banale, liée à la métrile du col coexistante ou aux troubles circulatoires, congestirs, qu'entratne le prolapsus. Elle comporte, elle aussi, comme nous le verrons, des indications opératoires particulières.

B. Prolapsus par dérecUon primitive des moyens de sdspension. — Les ligaments lai^s n'ont qu'une action suspensive 1res limitée, eV ne peuvent guère s'opposer au déplacement antéropostérieur, ni supéro-inférieur. 11 n'en est pas de même des ligaments ronds, destigaments vésico-ulérins, elutéro-sacrés, pour n'énumérer que les plus actifs. Les premiers, insérés latéralement au niveau du fond de l'utérus et à la paroi pubienne, actifs par leurs fibres musculaires, maintiennent l'organe en antédirection, appliquent sa face antérieure sur la vessie, et son fond derrière la symphyse pubienne: les ligaments vésico-utérins et le tissu ccllulo-fîbreux péri-cervical corroborent cette action. Au pôle et dans une direction opposés, les ligaments uléro-sacrés fixent le col en arrière, le suspendent et s'opposent à sa descente : par les faisceaux qu'ils envoient vers le vagin, ils ont encore une action suspensive efflcace sur la paroi postérieure de ce conduit. Le péritoine, émanant de la paroi abdominale, se réfléchit sur la vessie, forme, entre elle et l'utérus, le cul-desac vésico-utérin, plus ou moins profond et limité par la saillie des ligaments vésico-utérins, puis recouvre lefond etlaface postérieure de l'utérus, constitue le cul-dc-sac de Douglas qui descend plus bas et recouvre les ligaments utéro-sacrés.

Les ligaments antérieurs et postérieurs, de direction contraire, combinent leur action pour assurer la fixité de l'utérus dans une position déclive telle que la pression abdominale, portant sur la paroi postérieure, glisse de là vers le fond du cul-de-sac recto-utérin, et se trouve ainsi transmise, en bas et en arrière, sur le plan résistant du périnée.

PROLAPSUS GÉNITAL. 413

Quelles seront les conséquences de la défeclion de ces ligaments? Supposons le relâchement des ligaments ronds: la vessie, plus libre, prend, en s'emplissaat, la forme sphérique, repousse en arrière et éloigne du pubis le corps utérin qui se trouve, par là même, redressé ; l'angle utéro-vaginal s'ouvre donc, et les deux axes se rapprochent de la mdme ligne. Le point d'appui de la pression abdominale se trouve, de la sorte, déplacé, reporté sur le fond ou la face antérieure de l'organe, et d'autant plus active. La répétition de ce mouvement détermine un état d'instabilité de l'utérus, qui se meut ainsi, d'avant en arrière, comme autour d'une charnière qui passerait par l'isthme. Il prend ainsi une attitude habituelle intermédiaire à l'anté- et à la rétroversion ou finit par se renverser complètement en arrière. C'est celte disposition qui, pour certains auteurs, Kbstner entre autres, sérail la condition primitive et essentielle du prolapsus.

Ajoutons incidemment que les adhérences et les ligaments vésicoutérins cèdent peu à peu, que la cyslocèle se dessine, que le cul-desac péritonéal se creuse, au point de descendre parfois au-dessous du niveau de rorifice interne et d'admettre m<}me des anses intestinales.

La défaillance des ligaments postérieurs, par un mécanisme dilTéreat, prépare d'une manière aussi efficace le prolapsus, et Schultze attribue à ce facteur une influence prépondérante. Par suite de leur perle de tonicité, le col se trouve libéré et subit un double déplacement : il s'éloigne du sacrum et s'abaisse. Ce mouvement concorde avec celui que nous avons vu exécuter au corps, et tout l'organe se trouve dès lors sollicité en bas par la pesanteur, par la pression et, le plus souvent aus5i,parla traction vaginale.

Le cul-de-sac de Douglas sedilate et se creuse, plus que le cul-de-sac vésico-utérin, et descend généralement beaucoup plus bas ; plus souvent aussi, il contient des anses intestinales.

Tel nous semble, très largement com^u, le double mécanisme général du prolapsus {fig. 77). Il peut se résumer ainsi :

a, Défeclion primitive^ du olaii de soulien : agrandissement de

Kip. ''. — Si;lu'iiia Ucstiniî à montrer la |iroyrcssion cl les dîvors degrés du protapau*

uti'rin lllun-arU- Kelly 1.

4r« PIGHEVIN ET BONNET. — ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

rorifice vulvaire et du calibre vaginal ; déviation en arrière de l'axe du conduit; prolapsus de la paroi antérieure suivie de la vessie, puis de la paroi postérieure avec ou sans le rectum ; traction exercée par la colpocèle sur le col et abaissement secondaire de l'utérus ; processus de bas en haut.

b. Défection primitive des éléments de suspension : relâchement des ligaments antérieurs et postérieurs ; orientation du corps utérin en arrière et du col en avant ; redressement de Taxe utéro-vaginal el abaissement de Tutérus. Secondairement, le vagin est entraîné elle processus s'étend de haut en bas.

La défection des moyens de fixité donne l'aptitude à ta lésion et la pression abdominale fait le reste.

Un léger effort de l'esprit permettra, d'après celte vue d'ensemble, de concevoir et d'interpréter chacun des degrés, chacune des modalités qui peuvent se présenter à l'observation. La dystrophie initiale, générale ou locale, peut porter sur une partie seulement, ou sur la totalité des moyens de fixité ; elle peut les atteindre à un degré inégal ou à des époques successives, d'où les combinaisons multiples et les aspects variés de la lésion pour chaque cas particulier.

Quelle est la fréquence relative des deux processus que nous venons d'étudier? Les uns, comme Schultze, considèrent comme prédominante l'influence du relâchement des ligaments suspenseurs; d'autres, comme Trélat, celle delà pression abdominale, ou, comme Kûstner, de la rétrodéviation primitive. Aujourd'hui, on admet généralement comme bien plus ordinaire le début par en bas (Martin, Schroder, Pozzi, Duplay et Chaput, Segond, Bouilly, Labadi^ Lagrave et Legueu, etc.). « Dans la pratique, dit Bouilly, dans Timmense majorité des cas, c'est par le manque de soutien inférieur, grâce à l'insuffisance du plancher vagino-périnéal, que débute le prolapsus... Plus exceptionnellement se produit la descente />/7/wi7/re de l'utérus avec intégrité du vagin et du périnée. » Ce dernier mode s'observe plus volontiers en dehors de toute cause obstétricale, chez des nullipares débiles.

Prolapsus aigu, — Exceptionnel et comparable aux hernies de force, le prolapsus aigu a été observé soil pendant la grossesse, soit chez des nullipares et môme des vierges, à la suite d'un violent effort, d'une crise d'épilepsie, d'une chute (F. Churchill, Munro, Nonat, Scanzoni, Puech, Munde, etc.). Dans tous les cas, il faut supposer, chez ces malades, soit un relâchement préalable, congénital ou acquis, des ligaments, soit une rétrodéviation, soit une conformation particulière du bassin, car nous avons vu que, dans l'état normal des organes, tout effort rapproche les divers plans pelviens et ne peut, à lui seul, provoquer le prolapsus.

Étiologie. — Les causes du prolapsus sont prédisposantes ou déterminantes et, les premières, générales ou locales»

PROLAPSUS GÉNITAL. 415

I. Causes PRÉDISPOSANTES. — A. Causes générales. — Toutes les causes de débilitalion générale : anémie, chlorose, maladies infectieuses ou nerveuses, amaigrissement, etc., exercent, sur la statique des organe» pelviens, la môme influence que sur celle des organes abdominaux et en préparent la ptôse. Nous avons vu évoluer, en quelques mois, un prolapsus presque complet, chez une jeune femme, à la suite d'une crise grave de goitre exophtalmique accompagné d'amaigrissement excessif. Bouilly insiste justement sur le rôle capital que joue la dystrophie des tissus dans le relâchement et la descente. Tuffier, dans une leçon clinique en 1894 (1), avait déjà signalé la coïncidence fréquente, avec le prolapsus, de Tentéroptose, de rabaissement du rein et de la paroi abdominale et même d'un certain degré de dégénérescence psychique. Reynier, dans le môme sens (Société de chirurgie, 1894), attribue cette perle de la tonicité musculaire à une sénilité précoce du système nerveux. La ménopause, par les troubles congestif s^ la surcharge graisseuse, etc., dont elle est l'occasion; la sénilité^ par l'atrophie de lappareil génital, du tissu cellulaire (Hofîmeier) ; Vhérédiié (A. Doran) ; les professions debout, pénibles, à efl'orts ; la constipation habituelle, etc., sont autant de conditions prédisposantes ou adjuvantes.

B. Causes locales. — Conformation parliculière du bassin. — A égalité de résistance des tissus, certaines femmes sont plus prédisposées que d'autres au prolapsus et on en trouverait l'explication dans certains détails anatomiques. Il est certain que le périnée est, normalement, de longueur et de consistance tout à fait inégales, que la vulve est plus ou moins rapprochée du pubis, le vagin de dimensions très difl'érentes. Trélat a insisté sur ces particularités (C/Z/i/V/iie chirurgicale), Rûter (1892) attribue aux courbures de la colonne vertébrale et à l'inclinaison secondaire du bassin une part importante dans cette prédisposition. Lorsque le détroit supérieur est voisin de l'horizontale, la pression abdominale s'exerce bien plus énergiquement sur les organes pelviens. C'est dans ce degré d'inclinaison qu'il trouverait l'explication de ce fait que certaines femmes échappent au prolapsus malgré une déchirure importante du périnée. La grossesse, surtout par sa répétition, constitue une cause éloignée importante. Elle ramollit et distend les tissus, augmente le poids des organes, déplace leurs rapports, allonge les ligaments et peut agir encore par l'influence qu'elle peut exercer plus tard sur la santé générale.

yilais c'est V accouchement, normal et surtout dyslocique, par les Iraumatismes qu'il peut causer, par les lésions d'infection dont il peut ôtre l'occasion, qui est la cause primordiale. Les lésions portent sur le périnée, le vagin et V utérus lui-môme. Le périnée esi le plus souvent intéressé, mais le danger est loin d'être proportionné au degré de

(1) TuFFiBR, Sem. méd., 189 i.

cette déchirure. On néglige souvent de réparer une brèche peu étendue, qui suffira néanmoins à déformer et agrandir la vulve, tandis qu'on suture les lésions plus profondes. D'ailleurs, les ruptures complètes, en dehors des cas de dystocie, se produisent plus volontiers chez des femmes jeunes et musclées, par conséquent peu disposées au prolapsus. Chez les femmes à tissus mous, au contraire, les tissus se laissent distendre sans se déchirer et involuent mal. De plus, la rupture est ordinairement médiane et intéresse peu les faisceaux importants du releveur. En fait, il est rare d'observer un prolapsus avancé avec une rupture complète et il est fréquent de le voir coïncider avec l'intégrité du périnée.

Du côté du vagin, la pression prolongée de la tête sur les parois vaginales, les fissures latérales, fréquentes, la rétention d'urine pendant et après l'accouchement, la compression et la dissociation du releveur, sont autant de conditions qui facilitent le décollement du vagin et amorcent sa descente. En dehors de son augmentation de poids et des modifications profondes dont il est le siège, l'utérus peut être atteint aussi par le traumatisme obstétrical. Sans donner à la lacération du col toute l'importance qu'Emmet lui attribuait, il est permis d'admettre qu'une déchirure un peu profonde, remontant jusqu'au tissu cellulaire péricervical, pourra exercer une certaine influence sur l'involution et la restauration de la statique.

Suiies de couches. — Dans un milieu parfaitement aseptique et chez une femme vigoureuse d'ailleurs, le traumatisme obstétrical, quelles qu'en soient les localisations, doit se réparer intégralement sans causer de déchéance locale. Mais que survienne une infection, même légère, surtout chez une femme déjà débile ou afTaiblie par l'accouchement, par la perle de sang, et l'on verra s'établir ce complexus vague, mais trop réel, qu'on a appelé la subinvoluiion. Ses premiers etTels seront la réunion secondaire et tardive des solutions de continuité, la persistance du ramollissement, de l'atonie des ligaments et des tissus, la congestion passive et, plus tard, l'inflammation de l'utérus et de ses annexes, etc., tous éléments préparatoires du prolapsus.

Pour compléter cette étiologie, il faut citer encore l'inflammation génitale en général, la métriie et la vayinile, qui diminuent la tonicité des tissus, les tumeurs utérines, qui augmentent le poids de Torgane, les tumeurs de voisinage, qui exagèrent la pression abdominale (Duplay, Terrier, Pozzi, Boursier), Vascite.

H. Causks déterminantes. — Elles se résument en une seule : la pression abdominale, Ve/jfort. L'elTort brusque et violent peut produire le i)rolapsus aigu : Trélat a démontré qu'il marquait souvent le début du prolapsus progressif. Il est occasionné par une chute, des vomissements, (les crises convulsives, etc. Mais la cause la plus réelle, c'est reirorl insensible et indéfiniment répété auquel obligent les

PROLAPSUS GÉNITAL. 417

fonctions physiologiques (défécation, miction), les incidenls pathologiques (toux, catarrhe des vieilles femmes, etc.), l'ascension des escaliers, l'exercice des professions manuelles, etc.

En somme, le prolapsus est préparé par ralTaiblissement successif ou simultané, de cause générale ou locale, congénitale ou accidentelle, obstétricale le plus souvent, des moyens de fixité de Tutérus, et déterminé brusquement, ou progressivement établi, par la pression abdominale.

Anatomie pathologique. — Parmi les lésions du prolapsus, les unes sont primitives : ce sont celles que nous avons vu commander son évolution. Les autres sont secondaires et résultent des troubles congestifs, trophiques et mécaniques, qu'entraîne le déplacement. Supposons un cas d'ectopie complète, offrant le maximum de lésions ; il sera facile de reconnaître celles qui caractérisent les cas plus légers.

Prolapsus complet. — La hernie complète se présente, en avant de la vulve et des cuisses, sous la forme d'une tumeur de dimensions variables, pouvant dépasser le volume du poing, et de forme plus ou moins régulièrement conique. La base seml>le insérée sur le pourtour de la vulve ; le sommet est souvent excentrique, reporté en avant ou en arrière. Il est formé par le col, d'apparence variable, tantôt effacé, percé d'un petit orifice à peine perméable, tantôt largement infundibuliforme, grâce à réversion des* lèvres lacérées. Uenveioppe est constituée parla muqueuse vaginale inversée et modifiée par Textériorisation. N'étant plus humectée par les sécrétions du col, soumise aux frottements extérieurs et à des troubles circulatoires, elle s'épaissit, perd ses plis, devient lisse, œdémateuse, de coloration blanc rosé au repos, violacée sous Teffort. L'épithélium s'épaissit, la pigmentation augmente, au point que, chez les négresses, la muqueuse prend la coloration de la peau : cette cutinisation finit même par envahir la muqueuse endocervicale éversée.

11 n'est pas rare de trouver à la surface de la tumeur, particulièrement sur ses parties déclives et au voisinage du col, des plaques grisâtres de sphacèle, des ulcérations, des cicatrices, toutes lésions de compression à des stades divers de leur évolution.

La partie apparente du col est, suivant l'ancienneté, hypertrophiée, congestionnée, œdémateuse, variqueuse ou, au contraire, atrophiée, scléreuse. Le trajet cervical peut être atrésié et imperméable. Aude.ssous de la muqueuse qui glisse sur lui, à moins d'adhérences, on trouve Vutérus, ordinairement situé à la partie inférieure et postérieure delà tumeur, augmenté de volume et souvent en rétroflexion (fig. 79) : au contraire, les flexions très accentuées s'observent rarement, si ce n'est chez les vieilles femmes dont l'organe est atrophié et a pu descendre, mômeenantéflexion(fig. 78). Dans ces cas d'atrophie extrême, l'organe peut être réduit à un petit noyau au-dessus duquel la vessie et le rectum se trouvent en contact. Reliant le corps utérin au

Tbaità db chirurqib. X. -^ 27

418 FICBEVIN ET BOHNET. - ORGANES GÉMTAUX DE LA FEMME.

somiuel do la tumeur, on sent parfois sous la muqueuse vaginale comme un pédicule cylindrique ailongt^, de consistance molle ou dure, scléreuse, qui nesl autre chose que la portion sus-vaginale du col considérablement allongée, au point de donner à l'ensemble 4 l'organe une longueur de 1"2, l.î, IK centimètres.

Malgré les causes d'irrilalion extérieure, il est rare que le col soit le siège de néoplasies malignes; cependant on en a signalé bon nombre de cas (Mayer, Kalteubach, Martin, etc.). L'utérus peut être aussi le siège de noyaux fibreux; mais les grosses tumeurs sont incompatibles avec un prolapsus avancé.

Les lésions histologiqucs sont, d'une manière générale, celles de la sclérose [Olivier (1 ), Pozzi]. Voici le résultat d'un examen du col fait par Pilliet (2) et le plus complet qui ail été publié (1896) : » Le col est épidermisé tout entier avec un épidcrme très épais, recouvrant des papilles inégales et profondément découpées. L'épîdermisalion

(l) Ouvien, .4nn. de gyaée. et d'obul., sepl, IRSl.

(3) PiLLiBT et PoTocsi, Ann. dt gynie. el iTobst., mai IHSS.

PROLAPSL'S GKMTAL. 'tl9

loiDplètc CD beaucoup de poinU. Lcscctlulesdunulieu du corps Malpighi sont, en cil'el, crcusùcs de grandes vacuoles qui ôlcnl à tt épithélium loute solidili;. On trouve, de place en place, sous cet jderme, ou encore à nu, par suite de lelimination des parties promdes, des glandes en (grappes à cellules muqueuses, distendues, d'éléments desquames, môles à des leucocytes et, autour de glandes, des amas de cellules rondes Formant do véritables follitoles inflammatoires, Les artères présentent une endopériarlérite {Dorme et finissent par ôtro Muiles à des points fibreux itourôsde cellules embrvon- . Les veines sont transmées en sinus îrn^guliers \ parois épaisses ; les fibres lusculaires restantes sont lypertrophiées, mais leurs

Pisceaux sont peu abonntsil). Lamassedu lissudii q1 est formée de tissu con-

inclif très lâche, oedémalié

I d'aepoet muqueux sur cer-

jns points, surtout autour

9S lymphatiques, qui sont

es dilatés. « Pilliel conciul

QC l'allongement hyperlro-

[ûque est la conséquence |*uae infection de la mu-

neuse et des tissus profonds

I col.

La vessie, nous l'avons vu,

irlicipe toujours, dans une

irlaine mesure, au dépla-

onent. Étroitement adhérente au col, sa paroi inférieure descend !C lui. Mais la partie supérieure, libre, reste rétropubienne. 11 en olle une déformation en l'orme de bïssac, dont l'étranglement ■respond à l'arcade pubienne. L'urèlre. solidement fixé, dans son rs antérieur, à celle arcade, se coude à augle aigu ou décrit une

Furbeà concavité antérieure (Hg. 79). Le diverticule vcsical inférieur vide mal, l'urine stagne et il peut en résulter de la cystite du basid. des calculs, des fongus, la dilatation et l'infection ascendante s voies urînaires. Les parois vésicales sont quelquefois amincies,

tf suile de leur distension habituelle; mais le plus souvent elles

Fit:. IV. — Inversion du vugin. roftocile, prolapsus de l'titdru

(MarUn).

l [11 Le poids moyen de l'organe ùlanldo li prammes (SappeyV Duplaj 'i pralepsus, n'unt conaUtC- ijui; IS fuis li; poiJa de iU gran

is de p«

etChaput.

420 PICHEVIN ET BONNET.

shviwrLropliienl auiis l'iiilluencc de la riïpclilion de l'elTorl ilc mictioii, L'adlu'ience de la vessie à l'ulérus el au vagin augmente considérabieim-nl, comme l'ont constaté, dans l'hyslérectomie, Le Denlii. Lejars, Quénu, etc.

La paroi postérieure se détaclie et s'inverse on laissant en place !<■ rectum qui lui adhère peu : malgré sa rareli- relative, on peut observirr une rectocôle, ordinairement partielle , e'est-à-dire comparable à la cyslocèie du fond V(-sical et l'ornii^e par l'ectasie de la paroi antérieure du rectum. Des gaz

et des matières peuvent s'accii- ^^^^

muler dans ce diverticule. L'ato-

poftjrlcui'e.

nie de tous les tissus entraîne parfois aussi du prolapsus r et, dans tous les cas, un relâchement manifeste du sphincter anel- Les culs-de-sac du périttiine sont abaissés et agrandis. Pranqiie estime que le cul-de-sac vésico-utérin est susceptible de descendre plus bas que celui de Douglas. Avec Schullze et la plupart des auteurs, nous pensons qu'on trouve ce dernier, dans la majorité des cas, beaucoup plus près du sommet de la tumeur. Ce cliaugetnent de rapports de la séreuse est le résultat, non seulement de l'abaissement des organes et des modifications du tissu cellulaire, mais aussi d'un véritable allongement élastique et du glissement. Ceptindant, des expériences de Frilsch il résulterait que le gbssemenl du péritoine ue dépasse pas la limite supérieure du bassin. On ne pourrait donc luiatlribuer, comme un l'a fail, la ptôse, par entraînement des viscères abdominaux. Si l'ectopie rénale complique souvent le pro-

PROLAPSUS GÉNITAL. 421

lapsus, elle résulte plutôt du tiraillement exercé par Turetère abaissé lui-même avecla vessie (Duplay et Chaput). Les culs-de-sac, le postérieur particulièrement, peuvent, comme un sac herniaire, contenir de l'intestin (fig. 80 et 81) et avoir été le siège de péritonite, cause d'adhérence de ses feuillets et d'irréductibilité de la tumeur.

Les ligaments larges sont amincis et tendus comme deux sangles des parois du bassin sur les cornes utérines; les Irompes et les ovaires, avec ou sans lésions propres, souvent abaissés dans le Douglas. Les ligaments ronds et les ligaments utéro-sacrés sont amincis, atrophiés, allongés, surtout chez les vieilles femmes.

Les vaisseaux, %o\x% l'influence de la traction et de la sclérose, sont plus ou moins allongés, dilatés ou obstrués : le varicocèle pelvien, les hémorroïdes, les varices îiont la conséquence ordinaire, locale ou éloignée, de ces lésions.

Ajoutons qu'il n'est pas rare d'observer avec le prolapsus, outre rectopie rénale, l'entéroptose, rhépaloptose,révenlration, les hernies diverses et, comme complications directes et plus rares, dos fistules vésico-vaginales résultant des ulcérations dystrophiqucs ou mécaniques de la tumeur, de l'hydro-uretère, de l'hydronéphrose, de l'aretérite, de la pyélonéphrilc, etc.

Au deuxième degré, les lésions sont sensiblement moindres : la muqueuse vaginale, qui n'est pas encore extériorisée, conserve ses plis, sonhumiditéet ses caractères anatomiques. L'utérus est généralement plus gros, car ce sont les elfets de la congestion, plutôt que de la sclérose, qui dominent. Quant aux moyens de fixité, leurs modifications sont, à un moindre degré, celles que nous venons d'analyser. Le col a souvent subi les modifications Irophiques dont nous avons parlé et, suivant qu'elles ont porté davantage sur tel ou tel des segments que Schroder a ingénieusement limités, on peut observer les diverses déformations des culs-de-sac vaginaux.

Dans le simple abaissement du premier degré, le fond de l'organe a quitté son niveau normal et le col est plus accessible au doigt, à 4 ou 5 centimètres de la vulve : les culs-de-sac vaginaux plus profonds, au début du moins, avant le décollement du vagin.

Nous répéterons ici qu'il n'y a pas de limite précise à chaque degré, pas plus pour les lésions anatomiques que pour les modalités cliniques. Il s'agit d'un processus à point de départ variable et à évolution progressive, qu'on pcMit surprendre à un stade quelconque, ce qui explique toutes les combinaisons possibles. Les plus fréquemment observées sont par ordre les suivantes :

1" Colpocèle antérieure avec cystocèle, sans prolapsus de l'utérus;

2** Colpocèle postérieure. Les deux sont le plus souvent associées à des degrés divers ;

,'l* Prolapsus du vagin avec abaissement de l'utérus, sans allongenient du col ;

4"" Prolapsus du vagin avec abaissement de Tutérus el allongement ^ t sus-vaginal hyperlrophique du col ;

5*» Chute complète de Tutérus et du vagin ;

f)** Simple abaissement de Tutérusavec intégrité du vagin ou légère ^^ augmentation des culs-de-sac vaginaux.

Symptômes. — A. Prolapsus aigu. — Sa caractéristique est ^ d'apparaître brusquement sous Tinnuence de Taccident causal. La « tumeur, formée de Tutérus accompagné du vagin plus ou moins inversé, se montre subitement à la vulve ou en franchit ToriGce. En môme temps, la malade éprouve une douleur intense qui peut aller jusqu'à la syncope et au collapsus. Ce brusque déplacement ne va pas sans lésions des tissus et des vaisseaux ; aussi s'accompagne-t-il souvent de ruptures vasculaires, d'hémqrragies, d'hématome pelvien, d'avortement, s'il survient pendant la grossesse. On peut ordinairement le réduire avec facilité et les accidents alarmants du début disparaissent; mais la prédisposition existant toujours et les ligaments ayant été forcés, il évoluera de nouveau, sans doute, sous forme chronique.

B. Prolapsus chronique. — Début. — A côté de la forme aiguë proprement dite et rare, il est des prolapsus à début brusque et à évolution lente, sur la fréquence desquels Trélat a justement insisté. Un interrogatoire patient permet souvent de remonter à cette origine. Les malades se rappellent avoir éprouvé, à la suite d'une violence quelconque, une douleur pelvienne, qui n'a pas duré, et une sensation d'abaissement viscéral qui n'a fait que s'accroître, mais sans que nulle tumeur fût appréciable à l'origine.

Mais le début le plus ordinaire des prolapsus est insidieux. Il s'établit lentement, sans cause provocatrice appréciable et se révèle enfin, à une époque plus ou moins éloignée d'un accouchement, pendant la convalescence d'une longue maladie, après une période de fatigue insolite, à la suite d'un amaigrissement rapide.

Constitué, il se traduit par des symptômes subjectifs, locaux et généraux, et par des signes physiques.

Symi»tômes subjectifs. — a. Symptômes locaux. — Imputables au prolapsus seul, ils sont souvent vagues et imprécis. C'est une sensation de béance de la vulve et d'impuissance du périnée qui ne contient plus reffort; de vide abdominal en môme temps que de plénitude et (le pesanteur pelvienne ; de tiraillements douloureux vers les aines (ligaments ronds), vers le sacrum et les reins (ligaments utéro-sacrés, uretères), vers l'ombilic (ouraciue). Les malades n'ont plus confiance en leurs jambes ; leur marche est hésitante, laborieuse, aboutit vile à la l'aligue; la station debout, surtout, ne peut se prolonger et m^-ine Timmobilité, dans la position assise, est pénible. A plus forte raison, tout travail exigeant des elTorts, pour soulever, propulser des fardeaux, devient impossible. Ces sensations sont encore exagérées

PROLAPSUS GENITAL.

lorsque, au prola]

lapsus génital, se joint le relilcheraent de la paroi et la plose viscérale abdominale. Les malades ne sont bien que dans le drcubitus dorsal qui réduit la lésion et soulage les ligaments.

Mais il importe de noter combien est siibjeclive l'intensité de ces malaises et combien peu ils sont proportionnés au <legré do la lésion. Tflle malade, de rang social élevé, avec un léger abaissement de l'utiTus, peut à peine marcher, est une véritable infirme ; telle autre, femme du peuple, habituée aux durs travaux, pourra les continuer c un prolapsus complet bien ou mal contenu par une simple serviette. Il semble même que l'accoutumance se fasse mieux dans les CAS extrêmes que dans les cas légers.

Troaliles urinaires. — D'autres symptômes, plus précis, sont en rapport avec chaque modalité du prolapsus : tels sont les troubles de la miction. Ils sont variables, mais à peu prés constants. Ce sont : la pollakiurie, due sans doute aux tiraillements exercés sur le col Tésical déplacé, à la congestion ou à l'inflammation de la muqueuse rfeicale; la rétention partielle : le diverticule prolabé se vide difficilement en raison de sa position iléclive et de Timpossibilité où sont ses parois de se rapprocher de l'urètre. Les malades sont parfois obligées, pour uriner, de se mettre dans la position gé nu-pectorale, de réduire leur cyalocèle avec la main. L'incontinence est plus fréquente dans les cas moyens : elle est le plus souvent partielle. Due u relâchement du col vésical ou à la distension par rétention, elle se manifeste sous forme d'un suintement presque continuou, bien plus, par un jet de quelques gouttes à l'occasion du rire, de la toux, d'un changement d'atlitude. C'est là une cause d'irritation permanente pour les muqueuses et les téguments, et d'inconvénients sociaux qui peUTcnl avoir sur le moral des malades le retentissement le plus fôclieux. Nous ne faisons que signaler les complications possibles de rétention et d'infection ascendante du côté des uretères, des bassinets tldes reins.

Ou c<tlé de l'inlestin. — La constipation est habituelle et la défécation difficile. L'effort, dévié, devient en outre un puissant facteur de Ib progression du prolapsus. Lorsqu'il y a une rectocéle un peu prononcée, les matières peuvent s'y accumuler, ydurcir.occasionner 4e la rectite el, comme pour l'évacuation de leur diverticule vésical, les malades sont astreintes parfois à des manœuvres de réduction prékUble.

i Du eaté de l'utérus. — La menstruation n'est influencée que dans hlimitedes lésions intrinsèques de l'utérus et peut rester parfaite- ■enl normale. Le coït el la grossesse restent possibles, à moin» ^Irréductibilité du prolapsus complet. Dans ce cas, l'avortement est hrigle. L'ascension de l'utérus gravide corrige raomentanëment la IWan el peut en faire disparaître les symptômes, qui ae reprodui- Rnt alors après l'accouchement. La sttritité est cependant fréquente

42'i PICHEVIN ET BONNET. — ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

et s'explique plutôt par la disparition du nidiis seminis et la déclivité des parois vaginales cjui ne retiennent pas le sperme.

b. Symptômes généraux. — En dehors delà sphère génitale, le prolapsus, même dans ses degrés légers, s*accompagne souvent de troubles éloignés, de phénomènes généraux, d'ordre mécanique ou réflexe, et liés à Vaslhénie générale et aux déplacements d'autres viscères. C'est ainsi que s'expliquent le ballonnement abdominal, les tiraillements ressentis sur les divers segments du côlon, la dilatation gastrique et les troubles dyspeptiques qui en résultent, les sensations pénibles du côté des reins, du foie, des côtes, simulant parfois la névralgie intercostale ou lombo-abdominale. Les troubles cardiaques sont fréquents, revêtent souvent la forme de tachycardie et peuvent aller jusqu'à lasystolie. Mais c'est le système nerveux qui est le plus régulièrement atteint. Outre les névralgies sciatique, intercostale, faciale, etc., on a observé des paralysies diverses, monopléji^ies, paraparésies et paraplégies complètes, chorée, asthénie, hystérie, épilepsîe, qui ont disparu après la cure du prolapsus.

Enfin, c'est une des afîections génitales qui ont le plus de retentissement sur l'état moral de la femme. L'inquiétude, l'insomnie, l'agitation, Tirritabilité, la tristesse, le dégoût de tout plaisir peuvent aboutir, chez les prédisposées, à des psychoses caractérisées.

Signes physiques. — Premier degré, — Dans le simple abaissement, primitif ou môme secondaire, de l'utérus, les tissus peuvent, à première vue, paraître intacts et il faut au besoin chercher la lésion. 11 y a, en elfet, surtout chez des nullipares nerveuses, timorées, des prolapsus latents : par crainte de la douleur ou par pudeur, la malade se contracte, retient son prolapsus et arrive à le dissimuler dans une certaine mesure. Il faudra l'examiner patiemment, dans la position debout et dans la position dorso-sacrée, môme sous le chloroforme, s'il importe de bien mesurer et apprécier les divers éléments en jeu. En elîet, la vulve peut être fermée, lepérinée superficiellement intact et même sembler de longueur exagérée.

Mais le toucher révèle bientôt les lésions. La malade étant dans la position dorso-sacrée, l'index introduit dans l'anus et le pouce dans le vagin donnent la mesure et renseignent sur la consistance du périnée : celui-ci est réduit aux téguments cutanés et muqueux. Le doigt vaginal ne perroit pas la résistance si caractéristique de la sangle musculo-aponévrotique, ni des faisceaux du releveur qui, disjoints, rompus ou atrophiés, semblent cheminer porallèlement aux replis du vagin ; on est frappé de la sensation de mollesse de la muqueuse, de sa faible adhérence, si elle n'est pas encore prolabée. Si on fait pousser la malade, on sent les parois s'abaisser, en môme temps que le col. Celui-ci est à quelques centimètres seulement de la vulve et «l'autant plus bas qu'il a pu subir «léjàun certain degré d'allongement sus-vaginal. GrAce au toucher et au palper combinés, on pourra

PROLAPSUS nftXITAL. 425

cléria prMominance relalive îles deux élùmenls : allnn^cment wiB-vaginal du col et abaisscnienl rûel de l'organe. Dans \e premier les cuis-de-sac vaginaux sonl conservas et même a^randitt , le fond uti^rtn a son niveau normal. Dans le second, les culss-sac sonl elîacés plus ou moins et un alteini difficilement le md de l'ulérus abaisse- el dùvîé en arrière. Le loucher, dans la tsition debout et pendant l'elTorl, conlirme et accentue les résultats i cet examen.

Si on écarte les parois vaginales an moven de deux valves, le col ! précipite dans le vide ainsi produit el apparaît comme un battant t cloche. En écartant allernativemenL l'une el l'aulre paroi el eu lant pousser, on peut apprécier le dejjré respectif de rabaissement tt chacune.

Deuxième degré. — Danscetle l'ornio, lapluscommune, Icslésions Dntbeaucoup plus manifestes. Les malades les décrivent elles-mémei; t partie. Elles sentent, en procédant i> leur loiletle. qu'à travers la ■Ive béante saillit une tumeur arrondie, molle, souvent biloljée, qui Bxagère sous refl'orl (fig. 8*2). Leur doigt atteint facilement le col et

en est qui abusent de cette particularité pour pratiquer sur etles- £mes des manœuvres aborlives.

A l'examen, dans la position de la taille, l'ouverture vulvaire lirait déformée et élargie, limitée en bas parle périnée, intact mais

426 PICHEVIN ET BONNET. — ORGANES GÉNITAUX DE LA FEM^Kl ^1

relAché, comme dans le cas précédent, ou, plus souvent, déchii^ r réduit à une hauteur de '2 centimètres, 1 centimètre et demi, ou moi Il est constitué, sur sa partie antérieure, par une bande cicatricie qui, parfois, remonte dans le vagin en se bifurquant sur l'un ou deux côtés de la colonne postérieure, et dont les adhérences ont prévenir ou limiter la formation de la colpocèle postérieure, travers de l'ouverture vulvaire, se montre la saillie arrondie de cyslocèle et au-dessous, celle, ordinairement moins accentuée, la colpocèle postérieure. Elles sont parfois réunies par deux petits boL relcts latéraux formés par le relief des parois latérales abaissées aus«=;i. Entre les deux, se montre le col, avec ses lésions propres de cervicift c, d'hypertrophie, de lacération. Si le prolapsus est un peu moins avancé, il suffit d'écarter les lèvres et de faire pousser. On voit alors se dérouler Tune sur l'autre les deux colpocèles et le col apparaît!^ à Texlérieur. Dans ces cas, le sphincter anal est aussi relâché, Torifice circonscrit d'hémorroïdes et, pendant l'effort, la malade peut laisser échapper des gaz ou des matières.

Troisième degré. — C'est l'ectopie complète de l'utérus et du va^în inversé formant, hors de la vulve et à la partie antérieure des cuisses, la tumeur plus ou moins volumineuse dont nous avons décrit, à l'anatomic pathologique, l'aspect et les lésions.

Marche et pronostic. — La caractéristique du prolapsus est sofi évolution progressive. A défaut de soins, il doit aboutir, des degrés^ légers, à la chute complète. Mais il est évident que son allure variable pour chaque malade, est subordonnée à mille conditions^ essentielles ou accessoires: Age, musculature, état de santé générale -r alimentation et hygiène, état social, professions, maladies intercu r— rentes, etc. La guérison spontanée n'est guère admissible. Au début, la réduction se fait facilement, spontanément, par le simple repos au lit, puis elle devient de plus en plus difficile et les traitements palliatifs ne peuvent guère produire qu'un arrêt temporaire. A défaut des ressources chirurgicales actuelles, on comptait volontiers autrefois sur la grossesse pour remettre les choses en place. Il est possible», à la rigueur, qu'une deuxième grossesse, suivie d'une involulion idéale, corrige jusqu'à un certain point un léger abaissement amorcé par un accouchement précédent. Mais un tel traitement est bien illusoire et, en fait, les grossesses successives, cause primordiale du prolapsus, sont aussi une cause de son aggravation. Si, arrivé à sou ultime degré, il ne peut aller plus loin, il faut compter avec les lésions locales et éloignées que sa persistance entraîne.

Le pronostic immédiat est subordonné à la tolérance et à la condition sociale dos malades. Sans compromettre directement leur existence. le prolapsus est non seulement une difformité, mais une infirmité dont les consécjuences éloignées, physicpicsel morales, peuvent être graves. Ou 'il suHise de rappeler les douleurs, l'impuissance au travail, les

PKOI.APSUS GENITAL.

mnpIicatioDS du cdié îles voies urinaires, le relentisHemenl sur la eirruIalioQ et les fonctions digcslives, le dégoût du coït et les con- •é<|uences mornles qui en découlent, la Btérilité, les complications possibles du côté du système nerveux sensitivo-moleurct psychique. Diagnostic. — Le diagnostic différentiel est Tacile, en général. Au fnmierilet/ré^ on n'a guère à se préoccuper que d'établir la distinction (dire Vabaissemenl vrai et Yallotiffemeiil du col, sous- ou sus-vaginal. Le loucher et le palper combinés permettent do reconnaître l'élnt » culs-de-sac et le niveau du fond de l'organe derrière la symphyse. Au ileuxUme degré, le simple examen révèle les caractères propres toi et empêche de le prendre pour un poli/pe quelconque, Des (lu vatfin peuvent simuler jusqu'à un certain point les colpoet nous avons opéré un cas dans lequel la confusion avait été ^^ Il s'agissait de deux kystes, l'un antérieur, l'autre postérieur, Ensuit une forte saillie : le premier, perforé, était la source d'un kouleroenl continu dans le vagin, qui avait fait croire à une fistule ifeico-vaginale. Le eathéti-risme vésical combiné au toucher et la ■liution haule du col permirent de rectifier le diagnostic. -In Iraisiime degré, la tumeur peut simuler un gros polype fibreu-z 1 finversion utérine : la présence de l'orifice cervical au sommet Olpalbognomonique du prolapsus, indépendamment des caractères |*opres à la tumeur. Ce qu'il importe de préciser, c'est non seulement "(iegré, mais la modalité du prolapsus, le détail des lésions utérines 'péri-utérines, des complications et, autant que possible, les lésions vigDées et le mode pathogénique qui a présidé à l'évolution du cas •Oirf. Le choix judicieux du traitement se base sur l'eiisemble de • notions.

**irle cathctérisme vésical, on reconnaît la déviation de l'urètre,

"** ilimensions et les limites du diverticule vésical prolabé, le degré

fwisseurdes parois, l'état intlammaloiredela vessie et, éventuelle-

''^•^■ilila présence d'un calcul, d'un fongus, etc.

Au moyen de l'index recourbé en crochet dans le rectum, il est

cilc de voir si une colpocèle postérieure est doublée ou non de rec-

**^*le. Une valve, écartant alternativement l'une et l'autre paroi du

'^f^n. montre les limites du déplacement de chacune.

ï-^ loucher et le palper combinés, secondés au besoin par l'hysté- "^tWtrie, sont les moyens nécessaires pour apprécier les divers étals * l'utérus, son degré d'abaissement, de rétroversion ou de (Icxion, ■* rMuclibilité. Lorsque les parois abdominales sont suffisamment ■***ples, on peut même so rendre compte de l'allongement et de la •"Wion des ligaments, du siège ot des lésions conueses des trompes •• ««s ovaires déplacés. L'hystéromèlre, mesurant 11), l:i, 18 centi- *^n4,indi<)ueuu allongement correspondant du segment sus-vnginal ** col.

"*n8 lu procidence complète, la (ireniière notion h acquérir est

428 PICHEVIN ET BONNET. — ORGANES GENITAUX DE LA FEMl^^

celle de la réductibililé de la tumeur et de son degré de coercibilfc L'irréductibilité peut n'être que momentanée et due à une augm-

tation congestive de son volume : on fera une nouvelle tentât

après quelques jours de repos au lit. Si elle est définitivement irréd -i tible, cela tient à des adhérences soit de la muqueuse vaginale à Tu^/ rus, soit des feuillets des culs-de-sac péritonéaux opposés. II faut^ e outre, analyser toutes les lésions superficielles de la tumeur, l'état </i col, du périnée et, autant que possible, des ligaments supériemrs, rechercher si des anses intestinales sont contenues dans les culs-desac, etc.

Enfin, il importe d'établir, par l'interrogatoire et l'examen direct, l'état de statique des organes abdominaux et de fonctionnement de l'appareil rénal et de l'appareil pulmonaire, vérifier la musculature générale, voir si le prolapsus est d'origine obstétricale, s'il a commencé par le vagin ou par Tutérus, établir la relation qui peut exister entre la lésion et les troubles nerveux ou l'état mental, etc. De ce diagnostic complexe et circonstanciel dépendent le choix d'un traitement rationnel et le succès définitif de celui-ci.

Traitement. — On conçoit aisément que le traitement ne puisse être uniforme contre une lésion qui revêt des aspects si multiples et chez des malades se présentant dans des conditions si diverses. D'innombrables méthodes ont été proposées et mises en œuvre, ingénieuses ou bizarres, et dont l'historique seul comporterait un long chapitre. Nous nous limiterons à l'exposé des principales. On peut les diviser en médicales, ou non sanglantes, et opératoires, ou chirurgicales.

I. Méthodes de traitement médical. — Elles emploient les moyens prophylactiques^ kinésUhérapiqiies et orthopédiques.

a. Prophylaxie. — Elle est applicable surtout pendant la période puerpérale et consiste dans la réalisation de deux conditions principales : Tasepsic parfaite de l'accouchement et de ses suites et la réparation immédiate et soignée des lésions, même peu étendues, du périnée et du vagin. L'hygiène des suites de couches doit être, en outre, judicieusement dirigée. La période de repos nécessaire au W, après l'accouchement, doit varier sans doute avec l'état* de vigueur générale de chaque malade et avec la simplicité ou les complications de l'accouchement; mais elle ne doit guère être inférieure à quinze ou vingt jours. Pendant une période ultérieure au moins égale» l'accouchée devra encore éviter les efforts de toute nature, le* travaux pénibles, les rapports conjugaux et la constriction du corset, des vêtements, des ceintures compliquées, à pelote antérieure» ou dos bandages abdominaux trop serrés, que les sages-femmes conseillent trop volontiers, dans le but illusoire de corriger la déformation abdominale. Os indications sont d'ailleurs données en détail dans les traités d'obstétrique.

PROLAPSUS GÉNITAL. 429

Chez les jeunes filles et les jeunes femmes chlorotiques, anémiques, asthéniquesjlestsage «fenvisager l'avenir au point de vue particulier qui nous occupe et de conseiller les moyens capables de développer la musculature du bassin.

/>. KiNÉsiTiiKKAPiE (1). — Cc uiodc dc traitement, érigé en méthode et magistralement employé par Thure-Brandt, jouit d'une grande vofîuo dans les pays Scandinaves, en Russie, en Allemagne. Il s'est encore peu acclimaté en France, bien qu'il puisse rendre dc réels ï^»rvice<, particulièrement dans les cas de relâchement primitif des moyens de suspension, entre les mains de masseurs expérimentés et chez des malades confiantes. Kn elîet, le traitement doit se prolonger pendant plusieurs semaines, souvent plusieurs mois. Si Thure-Brandt, Sielski, Strojnowski, von Preuschen, Winaver, etc., en ont obtenu de bons résultats, d'autres, Filnerr, Winberg, etc., en ont été moins satisfaits.

H consiste, dans ses parties essentielles, en trois ordres de moyens :

1 massage bi-manuel, à travers les parois du vagin et de l'abdomen, «iirijré sur les ligaments et destiné à reconstituer leur tonicité ;

2 mouvements d'élévation de l'utérus, en masse et saisi à pleines mains à travers les parois abdominales, avec l'assistance d'un aide qui le soulève par le vagin; 3" mouvements actifs d'adduction et d'abduction des cuisses et mouvements passifs imprimés par l'opérateur pendant que la malade s'y oppose de toutes ses forces. Ces manœuvres ont pour but de faire contracter les muscles du bassin et, en particulier, les sphincters et le releveur.

TiuiTEMKNT oRTHOPiîniyrK. — 11 a pour objectif de contenir les parties prolabéesau moyen d'appareils appropriés ([ui prennent le nom ik pessaires ou d'ht/stérophores.

Les jtessaires sont des instruments, de formes innombrables, destinés à soutenir l'utérus en prenant leur point d'appui sur les parois du vagin, et sur le périnée. Les uns ne peuvent que s'opposera la descente de l'utérus, (juelle que soit son orientation, et sans corriger celle-ci. Tels sont: les pessaires ovoïdes de Breisky, l'anneau de .Mayer-Dumontpallier (fig. 83', le pessaire à ailettes de /wanck- Schilling lig. sr>), les appareils à insufflation comme le pessaire de (iariel fig. Hi", etc. Les autres visent, en même temps que le maintien, le redressement de l'utérus dévié: ce sont les pessaires de llodge à courbure variable, les pessaires de Schultze, en traîneau -fig. 80', en ^ <le chilYre ; fig. HT , en gimblelte. Les modèles en sont nombreux, et sont d«'s modifications plus ou moins heureuses de ces types principaux. L'usage des pessaires proprement dits suppose, sinon l'intégrité, au moins la survivance d'une certaine tonicité du périnée et du vagin. Il es«t chiir qu'ils ne peuvent étayer l'utérus qu'à condition de reposer

il V».»y. (2i*:ciLK Ledkh, Arch. de (ftfTH'c. ixori. — Mme Pki.tiku, th. de Paris, janvier 1*^90. — Staitbii, Traite de kiiicsitliérapic (cyiiécologiquc. Paris, 1897.

piix-mi^messur unpoial (l'appui suffisamment résislanl. Maiscepoi J^ d'appui finit par se di^plnccr, par ci- Jer à son Lour sous la pression ijr ^

lui transmetl'instrument, d'oiila nécessité d'augmenter sans cesse les dimensions de cehii-ci. Ce mode de traitement ne convient dnoc guère, à litre provisoire, que chez de jeunes femmes à prolapsus

PROLAPSUS GENITAL.

utérin primitif, ayant conservé l'intégrité relative de leur périnée et, à titre définitif, chez les vieilles femmes dont l'atrophie sénile a rétréci le vagin. Dans tous les cas, l'instrument adopté ne doit, pour Hre utile et inofTensif, gOncr la malade dans l'évacuation de la vessie ni du rectum, dans le coït, la marche, dans aucune des attitudes, ni aucun des mouvements usuels.