MALFORMATIONS UU VAGIN

MalforiuatloQH* par arrôt de développement. — La |jIus

accentuf-e esl Vabsence totale de vagin : le tecluni el la vesi^ie s'accolent directement l'un à l'autro, le vagin n'est marqué que par quelques tracLus fibreux : les organes génitaux externes peuvent dire normaux, mais les organes génitaux internes sont absents : c'est l'atrophie complète des canaux de Miillcr.

D'aulres Tois, il existe un petit vagin étroit et très court, aboutissant à un cul'de-sac au-dessus duquel existe ou n'existe pas d'ulénis.

C'est la mâme mairormation que la précédente: le vagin manque en réalité ; ce qui le remplace esl le canal vestibulaire qui a conservé sa forme allongée au lieu d'être effacé par le développemeni prépondérant de l'orifice vaginal.

Dans une troisième variélé, le vagin existe avec son calibre plus ou moins normal, mais il est cloisonné.

On distingue le cloisonnement lomjitadinal et le cloisonnement transversal [alréaie vaginale).

)ansle cloisonnemenl /on^iVut/ino/ existe un septum fibro-muqueux qui divise le vagin en deux parties disposées en canons de fusil. Le ' septun) peut naître à partir du col utérin el aller jusqu'à l'hymen ; on observe alors le plus souvent un utérus double et deux hymens (ou deux orifices hyménéaux, Pozzi), c'est le cloisonnemenl total. D'autres fois, la cloison est incomplète ou perforée par endroits, longue de quelques centimètres seulement (cloisonnemenl parliel).

Cette malformation, qui passe très souvent inaperi^ne, n'apporte aucune entrave ni au coït ni à l'accouchement (Diinning), la cloison «'accolant dans ces deux actes à la paroi vaginale.

Le cloisonnement longitudinal du vagin est dû à deux causes (Nagel) : ou bien les deux canaux de Millier ne se sont pas soudés (cloisonnement total), ou bien une partie des cellules qui obstruent primitivement la partie inférieure des canaux de Millier ne s'est pas résorbée ; de là, cloisonnemenl partiel.

Au cloisonnement longitudinal un peut annexer les cas de vagin double, dans lesquels l'un est imperforé (vagin borgne latéral). A côté d'un vagin normal ou légèrement atrésié se trouve alors un second ;vagtn qui ne se termine pas à la vulve. Ce second vagin peut Tester longtemps ignoré, jusqu'au moment oU il s'y déveJoppe, soit nne collection mu()ueuse, soit une collection sauguine (hématoèolpos).

Le cloisonnemenl Iransversal donne lieu, s'il esl complet, à l'alrésie vaginale. La cloison qui la constitue peut être située à une hauteur rariable ; le plus souvent, elle occupe le Liers inférieur du vagin : elle tat formée soit par un hymen imperforé, soit par une cloison propre jiu vagin lui-même, placée à quelques centimètres au-dessus de la Tulve. Celte cloison se l'orme vraisemblablement aux dépens du bon-

clion épithélial qui ferme primitivement le vagin et qui ne se résorbe pas : le petit canal qui précède cette cloison est le canal vestibulaire. Nous avons observé à la Clinique chirurgicale de IS'ecker un cas de <;e genre. La cloison, très épaisse, siégeait à 3 centimètres environ de la vulve ; au delà, le vagin se continuait et avait formé une poche pleine de mucus ; les organes génitaux internes étaient rudimentaires ; la malade n'avait jamais été réglée. Dans ce cas, il n'y avait aucun vestige dliymen à Tentrée du canal vestibulaire. Mais d'autres observateurs (M. Duncan, Schroder) ont vu la coexistence d'une cloison vaginale et d'un hymen bien constitué qui lui était accolé. Cette conformation s'expliquerait, d'après Pozzi, par l'origine vestibulaire et non mtillérienne de l'hymen.

Le cloisonnement transversal incomplet est constitué par des brides vaginales plus ou moins étendues. Ces brides, de même qu'un grand nombre de sténoses ou rétrécissements du canal vaginal, sont moins souvent d'origine congénitale qu'on ne le croit (Nagelj ; Taccolement des parois du vagin et de ses plis est fréquemment acquis, cicatriciel; il est dû dans ce cas, soit à une inflammation, soit à un traumatisme.

Les sténoses et les brides congénitales s'expliquent par un défaut de déhiscence des canaux de Miïller, originairement pleins, comme nous l'avons dit au début ; la sténose vaginale a souvent pour corollaire un défaut de développement de l'utérus.

Complications dci^ atrésies vag^inales. — Les alrésies vaginales passent souvent inaperçues dans l'enfance; les malades les remarquent soit au moment de la puberté, soit lorsqu'elles subissent les premières tentatives de coït, soit enfin quand, à l'établissement des règles, apparaissent des accidents de rétention.

Ces accidents sont constants lorsque l'utérus est bien conformé : le sang s'accumule en amont de l'obstacle et donne lieu à lafl'ection qu'on nomme hématocoipos.

L'hématocolpos est caractérisé par une tumeur fluctuante qui proémine à la vulve, s'élève à Thypogaslre, atteignant parfois un volume énorme. (Dans un cas de Franck, il contenait 0 litres de sang.) Son début est insidieux, indolore ; mais, à mesure que, chaque mois, la poche se remplit, les douleurs dues à la distension, à la compression, deviennent intolérables. La poche finit par se rompre : elle s'ouvre le plus souvent au niveau môme de l'obstacle (cloison vaginale ou hymen); le sang s'écoule ou bien à Ilots ou peu à peu, par un petit orifice. Dans ce dernier cas, la poche s'infecte et se transforme en un énorme abcès. •

Dans l'hématocolpos médian, le diagnostic est relativement facile: par l'exploration vésicale et rectale, on se rend compte des connexions de la tumeur. Mais il n'en est pas de même dans l'hématocolpos latéral où ralfection se confondra facilement avec un kyste, une hématocèle.

et ceci d'autant plus que les règles peuvent normalement s'écouler par le second vagin perméable.

Traitement des malformations vag^inales. — Le traitement, toujours chirurgical, aura sa raison d'être quand la malformation vaginale (absence, atrésie ou sténose) coexiste avec des organes génitaux internes bien développés : il s'agit alors soit de prévenir Thématocolpos, soit d'affranchir la malade des vives douleurs qu'elle ressent au moment des règles, soit enfin de permettre le coït et la fécondation (Dimitrescu) (1).

Quand les organes génitaux internes sont ou absents ou atrophiés, ce qui est parfois difficile à reconnaître, l'intervention est moins utile.

Dans les cas où Tatrésie est produite par un septum, l'incision suivie d'une patiente dilatation suffit.

Dans les cas de sténoses allongées ou surtout d'absence totale ou partielle du vagin, deux méthodes peuvent être employées (Labadie- Lagrave et Legueu): l'incision ou l'auloplastie.

Autrefois, on se contentait d'inciser la cloison recto-vésicale, d'aller chercher le col utérin et de maintenir l'orifice ainsi créé par des drains ou des tampons.

Actuellement, on a plutôt recours à des procédés autoplastiques qui ont donné d'excellents résultats, soit qu'on se serve pour tapisser le néo-vagin de lambeaux muqueux pris au-dessus et au-dessous de rincision vulvaire, soit qu'on ail mis à contribution la peau des petites lèvres ou môme des muqueuses d'un organisme étranger.