III. — AFFECTIONS DE LA VULVE ET DU VAGIN

Les lésions traumatiques qui atteignent la vulve sont souvent les mêmes que celles qui intéressent le vagin. D'autre part, les parois vaginales sont fréquemment intéressées quand la vulve est prise, de sorte qu'il y a avantage à étudier ensemble les traumatismes de la vulve et du vagin.

Étiologie. — Les contusions et les plaies de la vulve et du vagin se produisent, en règle générale, pendant l'accouchement et surtout chez les primipares. Les différents instruments qui servent pendant certains accouchements sont parfois la cause de la contusion ou de la plaie.

Les traumatismes accidentels peuvent être invoqués (coup de pied, chute à califourchon sur une barre, sur le dossier d'une chaise ou sur un objet pointu). Descanulesà injection, des pessaires brisés peuvent produire le même effet. Le coït brutal a été signalé un certain nombre de fois, surtout quand il s'agit de viol.

(1) Dimitrescu, Étude des absences con};t5nitalcs du vagin au point de vue chirui-^cal, thèse de Paris, lî<î>6, et Arch. des se. méd., 189", n» 2, p. 150.

Anatomie pathologique. — Les contusions simples, celles qui donnent lieu à un épanchement au niveau de la vulve, sont produites par l'écrasement des tissus entre le corps contondant et la branche ischio-pubienne. Le sang provient du bulbe et des gros plexus veineux du vagin. Ces lésions sont dues souvent à des chutes à califourchon sur la barre de séparation des omnibus.

Les plaies qui sont dues au coït sont ordinairement limitées à la région vulvaire, mais on a observé des faits qui démontrent que la vulve, le vagin et la cloison recto- vaginale pouvaient être déchirés. Le cul-de-sac postérieur peut être le siège de la solution de continuité

Les plaies produites par Taccouchementsont, en général, vulvaires. Mais elles peuvent atteindre le périnée, Tanus, ou remonter du côté du vagin.

Il est inutile d'insister sur les variétés déforme et sur les dimensions qui peuvent caractériser ces différents traumatismes.

Symptômes. — On observera soit une simple contusion, soit une plaie qui se manifeste d'abord par une hémorragie plus ou moins abondante. La douleur est d'intensité variable et peut aller jusqu'à la syncope. L'examen direct permettra de reconnaître le siège, l'étendue, la profondeur de la solution de continuité qui peut faire communiquer la vulve et le vagin avec les organes voisins. C'est ainsi que le cul-de-sac de Douglas peut être ouvert et qu'à travers la plaie une anse intestinale peut s'engager.

Pronostic. — Le pronostic est variable et dépend de la complexité des lésions. On devine aisément qu'une plaie qui ouvre le rectum est une lésion plus sérieuse qu'une simple déchirure vulvaire ou une plaie superficielle du vagin. Mais l'infection vient compliquer la situation dans la majorité des cas et vient assombrir le pronostic.

Traitement. — Le traitement peut se résumer en quelques mots : assurer l'asepsie de la plaie et tenter la réunion.

Thrombns de la vulve. — Le thrombus delà vulve (hématome, hématoeèle vulvaire) se caractérise par un épanchement de sang qui est infiltré ou collecté au niveau de la vulve et qui peut s'étendre au vagin.

Ëtiologie. — C'est pendant la grossesse et, surtout, pendant le travail que le thrombus se manifeste. 11 apparaît quelquefois en dehors de l'état puerpéral, mais le fait est rare. Les primipares sont plus exposées que les femmes qui ont eu plusieurs enfants. L'étroitesse de la vulve et du vagin, les déformations du bassin, les modifications du sang(?) ont été considérées comme des causes prédisposantes. Il n'est pas exact (jue, dans la majorité des cas, il existe des varices (2 fois sur 43).

Les causes déterminantes de l'hématome sont assez nombreuses. L'infill ration ou la collection du sang peut se produire d'une façon spontanée pendant la grossesse. Mais il n'en est pas ainsi ordinaire-

ment. On trouve souvent une violence extérieure ou un elForl pour expliquer l'i^panehemcnt sanguin. On a signalé des cITorts de vomissement, la défécation, le caliot de la voilure, etc.

Mais, dans ia majorité des cas, l'hémalonie apparaît pendant le Iravail et il faut incriminer dilTéreutes causes : longueur du travail, volume considérable de la ti^le ftrtalr, application défectueuse du forceps, tractions exagérées et mal dirigées, ellorts excessifs d'expulsion, etc.

L'épanchement peut apparaître immédiatement ou ne se manifester qu'après la délivrance.

En dehors de l'état puerpéral, le thrombus est consécutif à un traumatisme quelconque: coup de pied, chute à califourchon, coït brutal, etc. Parfois il est simplement dû à un effort (toux, vomissements, di-fécalion, lelal de rire, etc.), mais il faut reconnaître que ion observe liien rarement des faits de ce genre.

Analomie pathologique. — Le volume du thrombus peut être peu considérable ou n'être pas moindre que celui d'une tête de fœtus. Les vaisseaux sont parfois variqueux. On peut rencontrer une solution de continuité au niveau d'un vaisseau. Mais, le plus souvent, la lècbirure porte sur de petits vaisseaux. La collection sanguine proit de petits vaisseaux artériels et veineux qui ont été déchirés, idant l'accouchement, la paroi vaginale est décollée sur une cerine étendue : il se produit une rupture de petits vaisseaux. L'épanchement se fait ordinairement dans l'une des grandes lèvres «I particulier du crtté droit. Il fait une saillie plus ou moins consi- 'rable, et la paroi externe de la poche, constituée par les tissus de grande lèvre, est plus mince en dedans. L'épanchement peut être caliséà la vulve, ou compliqué parfois de plaie, ou s'étendre au vagin, i périnée,, à la face antérieure des cuisses et de la paroi abdomiie.aux fesses, dans le tissu cellulaire du bassin. Le thrombus peut Sme remonter jusqu'aux piliers du diaphragme. On constate parfois 'cnsteoce d'une hématocèle péri-utérine. Mais il faut reconnaître que I collection ne s'étend pas ordinairement aussi loin. Pour certains tteurs. lo sang tend à remonterdans le bassin quand l'hématome se roduit dans le lissu cellulaire extravaginal des parties latérales postérieures.

Sf mpUmes. — La douleur est ordinairement subite et vive. Dans

■uircs circonstances, elle est sourde. Asnez souvent , la malade n'a

iiacune sensation spéciale pendant l'accouchement : elle a soulTcrl

imIadI le travail, comme toutes les autres femmes qui accouchent,

le llirombus apparaît après la délivrance. La douleur peut

précéder l'apparition de la tumeur et varie d'intensité suivant

l'abondance et la rapidité de l'écoulement sanguin. ^)uoi qu'il en

, elle peut être localist'-e aux grandes lèvres ou se propager

I COUS du ventre, dans la région crurale ou aux lombes, et s'ac-

compagncr de dysurie, de lénesme rectal et de rétention d'urine.

La tumeur apparaît rapidement et reste stationnaire, ou, au contraire, elle ne se montre que tardivement et augmente lentement pendant douze ou vingt-quatre heures. Ses dimensions définitives varient : on observe des thrombus qui ont le volume d'un œuf <le poule, du poing, et même celui d'une tête fœtale. La tumeur, qui siège ordinairement dans la grande lèvre, est violacée, quelquefois noirâtre ou légèrement bleuâtre du côté de la muqueuse et à peine teintée du côté de la peau. Souvent il existe une ecchymose qui s'étend plus ou moins au delà de la grande.lèvre. La tumeur est dure ou, plus souvent, de consistance élastique, quelquefois fluctuante. Elle est irréductible. Ordinairement arrondie si elle est peu volumineuse, elle présente parfois le signe de la crépitation sanguine. Très souvent, la tumeur fait saillie dans le vagin et est un obstacle au toucher vaginal. Le toucher rectal fait constater la propagation de la collection sanguine par en bas et explique souvent les épreintes, le ténesme, les envies fréquentes d'aller à la selle que l'on constate quelquefois.

Marche et terminaisons. — Après quelques heures, la tumeur est iléfinitivement constituée et la douleur a disparu; c'est le cas ordinaire. Le volume de l'hématome reste stationnaire et diminue ensuite. Lorsque l'épanchement est peu considérable et qu'il y a infiltration sanguine dans le tissu cellulaire, il se résorbe progressivement, ce qui est la terminaison la plus heureuse. Mais s'il existe une collection sanguine, celle-ci diminue de volume et se transforme souvent en un kyste hématique. Cependant, le sang collecté peut disparaître progressivement et ne laisser sa trace que sous forme d'un noyau qui persiste pendant un certain temps. La terminaison par résolution est assez fréquente.

La collection sanguine peut se rompre, de préférence du côté de la muqueuse. L'épanchement est si considérable et si rapide que les tissus peuvent céder au lieu de moindre résistance. Parfois, la rupture est favorisée par le traumatisme qui a dilacéré ou affaibli la région. Quoi qu'il en soit, l'écoulement de sang peut être abondant, graveel même mortel. Une hémorragie secondaire peut survenir, mais une telle éventualité est exceptionnelle.

La suppuration s'observe dans un certain nombre de cas. D'ordinaire, il existe une solution de continuité qui met le foyer sanguin en communication avec les microbes venus du dehors. Parfois Tabcès se produit sans qu'on puisse trouver les traces d'une fissure ayant permis la pénétration des germes pathogènes. Dans les deux cas, il se produit un abcès, un phlegmon parfois étendu et compliqua d'accidents septicémiques. Quand on vient à ouvrir labcès, il s'écoule im liquide ordinairement épais, de couleur chocolat et formé par un mélange de sang et de pus.

La gangrène qui vient parfois compliquer rhémalome est due à la distension de la poche par le sang, à rattrilion des tissus. et à la pénétration des germes. Elle entraîne à sa suite des cicatrices plus ou moins vicieuses et parfois des fistules.

Diagnostic. — Il est facile. La tumeur se produit soit pendant la grossesse ou le travail, soit à la suite d'un traumatisme. Ce sont des circonstances qui forcent l'attention et font penser naturellement au thrombus. La coloration de la tumeur, son siège, sa consistance, rhémorragie qui peut la compliquer suffiront pour permettre de faire un diagnostic précis et rapide. On a bien signalé quelques erreurs de diagnostic et on a confondu les collections sanguines avec des hernies ou un prolapsus. Il est inutile d'insister sur les caractères ditTérentiels. Le toucher vaginal est utile pour reconnaître la déformation produite par la collection vaginale qui fait saillie dans le vagin.

Pronostic. — Certains thrombus évoluent aisément vers la résolution. Dans d'autres cas, Thématome peut être grave. L'hémorragie, soit interne, soit externe, qui peut en être la conséquence, complique la situation. On a vu qu'elle peut occasionner la mort, ce qui est rare. Mais le thrombus peut s'infecter, et il est inutile de dire que le pronostic peut être sombre dans ces cas. L'état puerpéral aggrave nécessairement le pronostic. Dans quelques cas, la tumeur peut être une cause de dyslocie.

Traitement. — Le traitement peut être prophylactique, quand on constate des varices (éviter la constipation, repos au lit, etc.).

Si le thrombus apparaît pendant la grossesse, on se contentera d'employer un traitement palliatif et on n'interviendra que si le thrombus se rompt et s'infecte. Pendant le travail, on n'interviendra que pour terminer rapidement l'accouchement par une application de forceps ou parla version (Charpentier).

Après la délivrance, on se contentera de modérer l'épanchement ou de le faire disparaître à l'aide de compresses froides et de la compression. Si des phénomènes infectieux menacent d'éclater ou existent déjà, il y a lieu d'intervenir.

Mais la tumeur peut être si volumineuse qu'elle va éclater ou qu'elle vient de se rompre. 11 y a lieu d'inciser largement l'hématome et de faire une antisepsie extrêmement stîvère. On enlèvera les caillots, on arrêtera l'écoulement de sang et on suturera avec soin, en ayant soin de drainer dans certains cas, ou, dans d'autres, de faire plusieurs plans de façon à obtenir la coaptation parfaite et une hémostase absolue. Il est évident qu'en cas de suppuration il faut touj ours assurer l'écoulement des liquides à l'aide d'un drain.

Déchirures du périnée. — On comprend sous ce nom toute solution de continuité portant sur le plancher fibro-musculaire qui ferme en bas la cavité abdominale.

Étiologie. — Cette lésion peut être déterminée par un simple traumatisme', chute à califourchon sur un objet pointu, un dossier de chaise, une rampe d'escalier; coups de corne, coups de fourche.

Mais, ce qui domine Tétiologie des déchirures du périnée, c'est V accouchement, spontané ou accompagné de manœuvres obstétricales. Ici encore, il y a lieu de considérer les causes prédisposantes qui jouent un rôle capital dans la pathogénie de ces lésions. C'est chez les primipares âgées, chez lesquelles le manque d'élasticité des parties molles constitue une condition défectueuse pour Taccouchement, que Ton voit très souvent se produire des déchirures. On les observe aussi chez les albuminuriques dont les tissus infiltrés présentent peu de résistance. Certaines dispositions anatomiques, Tétroitesse de la vulve et de l'arcade pubienne, les déformations du bassin, l'orientation trop prononcée de la vulve en avant, exposent particulièrement le

périnée.

Mais, à côlé de ces causes prédisposantes, causes tenant à la mère, il faut tenir compte de l'excès de volume du fœtus, de l'accouchement rapide, du dégagement trop brusque des épaules, etc.

Le mécanisme de la déchirure du périnée varie suivant les cas. Tantôt ce sont les couches superficielles qui cèdent en premier lieu. Budin (1) insiste sur ce fait que les déchirures du périnée sont intimement liées aux lésions de l'orifice hyménéal: elles joueraient, suivant l'expression de Pajol, le rôle du coup de ciseau que Ton donne dans une étoffe pour la déchirer.

D'après Pozzi, c'est la déchirure des plans profonds musculo-apoiiévrotiques qui serait le phénomène initial. Quelquefois, cette rupture profonde reste limitée, sans entamer le revêtement cutané, et alors il n'existe, pour ainsi dire, pas de déchirure apparente. C'est un afTai* blissement, un relâchement du plancher pelvien, une des causes principales du prolapsus. Si la distension s'accentue et si la fourchette n'olfrc pas une résistance suffisante, les téguments cèdent à leur tour ; la déchirure se trouve constituée, mais, en somme, elle n'est qu'un phénomène secondaire.

Une des variétés, relativement rare, des lésions du périnée, c'est la déchirure centrale, solution de continuité qui se produit en un point quelconque entre la commissure postérieure et l'orifice anal. Le mécanisme de celte variété est toujours le mc^me. La distension du périnée se fait en une zone Hmitée, comme on l'observe dans certains cas où la présence des petites parties fœtales exerce une pression localisée.

Anatomie pathologique. — Suivant que la solution de continuité atteint ou non le sphincter anal, on est en présence d'une déchirure complète ou d'une déchirure incomplète. Dans ce dernier cas, il y a

(1) BuDi.N, Sem. med., 1h02.

lieu de distinguer deux variétés : dans Tune, la fourchette seule est entamée; dans l'autre, la solution de continuité porte aussi sur le plan musculaire, mais le sphincter est toujours intact.

La vulve est béante, allongée dans le sens antéro-postéricur, la fourchette est remplacée par une surface cicatricielle très mince. Dans les cas de déchirures anciennes, on constate, presque toujours, un certain degré de cystocèle en môme temps qu'un léger abaissement de Futérus.

Ce qui caractérise la déchirure complète, c'est la rupture du sphincter anal. Il n'existe plus de cloison vulvo-anale, les deux orifices communiquent largement, n'étant séparés que parle rebord inférieur de la cloison recto-vaginale. Le sphincter rompu se rétracte en entraînant avec lui la muqueuse qui le revêt : d'où l'apparition des deux fossettes symétriques correspondant aux extrémités du sphincter déchiré.

Dans la déchirure totale, la solution de continuité porte aussi sur la cloison recto-vaginale; elle se fait rarement sur la ligne médiane où elle rencontre la résistance de la colonne vaginale postérieure, mais latéralement; quelquefois elle se fait des deux côtés et alors la colonne vaginale, limitée par deux déchirures latérales, prend l'aspect d'une luette flottante. Enfin, il existe des cas où la rupture ne porte que sur la cloison recto-vaginale sans entamer la vulve (1).

Symptômes, Diagnostic, Pronostic. — Il suffit de mettre la femme dans la position obstétricale pour que, à l'inspection seule, on puisse constater l'existence d'une déchirure du périnée. Le toucher rectal et le toucher vaginal, isolés ou combinés, viendront compléter l'examen et permettront d'apprécier le degré des lésions, l'état de la cloison recto- vaginale et du sphincter anal, de même que la coexistence d'un prolapsus génital, complication si fréquente des déchirures du périnée. Cependant, on observe encore assez souvent que des déchirures très étendues ne s'accompagnent point de prolapsus et que, par contre, des déchirures incomplètes se trouvent suivies, à brève échéance, d'un prolapsus. Ceci pourrait être expliqué par ce fait que, dans un cas, le plancher pelvien musculo-aponévrotique est resté intact, tandis que, dans l'autre, la déchirure a porté surtout sur les plans profonds sous-cutanés.

Les signes fonctionnels accusés par les malades diffèrent suivant le degré des lésions. Tantôt les patientes se plaignent de quelques douleurs vagues dans le bas-ventre, d'une sensation de pesanteur quand elles sont debout. Ces femmes, dont le plancher pelvien est relâché, manquent de point de soutien par en bas; aussi leur démarche est-elle incertaine, pénible; elles ne peuvent supporter la moindre fatigue, surtout dans la position debout.

(1) Baudry, Rupture de la cloison recU^ -vaginale pendant raccouchement, sans déchirure du périnée (Ann. de gyn, et d'obst., lS9i, t. XLII).

Lorsque le sphincter anal est rompu, il y a incontinence des gaz et des matières liquides. Cependant, on constate quelquefois, grâce à la conservation de quelques fibres musculaires, que les malades parviennent à retenir lés gaz et les matières lorsqu'elles sont au repos.

L'incontinence, d'une part, les complications lointaines, telles que prolapsus, rétrodéviation, métrite, d'autre part, constituent les principaux inconvénients des déchirures du périnée, inconvénients qui commandent une intervention radicale et rapide.

Traitement. — 11 faut absolument distinguer la déchirure récente de la déchirure ancienne. Dans ces dernières, le traitement varie d'après le degré de la déchirure, déchirure complète ou incomplèie.

Dans les déchirures récentes, immédiatement après la rupture, il est, à l'heure actuelle, admis que Ton doit faire, séance tenante, la restauration du périnée. Ce n'est (jue très rarement que l'on voit se produire la cicatrisation spontanée. Elle n'est réelle que si la déchirure est très superficielle, n'intéressant pas les couches musculaires. Quelquefois, on croit à une restauration qui n'est qu'apparente. La muqueuse vaginale et la surface cutanée s'adossent sur la ligne médiane et reconstituent un semblant de périnée. Mais c'est un périnée sans muscles, une façade qui cache la faiblesse de la charpente. Les muscles, après rupture, se rétractent très loin sur les côtés et ce n'est que par une intervention chirurgicale que l'on arrivera à les ramener vers la ligne médiane et à les maintenir. La suture immédiate n'a pas seulement pour but de remettre les parties en état ; elle fait encore disparaître une plaie étendue, c'est-à-dire une large porte toute préparée pour l'infection. On a dit que des contre-indications à la suture immédiate pourraient résulter de l'état général de la malade, ou encore d'un degré manfué de contusion des tissus du périnée. Si la malade est dans un état de faiblesse très grande, on pourra, en effet, attendre quelques heures pour pratiquer la suture ; mais on ne peut admettre que quelques points de suture placés rapidement aggravent en quoi que ce soit Tétat de la malade. La contre-indication tirée de l'état local et d'un degré très marqué d'attrilion des tissus pourrait avoir plus de valeur. Mais les faits sont là pour montrer que, même dans ces cas, la suture immédiate donne de bons résultats.

Cette suture se pratique, après nettoyage soigné delà région, avec unesimpleaiguilleunpeusoHdeou, mieux, avec l'aiguille de Reverdin ou l'aiguille d'Emmet, et au moyen de soHdes fils de catgut ou, mieux, de crin de Florence. L'anesthésie n'est pas indispensable. On peut cependant diminuer la sensibilité cutanée par l'emploi judicieux de la cocaïne. Ce qu'il faudra faire avec grand soin, c'est de prendre largement, de chaque côté, une bonne épaisseur de tissu, de façon à doubler la muqueuse vaginale et la peau d'un corps musculaire résistant. Si la suture n'a pu être pratiquée dès les premières heures.

il vaut mieux remettre à plusieurs mois la réfection du périnée et ne pas recourir à ce que Ton a appelé la suture immédiate secondaire. Dans certains cas, lorsque la cicatrisation ne s'est pas encore produite, on a pu obtenir par ce procédé des résultats favorables (1). Il suffit, avant de pratiquer la suture, d'aviver les deux bords de la plaie en détruisant à la curette les bourgeons charnus.

Dans les déchirures anciennes du périnée^ tout le monde est d'accord pour intervenir et restaurer le plancher pelvien. De nombreux procédés opératoires ont été imaginés dans le but de restaurer le plancher pelvien. Les uns n'ont plus qu'une valeur historique. Les autres peuvent être ramenés à deux méthodes fondamentales : Vavivement par excision de la muqueuse vulvo-vaginale et Vautoplastie par dé- <loublement de la cloison recto-vaginale, sans résection des tissus. Les procédés qui en dérivent varient selon qu'il s'agit d'une déchirure complète ou partielle.

Déchirures incomplètes. — La rupture incomplète n'étant, pour ainsi dire, qu'un stade plus avancé du relâchement périnéal, du prolapsus, tous les procédés de colpopérinéorraphie pourront être appliqués ici sans aucune modification. Nous nous arrêterons en détail sur le procédé d'Emmet modifié, surtout répandu en Amérique, sur le procédé de Hegar, sur la colpopérinéoplastie par glissement de Doléris ou de Lawson Tait.

Procédé d'Emmet. — Voici comment on procède. Dans un premier temps, on taille sur la paroi postérieure du vagin un lambeau trian- -gulaire dont la base curviligne correspond à l'orifice vulvaire, au niveau des vestiges de l'hymen et jusqu'à l'origine des petites lèvres; «n haut, l'incision s'élève jusqu'à la partie moyenne environ des parties latérales du vagin et se termine par un sommet bifide; il en résulte deux triangles. Le tracé du lambeau pourrait être représenté par la lettre M dont les deux jambages seraient réunis par une ligne courbe.

La suture, dans ce procédé, est faite d'une manière spéciale. Un fil profond, au crin de Florence, est placé à mi-hauteur de chaque triangle- Cette suture de traction une fois serrée, la partie inférieure de la plaie se trouve relevée, ce qui facilite l'application des sutures d'affrontement qui se font à la soie fine {iig, 120),

Procédé de Hegar. — Inspiré de celui de Simon, il est très employé, surtout en France. Après antisepsie très rigoureuse de la région, trois pinces à griffes, l'une au point le plus élevé de la paroi postérieure du vagin, les deux autres latéralement, à la réunion de la vulve et du vagin, vont jalonner un espace triangulaire qui délimitera Favivement. Les trois points seront réunis par une incision. L'excision de la muqueuse se pratique ensuite, de préférence aux ciseaux, sous

(1) Ed. S<:Hi¥AnTz, Revue de c/iir., 1885, p. 966.

Traita db chiruroib. X. — 31

'.82 R. PICflEVIN. — ORGANES GEMTALX UE LA FEMME.

une irrigaLiori conlinue qui pcrmellra de voir clair et de i laisser échapper des llols de muqueuse. Pour bien se rendre compte de l'épaisseur de la cloison et pour éviter la perroration du rectum, il est prudent d'introduire un doigt revélu d'un condom dans le rectum.

La suture se fait dans le sens transversal, de manière à créer une certaine épaisseur au niveau de la paroi vaginale postérieure. Avec une grande aiguille d'Emmet, on place d'abord les fils qui seront les plus profonda dans le vagin, ceux qui correspondant au sommet du triangle ; on les passe d'une lièvre à l'autre el en surjet sur la partie avivée. On continue ainsi jusqu'à la base du triangle avivé. Ici, la direction des fils change- On les fait passer de l'extérieur vers le vagin, de gauche à droite, de façon que toute l'épaisseur de la partie infisrieure du vagin et du j)érin<;e soit prise dans l'anse du fil.

Les sutures faites, les deux parois latérales du vagin se melleut en contact cl, lorsque rogiéralion est lerminér.

le plancher pelvien se trouve très relevé, la vulve paraît comme fermée.

Le procédé de Martin diffère du précédent par la forme de la surface d'aviveru''m'cn'en de'"suti™es "^'^^^ '!"''' '''"'SC CI deux prolongements dirigés à droite et à gauche de la les fils, élanl appliqués sur une surface plus iux (1).

Procédé deDoléris. — Celle modification si ingénieuse du procédé de Lawson TaiL est applicable aussi bien pour les prolapsus vaginaux que pour les déchirures incomplètes.

Le but de celle opération est de raccourcir le vagin, de renforcer, de doubler le plancher pérïnéal par une partie de la paroi vagiuale. On mène une incision courbe à concavité supérieure au niveau du rebord vulvo-périnéal, incision qui remonte A nii-hauteur environ de la vulve. Dans un second temps, on pratique le décollement de la muqueuse vaginale du périnée et de la paioi recto-vaginale, en comuicni;ant aux ciseaux et en eonllnuanl avec l'index. Plus la dé-

colonne vaginale limitée, tiennent n

[l] Voj. â l'art, Pholapsvs, p. iil, In ligure ri-jin

occOé Ou KtarUn.

chirure est grande, plus il faut remonter haut. Le décollement achevé, il s'agit de placer les fils d'une manière telle que le lambeau de mu queuse vaginale vienne doubler le plancher périnéal. C'est dans le placement des fils que consiste l'originalité du procédé Doléris. Voici comment l'auteur le décrit (1) : « L'aiguille pénètre latéralement à gauche de l'anus, chemine profondément dans la cloison rectovaginale et vient accrocher le lambeau vaginal tout près du point extrême du décollement. Puis l'aiguille suit un trajet inverse et symétrique, qui la ramène du côté droit de l'anus. On peut se dispenser de pénétrer dans le vagin et se contenter d'accrocher la face profonde du lambeau vaginal. L'anse du premier fil, une fois serrée, devra ramener la paroi vaginale vers la commissure vulvaire, en môme temps qu'elle servira à affronter les rebords opposés de la lèvre cutanée de l'incision. Un deuxième et un troisième fil sont placés d'une façon analogue et plus en dehors (2). »

Les fils étant serrés, on excise un petit bout de muqueuse vaginale qui dépasse toujours en haut et l'on pratique la suture de la peau.

Déchirures complètes. — Parmi les nombreux procédés, nous choisirons pour notre description les trois procédés classiques le plus usités, ceux de Simon-Hegar, d'Emmetet deLawson Tait.

Procédé de Simon-Hegar. — Le premier temps de cette opération consiste en un avivemeni qui se fait suivant trois surfaces, dont deux, latérales, portent sur les côtés de la vulve et de l'anus, et une, médiane, sur le bord inférieur de la face antérieure de la cloison. Dans son ensemble, la surface d'avivement rappellerait vaguement les ailes déployées d'un papillon, dont le corps correspondrait à la partie inférieure de la cloison.

Pour bien tendre les tissus sur lesquels on doit opérer, un aide relève la paroi vaginale antérieure, pendant qu'on fixe la peau avec des pinces à griffes en les appliquant aux points extrêmes de la surface à aviver. Le lambeau ainsi tracé, on l'incise en enfonçant le bistouri à 2-3 millimètres et l'on continue ensuite la dissection de la muqueuse.

Quand la surface est bien égalisée, on arrive au deuxième temps, au placement des fils. Hegar se sert d'aiguilles courbes montées sur un porte-aiguille et munies d'un fil d'argent.

Trois rangées de sutures sont disposées de la façon suivante. On commence par placer les fils vaginaux, en faisant pénétrer l'aiguille dans la muqueuse à 3 millimètres du bord de la plaie et, après l'avoir dirigée à plat dans tout le fond de la plaie, on la fait sortir au point symétrique opposé. On place ensuite quelques fils dans le rectum. En partant du rectum, Taiguille sera dirigée de bas en haut et, après avoir parcouru un certain trajet dans la plaie, sera enfoncée dans la

(1) lyoLàms^ Répertoire universel d'obst. et de gyn.^ 1889, p. 344.

(2) Voy. pour les figures : art. Prolapsus, p. 444, 445 et 446.

iSi R. PICHEVIN. — ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME, i

plaie du cdté opposiS. Les deux chefs (les fîls aiasl passifs peadroot dans le rectum.

Enfin, en dernier lieu, lorsque les fils vaginaux et rectaux seroni en place et nouil-s, on procédera à l'application des fds superficiels ou périnéaux. Ils seront enfonciïs prorondëmenl, de manière à charger toute l'épaisseui" des surfaces lattVales avivées. Pendant qu'on serre

Fïi;. 1^1. — Sutures dans la pârinéorraphie, d'épris Laucnslein.

les fils, on aura soin de rapprocher les jambes de la malade, afin de diminuer la tension des tissus. Les sutures terminées, on exprime le peu de sang qui pourrait ôtre retenu entre les lèvres de la plaie et on finit par un lavage antisepliijue du vagin, du rectum et de la plaie périnéale. C'est alors que llcgar fait la section, sous-culanée ouà ciel ouvert, du sphincter anal dans le but d'empêcher les liraîllRinents sur la suture rectale et de l'acifiter l'issue libre des gaz et des [nali6n>s fécales dans les premiers jours de l'opération.

Le grand inconvénient du procédé de llegar, c'est la disposition des sutures. Si elles sont faites au catgul, elles ne tiennent pas ; j£a . fils d'argent sont mal tolérés du ci>té du rectum. Lauenstein^

(1) Lausmtbiti, Cenlraliit. fitr Cynxk.,

remédié à cet inconvénient par son procédé de suture sous-muqaease (Qg. 121); il avait surtout pour but d'empêcher l'infection du trajet des fîls par les sécrétions vaginales et rectales.

Fig. lia. — Déchirure complète du pdriniie, périnéoirhaphie. Procéda de Hildcbrandl. Disposition générale des sutures. — V, vagin ; P,P, périnée ; u, utérus ; », rectum ; b, va|{in ; c. pùrinëe (coupe verticale].

Hildebrandl pratique un avivemcnl en forme de trèlTe et fait des sutures périnéales très profondes embrassant toute la piaie (fig. 122).

Freund emploie un procédé analogue à celui de Hegar, avec celte différence qu'il donne à l'avivcment, dans chaque cas, une forme qui reproduit le mieux l'aspect de la déchirure.

Martin fail une sulure continue à «'•tages superposés. En commil çanl par la paroi rectale, il conlinue par la paroi vaginale aprfe avoir fait, si cela est nécessaire, une série de points intermédiaires, et termine enfin par la paroi vaginale. D'autres modifications ont ^lé proposées par Le Fort, Ricliel, elc-

Le procédé d'Emmel est un de ceux qui ont le plus de vogue. En France, il est surtout connu par la description de Jude Huë.

Il comprend trois temps : VaL'ii'cmenl, la pose des fils et la cons- Iriclion des fds.

Vif. 123. — Cuiipc verticale passaal d Iruvnrs les pubEg el montriiiit la din dessutures à travers le plaiHlier cie Innuadansle pruft'dë il'Kiiimet.— lî, vessie: V, vagin i II, recLuni.

L'avivemenl porte sur de larges surfaces et se fait successivement sur la ligne médiane et ensuite sur les parties latérales. On commence par^enlcver avec des ciseaux, au niveau de ta partie inférieure de la cloison recto- vaginale, une mince lamelle de muqueuse, en remontant jusqu'à a centimètres. L'avivemenl latéral se fait suivant une surface triangulaire donlla base est la peau, dont un des côtés suit la paroi vaginale el aboutit vers le 1/4 inférieur de la grande lèvre, tandis que l'autre côlé, passant au-devant de la limite antérieure de l'orifice anal, vient rejoindre l'incision cutanée. Les deux triangles latéraux se trouvent reliés l'un à l'autre par l'avivemenl médian.

Les fils sont au nombre de sL\ ; trois pour la partie postérieure du périnée, trois pour la partie antérieure ou vaginale. Les sutures sont placées d'arrière en avant et vont d'un bord de la plaie à l'aulre, ( traversant la cloison recto-vaginale.

Le fil le plus postérieur, le fil cCEmmet, est le plus important, car c'est de lui que dépend le bon fonctionnement du sphincter anal, qu'il est chargé de reconstituer. Il entre à gauche, par la surface cutanée, à 1 centimètre et demi environ en arrière et en dehors de la circonférence postérieure de l'anus, parcourt les trois quarts d'une circonférence en traversant les tissus de bas en haut et, après avoir passé dans l'extrémité inférieure de la cloison, il vient émerger sur un point sjTnétrique à droite.

(vagin)

B (rectum)

FifT. 124. — Forme de Tincision pour la périncorraphie (Procédé de La>vson Taitl .

Fig. 125. — Placement des fils (Procédé de Lawson Tait).

Ces sutures sont faites par Emmet aux fils d'argent. La torsion des fils se fait de bas en haut. Il faut avoir soin* de bien rapprocher, d'appliquer l'une contre l'autre les surfaces cruenlées. La figure 123 montre la disposition des fils dans la suture d'Emmet.

Le procédé de Lawson Tait pour les déchirures complètes difTère peu de celui qu'il applique dans les ruptures incomplètes du périnée. L'incision, au lieu de représenter un U majuscule, prend la forme «l'un H, grâce à une légère prolongation par en bas desdébridements verticaux. Les incisions latérales, partant du point d'union des grandes et des petites lèvres, ne s'arrêtent plus aux extrémités de la section transversale, mais se continuent au-dessous d'elle sur une petite hauteur. On obtient ainsi un H dont les branches inférieures sont plus courtes et plus écartées que les supérieures. Le dédoublement est effectué au bistouri d abord, puis aux ciseaux.

La profondeur du dédoublement est en rapport avec l'étendue de la déchirure. La partie médiane de la cloison est dédoublée transversalement, les parties latérales dans le sens vertical en suivant la directioD des incisions latérales.

Des sutures transversales réunissent cette surface avivée: elles sont placées profondément sous le contrôle de deux doigts introduits dans le rectum.

L. Tait se sert, pour les déchirures complètes, de crins de Florence. Il ne fait pas pénétrer l'aiguille dans la peau, mais dans la plaie même, en dehors des bords de Tavivement. Le premier fil doit traverser les extrémités du sphincter anal déchiré, dont la place est

(88 S. PICHETIN. — ORGANES GÉNITAUX DE LA FEHHE.

facilement reconnue, avant l'aviveraenl, grâce à une légère dans la cicatrice.

Fîg. 13S. — Périnéorrtphie dans le cas de rupture tris étendue du reclum

(Prac£d<i de LawEon Tait).

Le procédé de L. Tait est un de ceux qui donnent les meilleur» résultats.

Fig. 1!7. — Résultat de l'opiïration (Procédé de Lawson Tell).

La modification que Pozzi apporte ."ni proct^é de L. Tait cousis'c dans la manière de placer les fils. 1! pratique un dédoublement beaucoup plup ^'tendu que ne le fait L. Tait.

Pour obtenir une coaptalion exacte des tissus, il passe d'abord

deux ou trois fils d'argent profonds, qui entrent et qui sortent à un demi-centimètre des bords de la plaie et qui cheminent sous toute la surface avivée sans pénétrer, bien entendu, ni dans le rectum, ni dans le vagin.

Avantde les serrer, il fait une suture continue au catgut, àplanssupcrposés, du fond de la plaie ; à la fin, il réunit la peau par un surjet spécial au catgut ou par quelques points séparés aux crins de Florence.

Fritsch (i), Walzbey (2) et Routier (3) ont également modifié le procédé de Lawson Tait.

Soins préliminaires et soins consécutifs dans la périnéor- RAPHiE. — L'opération sera faite de préférence dans la première semaine qui suit la période menstruelle ou, au moins, douze à quinze jours avant les époques prochaines.

Pendant les huit jours qui précèdent Tintervention, la malade recevra, matin et soir, une injection chaude avec la solution de sublimé à 1/2000*. La veille, on lui administrera un lavement qui doit être rendu avant le moment de l'opération. La vulve et le pourtour de l'anus seront soigneusement rasés, brossés et lavés au sublimé, à l'alcool et à l'éther. Antisepsie rigoureuse du vagin. — Cathétérisme de la vessie. — Une fois l'opération terminée, on fait une injection au sublimé, on tamponne la cavité vaginale avec de la gaze iodoformée. Sur la vulve, on applique un pansement ouaté maintenu par un bandage en T. Il faut veiller à ce que les jambes de la malade soient rapprochées Tune de l'autre, afin d'éviter les mouvements involontaires d'écartement qui pourraient se produire au moment du sommeil. Le repos au lit est de rigueur jusqu'à la cicatrisation complète de la plaie. L'opérée sera sondée trois ou quatre fois par jour. Si cela n'est pas réalisable, on laissera une sonde à demeure que l'on changera de temps en temps.

On n'est pas d'accord sur le temps pendant lequel il faut maintenir la constipation. Beaucoup de chirurgiens la prolongent jusqu'à la cicatrisation de la plaie ; d'autres administrent un léger purgatif cinq ou six jours après l'opération et empêchent ensuite de nouveau les évacuations pendant trois ou quatre jours. La plaie sera tenue dans une propreté absolue ; après chaque selle, elle sera lavée au sublimé.

Les fils superficiels seront enlevés au bout de huit jours, les fils profonds resteront en place de douze à quatorze jours, à moins qu'ils ne commencent à irriter, à couper les tissus avant cette époque.

Érysipèle de la vulve. — La vulve est parfois le siège d'une localisation de la slreptococcie. L'érysipèle y est souvent

(1) Fbitsch, Centralbl. fur Gifnœk., 1887, no 30, p. 473. (2} Walzbey, Arch. fur klin. Chir,, 1888, Bd XXXVII. (3) RouTisn, Bull, et mém. de la Soc. de chir., 1894.

primitif chez le nouveau-né. Celte affection est alors fort grave et entraîne souvent la mort ; c'est Tanalogue de l'érysipèle de la plaie ombilicale.

Chez Tadultc, on observe le plus souvent un érysipèle à répétition. Fréquemment, Tinfection streptococcique se réveille et provoque une inflammation sous forme de plaque érysipélateuse pendant la période menstruelle, réveil dû, sans doute, à la congestion à laquelle participe, pendant ce temps, tout l'appareil génital.

Quelquefois, la poussée érysipélateuse semble remplacer les règles, soit chez des femmes après la ménopause, soit chez d'autres qui ont leurs règles supprimées pour une autre cause. Quelques auteurs y ont vu un phénomène supplémentaire de la menstruation (Rouvier).

Traitement. — Un pansement antiseptique humide sera appliqué sur les parties envahies par l'érysipèle. On soumettra la malade au traitement habituel de l'érysipèle.

Eczéma de la vulve. — A la vulve, comme sur les autres régions du tégument, l'eczéma s'observe à l'état aigu ou à l'état chronique.

L'eczéma aigu débute par une rougeur intense et une tuméfaction qui s'accompagnent de brûlures. Sur cette plaque érythémateuse se fait bientôt une éruption de vésicules très petites. Au bout de quinze jours, en général, la phase aiguë se termine complètement ou bien passe à l'état chronique.

L'eczéma rubrum (Hebra) est la forme la plus fréquente d'eczéma chronique. Par l'étendue des lésions, beaucoup plus grande que dans les cas aigus, par l'abondance de la sécrétion purulente, l'eczéma chronique rappelle l'aspect d'une vulvite blennorragique. La durée en est indéterminée et, en cas de guérison, les récidives sont fréquentes.

Traitement. — Outre le régime alimentaire approprié, les malades seront soumises à des applications de solution de sublimé au l/lOOO* et à des onctions avec la pommade à l'oxyde de zinc.

Herpès de la vulve. — La localisation de l'herpès à la vulve est assez fréquente. Il occupe, avec ses caractères habituels de dermatose inflammatoire vésiculeuse, indifféremment les faces interne et externe des grandes lèvres et des nymphes, parfois la fourchette* De ce point de départ, il peut s'étendre jusqu'au pourtour anal ou jusqu'au pli inguino-vulvaire. On l'a vu parfois envahir la muqueuse vaginale et cervicale.

Son apparition est annoncée par une sensation de cuisson qui dure deux ou trois jours, et alors l'éruption est formée d'un ou plusieurs groupes de vésicules dont le contour est polycyclique et qui reposent sur un derme enflammé.

VULVITES.

\. partir de ce momont, l'évolution diffère selon que l'herpès siège sur la peau ou sur la muqueuse, c'est-à-dire sur la face externe des grandes lèvres ou sur une autre partie de La vulve. Ilans le premier cas, les vésicules se dessèchent et donnent naissance à des croûtes. Dans le second, l'humidité des parties macère l'épiderme sonlevé et celui-ci laisse à découvert des exulcéralions légères qui se recouvrent d'un enduit hlanchAtre. Le derme sous-jacent est plus ou moins tuméfié, mais ne donne jamais la sensation d'une induration nette. On observe des adénites qui sont douloureuses, mais qui ne suppurent jamais.

Deux ou trois jours suffisent pour que la cicatrisation so fasse, à moins de confluence des groupes, auquel cas il faut parfois dix ou

Ëe jours, surtout chez les sujets peu soigneux, erpès peut coïncider avec le chancre et souvent avec la blengie.

)logie. — La contagion n'est pas neliemenl démontrée. Cependant l'herpès vulvaire survient quelquefois après les rapports sexuels avec un homme atteint de cette affection. Le coU, la leucorrhée, enfîn et surtout la prédisposition spéciale de certains sujets arthritiques, sont les causes les plus justement invoquées.

Diagnostic. — Il faudra différencier de l'herpès le chancre mou. Ce dernier présente une ulcération plus profonde, plus large, à bords décollés ; son contour n'est pas festonné. De plus, l'adénopathie est légère ilans l'herpès, tandis que le bubon suppuré est presque la règle dans i'infecUon chancrelleuse.

Plus difficile est le diagnostic avec le chancre induré, d'autant plus que les deux lésions coexistent souvent. L'herpès est plus superficiel, plus douloureux et de durée moins longue que le chancre syphilitique, qui repose sur une base franchement indurée. Le diagnostic devra souvent être réservé jusqu'au terme présumé de l'évolution de l'herpès.

^Traitement. — Saupoudrer les lésions avec des poudres inertes ; badigeonner, dans les cas rebelles, avec du nitrate d'argent I l/SO". Il est bon de maintenir constamment «n pansement humide tiqué.

TnIvIteH. — Ëtiologie générale. — Les parties génitales exiernes i la femme participent aux causes d'infection des téguments en ^néral et, de plus, aux infections que le voisinage de l'urètre, du agin et de l'anus peut leur apporter. De plus, la disposition des arties, formant de nombreux replis, les sécrétions qui s'y forment ■^ qui sont versées par l'ulérus, la proximité de l'anus, toul semble concourir à faire de la vulvo un carrefour et un milieu de culture excellent pour le séjour et la multiplication des microorganismes. Aussi la Hore microbienne de cette région est-elle fort riche en

492 R. PICHEVIN. — ORGANES GENITAUX DE LA FEMME.

espèces diverses ; mais, cependant, quand on regarde celle longue liste, on est étonné de voir en quel petit nombre y figurent les espèces véritablement pathogènes. D'après Halle, la flore vulvaire, sauf les espèces anaérobies, se rapprocherait beaucoup de celle du vagin. On y trouverait le bacille en massue de Wecks, le bacille pseudodiphtérique commun, le streptocoque non pathogène, le staphylocoque blanc de la peau, très rarement le colibacille et en petite quantité. Nous relèverons la présence du staphylocoque, ce qui expliquerait Tinfection des plaies qui avoisinent la vulve.

En regard de ces différentes espèces, dont quelques-unes peuvenl cependant devenir pathogènes par exaltation de virulence, il faut placer le gonocoque qui est, par excellence, Fagent d'infection de la région.

Contre ces diverses causes d'infection, quels sont les moyens de défense? Dôderlein voil le principal dans Tacidité normale des sécrétions vaginales.

Ce fait a été fort discuté; il semble plus exact d'admettre que rintégrité des épithéliums est encore la barrière la plus efficace contre Tinfection, et que le gonocoque en particulier ne produit Tinflammation qu'à la faveur de causes adjuvantes, telles que les macérations dues au séjour prolongé des sécrétions plus ou moins altérées et irritantes, ou encore, les excoriations de diverse nature, si fréquentes en cette région.

Modalités cliniques. — Vulvite chez l'enfant. — La vulvite chez l'enfant, dont l'origine a été fort discutée, semble maintenant devoir ôtre le plus souvent rapportée à l'infection blennorragique. Toutes cependant ne sont pas dues au gonocoque, mais alors ce ne serait qu'un catarrhe léger, mais rebelle, dû le plus souvent au manque de soins. L'origine gonorrhéique, d'ailleurs, ne veut pas dire que l'alTection soit toujours vénérienne, et dans un examen médico-légal, en dehors d'autres preuves tirées de Texistence de traces de violence, d'ecchymoses, de coups d'ongle surtout, il serait bien téméraire de se prononcer, même quand on constate la présence certaine du gonocoque : les objets de toilette sont généralement les vecteurs du microbe infectant. On peut en dire autant des vases, des éponges, des thermomètres qui servent à plusieurs personnes. L'infection se fait aussi dans les cabinets d'aisance, etc.

On a remarqué que la réceptivité du gonocoque était plus grande chez les petites filles lymphatiques et scrofuleuses.

Vulvite chez l'adulte. — Chez Tadulte, la vulvite accompagne le plus souvent les autres manifestations de la blennorragie aiguë. Elle est intimement liée à l'évolution de la vaginite; on lui a même refusé, dans ce cas, une existence réelle, et on a déclaré qu'elle était le résultat d'une irritation due au passage des sécrétions purulentes qui provenaient du vagin.

BARTHOLINITE. 493

Symptomatologie. — La douleur est le premier symptôme de la vulvitë. Elle est exaspérée par la marche, par la poussée menstruelle et si, à la fin d'une miction, une goutte d'urine tombe sur la muqueuse enflammée, elle provoque une sensation intense de brûlure.

A l'examen, on observe une rougeur diffuse de la région ; la face interne des cuisses y participe et, souvent aussi, la rainure interfessière chez les enfants. Si on écarte les grandes lèvres, on voit la muqueuse vulvaire uniformément rouge et tuméfiée ; sa surface est recouverte d'un pus grumeleux, qui s'accumule dans les divers replis. Les nymphes sont œdématiées. L'écoulement purulent est assez abondant. On observe quelquefois un étal fébrile ordinairement peu accentué. L'engorgement des ganglions inguinaux n'est pas rare; il peut aboutira la suppuration et souvent alors la lymphangite amène aussi de l'inflammation du tissu cellulaire de la grande lèvre et parfois un phlegmon.

L'orifice de l'urètre et ce canal môme, sur une certaine étendue, participent souvent à l'inflammation ; il y a alors de la douleur pendant la miction. La complication la plus fréquente de la vulvite est la bartholinite. Il faut signaler l'adhérence des petites lèvres et des grandes lèvres qui est le plus souvent une conséquence d'une vulvite méconnue du jeune âge.

Traitement. — Dans la période aiguiS les lavages antiseptiques de la région et le repos suffisent, en général, à amener une sédation des symptômes. La solution à employer est l'eau boriquée. Si l'on soupçonne l'origine franchement blennorragique, on emploiera les lavages au sublimé à 1/4000% au permanganate de potasse à 1/1000*; on peut y ajouter des badigeonnages avec une solution de nitrate d'argent.

Souvent, chez les enfants lymphatiques, de simples soins de propreté feront cesser une vulvite légère.

Vulvite gangreneuse. — Sous l'influence d'un traumatisme causé le plus "souvent par l'accouchement, on observe des gangrènes de la vulve, mais, la plupart du temps, il faut faire intervenir un état général mauvais, pour expliquer l'apparition de la gangrène. On l'observe aussi dans le typhus, la rougeole, la scarlatine, la variole.

Enfin, chez les enfants, il existe une gangrène analogue au noma de la bouche qui peut devenir épidémique.

Il semble, dans ces cas, que Tinfection évolue sur un terrain tout particulièrement préparé.

Une antisepsie sévère de la région est indispensable et réalisera tout le traitement.

Bartholinite. — Forme aiguë, — Étiologie. — L'inflammation de la glande de Bartholin est une des localisations les plus fréquentes

de la gonococcic. Très souvent, la vulvo-vaginite blennorragique s'accompagne d'une poussée d'infection du côté de la glande et la formation d'un abcès est la règle.

C'est, tout au moins, ce qu'on observe dans la bartholinite aiguë se déclarant dans une glande saine auparavant, et si, dans les statistiques où la bactériologie du pus a été faite, nous prenons seulement les cas ainsi spécifiés, la proportion des infections purement gonococciques comprend la très grande majorité, presque la totalité des cas. Dujon rapporte 9 faits semblables, et 6 fois le gonocoque fut trouvé seul, 2 fois associé au staphylocoque blanc ou doré ; une seule fois, dans un cas où il existait une infection puerpérale légère, le staphylocoque blanc était isolé. Dans le travail de Halle, sur 13 cas observés dans les mômes conditions (bartholinite aiguë, première atteinte), 8 étaient nettement dus au gonocoque et, dans 4 cas, une blennorragie, encore existante ou ancienne, permettait encore d'incriminer ce microorganisme. La glande peut être atteinte d'une deuxième poussée inflammatoire : la flore microbienne devient plus riche, le gonocoque souvent est absent.

On trouve alors le staphylocoque blanc. Dans les cas aigus et primitifs, où la fétidité du pus est prononcée, on observe, en règle générale, non seulement les microbes aérobies dont nous venons de parler, mais quelques microbes anaérobies, tels que le Bacillus funduliformiSy le Bacillus nebulosus^ le Micrococcus fœtidus (Veillon).

En dehors de l'infection, cause réelle de l'inflammation glandulaire, différentes causes adjuvantes pourraient la favoriser. Des traumatismes divers semblent avoir une véritable influence sur la genèse de ces cas.

Les malades qui sont atteintes de bartholinites sont ordinairement jeunes, dans la période d'activité génitale, surtout au début de celle-ci. Chez les petites filles, la bartholinite ne s'observe pas, môme comme complication d'une vulvite véritablement blennorragique. Après Huguicr, quelques auteurs ont attribué une influence à certaines professions. La statistique de Neumann où, sur 203 malades, il y a 72 filles publiques, et celles de Kœstle où, sur 42, il y en a 25, viennent confirmer les données bactériologiques.

Enfin, l'apparition d'une barthoHnite aiguë pourrait résulter de Tinflammation d'un kyste préexistant. Castan (de Béziers) voit dans ce processus l'origine de nombreuses bartholinites. Pour lui, le conduit excréteur obstrué amènerait la formation d'une cavité close où s'exalterait la virulence des bacilles, hôtes habituels de la glande et de son conduit.

Le siège de prédilection de la bartholinite serait à gauche ; mais le fait n'est pas démontré.

Symptomatologie. — Soit que la vulvo-vaginite soit à l'état aigu, soit

BARTHOL^dE. 495

quelessynifilAïues ea soieiil Lri.-s atléiiués, leilébul de la maladie csl à peu pr^B le mûme.

Après «ne courte période où la mslad-e ressent des déniaugeaisons, une sensation de cuisson, de gône à la vulve, elle éprouve de la pesanteur, de la douleur, plus particulièrement localisée à une des grandes lèvres; souvent déjà la malade s'aperi;oil d'une augmentation de volume sur un point déterminé des organes génitaux externes.

Pendant quelques joure, de quatre à cinq en moyenne, les sjmptÛRics vont en s'aji^gravant lentement, mais au bout de ce temps ils atteignent toute leur intensité. La douleur, mt^me en l'absence de (ont contact, est lancinante, vive, exagérée par tout mouvement. La marcbe est pénible et la station assise devient difficile. Des irradiations douloureuses se font sentir du côté de l'aine, dans la cuisse correspondante, vers le périnée. On note, le plus souvent, une légère élévation de température, qui n'est Jamais considérable et ne dépasse guère 3fi*-3«'',.T. Si l'on examine la vulve, on voit immédiatement une augmentation sensible d'une lèvre, augmentation qui peut être considérable, et qui afTectc une forme spéciale, presque caractéristique. Toute l'étendue de la lèvre est œdématîée, mais sa portion inférieure, son tiers inférieur surtout, présente un volume notablement supérieur et proémîne en avant, ce qui donne à l'ensemble des parties enflammées un aspect pirifomie.

Du côté muqucux de la lèvre, la saillie est encore plus marquée. Elle empiète, en arrière, sur le sillon interlabial, qu'elle efface dans sa partie inférieure, et sur la nymphe, dont la portion correspondante est déplissée et lisse. Suivant le volume de la tumeur, l'oriflce du TagÎD est plus ou moins obstrué. Le plus souvent, À la face interne de la petite lèvre, vers le tiers inférieur de son bord adhérent, on voit une macule rouge foncé au centre de laquelle apparaît un point plus ou moins violacé : c'est rorifice du canal excréteur.

Au toucher, on s'aperi;oit que, dans la partie inférieure de la lèvre, existe, dans la profondeur des tissus œdématiés, une petite tumeur rénitente ou fluctuante, selon que la période de l'abcès est plus ou moins avancée. Le volume de cet abcës est généralement comparable ù celui d'une noisette ou d'une petite noix. Cependant la collection peut atteindre la grosseur d'un ceuf de poule et même davantage. L'examen est ordinairement très douloureux et demande une grande douceur.

L'adénite inguinale estrare dans les cas de burtholinitc pure et non conipbquée d'autres localisations de la blennorragie.

Abandonné à lui-même, l'abcès évolue et le pus cherche à se faire jour. Assez souvent, le conduit excréteur lui donne issue, mais, le plus souvent, cette voie est insufGsante ou supprimée. On voit alors le pus s'ouvrir un passage vei-s la muqueuse vulvaire, adhérente déjà à la glandi' enllammée. C'est par plusieurs orifices, irréguliers et

situés autour de rorifice canaliculaire, que s'écoule un pus épais, jaune, plus ou moins fétide, et dont souvent la coloration est foncée. Ces orifices, d'après Huguier, pourraient communiquer avec des cavités distinctes dues à des abcès, indépendants, des grains glandulaires : mais ce fait doit être rare, et le plus souvent toute la glande et sa gangue conjonctive sont prises à la fois; c'est dans une cavité unique, irrégulière et anfractueuse que pénètre le stylet explorateur.

Bien rarement, le liquide purulent suit une autre voie et se dirige en arrière. Il se fait jour alors du côté du périnée ou vers la marge de ranus.

Quel que soit l'endroit où l'ouverture se produit spontanément, la fistule ainsi créée peut persister pendant plusieurs jours. La durée de Tabcès ne dépasse guère huit à dix jours, mais la guérison complète se fait ordinairement attendre plus longtemps.

La terminaison par induration a été signalée, mais elle est très rare. Bien exceptionnelle est la résolution complète. Quand rinduraiion succède à la poussée aiguë, Tétat chronique en est la conséquence fréquente.

Forme chronique. — La forme chronique succède le plus souvent à une infection atténuée qui n'a pas amené la formation d'une bartholinite aiguë suppurée. Cependant, parfois, elle pourrait succéder à une forme aiguë, traitée par l'incision précoce. Cette forme chronique a été décrite par Fauvel, S. Bonnet et Hamonic; mais Huguier lavait déjà bien signalée sous le nom d'hypersécrétion purulente. Les symptômes sont si atténués qu'il faut les rechercher de près. Et pourtant, ils sont de grande importance; car la glande de Bartholin, enflammée chroniquement, est souvent le dernier repaire de l'infection blennorragique.

A l'occasion d'une cause quelconque (traumatisme, excès de coït, accouchement, congestion menstruelle), l'inflammation peut se réveiller et envahir les voies génitales.

Il faut palper soigneusement la grande lèvre dans son tiers inférieur, entre l'index introduit dans la fente vulvaire et le pouce resté au dehors pour y découvrir une petite tumeur rénitente, dure, qui glisse sous la peau et à laquelle la muqueuse adhère quelquefois. La pression y réveille une sensation douloureuse peu vive. Si elle est un peu forte, elle fait sourdre, à l'orifice du canal, une goutte d'un liquide purulent blanchâtre, jaune ou vcrdâtre. L'orifice du canal excréteur est rouge et entouré d'une aréole inflammatoire (macule gonorrhéique de Sânger).

La muqueuse de la nymphe correspondante est légèrement enflammée par le contact incessant du pus. De temps à autre, à l'occasion des règles, la glande subit une augmentation de volume et devient douloureuse.

BARTHOLINITE. 497

Celle forme chronique esl rebelle et lenace. De temps à autre, une poussée aiguë vient réveiller la sensibilité, donne au pus plus de virulence, parfois môme provoque une inflammation aiguë qui se termine par suppuration.

Anatomie pathologique. — Le premier travail sur Tanatomie pathologique des bartholinites est celui de Toulon en Allemagne. Ensuite vient la thèse de Leblanc (Paris, 1895), qui contient deux coupes provenant de la môme pièce. Dujon rapporte deux autres observations avec examen microscopique.

D après ces auteurs, on trouve une prolifération épithéliale très niarquée qui peut arriver à obstruer la lumière du canal. Les culs-desac glandulaires ont un volume bien plus considérable qu'à Tétat normal ; les cellules sont tuméfiées, claires, vitreuses, quelques-unes ont subi la dégénérescence fibrineuse (nécrose de coagulation).

Le stroma environnant présente un œdème marqué. Il existe une infiltration embryonnaire diffuse, surtout prononcée autour des canalicules, où les grosses cellules embryonnaires, à noyau unique, à protoplasma clair, peuvent former des cercles complets péricanaliculaires (Dujon).

11 esta remarquer que ces examens ont surtout trait à des inflammations chroniques; Tanatomic pathologique de bartholinites aiguës jeunes n'a pas été encore faite d'une fac^on complète.

Diagnostic. — Le diagnostic de la bartholinite aiguë est facile. Les commémoralifs, Texistence d'une vulvo- vaginite en pleine évolution mettent de suite sur la voie du diagnostic. De plus, les signes présentés par la patiente sont assez nets pour faire différencier raffection.

Le diagnostic avec les abcès de la marge de l'anus ne serait à poser qu'au cas où une bartholinite aurait produit une fistule périnéale, ou juxta-anale, et môme, dans ce cas, un examen attentif en ferait toujours retrouver le point de départ véritable. L'œdème de la g^rande lèvre se reconnaîtra à son étendue à toute la hauteur de la lèvre, l'absence de tumeur fluctuante au niveau du siège de la glande vulvo-vaginale.

Le phlegmon occupe toute la lèvre, et proémine surtout du côté cutané, n'envahissant guère la nymphe et effaçant rarement le sillon nympho-labial. Le furoncle est purement cutané, acuminé, bien limité.

Les kystes de la glande de Barlholin, non suppures, ne donnent lieu qu'à des symptômes de tumeur plus ou moins fluctuante, mais la douleur manque, ainsi que la réaction de voisinage.

La bartholinite chronique n'est pas toujours aisée à reconnaître» ou plutôt il faut y penser et la chercher. Mais l'issue de pus, la macule gonorrhéique, la mettront en évidence. Quelquefois, l'ulcération portant sur l'orifice du canal excréteur pourrait simuler un chancre

TRiuré DB cuiRURoiB. X. — 32

syphilitique, d^autant plus que rinflammalion chronique de la glande provoque l'apparition d'une zone indurée. Là encore, l'issue du pus, la situation précise de l'orifice, feront reconnaître la bartholinite.

Traitement. — On peut, soit inciser la glande, soit en pratiquer l'extirpation, suivant la période de la maladie. Si, au moment où on observe la bartholinite, elle n'est que peu fluctuante, on peut, d'emblée, en pratiquer l'excision ; au contraire, si la fluctuation est prononcée, si le pus menace de se faire jour au dehors, l'incision préalable est indiquée. Où doit-on faire cette incision? Deux lieux d'élection ont été tour à tour préconisés, l'un sur la face interne de la nymphe, au point généralement le plus fluctuant, l'autre sur la face externe de la petite lèvre (Velpeau).

Après cette incision, on a recommandé de curetter, de cautériser au thermocautère ou avec des liquides divers la cavité plus ou moins anfractueuse et profonde. Ces traitements ont donné quelques bons résultats, mais ils sont souvent infidèles.

L'extirpation peut se faire d'emblée ou, si l'incision préalable a été nécessaire, on peut la pratiquer quelques jours après. L'anesthésie chloroformique est préférable à l'emploi de la cocaïne.

La dissection n'est pas souvent aisée; en effet, la glande se prolonge assez loin. Après l'extirpation de la petite tumeur, on peut suturer souvent complètement les tissus pour assurer la réunion par première intention et pour arrêter l'hémorragie. Il est néanmoins recommandable de mettre un petit drain dans la plaie, à sa partie la plus déclive.

Dans la bartholinite chronique, l'extirpation est le traitement par excellence.

Les injections antiseptiques dans la cavité par le canal dilaté, l'incision avec cautérisation, donnent ici des résultats aussi aléatoires que dans la forme aiguë.

Alaiiy, Abcès de la glande vulvo-vaginalc. ^tiol.ct Irail., thèse de Pari», 1882. — Stéph. BoNKKT, Kystes et abcès de la (glande vulvo-vaginale {Gaz. des hôp., 1888). — £. F. Chbvalieras, De la fistule vulvo-rectale consécutive A la suppuration de la glande vulvo-anale, thèse de Paris, 1880, n» 367. — C. W. Dudouchbt, Recherches bactériologiques sur quelques alTections utérines, thèse de Paris, 1897, n^ 251. — R. M. Fauvbl, De Tinflammation chronique et des fistules de la glande vulvovaginalc, thèse de Paris, 1886, n» 26. — Jean Hallk, llech. sur la bactériologie du canal génital de la femme, thèse de Paris, 1898, n«> 3NN. — O. IIugubnin, Abcès de la glande vulvo-vaginalc, thèse de Paris, 1879, n» 513. — G. -Lbblaxc, Bactériologie et anat. pathol. de la glande de Bartholin, thèse de Paris, 1895, n* 4<N>. — Mareschal, Abcès de la glande vulyo-vaginale, Uièse de Paris, 1873. — Sabivoeh, Ann, de gynécol.^ 1890. — Thihy, Abcès de la glande vulvo-vaginale (Arch, de tocol.j Paris, 1886).

Kystes de la volve. — Avant d^aborder Tctude des kystes, il est bon de faire remarquer qu'au niveau de la vulve existent de nombreuses glandes qu'on peut diviser en glandes sébacées et en glandes muqueuses.

KYSTES DE I.A VLLVE. 499

I"Les glandes sébacées se rencontrent sur les deux faces des grandes el des petites lèvres et, en moins grande abondance, au niveau du vestibule-

2" Lesglandesmuqueuses sont ifl) les glandes de Bartholin, glandes mucipares ordinaires ; l>) les glandes dites prostatiques, qui siègent aux etiviroas de l'urëlre (glandes de Max Schiiller). Les canaux de Skene sont les canaux excréteurs de cea glandes.

3° A cdté de ces glandes, il faut signaler, sans les confondre avec elles, des invaginations simples de la muqueuse (sinus de Morgaghi, de Luschka).

4" Un des canaux de Gartner, restes des canaux de Wolff. peut, au lieu de s'atrophier, arriver jusqu'à le vulve.

Des productions kystiques peuvent naître aux dépens de ces différents éléments glandulaires.

Les kystes vulvaires ont été divisés, d'après leur contenu, en kystes séreux, sébacés et hématiques. D'après leur pathogénie, on les a classés en kystes traumatiques, par rétention, congénitaux et parasitaires (un cas de kyste hydatique).

1° Kystes sébacés. — Les kystes sébacés, relativement fréquents à la vulve, peuvent siégerau niveau des grandes lèvres et sont tantôt superficiels, tantôt profonds. Les superficiels, décrits par Winckel et par Bœrensprung, siègent sous la peau, sous forme de petites lentilles, jaunes et plates. Les profonds ont un contenu blanchfltre, formé d'un liquide composé de graisse ot do cellules désagrégées.

Les petites lèvres sont aussi le siège de kystes sébacés (Pana, Bago, Brandt, Tajlor). Les tumeurs développées aux dépens des glandes sébacées des petites lèvres occupent plus souvent le segment supérieur; quelquefois, ils siègent à la fourchette et peuvent être à cheval sur les deux lèvres. Ces kystes sont d'ordinaire petits, ont une coque conjonctive, tapissée de plusieurs rangées de cellules, dont les basales sont cylindriques avec un protoplasma coloré et les autres, polyédriques, réfringentes, chargées de matière grasse.

Ces kystes sont uniloculaires et caractérisés par leur contenu grumeleux, caséeux, blanchfltre, jaunâtre, ressemblant parfois à du mastic.

Des kystes à contenu graisseux peuvent siéger dans la paroi urétrovaginate (Priestley); ils ont été observés par Brandt et Fischer. Duncan. au niveau du vestibule. Ils sont ordinairement petits et ont la structure des glandes sébacées,

'i' Kystes muqneux. — Kystes de la glande de Bartholin. — Ces kystes, dont on trouve quelques mentions dans les anciens auteurs (Eustache, 1564, etc.}, ont été bien décrits par ïluguier, puis par Aubenas (1860), Leroux (187H>, S. Bonnet (1888) et Alary (1892),

ÊUologie. — Le kyste peut siéger dans le canal excréteur ou s'élre développé aux dépens de la glande elle-raCme. D'après Duncan, tous

ces kystes se limiteraient au canal excréteur. Cette distinction entre les sièges d'un kyste n'est peut-ôtre pas établie par des examens précis. Dans un certain nombre de cas, le canal excréteur n'est pas oblitéré, du moins totalement, puisque la pression peut faire sourdre le liquide et le cathétérisme du conduit est possible. Il n'est donc pas certain que l'on puisse expliquer par un obstacle mécanique l'accumulation du liquide dans la glande. Peut-être pourrait-on, dans quelques circonstances, penser à un excès de sécrétion de la glande elle-même, coïncidant avec une mauvaise canalisation de son conduit excréteur. Quoiqu'il en soit, on admet que c est Tobstacle qui siège sur le canal excréteur qui est la cause de la tumeur kystique. Le défaut de propreté, une végétation, une cicatrice consécutive à une opération, un bouchon muqueux, et, surtout, la propagation d'une inflammation vulvo-vaginale pourraientêtre invoqués pour expliquer la production de ces kystes.

La blennorragie est regardée par quelques auteurs et, en particulier, par Sânger comme étant presque toujours la cause de Taffection.

Anatomie pathologique. — Le kyste est ordinairement unilatéral et siège plus souvent à gauche qu'à droite. Il occupe Tespace situé entre la grande et la petite lèvre.

Le contenu du kyste est variable. Tantôt c'est un liquide filant, visqueux, onctueux et limpide; tantôt le contenu kystique est coloré et la couleur du liquide est ou jaune vert, ou rougeâtre, ou brun coloré. Dans ces cas, sa consistance est plus épaisse et on signale la présence de la cholestérine dans quelques cas.

S. Bonnet et Petit ont examiné la paroi d'un kyste et ont trojuvé : V une couche incomplète de cellules en dégénérescence colloïde; 2* une paroi propre fibro-élastique ; 3° une couche celluleuse très riche en vaisseaux. Pilliet a décrit un kyste du canal excréteur et a trouvé plusieurs assises de cellules dont les plus superficielles étaient muqueuses; il comprenait dans sa paroi des canaux secondaires en voie de transformation kystique. Les faisceaux musculaires et les lobules glandulaires compris dans les fibres musculaires étaient en voie d'atrophie.

Dans les deux cas de S. Bonnet et Petit et de Pilliet, il s'agissait de kyste développé aux dépens du canal excréteur.

On observe aussi des kystes en chapelet, qui sont dus à la dilatation de quelques acini, ce qui prouve que le kyste peut avoir pour origine la glande elle-même.

Symptômes. — Le début est insidieux et la tumeur ne manifeste sa présence que par son développement progressif qui finit par gêner pendant la marche ou le coït.

La tumeur est du volume d'une aveline, d'une noix, si elle a pris naissance dans le canal excréteur. Elle apparaît à la base de la petite lèvre (|u*elle refoule, quand elle est développée dans le canal

excréteur. Le kyste, d'abord fusi forme, tend à devenir globuleux. Il ne se laisse pas réduire et il est souvent très nettement fluctuant. L^orifice externe du conduit est parfois imperméable. Quelquefois la pression fait sourdre un liquide clair et limpide et il est possible d'introduire un stylet par le canal excréteur.

Si la tumeur est développée dans la glande même, elle siège en arrière de la grande lèvre, entre la branche' ascendante de Tischion et l'entrée du vagin. C'est dans ces cas qu'elle peut dépasser le volume d'un œuf de poule et même atteindre une grosseur énorme. Elle peut se prolonger jusque vers l'ischion.

Dans les deux variétés, la peau et la muqueuse sont mobiles à sa surface. Le kyste ne contracte aucune adhérence dans la profondeur.

La tumeur gêne pendant le coït, la marche, et, quelquefois, pendant

a miction. La menstruation développe quelquefois un certain degré

de sensibilité à son niveau, en mc^me temps que la tumeur augmente.

Le volume du kyste diminue ensuite, de sorte que l'on peut croire à

une régression.

La tumeur peut s'enflammer soit spontanément, soit par propa- ^tion d'une vulvo-vaginite, soit à la suite d'un cathétérismeseptique.

Diagnostic. — Il est aisé. Il s'agit d'une tumeur indolente, mobile, à développement lent, ne présentant aucune trace d'inflammation. Il ne peut donc pas être question d'un abcès ou d'un phlegmon. La hernie de la grande lèvre se reconnaîtra à la consistance, à la réductibilité, au gargouillement, etc. Les fibromes et les lipomes n'ont g^uère de ressemblance avec le kyste. Les kystes développés aux dépens du canal de Nûck sont plus haut situés.

Traitement. — Il faut pratiquer l'excision de la tumeur.

Il ne sera pas question de traitements plus ou moins archaïques (section, ligature élastique, etc.). On peut se contenter d'injecter différents liquides caustiques dans le kyste (dilution de chlorure de zinc en particulier); mais ce procédé n'est pas recommandable.

On a réussi dans quelques cas en détruisant la glande au thermocautère. Mais mieux vaut se décider à l'extirpation de la glande, qui, sous le couvert de l'antisepsie, donne des résultats excellents et définitifs.

Glandes muqueuses. — Kystes des canaux de Skene. — Les canaux de Skene qui s'ouvrent normalement de chaque côté du méat peuvent donner naissance à des tumeurs qui siègent toujours dans la même région et qui ont un volume difl'érent suivant les cas.

Symptômes. — Il s'agit d'une tumeur ovale, de volume variable, grosse ordinairement comme un œuf de poule, et qui siège à la partie supérieure de la grande lèvre. La peau est lisse et mobile à la surface du kyste, qui est mou ou tendu, rénitent ou fluctuant et assez souvent transparent. D'ordinaire, il n'est pas réductible, mais il peut l'être.

302 B. PICHEVIN. — ORGANES GENITAUX DE LA FEMME.

Ces tumeurs gënenl par leur volume qui, exceptionnelleineiil, peuS alleindre le diamètre d'une poire. Le début passe inaperçu, La tumeur augmente leotemcnt et peut s'enllammcr.

Diagnostic. — Le siège de la lumcur ne permet pas de les confondre avec un kyste de la glande de Bartholin. L'épiplocèle irréductible n'est pas molle et fluctuante.

Voici l'observation d'une malade qui portail la tumeur développée aux dépens des canaux de Skene.

La malade, âgée de trente-quatre ans, a remarqué, il y a plusieurs années, une tumeur située à la partie gauche de la vulve, tumeur qui augmentait progressivement et avait fini par atteindre le volume d'un petit œuf de poule.

Examen. — On constate, en effet, une tumeur de la grande lèvre gauche, qui envahit et distend tout lo tiers supérieur de celte dernière et s'étend à la base de la petite lèvre, jusqu'à la paroi supèrolalérale gauche du vagin ; si bien que la petite lèvre forme comme une crête de coq sur la surface libre de la tumeur. Il n'existe aucun cbangemcnt de coloration à la peau, qui est simplement amincie.

A la palpation, la tumeur esl irréductible et nettement fluctuante et ne se prolonge pas profondément dans le vagin.

La malade ne ressent aucune douleur ; seul, le coït se trouve quelque peu incommodé. Pendant la marche, cette femme est un peu gênée.

Excision. — La tumeur est disséquée, mais s'ouvre pendant l'opération ; il s'écoule un liquide absolument clair.

Suture à deux plans. Réunion par première intention.

Examen hislologique. — Paraffine, llématoxyline. I^osine.

Fixation des pièces à l'alcool.

La paroi, épaisse de 10 à 12 millimètres, est composée comme suit

Êpilhélium de la muqueuse interne de la grande lèvre, pavimenleux, stratifié et corné, sur dorme papillairc; ce dernier contient une ou deux glandes sébacées.

Stroma conjonctif lamellcux, assez dense, ne contenant pas de fibres musculaires propres, mais renfermant de nombreux vaisseaux. Ceux-ci, surtout du côté de la paroi interne du kyste, sont entourés de nombreux leucocytes et leur cndothéliuni est très épaissi.

L'épilhélium kyslii}iie esl un épithélium slratiGé, sur3 à IScouches. composé de cellules élevées, étroites par leur base, larges par le haut, 1res semblables à celles de l'urètre. Quelques-unes ont subi la transformation muqueuse.

Cet épithélium s'élève sur des papilles très basses et très larges.

On voit que, dans ce cas, la structure se distingue entièrement de la variété précédente. Le chorion est nettement papillaire, l'épilhélium est partout le même, stratifié avec cellules on forme de coin ayant les caractères de celui que les Allemands appellent

•Vebergangsepilhel el qui est analogue au revêtement u ré Irai. Cas de De B.vrv. — Cas i. — Petite (illc d'une année, porte à la Vulve une petite tumeur rougefttre, molle, flutluante, longue d'environ 3 cenlimèlres, située tout près de l'urtilre entre le méat et le •agin.

Contenu clair. A l'examen histologique, on constate un épithélium kstratilié A cellules allongées, semblables à celles qui tapissent Turètre {UebergangsepUhel).

Cas 2. — Cadavre d'une jeune fille de vingt-troïs ans; morle d'accidents dus à une rétention prolongée des urines (dilatation ichronique de la vessie, des uretères, néphrite), A la vulve, existe nu kyste do volume d'un œuf d'oie, situé entre le canal urélral et le vagin. Contenu clair, aqueux. L'examen histologique montre que la paroi interne était tapissée d'une rangée de cellules analogues à celles de la vessie.

Ces cas ne sont pas sans analogie avec les kystes vulvaires d'origine wolffienne : mi'me tumeur vulvaire, même contenu liquide, même volume; cependant ils en diffèrent quelque peu déjà cliniquement par les rapports intimes qu'ils alTecLent toujours avec les parois urétralos, ainsi que parleur siège qui est plulût urélro-vaginal que veetibulaire.

Celte différence est encore plus marquée k l'examen histologique : kystes possèdent un clioriou papillaire et ne sont plus revêtus lar un épithélium cylindrique sur une ou plusieurs couches avec ou 18 cils, mais par uu épithélium de type urélral, à cellules de trois dix couches de Forme triangulaire sur une coupe, épithélium en iiit semblable à celui que Max SchîUler décrivait au niveau des lanaux de Skene, qui s'ouvrent normalement de chaque côté du méal el qui ne sont que les conduits excréteurs des glandes prosla&liques de la femme.

Cette origine est d'autant plus probable que, dans le cas de De Bary, la surface externe de la tumeur extirpée présentait encore l'orifice d'un des canaux de Skene.

3' Kystes à invagination de l'hymen. — Les kystes de l'hymen «ont dus le plus souvent à une invagination épilhéllale (à une plicâture de la muqueuse qui s'est produite au niveau de la soudure des deux segments latéraux de l'hymen primitif (SchœfTer).

Dans presque tous les cas, le kyste esl tapissé d'un épithélium malpighieu, pavimenlcux, stratifié.

On les observe chez des enfants en bas âge et ils sont d'un petit tlume. Ils se montrent souvent sous la forme d'un petit grain jaunâtre, ou d'une tumeur plus marquée, rosée, transparente et fiuctiiimle. Le contenu esl formé presque toujours par une sorte de luillie cellideuse (cellules desquamées). Il n'y a pas de graisse dans }B. cavité kystique.

Kystes cong^énitaux. — a. Kystes wolttiens de la vulve

(fig. 128). — Ces kystes (1) sont intéressants au point de vue de leur

(1) On sait que le canal de WolfT persiste normalement chez la femelle adulte des rongeurs et des ruminants sous forme de petits canaux qui, du parovairc, vont, le long des parois utérines et vaginales, se terminer de chaque côté de rorificc urëtral (G&rtner, Kobelt, Follin, Bl. Sutton) et prennent le nom de Tanatomiste danois GUrtner qui, le premier, en fît une étude complète.

Les canaux de GUrtner furent trouvés dans Tespèce humaine par Beigel et Dorhn chez le fœtus, par Fischel, Rieder, Dcbicrrc, etc., chez la femme adulte. Tous les auteurs croient actuellement A la possibilité de leur persistance jusqu^au col utérin. Mais ici naissent les divergences : les uns admettent, avec Freund, Kocks, Debierre, Kossmann, que les canaux de Gartner peuvent persister dans leur portion vaginale et venir se terminer dans le vestibule aux alentours du méat urinaire; les autres, avec Beigel, Dorhn, Max SchuUcr, Toumeux, Nagel, nient cette terminaison vestibulaire et disent que les canaux décrits par les auteurs précédents sont ceux que Skene a découverts en 1883 et qui représentent probablement les canaux excréteurs des glanduies prostatiques de Max Schiiller. Cependant, trois ordres de faits paraissent plaider en faveur de la possibilité d'une terminaison vestibulaire des <^anaux de Gartner : les uns, tirés de Tanatomic comparée ; d'autres, qui sont empruntés au développement ; les derniers, enfîn, qui sont d'ordre clinique.

L'ana^omie comparée montre, en effet, que chez les animaux où rexistencc du -canal de G&rtner est la règle (vache, truiej, ce canal vient se terminer de chaque côté du méat urinaire.

V embryologie indique que les canaux de WolfT, futurs canaux de G&riner, Tiennent primitivement se terminer A la portion supérieure du sinus uro-génital, un peu au-dessus de Tcndroit où, plus tard, viendront s'aboucher les canaux de Mûller, futur vagin. Par conséquent, si le canal de WolfT persiste dans sa portion inférieure chez l'adulte, il viendra se terminer dans l'une des parties des organes génitaux externes dérivés de la partie supérieure du sinus uro-génital, c'est-à-dire, suivant les classiques, le vestibule, le pourtour du méat et du vag^n, auquel on ajoutera, avec Pozzi, l'hymen, et, avec Retterer, une partie de l'extrémité inférieure du vagin et de l'urètre, ainsi que la cloison urétro- vaginale.

La clinique enfîn montixî plusieurs faits de persistance in ioto de canaux de -Gftrlner chez Tadulte : cas de Realdus-Colombus (1559), cas de Furst, mais surtout cas de Lawson Tait, d'Aman Routh et de Skene, dans lesquels ces auteurs \irent se terminer soit de chaque côté de l'urètre (Lawson Tait), soit dans l'urètre même (Skene), de petits canaux qui laissaient s'écouler un liquide clair.

Parmi ces cas, le plus intéressant et le plus démonstratif est celui de Skene. Il s'agissait d'une jeune femme parfaitement bien portante et dont la seule maladie consistait en un écoulement incessant, par Turètre, d'un liquide incolore, inodore, mais assez abondant pour lu forcer A se garnir le jour comme la nuit,

La miction se faisait bien, le liquide n'était pas de l'urine. Après de longues recherches et en examinant un jour le canal urétral au moyen du cystoscope, Skene réussit à voir un jet de liquide fin comme un cheveu, jaillissant d'un tout petit oriQce situé dans la paroi supérieure de l'urètre. Le jet put être arrêté par la pression du cystoscope, mais se reproduisit aussitôt que la pression cessa.

Ne pouvant plus retrouver l'orifice, Skene passa une ligature en masse dans toute la paroi urétro-vaginalo. L'écoulement cessa, mais toute la paroi supérieure du vagin se tuméfia dès le lendemain. Skene fit une incision juste derrière la ligature; il sortit un liquide clairet il réussit à sonder par le vagin le canal lui-même : la sonde put pénétrer jusque dans la région du parovaire. L'écoulement persista pendant quelque temps et ne cessa qu'à la suite d'injections irritantes.

Ce cas était d'autant plus intéressant pour Skene, qu'il confirmait son opinion que les canaux de Gartner sont absolument difTérents des conduits des glandes urétralcs découvertes pur lui et qui portent son nom. Chez sa malade, on trouvait à la fois et les canaux de GUrtner et les canaux dits de Skene.

Enfin, Klein et GroschulT virent un canal de Gartner persister chez une fillette et se terminer au niveau de riiyinen ; ils purent suivre tout son trajet au moyen <le coupes en séries.

11 résulte des considérations précédentes que les canaujL de WolfT-Garlner

origine. Ils sont rarement observés. On les divise en kjsics à i^pîthélium cilié el en kystes à i^pithélium non cilié. Nous donnons ici une figure représentant l'aspect extérieur d'un kyste wolffien.

KïSTES woLFFiENs \ KPiTHÉLiuM aLiÉ. — On n'en connaît que quatre exemples authentiques, cas de Lagrangc. do Kïiminel, de Pichevin et Wcber et celui, plus r^cenl, de Caniiniti.

Le kyste, do volume variable (rrnr de pigeon, noix, œuf d'oie), se trouve situé dans le tiers iiup/rieui ik h pLl'le R\re gaiiehL em piète sur le vestibule (Pichevin), dans la petite lèvre (Klimmel, Csminili), dans la partie moyenne de la lôvre droite avec prolongement du côté de la branche ischîo-pubîenne. Le contenu est formé par un liquide blanchâtre, laiteux (Lagrange), par un liquide jaune clair muqueux (CaminiU). Il était dans notre cas un peu crémeux, mi-solide, blancbAIre, ne contenant ni cristaux de choleslérine, ni vésicules adipeuses. On n'y rencontrait aucun élément figuré, el pas de bactérie,

Anatomie pathologique. — Examen hisiologitjue. — Pièce fixée A l'alcool, montée à la paraffine, coupée en série, colorée à rhémaloxjlinc-éosine.

Les coupes ont porté sur plusieurs parties de la paroi kystique; elles présentent donc certaines différences.

D'une manière générale, la paroi du kyste est formée de trois portions distinctes :

1' Ëpithélium de la surface labiali^ :

2» Stroma ;