SR

parois utr'-rines par hydramnios, le travail long et pénible (arli- (iciel'i, une syncope par hémorragie ou shock, l'aneslhésie profonde pendant la troisième période du IraTail constituent des causes prédisposantes. On a aussi incriminé la brièveté du cordon, les circulaires à plusi(>urs tours qui en diminuent la longueur elTeclive, le poid^ et la longueur du placenta.

Le tiraillement du cordon, lorsque la femme, surprise, accouche debout, les tractions immodérées et intempestive» pour hâter la déliraneo sont autant de causes invoquées par les auteurs et dont la aiouresl discutée par quelques-uns (Biclimann, Marion). L'expression utérine suivant la méthode de Crédé a pu donner naissance h cet accident (Knltenbach). Enfin, dans quelques observations, l'inversion s'est produite spontanément sous l'inlluence d'un elTort, soit au moment de la délivrance, soit de quelques heures à quatre semaines après Taccouchement. Dans ce dernier cas, il est probable que l'inversion a débuté, incomplète, au moment de la délivrance ol no s'est accentuée que peu à peu.

Fig. ui. - t:

Pathogénie. — Doux conditions sont nécessaires, d'après Schuitze, pour que l'inversion se produise : 1° l'élargissement de la cavité ■utérine ; 2" le ramollissement partiel des parois de l'orpane et particulièrement du fond. Ces deux conditions sont évidemment réalisées d'une façon complète après l'accouchemenl. Dans les cas de tumeurs ■fibreuses ou autres, on a de même une augmentation de la cavité Hitérinc et un ramollissement plus ou moins étendu des parois autour du point d'implantation, par dégénérescence graisseuse (Scanzoni) fOU par infiltration néoplasique (A. R. Simpson) (fig, ]4I).

Rokitansky décrit l'inversion comme « une paralysie de la zon& placentaire 1. Mais cette conception est un peu théorique, puisque c'eaV généralement le fond de l'utérus et non la zone d'insertion pla- ■centaire qui s'invagine d'abord.

Mathews Duncan, dans, son mémoire, admet deux variétés d'inversions au point de vue du mécanisme : Tinversion active et rinversion passive. Dans Tinversion active, lorsque le fond de Tutérus s'est déprimé en cul de fiole^ suivant Texpression de Mauriceau, le segment invaginant se contracte sur le segment invaginé, pour Texpulser comme un corps étranger, et l'utérus se retourne ainsi de plus en plus jusqu'à se mettre en inversion complète.

Dans rinversion passive, l'utérus, inerte, est retourné, soit par les tractions qu'on lui fait subir, soit par les pressions abdominales qu'il supporte, dans l'effort par exemple, mais aucune contraction utérine n^intervient. On comprend que cette dernière variété ait tendance à se reproduire après réduction, tant que Tinertie du muscle utérin persiste.

Anatomie pathologique. — Leroux (de Dijon, 1776) a établi trois degrés d'inversion : 1° la dépression simple, dans laquelle le fond de l'utérus seul est déprimé en cul de bouteille (Rg. 142); 2® l'inversion au second degré, caractérisée parla descente du fond de l'organe jusqu'à l'orifice du col (fig. 143); 3<* l'inversion totale; l'utérus est alors complètement retourné (fig. 144) : il fait saillie dans le vagin et même hors de la vulve. Cette division en trois degrés est généralement admise; mais, pour Legueu, le deuxième degré est réalisé lorsque le fond de l'utérus, dépassant l'orifice externe du col, vient faire saillie dans le vagin. Pour le même auteur, dans le troisième degré, non seulement le corps s'est retourné, mais le col lui-même a subi la même évolution, l'inversion est complète.

Ce troisième degré, qui est d'ailleurs rare, s'accompagne le plus ordinairement, sinon toujours, de prolapsus.

La première variété passe généralement inaperçue, de sorle qu'en réalité l'inversion utérine est presque toujours du second degré. Pozzi, tout en admettant cette classification, pense que la seule division utile en clinique est celle d'inversion simple et d'inversion avec prolapsus.

Les lésions doivent être étudiées dans l'inversion récente et dans rinversion chronique.

L'inversion récente, puerpérale le plus souvent, est caractérisée par une tumeur rouge et spongieuse, très vasculaire, n'ayant pas subi l'involution complète. Elle remplit le fond du vagin ; sa surface, tomenteuse et molle, présente encore parfois des débris placentaires. On peut voir à son extrémité inférieure, et généralement cachés sous des replis de la muqueuse hypertrophiée, deux petits orifices correspondant aux trompes et distants l'un de l'autre de 2 centimètres. On peut y engager des soies de sanglier.

La partie supérieure de cette tumeur piriforme se rétrécit et s'engage dans le col, qui semble parfois rélrangler. Le cul-de-sac antérieur reste généralement plus profond que le postérieur. Si l'inversion est

VERSION UTERINE.

Fig. U3. — Dtfprcssfon utmnc, l"i]eKi-c, — Vig- l'^. — Ulérus renvf isi On rceonnsIL racilcment niir cette ligure le col intact, î" ilo^

l'utérua déprima, lo col, tc vagin, la vessie et le rectum.

complète, le pédicule de la tumeur se continue avec le vagin, sans qu'aucun sillon marque la place du col. La limite de la muqueuse utérine et de la muqueuse vaginale ne se distingue que par leur couleur et leur résistance propres.

L'inversion chronique forme une tumeur qui ressemble beaucoup, par son aspect et sa consistance, à un polype fibreux (Pozzi). La portion étranglée du corps utérin, qui passe par le canal cervical, représente le pédicule. La muqueuse utérine présente tous les caractères de Tendométrite chronique; Tépithélium cylindrique devient peu à peu pavimenteux et les glandes disparaissent en grande partie (Schrôder).

Quand l'inversion chronique s'accompagne de prolapsus, le col est généralement renversé, la muqueuse utérine se cutise, sa surface est irritée par les frottements et présente même des ulcérations.

Si Ton examine Tinversion du côté du péritoine, on constate, à la place que devrait occuper Tutérus, une dépression ; il existe, entre la vessie et le rectum, un orifice circulaire dans lequel s'enfoncent le péritoine, les trompes, les ovaires et la partie interne des ligaments larges.

Dans rinversion récente, puerpérale, Tinfundibulum est très grand : les anses intestinales elles-mêmes et Tépiploon s'y engagent parfois. Des adhérences peuvent fixer ces organes et rendre la réduction difficile (Michalowski, Velpeau, Lisfranc). Plus tard, Tinfundibulum se rétrécit lorsque l'inversion est établie, le col comprime les vaisseaux, et l'utérus, retourné, se congestionne d'autant plus que la constriction agit principalement sur les veines et non sur les artères. La tumeur augmente de volume et il en résulte des déchirures vasculaires qui expliquent les hémorragies graves.

Ces modifications rendent l'inversion irréductible, non pas du fait du col qui est généralement relâché, mais à cause de l'augmentation de volume de la tumeur et de l'étranglement par l'isthme de l'utérus. Les adhérences s'ajoutent à ces causes pour rendre l'irréductibilité définitive.

Dans des cas exceptionnels, l'organe inversé se gangrène et la terminaison a pu se faire ainsi par guérison spontanée.

La vessie, dont la position n'est pas modifiée, garde ses rapports normaux tant que le col ne prend pas part au déplacement ; mais quand l'inversion est totale et compliquée de prolapsus, il y a cyslocèle (Harl et Barbour).

Symptômes. — Survenant au moment de l'accouchement, l'inversion utérine est impossible à méconnaître. La malade a la sensation d'un corps qui se déplace et descend dans le bassin; cette sensation s'accompagne de douleurs parfois très vives et d'une hémorragie qui peut être mortelle; on a noté aussi un état grave de collapsus. Quand cette inversion est complète et retourne le col, il y a rétention

INVERSION UTERINE. 593

<l'urine (Hart et Barbour). Le fond de Tulérus apparaît à la vulve âvec le placenta, adhérent ou en partie décollé. La réduction est facile à ce moment ; si elle n'est pas faite, on devra redouter le spha- •cèle de Torgane inversé et les accidents graves d'infection qui en peuvent être la conséquence. Il n'en est cependant pas toujours ainsi : l'hémorragie s'arrôte quelquefois et l'inversion devient •chronique ; mais il est intéressant de noter que, dans ce cas, Tinvolution utérine normale et plus tard l'atrophie sénile se produisent.

Il faut savoir aussi que le renversement partiel, au moment de l'accouchement, ne donne parfois pas d'hémorragie inquiétante (Pozzi).

L'inversion se produit plus souvent quelques jours après l'accouchement. La malade ressent une douleur vive et subite, au moment d'un effort, et l'inversion a lieu brusquement avec des symptômes réflexes graves, du collapsus, une syncope ; l'hémorragie est alors •assez abondante. Mais ordinairement l'utérus s'invagine lentement, et la douleur est beaucoup moins vive, ou môme insignifiante. L'inversion passe à Tétat chronique et n'est découverte qu'au cours d'un •examen auquel conduit la persistance de l'hémorragie.

La femme a des pertes de sang continuelles et peu abondantes, qui s'accentuent au moment des règles. Elle accuse tous les signes qui constituent le syndrome utérin de Pozzi : douleurs, leucorrhée, symptômes réflexes du côté du tube digestif et du système nerveux, phénomènes de compression du côté de la vessie et du rectum.

Quand l'inversion est due à l'évolution vaginale d'un fibrome, elle «st précédée par des hémorragies assez abondantes et s'accompagne de douleurs expulsives analogues à celles de l'accouchement.

Dans tous les cas, les hémorragies répétées et persistantes mettent les malades dans un état d'anémie cxtrOme.

Le toucher vaginal conduit sur une tumeur à surface lisse bien qu'un peu tomenteuse, et généralement régulière. Elle est piriforme et présente un pédicule rétréci qui s'engage dans l'orifice cervical ; il est séparé du col par un sillon. Si Tinversion atteint le corps et le col, ïa surface de la tumeur se continue directement avec la surface vaginale.

L'exploration à l'hystéromèlre donne d'utiles renseignements; l'instrument contourne le pédicule et pénètre plus profondément en avant qu'en arrière, mais jamais on ne note sur la tige graduée de l'instrument une profondeur de plus de 6 centimètres (Hart et Barbour).

Le palper combiné au loucher ne permet pas de sentir le fond de rutérus; mais, chez des sujets maigres, à parois abdominales souples et dépressibles, on perçoit quelquefois Tinfundibulum de l'utérus inversé.

Le toucher rectal permet également de sentir le pourtour de 'infundibulum et, si Ton pratique en même temps le cathétérisme

TilAITé DB CHIRURGIE. 3L -~ 38

594 R. PICflEVIN. — ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

vésical, le doigt renconire le bec de la sonde, sans interposition de TutéFus.

Marche. — Llnversion subite au moment de raccouchement est véritablement aiguë ; elle peut entraîner la mort rapide, si l'on n'intervient pas de suite.

Dans Tinversion chronique, les parties déplacées restent dans un état stationnaire, sauf au moment des règles, où Ton observe une recrudescence des symptômes. Mais peu à peu Tétat général se modifie ; la malade perd des forces, les hémorragies répétées l'anémient et peuvent entraîner la mort .

Baudelocque, Katscher, Meighi, Spiegelberg, Brewis et Tuffel, ont signalé des cas de réduction spontanée avec guérison ; mais c'est une éventualité trop exceptionnelle pour qu'on puisse la prendre en considération. L*affection n'a généralement aucune tendance à rétrocéder.

Des complications peuvent survenir; Tétranglement intestinal et le sphacèle de la tumeur sont les plus graves ; pourtant, dans un cas de Husson, le sphacèle conduisit à la guérison. On ne peut évidem* ment compter sur une semblable terminaison.

Diagnostic. — Le diagnostic d'inversion utérine est, dans certains cas, très facile et s'impose ; mais il y a des circonstances où il est très difficile. L'erreur la plus commune consiste à prendre une inversion pour un polype, ou inversement; aussi les auteurs se sontils efforcés de préciser les signes différentiels entre les deux affections. D'après Guéniot, Gosselin, Tillaux, la muqueuse qui recouvre un fibrome serait insensible, tandis que, dans l'inversion, elle garderait sa sensibilité. Mais, d'une part, les recherches de Berger et Ribemont ont démontré que la muqueuse utérine est insensible à l'état normal, et, d'autre part, Leprevost, Polaillon, Legueu ont observé des inversions tout à fait insensibles. Ce signe n'a donc pas grande valeur. On dit aussi que l'utérus inversé est plus souple et plus foncé, tandis que le fibrome est dur, et Guéniot a proposé, comme moyen de diagnostic, d'enfoncer une épingle dans la tumeur; mais la muqueuse enflammée à la surface d'un fibrome devient parfois très épaisse et peut induire en erreur.

La constatation, sur le fond renflé de la tumeur, des deux orifices tubaires a une valeur incontestable, mais leur recherche est d'autant plus difficile qu'ils sont souvent masqués par des replis de la muqueuse. La confusion pourrait avoir lieu entre l'inversion incomplète et un polype descendu dans le vagin; l'hystérométrie fournira des renseignements importants, montrant une cavité de plus de 6 centimètres dans le cas de polype : il est vrai que des adhérences unissent quelquefois les lèvres du col au pédicule d'un polype ou d'une inversion, mais le fait est rare et on pourrait, par le palper, sentir le fond de l'utérus.

iïVERSION UTÉRINE. 595 '

L« toucher reclal permettant de sentir et d'accrocher rinfundibulum d'uDc invei-sioD est un bon élément de diagnostic, el, ci on le combine, avec le cathétérismc vésical. Je doigt sent presque directement le bec de la sonde, sans interposition de la masse utérine.

En présence d'une tumeur à pédicule large, on aura toujours à craindre l'inversion; si le doute pci-sisle aprt^s un examen attentif, Pozzi conseille de poser sur le pédicule une ligature élastique provisoire ; on Tait ensuite une incision exploratrice sur la tumeur : si on rencontre un fibrome, on l'énuclée avec un instrument mousse. II ne I reste plus qu'à suturer soigneusement et en étages et à supprimer la H ligature. On réduit et un tamponnement à la gaze iodoformi^-c main- H lient la réduction.

^v II ne Taut pas oublier, enlin, que les myomes s'accompagnent

Hquelquerois d'inversion: le palper, le toucher rectal, le cnthétérisme

Wvésical feront reconnaître l'inversion compliquant le polype, mais il

n'est pas toujours facile de savoir où commence le polype et où finit

l'inversion, bien qu'en général un sillon marque la limite. Il faut se

rappeler que le Fibrome forme une masse dure, irrégulière, bosselée

■ et blanchâtre, tandis que l'utérus est souple, dépressible, tisse, avec

une surface légiireraent tomenteusc et de coloration rouge.

Nous nous contentons d'indiquer le diagnostic avec le prolapsus Utérin. La vue de l'orifice du col sur la tumeur, jointe au calhété- ^risme utérin, lèvera tous les doutes. L'hésitation ne serait permise e si l'orifice cervical était oblitéré par des adhérences, et il suffit 'd'eire prévenu de la possibilité de ce fait.

Pronostic. — L'inversion est une alTecliou grave. Au dire de

H.-E. Marion, c'est la complication la plus grave de l'accouchement.

Le tiers des femmes ayant une inversion puerpérale, dit Cross, meurt

immédiatement ou dans l'espace d'un mois. Crampton, en 1885, a

recueilli 120 cas d'inversion, qui ont donné 32 morts. L'inversion

-chronique elle-même est grave, puisqu'elle n'a aucune tendance à

■l^lrocéder et peut entraîner la mort par hémorragie, par anémie

Bprugressivc ou par complications septiques.

W Traitement. — Le traitement de l'inversion aiguO, puerpérale, E.consisle dans la réduction, qui est généralement facile; l'utérus est I encore mou ; on peut le refouler directement et le remettre en place. M>ti pratique alore une injection très chaude pour ranimer sa conlrac- Hililti et arrêter l'hémorragie.

B Si le placenta est encore adhérent en totahté, il est préférable de Kéduire d'aboni en masse sans chercher à le décoller, puis on excile ■^utérus par des friclions et on laisse la délivrance se faire, après Kvoir constaté la rétraction de l'organe. Sans doute, la présence du ■placenta augmente le volume de la tumeur, mais son décollement Mendrait inévitable une perte de sang rapidement dangereuse si la Uréduclion était longue et diflicile. Au contraire, quand le placenta

est partiellement décollé, il faut le séparer d'abord et réduire ensuite - (Ribemont-Dessaignes et Lepage).

En tout cas, la réduction doitôlre faite le plus tôt possible après que rinversion est constatée, car, plus on attend, plus on éprouve de difficultés.

Dans les inversions anciennes, la réduction est beaucoup plus difficile. Le traitement comprend alors plusieurs méthodes de réduc^ lions : par les procédés de douceur, par les procédés de force, par une intervention sanglante.

1° Procédés de douceur. — Cette méthode consiste à exercer un^ pression lente et soutenue sur T utérus, soit à l'aide du pessaire à air, du pessaire de Gariel, du ballon hydrostatique de Neugebauer, du. colpeurynter ou du repositoire d'Aveling; mais le meilleur moyea est le tamponnement à la gaze ibdoformée renouvelé tous les deu^c: jours. Fozzi conseille d'employer de longues bandelettes de gaz& tassées au-dessous de la tumeur. La malade garde le décubitus horizontal, et pendant toute la durée du traitement on devra assurer la liberté du ventre et pratiquer le cathétérisme si la miction est gênée.

Ces procédés de douceur, employés pour la première fois parTyler Smith, donnent en général de bons résultats. Hofmeier ncles a jamais vus échouer. Audigé cite un cas où la réduction fut obtenue pour une inversion datant de trente ans ; mais le traitement est long: la réduction, précédée en général de douleurs violentes, peut quelquefois demander plusieurs semaines. Et pendant tout ce temps la malade n'est point à l'abri des inconvénients auxquels l'expose l'inversion.

2" Méthode de force ou de réduction RAPmE. — On ne se sert plus aujourd'hui des instruments imaginés par White, Viardel, etc., pour réduire l'inversion : c'est à la réduction manuelle que l'on doit avoir recours. Elle nécessite presque toujours l'anesthésie générale. La main droite introduite dans le vagin saisit l'utérus, tandis que la main gauche, déprimant la paroi abdominale, cherche à sentir l'infundibulum. Plutôtque de refouler la tumeur en haut, Schultze recommande de la presser latéralement pour la décongestionner, diminuer son volume et l'amener à rentrer peu à peu à travers le col : c'est ce que Courty appelle le refoulement périphérique. Le palper bimanuel permettra de s'assurer que l'inversion est bien réduite. Pâte a proposé, en 1878, un autre procédé : l'urètre dilaté, il introduit un index dans la vessie et l'autre index dans le rectum pour saisir et fixer l'entonnoir, tandis qu'avec les pouces introduits dans le vagin il chasse en haut le fond de l'utérus. Courty, en 1881, propose d'accrocher le bord postérieur de l'infundibulum à l'aide de deux doigts introduits dans le rectum et de réduire l'utérus avec l'autre main introduite dans le vagin. Ces deux procédés ne sont guère employés.

En tout cas, ces manœuvres doivent être exécutées avec douceur, car Depaulel Nélaton ont observé la rupture de l'utérus. Lechoptais,

1 des anses inleslinnles passer à travers une déchirure plusieurs cas de naort ont élé signalés. l'ouey, en 1897, a vanté les oub efTels de la traclion élastique prolongée, sur le col, combinée à I propulsion du Tond de l'utérus.

' ' RiuLcTioN SANGLANTE. — Lorsquc les moyens précédents ont ihoué, on a tenté de faciliter la réduction par diverses opérations: E font par la voie vaginale, les autres par la voie abdominale.

Gaillard Thomas, après avoir fait laparotomie^, a dilaté l'anneau irvical à l'aide d'un inslnimcut lalogue à celui que l'on emploie Dur ouvrir les gants, puis il »

large un aide de refouler l'utérus

r la voie vaginale {fig. I i5). Dans

1 premier cas suivi de succès, il il une perforation du vagin : la se- Bnde opérée monrui de péritonite; Lsis cette opération, tentée de nonj par Malins cl Mundé, qui ne arvinrenl pas à obtenir la réduc- Dn, est complètement tombée en fouétude. ''m»s.7nd^iDilXrara"inJle7DTuiaUoii

Manon Sims (!86fi), considérant directe de lanncflu.

leles (ibrescirculaires du tissu ulé-

D étaient le principal obstacle à la réduction, conseille de les seclion-

ÎT parplusieurs incisions verticales. Pour Barnes( 1860), c'est le col de

utérus qui fait obstacle, et il propose de rinciseren plusieurs points.

Le procédé de Kiistner (1893) est bien préférable. Cet auteur

«tique dans te cul-de-sac postérieur une incision transversale. En- «nt parcelle voie dans l'abdomen, il introduit le doigt dans l'anneau étranglement et détruit les adhérences si elles existent ; il incise isuile verticalement toute l'épaisseur de la paroi postérieure de Ulérus. La réduction est alors généralemcnl facile et il ne reste plus a paroi utérine et à fermer la cavité pérîlonéale. Celle téthode est d'autant plus recommantlabtc qu'en cas d'échec Se peut constituer le premier temps d'une hyslérccloroîe vaginale.

Quelle que soit la méthode employée pour obtenir la réduction de

urersion utérine, lorsque l'utérus est ramené à sa position normale ïauirynif''"tenir,carcertaines inversions se reproduisent au moindre Sforl (Auvard).

On a conseillé de laisser quelques instants dans l'utérus la main

1 le doigt pour en soutenir les parois et en exciter les contractions.

L'administration de seigle ergoté a été conseillée par quelques auîurs. Le tamponnement de l'utérus el du vagin suffira, en général,

maintenir la réduction. Mais il est des cas où l'inversion se repro-

duit très facilement ; c'est à ces formes récidivantes et facilement réductibles que peut convenir l'hystéropexie. Cette intervention, proposée par Marcel Baudouin, est parfaitement logique, mais à notre connaissance elle n'a pas encore été employée.

Il est des cas où la réduction est absolument impossible (Velpeau, Labadie-Lagrave et Legueu).

C'est pour y remédier qu'ont été imaginées des opérations plus complexes, consistant à supprimer la portion inversée de l'utérus. Cette opération a été pratiquée par Rousset en 1533, et, depuis, par nombre d'auteurs.

Fig. 146. — Procédé de ligature à traction élastique de Péricr pour inversion ut«^rine.

L'ablation de la partie inversée a été faite de plusieurs façons. Mac Clintock et Duncan, Sims ont employé l'écraseur linéaire. Spencer Wells introduisait deux aiguilles croisées dans le pédicule et, après ligature élastique, il sectionnait la tumeur au thermocautère. On a employé aussi l'anse galvanique. Tous ces procédés, extrêmement douloureux, exposent à l'infection et sont dangereux. Ils ont donné une mortalité de 18 à 40 p. 100.

La ligature élastique du pédicule a fourni un succès à Le Fort. Périer a perfectionné la ligature élastique en se servant d'un serre-nœud à crémaillère (fig. 146). Plusieurs auteurs ont obtenu des succès par ce procédé. Kaltenbach et Péan préféraient l'amputation au bistouri; ils pla çaicnt une ligature élastique provisoire sur le pédicule, et, la section faite, ils suturaient minutieusement les deux lèvres de la plaie avant d'enlever la ligature. Mais, bientôt, on se demanda à quoi serait utile u n utérus ainsi mutilé, et considérant, d'autre part, que la ligature est aveugle et peut léser l'intestin adhérent à l'infundibulum, que le moignon utérin est une source d'infection. Terrier proposa, en 1885,

rhyslérectomie vaginale. C'est en 1891 que Baldy pratiqua la première opération de ce genre.

En 1894, elle donna des succès entre les mains de Legueu, Duret et Verchère.

La techniquede cette opération, déjàesquissée par Secheyron (1885), n'a pas été la même dans les cas de Legueu et de Duret. Legueu ouvrit aux ciseaux les culs-de-sac antérieur et postérieur, plaça deux pinces sur les ligaments larges plissés et driacha l'utérus inversé dans l'infundibulum duquel se trouvaient les trompes et les ovaires.

Dans le cas de Duret. l'inversion était complète; l'auteur, après avoir délimité, par le palper, la situation du col, incisa le cul-de-sac antérieur et explora l'infundibulum; faisant ensuite l'héniisection de l'utérus, il termina l'opéralioo par la ligature des ligaments larges et la suture de In paroi utérine incisée.

Opdralion de DurcL pour

Fig. in. — Uliirua renversé. — Prt mier lemps : Incision du cul-tlcsa vaginal postérieur en C.

utérine irnSduelible.'

Fig. as. — Deuxième temps : Incision de ta face postérieure de l'utérus et du cul dans toute leur épaisseur.Les parties incisées sont indiquées par un On pointillé pour toute la psroi postérieure de U'.

En résumé, le traitement de l'inversion utérine devra toujours s'adresser d'abord aux méthodes de réduction. On a le choix entre les procédés lents de douceur et les procédés de force par réduction manuelle. Lorsque ces tentatives auront échoué, la méthode de Kiistner est recommanda ble, puisqu'elle permet d'explorer l'infundibulum et laisse, en cas d'échec, la possibilité de faire Ihyslérectomie. Lorsque l'inversion est irréductible, lorsque la tumeur est étranglée etsphacélée, l'hysté recto mie vaginale constitue le procédé de choix.

Duret (1) a pratiqué phiK récemm<mt une opération qui se rapproche dans certains détails de celle de Kiistner. Elle comprend les temps suivants :

(1) DuRBT, Sent, gynéeot., 2 aoiH 1868, p. 241.

«00 R. PICHETIH. — ORGAHES GÉNITAUX DE LA FEMME.

1' Incision du cul-de-sac postérieur (fig. 147)^2° incision verticale médiane de toute la paroi postérieure de l'utérus {fig. 148); 3° réduction de i'inversioD utérine (fig. 149); 4° reconstitution, au moyen de sutures, du corps utérin jusqu'à l'isthme (fig. 150) ; 5" reposition de l'utérus ; 6" reconstitution du col utérin.

Fig. 1 10. — Troiaièmi; ul quaU-ii'me temps : Fig. Après l'incision postérieure, k-s deux le coques ou moilide lii; l'uUrus tenant encore en avant ontéU retournées sur . elles-mêmes, de telle sorte que la fente ou incision utérine pcritonéale est extérieure et vaginale. IlsufBlalorsde suturer, par de* points séparés muco-mu- ■queuietmusculo-péritonéaux.lesdeui ri du corps de l'uti-

— Qnatri&nie et cinquième Déposition de l'utérus en Taissnl repnsser son fond par la fente vaginale élargie et suture de la portion cervicale. — Explication des lettres :

U, U', U", U"', utérus ; G, incision d<t cul-de-sac vaginal ; M, muqueuse utérine; P, péritoine; D, cul-de-sac de Douglas ; Va, vsgin ; V, vessie ; S, pubis ; R, rectum ; Pe, périnée ; Co, col utérin reconstitué.

Piccoli (1) a pratiqué, à peu près en m£me temps, une opération analogue.

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(I) Pioc:

:, Arrh, d'obst. et de gynécol.. année V, fasc. 8.