CANCER DU VAGIN
on ouvre le cul-de-sac de Douglas, on fait basculer l'utérus en arrière. La ligature des ligaments larges se fait de haut en bas, en commençant par les trompes. Résection du vagin. Décollement de la vessie et ouverture du cul-de-sac antérieur pour porter la ligature au niveau du col utérin. Suture du vagin et drainage à la gaze iodoformée.
Les avantages de cette opération consistent surtout dans la possibilité du dédoublement et de Textirpation de Tutérus sans toucher aux parties carcinomateuses, dans la facilité d'aborder et de réséquer les parties malades.
Cependant, Olshausen est encore bien réservé au sujet des résultats ultérieurs. Sur 3 cas opérés par cet auteur, 2 ont récidivé au cours des deuxième et troisième mois qui ont suivi Tintervention.
Olshausen attribue ces récidives aux rapports intimes qui existent entre la paroi vaginale et le tissu conjonctif pelvien, à la greffe qui se produit au moment de l'opération dans ce tissu conjonctif périvaginal.
Incision vagino-périnéale profonde unilatérale. — Dûhrssen appliqua ce procédé dans un cas où il s'agissait d'un cancer étendu de la paroi vaginale postérieure et du col utérin. Par une incision vagino-périnéale du côté sain, on met à nu les parties malades. On incise alors tout le pourtour du néoplasme que l'on décolle des couches sous-jacentes jusqu'au niveau du cul-de-sac de Douglas. Ligature et résection du ligament large, ouverture du cul-de-sac antérieur ei résection du col. Il suffit alors de Her et de réséquer le ligament large du côté opposé pour extirper les parties malades, le col et le vagin.
Thomsen et Thorn recommandent le môme procédé comme plus facile à exécuter que celui d'Olshausen.
Cependant, étant donnés les résultats, ces opérations ne peuvent point être considérées comme des interventions radicales.
L'observation a démontré que la récidive se manifeste le plus souvent du côté du tissu pararectal et dans le parametrium. C'est donc «n enlevant ces tissus que l'on pourrait peut-être s'assurer de meilleurs résultats. Mais l'extirpation du tissu pararectal n'est réalisable qu'avec l'extirpation simultanée de la paroi antérieure du rectum.
Deux méthodes peuvent être appliquées dans ce but : c'est la voie sacrée et l'opération proposée par Lauenstein.
La voie sacrée a été préconisée par Fritsch, Thorn, Peters ; jusqu'ici, elle n'a été appliquée que dans un nombre restreint de cas.
On fait une incision en V partant des deux épines postérieure et inférieure vers le sommet du coccyx.
Résection temporaire des deux dernières vertèbres sacrées. Après ligature préalable du rectum, incision de ce dernier aussi haut que l'on peut l'atteindre (le péritoine est presque toujours ouvert dans
celle incision). Suture de Torifice intestinal supérieur. On ramène Tutérus par rorifice péritonéal.
Ligature des ligaments utérins en commençant par en haut.
Ouverture du cul-de-sac antérieur et décollement de la vessie. On suture les deux lambeaux péritonéaux.
Incision transversale du rectum immédiatement au-dessus de Tanus.
Ouverture de la paroi vaginale postérieure au-dessus du cancer, dans les tissus sains. Ligature et résection des parties saines du vagin. C'est ainsi qu'à la fin de l'opération les parties carcinomateuses du vagin, Tutérus, le rectum se trouvent séparés des tissus sains; il ne reste qu'à les enlever.
Drainage de la plaie après désinfection préalable.
Tout en présentant certains perfectionnements, ce procédé n'empêche cependant pas les récidives, soit du côté des ganglions lombaires, soit du côté du parametrium.
Il est surtout indiqué dans les cas d'épithélioma primitif du vagin siégeant très haut au niveau de la face postérieure.
L'opération de Lauenstein se compose de deux parties. Il commence parfaire un anus artificiel ; c'est ensuite seulement qu'il procède à l'extirpation du vagin. Incision périnéo -vaginale vers la tubérosilé ischiatique du côté malade.
Décollement du rectum et du vagin.
Division des parois latérales du vagin et du rectum au niveau des tissus sains.
Même procédé du côté opposé. Enfin, incision transversale de la
paroi vaginale postérieure et de la paroi rectale antérieure au-dessus
du cancer. Le cul-de-sac de Douglas est ouvert ; on suture alors les
deux parois, vaginale et rectale, et, en môme temps, on referme le cul-
. de-sac de Douglas.
Tamponnement de la plaie.
Il en résulte la formation d'un cloaque qui, grâce à l'anus artificiel, n'amène aucun inconvénient tout en permettant l'évacuation du sang menstruel.
Sarcome do vaipin. — On l'observe aussi bien chez l'adulte que chez les petites filles.
Il se présente, dans les deux cas, sous des aspects cliniques différents. Pick (1) a pubHé 15 cas de sarcome du vagin, chez l'enfant» avec 10 autopsies. Braun (2), Hollànder (3), Àrcy-Power ont rapporté des cas analogues.
Macroscopiquemcnl, ces tumeurs avaient l'aspect du sarcome en grappe.
(1) Pick, Arch. fur Gynœk., Bd XLVI.
(2) Brauk, Inaug. Dissert. Greifswald, 1896.
(3) Hollànder, CentralbL fur Gynœk,, 1896, p. 126.
ttRCOME DU VAdlN.
Dans touB les cas, on a observù une propagation vers la vessie, même dans ceux où le sarcome avait dt-buté par la paroi vaginale postérieure.
Sur 11 cas. 9 avaient leur point de départ au niveau de la paroi antérieure du vagin, 2 à droite, 2 à la paroi postérieure.
L'infiltration de la cloison recto-vaginale n'a jamais été observée; par contre, on a noté des niétaslases au niveau des autres organes, envabissement des ganglions, des ovaires, etc.
Il y a presque toujours dilatation vésicale par suite de la stase urinaire due, soit à la pression exercée par les masses sarcomateuses ftur Turèlre, soit à l'inlilLration du col vésical et de l'urètre.
Cbezl'enranl. le sarcome du vagin se monlre le plus souvent vers l'flge de deux ans.
Il se maniresle par des hémorragies, d«s troubles vésicaux (rétention, lénesme] ; très rarement, on note des troubles de la défécation. Le pronostic est toujours mauvais.
Dans un cas seulement, la récidive ne se produisit pas durant trois uns et demi. Dans tous 1rs autres, les enfants succombt'renl de récidive dans le courant de la première année après l'opération.
Le sarcome du vagin, chez In femme adulte, est aussi rare que hez l'enfant.
Mimz (1) a pu recueillir 19 cas, l'ick, 17, de sarcome primitif du ragin.
Sans avoir un siège bien déterminé, il est cependant plus rare iu niveau du tiers inférieur du vagin.
Morphologiquement, il ne se présente pas sous forme de sarcome m grappe, mais soil sous forme frinfillration diffuse, soit sous forme le tumeurs nodulaires. La forme diffuse est recouverte le plus sounent d'une couche purulente, saignant facilement. Il est rare J'observer la propagation vers les autres organes.
e circonscrit peut revêtir l'aspect d'une tumeur mollasse, llcérée, saignant facilement, peu mobile; quelquefois il se présente la forme d'une tuméfaction dure, saillante, recouverte d'une muqueuse lisse, vasculaire.
Le volume varie entre celui d'une noix et celui d'un œuf. Au point te vue microscopique, on peut y rencontrer loutesles variétés histologiques possibles du sarcome.
On l'a rencontré â tout i\ge, entre dix-sept et soixante-dix ans.
h'éliologie en est obscure. Les symplôiues varient suivant le siège le la tumeur. Les troubles locaux sont insignifiants.
Le symptôme coexistant, c'est un écoulement séro-sanguinolenl, lontenaut souvent des débris de lissu sarcomateux.
Le sarcome ayant une grande tendance à l'ulcération, il s'ouvre
(1| Mfs
à la surface des voies d^absorplion et la maladie ne tarde pas à se «compliquer de septicémie chronique, d'anémie, et les malades succombent le plus souvent dans le marasme.
Les phénomènes de compression n'apparaissent qu'au dernier «moment.
Le pronostic est peut-être un peu moins sévère que pour le sarcome •de Tenfance. Jusqu'ici, on a pu observer trois guérisons durables.
L'inversion de l'utérus est une invagination de cet organe qui se
retourne en doigt de gant. Le fond de l'utérus descend d'abord dans la
cavité, puis, l'invagination progressant, il apparaît à l'orifice du col
-et pénètre dans le vagin ; de là plusieurs degrés dans l'inversion (1).
Fréquence. — L'inversion s'établit dans deux circonstances très différentes ; d'abord, et le plus souvent, après l'accouchement, ensuite dans certains cas de tumeurs fibreuses, de polypes utérins ; mais cela est exceptionnel.
L'inversion obstétricale est celle que l'on observe quatre fois sur cinq (Crosse) ; encore est-elle rare, puisque Reigel ne la trouve qu'une fois sur 190000 accouchements; Ribemont-Dessaignes et Lepage donnent le chiffre de 1 sur 200 000. Labadie-Lagrave et Legueu pensent que ce chiffre est trop faible, bien qu'ils n'aient pu relever qu'une dizaine d'observations publiées en France dans ces dernières années, car, suivant la remarque de Puech, bon nombre des inversions survenues au moment de l'accouchement sont reconnues et réduites séance tenante. C'est aussi l'opinion de H.-E. Marion : d'après lui, bien des morts attribuées à l'hémorragie /los/joar/am ont été dues à l'inversion méconnue.
Causes. — En dehors de la puerpéralité, les contractions utérines tendant à expulser un fibrome sous-muqueux, les tractions exercées par le chirurgien au cours de l'extirpation d'un polype, sont les causes de l'inversion.
D'après Hart et Barbour, ce déplacement ne serait pas rare dans le sarcome et on l'a observé même chez des nullipares (Pozzi).
C'est surtout au moment delà délivrance que l'inversion se produit. On l'a observée aussi à la suite de l'avortement.
L'influence de la primiparité est bien établie; elle est admise par Bickmann, et Crampton, sur 146 cas, a trouvé 88 primipares. Aucune explication satisfaisante n'a été donnée à ce sujet.
Les conditions débilitantes antérieures au travail, l'amincissement
(1) Pour riustorique, consultez le Traité de Vinversion utérine, par P. Dbnucb. Paris, 1883.
INVERSION UTERINE.
