Procédés par- 1 l'abdomen

liels ou con- < g^ ÉnucléaUon par voie vaginale d'une

[ servaleurs. . / " '^—-^ "^1(^1

B. Procédés directs i ' [ 4° Énucléation par voie abdominale d'une

ou curatifs \ \ tumeur sessile.

/ , , ,,, . M» lïystérectomic vaginale. \ H. Procédés to- l ^ . , , ,

taux ou ra- \ ( * Pédicule externe.

\ dicaux. / ^° Hystérectomie ) A pédicule interne.

\ abdominale.. \ supra vaginale.

\ totale.

Du CHOIX DE l'intervention. — Pour faire un choix parmi ces nombreux procédés, le chirurgien doit considérer l'intérêt de la malade, qui est de subir une intervention efficace, à résultat durable avec le moins de risques et de mutilation possible.

Parfois l'indication est évidente, surtout lorsqu'il s'agit d'une tumeur unique, nettement pédiculée, polype utérin ou vaginal ou fibrome abdominal ; son ablation s'impose par les procédés les plus directs et les plus simples, l'intervention est aussi efficace qu'innocente.

Malheureusement, le cas est souvent plus complexe et le chirurgien est obligé de faire entrer en ligne de compte l'ûge de la malade, la gravité d'une opération radicale, le désir de conserver à la femme sa fécondité. Il doit mettre dans la balance les avantages et les inconvénients d'une opération palliative, il doit évaluer les risques respectifs des moyens et des voies opératoires qui s'offrent à lui.

Ces questions préliminaires d'une importance capitale peuvent se poser dans les termes suivants : Quand doit-on recourir à une intervention palliative? Quand doit-on pratiquer l'hystérectomie ? Quelles sont les raisons de choisir la voie abdominale ou la voie vaginale?

Sans mettre en ligne de compte le curettage avec large dilatation

TRAITEMENT DES FIBROMES. 709

du col ulérin, qui peut constituer une mesure d'attente utile dans un milieu impropre à une intervention plus importante, ni la réduction d'un fibrome enclavé qu'on doit toujours tenter en présence d'accidents menaçants, l'opportunité d'une intervention palliative nous semble facile à déterminer. Nous pensons qu'une telle intervention doit être réservée aux malades approchant de Tàge de la ménopause, aux malades dont l'état général grave constitue une contre-indication à une opération longue et mutilante, aux malades peu gravement atteintes chez lesquelles on peut espérer arnHer l'évolution d'une fibromatose au début. Nous pensons de plus qu'on doit préférer à la castration abdominale, surtout chez les femmes jeunes, la ligature des artères utérines par voie vaginale, tout aussi efficace et qui laisse subsister la fonction ovarienne. A nos yeux, la castration ne doit être faite que si, en présence des indications d'une opération palliative, la ligature des utérines par voie vaginale est impossible.

La nécessité de l'hystérectomie est moins facile à préciser : celle-ci n'est absolument indispensable qu'en présence d'accidents graves de compression, d'hémorragies surabondantes et répétées, d'accidents de gangrène, de suppuration ou de dégénérescence rapide ; elle est alors la seule ressource ; en dehors de ces cas, c'est une question de tact, d'aptitudes et d'habitudes opératoires de fixer si l'énucléation simple est préférable à l'hystérectomie. En théorie, l'opération conservatrice doit toujours avoir le pas sur l'opération mutilante ; toutefois, il est inutile de conserver l'utérus d'une femme qui approche de la ménopause et surtout celui d'une femme qui l'a dépassée ; il peut être mauvais de conserver un utérus dont les tissus profondément atteints continueront à souffrir et à saigner après l'ablation des tumeurs; enfin, l'énucléation peut être impossible ou plus difficile et plus longue que l'hystérectomie, et alors cette dernière est préféra])le.

11 y a donc là une question d'appréciation et d'espèces qui trouve sa solution au cours même de Tintervention ; en cette matière, nous ne pouvons admettre qu'une règle : en dehors des cas qui commandent l'hystérectomie d'urgence, il convient de demeurer conservateur chez toute jeune femme chez laquelle l'énucléation pourra être efficace et facile quand l'appareil tubo-ovaricn est intact.

La préférence à accorder à la voie abdominale ou à la voie vaginale a fait couler des flots d'encre, et l'accord n'est pas encore fait, à ce sujet, entre les chirurgiens. Sans tenir compte des préférences exclusives des partisans de la voie haute ou de la voie basse, dont l'exagération est manifeste, le litige se pose de la fac^on suivante: entre les petits fibromes (jui sollicitent l'hystérotomie ou l'hystérectomie vaginale simple, rapide, élégante et innocente, et les gros fibromes qui imposent la laparotomie, les fibromes moyens, variant de la grosseur d'une pomme à la grosseur d'une tôtc de fœtus, doivent-ils être extraits par le ventre ou par le vagin? Pour résoudre

celle question, on a cherché à fixer quelle doit ôlre la limite supé — -T rieure du fibrome pour pouvoir être attaqué utilement par le vagin ;^ a les opinions des chirurgiens varient autant sur cette limite que sur-» j l'objet du litige qu'elle doit trancher; ce fait seul montre que h limite supérieure qu'atteint le fibrome par rapport à la paroi abdominale est un élément très inconstant d'appréciation des bornes=^ d'une action efficace par la voie vaginale.

Pour nous, tout le problème se réduit à savoir quand riiystérectomicrr-^^ vaginale conserve sa bénignité; or, elle la conserve quand ropératioiM" ^ est facile, c'est-à-dire quand le vagin est large, l'utérus facilemeniW i

abaissable à la vulve et la tumeur d'un volume tel que son morcelle

ment ne puisse pas excéder le temps normal d'une hyslérectomit 3*

abdominale. Dans de tels cas, la voie vaginale mérite la préférenci ^

avec r.e seul correctif cpi'un fibrome, môme petit, pédicule ver; 1 l'abdomen, doit déterminer l'opérateur à recourir à la laparotomie Cette délimitation nous semble juste, d'abord parce qu'elle tien ^M. compte, aussi exactement que possible, dps risques opératoires en 1er >

réduisant au minimum, ensuite parce qu'elle s'allie avec la faculté d< demeurer conservateur au cours de l'intervention.

En effet, lorsque l'ulérus vient facilement à la vulve, le fait d'avoi entrepris une hystérectomie vaginale n'oblige point l'opérateur à h terminer lorsque, ayant largement fendu l'utérus sur la ligne médiane — il s'aperçoit qu'il peut se contenter d'énucléer quelques tumeur=?==^ interstitielles ou sous-muqueuses. Une telle conduite lui serait inter — dite, au contraire, s'il abordait l'utérus par le vagin pour enlever ur~^ fibrome pédicule vers l'abilomen : l'hyslérectomie préalable serait li^"» condition môme de la solution de son intervention. Dans ces cas, \^^ laparotomie permet justement de ménager l'utérus.

La notion de la conservation, qu'il ne faut jamais perdre de vue -^ s'harmonise donc parfaitement avec les conditions de facilité et dt-^ sécurité opératoires que nous avons admises, en première ligne, pou»* résoudre la question tant débattue du choix de la voie opératoire.

En réalité, lorsque la question d'opportunité opératoire a éW^ résolue, c'est le choix de la voie qui devient la question primordiale z a plupart du temps, .en effet, la détermination absolue de l'opération à exécuter sera impossible avant l'intervention révélatrice de la topographie, de l'étendue réelle des lésions et aussi des possibilités chirurgicales ; il en est parliculièrcment ainsi en ce qui concerne les énucléations de corps fibreux par la voie haute ou par la voie basse*.

11 importe donc seulement que le chirurgien discerne assez judicieusement la voie à prendre pour qu'une fois entré dans celle qu'il a choisie, il n'y soit pas gôné pour modifier sa tactique opératoire, en ayant bien présentes à l'esprit, au moment môme de les appliquer, les notions relatives à l'Age, à la conservation et surtout aux chances de guérison efficace et durable que nous avons envisagées. C'est

TRAITEMENT DES FIBROMES. 711

dans cet esprit que nous abordons Tétude des divers procédés opératoires.

Procédés opératoires. — A. Procédés indirects, palliatifs ou ATROPHiQUEs. — BéducHon d'un fibrome enclavé. — Cette opération consiste à repousser avec le doigt introduit dans le vagin ou dans le rectum, une tumeur fibreuse enclavée dans le cul-de-sac de Douglas et délerminant des accidents de compression.

Son manuel opératoire est des plus simples : il consiste à exercer de bas en haut sur la tumeur, au moyen de Tindex et du médius de la main droite, une pression continue et énergique pour la faire remonter au-dessus du promontoire; ce résultat est annoncé par l'ascension brusque de la tumeur qui disparaît comme par un déclic.

Cette manœuvre peut être pratiquée en donnant à la malade diverses positions : le décubitus dorsal simple, la position de la taille, la position génu-pectorale, la position déclive. Il y a intérêt parfois à accrocher le col avec une pince et à l'attirer en bas et en avant, tandis que les doigts vaginaux repoussent en haut la tumeur; la main gauche appliquée sur Tabdomen peut attirer avec avantage le corps utérin en avant pour aider la pression vaginale de la main droite; enfin, la manœuvre est facilitée par l'administration du chloroforme chez la femme nerveuse.

La tumeur réduite est maintenue par un tampon vaginal. Les résultats de cette manœuvre sont parfois très importants; grâce à elle, on a pu conjurer des obstructions intestinales graves. L'un de nous a obtenu récemment un tel succès chez une malade très affaiblie qui n'eût pas supporté une intervention radicale.

Malheureusement, certaines tumeurs, primitivement enclavées, dans le cul-de-sac de Douglas, sont anatomiquemènt irréductibles.

La dilatation du col préconisée par Nélaton, la discission du col acceptée par Pozzi, ne sont que des moyens palliatifs très discutables et inconstants dans leur action contre les hémorragies; ils sont inférieurs au curettage utérin, dont la vogue fut grande il y a une dizaine d'années, grâce à l'idée fausse que les hémorragies des fibromes provenaient d'une métrite fongueuse concomitante. Le curettage réussit cependant assez souvent à suspendre l'hémorragie, mais pour un temps très court; il ne constitue pas un mode efficace de traitement, ni surtout de guérison.

LsL castration bilatérale, pratiquée en 1872 par Hegar et par Battey dans la dysménorrhée douloureuse, fut appliquée en 1876 par Trenholm et par Hegar à la cure des fibromes pour amener artificiellement les effets sédatifs et atrophiques de la ménopause. Elle eut un grand succès jusqu'en 1892; à cette époque, le perfectionnement du manuel opératoire de Thystérectomie abdominale la fit abandonner généralement. L'opération de Haltey-Hegar est cependant d'une bénignité et d'une efficacité certaines. Mais elle n'amène pas une guérison immé-

diale et présente tous les inconvénients des castrations doubles; elle est donc inférieure à rhystéreclomie et surtout à rénucléalion, et de plus n'est pas applicable aux malades ayant dépassé Tâge de la ménopause chez lesquelles Tovaireest devenu un organe indifférent.

Le manuel opératoire est des plus simples ; toutefois, si, la laparotomie faite, les ovaires ne se présentent pas d'eux-mêmes, il faut savoir que, souvent étirés, aplatis, en forme de poires tapées, appliqués contre la tumeur qui a déplissé et envahi le ligament large, parfois masqués par des adhérences, ils peuvent être difficiles à trouver et à pédiculiser. Aussi est-il souvent nécessaire de recourir à la position déclive et de faire une incision étendue pour mènera bien cette variété de castration.

La gravité de l'opération est presque nulle, la guérison opératoire est aujourd'hui la règle. 0»»ant aux résultats éloignés, la statistique de Wiedovv, qui rapporte les cas de llegar, et une statistique toute récente de Schulein les présentent sous le môme jour.

Résultat parfait dans 09 p. 100 des cas environ; cessation des hémorragies et des règles dans 78 p. 100 des cas; atrophie plus ou moins marquée de la tumeur dans 80 p. 100 des cas ; la ménopause et l'atrophie ne sont pas toujours parallèles ; 20 p. 100 des malades ne retirent aucun bénéfice de l'intervention; 10 p. 100 des malades ne profitent que d'une accalmie et voient leurs hémorragies revenir et leur tumeur augmenter de nouveau après un ou deux ans.

La castration agit surtout sur les tumeurs interstitielles, son action est nulle sur les tumeurs pédiculées.

Ses indications se réduisent donc à la cure des grosses tumeurs interstitielles, difficiles à énucléer, chez des femmes encore réglées, mais approchant déjà de l'Age de la ménopause. Chez dos jeunes femmes, outre que l'opération a l'inconvénient de laisser la porte ouverte à la récidive, elle cause les troubles inhérents à la suppression de la fonction ovarienne.

La ligature des arlères utérines est un procédé palliai if plus récent. Il porte le nom de F. Martin et Gottschalk qui furent ses deux premiers défenseurs. La ligature dos utérines, considérée par Martin, Dorsetlet Rydigier, comme un cas particulier de la méthode des ligcitures atrophiantes, par Gottschalk comme une méthode rationnelle, spécifique, destinée à supprimer l'irritation produite sur les parois vasculaires, dont la prolifération est, selon lui, l'origine des fibromyomes, fut pratiquée, prescpie simultanément, par ces divers auteurs en 1892 ; depuis ce moment, elle a été faite par beaucoup d'autres.

On peut lier l'utérine par la voie abdominale et par la voie vaginale. De prime abord, la voie abdominale est plus séduisante parce qu'elle permet de lier en môme temps l'utéro-ovarienne et semble ainsi donnera l'opérateur la faculté de soustraire l'utérus à tout afflux sanguin : mais, en réalité, les artérioles nées en amont du coude

TRAITEMENT DES FIBROMES. 713

derutérineéchappenlà la ligature parla voie abdominale el rétablissent rapidement l'irrigation utérine. La ligature de Tartère utérine par voie vaginale supprime, au contraire, cette importante voie collatérale et il importe peu qu'elle épargne Tutéro-ovarienne, car celle artère ne prend presque aucune part à la vascularisation de l'utérus.

Pratiquement, il convient donc simplement de citer, pour mémoire, la ligature des utérines par Tabdomen, et il ne faut retenir que la ligature par la voie vaginale, temps principal et unique d'une intervention ou temps complémentaire et préparatoire d'une énucléation par la voie basse.

La ligature des utérines par le vagin n'est pas toujours possible quand l'utérus est haut situé et fixé. Le manuel opératoire est le suivant : le col découvert par un écarteur est attiré à la vulve et cerné d'une incision circulaire comme pour l'hystérectomie. On ajoute à l'incision circulaire deux débridements transversaux sur la muqueuse des culs-de-sac. Le col utérin est alors libéré en avant et en arrière €t la base des ligaments larges mise à découvert sur les côtés et isolée sur une hauteur de 3 à 4 centimètres. Le long du bord utérin, à droite et à gauche, sur une hauteur de 1 centimètre, un coup de ciseaux entame les ligaments larges, sectionnant souvent une branche inférieure de l'utérine qui est liée séparément. Le chirurgien palpe alors le bord inférieur du ligament large entre ses deux index droit et gauche, sent les battements de l'utérine, passe, au-dessus d'elle et à 1 centimètre environ du bord utérin, un fil avec l'aiguille de Deschamps, et ramène dans le vagin les deux chefs de ce fil dont le nœud étreint solidement toute la base du ligament large. La ligature fait nettement pâlir le col. Les incisions vaginales sont ensuite suturées au catgut. La ligature peut être remplacée par la forcipressure au moyen d'une forte pince longuette qui est laissée •quarante-huit heures en place. Scliwartz, Eugène Rochard, Gouilloud y ont eu recours et s'en sont bien trouvés.

Les résultats opératoires sont parfaits : il n'y a eu ni mortalité, ni morbidité. — Les résultats éloignés sont très favorables; l'action sur les hémorragies est immédiate el se maintient, bien que les règles finissent par se rétablir, l'action atrophiante sur la tumeur est également très marquée, quoique moins constante. Entre les mains de F. Martin, de Gotlschalk, de Scliwartz, de Gouilloud, les résultats ont été très concordants ; cependant, la guérison n'est pas certaine el, outre que l'action est très aléatoire et parfois nulle sur les fibromes pédicules, on peut voir réapparaître, au bout de quelque temps, un fibrome interstitiel ou même voir les hémorragies se reproduire comme l'a noté Gotlschalk, contraint de faire, dans deux cas analogues, unehystérectomie secondaire. Quoi qu'il en soit, la ligature des utérines, opération absolument innocente, est la seule opération alrophique utilisable après la ménopause; c'est, de plus, l'opération de

choix contre les petits fibromes hémorragiques des femmes jeunes: c est enfin un temps complémentaire très utile, d'une énucléalion transcervicale, opération qu'elle facilite.

B. Opérations DmrxTES ou curatives. — Nous étudierons successivement les opérations praticables par la voie vaginale et par la voie abdominale, en nous bornant à exposer les méthodes essentielles universellement acceptées.

I. Opérations par voie vaginale. — Elles comprennent Tablalion des polypes fibreux, Ténucléation transvaginale des corps fibreux, Ténucléation transcervicale des tumeurs fibreuses, la myotonâie vaginale, rhyslérectomie vaginale.

Ablation des polypes fibreux, — Cette opération, pratiquée instinctivement de tout temps, réglée seulement par Lisfranc, s'exécute aujourd'hui sans serre-nœuds, sans écraseur, de la façon la plus simple. Le polype est saisi par de fortes pinces à griffes, découvert par deux écarteurs vaginaux, attiré à la vulve; le chirurgien s'assure qu'il n'y a pas d'inversion utérine; il tord alors plusieurs fois le pédicule sur son axe en môme temps qu'il le sectionne progressivement à tout petits coups de ciseaux. Une toilette soignée du vagin et de l'utérus est faite ensuite avec du sublimé pour éviter les accidents infectieux qui résultent souvent du sphacèle du polype.

Si la tumeur n'est pas nettement pédiculée, on la saisit avec une pince à griffes, on fend sa coque et on l'énuclée.

Si la tumeur est très volumineuse, on la morcelle, du centre et à la périphérie, avec le bistouri, ou on la réduit, comme Simon, par une série d'incisions en escalier entamant sa coque et permettant de l'étirer, comme llcgar, par une incision spiroïde entamant de môme la coque.

La nécessité de fendre les commissures du col pour atteindre le pédicule d'un polype en sablier étranglé par l'orifice cervical, a été l'origine de Y énucléalion Iransceruicale des corps fibreux érigée, en 1840, en méthode, par Amussat, pour le traitement des corps fibreux sous-muqueux. Après des vicissitudes diverses, celte opération, conservée en Allemagne par Langenbeck et Hegar, a repris son rang. Pour aborder la cavité utérine, on procède comme Amussat, Péan, Segond : on fend les commissures du col en transformant celui-ci en deux valves, on saisit la tumeur avec une forte pince à griffes, on incise sa capsule au niveau de son pli de réflexion avec la muqueuse utérine et on l'énuclée. Ou bien on recourt à l'incision médiane de l'utérus suivant le procédé que Schwartz a érij^éen méthode, on pratique Thystérotomie vaginale antérieure, amori^ant ainsi l'hystércctomie vaginale si elle devient nécessaire.

L'hystérotomie vaginale antérieure, suivant le procédé deSchwadZi comporte le manuel opératoire suivant : le col est découvert par un écarteur, attiré à la vulve, cerné par une incision demi-circulaire,

TRAITEMENT DES FIBROMES. 715

libéré en avant, fendu sur la ligne médiane antérieure. Cette incision antérieure est prolongée sur la face antérieure du corps utérin abaissé peu à peu. Ainsi, une ou plusieurs tumeurs sous-muqueuses, môme volumineuses, même du fond de Tutérus, peuvent être énuclées sous le contrôle de la vue et le domaine de l'énucléation transcervicale s'est étendu, d'autant plus qu'on peut, dans le cours de l'opération, pratiquer la ligature des utérines avant ou après avoir fait l'énucléation : c'est l'opération vaginale conservatrice par excellence. Actuellement, ces énudéalions transcervicales sont extrêmement bénignes ; leur mortalité est nulle, leur morbidité l'est à peu près.

L'énucléation transvaginale des corps fibreux consiste à énucléer ceux-ci en les abordant par une incision faite à la paroi vaginale. . Cette opération, pratiquée par L. Jocis (1878), Czerny (1881), ne s'adressait, au début, qu'aux corps fibreux développés aux dépens de la face postérieure du col qu'on enlevait par torsion et incision du pédicule quand ils étaient pédicules, par énucléalion quand ils étaient sessiles. Aujourd'hui, grâce à A. Martin, l'énucléation transvaginale est appliquée aux tumeurs isolées nées des faces antérieure ou postérieure du corps utérin. Suivant son siège d'implantation, la tumeur est abordée par une incision du cul-de-sac postérieur ou du <*ul-de-sac antérieur, saisie et abaissée dans le vagin par une pince h griffes ; la capsule est alors incisée, ses deux lèvres repérées avec des pinces, la tumeur énucléée, la capsule suturée au calgut, l'utérus réduit dans le ventre et l'incision vaginale suturée. C'est d'ailleurs là un procédé d'exception, sauf pour les fibromes de la face postérieure du col, pour lesquels la voie transvaginale est la voie d'élection.

Uénucléation iranspérinéale s'applique aux rares corps fibreux qui dédoublent la cloison recto-vaginale; Péan (1894) enleva ainsi par une périnéotomie verticale un gros corps fibreux ; il vaut mieux recourir à la périnéotomie transversale qui permet de ménager à coup sûr le rectum.

L'énucléation par morcellement transcervical des tumeurs fibreuses deVutérus ou myolomie vaginale, opération de Péan, n'est qu'une énucléation transcervicale plus complète ; cependant, elle mérite une place à part, car elle a été, pour ainsi dire, le germe de l'hysléreclomie par morcellement et elle constitue parfois une hyslérectomie incomplète.

Le col découvert est attiré à la vulve, cerné par une incision circulaire, isolé sur toutes ses faces, incisé au niveau de ses commissures sur toute sa hauteur, après pincement préventif des utérines. Les deux valves cervicales, ainsi obtenues, sont saisies par des pinces de Museux, écartées l'une de Tautre, et la cavité utérine est ainsi largement ouverte ; saisies au moyen de pinces de Museux après incision de leur capsule morcelées au bistouri par tranches si elles sont volu-

mineuses, les lumeurs utérines, môme interstitielles, môme so péritonéales, sont énucléées, Tune après 1 autre, par traction, torsi< rotation aidées de manœuvres digitales. La capsule est nettoyée, rhémoslase faite par de longues pinces à forcipressure laissées à demeure; Tutérus est tamponné ainsi que le vagin après suture de s^-c-s incisionsetde celles ducol. Malgré les perforations utérines fréquen tc^s et l'ouverture du péritoine, cette opération est très bénigne et Segox^ €lJ, qui en est resté le partisan déterminé, affirme que sa mortalité t^si nulle et ses résultats éloignés excellents. Cependant, riiystérotorr» ie médiane antérieure, mieux réglée et causant moins de délabrement ^t a remplacé généralement la myotomie vaginale de Péan.

Uhysiéreciomie vaginale n a été érigée en méthode de traiteme*"^ des fibromes que par Kottmann (18H7), bientôt suivi de Démons, (0 ^ Terrier et, surtout, de Péan qui substitua bientôt à l'hystérectomie e^^^ bloc, avec ligatures, l'hystérectomie par morcellement, avec forcf pressure, étendant ainsi énormément les apanages de la voie vagi — ^ Tiale.

Aujourd'hui, la pratique systématique de l'incision médiane anté- ^^^ rieure de Doyen, ou de l'hémisection complète de Mûller-Quenu, ** l'habitude de faire, en dernier lieu et de hauten bas, sous le contrôle ' -de la vue, la forcipressure du ligament large, la réglementation plus précise des manœuvres de morcellement ont complété la méthode primitive et permis de l'appliquer avec simplicité, rapidité et sécurité à <les tumeurs volumineuses, à la seule condition que le col soit accessible et facilement abaissable à la vulve et le vagin assez large et assez souple.

Le manuel opératoire des divers procédés d'hystérectomie vaginale ne diffère aujourd'hui que par des nuances ; en tout cas, le premier temps est toujours identique. Le col étant attiré à la vulve par deux pinces à grilTes qui en saisissent solidement les commissures, est cerné circulairement par une incision qui porte à la limite du museau de tanche et du vagin et qui est pratiquée, avec le bistouri, avec les -ciseaux courbes ou avec le thermocautère, jusqu'au contact bien net du tissu utérin, blanc mat et criant sous le tranchant. Cette incision faite, le col est porté fort(»ment en avant et l'opérateur, dégageant sa face postérieure du col de quelques coups de ciseaux, ouvre le cul- <le-sac de Douglas et explore la cavité pelvienne. Puis le col est porté en bas et en arrière et sa face antérieure prudemment et progressivement dénudée par le doigt recouvert d'une compresse de gaze et par quelques coups de l'extrémité des ciseaux courbes dont la concavité est tournée en arrière ; la vessie décollée est chargée sur un long et étroit écarteur, et le col libéré d'un coup de ciseaux, sur les côtés, sur 1 centimètre de hauteur environ.

Ces premières manœuvres sont communes à tous les procédés, les <liirérences commencent là :

TRAITEMENT DES FIBROMES. 717

S'il suit le procédé de Doyen, le chirurgien, amarrant solidement, lesdeux commissuroa du col, le fait attirer forlemenl en bas en étalant en quelque sort* sa face antérieure; introduisant une branche des ciseaux dans le canal cervical, il sectionne sur la ligne médiane cette face antérieure de. bas en haut jusqu'à la limite du décollement cervical et place à la limite supérieure dç l'incision deux pinces en regard l'une de l'autre sur ses deux lèvres droite et gauche (fig. 181). l?ne traction exercée sur ces pinces abaisse une portion supérieure de l'organe, à son tour sectionnée, à son tour saisie et repérée, à son

Fig. IRl, — HjsWi

Premier temps.

tour abaissée par des pinces placées plus haut. Dan.s ces manœuvres, faites à labri de l'écarteur vésical, le cul-de-sac vésico-utérin a été ouvert et, par sa section, l'écarteur antérieur a pénétré profondément dans l'abdomen. Bientôt, par cette ouverture, l'index droit peut accrocher le bord supérieur du ligament large, le fond de l'utérus, inverser celui-ci en avant et, par des tractions combinées avec celles des pinces, l'amener en bas, dans le vagin, puis ii la vulve, sous les yeux du chirurgien. Les ligaments larges sont fortement tendus, le chirurgien prend celui du côté gauche entre l'index et le médius et, le long de ses doigts comme guides, le saisit dans une longue pince elamp introduite de haut en bas, de façon que l'extrémité des mors de cette pince dépasse un peu le bord inférieur du ligament, serre cette pince, place en dehors d'elle et de bas en haut une courte longuette-

qui double sa pression au nivenu de l'artère utérine et, entre les pinc «->m ainsi placées et le bord utérin correspondant, sectionne le ligamex-^ large (fig. 182). L'utérus attiré au dehors est suspendu en quelqx». . sorte au bout du ligament large droit; celui-ci, très aisément, est pino- « et sectionné comme le gauche, et l'uti'rus, définitivement libéré, tomb «? dans la main de l'opérateur.

Fig. 181. — IlysUreclomie vaginale. Pincement du ligament large.

Le procédé de Segond-Rirhelot ne diffère de celui de Doyen que par un point de délail : dès que le col a été isolé, le chirurgien place une longuette sur l'étage inférieur du ligament large, pinçant l'utérine pour réaliser une hémostase préventive, sectionne les tissus entre cette pince eL le col, transforme celui-ci, par deux incisions latérales, en deux valves antérieure et postérieure qu'il excise après avoir, auparavant, amarré l'utérus par deux fortes pinces à griffes saisissant le bord inférieur de la face antérieure de chaque côté de la ligne médiane. Le i-eslc de l'opération est pratiqué comme le fait Doyen.

Souvent, lorsque l'utérus, fendu sur la ligne médiane antérieure.

TliAMEMENT DES I-IUROMIÎS.

été attiré à In vulve, il reste trop volumineux pour que le chirui^en kiifise saisir le bord aupériour du premier lignment large pour le pincer ; un moyen facile d'y arriver s'olTrc alors h lui : diviser l'utérus en deus moitiés en prolongeant sur le fond et sur la face postérieure Vincision médiane antérieure. II peut alors aisément attirer à la vulve une moitié de l'utérus, tendre sous sesyeus le ligament large correspondant, le pincer ou le lier. C'est cet arlilicc qui a inspiré l'hi/slérecioitiie par section médiane conijo/é/e, que M (Hier a prônée le premier fa 18S2cl que Quénu a érigée en niétliode générale d'hystéreclomie vaginale: c'est le procédé do Midler-Quénu.

Le col, libéré comme il a été dit, est saisi au niveau de ses commissures, incisé sur la ligne médiane en avant et en arriére ; l'incision médiane est prolongée ensuite uniquement sur la face antérieure du corps de l'organe qui est amené à la vulve comme dans le procédé <ie Doyen. A ce moment, l'incision médiane est prolongée sur le fond Pt sur la face postérieure à la rencontre de l'incision médiane postérieure qui a déjà divisé le col ; cliaque moitié de l'utérus est alternaliveiTient attirée hors de la vulve, le ligament large correspondant forlemenl tendu est pincé ou Hé, comme dans le procédé de Doyen, ^QUs aucune hémostase préventive.

Ces trois procédés, également recommandables. ne sont réalisables. Souvent, que grâce à des manœuvres accessoires de morcellement.

Ces manœuvres consistent : 1° h amincir la partie de l'utérus *!*i*on veut abaisser; 2°ft se débarrasser des parties trop volumineuses •1 utérus, déjà abaissées et qui encombrent le vagin.

Pour diminuer le volume de la partie à abaisser, une première ma- Hcteuvre consiste à énuclécr les ilbromes que découvre l'incision **térine: d'autres ronsistent à les morceler, soil au moyen du cylindre '•^nchnntdc Doyen qui taille à leur centre de longs cylindres, soil au '**oyen de la pince gouge qui les égruge de la périphérie au centre, ^**il au moyen du long bistouri de Péan qui permet de tailler en ^'«ine tumeur des blocs coniques. Tous ces moyens permettent de "^tacher et d'énucléer la tumeur réduite.

Eians le même dessein de diminuer le volume de Tulérus, le chirur- ^^*^ti peut aussi substituer i^ l'incision médiane antérieure une inci- ***Ti en V qui forme une sorte de large volet aux dépens de la paroi '5**^ricure, volet qu'on peut dévider au dehors par des incisions en ^^xag, incision spiroldc de Doyen, qu'on peut exciser et débiter par '*^nches superposées en saisissant au préalable la portion supérieure ^i«lle qu'on excise avec une pince, volet qui, enfin, découvre large- Oui la cavité utérine el facilite ainsi les manœuvres d'énurléalion de morcellement des tumeurs Gbreuses.

Çuand la masse utérine abaissée dans le vagin est très volumineuse *^ (;éne les manœuvres d'abaissement du reste de l'organe, au-dessous

des pinces qui repèrent et maintiennent la portion retenue, hauKLP^ m située, le chirurgien peut débarrasser son champ opératoire en excL ::=:^. sant de larges coins plus ou moins réguliers de la portion abaissé^^ ^

Ces diverses manœuvres permettent d'extraire de volumineu utérus, disproportionnés avec la filière pelvienne.

Parfois, l'utérus abaissé, de nouvelles difficultés naissent de la pr^ sence de fibromes sous-péritonéaux pédicules, qui s'opposent l'extraction définitive et dont le pédicule peut môme se rompre pî les tractions exercées sur l'organe: il faut agir sur eux avec prudenc et patience pour éviter de les perdre dans l'abdomen.

Si les annexes sont malades, elles sont saisies d'emblée ou secoi dairement, et extraites après avoir pincé le ligament large au deL à d'elles ; si elles sont saines, le chirurgien doit les laisser en place, dai^a^ s l'intérêt de la malade.

L'utérus extrait, les pinces du ligament large sont divisées en deu; paquets droit et gauche; on s'assure que l'hémostase est parfaite on réduit soigneusement l'intestin et l'épiploon souvent prolabé dans le vagin ; on borde au besoin la tranche vaginale postérieure saignante d'une série de pinces, puis le tamponnement vaginal e^ fait avec des lanières de gaze iodoformée ou des tampons de oual« iodoformée, en ayant bien soin que les tampons dépassent le bec de^ pinces et isolent tout à fait les parties pincées et contuses de le» cavité abdominale ; l'urine est détournée par une sonde à demeure- On peut aussi très avantageusement placer quelques points de catgut réunissant les tranches péritonéo-vaginales laissant sortir au dehors^ de chaque côté, les pinces placées sur les ligaments.

Les pinces sont enlevées avec prudence au bout de quarantehuit heures et les tampons vaginaux progressivement du cinquième au huitième jour.

Depuis qu'on a renoncé aux manœuvres complexes de morcellement, qui s'adressaient aux tumeurs volumineuses et duraient parfois deux ou trois heures, l'hystérectomie vaginale, pratiquée comme nous venons de l'exposer, pour des tumeurs petites ou moyennes, est une opération généralement rapide et facile qui donne une mortalité extrêmement faible de 1 à 2 p. 100 entre des mains exercées. Ses suites immédiates sont remarquablement bénignes ; le pincement des ligaments larges non enflammés est très peu ou très passagèrement douloureux, le shock opératoire est réduit au minimum ; au bout de quatre jours, la malade peut s'asseoir dans son lit et se lever au bout de douze à quinze jours.

Aussi l'hystérectomie vaginale pour fibromes mérite-t-elle de conserver la préférence dans le cas de fibromes sous-muqueux ou interstitiels multiples, de myomatose utérine généralisée, d'utérus géant, quand l'utérus ne présente pas des dimensions excessives et se laisse facilement aborder par le vagin.

TRAITEMENT DES FIBROMES. 721

II. Opérations par vole abdominale. — Les 0|iLTalioQ5 pralicablcs contre les libronies par la voii? abdominale r^poodenl, naturellemenl, au X diverses variélés anatomiques des libromes. Ce sont la myoraeclomieou ablation d'un fibrome sous-séreux pédicule, l'énucléaLioii des lll>romes sous-séreux inlcrstiliels ou intraligamentairos, l'bjalérectonnie abdominale. Elles sont nées des néccssiLés de la pratique, du jo ur oii la laparotomie est entrée dans les habitudes chirurgicales.

tes premiers chirurgiens qui eurent l'audace de s'attaquer aux fiL^roinea utérins par la voie abdominale ; Granvîlle en 1837, Alice et La ne en 1841, n'avaient en vue que Tablalion de tumeurs nettement pé«liculées qu'ils prenaient pour des kystes de l'ovaire; beaucoup, une fois détrompés, refermaient le ventre. Toutefois Burnham, en 1853, fil une hystéreclomie totale avec succès; Kimball, en IS55, pE-aliqua une hystérectomie à pédicule externe ; mais ils n'avaient pas agi de parti pris et avaient simplement obéi aux circonstances suivant leur lempéramenl.

Kœberlé, le premier, le 19 décembre 1863, pratiqua systémaliquemenirhysléreclomic abdominale pour fibrome non pédicule, d'après une technique raisonnéc qu'il perfoctionna cl vulgarisa après ce premier succès; il est donc le vrai promoteur de l'Iijslérectomic abdominale. Spencer Wells, la m6me année, guérit une malade par Hmple énucléalion d'un myome interstitiel. En somme, dès 1803. les principales méthodes de la cure chirurgicale des fibromes par voie abdominale avaient vu le jour et chacune comptait au moins un succès: mais il fallut attendre la période anliseplique pour voir ces efforts se coordonner et donner naissance à des procédés bien déteriQinés et classés ayant, chacun, ses indications.

1' La myomeclomie ou ablation d'une tumeur fibreuse sous-sérease pediculée est la plus simple des opéralions abdominales pour fibromes. La malade est placée dans la position inclinée, le ventre ouvert sur 'a ligne médiane, la tumeur détachée de ses adhérencesqui sont assez 'réquenlcs dans ce cas particulier, et attirée au dehors. Les intestins '^'^inés vers le diaphragme et le ventre garni de compresses, le chi- '""ï'gien examine l'utérus et les annexes pour voir si une hystérec- ***nuo n'est pas dictée par l'état de ces org^mes; puis, s'il ople pour ^ niyomectomie, il considère le pédicule cl le traite suivant sa lon- R^Pur et son volume.

Si le pédicule est grêle et long, une simple transfixion suivie d'une 'Salure en cliatne peul constituer un traitement suffisant, mais il *^Ut mieux disséquer un peu au-dessus de l'attache utérine une J^flleretta de péritoine, la rabattre vers la matrice, lier et sectionner i* P<Sdîcule('t le recouvrir de cette collerette après hémostase parfaite "»««» cousialée.

S» le pédicule est gros et long, il est imprudent do l'étrcindre en

**c dans une chaîne èla grosse soie ; mieux vaut tailler à ses dépens

TuÂiTâuB cumunoiB. Z* — M

deux lambeaux ou une collerette péritonéale qu'on rabat vers l'utérus le sectionner à petits coups de ciseaux, en pinçant et en liant, au fii:, et à mesure, les vaisseaux qui donnent, enfin le recouvrir du pér:^ loine ménagé à cet effet; on évite ainsi d'abandonner dans Tabdom^^ une large surface cruentée, prête aux infections et aux adhérence^ agent possible d'étranglement.

Enfin, si le pédicule est gros et court, la ligature en masse c^ encore plus dangereuse ; il est préférable de disséquer le péritoir qui entoure son attache utérine, d'énucléer ce pédicule du tissu u^M rin où il prend naissance et de faire ensuite, par ligatures et sutu^^en étages, Thémostase parfaite de la loge déshabitée ; on sutur^^, au-dessus d'elle le péritoine détaché et on réalisera une véritable sx^smp pression du pédicule.

Avec ces méthodes, le danger de la myomectomie est très fail>7e, ses suites immédiates et éloignées sont celles de l'ovariotomie pour kystes de Tovaire. Malheureusement, la myomectomie a des indicelions relativement rares; elle ne convient qu'aux gros fibromes, solitaires, chez des femmes jeunes : en tout autre état de cause, l'hystérectomie lui est préférable.

2° Vénucléation abdominale, inirapéritonéale des fibromes, ou myo motomie, s'adresse également de préférence aux corps fibreux interstitiels, solitaires, des jeunes femmes; toutefois, une réaction favorable à cette opération s'est dessinée dans ces derniers temps et, à l'exemple de Tuffier, qui s'est constitué le champion de la myomotomie, plusieurs chirurgiens se déclarent disposés à étendre ses indications et à l'appliquer à la cure des fibromes multiples.

Martin (de Greifswald) et Témoin (de Bourges), les vrais promoteurs de la myomotomie, pratiquaient l'hémostase préventive au moyen d'un lien de caoutchouc étreignant l'utérus et les ligaments larges (Martin) ou au moyen de pinces à mors caoutchoutés saisissant les ligaments larges (Témoin) ; ils incisaient la capsule au-devant delà tumeur, pénétraient jusqu'à sa loge, l'énucléaient, faisaient une hémostase minutieuse et une suture en étage au catgut de cette loge et fermaient le ventre en drainant le plus souvent.

Tuffier se passe d'hémostase préventive, incise franchement l'utérus sur la ligne médiane antérieure ou postérieure, avasculaire, et, cheminant à travers le tissu utérin, pénètre jusqu'au fibrome, l'attire dans l'incision, l'énuclée, tamponne sa loge et la capitonne au catgut; par cette incision médiane, il peut attirer ainsi plusieurs tumeurs développées à droite et à gauche et il n'hésite pas à appliquer cette méthode à des cas où les fibromes sont nombreux et où l'indication de l'hystérectomie eût été admise jusqu'ici sans conteste.

Le danger de ces interventions est l'ouverture de la cavité utérine; on peut se contenter de la fermer par une suture ; mais la plupart des opérateurs préfèrent bourrer alors la loge du fibrome avec une

TRAITEMENT DES FIBROMES.

liinière de gaz JodI ua bout est ramené, à travers \a perforatioa muqueuse, par le col, dans le vagin. Un drainage du cul-de-sac de Douglas par le vagin et par l'abdomeo est, en tout cas. indiqué lorsque cet accidont est survenu.

Les suites immédiates de la myomotomic sonlfavorables. Dès 189^2, Martin ne perdait que trois malades sur seize opérées et la statistique récente de Tuffier est presque vierge de décès; quant aux rt^sultals éloignés, il n'est guère possible encore d'en juger, surtout en ce qui concerne les malades opéréespour tumeurs multiples par ce procédé,

3" h'énucléaliondes corps fibreux inlratigamenlaires e&laaeopéraXioa d'exception qui s'adresse aux corps fibreux s olilairos développés dans le lig.-inteoL large : le diagnostic de ceux-ci étant des plus dilTiciles, même le ventre ouvert, on pratique presque toujours, dans ces cas, l'hystérectomie supra-vaginale par le procédé américain. Toutefois, quand la tumeur est de petit volume, rénucléation conservatrice est préférable. Le ventre ouvert, le chirurgien cherche ù exlérioriser la ruasse formée par l'utérus et la tumeur accolée à une de ses faces- Au-devant d'elle, il incise transversalement le péritoine au-dessus de Ih vessie, prend contact avec le fibrome, cherche à préciser son lieu d'implantation utérine, puis, le saisissant avec le désenclaveur, il l'attire en U'. détachant soigneusement, au plus près, avec te doigt, de tous les tissus environnants, l'énucléant par l'incision péritonéale, iBVcc prudence, en veillant bien à ne pas léser l'uretère dont les rapports sont souvent détruits par la tumeur. Peu à peu, le fibrome est ; attiré hors de sa loge ligamentaire et son pédicule est Uê ou énucléé. Un capitonnage au catgut, parfois un drainage ou une marsupiahsa- . tiou du ligament large terminent l'opération,

4" L'ht/slérectomie alidominale pour fibromes a subi, depuis son origine, de lents, rationnels et méthodiques perfectionnements qui occupent une large place dans l'histoire de la chirurgie contemporaine, dont ils traduisent les doctrines successives et les progrès.

On peut diviser son histoire en quatre périodes assez distinctes : la première, qui s'étend de I8C3 à 1878, dominée par Kœberlé et Péan, représente le règne de l'hyslérectotnie à pédicule externe ; la seconde est inaugurée par Schrœder en 1878 : elle est marquée par la substitution du pédicule interne au pédicule externe; la troisième, que signale la méthode de séquestration du pédicule de Wôifler et von Hacker ' en 1884, s'étend assez confuse jusqu'en 1892 : elle est caractérisée par les efforts des chirurgiens pour isoler le pédicule interne de In grande cavité périlonéale \ la quatrième enfin est celle de la suppression du pédicule. Bardenheuer, dès 1881 , l'ouvre, mais n'est suivi que plus tard, et c'est en 1897, seulement, que triomphent, sans conteste, les deux grands procédés modernes qui en marquent le terme: Vhystéreclomie supra-vaginale et Vhyslérectoniie abdominale totale.

Ces deux méthodes opératoires sont l'expression même des ten-

dances générales de la chirurgie abdominale moderne ; elles sont fondées sur les mômes principes qui sont essentiellement: Topérationà ciel ouvert avec le plan incliné, l'opération hors du ventre avec la protection minutieuse des anses intestinales, Thémostase par la ligature directe des artères dont la conséquence est Tabandon des gros pédicules, Tocclusion complète du péritoine par les grands lambeaux péritonéaux, pour supprimer les surfaces cruentées favorables à Tinfection.

Chacun des procédés successifs qui a précédé ces méthodes simples a eu une raison logique: dans la période préantiseptique, de 1863 à 1878, Thystérectomie à pédicule externe avec hémostase massive, par fils métalliques ou par liens élastiques, était seule possible, puisque les ligatures perdues étaient interdites par les dangers de TinfectioD.

Cependant, devant les grosses tumeurs, avec annexes élevées, qui ne se laissaient pas comprendre dans un pédicule en masse, le chirurgien dut apprendre à isoler Tutérus pour diminuer le pédicule et, ainsi, quand furent introduits dans la pratique les (ils aseptiques, la méthode était assez perfectionnée pour que la réduction du pédicule se présentât comme une possibilité réalisable, grâce aux petites dimensions qu'on savait lui donner.

Bientôt, les accidents dus à ces pédicules saignants, liés en masse, voués à la nécrobiose et réduits à nu dans le péritoine, forcèrent les chirurgiens à les isoler de la grande cavité péritonéale en les couvrant d'un lambeau de séreuse et les engagèrent à les supprimer ; l'obstacle à ce dernier dessein était l'ignorance des procédés d'hémostase directe de l'utérine; la pratique de Thystérectomie vaginale vint apprendre à lier l'utérine par le vagin et à extraire, par la môme voie, un pédicule confectionné par Tabdomen, donnant naissance aux procédés oubliés d'hystérectomie abdomino-vaginale ; l'introduction de la position de Trendelenburg, en gynécologie, qui date à peu près de 1885, permit bientôt de faire la ligature de l'utérine par l'abdomen, d'aborder le fond du petit bassin et de supprimer, parla voie haute, le pédicule cervical ou de le confectionner sans l'étrcindre, ni le sphacéler, sous forme de moignon vivant. L'hystérectomif^ totale, souhaitée depuis longtemps, devenait une réalité et l'art de soigner les pédicules aboutissait à les supprimer, mais avait appris à utiliser le péritoine pour masquer et fermer les champs opératoires susceptibles de s'infecter.

Ainsi, successivement, les divers progrès de la technique, appliqués à l'hyslérectomic, contribuaient àla,transformer et les artifices mêmes imaginés pour pallier les inconvénients d'une méthode transitoire devenaient un des éléments importants de la méthode définitive.

Ilystérectomie à pédicule externe, — La tumeur attirée hors du ventre peut être d'emblée pédiculisable si les annexes sont bas situées ; dans le cas contraire, les ligaments larges sont sectionnés

TRAITEMENT DES FIBROMES. 725

entre deuxclamps, les lumeurs fibreuses gênantes énucléiîes, l'utiJrus dégagé et mobilisé. Lechirurgien jette autour de l'organe, en ayant soin de iiiénop;cr la vessie repérée par' une sonde, un lien de caoutohouc qui est glissé le plus possible au-dessous du poinlde la future section, enroulé deux fois, forlenieot serré et dont les deux chefs sont tordus ensemble et fixés dans leur torsion par une pince à pression ou un Hgaleur. Avec un couteau à amputation, la tumeur est ensuite sectionnée au-dessus du lien en creusant en cûne vers le centre. Sur la tranche de section la cavité utérine est cautérisée, les noyaux fibreux saillants énucléés, puis le pédicule, soulevé par deux pinces à griPfes, est traversé d'avant en arriére et de gauche à droite, puis dans une direction opposée, par deux broches d'acier qui se croisent à 15* et qui, s'ajipuyant par leurs extrémités sur la paroi abdominale, soutiennent le pédicule. Un second lien de caoutchouc, passant alternativement au-dessus et au-dessous des broches en s'insinuant entre elles, solidement fixé par ses chefs tordus l'un sur l'autre au moyen de fils de soie et d'un bgaleur, remplace le lien élastique primitif qui est enlevé, el le ventre est fermé au-dessus et au-dessous du pédicule. Ce pédicule tombe par nécrobiose dans un délai qui varie, suivant son volume, de dix jours à trois semaines, en exposant la malade à divers dangers d'infection.

Ce procédé primitif est justement abandonné aujourd'hui ; toutefois il est susceptible de rendre des services lorsque l'asepsie opératoire ne peut pas être parfaite, lorsque l'utérus est infecté, lorsqu'il paraît y avoir intérêt pour la malade ii réduire au minimum les manœuvres intrapérîtonéales.

Quoi qu'il en soit, il convient de savoir que l'hystérectomie à pédicule externe n'a jamais donné une mortalité inférieure à 10 p. 100, entre les mains les mieux exercées, ce qui permet de mettre en doute même tes avantages restreints que nous lui avons laissés. Elle sera dorénavant un procédé de nécessité,

L'hystérectomie à pédicule interne de Schrœder consistait, après avoir réduit autant que possible le pédicule, préventivement hémo- Btasié par ligature élastique, en le creusant en cône, à affronter sesfacescruentéesi'uneà l'autre, à le couvrir d'une manchette péritonéale el à l'abandonner dans le ventre, étreint par un fil de soie forte ou par un lien élastique, ou à le fixer derrière la paroi abdominale, comme Willller, dans l'épaisseur de la paroi, comme Hcgar. Tous ces artifices n'ont plus qu'un intérêt historique el l'hystérectomie à pédicule interne, qui donnait 15 p. 100 au moins de mortalité, entre les mains merveilleusement expertes de Marlin, doit Olre absolument abaudonnéc, car elle comporte des manœuvres intrapérîtonéales aussi longues et plus compliquées que celles de l'hystérectomie supra- vaginale qui l'a supplantée.

Uhystérectomie supra-vaginale ^ suprême perfeclionnement de rhystéreclomie à pédicule interne, est Tœuvre des élèves de Schrœder, de Hoffmeier et de Chrobak ; elle diffère fondamentalement, toutefois, de Thystérectomie à pédicule interne, d'abord, par la suppression de Thémostase préventive, puis par la ligature directe des artères utérines isolées au niveau du col, ensuite par la confection d'un moignon réduit au col utérin seul, encore par la séquestration systématique du col sous des lambeaux péritonéaux taillés aux dépens des faces antérieure et postérieure de la tumeur, enfin et surtout par l'abstention de ligatures destinées à comprendre le col dans le pédicule.

Nous prendrons pour type de celte opération Thyslérectomie abdominale supra-vaginale, par incision continue de gauche à droite ou de droite à gauche de O'Kelly, qui s'applique à tous les cas et qui supprime la ligature en étages du ligament large.

La malade est couchée en position inclinée, le chirurgien est à sa gauche, l'aide à sa droite. Le ventre est ouvert, la tumeur examinée et mobilisée, les adhérences, s'il y en a, sectionnées entre une ligature et une pince placée du côté utérin.

Le chirurgien recherche l'ovaire gauche, fait saillir le ligament infundibulo-pelvien, le traverse avec une aiguille mousse au-dessous del'uléro-ovarienne, passe un fil qui étreint l'artère et le bord supérieur du ligament, puis place sur ce ligament, plus en dedans, une pince et le sectionne entre cette pince et cette ligature. Il sectionne ensuite également entre une pince et une ligature le ligament rond et réunit les deux sections par une incision transversale intéressant le seul feuillet antérieur du ligament large, incision qu'il prolonge à 2 centimètres au-dessus de la bande vésico-utérine sur la face antérieure de l'utérus jusqu'au ligament rond du côté droit qui est également sectionné entre une pince et une ligature. Puis, avec le doigt recouvert d'une compresse de gaze ou encore avec un instrument mousse, il refoule en bas le feuillet antérieur du ligament large et la vessie en décollant celle-ci de l'utérus jusqu'au cul-de-sac vaginal antérieur. Ainsi le ligament large du côté gauche est largement ouvert, la face antérieure de l'utérus dégagée et la vessie mise à l'abri sous un écarteur abdominal. L'utérus est alors attiré à droite, le ligament large gauchebâille, le chirurgien y pénètre, le dissociant avec le doigt, atteint le bord gauche de l'utérus, le longe jusqu'au niveau du col, sent et aperçoit le coude de l'artère utérine sur le côté de celui-ci, la saisit, la lie, puis transversalement, au ras des culs-de-sac vaginaux, sectionne le col dont la vessie est écartée déjà (fig. 183). L'utérus, toujours fortement attiré à droite par l'aide, se renverse de ce côté, découvrant l'artère utérine droite qui est sentie, découverte, saisie et liée, tandis que l'utérus est entraîné à droite, par une sorte de déroulement, entraînant la trompe et l'ovaire droit dont il ne reste

TRAITEMENT DES FIBROMES. 727

plus qu'à lier le pédicule vasculaire, le ligamenl iofundibulo-pelvien, L'hémosLase est complète d'emblée, la cavilû du col ouverle esl cautérisée, oblitérée par la suture, puis la large plaie péritonéale qui s'étend d'un bord à l'auLre du bassin est suturée au-dessus du moignon cervical et des pédicules vasculaires sectionnés et liés déjà. Aucune surface cruenlée ne reste à nv dans la cavité pelvienne.

Fis- 1S3. — Hyslérectomio supra- vagi no le (Prociidé de O'KelIy). — Le UeumenL large du cAlû (tauchE cal d^Uch^, rortéro utérine gauche est pincée, le col est sectionné. L'aide attire à droite la tumeur, découvrant t'artèro utérine droite que pince l'op ira leur.

Ce procédé, dit américain, s'applique aisément à tous les cas, mais il est surtout l'ecommandable quand on se trouve en présence d'une lumeur incluse dans le ligament large. On attaque alors, le premier, le ligament large sain et, apr6s section transversale du col, on décortique, sans aucune peine, on dévide do bas en haut la tumeur intraligamen taire tout en renversant l'utérus libéré et sans crainte d'hémorragie, puisque l'artère uléro-ovarienne du côté sain, les deux artères utérines, les deux artères du ligament rond sont déjà liées.

II est facile, comme le fait Segond, de pratiquer, par ce procédé, i'hi/sléreclomie abdominale iolale, en ouvrant le cul-de-sac latéral gauche du vagin aprôa avoir Hé et écarté l'utérine correspondante au lieu de sectionner le col transversalement. Par l'ouverture du cul-desac, le col attiré est libéré de ses atta<:hes vaginales et l'aide, tirant l'utérus h droite, amène à lui l'organe entier, col compris, découvrant

738 SCfiWARTZ ET BEPF. — ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

l'artère utérine gauche qui est liée. L'opération se termine, ensuite, comme dans le cas précédent, avec cette seule difTérence qu'une suture du vagin remplace la suture de l'orifice cervical.

Voilà un premier procéda d'hystérectomie abdominale totale; deuï autres seuls, bien typiques, méritent d'être connus: le procédé de Doyen et le procédé anonyme qui consiste à enlever l'utérus comme une tumeur quelconque.

Le procédé de Doyen est appelé, par l'auteur, décorticalion sous-té-

reuse de l'uléras.

La malade est couchée en position inclinée, l'opérateur est à gauche, l'aide à droite. Le ventre ouvert, l'ulérus libéré est saisi par une érigne hélicoïdale, extrait du ventre, rabattu sur le pubis; une seconde érigne hélicoïdale, enfoncée dans sa face postérieure, l'attire en avant et en haut, découvrant le cul-desac de Douglas, qu'une pince introduit« par le vagin fait saillir (fig. 184). Sur cette pince la paroi vaginale postérieure, préalablement transfixée par un Pli qui la repère et permet de l'attirer, est incisée transversalement, la pince vaginale agrandit l'ouverture par écart de ses mors; par cette ouverture, le doigt introduit dans le vagin louche le col et guide l'érigne à glissière qui saisit fortement et attire en haut sa lèvre postérieure, en tendant ses attaches latérales sous forme de brides qu'un coup de ciseaux sectionne. Cette libération latérale permet au col de s'élever; sa lèvre antérieure accessible est à son tour saisie, le cul-de-sac vaginal antérieur accessible est ouvert aux ciseaux comme dans l'hyslérectomie vaginale, et le col, libéré de

Fig. 184. — HysUrectomie abdominale (Procédé de Doyen). — L'uWrus eilériorisé est rabattu sur les pubis. Par le cul-de-sac postérieur du vagin incisif par le ventre, le chirurgien saisit la lèvre postiïrieure du col et l'attii

TRAITEMENT DES FIBROMES. 729

toules ses attaches vaginales, attiré en haut d'un mouvemeol continu, tandis que l'index gauche du chirurgien s'insinue entre lui et la vessie, qui est, en un instant, décollée de bas en haut. L'utérus ne tient plus, à ce moment, que par les deux ligaments larges. Le chirurgien, passant l'index droit en avant du ligament large droit, effondre le péritoine du cul-de-sac vésîco-utérin, puis, passant l'index en crochet sous le bord inférieur de ce ligament, le décolle du bord utérin correspondant, en faisant en même temps porter l'utérus à gauche, et le détache, enfin, d'un coup de ciseaux. L'aide saisit alors ce ligament détaché, entre le pouce et l'index qui le compriment, et lechirurgien, attirant à lui l'utérus en le portant en haut cl à gauche, le dépouille de son enveloppe séreuse antérieure et du ligament large gauche qui, décollé, n'adhère plus que sur un point du bord supérieurqu'uncoup de ciseaux sectionne; l'utérus Fig. 1B5. — HystérectomiQ abdominale (Procède de Doyen), tombe tandis ~ ^ *^*'' "^"'^ détaché de aca insertions vaginales et I ,. saisi par sa livre antérieure est décollé de la vessie. L'opé-

que le ligament r,tcur attire & gauche l'utérus; l'aide pince entre ses doigts large gauche est Ic ligament large droit qui vient d'étredélachédela tumeur, saisi el comprimé entre le pouce et l'index (fig. 185). Les hgaments larges, d'ailleurs, saignent à peine, car ils sont décollés en bloc avec l'arcade anastomotique artérielle de l'utérine et de l'utéro-ovarienne non sectionnée. Les artérioles qui donnent sont liées, de même que le tronc de l'utérine de chaque côté. Les annexes sont laissées ou enlevées; dans ce drrnier cas, leurs pédicules sont entraînés dans le vagin et le péritoine pelvien fermé par une suture en bourse.

Co procédé, rapide et élégant, a été appliqué, grâce ù quelques artifices, à tous les cas, par son auteur ; mais il n'est vraiment supérieur que dans les cas de fibromes très réguliers à

annexes infères et quand le cul-de-sac de Douglas est facilement accessible. Lorsqu'il existe des adhérences de Tutérus à la vessie, adhérences que rien n'indique avant son décollement, celui-ci peut amener une déchirure vésicale comme cela est arrivé à Tun de nous. Lorsque la tumeur est irrégulière, adhérente, les culs-de-sac peu accessibles, les ligaments larges tendus ou comblés par les tumeurs fibreuses, il est au contraire préférable de recourir au procédé d' hysiéreciomie supravaginale ou totale qui consiste à extirper l'utérus comme une tumeur.

Ce procédé d'hystérectomie comporte beaucoup de variantes individuelles peu importantes à signaler. Nous décrirons l'opération telle qu'on la pratique généralement.

La malade est couchée en position inclinée, le chirurgien est à sa gauche, l'aide à sa droite. Le ventre ouvert, la tumeur est mobilisée et extériorisée. Les ligaments larges sont sectionnés entre deux pinces dont la plus externe est placée en dehors ou en dedans des annexes, la plus interne contre le bord utérin. A 2 centimètres au-dessus de la bande vésico-utérine, qui apparaît nettement en faisant fortement soulever la tumeur par le tire-bouchon ou les grandes pinces à traction, le péritoine anté-utérin est incisé d'un bord à l'autre de l'organe et décollé avec le doigt jusqu'au cul-de-sac antérieur du vagin où le col utérin est perçu.

Un large écarteur abdominal, maintenant la vessie décollée et écartant les lèvres de la plaie abdominale, découvre le champ opératoire. L'utérus attiré à droite par l'aide, le chirurgien écarte avec les doigts les deux feuillets du ligament large gauche, pénètre jusqu'au bord de l'utérus et au contact du cul-de-sac vaginal, sur les côtés du col, découvre l'utérine et la lie. La même manœuvre est répétée du côté droit. La base du ligament large est alors sectionnée au ras du col entre son bord latéral et la ligature de l'utérine jusqu'au cul-desac vaginal latéral. La tumeur peut être alors facilement attirée en haut, grâce à la libération de l'utérus; le cul-de-sac vaginal antérieur fortement tendu est incisé, au contact du col, sur la ligne médiane, et par cette ouverture l'incision est prolongée, à droite et à gauche, autour du col, n'intéressant que la muqueuse vaginale. Les lèvres vaginales sont saisies avec des pinces à griffes, et un dernier coup de ciseaux, ouvrant le cul-de-sac postérieur, libère définitivement la tumeur qui est enlevée. Le vagin est immédiatement fermé par une suture au catgut, les pinces remplacées par des ligatures et l'incision séreuse suturée transversalement au-dessus des pédicules vasculaires qui sont enfouis.

Certains opérateurs ouvrentde préférence le cul-de-sac postérieur; d'autres préfèrent obstinément l'ouverture du cul-de-sac antérieur; la vérité est (jue tous agissent suivant les circonstances qui leur forcent la main en dépit de leur préférence.

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Il y a quelques années, on aurait pii opposer à ce procédé, donlun temps fondamenlal est l'occlusion du vagin et du périloine, les procédés dans lesquels le vagin était sjstémaliquement laissé ouvert pour servir au drainage. Polk. Guermonprez, Schwartz et Ricard faisaient ainsi; mais la plupart de ces chirurgiens se sont ralliés à l'occlusion compltHo <Iu petit bassin, quitte à drainer par l'abdomen, comme le fait Delagénière dans tous les cas.

Quoi qu'il en soit, un certain nombre de pri!-caulions, inlîniment plus importantes que le détail d'un procéda, s'imposent au chirurgien avant de pratiquer l'hystérectoraie abdominale.

Une asepsie complète et prolongée du vagin est absolument indispensable pour pratiquer en sécurîlé l'hysLéreclomie totale; si, en raison d'une vaginite rebelle, d'ulcérations inguérissables du col, d'une nécessité urgente, cette asepsie ne peut être obtenue, l'hystérectomie supra- vagin aie devra être formellement préférée.

Sur la table d'opérations, la toilette des organes génitaux externes, de la face interne des cuisses et du vagin, sera l'objet de soins minutieux et confiée à un aide particulier. Nalurcllemeut, le cathétérîsme vésical, la toilette de l'abdomen seront pratiqués comme dans toute opération abdominale.

Pendant l'opération, dès que la tumeur mobilisée sera extraite du venlre, les intestins seront soigneusemenlrécliuésvers le diaphragme et protégés par deux ou trois larges compresses enveloppant toute la masse intestinale maintenue par la main de l'aide dont les doigts, appuyant sur le promontoire, découvrent ctisolenl tout le petit bassin. Le bassin sera conlinuellemeuL asséché pour empêcher tout éioulemenl liquide vers la région abdominale supérieure. Les pinces seront, dans ta mesure du possible, remplaci^es par des ligatures, au fur et fi mesure, pour éviter leur chute possible et leur oubli dans l'abdomen.

L'opérateur peut rencontrer divers obstacles. C'est d'abord l'existence concomilanLe de lésions salpingiennes. Dans ce cas, le devoir est d'enlever les annexes avant de toucher h l'utérus et de faire une toilette minutieuse en cas d'effusion <le pus.

Une autre complication est l'inclusion du librome dans le ligament large qui peut détermincrdes adhérences intimes avec le cûlon pelvien dont le méso dédoublé contribue à envelopper la tumeur et le soulèvement de l'uretère que le chirurgien est exposé à sertionner. Le seul moyen de traiter l'adhérence du cftlon pelvien est de décortiquer la tumeur de son péritoine en incisant celui-ci assez loin de l'intestin pour ne pas sectionner son méso et compromettre ainsi irrémédiablement sa vitalité.

Le déplacement des uretères expose le chirurgien à un danger plus imprévu et moins facile à éviter. L'uretère, remonté en plein abdomen, serpente à la surface du fibrome sous le péritoine comme

une veine et peut être sectionné, comme tel, entre deux pinces. L'épaisseur et la consistance ferme insolite des parois attirent l'attention ; pour avoir une certitude, il suffit de lever la pince supérieure: un jet d'urine, sortant par la lumière, lève tous les doutes. La décortication, au plus près, de la tumeur, est le moyen le plus sûr d'éviter cet accident quand on a lieu de le craindre, c'est-à-dire quand on rencontre une tumeur incluse avec annexes supères. Quand l'accident se produit, le meilleur moyen d'y remédier est de pratiquer surle-champ, une fois l'hystérectomie achevée, l'uretéro-néocystostomie. E. Schwartz a dû un beau succès à cette manière d'agir. Quand le conduit est trop court pour être abouché, môme au sommet du globe vésical, il ne reste qu'à le fistuliser dans un angle de la plaie abdominale et à faire secondairement la néphrectomie.

Un dernier accident grave peut se produire, c'est l'hémorragie, soit veineuse, soit artérielle. L'hémorragie veineuse par section d'un des énormes sinus qui rampent à la surface de la tumeur est souvent d'une abondance extrême quand le vaisseau est largement déchiré, la forcipressure au contact de la tumeur solide est souvent impuissante à l'arrêter; le meilleur artifice consiste à passer, avec une aiguille, un fil sous le vaisseau qui saigne, en étreignant au besoin un peu du tissu de la tumeur dans la ligature.

L'hémorragie artérielle survient, généralement, à la fin de l'opération : l'utérine avait été mal pincée ou mal liée, la traction sur la tumeur coudait l'artère et dissimulait la faute, l'hémorragie naît avec l'ablation de la tumeur, ou bien la pince qui étreignait Tutérine s'est déclenchée, ou bien l'artère s'est arrachée au moment où on la soulevait pour la lier, comme il arrive chez les artérioscléreuses à artères friables. Dans tous ces cas, l'inondation pelvienne est rapide et profuse ; il faut tamponner au plus vite le petit bassin, faire comprimer par l'aide l'artère iliaque primitive correspondant au côté qui saigne et chercher l'utérine qui se rétracte dans sa gaine, contre la paroi pelvienne ; on arrive presque toujours à la pincer; on la lie plus difficilement ; le plus souvent il faut passer sous elle, avec l'aiguille, un fil qui la soulève et létreigne médiatement, au risque de comprendre l'uretère dans la ligature et de léser les veines utérines environnantes qui saignent en nappe, obligeant le chirurgien à de nouvelles ligatures aveugles et dangereuses; la ligature de l'hypogastrique est parfois nécessaire. Enfin le chirurgien doit savoir qu'une fois l'utérine correctement liée, au point où elle se recourbe pour longer le bord utérin, une hémorragie peut se produire dans l'hystérectomie totale, par ces branches courtes de l'utérine nées en amont de son coude et se dirigeant vers le col. Ces artères saignent d'autant plus que l'utérine est liée en aval de leur origine et il convient quelles soient soigneusement pincées et liées.

On ne saurait apporter trop d'attention à l'hémostase, car sou

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défaut est aujourd'hui la source presque unique des accidents postopératoires, le shock et l'infection devenant sans cesse plus rares ; si on soupçonne Thémorragie une fois l'opération terminée, il ne faut pas hésiter à rouvrir le ventre ; l'un de nous a ainsi sauvé la vie à une opérée.

Les suites opératoires de l'hystérectomie abdominale sont celles de toute laparotomie aseptique.

Le shock est plus rare parce qu'on opère plus vite grâce à de meilleures méthodes opératoires; les injections de sérum sont contre lui une arme préventive ou défensive d'une efficacité merveilleuse.

L'infection garde toute sa gravité ; mais, grâce à une asepsie minutieuse, elle est exceptionnelle. Les accidents d'occlusion, fréquents autrefois, ont disparu avec les pédicules et grâce à l'occlusion séreuse pelvienne.

La mortalité, dans les cas simples, est extrêmement réduite ; elle s'élève un peu si l'on considère tous les cas en bloc.

Noble, analysant les procédés américains d'hyslérectomie sus-vaginale, en 1897, signale 17 morts sur 345 cas appartenant à Howard, O Kelly, Baldy, Penrose, Boldt, soit 4,3 p. 100 de mortalité.

Olshausen, à la môme époque, présente au Congrès de Wiesbaden (1897) une statistique de 520 hystérectomies abdominales totales, pratiquées par des chirurgiens allemands, avec 50 morts, soit 9,6 p. 100 de mortalité.

A ne considérer que ces chiffres, la sus-vaginale serait moins grave que l'abdominale totale, en dépit des affirmations de certains chirurgiens.

Cette opinion semble prévaloir chaque jour davantage ; aussi Terrier a-t-il abandonné l'hystérectomie totale. Quénu, Bouilly, E. Schwartz ne pratiquent plus guère que la supra-vaginale, et Hoffmeier oppose, en février 1898, à la statistique d'abdominales totales d'Olshausen, citée plus haut, un total de 34*2 cas avec 12 morts ou 3,5 p. 100 de mortalité. Il faudrait donc reconnaître la supériorité de l'hystérectomie supra- vaginale sur la totale et, pour notre compte, nous nous rallions à cette conclusion.

Quoi qu'il en soit, en réunissant les trois statistiques sérieuses et consciencieuses de Noble, d'Olshausen et d'HoflTmeier, concernant 687 hystérectomies supra-vaginales et 520 hystérectomies totales, nous trouvons 1 207 hystérectomies avec 79 morts, soit une mortalité de 6,54 p. 100 que nous pouvons considérer comme la moyenne de la mortalité dans l'hystérectomie abdominale, pour fibromes, faite selon les procédés modernes.

Il suffit de rappeler qu'en 1890 les meilleures statistiques réunies de Martin, de Schrœder et d'Olshausen, tous chirurgiens parfaitement exercés et spécialisés, fournissaient 90 morts sur 299 cas traités par hystérectomie abdominale à pédicule interne, soit un peu plus de 38 p. 100 de mortalité, pour mesurer l'immense progrès qui s'est

accompli depuis dix ans dans Tintervention abdominale contre 1< fibromyomes utérins, grâce uniquement au plan incliné et à d( meilleures méthodes opératoires.

Il est permis de douter qu'en tenant compte des mauvais cas et eir::^n faisant la part de la chance, on obtienne jamais des résultats plus^ ^ig favorables. Il semble donc que Thystéreclomie abdominale a dit soc^ «n dernier mot.