DES INTERVENTIONS CHIRURGICALES CONTRE LES MÉTRITES

De la dilatation utérine. — La dilatation peut ôln» faile sanf^ al>aisser Tutérus à l'aide d'une pince à grilles qui sert en même temps à le maintenir, ou en abaissant l'utérus: cette dernière éventualité existe prescpie toujours lors(jue la dilatation est faite avec les bougies de Hegar, sur une malade endormie, à laquelle on va pratiquer un curettage ou toute autre intervention sur le col de la matrice. Pour peu que le chirurgien éprouve quelques difficultés ou quelque résistance pour dilater, il vaut mieux fixer et abaisser doucement l'utérus, après avoir fait l'antisepsie vaginîile et appliqué le spéculum.

Proci'^dks non sanglants. — La dilatation tente se fait en introduisant dans le col des tiges de laminaire; on ne se sert plus d'éponger ï)réparées, beaucoup plus difficiles ù rendre aseptiques, pas plus que déracines de tupelo. La tige de laminaire (Laminaria digitata) est pré- ]>arée, rendue aseptique par son immersion dans de l'éther iodoformé à 10 p. 100; il y en a de diflV*rentes grosseurs, depuis un diamètre de 1 millimètre jusqu'à 6 à 7 millimètres. Elles sont assorties et rassemblées, consi^rvécs dans de l'éther iodoformé.

Quand le col n'c^st pas très étroit, on prend en général une tige <le 3 à i millimètres de diamètre, on la recourbe légèrement, puis, le col élant saisi par sa lèvre antérieure et mis à découvert préa-

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lablement à Taide des valves ou d'un spéculum, Ton introduit lentement la tige dans la cavité utérine. On peut rencontrer un obstacle au niveau de Torifice interne, il faut forcer un peu pour le franchir; presque toujours la femme accuse une douleur un peu vive analogue à celle que produit Thystéromètre qu'on fera toujours bien de passer avant, pour se rendre compte de la perméabilité et de la direction de l'utérus. La tige de laminaire étant enfoncée de toute sa longueur (6 à 7 centimètres;, le fil qui la garnit à son bout vaginal pour la retirer facilement est maintenu dans le vagin.

Il ne faut pas laisser glisser la tige entière dans la matrice, de façon <|ue le bout muni du fil émerge au niveau du museau de tanche. La tige placée, on tamponnera par-dessus elle, et on maintiendra le tout à Taide d'un bandage en T. La tige met généralement de huit à dix heures pour atteindre son complet gonflement. Au bout de ce temps, marqué par de légères coliques, queUpiefois par des douleurs plus vives (ju'on calmera par des applications émollientes ou des narcotiques, on pourra applicjuer une laminaire plus grosse ou bien un faisceau de laminaires pour arriver à une dilatation plus considérable; c'est le cas lorsqu'on veut explorer à fond une cavité utérine et pratiquer le toucher intra-utérin.

Pour retirer la ou les tiges de laminaire, il n'y a qu'à détamponner les malades, et à tirer sur le ou les fils (jui retiennent le bout des liges. Il arrive que celte manœuvre, ordinairement si simple, présente quehpies difficultés : la tige s'est moulée sur la cavité utérine, s'est gonflée dans le col et le corps et est rétrécie comme par un étranglement au niveau de l'isthme qui se laisse plus difficilement dilater. Il faut alors saisir directement la tige avec une pince à pansements, tirer doucement, faire des mouveitients de torsion, et on arrive presque toujours à dégager le corps élranger et à l'extraire. 11 faut que les femmes auxquelles on pratique cette dilatation restent au repos.

La divulsion ou dilatalion forcée peut se faire avec ime pince k pansements gynécologiques, avec un divulseur. Elle consiste à introduire rinstrumentdans le col mis à découvert et fixé , à l'ouvrir graduellement et à le retirer ensuite tout ouvert. Le dilatateur à deux branches parallèles d'Ellinger est très commode en ce que l'on peut l'introduire facilement juscprau delà de Tisthme et dilater ce dernier qui constitue prescpie toujours le principal obstacle; mais il faut savoir qu'avec les divulseurs, quels qu'ils soient, on n'obtiendra jamais une aussi bonne dilatation (ju'avec les laminaires ou avec les bougies de Ilegar.

Dilatation progressive rapide à l'aide des bougies de Ilegar (fig. 170). — Les bougies de Ilegar sont des bougies cylindriques en gomme durcie ou plutôt, au point de vue de l'asepsie, en métal nickelé, moussesàimbont,munies d'un pavillon à l'autre pour pouvoir ôtrebien lenues.Ellessontlégèrementcourbéessuivant leurlongueur.il yena do

modèles clifTcrents. Leur longueur est de 12 à 14 centimètres, sans compter leur poignée qui en a 3 à 4. Le diamètre de la bougie n"* 1 est de 2 millimètres et il augmente de 1 millimètre par bougie; il y a quinze numéros. La malade étant en position gynécologique, endormie ou non, le col est saisi avec une pince par sa lèvre antérieure; on introduit la bougie que l'on juge devoir pénétrer sans difficulté (généralement le 3 ou 4 pénètre fa<*ilemenl), puis successivement les numéros plus élevés. Lorsqu'on veut pousser la dilatation, il vaut mieux anesthésicr la malade. Lorsqu'on arrive aux numéros 7, 8, et<\, il faut laisser la bougie en place quelques instants avant d'introduire la suivante, pour lui laisser le temps de produire la dilatation. Pour arriver à une très forte dilatation, il est bon de commencer par ramollir le col, de le préparer par une dilatation préventive avec la laminaire. Lorsqu'on n'en aura pas besoin, qu'il suffira d'atteindre le numéro 10, par exemple, l'on y arrivera facilement sans aucune menace de déchirure ou de rupture.

Fig. 170. — Bougies de Ilegar.

Procédés sanglants. — Ils comprennent le débridement de Vorifice externe et la discission bilatérale du col dans toute sa hauteur.

Le débridement de Vorifice externe est une petite opération sans aucune importance, mais qui n'est de mise que si le reste du col est déjà dilaté, comme dans Favortement, comme lorsqu'il y a un polype intra-utérin. Il consistera à donner un coup de ciseau de chaque côté de l'orifice externe pour l'agrandir, de façon à y pénétrer facilement.

La discission du col dans toute sa hauteur est une opération chirurgicale proprement dite qui consiste à inciser de chaque côté le col jusqu'au vagin, après hémostase des utérines et de leurs branches.

La discission bilatérale est, l\ notre avis, à laisser de côté maintenant que nous avons dans Thystérolomie antérieure médiane une incision qui nous permet de pénétrer dans la cavité utérine.

De la dilatation par tamponnement intra-utérin, — Préconisée par Vuillet (de Genève), elle consiste, par un procédé de dilatation graduelle, à étaler pour ainsi dire la cavilé utérine et à la rendre accessible dans toute son étendue.

La malade placée dans la position ordinaire, le siège un peu relevé, le périnée est abaissé à l'aide d'une valve postérieure; on commence à dilater l'utérus soit avec de la laminaire, soit extemporanémen

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avec des bougies de Hegar. Lorsqu'une certaine dilatation est obtenue^ on bourre la cavité utérine avec de petits tampons d'ouate iodolormée, gros comme une cerise, placés les uns par-dessus les autres. Ces tampons sont laissés en place pendant quarante heures. On recommence ensuite avec des tampons de plus en plus gros de façon à obtenir, au bout d'un temps variable suivant la tolérance des femmes, de quinze jours à quelques semaines, une dilatation telle que tout l'utérus est pour ainsi dire étalé sous les yeux.

Ce procédé n'est douloureux qu'au début; toutefois, malgré le& quelques avantages qu'il procure, il n'a guorc été employé, la dilatalion par les laminaires donnant, en général, un jour suffisant pour tout ce qui concerne le diagnostic et le traitement.

Du curettage de rutérus. — L'opération la plus simple, la plus^ répandue est le curettage.

Cette opération, mise au jour par Récamier, consiste à abraser à la curette la muqueuse utérine altérée, en conservant les culs-de-sac glandulaires destinés à régénérer la membrane.

Le curettage, bientôt abandonné après Hécamier, fut repris avec plus d'enthousiasme sous l'influence des travaux de Doléris, et donna lieu à un véritable abus. Il semble aujourd'hui que ses indications soient mieux comprises et que l'on n'ait plus pour lui l'engouement d'il y a quelques années.

Le curettage nécessite la dilatation préalable de l'utérus. L'anesthésie générale est préférable, quand elle peut être employée ; l'anesthésie locale à la cocaïne suffit très souvent.

Celle-ci est obtenue de la façon suivante : l'utérus étant dilaté, le spéculum bivalve ou deux valves écartent les parois vaginales et mettent à nu le col de la matrice dilaté ou à dilater. Une solution de chlorhydrate de cocaïne au dixième est préparée, on y trempe des tiges sur l'extrémité desquelles est monté du coton hydrophile; le tout est assez mince pour pouvoir être introduit sans difficulté, sans danger d'expression dans le col utérin.

Le coton hydrophile imbibé de solution çocaïnique est placé dans l'utérus, y est maintenu quelques minutes (de cinq à six minutes) en ayant soin de le renouveler toutes les deux minutes.

On aura soin d'anesthésier encore les culs-de-sac vaginaux en y plaçant des tampons cocaïnés.

Ce qui reste souvent douloureux, c'est l'abaissement du col.

Le col est pris avec une pince tire -balles par sa lèvre antérieure^ doucement attiré en bas, et fixé par un aide qui tient la pince.

Le chirurgien prend une des curettes généralement usitées (Hécamier, Simon, Sims)(fig. 171, 172, 173). C(»llesque nous préférons sont celles de Simon, ou encore celles de Sims ; il faut en avoir une pluspetite. Faisant fixer l'utérus à l'aide de la pince, de la main gauche l'opérateur presse sur le ventre et fixe le fond de la matrice tandis que^

de la main droite tenant Tinstrumenl, il pénètre dans la cavité utérine et, par des mouvements de haut en bas, abrase successivement les quatre parois, parois antérieure et postérieure, parois latérales, puis le fond; il ne s'arrête que lorsqu'il perçoit le cri utérin, bruit particulier indiquant qu'on est arrivé sur le muscle. Pour le fond, et en particulier pour les angles de la cavité utérine, il faut prendre la curette petite et, par des mouvements de circumduction, les curetter soigneusement et à part. On termine par le col. On veillera à ne pas agir avec trop de force, de façon à n'intéresser que la muqueuse, et pour cela ne pas se servir d'une curette trop tranchante. On aura

Fi g. 171. — Curette de Récamier.

Fiç. 172. — Curettes de Simon.

Fig. 173. — Curette de Sinis.

«oin de débarrasser à chaque reprise la curette des fragments de muqueuse et des débris qu elle contient, en la trempant, par ■exemple, dans une solution phéniquée ou dans l'alcool. On pourra recueillir les fragments pour les analyser ensuite microscopiquement.

Lorsque le curettage est terminé, on fait un écouvillonnage, qui ramène des fragments de muqueuse. L'écouvillonnage prôné par Doléris, se fait ii l'aide d'écouvillonsde dimensions variées. Les écouvillons sont faits soit en poils de brosse, soit en côtes de plumes. Ces derniers sont surtout à recommander quand il s'agit d'écouvillonner des utérus infectés par rétention des membranes après avortement ou accouchement. Nous avons l'habitude, pour modifier et cautériser en m(>me temps la cavité, de tremper l'écouvillon dans de la teinture d'iode ou une solution de crco.sote dans la glycérine. On atteint ainsi profondément les culs-de-sac glandulaires ; on a fait précéder l'écouvillonmige d'un grand lavage intra-utérin avec les sondes de Hudin ou de Doléris. Drainage de l'utérus avec une mèche de gaze imbibée de glycérine créosotée, tamponnement maintenu par un bandage en T, et tout est fini.

Le pansement est renouvelé tous les deux jours pendant huit n dix jours et l'on continue encore les irrigations pendant une ou

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deux semaines, durée du séjour au lit. Les soins consécutifs tiennent une large place dans le succès du curettage ; il faut suivre de très près la malade et faire les pansements avec le plus grand soin, en lui faisant garder le repos au moins de quinze à vingt jours.

Les accidents du curettage sont immédiats ou consécutifs. L'hémorragie peut être très abondante dans certaines formes de mé-

I rites fongueuses et dans les cas où le chirurgien a affaire à un cancer au lieu d'une métrile. Le tamponnement méthodique de la cavité utérine de la profondeur à la surface avec des mèches ou des tampons de gaze suffira toujours.

La perforation de Tulérus par la curette se produit surtout sur des utérus atteints d'inflammation à la suite d'accouchements, d'avortements ; Tutérus non involué est alors d'une friabilité extraordinaire, <rune minceur telle que le moindre effort bruscjue le traverse. Nous rappelons que si on a été aseptique, il n'y a qu'à s'abstenir, quitte à agir au moindre signe de réaction péritonéale.

On a accusé le curettage de rallumer des inflammations du paramètre et des annexes. C'est là un reproche fondé sur des faits réels. Lorsqu'on a des raisons de penser à des inflammations du péritoine pelvien et des annexes, il vaut mieux s'abstenir du curettage (jui f>eut, en effet, accentuer les lésions péri-utérines, ou rallumer une phlegmasie mal éteinte.

On a accusé le curettage de provoquer des rétrécissements du canal cervical et par là la stérilité. C'est là un reproche qui n'est pas fondé lorsque l'opération est exécutée avec les soins voulus et selon les règles.

II est cependant une condition qui pourrait amener le rétrécissement après curettage, mais c'est en dehors des métrites ordinaires ; il s'agit des cas où l'on pratiquera le curettage après l'accouchenrent sur un utérus dont la muqueuse n'existe plus, n'e.st pas encore régénérée, où l'on entamera, par conséquent, la musculeuse. C'est ce qui est arrivé à Fritsch (1), Ki'istner (2), Veit (3). De là l'indication de ne pas employer la curette dans ces cas, mais plutôt un instrument mousse ou môme le doigt, comme le recommande Budin, après dilatation du col ; car c'est presque toujours pour des infections consécutives à la persistance de fragments de placenta ou de membranes à enlever, que l'opération est pratiquée dans ces cas.

Lorsque le curettage est fëit dans de bonnes conditions, les suites en sont ordinairement bénignes : d'après les recherches de Bossi, la régénération de la muqueuse utérine est complètement réalisée au bout de vingt-cinq, vingt-sept jours ; au bout d'un mois, elle peut recevoir l'ovule fécondé.

(1) Fhitsch, Cenlralhl. fur Gymek., 189 i, p. \X\1.

(2) KusTNER, Cenlralhl. fur Gyniek., 27 juillet 18î)5, p. SOO.

(3) Veit. Ueber Zcrstorunf: des Endonictriums nuch Auskwatzisnp {Ceniralhl, fur Gynœk., 7 sept. JSUr», p. 008;.

Le curetlage est indiqué :

Dans les molrites hémorragiques, fongueuses, et c'est alors qu'il donne les plus beaux résultats; .

Dans la métrite puerpérale consécutive à des rétentions de fragments de membranes, de placenta, avec les restrictions et les réserves ci-dessus; dans les métrites purulentes séniles avec rétention et développement de fongosités qui simulent parfois un épithélioma intra-utérin.

Lorsque la métrite est aiguë, parenchymateuse, soit blennorragique, soit puerpérale, le cunîttage n'est pas indiqué et ce qu'il y a de mieux, c'est le drainage après dilatation, avec modifications par des pansements intra-utérins bien faits.

Il doit être rejeté en général quand il existe franchement une suppuration péri-utérine ou annexielle (ovarique ou tubaire).

De l'opération dEmmet ou trachélorrapbie. — Nous avons vu les relations qui existent entre la métrite et les déchirures du col.

Certaines métrites post-puerpérales sont entretenues par cetle lésion minime au premier abord et la première chose à faire est de réparer la déchirure pour arriver à une guérison de la phlegmasie utérine. Généralement on associera à cette opération le curettage qui sera pratiqué d'abord, lorsqu'il sera indiqué, et qui sera dans ces conditions autant une manœuvre d'asepsie qu'une intervention directement dirigée contre la métrite.

L'opération d'Emmet s'applique aux cols déchirés, dont la muqueuse est intacte ou peu altérée, avec tissu de cicatrice plus ou moins rélractile remontant plus ou moins vers l'insertion vaginale.

Elle consiste, après avoir abaissé le col de l'utérus, mis en évidence par le placement de deux valves, à aviver la déchirure en enlevant largement le tissu cicalriciel rétractile,puisà faire une suture exacte des deux surfaces cruentées de façon à reconstituer le col dans sa physionomie première. L'opération sera faite d'un ou des deux côtés, suivant que la déchirure sera uni ou bilatérale. Les points de suture seront faits au calgut n" 3. De la sorte, il sera inutile d'enlever les points, le catgut se résorbant et tombant spontanément au bout de dix à quinze jours.

Lorsque l'opération est terminée, la cavité vaginale est tamponnée mollement à la gaze aseptique ou iodoformée.

Pour qu'elle réussisse et ait le résultat désiré, il faut qu'il n'y ait aucune désunion, ni suppuration consécutive : il faut une réunion immédiate et complète.

Très souvent des métrites, rebelles jusque-là, guérissent ensuite par des moyens simples, et sans retour.

De r excision bi-pariétale du col (procédé de Bouilly) (1). —

(I) HoiriLLY, De rcndoiiuHrile cervical^ glandulaire et de son Irailenienl cliirurgical [Bull, de la Soc. de chirurgie, 1S93, p. 112j.

DES MÉTRITES. 669

Lorsque le col est étroit, petit, sans éversion, qu'il semble que Tendométrile puisse être entiietenue par une issue difficile des produits de sécrétion, que la muqueuse cervicale est manifestement atteinte, Bouilly a imaginé une intervention que nous avons eu l'occasion de pratiquer plusieurs fois et qui nous a donné de bons résultats.

La voici telle qu'elle est décrite par son auteur: L'utérus est, comme à l'habitude, dilaté à l'aide de laminaires pendant quarante-huit heures. Après fixation et abaissement de l'organe avec la pince tire-balles, le curettage est exécuté, le col est gratté, lui aussi, surtout au niveau des extrémités de son diamètre transversal où la muqueuse va être respectée; une pince tire-balles est placée sur la lèvre antérieure, une autre sur la lèvre postérieure ; rorifire cervical dilaté permet de voir largement la muqueuse cervicale plus ou moins hypertrophiée. Avec un bistouri étroit et pointu. Ton enlève sur la lèvre antérieure un lambeau rectangulaire comprenant les trois quarts de la demi-circonférence antérieure de la muqueuse. Le bistouri est porté à 1 centimètre et demi de profondeur jusqu'au voisinage de l'orifice interne au niveau de la jonction de la paroi inférieure et de la paroi latérale, et il détache à la face interne du col un petit lambeau rectangulaire étendu d'une commissure à l'autre ; en haut on achève la section d'un coup de ciseau pendant que le lambeau est attiré à l'aide d'une pince à griffes. La môme manœuvre est répétée pour la lèvre postérieure ; il en résulte la formation de deux demi-gouttières élargissant en avant et en arrière la cavité du col, se regardant par leur concavité ; la muqueuse est enlevée partout, excepté au niveau -des parties latérales pour éviter tout rétrécissement consécutif.

Après l'ablation des lambeaux, on peut passer la curette tranchante sur les surfaces avivées, de manière à dilacérer et à ouvrir largement les culs-de-sac glandulaires qui auraient échappé au bistouri. Le vagin est alors nettoyé, légèrement tamponné, puis une mèche imbibée de glycérine créosotée à un tiers est appliquée dans la cavité du col recouverte de gaze sèche, tandis que le vagin est tamponné comme habituellement avec des lanières de gaze iodoformée.

Le pansement est changé au bout de quarante-huit heures, remplacé par un nouveau au bout de quatre jours et ainsi de suite, en ayant toujours soin de maintenir béante la cavité du col et de prolonger le traitement antiseptique par la créosote. Au bout de quinze jours, tout est généralement terminé.

Le seul accident signalé est quelquefois une hémorragie qui peut survenir immédiatement ou quelques heures après Tintervention et qui cède à un tamponnement vaginal bien fait. L'opération de Bouilly peut être pratiquée aussi dans les cas de sténose du col et, à ce titre encore, nous la retrouvons dans les indications fournies par celte dernière.

De l'opération dite de Schrœder. — C'est l'intervention appli-

rable dans loua les cas de mélrites cervicales avec cols déchirés, éversés, bourgeonnants; que le col soit petit au volumineux, l'amputation de Sclirœder peulélre pratiquée.

L'opération de Schrœder ((îg. 174) consiste dans l'excision <!e toute la muqueuse cervicale malade on même temps que d'une partie du parencliyme sous-jacent avec réunion du lambeau résiitlant df l'excision du musoau de tanche, avec la muqueuse cervicale restante, en avant et en arrière.

Il vaut mieux faire préci>der ropéralion do Schrœder de la dilata* tion par des laminaires, de façon â rendre l'orifice largement béant ,1a muqueuse bien étalée.

Comme toujours, il y a de l'endocervicite et presque toujours de l'endométrite corporelle : il sera bon encore de commencer par un ctirellage soigné de la ravité corporelle, puis cervicale.

£ Plus l'utérus se laisse faci-

lement abaisser, plus l'opéra- I tion sera facile; elle devient

Fig, r,i. — opcroiion de Sclinvdci-. tr^s difficile, sinon impossible,

lorsque l'utérus ne se laisse pas mobiliser vers le bas et, prescjue toujours alors, il vaut mieux y renoncer et faire Vampulalion hiconique de Simon où l'avivcmenl et la réunion sont relativement plus faciles, si l'on peut, par celle dernièi-e, exciser complètement la muqueuse malade.

L'utérus abaissé, d'un coup de ciseau on fend le col de chaque cô\é en ayant soin d'e.vciser les tissus cicatriciels des déchirures, s'il en existe. Puis, commeni;anl par la lèvre postérieure bien agrippée, on enlève toute la muqueuse épaissie avec le tissu scléreux sousmiiqucux et les glandes, en laissant de la lèvre un lambeau qui sera suturé îi la section de la muqueuse cervicale à l'aide de catguts n"'ou 3; la même opération sera répétée pour la lèvre antérieure, quelques fils fermeront le col de chaque côté. L'opération terminée, un pansement intra-utérin est appliqué par-dessus le pansement gym'cologique usuel.

L'opération de Schrœder a été modifiée par Jeannel qui. avec un seul fil, Iruversanl muqueuse et lambeaux, amène l'alTronlement, A notre avis, aucune manière de faire ne vaut le procédé proprement dit ; seulement, il est difficile à bien exécuter et ce sont surtout les sutures, et, par suite, l'affrontement exact des surfaces, qui sont malaisées. On a beaucoup parlé et écrit contre celle intervention; on l'a accusée do provoquer des avortements, des accidents de dystocie.

DES METRITES. 671

lorsque la femme devient enceinte par la suite. Ce reproche est absolument injuste et immérlti^ et, comme cela ressort de la discussion qui a eu lieu à la Société d'obstétrique et de gynécologie (1899-1900), jamais une opération bien exécut<^e et bien réussie n'a donné lieu à des ennuis conséculifs; ce sont les cas de Sclirœder msl faits, mal réussis, suppures, qui donnent lieu à des cicatrices vicieuses, rétractiles, à des cols déformés et rigides et, par suite, aux accidents graves signalés.

De l'amputation biconique du col (Simon Markwald). — L'amputation biconiquedu col est Indiquée dans tous les cas de cols gros hypertrophiés, avec ou sans éversion utérine, lorsque les altérations de lu muqueuse cervicale sont relativement limitées au segment inférieur du col (lig. 175).

Le col, abaissé par une pince placée sur la lèvre postérieure, est incisé verticalement nu niveau de ses deux commissures avec de forts ciseaux droits. La lèvre postérieure est saisie spécialement et l'on en excise un coin à sommet dirigé en haut, à base eu bas, comprcnani une partie plus ou moins grande suivant le degré d'hypertrophie; les deux faces du coin excisé sont réunies l'une à l'autre par de forts catguts 3 ; quatre à cinq points suffisent généralement.

La môme opération est renouvelée pour la lèvre antérieure; puis l'incision latérale est fermée à son tour h droite, puis à gauche. Bien entendu, l'amputation biconique a été précédée d'un curettage, si celui-ci a été reconnu nécessaire. Mêmes soins comme pansements que précédemment.

L'usage des catguts a un grand avantage dans toutes ces interventions. Les fils étant résorbables, il n'est pas besoin de les enlever ; la partie saillante dans le vagin s'élimine du dixième au (|uinzi6me jour généralement et le col est parfaitement reconstitué.

Toutes les opérations plastiques que nous venons de passer en revue ont une action incontestable, non seulement sur les cervicites etendocervicitcs, mais encore sur la métrite du corps. Braun avait déjà insisté sur les modilications consécutives du côté du corps par de simples interventions sur le col et il est incontestable que l'involution utérine défectueuse est grandement favorisée par elles.

Lorsque les métrites résistent au traitement que nous avons indiqué, le chirurgien peut <Hrc amené à pratiquer des opérations encoreplus étendues, et c'est ainsi que l'hystéreclomie vaginale a été préconisée contre certaines métrites douloureuses ou hémorragiques abso-

l'ig. 1-5. - Uan bïconiqi (Simon Markwald).

lument rebelles à toute thérapeutique. Celte opération sera décrite plus loin à propos du traitement des fibromes.

La castration totale utéro-ovarienne, consistant à enlever du même <50up soit par laparotomie, soit par la voie vaginale, Tulérus et les annexes, a été proposée et exécutée.

N'oublions pas enfin que souvent la mélrite est compliquée de rétroversion, de prolapsus, et que les interventions dirigées conlre ■ces déplacements complètent efficacement les soins ou les opérations pratiqués sur la matrice elle-même.

FIBROMES UTÉRINS (1).

Les tumeurs fibreuses ou corps fibreux de Tutérus, fibromes, rayomes ou fibromyomes utérins sont des tumeurs bénignes pouvant atteindre un volume énorme, mais susceptibles de régresser spontanément à la suite d'un accouchement ou après la ménopause.

Formées par les éléments mômes qui constituent la charpente du parenchyme utérin, tissu musculaire et tissu conjonctif en proportion variable, ces tumeurs, noyées d'abord dans le parenchyme dont elles naissent, s*en isolent ensuite par une capsule conjonctive plus ou moins lâche et peuvent s'en énucléer enfin et s'en détacher, plus ou moins complètement, pour se développer soit vers la cavité abdominale, soit vers le tissu cellulaire pelvien, soit vers la cavité utérine «t le vagin.

Elles prennent ainsi des apparences variées qui les dilTérencientles unes des autres, tant au point de vue des symptômes qu'elles provo- •quent, qu'au point de vue de l'intervention chirurgicale qu'elles appellent; elles méritent par là d'être envisagées séparément, suivant le siège qu'elles occupent.

Cette élude se divisera donc, très naturellement, en quatre chapitres. Dans le premier nous étudierons les fibromes en général avec leurs <;aractères communs ; dans le second, nous nous occuperons des particularités analomiqucs, symptomatiques et diagnostiques qui distinguent chacune de leurs variétés; dans le troisième, nous envisagerons les indications et les procédés médicaux et chirurgicaux que comporte la thérapeutique des diverses espèces de ces tumeurs; dans le quatrième, enfin, nous traiterons des fibromes dans la ^grossesse.

Anatomie pathologique. — Sur l'utérus d'une même malade on peut trouver réunies, à leurs divers stades de développement, toutes

(1) Avec la collaboration du D«* Maurice IIepp, ancien interne des hôpitaux i!e Paris.

les lormes des fibromes (fig. 176). L'ulérus, englobé el souvent inasqui'^ pnr elles, esl plus ou moins dt-formé, nngmenté tic volume, "e consistance ferme: son col esl allongé, réliVici et comme élire; en un point (le sa surface s'implanEe, [lar un pédicule grêle dans lequel transparaissent de grosses veines, une tumeur arrondie à revt^lement péritonéal lisse. Dans un nuire point, la surface de la matrice esl soulevée par une bosselure qui fait forps avec elle. La section longitudinale de t'uli-rus dont les parois sont épaissies permet de

\g:. ne. — TumiMira llbrcuses de l'uldnis. — a. angle laliVol droiL de l'uMniB; h, angle latéral gauclie; c, trompe uUrinc droite; d, pavillon de la trompe e, première tumeur fibreuse; f. (leuiièmc tumeui* fibreuse ; g, portion de la troisième tumeur; h, ovaire ilroil; i, ovaire gauche; k. ligament rond droit; 1, m, tumeuri fibreuics secondaires développées dana le tissu cellulaire; n, tumeur fibreusB pédiculfe ; o, repli du péritoine; pp, petites tumeurs & l'état naissant; q, mutcau de tanche normal; r, vagin à l'état normal {^A"" Uoivin et Dugès, AtU», pi. XIV}.

wjouvrir de nouvelles tumeurs qui nr Font saillie ni en dedans, ni en lehora, etqui apparaissenlàlasurfaci- de la coupe, dont elles semblent vouloir faire lieinii', plus ou moins spliériques el isolées du lissu imbiant par une capsule plus lâche; d'nulres tumeurs se montrent lu niveau de la lavité utérine, soulevant la niunucuse simplement ou îbres dans cette cavité au bout d'un Innjtr pédicule qui leur permet

B s'engager dans la cavité cervicale. En même temps, le chirurgien ►bserve: une tumeur sou?-sérense pédiculce. un fibrome sous-séreux essile, des fibromyomcs interstitiels, des fibromes sous-muqueux, L polype iïbrcux. c'est-à-dire la série analomique complète des epëces sous lesquelles peuvent se présenter les tumeur.^ tibreuses à Bure divers degrés de développement.

TllAITli D

A côté de ces tumeurs, Thyperlrophie et la modification des parois utérines, les altérations fréquentes, mais non constantes des annexes, attirent Tattenlion. Le processus morbide paraît toucher tout l'appareil génital et il convient d'envisager successivement la tumeur, l'utérus et les annexes, pour prendre une connaissance exacte de la fibromatose utérine.

La tumeur^ très rarement unique, faisant corps d'abord avec le tissu utérin, s'en isole bientôt par un point, puis par le reste de sa périphérie, s'enveloppant d'une gaine de tissu conjonctif lâche où rampent quelques artères et des veines d'un calibre relativement considérable. Elle peut croître sur place, dans l'épaisseur des parois utérines, restant interstitielle; souvent elle affleure, en augmentant de volume, le revêtement péritonéal ou muqueux de l'organe et tend à s'énucléer de la paroi en faisant bomber de plus en plus le péritoine ou la muqueuse, arrivant ainsi progressivement à s'isoler de l'utérus auquel la rattache simplement un pédicule, plus ou moins long et plus ou moins grêle, par où lui parviennent ses artères, ses veines, ses lymphatiques et ses nerfs.

Le volume de ces tumeurs peut devenir énorme, atteindre et dépasser les dimensions d'une tête d'adulte, de sorte que le fibrome remplit tout l'abdomen et le petit bassin, pèse jusqu'à 62 livres, comme nous l'avons observé nous-mêmes, jusqu'à 140 livres, comme Ta vu Hunter.

Leur forme, spontanément, est sphérique avec tendance à la lobulation, mais le fibrome, se moulant sur les parties environnantes, peut s'aplatir ou se ramifier plus ou moins.

Leur couleur est blanchâtre, d'un blanc nacré ou grisâtre, en dehors d'une dégénérescence qui peut la modifier.

Leur consistance est généralement ferme, presque pierreuse, tantôt

rénitente et presque fluctuante; les nombreuses dégénérescences

lue subissent les fibromes la font varier d'ailleurs considérablement.

A la coupe, tantôt la tumeur est sèche, dense, à texture serrée, sa darlie médiane fait saillie comme si elle était trop à l'étroit, sa surface présente une série de petits tourbillons de fibres visibles à l'œil nu : tantôt la tumeur est lacunaire, aréolaire, formée de travées irrégulières délimitant les loges remplies d'une substance muqueuse, humide; tantôt la tumeur est pierreuse; tantôt la coque dure enferme une bouillie crémeuse et le fibromyome constitue un vériable kyste.

En dépit d'une telle variété dans leur évolution, leur topographie et leurs caractères macroscopicjues, la constitution histologique des fibromes utérins est extrêmement uniforme.

Ainsi que l'ont montré Leberl en 1852, Virchow et Rokitansky un peu plus tard, ces tumeurs sont essentiellement formées de tissu musculaire auquel s'adjoint, en proportion variable, du tissu conjonctif. Elles présentent exactement la texture du tissu utérin au

I milieu duquel elles naissent qI dont elles procèdenl. Les libres nius- 1 culaîres sonl des libres musculaires lisses île l'ulérus, parfois 1res I hj'perlropliiées. Elles sedisposenlen tourbillons qui s'enlre-croisont, I mais semblent toutes assez r^guliêremenl orientées par rapport à un I centre fictif. Les cellules musculaires, réunies en faisceaux, appâtent sur une coupe, ovalaires avec leurs gros uoyaux, juxtaposées L comme dans une mosaïque. Cerlaias faisceaux, composés de fibres I musculaires géantes, entourenl des faisceaux plus grf^les en voie I d'alrophie qui leudeut à disparaître par dégénéresL-ence graisseuse. - Le tissu libreux est représenté par des rubans de libres conjonc- I lîves à éléments cellulaires peu nombreux, anastomosés entre eux et [ s'entre-croisant dans tous les plans avec les faisceaux musculaires: t quelques travées vagues, disposées en nappes, paraissent former un I ciment unissant les fibres musculaires entre elles.

La proportion des tissus musculaire et conjonctif est variable ; Ch. Robin prétendait que l'élément musculaire ne constitue jamais plus de la moitié do la tumeur. De toute fai^on, cette proportion est réglée par le point d'implantation du fibrome. Les tumeurs nées du corps utérin oii le muscle prédomine sont surtout des myomes; celles qui procèdent du col sont notablement plus fibreuses. De même, les tumeurs interstitielles participant de la nutrition utérine directement sont surtout myomateuses, celles qui se pédiculisent tendent à devenir fibreuses. Les tumeurs myomateuses restent en connexion assez intime avec l'utérus, les tumeurs fibreuses s'en isoleut davantage par une capsule conjonctive.

Fibres musculaires et conjonctives procédant toutes deux du tissu

utérin, croissent autour d'un centre commun, sorte de noyau du

fibrome. C'est un vaisseau ou un capillaire qui parait constituer ce

centre de prolifération. Klebs avait signalé le fait, Kleinwœchter note

également la transformation en cellules fusiformes des cellules

rondes qui entourent un capillaire en voie d'oblitération et fait de ce

processus évolutif le noyau du fibrome. Goltschalk, plus récemment,

a soutenu une doctrine très analogue en montrant que les myomes

utérins se développent aux dépens dus parois vasculaires. Pilliet

décrit le mode de formation et d'accroissement des fibromes aux

dépens d'une couronne cellulaire très serrée autour d'une cavité

vasculaire centrale; celte couronne est proliférante, un amas cellu-

I leire d'un point de celle couronne prend le dessus, s'irradie en s'effi-

I lant dans la zone conjonctive périphérique formant une pointe

I d'accroissement. Tout récemment, A. Claisse est revenu sur l'étude

(.de ce mode de formation et d'accroissenaent des fibromes. lia montré

I le noyau primitif se développant autour d'un capillaire vide de sang,

I comme KeilTer l'a également constaté. Ce capillaire se dilTércncie par

I le gonflement et la déformation des cellules endolhéliales qui Umi-

1 tent sa lumière. Autour de lui se tassent des cellules arrondies, à

contour mal déCai, à noyau très coloré au contact du capillaire, plus excentriquement, des cellules à contour plus net, à noyau allongé en forme de bâtonnets qui sont des cellules musculaires. De cette couronne cellulaire partent, en divers sens, des pointes d'accroissement, dont chacune se creuse d'un néocapillaire. L'apparition de celui-ci est marquée par une recrudescence active de la prolifération, qui s'irradie toujours autour du centre commun primitif. Ce mécanisme donne la clef de la lobulation des fibromes, de leur aspect en tourbillons juxtaposés. L'origine et le centre d'un fibromyome est donc un noyau fibreux périvasculaire ; c'est une constatation à rapprocher de la sclérose périvasculaire qu*on observe dans les utérus fibromateux sans fibromes.

La vascularisaiion des fibromyomes est très variable ; elle paraît nulle dans certains cas, dans les tumeurs purement fibreuses; mais Yirchow a démontré que les tumeurs les plus avasculaires, en apparence, recevaient des capillaires dans leur intimité. Ces capillaires, d'après A. Claisse, sont des canaux lacunaires, creusés dans le tissu ambiant et dé()ourvus de paroi propre, dont le volume varie comme la figure qui est aplatie ou étoiléc. Ils sont tapissés d'une couche de cellules endothéliales dont le noyau se gonfle parfois ; on rencontre alors, au fond des angles du contour vasculaire, des amas proliférants indiquant l'irritation inflammatoire de l'endothélium. Cet endothélinm repose sur une bande mince, claire, conjonctive, qui le sépare du tissu ambiant. Les vaisseaux du plus fort calibre sont enveloppés d'une couche fibreuse dense ; les capillaires, au contraire, sont environnés fréquemment d'une couronne de cellules proliférantes avec pointes d'accroissement.

Dans la fibromalose, les voies d'apport du sang à l'utérus se dilatent, le calibre des utérines atteint souvent celui de l'humérale, les veines se développent plus encore ; elles forment, au contact de la tumeur, de véritables sinus, souvent aussi gros que le petit doigt, et qui restent béants à la coupe ; elles constituent dans le ligament lai^e d'énormes plexus gorgés de sang; c'est une disposition qu'il faut avoir présente à l'esprit au moment des opérations.

Les lymphatiques existent dans les fibromes; Poirier a montré des lymphatiques sous-séreux hypertrophiés du volume du pouce; Doléris a décrit, dans Tintimilé même des fibromes, des ectasies et des varices lymphatiques aboutissant, parfois, à la formation du tissu lacunaire.

Les nerfs, suivis dans les fibromes par Astruc et Dupuytren, Bidder, Lorey qui a décrit, dans un polype, des fibres à double contour, se terminent dans les noyaux des fibres lisses, comme Hey a pu le constater.

Les fibromyomes subissent divers processus d'accroissement et de dégénérescence.

L'accroissemenI, stirlout rapide dans les tumeurs myomateiises iotersliliellee, est stimulé par la grossesse i|ui peutlerendro galopant; parl'oisraccroiHsemiMil résulte, non delà prolil'éralion du tissu même de la tumeur, mais de sa transformation lélangiectasique ou lymphangiectasi(|ue.

Le processus de régression spontanée constitue une îles particularités les plus intéressantes des tumours fibreuses. Il peut survenir à la suile de la ménopause, de l'accouchement, d'une maladie grave ou cBihectisante.

L'alrophie ou la disparition des corps fibreux après la ménopause a été notée depuis fort longtemps ; il convient de n'en pas exagérer la fréquence. Ce qui est vrai, quoi qu'en pense Lawaon Tait fpii nie celte alrophii-, c'est que la ménopause enraye très souvent le» accidents des fibromes, moins souvent amène une diminution notable de la tumeur et. assez rarement, détermine la disparition de cellivci. Le mécanisme de l'atrophie et de la régression esl assez obscur : il est cer- . tain que la cessation des congestions utérines périodiques qu'entraîne la ménopause joue un grand rôle; mais des modifications cellulaires plus complexes interviennent aussi, telles la calcification et surtout la dégénérescence g ranulo- graisse use des fibres musculaires, la dégénérescence muqueuse et colloïde du tissu conjonctif. — L'alrophie des corps libreux après la grossesse esl plus constante qu'après la ménopause, mais aboutit assez rarement aussi à leur disparition ; elles est due surtout à une dégénérescence granulo-graisscuse des fibres musculaires. — L'atrophie à la suite des maladies générales est moins certaine. II est possible toulefois qu'une pyrexie accentue la tendance naturelle de la tumeur à la dégénérescence granulo-graisseuse elque, ^râce à la leucocytose considérable résultant des infections, la désinlégration de la tumeur dégénérée soit facilitée. Quoi qu'il en soit, l'alrophie est un phénomène propre aux tumeurs interstitielles el auquel échappent les tumeurs pédiculées.

Diverses dégénéi-escences peuvent atteindre les fibromyomes; nous les passerons rapidement en revue :

La scLÉiiosE qui aboutit k l'induration et à l'alrophia est caractérisée par le développement du tissu conjonctif étoulTanl le tissu mus- , culaire.

La CALCIFICATION résulte de l'infiltration des éléments de la tumeur par des cristaux de carbonate de chaux. Cette calcification peut se borner à la périphérie, tandis que le centre de la tumeur se ramollit; elle aboutit alors à la formation d'un kyste à coque calcaire. Plus souvent, plusieurs noyaux calcaires apparaissent simultanément. Michel Morus en compta 32 dans un même myomc; ces noyaux en augmentant se réunissent el la tumeur forme une masse calcaire : ■Arnott en observa une ainsi formée et pesant 50 livres. Ces tumeurs calcifiées, quand elles étaient interstitielles, étaient décrites autrefois

sous le nom d'os de la matrice, et quand elles étaient intracavitaires sous le nom de pierres de la matrice, qu'on regardait conime le résultat d'une lithiase utérine. La calcification n'atteint, en général, que les tumeurs des femmes âgées. Toutefois Lumpe l'a observée chez une femme de quarante-quatre ans. L'infiltration calcaire commence toujours par les éléments conjonctifs et étouffe, comme la sclérose, les éléments musculaires.

La DÉGÉNÉRESCENCE GRAISSEUSE purc cst très rare et il n'est pas prouvé qu'elle soit possible.

La DÉGÉNÉRESCENCE GRANULO-GRAissEusE cst, au coutrairc, extrêmement fréquente; elle frappe électivement les fibres musculaires, comme la sclérose le tissu conjonctif ; on l'observe après la ménopause, l'accouchement, les fièvres graves. Elle se produit au centre de la tumeur ou simultanément en plusieurs points de celle-ci. Les parties atteintes forment une bouillie molle, jaunâtre, qui remplit une grande cavité centrale ou une série de géodes parsemées ; dans ces cavités se produisent des hémorragies qui teintent en brun rougeâtre leur contenu. Quand la dégénérescence est rapide et massive, elle aboutit à la transformation kystique du fibrome; quand elle est lente, les leucocytes emportent au furet à mesure les produits dégénérés et on assiste à la résorption de la tumeur.

La DÉGÉNÉRESCENCE AMYLOÏDE, obscrvéc uue sculc fois par Stratz, frapperait électivement aussi le tissu musculaire.

La DÉGÉNÉRESCENCE COLLOÏDE OU MYXOMATEUSE résulterait, suivant Virchow, de l'effusion d'une matière muqueuse, caractérisée par la présence de la mu(!inc et d'un grand nombre de cellules arrondies, en prolifération active, enlre les faisceaux musculaires; elle aboutit à l'atrophie des travées musculaires, à la résorption des travées conjonctives et à la formation d'une série d'alvéoles pleins d'un liquide jaunâtre et transparent se coagulant à l'air et donnant à la tumeur tous les caractères d'une tumeur fluctuante.

La DÉGÉNÉRESCENCE LYMPHANGiECTASiQUE créc (les apparcHces très analogues. Signalée par Kœberlé en 1869, étudiée par Klebs, Virchow Léopold, Doléris, elle résulte de la dilatation des lacunes et des capillaires lymphatiques coexistant souvent avec les varices des troncs sous-séreux. ¥Me creuse la tumeur de géodes irréguhères limitées par des travées de son tissu propre que tapisse l'endothélium lymphatique. Son origine est obscure et la compression invo(|uée des troncs lymphatiques n'en est pas la cause unique, car elle fait souvent défaut.

La DÉGÉNÉRESCENCE télangiectasique cst asscz fréquente ; Martin en note 3 cas sur 205 fibromes. Elle résulte de la dilatation des capillaires qui se transforment en lacs sanguins et font de la umeur une vraie tumeur érectile se présentant à la coupe comme une éponge imbibée de sang. Le plus souvent cette dégénérescence est

CARACTÈRES GÉNÉKAUX DES FIBROMES UTÉRINS. 679

limitée à une zone de !a tumeur, comme l'a établi VîrcJiow, qui a fait de cette dégéoéreBcence une élu<In approfondie.

Grflce à l'un des processus que nous venons d'énumércr, une tumeur llbrcuse peut donc se creuser de cavités uniques on multiples et donner naissance à des fibronies kystiques ou cyalofiOromes.

Ces cystofibromes, d'origines très variées, sont sujets it des accidents assez identiques dont le plus important est l'hémorragie.

L'HÉMORnAcm iNxnAKvsTiQirE, par rupture des capillaires altérés et dilatés que soutiennent les trabècules fragiles cloisonnant le kyste, augmente brusquement le volume de la tumeur dont elle colore en rouge le contenu; elle se produit dans toute l'étendue du cystoftbrome ou seulement au niveau d'une de ses loges. Le sang épanché ne se coagule pas. L'hémorragie, en augmentant la pression intrakystique, peut déterminer sa rupture dans le ventre, dans le vagin, comme l'a vu \irchfiw, plus souvent dans l'utérus, comme l'ont observé Pistor, Mérédilh, Dubreuil, Tillaux. Si le col est oblitéré par élongalion, torsion ou atrophie sénile, le sang est retenu dans la matrice et une hématomL''lrie, do nature toute spéciale, se constitue.

Le FIBROMYOMË peut encore s'lI^UÉMATIER. se GA^G[<K^ER, svppubeh.

— lïldème et gangrène, accidents particuliers aux tumeurs pédiculéee, surviennent à la suite de la torsion du pédicule. L'œdème apparaît d'abord quand la torsion oblitère les veine.'* plus superticielles dans le pédicule que les arltres, empêchant la circulation de retour sans entraver l'apport sanguin. La gangrène apparaît ensuite : elle est parfois lente el aseptique et peut donner naissance, alors, à des produits de désintégration, tels que les gros cristaux de matière grasse, d'inéostéarine, dont Biiscli voulait faire le caractère distinclif d'une nouvelle forme de tumeurs utérines.

Mais la gangrène peut survenir par un mécanisme différent, par infection putride ; elle est alors l'cciivre des organismes anaérobics qui pullulent dans le vagin et atteint les tumeurs sous-muqueuses dont le revêtement est altéré surtout à la suite d'une intervention intra-utérine. Par là, la gangrène se rattache à la suppuration, à laquelle elle se combine souvent.

La suppuration a ét[> constali-e dans toutes les formes de Gbromes, nii>me dans les libromcs sous-péri ton eaux pédicules; elle est alors la conséquence d'une infection générale, péritonéale ou annexielle, éventualité rare. Au contraire, elle atteint assez fréquemment les corps fibreux sous-muqueux, principalement h la suite d'un accouchement. La capsule conjonctive est infectée la première, la lumeur Kecondairement. Par ce procédé, les corps fibreux peuvent s'éliminer spontanément, mais non sans complications septicémiques graves.

Le firromïome peut-u- se transformer en tu.mei:r maligne? — Cette question, autrefois très discutée, est résolue par la négative, On observe assez souvent la coexistence d'un fibromyome et d'un cancer

utérin, mais le fibrome ne se transforme pas en cancer, tumeur épithéliale.

Cependant, dans Tintimilé ou à la surface d'un corps fibreux, on a vu un noyau épilhélial se développer et tendre à renvahissemenl» Diestenweg a trouvé à l'extrémité inférieure d*un polype un kyste du volume d'une noix à parois tapissées d'épi thélium cylindrique vibra tile ; Wahrendorff a recueilli, à la clinique de Schrœder, quatre cas d'infiltration adénomateuse d'un fibromyome; Lôhlein a présenté, en 1889, à la Société gynécologique de Berlin, un adénome du corps utérin avec formations kystiques, dans un myome ; Schatz décrit des kystes adénomateux dans la paroi d'un fibrome diffus et polypeux de l'utérus ; Legueu et Marien présentent à la Société anatomique, en 1896, des kystes à revêtement épithélial cylindrique observés par eux dans un fibrome. Ces divers faits démontrent qu'on peut trouver des productions épithéliales dans les tumeurs fibreuses, mais ces néoplasies ne naissent pas par transformation du tissu même de la tumeur ; elles ne proviennent pas, comme le voulait Recklinghausen, des vestiges inclus du corps de Wolff; elles proviennent des glandes mêmes de la muqueuse utérine qui se sont enfoncées dans la tumeur, grâce à la prolifération qu'elles subissent dans la fibromatose, dont le fond s'est séparé et isolé au milieu d'elle et a continué à y proliférer.

La transformation d'un fibromyome en sarcomyome a été observée quelquefois : elle n'a rien d'illogique, mais il est impossible d'affirmer que la tumeur primitive ne fût pas un sarcome à marche lente d'abord, puis brusquement extcnsive.

La tumeur n'est pas tout dans la fibromatose utérine; elle est accompagnée de modifications de l'utérus et des annexes.

L'utérus peut être altéré dans sa forme et dans sa position de la façon la plus variable; parfois, englobé dans la masse néoplasique, il est quelquefois couché sur une des faces de la tumeur, sa cavité peut être effacée par une tumeur intracavi taire au point de devenir comme virtuelle. Le plus souvent, le corps est attiré en haut par une grosse tumeur abdominale, le col s'allonge en se rétrécissant et subit une torsion partielle. Les altérations du parenchyme et de la muqueuse sont plus constantes et plus intéressantes.

L'utérus est hypertrophié : sa cavité, au lieu de 6 centimètres, mesure souvent 10, 11 et môme 15 centimètres de profondeur. Cette hypertrophie n'est pas seulement due à une cause mécanique, telle que l'étirement de l'utérus par une tumeur interstitielle, ou réflexe, telle que la présence d'une tumeur cavitaire agissant comme l'œuf dans la grossesse et constituant ce qu'on a appelé une grossesse fibreuse; en effet, on peut observer une hypertrophie utérine énorme, coexistant avec la présence de quelques noyaux interstitiels insignifiants. L'hypertrophie utérine traduit donc plutôt un état spécial de l'utérus favorable au développement des myomes.

L épaisseur des parois utérines est de 3 à 4 centimètres, elle a doublé ou triplé ; leur consistance s'est également modifiée : tantôt elles sont dures et sèches à la coupe, tantôt molles, juteuses et fragiles; elles présentent les mômes dillerences que présentent, entre elles, les tumeurs.

La muqueuse est lisse, égale, blanchâtre; ses altérations macroscopiques sont exceptionnelles. Microscopiquement, au contraire, le parenchyme et la muqueuse offrent des altérations très intéressantes à mettre en lumière.

La muqueuse, étudiée par Wyder, Semb, Von Campe, Cornil, Doléris, est hypertrophiée; son épaisseur est parfois doublée; son caractère principal est Thyperplasie glandulaire; les glandes sont nombreuses, rapprochées, un peu dilatées, allongées; elles tendent à s'enfoncer plus ou moins dans le tissu musculaire sous-jacent. Les vaisseaux sont peu nombreux, aucun n'est distendu, ni thrombose. Il n'y a pas d'infiltration leucocytaire péri, ni sous-glandulaire. Les épithéliums de revêtement de la muqueuse et des culs-de-sac glandulaires sont intacts et normaux.

Le parenchyme présente de l'hypcrplasie simple marquée du côté de la musculature utérine par l'abondance des Obres cellules nucléées jeunes, du côté du tissu conjonctif par des bandes de sclérose périvasculaire. Les artères sont souvent scléreuses, les veines souvent dilatées ou thrombosées.

Les lésions de la muqueuse ont été longtemps décrites comme des lésions d'endométrite, et Uter, Gaillard Thomas, Hart et Barbour, Wyder, Ileitzmann, Curatalo, Nitot faisaient de cette endométrite la cause principale des hémorragies et l'origine du fibromyome luimême. Cette opinion compte encore quelques partisans ; malheureusement, les recherches bactériologiques ne décelèrent aucun microorganisme ni dans la cavité, ni dans la muqueuse utérine. Winter, examinant cinquante utérus amputés pour fibromyomes et soi-disant atteints d'endométrite, trouve toujours stérile leur cavité. Dœderlein, colorant les coupes de muqueuse utérine enlevée par curettage, n'y trouve aucun microbe. Wertheim déclare qu'en dehors de la puerpéralité, le seul organisme capable de végéter sur la muqueuse utérine saine est le gonocoque, qu'on décèle facilement.

La soi-disantmétrile desutérus fibromateux serait donc une métrite aseptique, d'autant plus que l'absence d'infiltration leucocytaire dans la muqueuse, qui est une de ses particularités, écarte toute idée d'infection. Nous la considérons comme une altération nutritive d'ordre indéterminé, très intéressante à constater, car elle marque la tendance à la prolifération et à la néoplasie des tissus, des utérus myomateux. Cette tendance se traduit, parfois, par une dégénérescence polypeuse de toute la muqueuse utérine que l'un de nous a eu l'occasion d'otiserver deux ibis.

On constate d'ailleurs identiquement les mômes particularités hislologiques sur les utérus géants, scléreux, fibromateux sans fibromes ou contenant dans leur paroi de la graine de fibrome à peine distincte du parenchyme. Il n'est donc pas permis de faire de ces altérations utérines Teffet, la conséquence du développement des tumeurs, mais on doit considérer plutôt la tumeur fibreuse comme un des effets de l'altération intime de la matrice dont nous avons établi les particularités.

Tout l'appareil génital peut d'ailleurs être touché dans la fibromatose utérine. On constate souvent des lésions des ovaires et des trompes.

Les ovaires, que Bullius, Popow, Faguet trouvent toujours malades chez les fibromateuses, sont, en effet, le plus souvent sclérokysliques; à un premier degré ils sont gros, durs, blanchâtres, parsemés de kystes folliculaires contenant une sérosité citrine; plus tard ils sont petits, ratatinés, très durs ; à l'examen microscopique, les follicules de Graaf sont complètement étouffés par le tissu de sclérose. Pasquali attribue surtout à cette altération la stérilité des myomaleuses.

Les trompes sont beaucoup plus rarement malades que les ovaires; toutefois souvent leur muqueuse subit une hyperplasie identique à celle de la muqueuse utérine et Popow a noté, en outre, Thypérémie, l'inflammation catarrhale et Thématosalpinx parmi les lésions tubaires.

La salpingite purulente coexiste parfois avec la fibromalose, mais sans qu'il soit permis d'établir, en raison de la rareté du fait, un lien de subordination entre ces deux ordres de lésions.

Le développement d'une tumeur fibreuse peut modifier profondément les rapports des organes pelviens entre eux ; nous étudierons ces modifications à propos de chaque variété de fibrome. Nous nous contentons de signaler ici les accidents viscéraux à distance que provoquent les fibromyomes volumineux.

Le rein peut être touché ; il l'est généralement à la suite de la compression uretérale ; mais l'albuminurie et l'insuffisance rénale peuvent résulter aussi secondairement de lésions hépatiques et cardiaques. Le foie, en effet, peut être atteint de dégénérescence graisseuse et devenir insuffisant, comme Bantock l'a signalé. Le cœur est fréquemment touché, comme il arrive chez les malades affectées de grosses tumeurs abdominales. Hoffmeier, dès 1884, en étudiant la physiologie du shock opératoire, détermina Timportance de ces altérations cardiaques qui, entraînant assez souvent la mort subite ou rapide avant toute intervention, l'entraînent, plus souvent, après.

La fibre cardiaque est frappée d'atrophie brune et de dégénérescence graisseuse : ces lésions surviennent comme conséquence d'une dilatation avec hypertrophie du cœur gauche, probablement due i\ une élévation permanente de la pression artérielle, ainsi que Sebileau l'a établi.

Les tumeurs fibreuses, en déterminant, à la fois, une insuffisance hépatique^ cardiaque et rénale, sont susceptibles d'amener une déchéance profonde de lorganisme.

Étiologie et pathogénie. — Les fibromyomes utérins sont des tumeurs très fréquentes ; nombreuses sont celles qui réclament un traitement, nombreuses aussi celles qui constituent une découverte d'autopsie. Il est difficile toutefois d^évaluer la fréquence de ces tumeurs relativement à Tensemble des femmes; ceux qui s'y sont essayés : Bayle et Nonat, Klob, Pichaud, Pollock, sont arrivés à des résultats totalement discordants.

Les conditions étiologiques sont presque aussi obscures que la fréquence absolue des fibromyomes est difficile à établir.

Ces tumeurs se développent aussi bien chez les femmes mariées et fécondes que chez les célibataires et chez les vierges. Ces dernières seraient, toutefois, proportionnellement plus souvent atteintes de fibromatose. Les observations de Schumacher à la Clinique gynécologique de Fehling, à Bàle, le démontrent. La proportion générale des femmes mariées aux célibataires étant, à cette clinique, de 5 à 1, la même proportion, concernant les femmes atteintes de fibromyomes, est de 2 à 1 seulement, tandis que la proportion des femmes mariées aux célibataires, dans la ville de BAle, est de 3 1 /2 à 1. 11 y a donc proportionnellement plus de célibataires que de femmes mariées atteintes de fibromes, malgré la prédominance des femmes mariées dans le nombre des malades gynécologiques. D'ailleurs, la fréquence des fibromes chez les vierges et chez les religieuses a été notée depuis longtemps.

Si l'influence de la virginité et du célibat est certaine, celle de la stérilité, invoquée parfois comme cause des fibromes, l'est beaucoup moins ; les statistiques récentes de Winckel, de Gusserow, de Pasquali, relatives à la coexistence de la grossesse et des fibromes, tendraient plutôt à établir que la fibromatose est une cause de stérilité.

L'influence de la race est invoquée par Gaillard Thomas et Demarquay, qui ont observé plus de fibromes chez les négresses que chez les blanches, à un âge moins avancé. Fehling incrimine Tinvolution incomplète de l'utérus; Prochowinck, la syphilis; Uter, Coë, Gaillard Thomas, Max Runge, la métrite.

Une seule donnée étiologique est certaine, c'est celle relative à l'âge : les fibromes se développent entre trente et cinquante ans : c'est un accident de la période active de la vie génitale, qui est plus précoce chez les négresses dont la vie génitale commence et finit plus tôt que celle des blanches.

On peut conclure, seulement, de ces données, que les tumeurs fibreuses de l'utérus sont parmi les plus fréquentes des afl^ections gynécologiques, et qu'elles se développent surtout à l'âge adulte et de préférence chez les vierges.

Malgré la banalité de ces constatations étiologiques, la pathogéi des tumeurs fibreuses a soulevé les discussions et suscité les hy| thèses les plus variées.

Cohnheim voit dans les fibromes utérins le type des tumeurs p^^ovenant du développement anormal de vestiges embryonnaires i^ on utilisés ; il pense que ces vestiges prennent normalement part:- à l'hypertrophie utérine de la grossesse et, qu'inutilisés, ils croiss^^ni irrégulièrement, formant des tumeurs fibreuses dont la plus graPM de fréquence chez les vierges s'explique, ainsi, naturellement. C^ fie théorie ne permet guère d'expliquer le développement parallèle- si fréquent d'une grossesse et d'un fibrome ; elle est tout entière fondée sur une hypothèse non démontrée.

Fehling, qui attribue, dans le développement des myomes, uane grande influence h l'absence ou au trouble de l'involution utér^ine après l'accouchement, semble oublier, par contre, les cas très nombreux où les fibromes naissent sur des utérus vierges ou stériles^ de ce fait, son explication est infirmée.

Uter, Gaillard Thomas, Coë, Max Rungc attribuent un grand i^^Je pathogénique à la métrite qui accompagne les fibromes et, par conséquent, à l'infection : ils oublient de tenir compte de la stérilité souvent démontrée, à la culture et à l'examen microscopique, du contenu et de la muqueuse de l'utérus ; ils oublient que la métrite infectieuse fait certainement défaut chez les vierges atteintes do fibromes.

Prochowinck, en attribuant, légèrement, les fibromes à la syphilis^ grâce à quelques observations spécieuses, omet de dire que l'immense majorité des femmes atteintes de fibromes sont indemnes de syphilis héréditaire ou acquise.

Gottschalk, dans une étude sur l'histogenèse des fibromes, constate qu'ils se développent aux dépens des parois vasculaires et attribue leur accroissement à l'irritation produite par le courant sanguin sur ces parois; cette explication, appuyée sur une observation histologique exacte, est spécieuse, car si ce processus irritatif est admissible au début, on ne comprend guère comment de gros fibromes, très faiblement vasculaires, continuent à s'accroître quand ils subissent au minimum l'irritation produite par le courant sanguin.

Keifîer, après des recherches nombreuses sur la disposition du système vasculaire et musculaire de l'utérus, a constaté la présence de petits îlots musculaires non vasculaires qui s'accroissent par adjonction périphérique de fibres utérines et, dans la suite, sont pénétrés par des vaisseaux qui en assurent la nutrition. Ces petits myomes présentent souvent, à leur centre, une figure qui semble celle de la coupe d'un vaisseau où l'injection no pénètre pas et, de ce fait, paraît oblitéré. A la suite de ces observations, Keiffer pense que les myomes utérins doivent être considérés comme le résultat d'une

réaction hyperlrophique du lissu utérin autour de certains vaisseaux ou comme le résultat de Tenkystement, par le tissu musculaire, de tronçons vasculaires mis hors d'usage par thrombose, compression prolongée ou tout autre trouble de circulation.

Virchow admet, sans autres éclaircissements, l'irritation comme principal élément pathogénique.

Son explication, qui n'en est pas une, résume, toutefois, assez bien notre ignorance profonde. Mieux vaudrait, peut-être, l'avouer simplement.

Toutefois, comme nous savons que les fibromes résultent de l'hypertrophie du tissu normal de l'utérus, comme nous observons qu'ils sont accompagnés de véritables altérations trophiques du parenchyme et de la muqueuse utérine, ainsi que des ovaires; comme nous constatons la disparition et des tumeurs et des altérations trophiques concomitantes de la matrice par la suppression naturelle ou artificielle de l'ovaire grâce à la ménopause ou à la castration, comme nous voyons les fibromes augmenter avec l'afflux sanguin dans la grossesse, diminuer dans les suites de couches ou par la ligature des utérines, nous pouvons être enclins à considérer les fibromyomes comme l'effet d'un trouble trophique de l'utérus, puisque la suppression de l'ovaire, stimulant nerveux réflexe de l'utérus, puisque la ligature de l'utérine, voie nutritive de l'organe, sont susceptibles d'entraîner la régression et la disparition de la tumeur. Cette conception vague a du moins l'avantage de n'être pas contraire aux faits. Une telle théorie engagerait à rechercher l'origine des fibromyomes dans une altération humorale agissant sur l'utérus dans le sens des prédispositions naturelles de l'organe aux alternatives d'hypertrophie et de régression, soit par l'intermédiaire du système vasculaire, soit par l'intermédiaire du système nerveux et de l'ovaire, organe trophique de l'utérus.

Une invincible tendance nous pousse cependant à rapporter à l'infection l'origine des fibromes. Dans sa thèse toute récente, A. Claisse donne de nouveaux et précieux arguments à l'appui de cette manière devoir. 11 insiste sur l'allure irritative, inflammatoire, qu'affectent les nodules fibromateux au début de leur évolution; il montre ceux-ci naissant autour des vaisseaux de petit calibre dont l'endothélium se gonfle avec tendance aux formations thrombosiques, sous forme de prolifération de cellules conjonctives et musculaires bordant le canal; il note la leucocytose considérable qui accompagne le développement des fibromes et qui disparaît après leur ablation ; il rapporte trois exemples de culture positive obtenue par l'ensemencement d'un fragment de fibrome sur gélose; il s'appuie sur un résultat identique de Galippe, sur les expériences concordantes de Kollmann qui a isolé dans une culture de fibrome un microcoque et un bacille mésentérique, etde Vedeler qui a trouvé des amibes dans les fibromes.

Si rudiinentaires que soient ces constatations, elles n'en ouvrent pas moins de nouveaux horizons ; elles légitiment, à côté d'une théorie dyscrasique des fibromes, une théorie infectieuse qui n'exclut pas, peut-être, entièrement la première.

Nous nous contenterons d'avoir exposé impartialement les arguments de Tune et de Tautre.

Symptômes. — Au début de leur évolution, les tumeurs fibreuses restent à peu près latentes ; elles ne se marquent que par une sensation de pesanteur à Thypogastre et, au moment des règles, par des pertes abondantes et prolongées, des coliques et des douleurs irradiées vers les lombes. Puis les symptômes s'accusent et prennent des caractères particuliers suivant le siège de la tumeur et le sens de son évolution. Quelques phénomènes seulement sont communs à toutes les variétés: les hémorragies, Thydrorrhée, les douleurs, la présence d'une tumeur utérine et Taugmentation de la cavité utérine.

Les hémorragies débutent sous forme de métrorragies, les règles sont surabondantes, prolongées, contiennent des caillots et provo- • quent des coliques ; puis les règles se rapprochent et se prolongent de plus en plus et la malade est continuellement dans le sang ; les métrorragies ont succédé aux ménorragies. Il convient de savoir pourtant que les métrorragies peuvent survenir d'emblée au cours d'une santé excellente. Ces hémorragies ne viennent pasde,la tumeur, car on en observe d'aussi abondantes en cas d'utérus géant fibromateux sans fibromes; elles ne viennent pas d'une métrite fongueuse qui est une exception dans la fibromatose utérine ; il semble qu'elles dépendent d'un état congestif favorisé parla sclérose vasculaire et périvasculaire des vaisseaux utérins. L'hémorragie est d'ailleurs plus marquée dans les tumeurs sous-muqueuses qui sont par excellence hémorragipares. Les hémorragies, parfois extraordinairement abondantes, amènent une anémie profonde et parfois grave, mais, à part quelques exceptions, dont l'un de nous a pu observer deux exemples en moins d'un an, elles ne sont pas mortelles par elles-mêmes.

Ce symptôme capital est souvent le symptôme unique ; parfois s'y ajoutent la leucorrhée et l'hydrorrhée.

La leucorrhée est rarement abondante, les pertes sont glaireuses, filantes, inodores, nullement purulentes, elles empèsent peu le linge.

L'hydrorrhée y au contraire, est presque spécifique : elle consiste dans l'écoulement brusque par le col, en une fois, d'une quantité considérable pouvant aller jusqu'à 300 ou 400 grammes d'un liquide limpide, collant, coagulable, très albumineux. L'écoulement ne se renouvelle qu'à intervalles souvent prolongés et non périodiques. La pathogénie de l'hydrorrhée est totalement inconnue; il paraît difficile de comprendre comment le liquide viendrait des tumeurs kystiques avec lesquelles l'hydrorrhée coïncide souvent ; peut-être la lym-

■^P CARACTERES GENERAUX DES FIBROMES UTERINS.

phangieclasic du fiarencliymp uli?riii, qu'on observe souveul en pareil CHS, pourraiL-elle expHi|uer sou apparilion.

Les douleurs sonl continues ou inlermillenles. Les douleurs continues consisleuL en sensations de pesiinleiir iiypogaslriquc avec irradiations au creux épigastrique et dans les lombes; intenses seulement chez les nerveuses, elles sont fonction des susceptibilités de la malade. Les douleurs intermittentes sont des coliques utérines on des douleurs péritonéaleg. Los colique-s utérines coïncident avec les héinorragies ; elles sont proportionnelles au nombre etau volume des caillots, surtout marquées en cas de polypes et alors semblables à celli's de l'avortemenl. Les douleurs pc^ritonéales vives, superficielle s, accompagnées de ballonnement du ventre, de constipation, de nausées et de vomissements, surviennent par crises, parfois d'une intensité extrême lorsqu'elles résultent de la torsion du pédicule d'un fibrome 90us-péritonéal. A ces douleurs, il faut ajouter celles que provoquent les fibromes pelviens compressifs dans la zone du plexus sacré. Nous y insisterons, de même que sur les phénomènes de compression viscérale, à propos des fibromes pelviens.

Les signes physiques constants sonl la constatation d'une tumeur utérine et l'augmentation de la cavité utérine.

Le toucher vaginal, uni à la patpation abdominale, permet de sentir une tumeur, de consistance plus ou moins Terme, faisant corps avec l'utérus, et do fixer ses connexions. L'augrncntationde la cavité utérine est révélée par rhystéromélrie qui doit Cire pratiquée dans tous le» cas quand on ne soupçonne pas une grossesse. Le mieux est de faire rhysléromélrie sans spéculum, avec une tige métallique malléable ou. en cas de résistance, avec l'hysléromèlre flexible à cadran qui indique à la fois la profondeur et la direction de la cavité utérine. Quand on se trouve en présence d'un corps fibreux, la cavité utérine ne mesure presque jamais moins de 8 centimètres et souvent elle dépasse notablement cette dimension, fait qu'on n'observe ni dans les kystes ovariens ou para-ovariens, ni dans les tumeurs d'origine inflammatoire.

Harche. — Certaines tumeurs fibreuses ont une marche très

irréguiitTC : hémorragies et douleurs peuvent présenter de longues

rémissions ; les phénomènes de compression eux-mêmes, après avoir

paru menaçants, peuvent s'amender. Mais après quelques alternatives

cette sorte, les tumeurs augmentent régulièrement ou prennent

|Vne marche vérilublement galopante, doublant, triplant de voluma

quelques semaines, provoquant rapidement les phénomènes de

iompression les plus graves: celte marche s'observe particulièrement

lans la grossesse ou quand une dégi!-oérescence myxoraateuse,

l^mphangiectasique ou lélangieclasique se produit. Par contre,

Vautres tumeurs, après avoir rapidement ou progressivement aug-

lenté, restent indéfiniment stationnaircs, rendant la paliente souf^

frante plutôt que malade et lui permettant d'attendre, avec quelques soins d'hygiène et sans trop de dangers, la ménopause.

La ménopause vient entraver le plus souvent le développement de la tumeur, assez fréquemment cause son atrophie partielle, très rarement sa résorption complète. Gusserow n'a pu en relever que 20 cas certains. Mais les hémorragies et les douleurs s'atténuent, puis cessent; uneguérison, tout au moins fonctionnelle, s'établit. Ilnen est malheureusement pas toujours ainsi et certaines tumeurs continuent de s'hypertrophier passé l'âge critique et attendu.

La guérison spontanée peut s'effectuer suivant d'autres modes: tels le détachement et l'accouchement d'un polype à la suite de l'usure progressive ou de la rupture de son pédicule, telles l'énucléation spontanée et l'expulsion d'un myome sous-muqueux par usure lente de la muqueuse à la suite d'un accouchement ou par suppuration et gangrène, complications dont le résultat peut être heureux en dépit des accidents septicémiques graves et quand l'élimination ne se fait pas vers la vessie, vers le rectum ou vers l'abdomen, éventualités généralement mortelles. Certains corps fibreux pédicules dans l'abdomen se détachent de leur pédicule et se résorbent, mais ils peuvent aussi se greffer sur Tépiploon et sur l'intestin par des adhérences et persister ou môme s'accroître.

Par usure lente, un corps fibreux peut s'éliminer à travers la paroi abdominale, perforant la peau et venant se sphacéler à l'extérieur, sous forme d'un champignon noirâtre. Loir a observé un cas semblable. Par une usure analogue, un corps fibreux peut perforer le vagin, le rectum ou la vessie et se détacher dans ces organes : Flemming et Lisfranc ont pris de tels fibromes pour des calculs vésicaux.

Certains cystofiI>romes s'évacuent par l'utérus ou par le cul-de-sac postérieur; ces tumeurs peuvent aussi se rompre dans l'abdomen, amenant la mort par shock ou par péritonite. La torsion du pédicule des fibromes, qui se traduit par de violentes douleurs abdominales, par un ramollissement subit, par une augmentation de voit -ne et par une extrême sensibilité de la tumeur, entraîne des accidents de péritonite mortels quand on n'intervient pas à temps.

En résumé, un très petit nombre de myomes disparaît complètement par résorption à la suite de l'accouchement ou de la ménopause; quelques-uns s'éliminent spontanément, beaucoup cessent d'être nocifs après l'âge de la ménopause, se sclérosent et se calcifienl.

Les autres, en proportion relativement minime, entraînent la mort par divers mécanismes. L'hémorragie cause généralement la mort par anémie progressive ; mais elle peut causer une mort rapide : Cruveilhier et Duncan signalent deux cas mortels par ouverture d'un sinus veineux de la tumeur dans la cavité utérine ; nous avons, nousmêmes, vu mourir deux malades d'hémorragie en quelques heures :

cliez l'une l'hi^rDorragipfi'élaitproduile au niveau d'une corne utérine dont la muqueuse présentait une ulcération de la dimension d'une pièce de cinquante ceotimeK, répondant dans la profondeur à une effraction veineuse.

L'épuisement drt à la dénutrition produite par l'augmentation très rapide d'une Inraeur peut aussi causer la mort. Plus souvent celle-ci rt^siiltc : d'une péritonite due à la gangrène de la tumeur par torsion du pi'dicule, à la suppuration du corps libreux ou fi la rupture d'un cyslotibrome ; d'une septicémie consécuUvc à l'infection et à la gangrène d'un myome iulerstitiol ou sous-muqueux; d'embolies cardiaques ou pulmonaires issues des thromboses veineuses fréquentes dans les fibromes télangieclasiques surtout; d'asystolie et de syncope due aux lésions cardiaques; d'urémie ou d'occlusion intestinale dues «ux phénomènes de compression pelvienne. L'accouc bernent ou l'avorlemeul sont enfin fréquemment la cause de la mort, comme Dous le verrons au chapitre qui traite des fibromes dans la grossesse.

Le pronostic est assez bénin pour les petites tumeurs, A accroissement lent, chez les femmes approchant Je la ménopause. Il est grave dans les cas de fibromes à accroissement rapide, de fibrome hémorragique, de cystofibrome, de fibrome pelvien compressif, de fibrome accompagné de myocardileou d'albuminurie.

Réduites à ces généralités, ranalomie et la symplomatologie des ' fibromes nerépondentjias à leur véritable physionomie essentiellement variable, suivant qu'ils se développent en haut vers l'abdomen, en bas vers le vagin ou horizontalement vers la cavité pelvienne. Nous allons examiner, dans plusieurs paragraphes distincts, les attributs analomiques de ces variétés de fibromes et les symptômes qui en découlent.

A. Fibromes à développement vag^Inal. — Les fibromes qui jirogressont vers le vagin naissent du cul ou du corp.'î utérin.

Les fibromes du col, plus rares que ceux du corps dtins la pro-

( portion tie 1 à 5, ont pour caractères principaux d'être plus durs, de deveoir moins volumineux, d'être formés presque exclusivement de tissu conjonclif, de dégénérer rarement, d'être facilement énucléables (^ce à leur capsule conjonctive trèslflche. Ils progressent dilTéremmeat, suivant qu'ils procèdent de la portion vaginale ou de In porlîon sus-vaginale dn col. Ceux qui naissent de la portion vaginale, pédicules on non, évoluent vers le vagin ; parmi ceux qui naissent do la portion sus-vaginale, les sous-muqueux seuls se dirigent vers le vagin, les outres progressent latéralement ou en arrière vers la cavité pelvienne et constituent une variété des fibromes pelviens; toutefois, I certains parmi ceux-ci se dirigent vei's le périnée en dédoublant la Thaitè d

690 SCeWARTZ ET HEPP. — ORGANES CÉMTAUX DE LA FEU

cloison recto-vaffiujile et en soiilevanl la paroi postérieure du rasiD. Les fibromes du corps qui ('■voluentverslc vagin sont les Tibromes sous-muqueux sessilos ou p^^diniK-s. Ils sont le plus souvent uniigues <l coïncideiil raiement avec daiilrcs variétés de fibromes.

Les tumeurs 80U8-muqueuses sesatlsB naissent surtout de 1» paroi posti'-rieure et il» fond de l'uténis (fig. 177) ; elles sont toujours l'ngîiini^e^ ilunc couclu' de tiî^su musculaire ut^^-rin parfois eslrPmement amincie. Elles peuvent prendre un trts gros volume, r plir enlii^remenl. en IViTaçant, la cîivilc utérine ou entnilner, en inversion plus ou moins complète, la j poroi île l'orgnne sur laquelle e s'i m plan lent. La muqueuse uL^rins 1 qui les recouvre s'atrophie, se COO» I geslionne cl s'excori*?. Grûre * C altérations, son ciTraction et Tdascléation sponltinée des lïbromss sont possibles, surtout après nn accouchement on un avortement:

rinl'eclion de In muqueuse atalftitft est aussi possible et déti-rmine !• suppuration et la gangrône de b capsule et de la tumeur qu'elle enveloppe.

Les tumeurs sous-maqaeuaet pédiculées ou polypes, très fréquenles, reprt'seutcnl 25 p. 100 iIp la totalité dos fibromes', la tumeiu* primitivement sessile, en soulevant la muqueuse, s'est pédiculée peu à peu et se rattache h la }>aroi par nn pédicule court et gros ou mince et grêle. Ce pédicule résistant et rétraclile est constitué extérieurement par la muqueuse nmincietH vasculaire, intérieurement par des faisceaux musculaires engainant le pédicule vasculaire central composé d'une arlére et de plusieurs veines. Au bout de ce pédicule pend, dans la cavité utérine, Is tumeur généralement arrondie, régulière, formée d'un seul noyau myomateux. Elle se développe dans l'utérus ou tend à en sortir. En se développant, elle peut remplir entièrement l'utérus, épousaol sa forme triangulaire, pousser un prolongement dans le roi et jusque dans le vagin où elle s'épanouit h nouveau, affectant la forme en bÎBsac (flg. 178). Mais, le plus souvent, l'utérus se contracte et chasse la tumeur, t travers le col qui se dilate, jusque dans le vagin nii elle demeure après plusieurs alternatives de descente et d'ascen-

sB lODgueur ; B, parois de la tunii flbreuge; — C, coupe de cetl« meiir; D, portion de la cavité ii rïnc rentre libre {Mutée Dapat/lr

sion, pendant lcs(|uelles elle constilue le polype iDlcrmillenl(fig. 179), Dans le vagin, la muqueuse du polype se revfll (l"nn épilh<^liuni pavimeDleux ou saltère en s'excoriant ou en s'infectant. Il en résulte la gangrène du fibromyorne ou la Tormation d'adhéré anormales entre le vagia et la lumeur, simulant un second pédicule

Fin, l'"' — Eiemple de polypt ù pédicule tris mince insûrd sur le fond de l'ulërua. — La chulo de ce polype s'est opérée apontaDêment,ellareminecat niurtu quelques jours après d'une niulodie do poitrine. — A, polype ; B. pédicule du poljpe ; C, bunl de l'orillce inférieur de l'iitûru«(M" Boivin et DugÈK, .4El.li.

pi. XVIII, llg. &).

du polype. Dans eerlainf.s eirconstances, gurtoul dans raccouchi'.menl, le pédicule du polype se rompt et celui-ci a'élimine. Parfois, prcs(|ue exclusivement quand le pédicule est court et gros, celui-ci, entraînant le fond de l'utérus dans sa migration, détermine son inversion. Le col normal, tant que le polype est inlra-utérin, se dilate pour permettre ria progression et embrasse son pédicule d'un bourrelet œdémateux quand il est devenu uniquement vaginal.

Symptômes. — Le principal est l'hémorragie : mélrorragies abondantes, répétées, contenant des caillots, généralement inodores, mais pnrfois fétides quand la tumeur s'infecte et s'élimine, redoublant au L^onient oii la tumeur franchit le col, entraînant une anémie grave, ■Bonnant parfois à la malade un teinl cireux qui peut on imposer pour

la cachexie cancéreuse : tels sont les caractères des hémorragies.

Les douleurs, parfois entièrement absentes quand la tumeur reste intra-utérine, ont nettement le caractère et Tintensité de douleurs expultrices quand la tumeur franchit le col. Là se bornent les signes^ fonctionnels qui n'ont rien de caractéristique.

Le loucher vaginal suffit parfois à éclairer le chirurgien quand le polype est vaginal; il lui permet d'apprécier son volume variable, sa consistance normalement ferme, mollasse en casd'œdème, diffluenle en cas de gangrène, ses connexions qui se réduisent au pédicule faisant issue par l'orifice du col. Le toucher vaginal suffit encore quand la tumeur, pédiculée ou non, procède du col lui-même; le doigt tombe alors sur un col utérin déformé dont il ne sent d'abord qu'une lèvre énorme et dure, puis l'autre lèvre qui est remontée, l'orifice devenu excentrique et souvent dilaté par la tumeur qui y fait saillie.

Par contre, les données du toucher vaginal peuvent être décevantes, incomplètes ou nulles. Elles sont décevantes quand une tumeur, constatée lors d'un premier examen, manque à l'examen suivant, comme dans les cas de polypes intermittents. Elles sont incomplètes lorsqu'à travers un col dilaté une tumeur vient faire saillie; seule sa dureté peut révéler un corps fibreux, sans donner d'indication sur son point d'implantation. Elles sont nulles lorsque la tumeur est intra-utérine et le col fermé : la palpa tion bimanuelle, en révélant un utérus gros et parfois fibromateux, peut alors faire penser à un polype, mais seule l'exploration intra-utérine donnera des indications précises.

Le cathétérisme fait aseptiquement, sans spéculum, avec l'hystéromèlre malléable, indique l'hypertrophie utérine, la déformation de la cavité, permet parfois de faire le tour d'un fibrome pédicule el d'apprécier son implantation, décèle une inversion utérine ; maissoiiventle toucher digital intra-utérin, seul, permet d'affirmer l'existence d'une tumeur sous-muqueuse sessile et révèle en môme temps son volume el son point d'implantation; mais, l'utérus fibromateux étant très sensible à l'infection, ce loucher devra être fait très aseptiquement.

Diagnostic. — En dépit de la précision des signes objectifs, le diagnostic peut (>lrc difficile.

Quand le doigt vaginal tombe sur une tumeur, le chirurgien peut penser à ravorteuient, à l'inversion utérine, au cancer du col, aux polyp(»s placentaires ou muqu(»ux. Dans l'avorlement, les règles ont été suspendues dans la périod(» qui précède celui-ci, l'œuf engagé dans le col (*sl mou, diftluent, réductible comme jamais ne l'est un polype même dégénéré. L'inversion utérine est plus difficile à ditTérencier du fait de sa coexistence possible avec une tumeur fibreus4^ On ne peut guère se fier à la sensibilité du tissu utérin qui serait vive, celle du fibrome étant nulle. Le seul moyen précis est de cons-

tater, par le toucher rectal et la palpation, la présence du corps utérin. Quand un fibrome coexiste avec une inversion, Texamen direct, seul, au moyen de valves vaginales, uni au calhétérisme prudent, permet une distinction fort délicate.

Un polype vaginal ulcéré et sanieux peut être pris pour un cancer du col ; le loucher vaginal contribue parfois à accentuer Terreur quand un corps fibreux, ramolli et sanieux, apparu entre les lèvres du col, en impose d'abord pour une altération du col lui-môme. Un examen attentif montrera que le col intact enchâsse la tumeur sans en faire partie; d ailleurs, le tissu du col cancéreux est h la fois dur et friable et non ramolli, et consistant comme celui du fibrome dégénéré; le cathéter, contournant la tumeur, lèvera tous les doutes. Les polypes placentaires se distinguent par leurs antécédents, leur surface inégale, leur consistance molle, — les polypes muqueux par leur diffluence et Fabsence d'hypertrophie utérine.

Quand il n'y a pas de tumeur vaginale et que le col est intact, le diagnostic est beaucoup plus délicat ; l'hypertrophie du corps et de la cavité utérine sont des indices insuffisants; le fibrome intra-utérin peut être confondu avec une métrite hémorragique, avec une grossesse extra-utérine à la période d'expulsion de la fausse caduque, avec un cancer du corps utérin. L'exploration intra-utérine s'impose dans tous ces cas et tranche la question dans un sens ou dans l'autre ; Terreur ne peut être le fait que de la négligence du chirurgien.

Les fibromes à évolution périnéale qui dédoublent la cloison rectovaginale et bombent dans le vagin, peuvent simuler un kyste hydaiique, une collection sanguine ou purulente du cul-de-sac de Douglas qui ont parfois une certaine dureté. Toutefois, la consistance très ferme des fibromes, les anamnestiques et les symptômes concomitants permettront presque toujours le diagnostic.

Les tumeurs fibreuses à évolution vaginale, hors les dernières que nous venons de citer et qui , en comprimant le rectum, peuvent amener une occlusion intestinale, ne causent que deux espèces d'accidents : Tanémie et l'infection. L'anémie peut devenir mortelle; rinfection est plus dangereuse encore quand elle frappe les myomes sous-muqueux, surtout quand ils sont encore contenus dans la cavité ulx^rine. Due aux microbes anaérobies du vagin, elle prend une forme gangreneuse et se complique souvent d'infection générale ou péritonéale qui compromettent gravement la vie des malades. Ces accidents, particulièrement fréquents à la suite de Tavortement ou de l'accouchement, peuvent d'ailleurs se terminer favorablement par rélimination de la tumeur.

B. Fibromes à développement pelvien. — Les fibromes peuvent être primitivement ou secondairement pelviens : primitivement, quand nés du col ils se développent dans Tenceinte osseuse du pelvis;

694 SCHWARTZ ET HEtP. — ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

secondairement, quand nés du corps ils prolabent et s'enclavent dans le cul-de-sac de Douglas.

Les fibromes pelviens primitifs, irréductibles et presque fatalemonl compressifs, méritent toute notre attention. Ceux qui naissent de la face postérieure du col évoluent un peu différemment suivant qu*ils s'implantent au-dessous ou au-dessus de Tinsertion utérine des ligaments utéro-sacrés. Nés au-dessous de cette insertion, ils tendent souvent à progresser vers le périnée en dédoublant la cloison rectovaginale et en bombant dans le vagin, dont la cavité leur offre un espace suffisant pour se développer longtemps sans amener de troubles de compression. Nés, au contraire, au-dessus de l'insertion des ligaments utéro-sacrés, ils se coiffent du péritoine de l'espace de Douglas et tendent à remplir la concavité du sacrum, le promontoire limitant en haut leur progression ; bridés en avant par la sangle utéro-pel vienne, retenus en bas par leur insertion au col, segment fixe par excellence de Tutérus, arrêtés en haut par le promontoire qui les empêche de s'élever au-dessus du détroit supérieur, ils ne peuvent que comprimer de plus en plus étroitement les organes de la loge postérieure du petit bassin contre les os du pelvis ; ils aplatissent le rectum, s'insinuant parfois derrière lui en l'englobant; ils compriment ensuite les racines du plexus sacré ; ils peuvent même aplatir l'uretère et les veines hypogastriques contre la paroi pelvienne et causent la mort, à moins que, })erforant la paroi rectale ou le dôme vaginal, ils ne s'éliminent par le rectum ou le vagin.

Les corps fibreux cervicaux antérieurs, très rares d'ailleurs, refoulent la vessie en avant, peuvent perforer sa paroi postérieure, se détacher dans sa cavité, ou môme perforer, comme Ta vu Demarquay, les parois vésicales postérieure et antérieure, et entrer en rapport avec la symphyse.

Les corps fibreux cervicaux latéraux, plus fréquents, affectent dos dispositions anatomiques très importantes à connaître pour le chirurgien. Ils se développent dans la gaine hypogastrique sous une sorte de toit formé par la rencontre des aponévroses ombilico-vésicale et sacro-recto-vaginale qui les force à s'étendre latéralement vers les côtés du bassin; ils peuvent ainsi continuer à évoluer dans la gaine fibreuse, se moulant sur elle, poussant des prolongements selon sa direction naturelle, vers les fosses iliaques, vers les érhancrures sciatiques, comprimant les organes qu'elle contient, l'uretère et l'artère utérine, ou bien ils peuvent forcer le toit de la gaine fibreuse, s'élever vers l'abdomen entre les feuillets du ligament large, élevant avec eux au-dessus du détroit supérieur le col, l'utérus et h*s annexes, se coiffant de l'artère utérine et surtout de l'uretère, qui peut être entraîné ainsi en pleine cavité abdominale. Cette éventualité doit être toujours présente à l'esprit de l'opérateur loi'squ'il rencontre une tumeur fibreuse, incluse dans le ligament large, avec annexes supères.

l'OllMES ANATOMIQUES ET CLINIQUES DES FIBROMES. 695

L(!S symptdmes des fibronics petvirns sont rs^^niliellenicnl U-s signes di' compression ; les hémorragies sonl souvent [>cii abondantes ou nulles; les douieiiis, au contraire, pi-f^coces, intenses, rebelles, névralgiques, avec irradiations lointaines.

Les troubles de compression que signalent ces douleurs dominent la scène; ils débutent parfois insidieusement quand une petite tumeur insoupçonnée comprime Turelère dans la gaine hvpogastrique ; une anurie inattendue ou des troubles iir^niiques se niontrenl alors sans cause apparente; mais généralement la compression de l'uretère ne se produit qu'après relie des autres organes dont la symplomatologic est plus bruyante. D'abord la malade se plaint d'une sensation de pesanteur pénible dans le bas-ventre que le repos ne calme pas, d'une constipation opiniâtre et rebelle, de divers troubles urinaires : dysnrie, pollakinrie. ténesmc vésical, rétention d'urine; puis la compression du plexus sacré amène une sciatique bilatérale très pénible, avec crampes, atrophies musculaires, parésie des membres inférieurs ; la compression des veines pelviennes, des hémorroïdes, des varices vulvaires, l'œdème des membres inférieurs ; une série d'inlirmilés vient rendre, ainsi, à la malade la vie extrêmement pénible, jusqu'au moment où une occlusion intestinale, de graves accidents urémiques, mettent, en quelques heures, son esislencr en danger. L'occlusion intestinale aiguë et complète est relativement rare ; les accidents dus à la compression de l'uretère sont beaucoup plus fréquents, mais il faut les dépister, car ils se bornent purfois à de l'albuminurie, ù de légers troubles urémiques précédant l'anurie qui en est la première manifestation bruyante d'une extrême .cavité ; l'examen minutieux d'une malade rc'vèle parfois une hydro- .Béphroae latente. Ces divers troubles s'ajoutant peu 1*1 peu les uns aux autres amènent, par cachexie progressive, urémie chronique ou aigué, la mort de la malade. Le pronostic des fibromes pelviens est lonc extrêmement grave, d'autant plus qu'ils nécessitent des interrentionschirurgicalescomplexes, chez des malades on état de moindre Tésislancc.

Le diagnostic de celte variété de tumeurs Gbreuses exige un examen soigneux. Au toucher vaginal, l'index tombe, parfois, sur une masse qui efface et remplît tout le cul-de-sac postérieur, masse dure, lisse, régulière, insensible à la pression, repoussant en avant le col qu'elle plaque contre la symphyse et qui devient difficilement accessible. Par la palpation bimannclle, on s'assure que l'utérus fait corps avec la tumeur. Quand le corps de l'ulèrus est normal, il y a lieu de penser à un librome de la face postérieure du col, primitivement pelvien. Lorsque, au contraire, le corps utérin est volumineux, bosselé, il est fréquent que la tumeur pelvienne, simple dépendance de la tumeur abdominale, soit secondairement enclavée et réductible par conséquent. Le toucher rectal fournira des données précieuses

sur le degré de compression du rectum et sur les connexions poslérieures de la tumeur, également sur sa réductibilité.

Les tumeurs cervicales antérieures repoussent le col en arrière, remplissent le cul-de-sac vaginal antérieur et créent des symptômes vésicaux qui peuvent faire croire à leur origine vésicale.

Dans d'autres cas, il s'agit d'un fibrome de la gaine hypogastrique ; un cul-de-sac latéral du vagin est effacé et rempli par une masse dure, à contour net, repoussant le col du côté opposé, rabaissant parfois, l'immobilisant souvent. Par l'examen bimanuel, on sentira que la tumeur fibreuse fait corps avec l'utérus, qu'elle remplit el nivelle en quelque sorte le petit bassin ou bien qu'elle s'élève en même temps dans l'abdomen, constituant une tumeur mixte abdomino-pelvienne, pourvue de tous les attributs des tumeurs intraligamentaires.

Ces signes physiques peuvent donner le change au chirurgien. Une périmétrite avec exsudats pelviens efface de même les culsde-sac vaginaux et donne au doigt une sensation de dureté, mais elle est généralement accompagnée d'accidents fébriles, de lésions cervicales, l'empâtement est plus diffus, bilatéral le plus souvent et présente une surface irrégulière. Une hématocèle rétro-utérine peut en imposer pour un fibrome du cul-de-sac de Douglas, mais l'hématocèle apparaît au milieu des phénomènes bruyants de l'hémorragie; elle donne une collection molle d'abord, dure plus tardivement; toutefois, l'enclavement brusque d'un fibrome prolabé donne lieu à des symptômes péritonéaux subits, à des troubles aigus de compression qui, unis à l'apparition inattendue d'une tumeur, peuvent faire penser à l'hématocèle. Une analyse attentive des symptômes et des antécédents sera nécessaire. Il est difficile de confondre un fibrome pelvien avec un cancer utérin dans le cours duquel apparaissent des phénomènes de compression, dus à une propagation à la base du ligament large qui efface les culs-de-sac vaginaux; toutefois, la méprise est possible quand le cancer, non ulcéré, infiltre le col en lui donnant une forme bosselée et une dureté ligneuse. Le diagnostic d'un fibrome pelvien compressif comporte encore l'examen méthodique des organes susceptibles d'être comprimés. Le diagnostic fait, il n'est plus permis de temporiser.

Traitement. — Après un essai de réduction de la tumeur, quand elle siège dans le Douglas, l'opération s'impose comme une urgente et suprême ressource.

C. Fibromes à développement abdominal. — A part la variété abdomino-pelvienne que nous avons décrite, les tumeurs fibreuses abdominales procèdent toutes du corps de l'utérus; elles sont interstitielles, sous-péritonéales, pédiculées ou incluses dans le ligament large : intraligamentaires.

Les myomes interstitiels implantés généralement au fond ou

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s la paioi poslérieure de Tulérus, mous, presque exclusivemeiil musculaires el 1res vasculaîres, sont des tumeurs Bbreuses susccpliblt-s du plus grand d^^vuloppemenl (fig. 180). Ils sonl gt^nératement uniques, ou pratiquement uniques, en ce sens qu'une seule tumeur prend de 3'importonce, les lumeurs adjacentes paysan! inaperçues; ils délermioenL une hypertrophie utérine considérable : l'utérus cependanl, Diasqui; par la masse morbide, est réduit, pour ainsi dire, à une annexe de celle-ci. Développais d'abord le bassin, ils s'élèvent dansl'abdonien et continuent à croître en s'appuyant sur le contour du délroit supérieur.

>étirant le col et le vagin; parfois le iIAme vaginal reste fixe et le col s'allonge en saniineissant, réduit à un cordon

Ibreux de 2, 3, 5 centimètres creusé ou non d'un canal. C'est ce qu'on appelle improprement la séparation du corps et du col. Ce Iraclus fibreux intermédiaire peut subir sur son axe une toi'sion d'un lour, de deux s{Pick et Friedel),dedeu.v (ours et demi (Kiister), Celle torsion a les mêmes efTets que ceux du pédicule d'un librome.

tumeur, devenue abdominale, affecte des rapports avec (eus les organes, mais n'adhère k eux que rarement, A l'ouverture du ventre, elle se présente )comme une grosse tumeur médiane, lisse et arrondie, uni ou mullîlobée, de coloration rouge violacé ou rosé, de consistance

rénitenle, Je chaque cùté de laquelle se détachent les annexes, obliquement dirigés en bas et en dehors. Ces tumeurs interstitielles sont celles qu'atteignent de préférence les diverses dégénérescences qui ftboulissent à leur transformation en cystolibromes.

Les fibromes Boas-péritonéaux, presque toujours multiples, indifTéremmcnt développés sur toutes les faces de l'utérus, lui donune apparence bosselée et muitinodulaire: ils coexistent souvent livec des tumeurs interstitielles lendant à devenir sous-périlonéales, de sorte que l'utérus est comme farci de tumeurs de volume et de consistance variables. Les fibromes sous-péritonéaux apparaissent

somme des nodosités de la grosseur d'une noix, d'une pomme, d'une orange, faisant saillie sous le péritoine <|ui laisse transparaître leur

ilicidc Yuliru

couleur blancliAtre et apprécier leur consistance généralement ferme; une simple incision de leur enveloppe permet de les énucléer très aisément et de constater que quelques-uns tendent à se pédiculiser.

Les fibromyomes pédicules se présentent sous la forme d'une tumeur presque toujours unique, mais souvent implantée sur un utérus hérissé de nodosités sous-périlonéales, parfois cependant reliée à une matrice intacte, à peine augmentée de volume. Cette tumeur, régulièrement arrondie, uni ou multilobée, présentant quelquefois un prolongement pelvien qui plonge dans le Douglas, est de couleur blanchâtre, de consistance ferme, uniquement recouverte par le péritoine et des sinus veineux gorgés de sang. Elle est ratlachée à Tutérus par un pédicule formé de tissu musculaire utérin, engainant les vaisseaux et engainé de péritoine ; le pédicule, d*abord court et gros, s^allonge et s amincit et peut atteindre 5 à 6 cenlimètres; en même temps Tartère, grosse d'abord comme une radiale, se rétré(*it au point que la vie de la tumeur se réduit à d*obscurs phénomènes de nutrition ; elle est plus mystérieuse encore quand le pédicule se rompt et quand le fibrome vit libre dans la cavité abdominale; mais cette rupture est généralement précédée d'adhérences vasculaires de la tumeur avec l'intestin et l'épiploon qui assurent sa nutrition. Ces adhérences sont d'ailleurs assez fréquentes, même avec un pédicule normal. Le pédicule, au lieu de s'amincir et de se rompre, peut se tordre sur lui-même. Une faible torsion, très fréquente, provoque simplement des phénomènes congestifs qui augmentent le volume de la tumeur et déterminent la formation d'adhérences; une torsion plus prononcée détermine l'œdème de la tumeur et son brusque accroissement, le retour du sang veineux étant entravé grûce a\ la situation des veines, plus superficielles dans le pédicule que les artères; une torsion très prononcée, qui peut être de 1 tour 1/ "2, 2 tours et mémo H tours 1 2, détermine un arrêt circulatoire, un sphacèle rapide de la tumeur et une péritonite généralisée.

Ces phénomènes péritonéaux, assez fréquents dans les tumeurs pédiculées, sont la cause des adhérences et de Tascite qui est comme la signature d'un fibrome pédicule.

Les fibromes pédicules peuvent ulcérer l'intestin ; plus fréquemment, ils déterminent une éventralion et se logent dans le sac de celle-ci: ils peuvent ainsi user la paroi abdominale, la perforer et s'éliminer au dehors par sphacèle : c'est leur mode exceptionnel et aléatoire de guérison spontanée.

Les fibromyomes inclus dans le ligament large, interstitiels, sessiles ou pédicules, procèdent des bords de l'utérus et se dévelop- |>enl entre les deux feuillets du ligament larare qu'ils écartent. Ils se présentent à l'ouverture du ventre comme une masse arrondie, allongée transversalement de toutes parts, recouverte de séreuse, rejetant l'utérus du ctMé opposé à celui où ils se développent à tel point que

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la lumeup el l'ultTus qui lui esl accoiï- eiïacent presque cnlièremenl les deux ligamenls large» en les dislendant ni qu'on ne peut pas dire parfois, après un examen roômeatlenUr, quelleest la place de l'iit^'rus et. dans quel ligamenl la tumeur s'est développée. Le ligament large peul (Hre complètement dédoublé, le péritoine voisin alliré pour tapisser la tumeur; le méso-côlon pelvien et le méso-ca'cum, ainsi que l'un de nous l'a constaté, peuvent ainsi prendre part à ce lapissage, l'intestin venant s'appliquer direciemeul, par suite du dédoublement de son méso, à la surface de la tumeur, grûce à une soric d'adhérence analogue à l'adhi^rence par glissement qu'on observe dans les hernies. Naturellement, les rapports des annexes sont alors complètement détruits: elles sont peu visibles, plaquées à la surface de la tumeur, et il esl impossible de les péd iculiser. Dans l'intérieur de la loge que lui forme le ligament large, le Obrome est généralement entouré de tissu cellulaire lâche qui rend la décorlication périlonéale et l'énucléation de la tumeur relativement laciles.

Symptômes. — A quelque variété anatomique qu'appartiennent ces divers fibromes abdominaux, leur symptomalologie est assez uniforme : c'est celle d'une grosse tumeur abdominale. Apr(« avoir amené quelques troubles dr compression, généralement frustes ou latents, dans leur stade de développi'ment pelvien, c^s tumeurs, devenues abdominales, attirent l'attention de la malade par l'augmenlalion de volume du ventre qu'elles provoquent el par la gêne que cause leur volume. Les accidents hémorragiques qu'elles déterminent sont souvent minimes ou tran.siloires et allèrent peu la santé générale. Les douleurs, très modérées avec une tumeur moyenne, réduites à une sensation de gène et de pesanteur dans le bas-ventre. ne sont plus prononcées qu'en cas de fibrome intraligamentaire: elles sont alors irradiées aux lombes et à la cuisse comme celles des annexites ; parfois cependant elles surviennent sous forme de poussée plus aigui' étendue A tout l'abdomen qui devient sensible à la pression et se ballonne en même temps qu'apparaissent des nausées, des vomissements, de la constipation : elles signalent alors une complication péritonéale. Les tumeurs énormes finissent par comprimer les viscères abdominaux el par causer des troubles cardiaques. On peut observer alors la diminution des forces, l'amaigrissement, la pigmentalion du visage, le faciès utérin, tous les signes de la cachexie des tumeurs abdominales qui se termine par la mort dans le marasme ou par syncope.

Divers accidents peuvent ,«e produire. De brusques phénomènes ■de compression pelvienne peuvent résulter de renclavemenl d'un prolongement de la tumeur dans le Douglas. Le pédicule d'une itumeur peul se tordre : la torsion légère amène simplement une sensation de plénitude el de tension abdominale et quelques nausées accompagnées de ballonnement et de sensibilité du ventre k la près-

sion; la torsion grave est dramatique : douleur atroce, syncope ou tendance syncopale, sensation d'angoisse profonde, vomissements porracés, ballonnement du ventre, sensibilité extrême du ventre et de la tumeur traduisent cet accident qui entraîne une péritonite rapidement mortelle à défaut d'intervention immédiate. Les myomes interstitiels peuvent prendre une marche galopante qui entraîne des phénomènes de compression abdominale et de déchéance physiologique menaçants à brève échéance. Cette marche galopante est souvent causée par une dégénérescence de la tumeur qui aboutit à la transformation kystique du fibrome. Dans ces cystofibromes peuvent se produire des hémorragies répétées anémiantes pour la malade, des thromboses susceptibles d'amener la mort par embolie, des augmentations brusques de tension qui parfois causent la rupture du kyste et la mort par péritonite, des accidents de suppuration, de gangrène qui déterminent la septicémie ou la péritonite. Ces divers accidents faisaient considérer, autrefois, les cystofibromes comme une forme isolée et maligne de tumeurs de l'utérus.

Signes physiques. — Aucune de ces complications, non plus qu'aucun symptôme fonctionnel, n'est assez caractéristique pour faire le diagnostic ; Texamen physique seul fournit des données assez précises.

A Y inspection, l'abdomen, parfois énorme, bombe en avant, quelque position qu'on fasse prendre à la malade ; dans le décubitus dorsal, le ventre ne s'étale pas et parfois, quand la paroi est maigre, la tumeur dessine son contour arrondi ou bosselé.

A lapaipaiionjsi main éprouve la sensation d'une masse bien délimitée, de consistance ferme, parfois très dure, à surface régulière ou bosselée. Quand on saisit celte masse à deux mains, on peut la mobiliser latéralement et, en faisant coucher la malade sur le côté, s'assurer qu'elle est indépendante de la paroi abdominale. La percussion décèle une zone de matité dans l'étendue de la tumeur et une couronne de sonorité périphérique.

Le toucher vaginal fournit peu de renseignements. Le plus souvent le vagin est allongé, étiré, le col très élevé, parfois inaccessible, les culs-de-sac rétrécis et libres: Quand le col est accessible, la paipation bimanuelle permet de s'assurer que la tumeur fait corps avec l'utérus; le calhéiérisme utérin permet de constater un allongement de la cavité utérine presque spécifique quand il est considérable.

Les fibromes interstitiels ont pour caractères particuliers : la régularité et le gros volume de la tumeur, l'impossibilité d'isoler le corps utérin de la tumeur, la transmission intégrale au col des mouvements imprimés à la tumeur, l'hypertrophie considérable de la cavité utérine. Les fibromes sous-péritonéaux se distinguent par leur apparence bosselée, multinodulaire, par leur cohésion intime avec l'utérus. Les fibromes pédicules sont régulièrement arrondis, très mobiles.

plus ou moins indépendants de Tutérus dont la cavilé est souvent à peine hypertrophiée. Les fibromes inlraligamentaires sont, au contraire, peu mobiles, comme plaqués contre la paroi abdominale, formant plastron, difficiles à délimiter par en bas ; ils rejettent le corps utérin du côté opposée celui où ils se développent et paraissent boucher transversalement le détroit supérieur par une masse dure uniforme. La percussion décèle souvent, au-devant de cette masse, une zone sonore plus ou moins étendue. Les fibromes à prolongement pelvien remplissent le cul-de-sac postérieur, repoussant le col en avant; Tutérus semble englobé et immobilisé dans une masse dure qui comble Tabdomen et le petit bassin; le toucher rectal donne sur la nature et la réductibilité de la masse quelques renseignements complémen taires.

Ces signes physiques ne sont pas absolument constants, grâce aux modifications de volume et de consistance que subissent les fibromes du fait des phénomènes congestifs dont ils sont le siège. Ils peuvent être difficiles à mettre en lumière en raison de la résistance ou de Tadipose de la paroi abdominale, ou en raison d'une ascite concomitante. Les erreurs sont donc possibles et elles sont fréquentes.

Diagnostic. — La grossesse peut être prisepour une tumeur fibreuse, pour un myome interstitiel surtout; la marche souvent rapide et progressive de ces tumeurs, leur régularité de forme, leur consistance plus rénitente que dure, le bruit du souffle qu'elles présentent souvent, tout est fait pour induire le chirurgien en erreur, surtout quand la femme raconte, pour le tromper, qu'elle a ses règles ou des métrorragies. Toutefois, le ramollissement de la vulve, sa teinte violacée, le ramollissement du col, surtout, sont des caractères qui font défaut dans les fibromes et on n'observe que dans la grossesse les battements du cœur fœtal, les mouvements actifs du fœtus et le ballottement abdominal. Un examen attentif permettra donc toujours de tirer au clair ce diagnostic qui, d'ailleurs, se confirme par l'évolution. Cependant, des difficultés nouvelles peuvent naître de la coexistence d'une grossesse et d'un fibrome : on se rappellera que la fibromateuse qui devient enceinte voit le plus souvent ses hémorragies faire place à ime aménorrhée qui coïncide avec le développement rapide du volume du ventre, que celui-ci est tout à fait disproportionné avec l'ûge probable de la grossesse, sans qu'on observe pourtant ni l'hydramnios, ni l'issue des vésicules d'une môle hydaliforme; que fréquemment, dans la masse irrégulière formée par l'utérus fibromateux gravide, la palpa tion permet de constater une différence de consistance entre la tumeur et Tutérus qui aide à les différencier.

Toutes les tumeurs abdominales, et surtout les tumeurs utérines, j)euvent être confondues avec les fibromes.

Le sarcome utérin ne peut être soupçonné que par sa marche plus rapide et affirmé que par l'examen histologique.

L'épi thélioma du corps utérin peut simuler un fibrome interstitiel toutefois, l'utérus augmente moins de volume et moins rapidement en cas d'épithéliome, il re^ste régulier dans sa forme; Técoulement est rapidement hydrorrhéiquectsanieuxet enfin le cancer apparaît, le plus souvent, après la ménopause : une hypertrophie utérine et des métrorragies, survenant à ce moment, feront toujours penser au cancer.

Les tumeurs des annexes simulent surtout les fibromes pédicules. Les tumeurs fibreuses ou solides des annexes sont presque impos- .sibles à différencier des fibromes utérins ; labsence de métrorragies et d'hypertrophie de la cavité utérine sont leurs seuls caractères distinctifs.

.Les kystes dermoïdes de Tovaire sont aussi une source d'erreur presque inévitable; le fait, qu'ils surviennent souvent chez des femmes très jeunes et sont douloureux, devra toutefois éveiller l'attention du chirurgien. — Les kystes uni ou multiloculaires seront généralement reconnus ; toutefois, la fluctuation peut être perçue dans un fibrome œdémateux ou kystique et un kyste proliférant présente souvent des parties très dures; Tascite elle-même, si fréquente dans les kystes proliférants, se produit parfois, mais moins abondante, en cas de fibrome pédicule. L'hydronéphrose à poche tendue peut en imposer pour un fibrome; toutefois, l'hydronéphrose abaisse Tutérus dont on peut facilement mesurer la cavité qui n'est pas hypertrophiée et qu'on peut isoler assez facilement de la tumeur ; l'interrogatoire révélant alors des antécédents urinaires, l'erreur est moins excusable ; mais, n'observet-on pas l'hydronéphrose dans quelques cas de petitfi brome pelvien compressif ? — Les kystes hydatiques du petit bassin, groupés autour de l'utérus et adhérant à lui, donnent la sensation d'une tumeur utérine multinodulaire qui induit le chirurgien en erreur, d'autant plus que les kystes hydatiques ne provoquent aucun symptôme spécial et amènent parfois des phénomènes congestifs que traduisent d'abondantes ménorragies.

Le diagnostic des corps fibreux intraligamentaires n'est pas moins délicat. Les tumeurs liquides, en effet, rejettent comme les fibromes inclus l'utérus du côté opposé au leur et font, comme eux, corps avec lui; elles sont, de plus, souvent tendues, et leur consistance ferme en impose pour une tumeur solide. Cependant les salpingites, souvent accompagnées de poussées de pelvi-péritonites, toujours de métrite, seront reconnues à leur évolution presque toujours fébrile. Les kystes para-ovariens parfois fluctuants, très réguliers, se développent en dehors de tout accident utérin concomitant.

Le diagnostic est facilité souvent par la constatation d'une autre tumeur fibreuse abdominale qui indique la nature de la tumeur incluse.

Malgré tout, le diagnostic n'est souvent qu'un diagnostic de probabilité et la laparotomie seule vient lever tous les doutes.

D. Fibromes à type métrltlque. — Cette catégorie de lîbromcs répond à une modalilé symptomalique essentiellement caractériséo par une hvperliophie moyenne et régulière de rulénis, par des nié- Irorrayieselpar des douleurs analogues ii celles d'une métrile hémorragique.

Un tel syndrome clinique peut répondre & de petites tumeurs sousmuqueuses et n'est alors qiio le mode de déljut d'un (Ibrome à évolution vaginale : il peut répondre aussi à une pelîte tumeur interstitielle qui deviendra, plus lard, un gros fibrome abdominal; mais dans nombre de cas il Iraduil l'existence d'un ultTus fibromateux Bans fibromes, type analomique que l'un de nous (Hepp, Thèse de Paris, 1890) a décrit sons le vocable de «clérose utérine.

De tels ulérus présentent les mômes altérations que les ulèrus Jihromateiix, les tumeurs seules font défaut. Macroscopiquement, ces utérus sont lantdt légèrement augmentés de volume, tantôt gros comme le poing, mais ils peuvent atteindre des dimensions beaucoup plus considérables, remonter jusqu'à l'ombilic, leur cavilé mesurant de 8 à 16 tenlimëtres de longueur. Leur aspect extérieur est régulier, plus ou moins globuleux; ils sont revêtus de péritoine ISssc et sain. Leur consistance, parfois très forme et très ilure, est {wrfois plus molle ou même spongieuse. Le col est normal, .sans ectropion ni ulcération, mais il est souvent gros, très dur, comme ligneux. L'aspect de la cavité utérine est normal : la muqueuse lisse, ilanchâlre, présente parfois un petit piqueté hémorragique. A la

upe, le parenchyme doublé, triplé, quadruplé d'épaisseur, est tantôt d'un blanc bleuté, d'une consîslance presque cartilagineuse, tantôt blanc plus jaunâtre, d'une apparence lardacée, d'une grande friabilité, tantôt lacunaire, humide, comme imbibé de sucs. Ces ulérus hypertrophiés, parfois géants, tendent assez fréquemment à la rétroversion ou au prolapsus, ils sont instables et leurs moyens de té paraissent relâchés. Microscopiquemenl, le parenchyme et la muqueuse présentent exactement les caractères des utérus fibromateux que nous avons décrits en détail.

Symptomatologle. — La symplomatologie est élémentaire. Après une longue période de troubles utérins vagues, consistant en sensa- ,lion de pesanteur abdominale et de tiraillement lombaire, en pertes blanches, Iroubles menstruels variés, ces malades ont des ménoriragies, puis des métrorragies de plus en plus abondantes et rappro cnees : elles sont presque constamment dans le sang. Examinées à i-e moment, elles n'offrent d'autre signe physique qu'une hyperlrophie 'égulière. considérable de l'utérus, sans trace de nodosité souspéritonéale ou de tumeur sous-muqueuse.

Les mélrorragies résistent aux moyens médicaux et au curetlage, elles s'arrêtent par la ménopause, par la castration et par la ligature des utérines comme telles des fibromes. Elles peuvent entraîner,

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comme ces dernières, une mort rapide ou une mort lente par anémie.

Le diagnostic de cette forme de fibromatose sans tumeur doit être fait avec le cancer du corps ut('*rin et la métrite hémorragique.

Nous avons déjà signalé les caractères distinctifs du cancer utérin. La métrite hémorragique se distingue par les antécédents de la malade dans lesquels on relève toujours la trace ou le souvenir d'une infection en cas de métrite, tandis que Tinfection fait défaut dans les anamnestiques des malades atteintes de sclérose utérine qui sont parfois vierges et souvent stériles. L'examen de la cavité utérine, de dimension à peine supérieure à la normale et remplie de fongosités dans la métrite hémorragique, très hypertrophiée et à surface lisse et égale dans la fibromatose, est un élément de diagnostic très précis, que corrobore TefTet négatif ou môme péjoratif des cautérisations intra-utérines et du cureltage dans la sclérose, alors que ces procédés thérapeutiques guérissent promptement et sûrement la métrite hémorragique fongueuse.

in. - TRAITEMENT DES FIBROMES.

Le traitement des fibromes utérins est, de plus en plus, sinon exclusivement, chirurgical. Le fait cependant que la fibromatose n'est pas toujours une affection mortelle ni même incurable, cjue la tumeur i)eut rester stationnaire sans causer de grands troubles, devenir tout à fait silencieuse ou même rétrocéder, laisse subsister les méthodes médicales ou médico-chirurgicales, quelquefois curatives, plus souvent palliatives.

Traitement médical. — Le traitement médical ne comporte plus que trois procédés : Tergotine, réleclricilé, la cure thermale.

Ce traitement sera employé dans des circonstances qu'il est aisé de définir. Il s'adresse aux malades approchant de l'âge de la ménopause, dont le fibrome ne détermine ni hémorragies extrêmement abondantes et répétées, ni phénomènes de compression menaçants, ni troubles généraux graves de la santé, et dont la situation sociale permel un traitement prolongé.

Uergotine^ employée depuis longtemps, mais méthodiquement depuis 1872, seulement, par Hildebrandt, dont ce procédé de traitement porte le nom, est administrée sous forme d'injections sous-cut^nées quotidiennes à la dose de 25 à 50 centigrammes par jour; ces injections doivent être continuées pondant plusieurs mois. Elles ont surtout une action d'arrêt sur les hémorragies et font, peut-être, diminuer de volume les tumeurs interstitielles purement myomaleuses, mais elles n'ont jamais donné que des guérison^^ symptomatiques plus ou moins prolongées; on ne leur est redevable, au témoignage de Gusserow, d(» Martin et de Schrœder, d'aucune guérison anatonii jue. En tout cas, il faut se garder d'injecter l'ergotine dans la tumeur

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comme le faisait Heurtaux, sous peine d'inflammation du fibromyome et de péritonite.

Véieciricité, certainement supérieure à l'ergotine, a tenu, il y a quelques années, la première place parmi les moyens thérapeutiques qu'ont suscites les fibromyomes. Son emploi remonte à 1868 ; elle fut préconisée d'abord par Tripier, par Legros et Onimus, puis par Cutter, mais appli(|uée de façons très diverses, sans méthode. L'honneur d'avoir réglé la technique du traitement électrique revient à Apostoli (1882). Les points essentiels de la technique d'Apostoli sont : l'emploi exclusif de courants de pile continus, l'emploi de courants intenses de 150 à 250 milliampères exactement évalués au galvanomètre, Tusage d'une très large électrode inactive, appliquée sur l'abdomen de façon à éviter les phénomènes causli(jues et douloureux qu'amènerait l'intensité du courant employé, l'introduction de l'électrode active dans la cavité utérine elle-même, l'emploi des deux pôles suivant l'efTet qu'on désire obtenir, le pôle positif donnant une escarre dure, sèche, brune, suivie d'une cicatrice rétractile, convenant aux formes hémorragiques et douloureuses, le pôle négatif créant une escarre molle, blanche, épaisse, amenant une hypérémie locale favorable aux phénomènes régressifs et à la diminution de la tumeur. Par tous ces points, la méthode d'Apostoli est originale.

L'application est la suivante : la malade couchée dans la position du spéculum, l'opérateur désinfecte le vagin, applique sur le ventre l'électrode indifférente, gâteau de glaise ou large plaque d'étain recouverte de peau de chamois mouillée, introduit dans la cavité utérine, sans spéculum, l'électrode active en platine et fait passer le courant dont il augmente progressivement l'intensité jusqu'à sa limite maxima, en trois minutes ; l'intensité maxima est maintenue pendant cinq minutes, puis progressivement diminuée, l'électrode utérine est retirée et la malade mise au repos, étendue pendant deux heures. Les séances sont renouvelées tous les trois ou quatre jours : vingt-cinq à trente séances sont nécessaires.

L'action sur les hémorragies est rapide et est obtenue au bout de quatre à cinq séances; elle est favorable dans 80 p. 100 des cas et se maintient pendant un an, en moyenne, dans les cas favorables.

L'action sur les phénomènes douloureux est à peu près parallèle à la précédente. Quant à l'action sur le volume de la tumeur, elle est beaucoup plus inconstante, ne s'observe, d'après Apostoli, que dans 8 p. 100 des cas, et est niée par beaucoup d'auteurs partisans du traitement électrique; elle est, d'ailleurs, difficile à apprécier, étant données les modifications spontanées que les phénomènes congestifs apportent au volume de la tumeur comme le remarque Bouilly.

La méthode d'Apostoli est innocente quand on l'applique en dehors de complications annexielles ou péritonéales, et qu'on renonce aux ponctions par les culs-de-sac au moyen d'une électrode-trocart,

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comme le faisait parfois Aposloli; toutefois, elle est inefficace en cas de fibrome cavitaire sous-muqueux et pédicule, et peut môme être alors nuisible.

En tenant compte de ces contre-indications et de ces correctifs, elle paraît très supérieure dans ses effets à la méthode de Danion et Lucas-Championnière, qui n'employaient que des intensités faibles de 80 à 120 milliampères au moyen d'une électrode purement vaginale.

L'effet curatif de l'électricité peut tUre très durable, comme en témoigne la thèse récente de Laquerrière, qui, reprenant l'histoire des malades traitées par Apostoli, relate une série de succès persistant depuis quinze ans et plus.

La cure thermale ne donne point de semblables guérisons ; même dans les cas où elle agit favorablement, elle constitue plutôt une méthode palliative et adjuvante qu'une méthode curative; elle permet à la malade de vivre, pendant de longues années parfois, en bonne intelligence avec sa tumeur, à condition toutefois de renouveler pendant plusieurs années la villégiature thermale, ce qui limite les indications du traitement à la classe des malades riches.

Les eaux recommandables sont uniquement les eaux chlorurées sodiques fortes : Kreuznach, Salins, Biarritz, et surtout Salies-de- Béarn, qui est devenue, en France, la station de choix.

A Salies, on emploie l'eau de la source de Bayâa qui contient 258 grammes de sels par litre. On l'administre sous forme de bains généraux plus ou moins mitigés d'eau douce, de douches vaginales très chaudes faites dans le bain, et de compresses chaudes imbibées d'eaux mères qu'on applique sur l'abdomen. La cure moyenne est de trente bains.

L'action de ces eaux est reconstituante, grâce à leur richesse saline, décongeslive grâce à leur thermalité, sédative grâce à la richesse en bromures et en iodures des eaux mères. Après une phase d'irritabilité, elle se manifeste par une récupération des forces, par une accalmie des douleurs, par une diminution des hémorragies et, enfin, par une modification de la tumeur elle-même.

D'après les observations consciencieuses de Matton (de Salies), la modification de la tumeur est caractérisée par la disparition des cxsudats pelviens qui dépouille pour ainsi dire le fibrome et le fait apparaître réduit, plus limité, mieux explorable, plus mobile, mais très rarement ramolli comme le disent les autres auteurs.

De toute façon, la cure de Salies soulage les malades en diminuant ou en faisant cesser leurs hémorragies et leurs troubles de compression, et les met, tout au moins, dans des conditions de résistance opératoire très favorables.

Nous devons signaler enfin, parmi les agents du traitement médical, le corps thyroïde ou son principe actif, l'iodothyrine ; cette médication,

TKAITEMENÏ DES FIBROMES. 707

employée depuis peu de temps, n'a pas encore fait suffîsamment ses preuves pour que nous y insistions : peut-être n'est-elle qu'un mode nouveau et plus efficace de la médication iodée qui a donné, autrefois, <juelques rares succès relatifs.

Traitement chirurgical. — Le traitement chirurgical, qui tend à accaparer toute la thérapeutique des fibromes, est très varié dans ses procédés; chacun d'eux comporte ses indications particulières que nous signalerons chemin faisant; mais il convient de résumer, d'abord, les principales conditions morbides qui sollicitent, d'une façon plus générale, l'action chirurgicale. En se plaçant à ce point <ie vue, la cure chirurgicale comporte des indications d'urgence et <ies indications d'opportunité.

11 y a urgence lorsque la vie de la malade est immédiatement menacée par la présence d'une tumeur fibreuse : tout fibrome qui <iétermine des phénomènes de compression pelvienne progressifs ou immédiatement redoutables, particulièrement du côté des uretères ; tout fibrome qui cause des hémorragies, profuses, répétées et rebelles ; tout fibrome qui dégénère, qui s'enflamme ou dont le pédicule subit une torsion doit être enlevé sans tarder.

En dehors de ces circonstances, les motifs d'opérer sont moins pressants, mais non moins nets : toute tumeur fibreuse, survenue à grande distance de la ménopause ou persistant à croître après elle, qui apporte à la santé des troubles importants, soit par son développement exagéré, soit par les douleurs qu'elle provoque, soit par les troubles viscéraux qu'elle détermine, soit par les hémorragies qui l'accompagnent, est du ressort de l'intervention chirurgicale.

Dans de telles conditions, il n'y a pas de contre-indication opératoire : celles qu'on pourrait tirer de l'état d'affaiblissement de la malade sont, au contraire, des raisons d'opérer plus vite et plus radicalement, mais il peut y avoir des motifs de temporiser ou de se hâter.

Les raisons de temporiser sont : l'approche de la ménopause, — la lenteur du développement du fibrome, — «la rareté des hémorragies, — la conservation de la santé générale, — l'état social de la malade lui permettant de se ménager, — le désir formel de la malade d'essayer le traitement électrique ou thermal.

Les raisons de se hâter sont : la croissance rapide du fibrome, — lexislence de poussées de pelvi-péritonitc pouvant faire croire à des lésions annexielles ou à une dégénérescence de la tumeur, — la fréquence et l'abondance des hémorragies, — l'atteinte grave portée par la présence de la tumeur à la santé générale et parlicuHèrement l'existence de complications cardiaques et d'albuminurie.

Pour certains chirurgiens trop prudents, ce dernier motif d'intervention peut paraître un motif d'abstention ; mais, comme l'opération constitue alors l'unique ressource thérapeutique, qu'elle peut être

définitivement curatrice et enrayer le développement des dégéné — rescences viscérales, en dépit de Taggravation résultant de rexistencc3^ de celles-ci, elle est formellement indiquée et doit être faite le plujs. tôt possible, mais avec de grandes réserves comme pronostic.

La nécessité ou Futilité de Tintervention étant ainsi déterminée, un grand nombre de procédés s'offrent au chirurgien ; on peut les diviser en deux grandes classes, celle des procédés indirects ou palliatifs, celle des procédés directs ou curatifs.

Le tableau suivant les résume aussi complètement que possible.

/ Réduction d'un fibrome enclavé.

A. Procédés indi- l Dilatation ou discission du col. réels orthopé- 1 Curcttage utérin.

diques, palliatifs j Ligature des artères utérines (Opération de F. Martin, ou atrophiqucs. f Gottschalk).

l Castration annexiellc (Opération de Battey-Hcgar).

^ lo Ablation d'une tumeur pédiculéc par le vagin.

-j . , , I 20 Ablation d'une tumeur pédiculée par