CHAPITRE III

Nous désignons sous le nom d'affections organiques du crâne les diverses tumeurs dont est atteinte cette région. Elles procèdent des téguments, des os ou de la cavité crânienne.

Les tumeurs développées dans la cavité crânienne constituent un groupe spécial relevant du domaine de la pathologie interne tant qu'elles ne font pas saillie à l'extérieur ; nous en avons parlé suffisamment dans le chapitre précédent à propos des abcès. Je répète que la trépanation n'est indiquée dans ces cas que si nous avons des raisons sérieuses de soupçonner le siège exact de la tumeur, et surtout si cette dernière paraît occuper l'écorce du cerveau. Nous étudierons donc exclusivement les tumeurs faisant relief à la voûte du crâne. En voici tout d'abord un tableau synoptique ; je ferai remarquer que pour dresser ce tableau je me suis guidé sur l'ordre qu'il convient de suivre dans l'interrogatoire du malade.

Classification des tumeurs faisant relief à la voûte du crâne.

/ Méningocèle.

\ Encéphalocèle.

CONGÉNITALES \ Bosse sanguine.

Géphalématome.

Kyste dermoïde.

/ Fongus de la dure-mère.

\ Tumeur veineuse communicante.

Réductibles \ Angiome.

) i Artériel.

! Anévrysmes. . . . • Cirsoïde.

( Artérioso-veineux.

1 Kyste sébacé.

Corne épidermique.

Epithéliome.

Carcinome.

Sarcome.

'^""'^«^ \ Lipome.

Fibrome.

Fibro-adéuome.

Exostose.

Irréductibles. ... ( \ Hyperostose.

j Liquides j Kyste séreux.

I ^ / Kyste sebace ramolli.

\ Gazeuses Pneumatocèle.

En présence d'une tumeur du crâne, on doit résoudre les problèmes suivants :

1° La tumeur est-elle congénitale ou bien est-elle acquise?

2° La tumeur est-elle réductible ?

3° Si la tumeur est réductible, la réduction s'opère-t-elle dans la cavité crânienne ou bien au dehors de cette cavité, autrement dit, communique-t-elle ou ne communique-t-elle pas avec la cavité du crâne?

4° Si la tumeur n'est pas réductible, appartient-elle au groupe des tumeurs solides, liquides ou gazeuses?

Développons sommairement ce programme.

A. Tumeurs congénitales. — Les tumeurs du crâne congénitales sont : la hernie du cerveau ou de ses enveloppes (méningo-encéphalocèle) ; la bosse sanguine ; le céphalématome ; les kystes dermoïdes.

a. Méninrjo-encèphalocèle . — La méningo-encéphalocèle est un vice de conformation, un arrêt de développement, résultant d'une sorte de spina-bifida crânien, comme disait Cruveilhier. Tantôt les méninges seules, beaucoup plus souvent le cerveau et les méninges avec une quantité plus ou moins grande de liquide céphalo-rachidien, constituent la tumeur. Celle-ci présente un volume très variable, depuis celui d'une noisette jusqu'à celui de la tête même de l'enfant, de telle sorte que la presque totalité de l'encéphale peut être comprise dans la tumeur. Elle est peu ou pas réductible. Le caractère clinique le plus important de la méningo-encéphalocèle est son siège : elle occupe toujours la ligne médiane ou le voisinage de cette ligne, au niveau des sutures. C'est aux régions occipitale et fronto-nasale qu'on l'observe presque constamment.

Lesméningo-encéphalocèles étant compatibles avec l'existence, surtout lorsqu'elles n'atteignent qu'un petit volume, peuvent être observées chez l'adulte. Elles ne se révèlent alors par aucun caractère spécial, et présentent l'indolence des loupes : on devine aisément le désastre qui peut résulter de la confusion de ces deux affections. En conséquence, lorsqu'une tumeur de la voiUe crânienne est conqènitale et siège sur la ligne médiane, ou à son voisinage, il faut songer à une méningo-encéphalocèle, et n'y toucher qu'en connaissance de cause (1).

(I) Le diagnoÈtic de ces tumeurs présente parfois une difficulté extrême. Un jeune garçon d"uuc douzaine d'années présentait une petite tumeur de l'angle interne de

b. Céphalématome. — Le céphalématome consiste en une collection sanguine siégeant entre le péricrâne et les os. Il existe dès la naissance, et augmente dans les jours qui suivent ; son siège est à peu près constamment le même, l'angle supérieur et postérieur du pariétal droit. Cependant on peut l'observer à gauche dans le point correspondant, et il peut môme être double ; les deux céphalématomes sont séparés l'un de l'autre par la ligne médiane, car, à l'inverse de la méningo-encéphalocèle, ils ne sont jamais médians. Après quelque temps la base s'indure et se trouve circonscrite par un bourrelet circulaire osseux.

Ces caractères me paraissent suffisants pour distinguer à la naissance un céphalématome d'une méningo-encéphalocèle, et ce sont en réalité les deux seules affections que l'on pourrait confondre. La bosse sanguine des nouveau-nés ne présente en effet aucun des caractères précédents, et je ne la mentionne que pour mémoire.

Quant aux kystes dermoïdes qui résultent d'un pincement de la peau dans une fente branchiale au moment de la fermeture de cette fente, ils sont aussi par cela même congénitaux. Mais à la naissance ils sont à peine appréciables et, comme ils occupent un siège à peu près constant, la queue du sourcil et la région mastoïdienne, j'y reviendrai à propos de ces régions.

B. Tumeurs acquises: — Le groupe des tumeurs du crâne acquises, c'est-à-dire développées après la naissance, est beaucoup plus nombreux que le précédent.

Après vous être assuré que la tumeur n'est pas congénitale, exercez à sa surface une certaine pression pour rechercher si elle est réductible et dans quelle proportion elle se réduit. Informezvous auprès du malade lui-même pour savoir si la tumeur présente des oscillations dans son volume : c'est à un renseignement de ce genre que je dus un jour d'éviter une grave méprise.

La tumeur est réductible. — Vous êtes selon toute probabilité en présence d'une des tumeurs suivantes : un fongus de la duremère (terme générique d'un certain nombre de tumeurs de nature diverse), une tumeur veineuse en communication avec la

l'œil droit. Bien des avis divers avaient été exprimés. Après une observation attentive, j'arrivai au diagnostic de kyste et proposai l'ablatiou. I.orsque le sujet fut endormi, la tumeur disparut sous la plus légère pression du doigt et je sentis nettement l'orifice par lequel elle communiquait avec la cavité crânienne.

circulation intra-cranienne ; un angiome ; un anévrysme artériel ou bien cirsoïde ; un anévrysme artérioso-veineux.

a. Fongus de la dure-rtière. — Les fongus de la dure-mère ont été désignés sous ce nom alors que l'histologie pathologique n'existait pas encore. Basé sur les caractères extérieurs, ce nom signifiait que la tumeur avait la forme dun champignon et qu'elle dépendait de la dure-mère, ce qui est exact. Le plus souvent en effet les fongus naissent de la face externe de cette membrane, et histologiquement ce sont en général des sai^comcs. Le carcinome et l'épithéliome de la dure-mère sont rares et presque toujours secondaires.

Les fongus présentent dans leur évolution deux périodes : une première pendant laquelle ils sont situés dans la cavité du crâne, échappent à nos explorations et ne peuvent être que soupçonnés. Dans une seconde période, ils perforent les os du crâne et viennent faire saillie sous les téguments. Dès lors la marche est rapide ; la peau distendue ne tarde pas à s'amincir et à se perforer. C'est bien alors un véritable champignon, grisâtre, fongueux, saignant, pouvant acquérir un volume énorme et qui, implanté dans le crâne, s'épanouit au dehors.

On y observe souvent des battements, quelquefois du bruit de souffle, et enfin la tumeur est en partie réductible.

A sa dernière période, le sarcome de la dure-mère est d'un diagnostic facile, mais il n'en est pas de même aux périodes précédentes. Lorsqu'il est encore enfermé dans le crâne, nous sommes livrés à de pures hypothèses, mais, lorsqu'après avoir usé et perforé les os il fait relief sous la peau intacte, on le confondrait facilement avec les tumeurs du crâne ayant pour caractères cliniques d'être réductibles, de présenter de la rénitence, des battements et du bruit de souffle. J'estime, par exemple, que, lorsqu'une pareille tumeur se trouve située sur le trajet de l'artère méningée moyenne, le diagnostic est presque impossible, car l'anévrysme de l'artère méningée parcourt aussi les deux périodes intra et extra-craniennes.

On confondrait moins facilement le sarcome de la dure-mère avec une tumeur vasculaire primitivement extra-cranienne (angiome, anévrysme). Dans ce dernier cas, en effet, il n'y a pas eu de première période avec son symptôme douleur, et la réductibilité n'entraîne aucun trouble cérébral, ce qui est le contraire

lorsque l'on comprime le fongus. De plus, les angiomes et les anévrysmes présentent des caractères qui leur sont propres, et que je signalerai dans un instant.

b. Tumeur veineuse comm.iiniquant avec la circulation inlracranienne. — Décrite pour la première fois en 1858 par le docteur Dupont, cette tumeur est un véritable kyste sanguin. Généralement de petit volume, elle est lisse, régulière, molle, fluctuante et réductible. La réductibilité présente ce caractère" important d'être complète, c'est-à-dire que la tumeur disparait entièrement, ce qui n'arrive pas dans le fongus de la dure-mère. Après la réduction, on sent nettement le petit pertuis osseux par lequel sort le sang veineux. Il n'existe d'ailleurs ni battement ni bruit de souffle ; l'inclinaison en bas de la tête détermine l'apparition de la tumeur ou bien la fait augmenter de volume. Il en est de même des efl^orts d'expiration. Ces oscillations très appréciables constituent l'un des principaux éléments du diagnostic. Elle est complètement indolente. On se fera d'ailleurs une idée nette de la symptomatologie de cette aff'ection en se rappelant que la tumeur est une petite poche sanguine communiquant largement, soit avec les veines du diploé, soit avec l'un des sinus de la dure-mère.

Il est possible que ce soit une varice d'une veine émissaire, ou bien le prolongement à l'extérieur, par usure des os du crâne, d'un des lacs dérivatifs de sûreté des sinus décrits dans ces derniers temps par MM. Trolard et Ch. Labbé.

c. Angiome. — Il est assez fréquent d'observer des angiomes sur le crâne.

Ils s'y présentent sous les deux formes classiques : angiome simple ou tache érectile, et angiome caverneux ou tumeur érectile. Ils ne diftèrent pas de ceux qu'on observe dans les autres régions du corps : inutile donc d'y insister. Je reviendrai sur le diagnostic de l'angiome caverneux avec l'anévrysme cirsoïde.

d. Anévrysmes artériels. — On observe au crâne deux sortes d'anévrysmes artériels : l'anévrysme vrai et l'anévrysme cirsoïde.

L'anévrysme vrai peut atteindre toutes les branches collatérales et terminales de l'artère carotide externe, mais c'est principalement sur le trajet de l'artère temporale qu'on le rencontre. Il reconnaît presque toujours pour cause un traumatisme, et la sai-

gnée de cette artère, jadis en honneur, en était assez fréquemment le point de départ. Le diai^nostic en est facile, grâce à sa situation superficielle : tumeur circonscrite, molle, dépressible, réductible, située sur le trajet de la temporale, s'accompagnant de battements et de bruit de souille intermittent.

Le diagnostic est beaucoup plus obscur, si l'anévrysme siège sur l'artère méningée moyenne, affection d'ailleurs très rare et le plus souvent confondue au début avec un fongus de la duremère, ainsi que je l'ai déjà fait remarquer. Ces deux maladies ont beaucoup de caractères communs : renfermées dans Tintérieur du crâne au commencement de leur évolution, elles arrivent, en usant les os par pression continue, à faire relief à l'extérieur. A ce moment encore le diagnostic reste obscur : consistance à peu près identique, battements, bruit de souftle et réductibilité dans les deux cas. Ces derniers signes sont, il est vrai, plus accusés dans l'anévrysme que dans le fongus, mais au total ce ne sont que des nuances qui les distinguent, et l'on conçoit que des chirurgiens expéiimentés aient confondu ces deux affections au point de lier la carotide primitive sur ini malade atteint de fongus et non d'anévrysme. Plus tard, lorsque la peau est détruite, et que le néoplasme bourgeonne à l'extérieur, le doute n'est plus possible.

e. Anévrysme ci?'soïde. — L'anévrysme cirsoïde, appelé encore varice artérielle, anévrysme par anastomose, angiome rameux, est caractérisé par la dilatation et les llexuosités infinies d'un département artériel. 11 affecte une certaine prédilection pour le crâne et siège en général à la tempe. Au début, les sinuosités normales et le volume de l'artère temporale paraissent seulement exagérés, mais plus tard les rameaux et ramuscules se prennent et s'enchevêtrent à leur tour, de façon à constituer une tumeur diffuse d'un aspect tout spécial, et qui donne au toucher la sensation d'un paquet de ficelles ou de vers de terre enroulés. De consistance mollasse, la tumeur est facilement réductible. Agitée de battements violents, elle donne naissance à un bruit de souffle intense et souvent très pénible pour le malade. Ce souffle a pour caractère d'être continu avec redoublement; le doigt appliqué à la surface de la tumeur perçoit le frémissement spécial appelé thriil^ lequel est également continu, avec redoublement à chaque systole du coHir. Les vaisseaux ainsi distendus marquent leur empreinte sur les os du crâne et arrivent môme parfois à les user

de dehors en dedans. Des prolongements peuvent gagner l'orbite, déterminer de Fexorbitisme et la cécité. D'autre part la peau est susceptible de s'ulcérer, d'oii la production d'hémorrhagies d'une gravité extrême.

Le diagnostic de l'anévrysme cirsoïde ne présente en général aucune difficulté. Bien qu'appartenant de très près à la famille des angiomes caverneux artériels, il en diffère en ce que ces derniers sont plus circonscrits, mieux limités, et ne présentent pas ces énormes dilatations d'une artère. De plus, si on observe dans l'angiome du bruit de souffle et des battements, ce n'est jamais au même degré que dans l'anévrysme cirsoïde, et il n'y a pas de thrilL II est cependant une affection qui se rapproche par certains côtés de l'anévrysme cirsoïde et dont je dois présenter maintenant une courte description.

f. Anévrysme artérioso-vieineux. — L'anévrysme artérioso-veineux du crâne a été observé surtout sur le trajet de l'artère temporale. Déjà peu commun autrefois, il est devenu infiniment rare depuis que l'on ne pratique plus la saignée de la temporale, cause habituelle de cette affection. En général, la communication s'établit directement entre l'artère et la veine temporales, sans l'intermédiaire d'un sac, c'est donc plutôt une varice anévrysmale. Les veines se dilatent, s'artérialisenten quelque sorte (phlébartérie) et acquièrent parfois un volume énorme ; la veine frontale a pu atteindre les dimensions de la veine sous-clavière. Tous ces vaisseaux distendus donnent naissance à une tumeur ayant de l'analogie avec l'anévrysme cirsoïde, d'autant plus qu'elle est agitée de battements, et qu'on y trouve le bruit de souffle et le thrill avec ce même caractère d'être continus avec redoublement.

Le diagnostic entre ces deux affections peut cependant s'établir assez facilement, et j'ajoute qu'il y a intérêt à le faire, car le traitement est loin d'être le même dans les deux cas. Bien que l'anévrysme cirsoïde puisse succéder à un traumatisme, c'est loin d'être constant, tandis que nous avons toujours une blessure comme point de départ de la phlébartérie ; le bruit de souffle et le thrill s'entendent dans les deux cas à une grande distance, mais dans l'anévrysme artérioso-veineux il existe un point maximum qui correspond à l'orifice de communication entre l'artère et la veine, ce qui n'a pas lieu dans l'anévrysme cirsoïde. Enfin, et c'est là l'élément principal du diagnostic différentiel, si on applique le

doigt sur cet orifice de façon à T oblitérer, Fanévrysme se tait à l'instant, ce qui ne peut arriver pour Tanévrysme cirsoïde.

La tumeur est irréductible. — Est-elle solide, li(|uide ou gazeuse? c'est ce qu'il convient de rechercher tout d'abord.

Si la tumeur est solide, vous devrez songer à une tumeur sébacée (kyste sébacé, loupe), à une corne épidermique^^ un épithé Home, un carcinome., un sarcome., un lipome, un fibrome ou fibro-adénome., une exostose., une hyperostose.

Il est inutile de prendre en détail chacune de ces tumeurs dont la plupart ne présentent rien de spécial à la région crânienne. Exceptons-en cependant les loupes ou kystes sébacés dont le siège de prédilection est le cuir chevelu.

g. Kystes sébacés. — Développées aux dépens des glandes sébacées, dans l'épaisseur du derme, les loupes du crâne sont extrêmement communes et présentent une marche sur laquelle je désire appeler l'attention. Très fermes à leur origine, elles se ramollissent à mesure qu'elles augmentent de volume et finissent par devenir fluctuantes. Tumeur arrondie, lisse, faisant corps avec le tégument, mobile sur les os, absolument indolente, tels sont les caractères cliniques qui permettent d'établir le diagnostic d'une loupe du crâne. Il est sans doute arrivé ({ue, croyant enlever une loupe, on a rencontré un fibrome ou un lipome, mais ces deux (lernières affections sont si rares par rapport aux premières qu'elles sont presque négligeables, d'autant plus que l'erreur n'entraîne aucune conséquence fâcheuse pour le malade. C'est principalement sur les confins du crâne que ces diverses tumeurs se rencontrent et peuvent être confondues.

A la longue, la loupe est susceptible de s'enflammer, de se ramollir et de s'ouvrir spontanément. La guérison en peut être la conséquence, mais il survient parfois une phase nouvelle dans son évolution. De la surface interne de la poche naissent des bourgeons charnus qui la remplissent, la débordent et s'épanouissent ensuite à la surface du crâne comme un véritable fongus de la dure-mère ou un épithéliome primitif du cuir chevelu. On conçoit toute l'importance du diagnostic en pareil cas. Indépendamment des signes propres aux fongus de la dure-mère sur lesquels je n'ai pas à revenir, La marche de l'affection sera suffisante pour la faire reconnaître ; l'important est d'y songer quand on se

trouve en présence d'une tumeur ulcérée et végétante du crâne.

Une tumeur solide peut être développée aux dépens des téguments du crâne, et ses caractères n'ont en général rien de spécial à la région qui nous occupe : c'est ainsi qu'un carcinome du cuir chevelu présentera des signes cliniques analogues à ceux du carcinome évoluant sur d'autres parties du corps. Mais, lorsque la tumeur est non seulement solide, mais dure et manifestement constituée par les os dti crâne, le diagnostic peut offrir la plus grande obscurité.

h. Tumeur de consistance osseuse. — Trois problèmes se posent alors devant le clinicien : La tumeur est-elle une simple exostose, développée à la face externe du crâne? — Est-elle constituée seulement par la table externe de l'os que distend un produit quelconque occupant le diploé ? — La paroi crânienne tout entière est-elle soulevée par une tumeur intra-cranienne, un fongus de la dure-mère, par exemple, qui ne s'est pas encore fait jour à l'extérieur?

Si la tumeur fait sur le crâne un relief très accusé, si elle est en quelque sorte pédiculée, on peut admettre qu'elle est développée à la surface du crâne ; mais, lorsque celui-ci est uniformément distendu, lorsque la tumeur se continue insensiblement avec les parties voisines, les signes physiques seuls sont impuissants à faire reconnaître si elle siège sur l'os, dans l'épaisseur de l'os ou bien à sa face profonde. Il est même difficile de reconnaître si l'os lui-même est tuméfié, ou bien s'il ne s'agit pas d'un épaississement du péricrâne, tant les deux sensations se confondent : c'est à la marche et aux signes physiologiques qu'il faut avoir recours pour arriver au diagnostic.

Une tumeur de date relativement récente remontant à plusieurs mois seulement ne peut être une exostose simple, car la marche en est beaucoup plus lente : mais il faut songer à une exostose ou une périostose syphilitiques, à une gomme sous-périostale, lorsqu'il existe en même temps de violentes douleurs et surtout des douleurs nocturnes, ce qu'on n'observerait pas dans une exostose simple.

Je suppose que l'emploi méthodique et prolongé du traitement spécifique, par lequel il convient de toujours commencer, n'a

TiLLAux. — Chirurgie clinique. ^

produit aucune modification dans l'état du malade : il faut renoncer à ridée de syphilis.

La tumeur provient-elle de Tintérieur du crâne, ou bien a-t-elle pris son point de départ dans le diploé?

Si la tumeur s'est primitivement développée dans la cavité crânienne, elle a donné naissance à des phénomènes graves avant d'apparaître à l'extérieur, en particulier à des douleurs violentes qu'on ne savait à quelle cause attribuer, ou même à des phénomènes de compression cérébrale, si le point de départ était à la surface du cerveau.

Donc, si la saillie extérieure de la tumeur est sensiblement contemporaine de la période des douleurs, le point de départ n'est pas intra-cranien, car il faut un temps assez long pour que la paroi crânienne soit refoulée à l'extérieur.

En procédant par élimination nous arrivons ainsi à cette conclusion : la tumeur de consistance osseuse que nous avons sous les yeux n'est ni une exostose simple, niunepériostose,niune exostose syphilitique, ni une tumeur intra-cranienne. Son siège est par conséquent dans le diploé ; la table externe est soulevée par un produit quelconque développé entre les deux tables de l'os. Mais quel produit? S'agit-il d'une inflammation du tissu osseux ou bien d'un néoplasme tel qu'un sarcome, par exemple? Cette dernière hypothèse est la plus vraisemblable, mais il est impossible de l'affirmer avant que le produit se soit fait jour à l'extérieur en usant la paroi osseuse. Cette incertitude ne porte pas d'ailleurs grand préjudice au malade, car, si l'intensité des douleurs obligeait à intervenir, le môme traitement, c'est-à-dire la trépanation, serait applicable aux deux cas.

Une tumeur liquide irréductible de la voûte crânienne est en général un kyste séreux ou un kyste sébacé ramolli. Songez toujours à la possibilité dune méningocèle irréductible lorsque le kyste occupe la ligne médiane ou le voisinage d'une suture, et ne négligez pas de demander au malade ou bien aux parents si la tumeur est congénitale.

i. Tumeur gazeuse on pneumatocèle du crâne. — Denonvilliers, percutant un jour dans son service de la Charité une tumeur delà voûte du crâne, fut très surpris de la trouver sonore ; elle conte-

nait de l'air atmosphérique. Son interne Louis Thomas (de Tours) étudia ce fait curieux et en fit l'objet de sa thèse inaugurable en 1865. J'ai établi ailleurs [Anat. top.^ p. 14, 6" édition) le mode de production de cette tumeur, qui constitue une curiosité clinique sur laquelle il est inutile d'insister plus longuement ici.

C. Traitement des tumeurs du crâne. — Il faut se garder de toucher au céphalématome et surtout à la méningo-encéphalocèle.

Le traitement des fongus de la dure-mère est palliatif ou curatif. Lorsqu'un champignon fongueux fournit une quantité considérable de sanie purulente et saigne abondamment, je crois le chirurgien autorisé à le sectionner au ras du crâne. Faut-il aller plus loin, agrandir l'ouverture du crâne par l'application successive de plusieurs couronnes de trépan et enlever la totalité du sarcome avec la dure-mère qui en est le point de départ? Cette pratique est évidemment plus rationnelle, mais aussi infiniment plus dangereuse. L'expérience des chirurgiens en général, et la mienne en particulier, sont nulles à cet égard, car cette affection est heureusement très rare. Il doit être surtout difficile d'apprécier à l'avance l'étendue qu'il faudra donner à la perte de substance. Toutefois cette opération est praticable, et je suis loin de la repousser d'emblée.

Le traitement des tumeurs vasculaires du crâne mérite d'attirer l'attention. Respectez soigneusement les tumeurs veineuses communiquant avec la circulation intra-cranienne et protégez-les à l'aide d'une douce compression.

Les angiomes au contraire nécessitent un traitement chirurgical. Lorsqu'on vous présentera un enfant atteint d'angiome simple, d'une de ces petites taches rouges appelées naevi, n'hésitez pas à conseiller tout de suite un traitement, si petite que soit la tache. Ces taches peuvent, il est vrai, rester stationnaires, mais elles sont aussi fréquemment le point de départ d'angiomes caverneux, de véritables tumeurs érectiles dont vous pourrez ainsi arrêter le développement. Si l'enfant n'est pas vacciné, on recommande de vacciner sur cette tache, mais ce procédé n'est pas certain. Celui que j'emploie d'habitude est si sûr, si simple et si inoffensif, que je le préfère à la vaccination. Il consiste à piquer la tache jusqu'à sa

face profonde avec une pointe de thermo-cautère très fine chauffée au rouge sombre; on fait un nombre de piqûres en rapport avec la largeur de la tache de façon à détruire tout le tissu. On se servirait au besoin d'une aiguille fine à tricoter chauffée à la lampe à alcool. La thérapeutique de Fangiome caverneux ou tumeur érectile est parfois entourée de sérieuses difficultés. On a proposé un grand nombre de traitements : c'est encore la cautérisation ignée interstitielle que je conseille, et à laquelle j'ai le plus souvent recours. 11 faut cerner en une ou plusieurs séances la tumeur avec des pointes de feu introduites jusqu'au centre, tout autour de la base, à 1 centimètre environ d'intervalle l'une de l'autre. On en applique ensuite ([uclques-unes au centre, perpendiculairement à la surface. Ayez grand soin que le cautère ne soit porté qu'au rouge sombre, afin d'éviter tout écoulement de sang. On détruit ainsi une partie du tissu érectile, et la cicatrice qui résulte des brûlures étouffe le reste. Ce traitement m'a réussi dans la grande majorité des cas; il peut échouer cependant, si la tumeur offre un volume considérable, celui du poing, ou même d'une tête de fœtus. Voici ce que j'ai fait dans un cas semblable. Après avoir passé un certain nombre de broches de fer au-dessous de la tumeur en long et en large, je glissai par-dessous une chaîne d'écraseur et pédiculisai la masse en serrant fortement la chaîne. Je coupai ensuite ce pédicule avec vme anse de platine chauffée au galvano-cautère. Le malade ne perdit pas une goutte de sang.

Ce procédé de diérèse est précieux lorsque les sujets sont épuisés par des hémorrhagies antérieures, mais, s'ils sont suffisamment résistants pour perdre sans danger une certaine quantité de sang, on peut tout simplement enlever la tumeur au bistouri. Môme dans ce cas, lorsque l'angiome n'est pas pédicule, qu'il présente une large base renfermant de nombreux vaisseaux, je pense qu'il y a intérêt à pédiculiser la tumeur avant d'y porter le bistouri : les vaisseaux sont aplatis, donnent moins de sang; la section est plus rapide, la plaie moins large.

he?, anév?'l/.smes vrais des artères du crâne sont généralement de petit volume, et le meilleur traitement consiste à disséquer la poche sans l'ouvrir, et à l'enlever après avoir lié l'artère audessus et au-dessous.

Le traitement de l'anévrysme cirsoïde du crâne est l'un des plus difficiles de la chirurgie. Il semble tout naturel à priori de faire la ligature du tronc artériel principal, mais on échoue le

plus souvent en raison du développement anormal des anastomoses. Bien des fois on a lié, sans résultat, la carotide primitive d'un et même des deux côtés : mauvaise ligature d'ailleurs, dans le cas particulier, à moins qu'il n'y ait une large communication de la faciale avec l'artère ophthalmique. C'est la carotide externe qu'il faut lier, car ce vaisseau commande le département artériel envahi. On a quelquefois réussi, mais le plus souvent échoué, en injectant du perchlorure de fer dans plusieurs petits segments d'artère préalablement isolés par la compression sur le crâne. Lorsque l'anévrysme s'est étendu à une grande partie du crâne, à l'orbite, considérez-le comme au-dessus de nos ressources, abstenez-vous ; mais, s'il est limité et s'il compromet l'existence du malade ou la rend insupportable, je pense que la meilleure pratique est celle-ci : commencez par lier l'artère carotide externe, disséquez ensuite l'anévrysme à la surface du crâne et enlevez-le.

L'anévrysme artérioso-veineux peut ne nécessiter aucun traitement, quand il n'y a pas de sac intermédiaire à la veine et à l'artère, ce qui est la règle à la tempe. Si, pour une raison quelconque : hémorrhagies, douleurs, etc., une intervention active est jugée nécessaire, voici ce que je conseille : découvrir l'artère et la veine au niveau de leur communication et lier les deux vaisseaux au-dessus et au-dessous. Si de grosses collatérales apparaissent dans le voisinage de l'orifice, en faire également la ligature.

Toutes les autres tumeurs solides du crâne peuvent être enlevées au bistouri. Je ferai une exception pour les kystes sébacés d'un certain volume, auxquels la pâte de Vienne me paraît mieux convenir. Appliquez à la surface de la tumeur une couche linéaire de pâte de Yienne pendant un quart d'heure, et recouvrez l'eschare d'une plaque de diachylon. Cinq ou six jours après, lorsque l'eschare commence à se détacher, fendez-la avec des ciseaux, et enlevez la poche par simple traction avec une pince ou en opérant le décollement avec une spatule.

La contention est le seul traitement applicable à la pneumatocèle du crâne; il n'y aurait aucun inconvénient à faire une évacuation du gaz avec l'aspirateur, mais il se reproduira fatalement.

Il existe un vice de conformation du crâne, VJiydrocéphalic. constitué par une hydropisie intra-ventriculaire. L'hydrocépha-

lie peut être très légère, distendre modérément la voûte crânienne, le front surtout, et guérir spontanément. Mais elle peut atteindre des proportions énormes, et Ton voit alors une voûte du crâne, deux fois plus volumineuse quelquefois que celle d'un adulte, surplomber à la manière d'un immense chapiteau une petite face d'enfant. Dans ces cas, quelques chirurgiens, Malgaigne entre autres, ont essayé d'intervenir par la ponction et la compression de la cavité crânienne, mais sans résultats favorables. Cependant, en présence d'une affection qui ne peut guérir, qui condamne le malade à une sorte de vie végétative, on est autorisé, ce me semble, à faire de nouveaux efforts pour arriver sinon à le guérir complètement, du moins à améliorer son état. La ponction ne pourra être tentée que dans les premiers temps de la vie, alors que le crâne est mou et encore susceptible de subir un mouvement de retrait. Si la voûte crânienne est ossifiée, aucune intervention chirurgicale ne sera rationnelle, puisque la ponction produirait un videquerien ne saurait combler, sicen'estunnouvelépanchement.

Un autre vice de conformation du crâne, en quelque sorte opposé au précédent, en apparence du moins, est la microcéphalie. Le cerveau est-il alors frappé d'un arrêt de développement (Cruveilhier, Broca) ou bien la masse cérébrale est-elle entravée dans son évolution par une synostose prématurée des os du crâne (Virchow)? Cette question, qui est restée jusqu'à nos jours dans une voie purement théorique, paraît devoir entrer dans la pratique grâce à MM. Guéniot et Lannelongue.

En novembre 1889, M. Guéniot, présentant à l'Académie de médecine un enfant microcéphale dont les fontanelles et les sutures paraissaient oblitérées, demandait à ses collègues s'il n'était pas possible de concevoir une opération libératrice qui permettrait à l'encéphale de prendre au moins en partie son expansion naturelle.

En juin 1890, M. Lannelongue présentait à l'Académie des sciences un enfant microcéphale auquel il avait pratiqué la craniectomie a^ec un résultat des plus encourageants.

L'opération consiste à enlever sur la paroi latérale du crâne, dans le sens antéro-postérieur, une bandelette de tissu osseux d'une longueur variable (10, 12, lo centimètres'i et large de 5 à 6 millimètres. L'avenir seul nous permettra de porter un jugement sur cette très intéressante opération, qui doit être, dans tous les cas, absolument inoffensive.