ESC

Fig. G. — Coupe horizontale de l'oreille gauche. ESC, Espace sous-cutam''. — ESP, Espace sous-pôriostique. — SL, Sinus lalOral.

ditif externe. Pour comprendre le siège et surtout l'évolution de cette affection, il est indispensable de faire appel aux souvenirs anatomiques, ce qui m'a engagé à mettre la figure 6 sous les yeux du lecteur. J'appelle en particulier l'attention sur la continuité du périoste de l'oreille avec celui qui recouvre l'apophyse mastoïde.

L'otite sous-périostique n'est pas, comme l'otite cutanée, l'apa-

nage des enfanls lymphatiques : elle se développe chez l'adulte, à tous les âges de la vie et sur des sujets de constitution très vigoureuse.- Je ne sais à quelle cause la rattacher. Elle peut envahir à la fois les quatre parois du conduit, mais elle m'a paru affecter un siège de prédilection pour la paroi postérieure et se limiter souvent à cette paroi. Je l'étudierai principalement en ce point.

Les accidents du début sont ceux de l'otite externe cutanée aiguë, avec cette différence que l'examen du conduit auditif ne révèle que très peu de réaction de ce côté. Les douleurs présentent une intensité extrême et siègent vers la paroi envahie, puis survient du gonflement périphérique au niveau de la région mastoïdienne, derrière le pavillon de l'oreille. Celui-ci est soulevé, refoulé en avant ; le sinus auriculo-mastoïdien disparaît. Il se produit à un moment donné un peu d'écoulement de pus par l'oreille, mais, contrairement à ce qui a lieu d'habitude, le malade n'en est que peu ou pas soulagé. La douleur et le gonflement persistent derrière l'oreille, c'est un véritable phlegmon mastoïdien : la peau restée saine se distend, devient luisante, brillante, et l'on finit par percevoir delà fluctuation : un abcès s'est formé. Bien que l'écoulement de l'oreille continue, c'est à peine si le malade s'en occupe, et même il ne voit souvent aucun rapport entre la douleur initiale d'oreille, qui a disparu, et la lésion actuelle.

Le pus de ce foyer, étant placé entre le périoste et l'os, est donc très profondément situé. Il en résulte plusieurs conséquences importantes : l'une d'elles, c'est que la fluctuation est difficile à percevoir et n'arrive que très tardivement à être superficielle ; de plus, le périoste, décollé d'abord au niveau de l'apophyse mastoïde, s'épaissit, résiste à la pression du pus, se décolle plus loin du côté de l'occipital, du côté de l'écaillé du temporal; des prolongements se portent vers le cou en suivant la gaine du muscle sterno-mastoïdien .

L'abcès mastoïdien n'a donc pas de tendance à s'ouvrir spontanément au dehors, et finit par atteindre des proportions considérables. Pendant ce temps, le malade est en proie à des douleurs intenses et souvent présente des phénomènes généraux graves. Les signes varient d'ailleurs suivant le siège qu'occupe le foyer. J'ai insisté davantage sur l'abcès mastoïdien parce qu'il est le plus fréquent, mais le pus peut suivre la paroi antérieure du conduit et faire saillie du côté de l'articulation temporo-maxillaire ; il peut arriver dans la loge parotidienne en traversant la paroi inférieure ;

enfin il peut donner lieu à des phénomènes de méningo-encéphalite en pénétrant ou en se propageant à travers la paroi supérieure.

L'otite sous-périostique diffère donc très notablement de l'otite cutanée, puisque la suppuration, au lieu de se produire par Tintérieur du conduit, tend à se faire jour dans les régions situées en dehors de l'oreille, et qu'à un moment donné la filiation des acci- i dents est assez obscure pour qu'on ne songe même plus à les rattacher à une otite. Le contact du pus avec les os détermine rapidement de l'ostéite, de la nécrose superficielle, accidents qui n'arrivent que dans les otorrhées de longue date.

Au début, lorsque du gonflement survient au niveau du sinus auriculo-mastoïdien, on pourrait espérer n'avoir affaire qu'à l'abcès glandulaire dont j'ai parlé plus haut, mais l'intensité des phénomènes généraux et l'extension rapide à toute la région mastoïdienne ne permettront pas de douter longtemps.

Il est à peine utile de faire remarquer la gravité de l'otite souspériostique, puisqu'elle peut déterminer des accidents mortels et que dans les cas les plus favorables elle donne lieu à des douleurs violentes qui se prolongent souvent pendant plusieurs semaines.

Le traitement du début sera antiphlogistique et calmant. Lorsque la tuméfaction mastoïdienne sera manifeste, n'attendez pas la perception nette de la fluctuation pour faire une incision. Incisez à plus forte raison dès que vous sentirez une certaine rénitence indiquant le soulèvement du périoste.

L'ouverture de ce foyer mérite une attention particulière en raison de la présence de l'artère auriculaire postérieure dans l'épaisseur de sa paroi. A l'encontre des autres abcès chauds qui en général refoulent profondément les vaisseaux de quelque importance, celui-ci, étant primitivement sous-périostique, porte les vaisseaux au-devant du bistouri. Rappelez-vous que le tronc de l'artère auriculaire occupe exactement le sinus auriculo-mastoïdien, et faites en conséquence l'incision à un centimètre environ en arrière de ce sinus. En cas de blessure de l'artère, le meilleur moyen hémostatique à employer est l'application de la petite pince à arrêt qu'on laisse en place vingt-quatre heures. Donnez à l'incision une hauteur d'environ quatre centimètres, en rapport d'ailleurs avec les dimensions du foyer, mais faites-la très grande. Incisez couche par couche à travers les parties indurées, qui ne

s'écartent que difficilement, et ne vous arrêtez que lorsque vous sentez Fos dans toute l'étendue de la plaie : celle-ci mesure en général plusieurs centimètres de profondeur. S'il existe des prolongements sur le trajet des muscles s'insérant à l'apophvse mastoïde, poursuivez-les avec le bistouri, sans quoi votre malade ne sera pas guéri, et il faudra plus tard recommencer une seconde opération. Appliquez un pansement antiseptique humide.

Le conduit auditif externe peut être le siège de véritables polypes recouverts par la peau et très nettement pédicules. On les excise ou bien on les enlève avec le serre-nœud.

On y observe aussi desexostoses contre lesquelles nous sommes impuissants.

Lorsque la première fente pharyngienne ou branchiale aux dépens de laquelle se développe l'appareil de transmission des ondes sonores se soude vers sa partie externe au lieu de se courber en gouttière pour former le canal auditif primitif ^ il peut en résulter une sténose complète du conduit auditif externe ; la peau du crâne passe comme un pont sur son orifice cutané. Il y a peu de chances pour qu'une intervention rétabhsse le conduit. Quelquefois la soudure de la fente ne s'est effectuée que tout à fait en dehors : il a'existe alors qu'un simple opercule masquant l'entrée de l'oreille 3t qu'il est facile d'inciser.

Quanta la sténose cicatricielle, consécutive, par exemple, aune brûlure, plusieurs fois j'ai essayé de la combattre à l'aide de corps lilatants et n'ai pas réussi jusqu à présent.

B. Maladies de la membrane du tjnnpan. — Pour se :"endre compte de l'aspect que présente la membrane du tympan i l'état pathologique, il est nécessaire d'en connaître l'état phvsiologique; je le rappellerai en quelques mots.

Le tympan est de couleur gris perle uniforme, comme velouté; 1 est légèrement déprimé au-dessous de son centre en un point qui )orte le nom î}i ombilic ; la portion sus-ombilicale est traversée de laut en bas et un peu obliquement d'avant en arrière parune ligne )lus brune, qui est le manche du marteau. L'extrémité libre du nanche répond à l'ombilic. En avant de cette extrémité existe un •etlet brillant appelée tort triangle lumineux, car souvent il n'af-

TiLLALX. — Chirurgie clinique. 7

fecte pas cette forme sur les oreilles les plus normales. A la partie supérieure du manche existe une saillie du volume d'une petite tête d'épingle, faisant relief sur la membrane, de couleur blanc mat, formée par l'apophyse externe du marteau. Le tympan est translucide et permet de reconnaître à une vive lumière les organes situés derrière lui dans la caisse : la corde du tympan, la grande branche de l'enclume, le promontoire. On y voit peu de vaisseaux au début de l'examen. Ils apparaissent et se dilatent sous Tinfluence de la projection d'une lumière vive. Tels sont les principaux caractères physiologiques dont il faut constater la modification pour reconnaître qu'un tympan est malade. Examinons maintenant comment il convient de faire cette constatation.

Mode d'examen de la membrane du tympan. — L'examen du tympan doit être fait à la lumière réfléchie, avec un spéculum et un miroir concave. Cet examen est parfois facile, lorsque le conduit auditif est large et rectiligne, mais il présente aussi dans certains cas de sérieuses difficultés, quand le conduit est étroit et sinueux. Il est impossible alors de voir le tympan dans son ensemble, on n'en découvre qu'une partie à la fois et il faut pour cela incliner le spéculum dans tous les sens. Orientez-vous tout d'abord : pour cela je conseille de rechercher un point fixe dont on connaisse exactement le siège, généralement facile à trouver et à distinguer des détails multiples que présente le fond de l'oreille ; ce point est l'apophyse externe du marteau. A moins que le tympan ne soit complètement masqué par un corps étranger ou des bourgeons charnus, à moins qu'il ne soit infiltré de pus, on trouve toujours cette apophyse, et, ce point étant déterminé, il est possible de trouver tous les autres et en particulier le manche du marteau, dont l'apophyse n'est qu'une dépendance. Ainsi l'on dit : telle lésion siège en avant ou en arrière du manche du marteau, audessus ou au-dessous de l'ombilic. Il ne faut pas croire, toutefois, que l'examen des lésions du tympan soit chose facile en général, car souvent il ne s'agit que de nuances : ainsi le tympan est plus blanc, plus épais, plus vasculaire, moins translucide, plus concave, etc., lapophyse externe est plus saillante, le manche du marteau plus court, etc. On voit par ces exemples combien il faut avoir constamment présent à l'esprit l'aspect physiologique.

Une question que vous aurez bien souvent à résoudre est celle-

AFFECTIO-XS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF. 99

ci : Le tympan est-il ou n'est-il pas perforé? Pouren trouver la solution, commencez avant tout examen otoscopiquepar exe'cuterla manœuvre suivante : introduisez dans l'oreille un peu d'eau, commandez au malade de faire une forte expiration, la Louche et le nez fermés (expérience dite de A^alsalva) : si l'eau bouillonne dans le conduit auditif, vous n'aurez aucun doute sur l'existence de la perforation. Mais, de ce que les bulles d'air ne sont pas sorties à travers le tympan, n'allez pas conclure qu'il n'est pas perforé, car deux conditions peuvent empêcher l'air de sortir : l'obstruction momentanée de l'orifice et celle de la trompe d'Eustache. Faites donc un lavage du conduit et examinez au spéculum. Vous apercevrez souvent sur le tympan malade des battements parfaitement isochrones à ceux du pouls. J'attache, pour mon compte, une certaine importance à ces battements, qui ne se rencontrent guère que lorsqu'il existe une perforation du tympan, les artères battant sur les bords de l'orifice comme sur l'extrémité d'un moignon d'amputé. Ayez alors recours à la douche nasale par la méthode de Politzer (voir Obstruction de la trompe d'Eustache). Tous vérifierez de la sorte la perméabilité de la trompe : si l'air passe dans la caisse, vous pourrez déboucher Forifice anormal du tympan et produire le bruit caractéristique de sifflement. Etudiez alors les caractères de la perforation : son siège, son étendue, sa forme, et prenez-en le dessin, car rien ne s'oublie plus vite que les détails observés à la surface du tympan.

Etudions les maladies du tympan en commençant par les perforations.

1° Perforations du tympan. — Les perforations du tympan sont traumatiques, spontanées et chirurgicales.

Les perforations traumatiques surviennent suivant plusieurs mécanismes : tantôt c'est une déchirure indirecte résultant d'une chute sur la tête, ces cas sont les plus rares ; d'autres fois la lésion est produite directement : par le malade lui-même en se nettoyant à fond les oreilles ; pendant l'extraction maladroite d'un corps étranger; par ce corps étranger lui-même. La perforation traumatique résulte encore de la pression exagérée de l'air atmosphérique à la surface du t^Tiipan : la pression peut s'exercer sur sa face interne dans une douche d'air par la trompe, mécanisme que je crois très rare ; beaucoup plus souvent la pression a lieu sur la face externe delà membrane, par exemple, à la suite d'un soufflet appliqué sur

l'oreille, môme sans une grande violence; à la suite d'une forte détonation, accident assez commun chez les artilleurs. La pression du liquide peut aussi la produire, lorsqu'on pique une tête dans l'eau, par exemple.

Les perforations spontanées se produisent de dehors en dedans à la suite d'une otite externe et d'une myringite; beaucoup plus souvent de dedans en dehors à la suite d'une otite moyenne.

J'appelle perforation chirurgicale celle que nous pratiquons dans un but thérapeutique sous le nom de paracentèse du tympan et que j'étudierai plus loin.

J'ai déjà dit que, facile en général, le diagnostic d'une perforation était parfois obscur et qu'il fallait attendre souvent quelque temps avant de se prononcer.

Pour beaucoup de personnes, tympan crevé est synonyme de surdité complète, au môme titre qu'oeil crevé est synonyme de cécité, préjugé très fâcheux, partagé même par un certain nombre de médecins. Cette idée fausse peut avoir le grave inconvénient de faire négliger ou môme abandonner le traitement, sous prétexte que l'oreille est perdue, quoi qu'on fasse. Or, c'est là une grave erreur. La membrane du tympan est un organe de perfectionnement, très utile sans doute à l'audition, un admirable artifice employé pour transmettre les moindres vibrations à la chaîne des osselets, mais elle est loin d'être indispensable. Un de mes internes ne s'était jamais aperçu jusqu'alors d'une large perforation d'un de ses tympans, et ces cas sont communs. La membrane peut être détruite dans presque toute son étendue, le manche du marteau pendre isolé dans la caisse comme une stalactite et l'audition se faire très convenablement. En un mot, ce n'est pas la perforation elle-même qui est dangereuse, c'est la maladie dont elle est la conséquence, ainsi que les désordres qui l'accompagnent. Donc ne traitez pas la perforation en elle-même, car vous n'y pouvez rien, mais traitez activement l'otorrhée jusqu'à ce qu'elle ait complètement disparu ; d'ailleurs, lorsqu'une perforation, môme spontanée, est petite, elle peut se cicatriser. Quant à celles de grandes dimensions, elles persistent indéfiniment.

Les perforations traumatiques, au contraire, se cicatrisent très rapidement, trop rapidement môme, quand elles ont été faites dans un but thérapeutique, et elles ne déterminent en général aucun accident durable, surtout lorsqu'elles siègent dans la portion sousombilicale du tympan au-dessous de la fenêtre ronde. La vive dou-

leur qu'elles provoquent disparaît rapidement. Après avoir lavé Toreille, il suffit de maintenir la plaie à l'abri du contact de l'air avec une boulette de coton. Recommandez au malade d'éviter pendant quelques jours les expirations brusques.

Les plaies du tympan donnent toujours lieu à un écoulement sanguin, mais réduit à de très minimes proportions. Cependant la rupture de l'une ou des deux artères qui flanquent le manche du marteau pourrait être suivie d'une otorrhagie abondante, si, par exemple, le sujet était hémophile.

Je signalerai seulement pour mémoire la fracture du manche du marteau, dont je n'ai vu qu'un exemple. Il existait un léger déplacement suivant l'épaisseur,

2" Inflammation du tynijmn. — Les inflammations du tympan portent le nom de myringites.

Si l'on considère que le tympan est une mince cloison interposée entre le conduit auditif externe et la caisse, et que cette cloison est anatomiquement formée par l'adossement des membranes qui tapissent ces deux cavités, on comprendra aisément que leur inflammation détermine presque fatalement une myringite. Par conséquent la myringite est très souvent, presque toujours même, secondaire; cependant il existe certainement une myringite 'primitive^ la seule dont je doive m'occuper dans ce chapitre.

La myringite est aiguë ou chronique; souvent la seconde est une conséquence de la première; cependant elle est parfois chronique d'emblée.

La myringite aiguë reconnaît des causes diverses : une contusion, une plaie, surtout l'action du froid; elle est aussi une conséquence de la syphilis et peut survenir au cours de la période secondaire au même titre que l'iritis syphilitique. J'en ai observé dernièrement encore dans mon service à l'Hôtel-Dieu un cas qui a évolué sous nos yeux chez une femme atteinte de plaques muqueuses.

Si je dis que la myringite était de nature syphilitique, c'est en raison des accidents au milieu desquels elle est survenue, car, jusqu'à présent du moins, il est impossible de la différencier de la myringite à frigore.

Le début de cette affection est en général brusque et se révèle par des douleurs d'oreille qui acquièrent tout de suite une grande

intensité. En même temps, Touïe est pervertie, je ne dis pas abolie. Vous devez immédiatement rechercher s'il ne s'agit pas d'une otite externe et surtout d'une otite moyenne aiguës dont le début est également subit et accompagné de violentes douleurs. L'examen direct vous permettra d'affirmer le diagnostic; cependant vous aurez déjà de fortes présomptions en constatant que Touïe, au lieu d'être abolie de ce côté, parait au contraire exagérée; ce n'est pas que le malade entende plus loin la montre, par exemple, mais les bruits causent de la douleur, surtout les bruits aigus, ceux qui provoquent un plus grand nombre de vibrations, c'est-à-dire que les mouvements de l'organe malade déterminent de la douleur.

L'hyperacousie constatée au début d'une affection aiguë de l'oreille me parait presque pathognomonique d'une myringite aiguë primitive, car on ne la rencontre pas dans les otites externe et moyenne.

L'examen à la lumière réfléchie sera facile et vous démontrera l'intégrité absolue du conduit auditif, ce qui vous permettra de repousser l'otite externe ; vous constaterez par contre une vascularisation considérable de la membrane, surtout dans sa portion sus-ombilicale tout autour du manche du marteau ; ce dernier se trouve recouvert par les vaisseaux, tandis que l'apophyse externe apparaît comme une perle blanche sur un fond rouge. Vous serez dès lors certain du diagnostic. Dans l'hypothèse d'une otite moyenne aiguë, en effet, vous n'observeriez aucune vascularisation anormale du tympan, mais seulement une teinte sombre, un défaut . de translucidité. J'ajoute que dans la myringite la trompe est libre, ce qui n'a que rarement lieu dans l'otite moyenne.

C'est ainsi que débute l'afl'ection. Quelque temps après, la couche épidermique peut être soulevée comme dans certains érysipèles, et alors apparaissent de petites vésicules transparentes ressemblant à un semis de perles.

La myringite peut ensuite marcher vers la résolution ou bien au contraire suppurer et amener une perforation du tympan. Un autre mode de terminaison est le passage à l'état chronique : la couche épidermique s'exfolie, des granulations se développent à la surface du derme, et recouvrent parfois la membrane au point de lui donner un aspect framboise.

On devine alors aisément ce que révèle l'examen otoscopique : il n'existe plus aucun des caractères physiologiques de la mem-

brane du tympan, mais seulement une surface rouge plus ou moins granuleuse, sécrétant du pus, variété d'otorrhée qui rentre dans Fétude que nous avons faite précédemment.

Le traitement de la myringite aiguë est antiphlogistique et calmant au début. La malade à laquelle je viens de faire allusion fut très soulagée par les instillations dans l'oreille de chlorhydrate de cocaïne au centième, et peut-être ce médicament fut-il pour quelque chose dans la terminaison par résolution. Plus tard, on appliquera le traitement de l'otorrhée.

La myringite chronique cV emblée est caractérisée par l'évolution de phénomènes analogues à ceux que je viens de signaler, mais se succédant lentement et sans réaction locale ou générale bien marquée. Je pense toutefois que la cause la plus fréquente de la myringite chronique est l'eczéma du tympan. Comme dans la myringite aiguë, le sens de l'ouïe est perverti plutôt que diminué ; les malades sont impressionnés péniblement par le bruit, par certains bruits surtout ; il n'existe pas sans doute de douleur violente, mais une sensation insupportable qui leur fait fuir la conversation de certaines personnes. Il y a des sons musicaux qu'ils ne peuvent entendre sans douleur. A la longue, cependant, si l'affection ne s'améliore pas, si le tympan s'épaissit et se recouvre de granulations, l'ouïe diminue très notablement et il survient des bourdonnements.

A l'examen otoscopique on observe de l'hyperhémie du tympan, une desquamation de la couche épidermique ; plus tard des îlots d'épiderme adhérents à la surface et la production de ce que j'ai décrit plus haut sous le nom de bouchons épidermiques. Quand le terrain est déblayé à l'aide des injections et des pinces, le tympan apparaît rouge, plus ou moins granuleux et souvent perforé.

Le traitement sera celui de l'eczéma du conduit et de l'otorrhée, dont nous nous sommes déjà occupé. J'ai observé de bons résultats à la suite d'injections d'eaux-bonnes.

"^"Opacités du tymj^an. — Qu'une myringite se termine par résolution ou bien qu'elle passe à l'état chronique, à l'état d'otorrhée, elle laisse souvent à sa suite des opacités du tympan plus ou moins larges, plus ou moins profondes. On les observe principalement cependant à la suite des longues suppurations. Je ne m'occupe pas ici des opacités qui sont liées à un trouble de nutrition de la

membrane du tympan à la suite des scléroses de la caisse et qui seront étudiées spécialement à propos de cette dernière maladie.

Les opacités d'origine inflammatoire sont très communes, ce dont rend bien compte l'éclairage du tympan à une vive lumière solaire sur des sujets qui se considèrent comme sains; elles témoignent en général d'otites développées dans la première enfance et ne causent d'ailleurs le plus souvent aucun trouble de l'ouïe. Qui pourrait affirmer cependant que ce n'est pas l'une des causes de la différence si grande qui existe dans l'acuité auditive de chacun de nous?

Je n'ai pas à insister sur le diagnostic des opacités du tympan, qu'un examen convenable fera facilement reconnaître.

Le traitement n'a que peu de prise sur ces exsudats interstitiels consécutifs aux myringites primitives ou secondaires. Il est bon toutefois de continuer pendant quelque temps encore des injections astringentes légères dans les oreilles, môme lorsque tout écoulement a cessé, pour en faciliter la régression naturelle, et aussi pour éviter autant que possible les rechutes qui sont si communes dans ces maladies.

Mais, lorsque les phénomènes inflammatoires ont disparu depuis longtemps, lorsque l'opacité du tympan est totale et que l'ouïe est abolie, une importante question de pratique se pose : Faut-il faire la paracentèse du tympan ?

Quelques praticiens se sont plu à établir une assimilation entre la paracentèse du tympan et l'opération de la cataracte, mais c'est aller un peu trop loin : jamais, quoi qu'on fasse, la première de ces opérations n'occupera en otiatrique la place qu'occupe la seconde dans l'oculistique, et la raison en est bien simple. La principale contre-indication à l'opération de la cataracte est le mauvais état du fond de l'œil : or elle est fort rare ; la cataracte est presque toujours primitive, essentielle ; le cristallin forme écran au-devant de la rétine saine, et, l'écran disparu, le malade verra clair. M

En est-il de même pour l'oreille ? évidemment non. N'avonsnous pas vu plus haut que la myringite est ordinairement secondaire? et quand elle est primitive, n'avons-nous pas vu aussi qu'en raison même de la texture du tympan il se produit néces-j sairement un retentissement sur la caisse? La comparaison ni peut donc se soutenir. Sans doute il existe des cas où la meml

brane du tympan constitue le seul et unique obstacle au passage des ondes sonores, mais ces cas sont absolument exceptionnels.

Gomment reconnaître qu'il s'agit d'un de ces cas favorables à la paracentèse? Quand pourrez-vous donner quelque assurance qu'une opération rendra l'ouïe ?Le diagnostic est assez délicat, mais on peut cependant arriver à des probabilités de la manière suivante.

Constatez d'abord que le conduit auditif externe est sain. Assurez-vous que la trompe d'Eustache est libre et qu'il n'existe pas de catarrhe naso-pharyngien. Recherchez ensuite à l'aide du diapason l'état de l'appareil de réception. Appliquez le diapason vibrant sur le front; si le son de l'instrument est perçu exclusivement du côté qui est sourd et perçu fortement, il est très vraisemblable que Tappareil de réception fonctionne. Lorsque les deux oreilles sont atteintes, si le son est perçu fortement de chaque côté, vous aurez la même probabilité. Malgré le résultat de cette exploration, il vous restera toujours malheureusement des doutes sur l'état de la membrane de la fenêtre ovale et sur celui de la fenêtre ronde.

Il n'est cependant rien de plus rationnel que la paracentèse dans les cas d'épaississement du tympan. Du moment, en effet, où la membrane ne vibre plus, elle devient un obstacle au passage des ondes sonores. Ouvrez une porte à ces ondes, et elles iront directement impressionner la membrane de la fenêtre ovale sans passer par la chaîne des osselets. L'ouïe sera moins fine sans doute, mais elle existera.

Bien que les résultats de cette opération aient été loin de répondre à Tattente qu'en avaient conçue certains praticiens, Bonnafont, par exemple; comme, en définitive, elle n'est pas dangereuse et ne saurait en aucun cas aggraver l'état du malade, je suis d'avis que, dans le doute, il y faut recourir.

Comment convient-il de pratiquer la paracentèse du tympan? Faisons tout d'abord remarquer un fait assez étrange et spécial à cet oro'ane : il est très difficile d'obtenir une ouverture artifi-

cielle permanente de la membrane du tympan, et d'autre part il est exceptionnel d'observer Toblitération des ouvertures spontanées. L'anatomie nous en fournit d'ailleurs l'explication. Il suffit de rappeler que le tympan est une membrane qui ressemble tout à fait à de la baudruche. Elle lui ressemble par sa minceur, sa ténacité et son défaut d'élasticité. La membrane du tympan ne

renferme en effet ni] fibres musculaires ni fibres élastiques, de telle sorte[que les deux lèvres d'une incision restant au contact se

soudent rapidement par réunion immédiate. D'autre part le tympan est encadré dans un cercle osseux, de façon que, lorsqu'une perte de substance y a été faite, les bords ne peuvent pas plus se rapprocher que ceux d'un trou pratiqué dans une peau de tambour.

Il n'est donc pas surprenant qu'on ait imaginé un grand nombre de procédés et d'instruments pour établir une ouverture artificielle dans le tympan. J'ai fait construire à cet effet un emporte-pièce (fig. 7) qui enlève très bien une rondelle de papier, mais beaucoup moins bien une rondelle de tympan. Bonnafont a proposé un petit œillet métallique qu'il laisse à demeure comme un double bouton de chemise. D'autres ont tenté de tailler un lambeau triangulaire dont ils ont fixé le sommet aux parois du conduit, opération qui me semble d'une exécution bien difficile.

On peut se contenter dabord de fendre le tympan avec un instrument qui puisse dilacérer les bords et les écarter au moins momentanément, (hi acquiert aussitôt la certitude que la perforation est obtenue en ordonnant au malade de faire une expiration brusque, la bouche et le nez étant fermés. Ou bien le malade n'entend pas mieux, ou il entend beaucoup mieux : s'il n'entend pas mieux, comme il n'y a aucune raison pour que la situation s'améliore avec le temps, laissez les choses en l'état; s'il entend mieux, faites ensuite des douches d'air fré-

V\3. 7 et 8.

quentes, écartez les bords de la perforation les jours suivants et au besoin touchez-les au galvano-cautère. L'emploi de la cocaïne rend cette opération beaucoup plus facile.

Quant au procédé opératoire, il est des plus simples : armezvous d'un miroir frontal, introduisez le spéculum le plus large possible. Portez l'instrument à travers le spéculum sur un point du tympan que vous aurez déterminé d'avance, et choisissez comme lieu d'élection la portion sous-ombilicale du tympan. L'instrument à l'aide duquel je fais la paracentèse (fig. 8) est construit de façon que son extrémité ne puisse aller butter contre la paroi opposée, paroi osseuse sur laquelle la pointe d'un bistouri pourrait se briser.

4" De la flaccidité du Ujmpan. — Fixée solidement par sa circonférence dans l'anneau tympanique comme une toile dans son cadre, fixée à son centre par la chaîne des osselets qui la relie à la paroi labyrinthique, la membrane du tympan est fortement tendue et ne jouit à l'état normal que de très peu de mouvements. Sous l'influence d'une forte expiration, la bouche et le nez fermés, elle se redresse légèrement; dans un mouvement de déglutition, la bouche et le nez étant fermés (expérience de Toynbee), elle tend à se porter vers la caisse et sa concavité s'accentue, mais c'est tout; elle peut d'ailleurs exécuter des mouvements assez prononcés dans les deux sens, ainsi que j'en ai vu souvent des exemples, sans cesser pour cela d'être tendue et de fonctionner normalement. De même qu'une corde à violon, la membrane ne peut vibrer si elle n'est convenablement tendue : or il est des circonstances dans lesquelles elle se détend, c'est la memhrana flaccida; il en résulte une notable diminution dans l'acuité auditive et une perversion de l'ouïe. Ces troubles varient d'ailleurs suivant les sujets, suivant le degré de flaccidité et probablement aussi suivant le siège, car il existe des flaccidités partielles.

Les myringites sont la cause principale de cette lésion. Les feuillets dont se compose la membrane du tympan ont été distendus par l'inflammation et, comme ils ne sont ni élastiques ni contractiles, ils ne reprennent plus leur situation première. Une contusion du tympan produirait le même résultat et d'après un mécanisme identique. J'en ai observé un cas curieux. Un de mes élèves, mort depuis de paralysie générale, étant dans un bain chaud, s'amusait à refouler l'eau dans son oreille avec le doigt.

Ayant éprouvé une certaine douleur, il me demanda d'examiner son tympan; j'y trouvai une ecchymose en arrière du marteau. L'ecchymose disparut rapidement, mais à sa place la membrane resta absolument flasque et l'audition ne redevint jamais normale.

Le traitement doit se borner en général à l'application de liquides astringents. Cependant, si l'acuité auditive était notablement diminuée, si l'ouïe était pervertie au point de troubler l'existence du malade et de lui faire réclamer une intervention, il serait rationnel de pratiquer la paracentèse du tympan, afin d'obtenir un tissu de cicatrice rétractile. Je ne verrais aucun inconvénient à répéter plusieurs fois l'opération.

G. Maladies de la trompe d'Eustache. — La trompe d'Eustache est un conduit ostéo-cartilagineux qui met en communication le pharynx avec la caisse du tympan ; c'est un canal de ventilation renouvelant incessamment l'air de la caisse et maintenant la membrane du tympan en équilibre de pression. Cette donnée physiologique permet de saisir aisément, de deviner en quelque sorte les accidents qui résultent de l'obstruction de la trompe, la membrane du tympan ne subissant plus alors la pression atmosphérique que sur sa face externe. Autre fait anatomique fondamental pour comprendre l'histoire pathologique de la trompe d'Eustache : chez le fœtus, le pharynx, la trompe et la caisse ne font en réalité qu'une môme cavité ; ces parties sont tapissées par la môme muqueuse, et la forme qu'affecte définitivement chacune d'elles n'apparaît que plus tard. Aussi les affections de l'une retentissent très fréquemment sur celles de l'autre, principalement les affections catarrhales, puisque la continuité entre les muqueuses persiste durant toute la vie.

Les blessures de la trompe d'Eustache sont très rares; je n'en ai jamais observé pour mon compte. On a signalé des déchirures de la muqueuse produites dans un cathétérisme défectueux, des corps étrangers introduits par le pavillon. Contentons-nous d'en signaler la possibilité.

L'inflammation de la trompe d'Eustache est fréquente, c'est la salpyngile. Elle est aiguë et chronique. L'inflammation chronique se confond avec l'obstruction, dont je m'occuperai tout à l'heure.

Quant à la salpyngite aiguë, elle n'est pas géne'ralement décrite comme affection spéciale; cependant elle existe bien certainement, et voici les principaux caractères à l'aide desquels on la reconnaîtra.

Elle survient en général sur les sujets atteints d'un violent coryza et n'envahit le plus souvent que la portion cartilagineuse de la trompe. L'inflammation peut cependant se propager à la caisse et donner naissance à une otite moyenne aiguë dont nous étudierons plus loin les caractères.

Il existe de vives douleurs irradiant dans la tête ; les douleurs sont exagérées par les mouvements de déglutition et de mastication; la surdité est à peu près complète de ce côté et la voix du malade, dont le timbre lui parait changé, résonne dans sa tête. Si on examine alors le tympan, il ne présente pas d'hyperhémie, mais seulement les altérations que nous étudierons dans le chapitre suivant et qui sont propres à l'obstruction de la trompe.

La salpyngite aiguë n'est pas grave, en ce sens qu'elle parcourt en général les mêmes phases que le coryza et se termine par résolution, mais elle peut laisser à sa suite une inflammation chronique, origine habituelle des obstructions de la trompe, qui constituent la principale maladie de ce conduit et l'une des causes les plus habituelles de la surdité.

Obstruction de la trompe d'Eustache. — La trompe d'Eustache est un conduit fort étroit, surtout à la rencontre des deux cônes tronqués qui la constituent, point connu sous le nom d'isthme de la trompe. Elle est aplatie à ce niveau; son calibre mesure 2 millimètres seulement en hauteur et 1 millimètre en largeur : aussi l'obstruction est elle une affection fréquente en raison de dimensions aussi exiguës.

Nous avons à rechercher la solution des trois questions suivantes :

1° Existe-t-il une obstruction de la trompe?

2° A quelle cause faut-il rattacher l'obstruction?

3° Quel traitement convient-il d'employer?

1° Existe-t-il une obstruction de la trompe cVEustache? — Procédez d'abord à un interrogatoire méthodique^du malade. Vous vous assurez qu'il n'éprouve pas de douleurs, que jamais l'oreille n'a été atteinte d'écoulement : par conséquent vous éliminez

d'emblée tout le groupe des affections inllammatoires. Depuis combien de temps la surdité existe-t-elle? est-elle récente ou ancienne? Si la surdité est récente et si elle est déjà très prononcée; si, par exemple, le malade n'entend la montre qu'au contact de lorcille, il y a des présomptions en faveur d'une obstruction de la trompe, car la surdité provenant d'une affection chronique de la caisse marche beaucoup plus lentement.

La surdité est-elle survenue subitement, du jour au lendemain, ou bien a-t-elle présenté une marche croissante? Si le développement a été brusque, la présomption s'accentue encore en faveur de l'obstruction.

La surdité est-elle continue ou intermittente? définissez bien le phénomène, car dans l'otite scléreuse, par exemple, les malades entendent mieux par les temps secs que par les temps humides. Cette intermittence veut dire qu'à certains moments, tout d'un coup, sous l'influence de l'action de se moucher, par exemple, l'ouïe reparaît sensiblement normale pour s'éclipser de nouveau. Si la maladie présente ce caractère, il y a presque certitude que vous avez affaire à une obstruction de la trompe; je dis presque, parce que certains bouchons cérumineux, et j'avoue n'en pas trop comprendre le mécanisme, donnent lieu, rarement, il est vrai, au môme phénomène.

Procédez ensuite aux diverses explorations suivantes :

Avec la montre : n'écartez pas la montre de l'oreille peu à peu; tenez-la au contraire d'abord à une certaine distance et rapprochez-la progressivement : dans le premier cas, en effet, l'impression du bruit persiste un certain temps et vous trompe sur le degré de l'acuité auditive. Que le malade entende la montre à 4 ou à 6 centimètres, la différence signifie peu de chose, mais qu'il entende le tic tac à quelques millimètres de l'oreille ou bien qu'il ne l'entende qu'au contact, la différence est considérable, car la transmission par les os du crâne intervient ; l'audition au seul contact est une preuve de surdité très prononcée. Dans l'obstruction simple de la trompe, la montre est toujours entendue au contact de l'oreille.

Aviec la parole : ayez soin que le malade ne voie pas le mouvement de vos lèvres. Il y a des affections de la caisse dans lesquelles la voix est assez bien perçue alors que la montre ne lest pas. Le malade a,tteint d'obstruction de la trompe ne perçoit pas mieux l'une que l'autre.

Avec le diapason : dans l'obstruction de la trompe, les vibra-

tions ne sont perçues que du côté malade. Ce phénomène est moins net que dans l'obstruction du conduit auditif externe, mais il existe.

Avec le cornet acoustique : le malade entendra les mots prononcés de la voix la plus basse, s'il n'est atteint que d'obstruction de la trompe.

Enfin^ auscultez. Pour cela, introduisez dans l'oreille du malade l'extrémité d'un tube en caoutchouc muni d'une boule olivaire et l'autre extrémité dans la vôtre. Faites expirer le malade fortement, le nez et la bouche fermés. Si la trompe est libre, vous entendez le bruit que fait l'air en arrivant dans la caisse ; vous n'entendez rien, s'il y a une obstruction. On conçoit combien ce signe a d'importance, s'il est bien observé.

Après avoir constaté cet ensemble de signes physiologiques et par conséquent acquis de fortes présomptions en faveur d'une obstruction de la trompe d'Eustache, ayez recours à \examen direct^ qui vous donnera des signes de certitude. Cet examen doit porter sur le conduit auditif, la membrane du tympan, la caisse, et enfin sur la trompe elle-même.

Aussitôt le spéculum introduit dans l'oreille, vous constaterez d'habitude avec la plus grande facilité que le conduit auditif externe est libre, et qu'il ne s'agit pas d'un bouchon cérumineux dont la présence donne lieu à un certain nombre de signes identiques à ceux de l'obstruction de la trompe. Cependant il peut y avoir doute : c'est lorsqu'un conduit sinueux et étroit rend difficile l'exploration du tympan. Qu'il contienne en même temps une certaine quantité de cérumen, et le diagnostic sera plus obscur encore.

L'examen de la membrane du tympan fournit des renseignements précieux. La caisse ne contenant plus d'air, le tympan a perdu sa translucidité; au lieu d'être gris perle, il est brunâtre. La pression atmosphérique qu'il supporte par sa face externe seule en augmente la concavité, et l'ombilic est plus déprimé vers la caisse. Ce signe ne peut guère être apprécié que par la position que prend le manche du marteau. Enclavé qu'il est dans l'épaisseur de la membrane, cet osselet en suit tous les mouvements, c'est-à-dire que l'extrémité du manche qui répond à l'ombilic est également plus rapprochée du promontoire ; il en résulte que le manche tout entier parait plus court qu'à l'état normal, parce qu'il est vu en raccourci.

Si rextrémité inférieure du marteau bascule en dedans, son extrémité supérieure bascule nécessairement en dehors, d'où la saillie plus grande de Tapophyse externe dans le conduit auditif.

On dit aussi que le triangle lumineux change de forme : d'équilatéral il devient isocèle ; cela est vrai, mais n'a cependant aucune valeur diagnostique : le reflet lumineux, en effet, est loin d'avoir la môme forme chez tous les sujets ; pour tirer parti de sa déformation, il faudrait donc avoir examiné l'oreille du malade alors qu'elle était saine et bien remarqué la forme du triangle, ce qui évidemment n'a jamais lieu. Du côté de la caisse, il existe une pression exagérée de l'étrier sur la fenêtre ovale, mais cette disposition ne peut se révéler que par des signes subjectifs tels que le bourdonnement, dont l'existence est commune dans l'obstruction de la trompe.

Explorez ensuite la trompe elle-même. Je décrirai avec quelques détails les divers modes d'exploration, car ils servent en môme temps de moyens de traitement, et je n'aurai pas à y revenir plus loin. Ces moyens comprennent les procédés de Valsalva, de Toynbee, de Politzer, et en dernier lieu le cathétérisme.

Si, fermant hermétiquement les narines et la bouche, vous faites une expiration forte et brusque, l'air chassé des poumons arrive dans le pharynx et, rencontrant l'ouverture des trompes, il y pénètre ainsi que dans la caisse et repousse en dehors la membrane du tympan. Il en résulte une sensation spéciale, une sorte de petit choc qu'éprouve le malade, et dont il se rend en général très bien compte. C'est là la procédé de Valsaliia. Lorsqu'il réussit, c'est une preuve évidente que la trompe est libre. Constatez vousmême le phénomène : mettez le spéculum en place, fixez le tympan et ordonnez encore au malade d'exécuter la manœuvre ; vous pourrez voir la projection du tympan vers le conduit et la modification subite du reflet lumineux

Cette modification du reflet présente une grande importance diagnostique dans le cas particulier, car c'est souvent la seule manière dont se traduit à vos yeux le changement de courbure du tympan résultant de la poussée d'air. J'ai déjà dit plus haut que pendant cette expérience il sera bon d'ausculter l'oreille et de percevoir vous-même le choc que ressent le malade.

Donc, si le malade n'éprouve rien dans l'oreille, si vous ne

constatez aucune modification à la surface du tympan, si l'auscultation ne vous révèle l'existence d'aucun bruit, c'est que la trompe ne fonctionne pas.

Le procédé de Valvalsa est très précieux pour établir le diagnostic, mais il est bien moins applicable commj moyen de traitement, ainsi que je le dirai plus loin.

A chaque mouvement de déglutition le pavillon de la trompe, est entr'ouvert par l'action du muscle péristaphylin externe. Or, si pendant ce mouvement vous fermez hermétiquement la bouche et les narines, il se produit un vide dans la caisse et la membrane du tympan est attirée vivement vers le promontoire, ce qui se traduit par une sensation spéciale qu'éprouve le malade : c'est le procédé de Toynhee.

Ce procédé est donc la contre-partie de celui de Valsalva ; il est moins souvent employé que les autres, quoiqu'il fournisse de bonnes indications sur la perméabilité de la trompe.

Le procéd''. de Politzer est beaucoup plus important que les deux précédents, car il sert de moyen de diagnostic et surtout de moyen de traitement. Il est basé sur ces deux phénomènes physiologiques, à savoir, que la trompe s'ouvre pendant la déglutition et que pendant ce temps aussi, le voile du palais, devenu horizontal, se tend de façon à intercepter la communication entre la portion nasale et la portion buccale du pharynx.

Ce . procédé consiste dans la manœuvre suivante : le malade conservera une gorgée d'eau dans la bouche de façon à être prêt à avaler au premier commandement. Le chirurgien, tenant de la main droite une poire en caoutchouc dite poire à insufflation, en introduira l'extrémité dans l'intérieur de l'une des narines, peu importe laquelle, choisissant de préférence la plus large et la moins sensible. De la main gauche, il fixera l'instrument en place en même temps qu'il oblitérera l'autre narine. Le malade relèvera légèrement la tête de manière qu'on puisse observer le cou. Le chirurgien ordonnera alors au malade d'avaler et pressera fortement et brusquement sur la poire dès qu'il verra se produire le mouvement d'ascension du larynx, c'est-à-dire au second temps de la déglutition. L'air, arrivant dans le pharynx et ne trouvant d'autre issue que les trompes, s'y engage et pénètre dans Foreille moyenne.

TiLLAUx. — Chinirgie clinique. 8

il4 CHIRURGIE CLINIQUE.

Si le résultat est positif, le malade éprouve la sensation d'un petit choc sur le tympan. Si le résultat est négatif, recommencez plusieurs fois de suite, afin de bien vous assurer que la manœuvre a été correcte, c'est-à-dire qu'il y a eu concordance entre la projection de l'air et le mouvement de déglutition. D'ailleurs ce procédé n'est ni douloureux ni dangereux et peut être répété aussi souvent qu'on voudra.

Le cathétérisme de la trompe cVEustache est une opération qui consiste à introduire dans la portion cartilagineuse de la trompe une sonde destinée à conduire des gaz, des liquides ou des solides, jusque dans la caisse du tympan.

Je rappelle que cette opération fut imaginée pour lui-même par un maître de poste de Versailles, nommé Guyot, qui fit pénétrer dans la trompe une sonde passant par la bouche.

Il existe un certain nombre de procédés de cathétérisme ; mais, fidèle à la méthode que j'ai adoptée pour cet ouvrage, je ne décrirai que celui qui me paraît le meilleur.

L'instrument qui sert pour cette opération est la sonde d'Itard. Il est nécessaire d'en avoir plusieurs et de courbure différente, le méat inférieur étant loin de présenter la môme hauteur chez tous les sujets ; j'ai souvent vu le cathétérisme, difficile avec une certaine sonde, devenir très facile avec une autre. Les cathéters métalliques sont les meilleurs. Rappelez-vous que la syphilis a été transmise par des instruments malpropres, et, si l'opération devait être répétée un certain nombre de fois, engagez le malade à se procurer un cathéter qui ne serve qu'à lui seul.

Le malade sera assis, la tète légèrement renversée en arrière et soutenue; le chirurgien assis en face de lui. Introduisez le cathéter dans les fosses nasales, la concavité dirigée en bas. Aussitôt que l'instrument a franchi la narine, par conséquent à 12 ou 15 millimètres de l'entrée du nez, redressez-le de façon qu'il devienne complètement horizontal; en continuant à lui donner la direction oblique en haut qu'il avait en entrant, vous pénétreriez à coup sur dans le méat moyen, erreur très commune. Parcourez la fosse nasale rapidement et, suivant le conseil donné par ïrœltsch, allez jusqu'à ce que l'extrémité de l'instrument touche la colonne vertébrale, c'est un point de repère. Revenez alors sur vos pas et à une certaine distance de la colonne vertébrale, imprimez à la sonde un mouvement de rotation en dedans qui dirige ainsi l'ex-

trémité ou bec en sens opposé vers le pavillon de la trompe.

On voit combien ce dernier temps de l'opération est vague : aussi Trœltsch dit-il que c'est avec une certaine habitude que Ton arrivera à reconnaître le moment où il faut exécuter le mouvement de rotation.

Le cathétérisme de la trompe d'Eustache, qui en somme constitue une opération assez délicate que très peu de praticiens se risquent à exécuter, serait extrêmement simple si on s avait à quelle distance exacte se trouve le pavillon soit de l'entrée des narines, soit du pharynx: mais c'estimpossible, puisque cette distance varie avec chaque sujet. Triquet. comprenant bien la difficulté, avait fait remarquer que, l'orifice de la trompe se trouvant exactement sui le prolongement du méat inférieur, et se continuant en quelque sorte avec ce méat, on arriverait directement dans cet orifice en suivant avec la sonde le sommet du méat, c'est-à-dire l'angle que forme le cornet inférieur avec la paroi externe des fosses nasales. Le fait est très exact anatomiquement, mais la manœuvre est le plus souvent inexécutable, en raison du l'étroitesse du méat, qui ne permet pas d'y introduire la sonde, si ce n'est avec force : or, non seulement la force, mais une pression même légère doivent être évitées avec le plus grand soin, car on court le risque de déchirer la pituitaire.

J'ai signalé un rapport anatomique qui permet d'exécuter avec précision, méthode et en temps opportun, le mouvement de rotation. La voûte palatine donne attache par son bord postérieur à une aponévrose fortement tendue entre les deux apophyses ptérygoïdes, et qui constitue la portion horizontale du voile du palais ; cette aponévrose est si résistante, qu'au toucher elle paraît continuer la voûte osseuse, surtout au toucher à l'aide d'un instrument. Il semble que le voile ne commence qu'à ce niveau, et on sent très facilement un défaut de résistance là où le voile s'incline en bas. Or, c'est précisément au niveau du bord postérieur de cette aponévrose, et cela chez tous les sujets, que se trouve le pavillon de la trompe d'Eustache.

Reprenant notre manuel opératoire, je dis : dès que l'extrémité de la sonde aura touché la paroi postérieure du pharynx, ramenezla doucement en avant sur la voûte du palais, cherchez avec le bec de l'instrument le bord postérieur de l'aponévrose palatine et imprimez alors un mouvement de rotation sur place tel que l'anneau annexé au dos du cathéter soit dirigé vers la cloison et tourné

obliquement en bas et en dedans, c'est-à-dire du côté opposé à l'oreille malade. L'extrémité de l'instrument exécute un mouvementen sens opposé à celui de l'anneau, c'est-à-dire qu'il est porté en haut et en dehors. La direction de Tanneau vous indiquera exactement la direction du bec du cathéter : l'anneau doit présenter une direction oblique ; s'il est horizontal, ou s'il est vertical, vous n'êtes pas dans la trompe. Pour faire pénétrer l'instrument un peu plus avant, portez-le légèrement vers la cloison.

Pour reconnaître tout de suite si vous êtes bien engagé dans la trompe, exercez une légère traction sur l'instrument, et vous le sentirez arrêté. Il est vrai qu'il pourrait s'être engagé dans la fossette de Rosenmtlller et butter contre la lèvre postérieure du pavillon, toujours très saillante. Cette erreur est en effet très commune, mais je crois qu'elle sera facilement évitée à l'avenir on suivant le procédé que j'indique. On s'apercevra de l'erreur en ce que rien ne pénétrera dans l'oreille et que l'instrument se déplacera aussitôt : lorsque le cathéter est bien réellement dans la trompe, il y reste en effet suffisamment fixé pour qu'on puisse l'abandonner à lui-même.

En cas d'insuccès, recommencez la manœuvre, mais toujours avec la plus grande douceur.

Le cathéter étant en place, vous y introduisez des gaz, des liquides ou une bougie, suivant le but que vous vous proposez d'atteindre. Un mot sur l'introduction des bougies :

Il n'est pas nécessaire de se servir d'instruments spéciaux. Prenez une bougie ordinaire en gomme assez résistante, même une bougie eu baleine, si vous êtes sûr de votre main, et assurezvous qu'elle passe très librement dans le cathéter. Un index quelconque, un bout de fil, vous indiquera le moment où elle affleure l'extrémité de l'instrument; la trompe mesurant environ 4 centimètres de longueur, mettez sur la bougie un second index à 4 centimètres en arrière du précédent. De cette façon vous saurez très exactement le chemin parcouru et l'endroit rétréci. La bougie pourra être laissée en place pendant une heure ou deux sans inconvénient. Elle pénétrerait plus avant dans la caisse qu'il n'y aurait rien à craindre : elle passerait en effet derrière le marteau et arriverait directement dans les cellules mastoïdiennes, don t l'ouverture est dans l'axe de l'orifice tympanique de la trompe. Tout au plus pourrait-elle toucher l'articulation de l'enclume el de l'étrier, ce qui serait sans danger avec une bougie flexible.

2" A quelle cause faut-il rattacher l' obstruction? — Les causes d'obstruction de la trompe dEustache sont multiples. Les unes sont extrinsèques, et les autres intrinsèques.

Les causes extrinsèques sont toutes Jes tumeurs qui peuvent se développer dans le pharynx ou bien au niveau de Torifice postérieur des fosses nasales et qui compriment le pavillon. Il en est de tout à fait étrangères à la région qui nous occupe, telles que les polypes naso-pharyngiens, par exemple; mais d'autres ont des connexions plus intimes avec la trompe : je veux parler des petites tumeurs adénoïdes qui se développent à l'entrée de la trompe, chez les jeunes sujets, de préférence chez les petite? filles, aux dépens des nombreux follicules situés dans l'épaisseur des bourrelets muqueux dont est entouré le pavillon.

Les divers modes d'exploration dont j'ai parlé sont impuissants à faire reconnaître ces tumeurs; on sait sealement que la trompe n'est pas perméable. Il faut avoir recours à la rJiiuoscopie jDostérieure^ c'est-à-dire à l'introduction en arrière du voile du palais d'un miroir qui éclaire l'orifice postérieur des fosses nasales et par conséquent le pavillon de la trompe pendant que l'on tient le voile abaissé : mais il faut bien reconnaître que cet examen est difficile, toujours pénible pour les malades et souvent impraticable soit à cause de l'intolérance des organes, soit à cause de leur exiguïté, chez les enfants, par exemple. C'est surtout à l'aide du doigt introduit en arrière et sur les côtés du voile quon reconnaîtra la présence, le siège exact, le volume de ces tumeurs, et encore cette manœuvre n'est-elle pas toujours praticable.

L'entrée de la trompe peut être oblitérée par suite de brides cicatricielles, môme par des corps étrangers, mais ces causes sont extrêmement rares.

La cause d'obstruction de beaucoup la plus commune est le catarrhe, ordinairement accompagné d'une inflammation du pharynx. La muqueuse se tuméfie, les glandes qui pénètrent jusqu'au niveau de l'isthme augmentent de volume et sécrètent un mucus épais qui accole les parois.

Que devient une obstruction de la trompe abandonnée à ellemême ?

Si la cause est fugace, éphémère, la maladie peut guérir spontaném.ent et l'oreille n'en conserve aucune trace; mais, s'il s'agit d'une inflammation chronique persistante, non seulement l'ouïe

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ne se rétablit pas, mais il survient à la longue dans la caisse des désordres graves et irréparables. La chaîne des osselets, longtemps immobilisée, finit par s'ankyloser et n'est plus apte à fonctionner lorsque Tair arrive de nouveau dans la caisse ; le tympan luimême, repoussé de plus en plus vers le promontoire par la pression de l'atmosphère, finit par perdre sa mobilité, grâce surtout à la rétraction du muscle interne du marteau. Aussi, lorsque vous serez en présence dun sujet atteint d'une obstruction ancienne, ne promettez pas le retour de Fouïe, même quand vous seriez assez heureux pour restaurer le calibre de la trompe, surtout si l'affection date de l'enfance. Il faut néanmoins toujours tenter la cure, car, de même que pour les bouchons cérumineux. le succès est possible après une obstruction de plusieurs années.

3*^ Traitement de F obstruction de la trompe d'EustacIie. — Le traitement de l'obstruction de la trompe d'Eustache est très complexe, en raison des nombreuses causes qui peuvent la déterminer. Si la maladie est liée à l'existence dun catarrhe naso-pharyngé, ce qui est presque la règle dans l'obstruction de cause catarrhale, il faudra commencer par traiter le pharynx ou du moins le traiter concurremment. Il est des malades qui s'enrhument de la trompe d'Eustache aussi facilement que d'autres de la pituitaire : supprimez la cause, si c'est possible. J'ai vu un jeune homme qui devenait sourd tous les jours vers trois heures de l'après-midi et restait dans cet état pendant quelques heures. Je recherchai la cause de ce phénomène singulier, et j'appris qu'à la même heure il était exposé à un courant d'air froid dans la maison où il travaillait. La suppression de la cause suffit à le guérir.

Si l'obstruction résulte de la présence d'une cicatrice vicieuse, d'une tumeur quelconque occupant le pavillon, il conviendra d'employer tout d'abord un traitement approprié à ces maladies. L'excision des brides cicatricielles, difficile à exécuter, donne peu de résultats. Il n'en est pas de même de l'extirpation des tumeurs adénoïdes, mais ces diverses affections, assez rares d'ailleurs, rentrent plutôt dans le cadre de la chirurgie générale que dans celui des maladies de l'oreille proprement dites.

Plaçons-nous donc en présence de l'obstruction classique de la trompe d'Eustache, de celle qui est produite ou entretenue par une inflammation chronique. Voici la marche qu'il faut

AFFECTIO.XS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF. 119

suivre dans le traitement de cette afîection. en proce'dant toujours du simple au composé :

Commencez par administrer une douche d"air d'après le procédé de Politzer. beaucoup plus facile à exécuter et bien moins désagréable pour les malades que le cathétérisme. Certains chirurgiens conseillent d'employer indifféremment le procédé de Talsalva et celui de Politzer : ils ont tort. Le procédé de Politzer exerce une action plus puissante, mais ce n'est pas son principal avantage. Il est préférable surtout parce que durant l'opération le malade est passif, tandis qu'il est actif dans le procédé de Yalsalva. Lorsqu'on fait une forte expiration, la bouche et le nez fermés, on refoule vers la tête tout le sang veineux, d'où résulte une forte congestion qui n'est pas sans inconvénient, même pour Toreille : il suffit de voir combien les vaisseaux du tympan s'injectent pendant cette manœuvre pour s'en convaincre. Commandez quelques expirations dans un but d'exploration, soit, mais baser un traitement sur ce moyen ne me semble pas une bonne pratique. Les malades ont sans doute l'avantage de n'avoir pas besoin de médecin, mais ils peuvent également très bien s'appliquer à eux-mêmes le procédé de Politzer et il faut même le leur apprendre.

Certaines obstructions de la trompe reconnaissent pour cause une simple concrétion de mucus ; la douche d'air fournit dans ces cas un succès immédiat, brillant, et qui peut être durable.

Le plus souvent, l'air poussé fortement dans la trompe écarte les parois adossées et pénètre dans la caisse. Aussitôt le malade accuse une amélioration notable, il trouve le timbre de sa voix changé ; la résonance dans la tête a disparu, et Touïe a recouvré son acuité à peu près normale. Le résultat, bien qu'évident, est parfois moins complet : le malade, par exemple, qui n'entendait la montre qu'au contact, l'entend maintenant à 1 ou 2 centimètres de l'oreille. Cet état persiste pendant un temps plus ou moins long, mais la trompe se referme quelquefois très rapidement : il faut recommencer les douches d'air jusqu'à ce que l'amélioration devienne durable.

La douche d'air par le procédé de Politzer est en général très bien supportée et ne cause aucune douleur : cependant elle présente le petit inconvénient d'agir à la fois sur les deux oreilles, aussi bien sur la saine que sur la malade.

Si la douche n'a produit aucun résultat, ou si elle est mal sup-

portée, recourez au cathétérisme avec la sonde d'Itard et répétezle aussi souvent qu'il sera nécessaire.

La douche d'air avec ou sans cathétérisme ne produit pas de résultat, ou bien le résultat est si éphémère que la guérison définitive est douteuse par l'emploi de ce seul moyen. Au lieu d'air, introduisez alors dans la trompe une fine bougie en gomme ou en baleine et laissez-la à demeure pendant une heure ou deux. Cette petite opération est en général très bien supportée.

C'est sans doute après avoir constaté Tinsuccès de ces divers moyens que des praticiens ont eu recours dans ces derniers temps à l'électrolyse, moyen ingénieux dont je ne saurais personnellement apprécier les résultats.

Enfin, si tout a échoué, il reste une dernière ressource, c'est la paracentèse du tympan. En traitant des opacités de cette membrane j'ai indiqué le but que l'on se propose en pratiquant cette opération très rationnelle. Nous poursuivons ici le môme but : permettre aux ondes sonores d'arriver directement sur la membrane de la fenêtre ovale sans le secours de la chaîne des osselets. On réussira sous deux conditions : l'intégrité de cette dernière membrane et la persistance de la perforation du tympan.

D. Maladie de l'oreille moyenne. — L'oreille moyenne se compose de la caisse du tympan, de la chaîne des osselets avec leurs articulations et des muscles qui la mettent en jeu, des cellules mastoïdiennes. Ces diverses parties forment un ensemble simultanément all'ccté dans la majorité des cas : j'aurai cependant à signaler quelques lésions plus spéciales à chacune d'elles.

Faisons d'abord remarquer la place qu'occupe la caisse au milieu des organes qui constituent l'appareil de transmission des ondes sonores (voir fig. 5). Interposée entre l'oreille externe et la trompe d'Eustache, la caisse est l'aboutissant de ces deux conduits : aussi participe-t-elle le plus ordinairement aux affections qui les atteignent. Les maladies de la trompe en particulier se propagent le plus souvent à la caisse envahie secondairement. 11 existe toutefois des affections primitives de cette cavité.

Il est rare que la caisse soit atteinte de traumatismes directs. Elle peut être intéressée dans une fracture du rocher, mais c'est un accident d'ordre secondaire. J'ai déjà parlé des corps étrangers qui séjournent dans son intérieur après avoir traversé le tympan

et de ropération qu'il conviendrait de pratiquer pour les extraire , je n'y reviendrai pas ; disons seulement qu'àl'encontre du conduit auditif externe elle les supporte difficilement.

A la suite d'une blessure du tympan ou d'une violente contusion du crâne la caisse peut être remplie de sang. Il en résulte d'abord une surdité complète : le tympan est repoussé en dehors et ne présente plus à l'otoscope qu'une surface brunâtre. Les suites ne sont pas graves en général ; le sang se résorbe peu à peu, s'écoule môme parla trompe d'Eustache, et l'acuité auditive peut redevenir normale.

Quelquefois aussi des troubles de l'ouïe persistent, ainsi'queje l'ai observé sur un officier dont la tête avait porté violemment dans une chute de cheval.

Si le tympan bombait trop fortement vers le conduit, au point d'occasionner de vives douleurs ou des vertiges, et si la résorption ne paraissait pas s'efi"ectuer rapidement, je ne verrais aucun inconvénient à faire une paracentèse pour faciliter l'issue du sang. Des douches d'air fréquemment répétées en favoriseraient encore la sortie.

Otites moyennes.

L'otite moyenne se présente sous des aspects cliniques tout à fait dissemblables. Tantôt c'est une inflammation aiguë qui envahit brusquement la caisse ; d'autres fois c'est une inflammation chronique pouvant succéder à la précédente ou prendre immédiatement ce caractère. Cette otite chronique, désignée encore sous le nom commode de catarrhe, est accompagnée de suppuration ou bien ne suppure pas. Enfin la caisse est le siège d'une maladie singulière, considérée pendant longtemps comme étant de nature nerveuse, parce qu'elle ne s'accompagne d'aucune réaction inflammatoire : c'est l'otite scléreuse ou sclérose de la caisse. Nous aurons donc à examiner successivement quatre états pathologiques :

1° L'otite moyenne aiguë ;

2° Le catarrhe suppuré ;

3° Le catarrhe sec ;

4° La sclérose de la caisse.

Cette division n'est peut-être pas en rapport avec celle des auteurs, mais je puis affirmer qu'elle repose sur des données cliniques incontestables.

1° Otite moyenne aiguë. — L'inflammation aiguë de la caisse débute en général brusquement, de préférence au milieu de la nuit, aux heures les plus froides, car il semble que le froid joue le rôle le plus important dans la production de cette maladie. Elle s'annonce par une douleur d'une violence extrême qui occupe l'oreille et rayonne dans toute la tôto. Des phénomènes généraux ne tardent pas à apparaître : une vive agitation, souvent du délire, surtout chez les enfants, ce qui peut en imposer pour un début de méningite, mais il n'y a pas de fièvre. Ce sont des battements insupportables dans toute la tête. Il ne faut pas songer au plus léger sommeil ; les malades vont, viennent, poussent constamment des cris plaintifs, et aucun remède ne paraît les soulager. Les mouvements de déglutition, d'expiration forcée, exaspèrent encore la douleur, si la trompe participe à la maladie, ce qui est commun. L'inflammation peut se propager au nerf facial et donner lieu à une paralysie faciale. L'ouïe est abolie de ce côté,

Le tableau de l'otite moyenne aiguë dont je viens de donner une esquisse est tellement saisissant qu'on ne peut le méconnaître. Il faut toutefois s'assurer qu'il ne s'agit pas d'une otite externe ou d'une myringite aiguës dont j'ai indiqué plus haut les caractères.

L'examen direct de l'oreille en fournira d'ailleurs tout de suite la démonstration : l'introduction du spéculum se fera facilement, sans provoquer de résistance' de la part du malade ; vous constaterez que le conduit est libre et que le tympan ne présente pas la vascularisation propre à la myringite. Au lieu d'être gris blanchâtre, le tympan est sombre, ce qui témoigne de la disparition de la translucidité et d'un épanchement dans la caisse. Le marteau se voit encore, mais difficilement. Le reflet lumineux a disparu, car la membrane bombe dans le conduit auditif.

Après deux ou trois jours, les phénomènes peuvent rétrocéder, diminuer ensuite peu à peu et finir par disparaître sans laisser de traces appréciables, mais il est probable que dans ces cas favorables le malade a plutôt été atteint d'une salpyngite aiguë dont les symptômes ressemblent en définitive à l'otite moyenne, moins l'intensité. Le plus ordinairement, la sérosité qui s'est d'abord épanchée dans la caisse se trouble et passe à la suppuration. Le pus fait efl"ort contre les parois de la caisse qui partout sont osseuses, sauf au niveau du tympan ; celui-ci se distend de plus en plus et finit heureusement par se perforer. Alors survient un

soulagement immédiat, instantané, et la maladie entre dans une nouvelle phase. Quelquefois cependant, mais rarement, la membrane résiste et des accidents cérébraux peuvent apparaître qui emportent le malade.

Si vous êtes appelé tout à fait au début de Taffection, conseillez des sangsues, des ventouses, des bains d'oreille calmants : mais c'est en général après vingt-quatre ou quarante-huit heures qu'on est consulté : eh bien, à ce moment, j'insiste beaucoup sur ce point, il n'y a qu'un seul traitement utile à faire, c'est la paracentèse du tympan, xlttendez, dit-on, que la suppuration se produise, vous ouvrirez le tympan comme on ouvre un abcès ordinaire. Mais que gagnez-vous à attendre? rien, car l'opération que vous pratiquez n'est pas grave en elle-même et ne saurait que modifier favorablement la marche de la maladie. Qu'avez-vous à perdre au contraire ?tout, même le malade. En attendant l'ouverture spontanée du tympan (et c'est malheureusement ce que font la plupart des praticiens), ou bien en n'ouvrant que lorsqu'il y a imminence de perforation, vous donnez le temps au pus qui, je le répète, est soumis à une forte pression, vous lui donnez le temps de désorganiser la caisse, de séparer les osselets les uns des autres, d'altérer la membrane de la fenêtre ovale, de sphacéler le tympan, sans compter la possibilité de pénétrer dans le crâne par les fissures delà voûte de la caisse ou par le labyrinthe; et si la chaîne s'échappe avec le pus, si le malade est voué à une surdité complète et irrémédiable, c'est l'abstention ou la temporisation qui en sont la cause. Je ne parle pas du soulagement immédiat que vous apportez aux douleurs atroces du malheureux patient en débridant son tympan même avant la formation du pus, et cependant ce point a bien aussi son importance.

Il faut avoir assisté aune paracentèse du tympan pratiquée dans ces conditions pour en comprendre l'immense bienfait. Ce n'est pas même au bout d'une minute que les malades sont soulagés, c'est instantanément. Je ne saurais mieux comparer ce résultat qu'à celui qu'on obtient en débarrassant un malade d'un corps étranger de la conjonctive. N'est-ce pas, d'ailleurs, ce qui se passe dans le panaris, dans le glaucome aigu et bien d'autres circonstance où la douleur tient à un étranglement des produits exsudés et à la compression de filets nerveux ? et quelle région est mieux disposée que la caisse du tympan pour réaliser les conditions d'un étranglement douloureux, puisque les parois du foyer

sont osseuses et que contre Tune d'elles est palissé un rameau sensitif, le rameau de Jacobson? Plusieurs fois j'ai été assez heureux pour intervenir de bonne heure chez des malades atteints d'otite moyenne aiguë, et le résultat a été constant : suppression instantanée de la douleur et guérison rapide de la maladie.

Seconde phase de l'otite moyenne aiguë. Abandonnée à ellemême, la suppuration s'est établie à travers une perforation du tympan et les douleurs ont en grande partie disparu. Il existe un calme et un repos relatifs, quoiqu'il survienne encore de temps en temps des crises douloureuses, lorsque la perforation s'oblitère et que le pus reste emprisonné dans la caisse.

L'otite moyenne peut se propager au conduit auditif externe, jusque sous le périoste de l'apophyse mastoïde, et on voit alors apparaître un abcès extra-mastoïdien identique à celui que j'ai décrit comme conséquence de l'otite externe sous-périostique. Plus souvent l'inflammation gagne les cellules mastoïdiennes et donne naissance à un abcès intra-mastoïdien que j'étudierai dans un chapitre spécial.

A cette période le tympan est représenté par une lame blanchâtre sur laquelle n'existe plus aucun détail physiologique. On aperçoit la perforation dont le siège et les dimensions sont très variables et à son niveau des battements énergiques.

Comme traitement, faites des lavages très fréquents de l'oreille, en rapport d'ailleurs avec la quantité de l'écoulement ; employez diverses solutions : solutions calmantes au pavot, au chloral, si les douleurs persistent; solutions astringentes, avec le sulfate de zinc, le tannin, le bismuth, l'acide phénique, le sublimé, etc., s'il n'existe plus de douleurs. Il est bon cependant de n'introduire qu'avec ménagement les substances toxiques, qui pourraient pénétrer dans le pharynx par la trompe d'Eustachc et provoquer des accidents. Pour faciliter la sortie du pus de lintérieur de la caisse, pratiquez des douches d'air, à condition que la trompe soit perméable. Si la trompe était obstruée, et que la perforation du tympan fût étroite et située très haut, de telle sorte que la caisse se vidât difficilement, il y aurait indication à agrandir l'orifice et à le porter dans un point plus déclive. On éviterait plus sûrement ainsi la propagation aux cellules mastoïdiennes.

Dans les cas les plus favorables, la suppuration diminue peu à

AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF. 12o

peu ; la perforation s'oblitère, si elle est étroite, et persiste dans le cas contraire. Suivant les désordres produits dans la caisse pendant la première phase, l'audition revient en partie ou bien reste perdue pour toujours.

La suppuration au contraire peut persister et la maladie, passant à l'état chronique, prend le nom de catarrhe suppuré de la caisse.

2° Catarrhe suppuré de la caisse. — Au point de vue clinique, le catarrhe de la caisse ne diffère du catarrhe de Foreille externe que par le siège de l'écoulement et l'existence de la perforation du tympan. Pour le diagnostic et le traitement, je renvoie donc le lecteur à ce que j'ai dit à propos del'otorrhée, dont cette affection constitue l'une des formes les plus habituelles.

Je dois cependant appeler l'attention sur une variété particulière de catarrhe suppuré de la caisse que l'on ne rencontre que chez les sujets tuberculeux. Quelques auteurs l'appellent otite tuberculeuse, mais à tort, car, ainsi que l'a fait remarquer mon élève et ami le D'" de la Bellière dans sa thèse inaugurale, cette affection ne résulte pas de la présence dans la caisse ou dans la membrane du tympan de masses tuberculeuses ramollies, mais d'un processus spécial que suit l'inflammation chez les tuberculeux.

Ce catarrhe est chronique d'emblée ; il ne succède pas à un état plus ou moins aigu : c'est par hasard, et sans éprouver aucune douleur, que les malades constatent un écoulement d'oreille et une diminution notable de l'ouïe de ce côté. En examinant le tympan, on le trouve perforé.

L'affection part du pharynx, se propage insidieusement à la muqueuse de la trompe, à celle de la caisse, et gagne le tympan; les diverses couches de cette membrane s'ulcèrent lentement de dedans en dehors, et comme dernier terme survient la perforation.

Cette maladie peut rester stationnaire et n'occasionner qu'une gêne plus ou moins grande, mais aussi déterminer les accidents propres aux suppurations prolongées. Quelques injections astringentes constituent le meilleur traitement.

La gravité spéciale des suppurations chroniques de la caisse résulte des complications qui en sont assez fréquemment la conséquence : je veux parler de la carie du rocher, des lésions vascu-

laires et des accidents cérébro-méningés. C'est pour éviter autant que possible ces complications qu'il faut tarir au plus tôt les écoulements d'oreille et combattre vivement le préjugé funeste qui les fait considérer comme salutaires à la santé.

La carie du rocher q\ l'on comprend aussi sous ce nom l'ostéite et la nécrose) ne se révèle pas tout d'abord par des signes évidents : nombre de fois j'ai vu des malades considérés comme atteints de carie du rocher et qui heureusement n'en avaient pas. On la soupçonnera aux caractères suivants : abondance et persistance de la suppuration malgré un traitement convenable; fétidité extrême du pus ; douleurs continuelles et parfois un mouvement fébrile. On en affirmera l'existence, s'il est sorti des fragments d'os et s'il existe des trajets fistuleux péri-auriculaires à travers lesquels on puisse pénétrer jusqu'à l'os avec un stylet. Si vous explorez la caisse par le conduit auditif, gardez-vous de prendre le promontoire pour un séquestre.

Comme traitement : lavages fréquents avec la liqueur de Yan Swieten, avec l'acide pliénique, borique, etc. Enlevez les séquestres, s'ils sont mobiles, et nettoyez le foyer de la carie à l'aide de la curette tranchante. J'ai pu guérir de cette façon, et complètement, un garçon atteint dune carie très profonde des deux rochers, si profonde que d'un côté je touchais la dure-mère. Il existe des caries du rocher d'origine sj-philitique contre lesquelles, avec le traitement local, il faudra employer le traitement spécifique. Lorsqu'il s'agit de sujets tuberculeux., la guérison est beaucoup plus douteuse.

Les progrès de la carie peuvent déterminer l'ulcération des gros vaisseaux du voisinage : de la veine jugulaire interne, du sinus latéral, des sinus pétreux et de l'artère carotide interne. 11 se produit des hémorrhagies successives par le conduit auditif, quelquefois par la bouche et le nez, si la trompe est libre, et la mort ne tarde pas à en être la conséquence. Xous sommes sans ressource contre cet accident. La couleur du sang peut faire soupçonner s'il vient d une veine ou d'une artère, mais la ligature delà carotide primitive elle-même est inefficace, puisque les carotides internes communiquent à plein canal d'un côté à l'autre.

Il n'est pas rare d'observer aussi la phlébite des sinus voisins et la production d'une thrombose qui détermine un foyer de ramollissement cérébral et la mort.

Les accidents les plus fréquents à la suite des suppurations prolongées de Foreille avec ou sans carie du rocher sont la méningite et la production d'abcès intra-craniens. Ces accidents peuvent être foudroyants, et j'en ai vu un exemple dramatique avec mon collègue et ami le D' Tapret. Ordinairement ils marchent avec une certaine lenteur, mais n'entraînent pas moins fatalement la mort. Le pus peut passer de la caisse par les fissures de la face supérieure du rocher, par le vestibule, après avoir détruit la fenêtre ovale, ou par Faqueduc de Fallope dans le canal du nerf facial, et venir former foyer en dehors des méninges. Mais, fait dont la pathogénie est jusqu'alors inexplicable, un abcès se forme parfois dans le cerveau à une certaine distance de l'oreille, sans que la substance intermédiaire soit altérée, absolument comme les foyers angioleucitiques loin du point primitivement malade.

La thérapeutique étant impuissante contre ces divers accidents, je n'y insiste pas davantage.

Il n'en est pas de même des suppurations localisées à l'apophyse mastoïde, dont c'est ici le lieu de nous occuper.

De r abcès inira~77iastoïdien. — L'apophyse mastoïde est creusée de cellules qui communiquent avec la cavité de la caisse par un large orifice et sont recouvertes à leur intérieur d'une membrane muqueuse commune : aussi conçoit- on difficilement que l'un des deux organes s'enflamme indépendamment de l'autre, et presque constamment le point de départ est dans la caisse.

Il résulte de la situation déclive des cellules par rapport à l'orifice de communication avec la caisse que l'écoulement des liquides qui y sont accumulés doit se faire difficilement, et il n'est pas surprenant que le pus prenne une direction différente de celle de la caisse : tantôt en effet il se dirige vers l'extérieur, détruit peu à peu les couches superficielles et aboutit aux téguments ; d'autres fois, il se fraye une voie à travers les couches osseuses qui le séparent du conduit auditif externe, au niveau de sa paroi postérieure, et s'ouvre dans ce conduit, ou bien il gagne les couches profondes et pénètre jusque sous la dure-mère.

La suppuration diffuse de l'apophyse mastoïde constitue une variété de carie du rocher, et coïncide avec le catarrhe suppuré de la caisse. Il existe par l'oreille un écoulement abondant de pus fétide dont les lavages elles douches d'air ne parviennent pas toujours à débarrasser les cellules, et c'est alors qu'il est rationnel de don-

ner une issue au pus en trépanant Tapophyse, opération dont on me paraît, toutefois, avoir abusé dansées dernières années, en la pratiquant alors que la guérison est encore possible sans cette intervention. M. Lœwenberg croit pouvoir s'en dispenser en agrandissant l'ouverture du tympan, mais il est des cas oiicc n'est pas suffisant.

Il est en général facile de reconnaître les suppurations diffuses de l'apophyse mastoïde ; elles se révèlent par des douleurs derrière l'oreille, par de l'empâtement des parties molles et finalement par la formation d'un abcès sous-périostique qui s'ouvre à l'extérieur et donne naissance à une fistule. La principale difficulté consiste à savoir si l'abcès est primitivement sous-périostique (voyez otite externe sous-périostique), ou bien s'il vient des cellules mastoïdiennes. L'examen des signes locaux ne permet pas d'arriver au diagnostic, car ils sont à peu près identiques dans les deux affections. C'est sur la marche de la maladie qu'il faudra se baser. Si l'abcès mastoïdien provient des cellules, il a été longtemps précédé de vives douleurs dans la région, sans traces extérieures d'inflammation ; s'il s'est développé d'emblée entre le périoste et l'os, les douleurs et le gonflement auront apparu simultanément. Le doute serait possible surtout lorsque l'affection date de plusieurs mois, lorsqu'il s'est établi des fistules et que les souven rs du patient sont confus, mais il n'offre pas alors de grave inconvénient, car le traitement doit être dirigé dans le même sens pour les deux cas : fendez largement les fistules, mettez à découvert l'apophyse mastoïde dans toute son étendue en décollant le périoste et, vous laissant diriger par la lésion osseuse, poursuivez celle-ci avec le ciseau et le maillet jusqu'à la rencontre des parties saines.

La suppuration de l'apophyse mastoïde ne revêt pas toujours la forme difluse : elle peut donner naissance à un ahcès circon-^crit qui présente le plus grand intérêt et mérite à tous égards d'attirer notre attention, d'autant plus qu'il n'a peut-être pas été signalé jusqu'à ce jour, du moins avec les caractères qui lui sont propres. Voici le mode d'évolution des phénomènes dans un cas type : un malade a été atteint d'une otite moyenne aiguë le plus souvent abandonnée à elle-même, c'est-à-dire qu'il n'a pas été pratiqué de paracentèse du tympan. Elle a suivi les phases habituelles : la membrane s'est perforée, la suppuration a duré un certain temps,

puis a diminué, a fini par disparaître et le tympan s'est cicatrisé. L'otite est donc guérie, du moins en apparence. Cependant des douleurs intenses persistent de ce côté et rayonnent dans toute la tête, vers le front, vers l'œil, vers l'occiput, jusqu'au sommet du crâne. Elles sont continues, paroxystiques, arrachent souvent des cris au malade, ne lui laissent goûter aucun repos ni prendre de nourriture suffisante. La santé générale s'altère profondément, et la prolongation de cet état amènera certainement la mort à bref délai. Pendant ce temps, rien de local : le tympan et la caisse sont revenus presque à l'état normal, la région mastoïdienne ne diffère en rien de celle du côté opposé, si ce n'est qu'elle est un peu sensible au toucher ; le malade signale cependant un point qui paraît être plus douloureux et d'où lui semblent partir les élancements, mais il n'y a rien de bien précis.

En présence d'une semblable situation, malgré l'absence des signes fournis par l'otoscopie, il est rationnel de penser que peutêtre du pus est retenu dans la caisse, surtout si le tympan est cicatrisé, et la paracentèse s'impose, mais il ne sort aucun liquide et le malade n'éprouve pas de soulagement. Il en est de même de la douche d'air, et l'auscultation de l'oreille ne fournit pas de reneignemsnts.

Le diagnostic est certes des plus difficiles. Nul doute que le point de départ des accidents actuels soit l'otite moyenne : mais s'agit-il d'une méningite chronique, d'un abcès situé dans les méninges ou dans le cerveau ? s'agit-il d'un abcès enkysté, circonscrit, de l'apophyse mastoïde ?

Les auteurs disent unanimement qu'une collection purulente développée dans l'apophyse mastoïde détermine toujours à l'extérieur un certain degré de rougeur, d'oedème de la peau, une augmentation de la température de ce côté : cela est vrai pour la suppuration diffuse, mais il importe de savoir qu'un abcès enkysté peut occuper le centre de l'apophyse mastoïde, sans que la présence en soit révélée par aucun signe local dans la caisse ou derrière l'oreille. La douleur spontanée et provoquée par la pression dans un point toujours le même constitue le seul signe sur lequel on puisse baser le diagnostic. D'autre part, il est également certain qu'un abcès enkysté de l'apophyse mastoïde peut provoquer un ensemble d'accidents tel que les praticiens les plus exercés songent a une méningite ou à un abcès du cerveau.

Lorsque après mûr examen vous croirez à l'existence d'un abcès

TiLLAUx. — Chirurgie clinique. 9

IJO CHIRURGIE CLINIQUE.

enkysté, trépanez Tos. Voici les règles que je conseille de suivre pour la trépanation de l'apophyse mastoïde :

La région étant préalablement rasée et aseptisée, et le malade endormi, pratiquez sur toute la hauteur de l'apophyse mastoïde une incision verticale, à 1 centimètre environ de l'attache de l'oreille, afin d'éviter l'auriculaire ; décollez le périoste avec une rugine de façon à bien mettre à découvert la surface de l'os. Ayez à votre disposition des ciseaux à froid de plusieurs dimensions, et attaquez l'os avec l'un de ces ciseaux et un maillet de plomb. Faites porter la section sur le point précis où vous avez constaté la douleur à la pression ou bien sur un endroit où l'os est ou parait malade. Rapprochez-vous autant que possible du sommet de l'apophyse, car vous vous éloignez ainsi davantage du sinus latéral. Enlevez à petits coups la couche compacte et pénétrez dans la substance spongieuse, ce dont vous serez averti par la sortie de sang noir et la coloration brunâtre de l'os. L'ouverture devra mesurer 1 centimètre carré pour le moins. Si le foyer n'est pas encore mis à nu, abandonnez le ciseau et le maillet pour vous servir d'une forte sonde cannelée ou d'un poinçon avec lesquels vous briserez les cloisons qui séparent les cellules ou d'une cuillère tranchante de Yolkmann. Le seul accident à redouter dans cette opération est la blessure du sinus latéral (voir fig. 6). Pour l'éviter aussi sûrement que possible, après avoir p'énétré dans les cellules, ne portez pas vos instruments perpendiculairement à la surface de l'apophyse, mais obliquement en haut ou en bas, parallèlement à la surface du crâne. L'apophyse mastoïde est parfois traversée par des veines émissaires volumineuses dont l'ouverture fournit brusquement un flot de sang noir et peut en imposer un instant pour l'ouverture du sinus lui-môme ; mais le peu de profondeur où vous avez pénétré et la certitude où vous êtes de n'avoir pas entamé la paroi interne compacte doivent vous rassurer.

Le foyer étant évacué, soigneusement lavé, réunissez la peau par première intention; mettez un drain dans l'excavation de l'os et faites-le sortir par l'angle inférieur de la plaie.

Lorsque la trépanation mastoïdienne est bien indiquée ; lorsqu'il s'agit surtout d'un abcès enkysté, les résultats en sont véritablement merveilleux. Les douleurs qui dataient de plusieurs mois, et quelquefois de plusieurs années disparaissent» d'une manière complète et instantanée.

Je crois devoir, en finissant, rapprocher de l'otite moyenne suppurée les cas singuliers d'arthrite de la chaiiie des osselets, que M. Hermet a attribue's à la blennorrhagie au même titre que les arthrites des autres articulations du corps, hypothèse pour le moins ingénieuse.

3° Catarrhe sec de la caisse. — Les sujets atteints de catarrhe sec de la caisse, c'est-à-dire d'intlammation chronique non suppurée, se pre'sentent à l'observation dans les conditions suivantes : ils n'ont jamais été atteints de douleur ni d'écoulement d'oreille ; la surdité s'est développée peu à peu. sans secousses ; les deux oreilles sont généralement prises à la fois, mais la lésion est plus avancée d'un coté que de l'autre. Les malades sont incommodés par des bourdonnements incessants, et n'entendent plus du tout, pour peu qu'il y ait autour d'eux un certain bruit. Ils sont constamment enchifrenés, et la muqueuse naso-pharyngée est affectée d'inflammation chronique. Ce sont principalement des sujets eczémateux.

Les auteurs confondent en général la description de cette lésion avec celle de la sclérose de la caisse, qui en est, à mon avis absolumentdifférente. Ces deux affections n'ont de caractères communs que ceux qui sont propres à beaucoup d'autres maladies de l'oreille: la surdité, les bourdonnements et l'absence de phénomènes inflammatoires appréciables. J'indiquerai dans le paragraphe suivant les signes propres à la sclérose, et l'on verra en particulier combien sont différents dans les deux cas les renseignements fournis par l'examen otoscopique.

Le catarrhe sec envahit à la fois les muqueuses de la trompe et delà caisse et débute probablement par une pharyngite qui se propage de proche en proche : aussi la trompe, tout en laissant passer un peu d'air, est-elle moins perméable qu'à l'état normal. Le tympan a perdu en grande partie sa transparence : il est de couleur sombre, brunâtre et le marteau, souvent rétracté, se détache moins nettement ; le reflet lumineux est moins brillant, plus petit, et quelquefois il a disparu. La douche d'air pénétrant difficilement dans la caisse ne modifie que peu ou pas la membrane, et l'auscultation de l'oreille ne fait pas percevoir le bruit spécial qui se produit par le redressement du tympan quand le malade exécute l'expérience de Yalsalva.

Ces divers caractères me paraissent suffisants pour permettre de

reconnaître cette affection et de la différencier de toutes les autres. La distinction m'a paru d'autant plus importante à établir avec la sclérose de la caisse, que le traitement peut exercer une véritable influence sur le catarrhe sec, tandis qu'il n'exerce qu'une action bien problématique sur la marche de la sclérose.

Dans le catarrhe sec, l'une des indications est d'entretenir la perméabilité de la trompe et la mobilité de la chaîne des osselets : aussi le cathétérisme est-il très utile, la douche simple étant en général insuffisante. Une seconde indication est de modifier l'état des muqueuses, et dans ce but on peut utiliser avec avantage l'emploi des fumigations, l'injection, de liquides dans la caisse. Les eaux qui sont indiquées pour les sujets eczémateux le sont également dans ce cas : la Bourboule, Cauterets, Luxeuil, etc. Les douches nasales pratiquées avec ces liquides, en agissant contre le catarrhe naso-pharyngé, rendent aussi de grands services.

On a souvent essayé contre le catarrhe sec de la caisse qui jusqu'à un certain point se confond avec une forme d'obstruction de la trompe d'Eustache, la paracentèse du tympan, mais l'altération de la muqueuse des fenêtres ronde et ovale rend le plus souvent cette opération inutile ; on n'arrive même pas ainsi à diminuer les bourdonnements. En définitive, le catarrhe sec de la caisse peut être amélioré, mais on ne saurait le guérir. Bien heureux encore si, par un traitement méthodique, on empêche le malade d'arriver à une surdité complète.

4" Sclérose de la caisse. — La sclérose de la caisse est une maladie présentant un type clinique absolumient défini, mais dont la nature intime et la pathogénie me paraissent encore fort obscures. Elle est extrêmement commune. Le plus grand nombre des surdités rangées jadis parmi les surdités nerveuses sont des scléroses de la caisse. Un fait certain, c'est qu'elle est héréditaire. En interrogeant avec soin le malade, il est bien rare de ne pas trouver un cas semblable chez un ou plusieurs de ses ascendants les plus proches.

J'ai fait remarquer depuis longtemps que Toreille externe des sujets atteints de sclérose de la caisse est en général conformée d'une façon spéciale : le pavillon est étalé, aplati, désourlé, sec et comme parcheminé ; au lieu d'être arrondi, l'hélix est souvent anguleux. Le conduit auditif externe n'est plus sinueux et recourbé, mais tout à fait rectiligne ; de plus, il est ordinairement très large. Il en résulte que le tympan, situé directement dans l'axe du conduit,

se voit nettement, même sans le secours du spéculum ; aussi cette maladie est-elle très favorable à Fétude pour les débutants. Gequi facilite encore l'examen, c'est que le conduit ne contient jamais de cérumen; la peau qui le tapisse est sèche, quelquefois furfuracée. Du défaut d'incurvation des parois du conduit il résulte que la membrane du tympan, au lieu d'être inclinée sur Thorizon d'environ 45" comme à l'état normal, est sensiblement verticale, de telle sorte que l'on en distingue toutes les parties à la fois.

Le tympan de ces sujets est donc très mal protégé contre l'influence de l'air extérieur ; je le compare à un œil qui ne serait plus recouvert par les paupières. C'est pourquoi je ne puis m'empêcher d'attribuer à ces conditions physiques un rôle important dans la production de la sclérose de la caisse. L'affection procéderait de dehors en dedans, atteignant d'abord le tympan, puis la caisse, en opposition avec le catarrhe sec, qui procède de dedans en dehors, du pharynx vers la caisse et le tympan.

La sclérose débute en général dans la première jeunesse, mais, comme sa marche est extrêmement lente, les malades ou les parents ne s'en préoccupent que lorsque l'affection est déjà suffisamment avancée pour frapper les étrangers. En interrogeant bien, on s'assure que depuis longtemps déjà l'ouïe, tout en étant suffisante, était moins fine que celle des autres personnes.

La sclérose de la caisse présente un symptôme qui lui est tout à fait spécial et tellement caractéristique, que l'on pourrait presque faire le diagnostic de la maladie par correspondance. Ce symptôme est le suivant : lorsque les malades se trouvent au milieu du bruit, en chemin de fer, en omnibus, ils entendent très bien, mieux même que les personnes dont l'acuité auditive est normale, ce qui est dû sans doute à l'ébranlement, aux secousses que subit la chaîne des osselets. La constatation de ce fait rassure en général les malades sur l'avenir de leur audition : profonde erreur, puisque c'est la preuve d'une affection incurable.

L'examen du tympan fournit des résultats qui, comme le symptôme précédent, sont très caractéristiques de la sclérose de a caisse. La membrane est de couleur gris terne blanchâtre et présente souvent des exsudats dans son épaisseur. On n'y voit que peu ou pas de vaisseaux. Un examen même prolongé à une vive lumière n'en développe pas dans son épaisseur. Le manche du marteau se détache très nettement sur la membrane ; de couleur blanche, il n'est pas flanqué de ses artères habituelles. On Taper-

çoit de face dans toute sa hauteur, il n'est donc pas rétracté du côté de la caisse. Sa forme m'a paru tout à fait caractéristique, et je lui ai donné depuis longtemps le nom de martean en haltère, voici pourquoi : presque toujours un exsudât de forme arrondie entoure l'extrémité inférieure du manche du marteau au niveau de l'ombilic du tympan; or, comme une autre saillie, l'apophyse externe, siège à son extrémité supérieure, le manche entier prend assez exactement la forme d'une haltère. La forme du reflet lumineux n'a qu'une très médiocre importance, puisqu'il n'existe pas de véritable forme physiologique.

La trompe d'Eustache est libre, les malades sentent très nettement l'arrivée de l'air dans la caisse par toutes les méthodes d'exploration, mais la douche d'air n'imprime que très peu de modifications à la surface du tympan, la chaîne des osselets étant plus ou moins ankylosée et par conséquent immobile. La muqueuse du pharynx est normale.

L'acuité auditive peut diminuer au point de disparaître entièrement, mais les malades perçoivent toujours les vibrations du diapason appliqué sur le front, et les perçoivent davantage du côté oii la lésion est le plus avancée. Ils entendent également très bien à l'aide du cornet acoustique.

Les bourdonnements sont fréquents et peuvent atteindre un degré qui rend la vie insupportable ; quelquefois ils sont très faibles et peuvent même faire défaut. Il est évident que ces différences tiennent au degré de pression exercée sur le labyrinthe ; mais je n'ai pu pour mon compte, jusqu'à présent, en trouver la manifestation sur le tympan, parce que, je le répète, dans la sclérose de la caisse, l'ombilic n'est pas déprimé. Il est probable que l'intensité des bourdonnements est due à une altération portant plus spécialement sur la membrane des deux fenêtres. Il n'est pas rare d'observer des vertiges et tous les accidents propres à la maladie de Ménière.

J'ai signalé plus haut que le conduit auditif ne contenait pas de cérumen. C'est un phénomène singulier que cette suppression complète de la sécrétion des glandes généralement si abondantes dans la portion cartilagineuse du conduit; je n'ai pas d'explication à en fournir, mais c'est un fait et qui est constant dans cette affection.

J'estime que la description qui précède est applicable à tous les cas de sclérose de la caisse, avec des variantes, bien entendu,

comme pour tout ce qui touche à la clinique, et je pense qu'il est facile d'établir le diagnostic de cette affection.

Le traitement donne des résultats bien minimes. Commencez par déclarer aux malades désireux d'être exactement renseignés sur l'avenir de leurs oreilles (et ils sont nombreux) qu'ils ne guériront pas, quoi qu'on fasse, et empêchez-les ainsi de subir les traitements prolongés qu'on leur propose quelquefois en faisant miroiter à leurs yeux l'espoir de la guérison. Ce sera encore un service à leur rendre, d'autant plus que beaucoup de ces traitements sont irrationnels et aggravent la maladie.

Recommandez aussi de ne pas pratiquer d'injections auriculaires, car elles ne peuvent qu'augmenter les bourdonnements, ainsi d'ailleurs que dans le catarrhe sec et l'obstruction de la trompe. Les injections en effet refoulent vers la paroi labyrinthique le tympan, qui n'a déjà que trop de tendance à y être porté soit par des adhérences vicieuses, soit par la rétraction de son muscle tenseur. J'estime également que l'électrisation de l'oreille est plus nuisible qu'utile.

Les indications à remplir sont les suivantes : 1° soustraire le tympan à l'action trop directe de l'air atmosphérique ; 2" faire parvenir sur la membrane ou dans la caisse des vapeurs médicamenteuses, et spécialement des vapeurs d'iode ; 3° s'opposer à l'ankylose des osselets par des mouvements imprimés à la chaîne.

La première indication est remplie en conseillant au malade de toujours porter dans ses oreilles une boulette de coton. Au lieu de tasser le coton entre les doigts comme on le fait d'habitude, on devra au contraire l'étirer de manière que la surdité ne soit pas augmentée; sinon le malade se soustraira bientôt à votre prescription.

La seconde indication est satisfaite de deux façons : en introduisant une boulette de coton iodé dans la boulette de coton blanc, suivant le conseil donné par N. Gueneau de Mussy, qui en retira pour lui-même un grand bénéfice. La peau du conduit se trouve ainsi protégée contre l'action irritante de l'iode qui en rendrait bien vite l'usage insupportable, et les vapeurs iodées traversant facilement l'ouate sont en contact permanent avec le tympan. •

Le second procédé consiste à chauffer légèrement de l'iode

métallique dans un ballon de verre et à charger des vapeurs qui s'en dégagent une poire de Politzer. En insufllant ces vapeurs, dans la caisse on remplit à la fois deux des indications : l'introduction des vapeurs iodées et la mobilisation de la chaîne.

A ces prescriptions se borne, à mon avis, le traitement utile pour combattre la sclérose de la caisse, mais je ferai remarquer ([ue c'est plutôt un régime qu'un traitement proprement dit, c'est-à-dire qu'il devra entrer dans les habitudes de vie du malade : aussi est-il de toute nécessité que celui-ci apprenne à exécuter lui-même ces petites manœuvres que j'ai simplifiées autant que possible dans ce but. Il est permis d'espérer que, dans ces conditions, la maladie marchera moins vite et n'entraînera pas une surdité complète. C'est aussi le meilleur moyen d'arriver à soulager les malades de leurs bourdonnements.

Je ne ferai que mentionner une opération nouvelle qui a pour but de désenclaver l'étrier de la niche qu'il occupe dans la fenêtre ovale. Je ne l'ai pas pratiquée il est vrai, mais, me basant sur l'anatomie de la région, j'avoue qu'elle ne m'inspire à priori qu'une confiance très médiocre. L'avenir nous apprendra ce qu'il en faut penser.

2° Maladies de l'appareil de réception des ondes sonores ou oreille interne.

L'oreille interne comprend le labyrinthe, composé lui-même de trois parties : le vestibule, les canaux demi-circulaires et le limaçon. Dans ces cavités se trouvent : un liquide, une fine poussière calcaire ou otolithe et la terminaison du nerf auditif. Il comprend en outre le conduit auditif interne renfermant deux nerfs : le facial et l'auditif (voir fig. 5).

Entre l'oreille moyenne et le labyrinthe se trouvent les membranes des deux fenêtres ovale et ronde, qui anatomiquement appartiennent aussi bien à l'une qu'à l'autre de ces deux régions, au môme titre que la membrane du tympan appartient à la caisse et au conduit auditif externe. Aussi comprend-on que les lésions de la caisse retentissent souvent sur le labyrinthe et donnent lieu à des symptômes qui sont d'ordre labyrinthique, tels que bourdonnements et vertiges, ainsi que nous l'avons souvent fait remarquer dans les chapitres pr^édents.

Le diagnostic des maladies de l'oreille interne est peu avancé,

et le traitement moins encore : raison de plus pour s'efforcer de débrouiller ce chaos et d'apporter un peu d'ordre dans leur étude.

Je ne ferai que mentionner les traumatismes de l'oreille interne. La profondeur du siège qu'elle occupe la met en général à l'abri des blessures directes. Il n'en est pas de même des blessures indirectes, qui sont aussi communes que les fractures elles-mêmes du rocher; mais on conçoit qu'elles jouent alors un rôle secondaire, et le clinicien ne les recherche que comme symptôme de l'affection principale. Elles ne fournissent d'ailleurs aucune indication thérapeutique spéciale.

La surdité peut aussi succéder à une forte commotion du crâne, et il me parait bien difficile de rattacher l'accident à sa véritable cause : s'il est dû, par exemple, à une lésion du labyrinthe ou à celle des centres moteurs corticaux.

Une maladie de l'oreille interne dont le diagnostic est en général assez facile, c'est la maladie de Ménière^ appelée ainsi du nom de l'auteur qui le premier l'a bien décrite et surtout Ta rattachée à sa véritable cause, c'est-à-dire à une altération des canaux demicirculaires. Jusqu'à Ménière, les sujets étaient considérés comme frappés d'une congestion cérébrale. Voici en effet les phénomènes que présentent les malades :

Tantôt ils perdent connaissance et tombent ; le sentiment revient rapidement et il ne reste plus que de la surdité et des bourdonnements; d'autres fois, ce sont seulement des vertiges, une tendance à tomber qui les force à s'arrêter dans la rue, à se cramponner à un objet quelconque ; ce sont encore des nausées, des vomissements. Les malades ont comme le mal de mer et la position horizontale ne fait pas toujours disparaître l'état vertigineux.

En les interrogeant avec soin, on apprend que cet état est toujours précédé, accompagné ou suivi de troubles de l'ouïe : surdité et bourdonnements. Il n'est donc pas difficile, pour peu qu'on y songe, de distinguer le vertigo ah aiire Isesa du vertigo a stomacho Iseso et aussi d'une congestion du cerveau. Il faut encore reconnaître s'il s'agit d'une maladie de Ménière ou bien d'une des affections assez nombreuses de l'oreille qui, ainsi que je l'ai fait remarquer plus haut, déterminent une augmentation de pression intra-labyrinthique et par conséquent des accidents analogues.

C'est par exclusion, en éliminant successivement chacune des maladies, que le diagnostic réel devra être établi.

On pourra recourir comme traitement aux révulsifs derrière l'oreille ; on a aussi recommandé l'emploi du sulfate de quinine à la dose de 1 gramme par jour; du salicylate de soude à la dose de 2 grammes, mais sans résultat bien évident. Je préfère donner le sulfate de quinine à la dose de 10 centigrammes par jour et de le prolonger assez longtemps.

Voltolini a pensé qu'un certain nombre d'enfants considérés comme atteints de méningite avaient une otite labyrinthique aiguë, qui donnerait lieu à des accidents analogues à ceux de la méningite. Lorsqu'un sujet est sourd-muet et que les parents font remonter ratîcction à des convulsions de l'enfance, il est très possible qu'il s'agisse de la maladie de Yoltolini, mais la démonstration n'en est pas encore suffisamment complète. On conçoit d'ailleurs que ces recherches, très intéressantes au point de vue pathogénique, ne modifient pas sensiblement les indications thérapeutiques.

Indépendamment de la maladie de Ménière (surdité et vertiges) et de la maladie de Yoltolini, certains malades sont atteints d'otite nerveuse, dont le siège est dans le labyrinthe et que j'appelle otite labyrinthique^ parce qu'il est difficile de savoir quelle est la partie du labyrinthe affectée.

C'est surtout avec la sclérose de la caisse que l'on peut confondre l'otite labyrinthique, confusion qui d'ailleurs a été faite jusqu'à ces dernières années. Dans les deux cas, en eflet, la surdité marche lentement, il existe des bourdonnements ; les malades n'accusent jamais de douleurs ; le pharynx et la trompe sont normaux.

Avec le tableau que j'ai tracé précédemment de la sclérose de la caisse, je pense qu'il sera très facile d'établir le diagnostic : dans l'otite labyrinthique en effet, il n'existe aucune des lésions constantes dans la sclérose (tympan blanchâtre, épaissi, privé de vaisseaux, marteau en forme d'haltère), la membrane du tympan est absolument normale. De plus, dans la sclérose, les vibrations du diapason appliqué sur le front sont très nettement perçues par l'oreille malade; elles sont peu ou pas perçues dans l'otite labyrinthique. Dans la première, le malade entend très bien à l'aide d'un cornet acoustique; dans la seconde, le cornet n'apporte

aucune amélioration. Enfin, nous avons vu que dans le cas de surdité unilatérale due à la sclérose, c'est du côté sourd que le malade entend les vibrations frontales du diapason ; ce phénomène n'a pas lieu si l'otite est d'origine labyrinthique, le malade ne perçoit alors que du côté sain.

On arrivera donc facilement au diagnostic d'otite labyrinthique ou otite nerveuse.

Est-il possible d'aller plus loin dans cette voie et de dire s'il s'agit du vestibule, des canaux demi-circulaires ou du limaçon? Il n'y a pas de certitude, mais il existe de fortes présomptions tirées des signes subjectifs. Nous savons déjà que les vertiges, l'instabilité dans la marche, les mouvements giratoires, etc., indiquent d'une façon à peu près certaine, d'après Ménière et Flourens, que la lésion a pour siège les canaux demi-circulaires. Rappelons aussi les observations suivantes de Helmholtz : les fibres nerveuses qui se répandent dans le vestibule ont pour fonction de percevoir les vibrations non périodiques, c'est-à-dire les bruits; les fibres nerveuses qui vont dans le limaçon perçoivent les vibrations périodiques ou sons musicaux.

Or, si cette théorie est vraie, et elle n'a pas été, que je sache, contredite, nous en pouvons tirer en pathologie la conclusion rigoureuse suivante : les bourdonnements ayant le caractère de bruits (et ils sont extrêmement variés) indiquent une lésion (laquelle?) siégeant dans le vestibule; les bourdonnements ayant le caractère de sons musicaux indiquent que la lésion (laquelle?) siège dans le limaçon.

Le conduit auditif interne est le siège de lésions variées : ostéite, ostéo-périostite, tumeurs diverses, etc., dont le diagnostic est assez obscur. On peut cependant les reconnaître, et je suis certain d'avoir observé un cas d'ostéo-périostite syphilitique du conduit auditif interne sur un jeune homme qui était en puissance d'accidents secondaires. Il fut pris un jour de douleurs violentes dans la tête et peu après survinrent de la surdité et une paralysie faciale du même côté. Je rappellerai que le nerf facial affecte en deux points des connexions intimes avec l'organe de l'ouïe : dans le conduit auditif interne qu'il occupe en commun avec le nerf auditif, dans la caisse du tympan, dont il n'est séparé que par une lamelle osseuse très mince et parfois perforée. La coïncidence de la surdité avec la paralysie faciale, sans aucun trouble cérébral,

indique évidemment une affection de l'oreille. La douleur et la rapidité avec laquelle se produisent les accidents sont de plus la preuve d'une affection inflammatoire. Or, si Texamen vous montre que la caisse est saine, il en faut bien conclure que le siège de Faffection est dans le conduit auditif interne.

C'est par un raisonnement analogue, et en tenant compte de la marche des accidents, que l'on diagnostiquerait les néoplasmes développés au niveau de ce conduit.

3° Maladies de Vojipareu de perception des ondes sonores.

D'après les recherches physiologiques modernes, le centre moteur de l'appareil de l'audition siège dans la partie antérieure de la première circonvolution temporale (voir fig. 5) ; en conséquence toute lésion portant en ce point altérera plus ou moins profondément la fonction. Il est vraisemblable que bon nombre de surdimutités reconnaissent pour cause une atrophie ou un arrêt de développement de cette portion de la couche corticale du cerveau. Il n'est cependant pas possible d'affirmer que cette infirmité ne dépende pas d'une affection primitive du labyrinthe, bien que l'absence complète de bourdonnements puisse le faire supposer. D'ailleurs cette distinction entre la surdité nerveuse d'origine labyrinthique et la surdité d'origine cérébrale ne présente aujourd'hui qu'un intérêt purement théorique ; elle ne mériterait quelque importance que si la question de la trépanation se trouvait posée à la suite d'un traumatisme ayant directement porté sur la région temporale, et je ne pense pas que le cas se soit présenté jusqu'à ce jour.

La craniectomie, telle que je l'ai décrite plus haut, à propos de la microcéphalie, sera-t-elle appelée plus tard à jouer un rôle dans certains cas de surdi-mutité congénitale par arrêt de développement de l'encéphale? Il me paraît, en tout cas, rationnel d'y songer.