SONORES

A. Maladies de l'oreille externe. — L'oreille externe comprend deux parties : le pavillon et le conduit auditif.

Maladies du pavillon de l'oreille.

Le pavillon de Foreille est assez fréquemment atteint de plaies et surtout de plaies confuses, soit à la suite d'une chute, soit plus souvent dans une rixe. Ce sont alors ordinairement des morsures, et j'ai vu plusieurs fois dans ce cas le pavillon complètement détaché. Ces plaies ne présentent rien de spécial. Il convient de les réunir quand on le peut en se rappelant que la structure cartilagineuse de l'organe fait souvent manquer la réunion.

Les brûlures du pavillon de l'oreille sont également fréquentes; une seule précaution spéciale est alors indiquée : c'est de s'opposer à l'oblitération du conduit auditif, laquelle s'opérera souvent malgré tous vos efforts.

A la suite d'un traumatisme et même sans traumatisme, on voit quelquefois apparaître sur le pavillon de l'oreille une tumeur qui contient de la sérosité sanguinolente et que l'on appelle hématome de l'oreille. Elle est plus commune chez les aliénés. Les parois de la poche n'ont pas de tendance à se rapprocher, ce qui rend la guérison plus difficile. Il en est de même d'ailleurs des abcès de la région : aussi la ponction simple ne suffit-elle pas en général ; le meilleur traitement de l'hématome consiste à fendre la tumeur dans toute sa hauteur et à obtenir le rapprochement des parois par suppuration.

Le pavillon de l'oreille peut être le siège de diverses tumeurs telles que fibrome, épithéliome, angiome, mais elles ne présentent rien de spécial à la région. Quelques-unes qui se sont développées au-dessous de l'oreille remontent et dédoublent en quelque sorte la peau du lobule. J'ai opéré plusieurs fois des kystes situés sur la face postérieure du pavillon, kystes dermoïdes affectant avec le lipome une grande ressemblance.

La peau du pavillon de l'oreille est fréquemment atteinte d'eczéma qui occupe de préférence le sinus auriculo-mastoïdien.

Conseillez alors des lavages à Teau de goudron, la pommade au précipité rouge et l'usage de la liqueur de Fowler à l'intérieur.

Je signalerai, à côté de l'eczéma, l'ulcération et même la déchirure du lobule de l'oreille effectuées sur les femmes lymphatiques par les boucles d'oreille. On perce à côté et le lobule se fend de nouveau, de telle sorte qu'il linit par ressembler à une fourchette à huîtres. !

Vous obtiendrez facilement la guérison par l'avivement et la réunion immédiate : mais conseillez l'abstention de la boucle ou bien employez un artiliCe pour la suspendre.

Le pavillon de l'oreille est peut-être la partie du corps dont la forme varie le plus sur les différents sujets et aussi d'un côté à l'autre sur le même individu. Cette forme se transmet par hérédité d'une façon remarquable. J'ai fait depuis longtemps cette observation que, chez les sujets atteints de sclérose de la caisse, le pavillon était plat, mince, parcheminé et désourlé dans la grande majorité des cas. J'ai vu ces caractères n'exister que d'un côté, lorsqu'une seule oreille était affectée, et la môme disposition se retrouver chez les enfants également atteints, ce qui prouve que la sclérose de la caisse est une maladie héréditaire.

Maladies du conduit auditif externe.

Le conduit auditif externe' est exposé aux plaies et aux fractures. Il contient fréquemment des corps étrangers, est obstrué par des sécrétions anormales, et subit des inllammations dénature diverse.

a. Traumatismes du conduit auditif externe. — Le conduit auditif externe est très rarement affecté de traumatismes. Les plaies s'y observent à peine, si ce n'est celles qui sont faites par le malade lui-même en se nettoyant les oreilles, ou par le chirurgien pour rechercher ou extraire un corps étranger. Elles ne présentent d'ailleurs aucune importance par elles-mêmes.

Les fractures des parois méritent plus d'attention, et cependant elles sont aussi fort rares. C'est une chute sur le menton qui les produit en général par suite de la pression qu'exerce le condyle de la mâchoire sur la paroi antérieure du conduit auditif. Celle-ci peut être défoncée, à ce point que le condyle vienne se placer dans le conduit, ainsi que l'a observé M. Baudrimont sur un sujet édenté, circonstance qui paraît favorable à la production de cet accident.

Le côté clinique intéressant de ces fractures, c'est qu'elles s'accompagnent d'un écoulement de sang par l'oreille et que, si le malade a été atteint en même temps d'un certain degré de commotion cérébrale, on peut songer un instant à une fracture de la base du crâne et spécialement du rocher ; mais l'erreur, qui n'est d'ailleurs en rien préjudiciable au malade, ne saurait être de longue durée : dans la fracture limitée au conduit auditif, les symptômes généraux s'améliorent rapidement^ tandis que les symptômes locaux s'accusent davantage ; le malade ressent une vive douleur à la pression au niveau du conduit auditif et surtout pendant les mouvements de mastication. Il pourra même alors percevoir de la crépitation.

Rien de spécial à noter pour le traitement.

b. Corps étrangers du conduit auditif externe. — L'histoire des corps étrangers du conduit auditif externe est des plus intéressantes et aussi des plus instructives pour le praticien. Que d'erreurs graves ne sont-elles pas commises journellement à ce sujet ! Combien de malades ont perdu l'ouïe, il faut bien le reconnaître, par suite de manœuvres mal dirigées ! La mort en a môme été parfois la conséquence. Sachez bien d'abord que la présence d'un corps étranger dans l'oreille, à moins de circonstances spéciales, n'est pas dangereuse par elle-même; qu'un corps étranger peut y séjourner pendant de longues années, toute la vie même, sans provoquer d'accidents ; que l'extraction n'est pas une opération d'urgence qu'il faille pratiquer sans retard, si votre diagnostic n'est pas très exact et si vous n'êtes pas suffisamment outillé. Résistez donc à l'impatience des parents qui sont toujours inquiets, rassurez-les sur l'avenir de leur enfant, car ce seront souvent des enfants qui vous seront présentés, et n'agissez que méthodiquement et en quelque sorte à coup sûr. Rappelez-vous que les manœuvres d'extraction ont produit plus d'accidents peut-être que les corps étrangers eux-mêmes. En conséquence, n'opérez pas à l'aveugle, au hasard, dans le conduit auditif, et, si vous ne voyez pas exactement ce que vous faites, abstenez-vous.

Lorsqu'un sujet se présente à votre examen avec un corps étranger de l'oreille, vous avez deux choses à faire : i° reconnaître le corps ; 2" l'enlever.

1° Reconnaître le corps étranger. — Pour reconnaître la pré-

sence d'un corps étranger de Toreille, utilisez trois modes d'examen : l'éclairage du conduit à la lumière directe, l'éclairage à la lumière réfléchie, l'introduction d'un stylet.

Commencez par exposer l'oreille à la lumière directe, vous apercevrez parfois le corps, s'il est volumineux et surtout s'il occupe la portion cartilagineuse du conduit. C'est ordinairement en effet la situation qu'il affecte avant toute exploration, et les parents racontent, ce qui est pour vous un renseignement précieux, qu'ils l'ont très nettement aperçu, mais qu'en cherchant à l'extraire ils l'ont enfoncé plus avant ; on ne le voit plus. Gardez-vous alors de prendre un stylet, une pince, un crochet quelconque, pour aller à sa recherche, car il y a de grandes chances pour que vous l'enfonciez davantage, pour que vous déchiriez le conduit ou la membrane du tympan.

Il faut alors procéder à l'examen avec la lumière rélléchie : un ciel couvert de nuages blancs ou un mur blanc fournissent une très bonne lumière ; sinon, servez-vous d'une lampe ; introduisez dans l'oreille un spéculum de volume convenable, et projetez la lumière dansson intérieur avec le miroir de Trœltsch, comme on le fait d'ailleurs pour l'examen du tympan. Vous pourrez alors voir le corps étranger, en constater la couleur, la forme, le volume, le siège précis. Si quelques doutes restent dans votre esprit sur sa consistance, par exemple, armez-vous du miroir frontal et, pendant que de la main gauche vous immobilisez le spéculum, introduisez un stylet de la main droite et explorez, mais sans perdre de vue l'extrémité de l'instrument, de façon à ne produire aucun désordre. Ne prenez pas le promontoire pour un corps étranger, ce qui est arrivé plus d'une fois.

Malgré cette recherche minutieuse, vous pourrez ne pas voir le corps étranger, et cela pour plusieurs raisons : il est possible qu'il soit masqué par des caillots sanguins ou par un gonflement inflammatoire des parois du conduit; s'il est très petit, comme un grain de plomb, par exemple, il peut être caché dans le sinus que forme la rencontre de la paroi inférieure du conduit auditif avec la membrane du tympan; à la suite de manœuvres mauvaises, le corps étranger peut avoir été repoussé dans la caisse, à travers une déchirure du tympan (1); enfin.

(1) M. X..., ingénieui' très distingué à Paris, avait l'iiabitude, tout eu travaillant, de se gratter l'intérieur de l'oreille avec l'extrémité de son porte-plumc terminé par une petite boule d'acier. Un jour cette boule se détacha et resta dans le conduit. 11

dans certains cas, il ny a pas de corps étranger. Les exemples ne sont pas très rares de malades s'imaginant avoir dans l'oreille un insecte quelconque qui s y est engagé spontanément, ou qu'une main ennemie a introduit pendant le sommeil : aucun raisonnement ne peut les convaincre. Il y a quelques années, à, Beaujon, après m'être bien fait décrire l'insecte^qui devait exister au fond du conduit, je m'en procurai un semblable pour la séance suivante, et, après un simulacre d'extraction, je montrai le corps étranger à la malade, qui s'en retourna triomphante.

2° Enlever le cori:>s étranger. — Le mode d'extraction varie nécessairement suivant la nature, la forme et le siège du corps étranger. La méthode rationnelle est celle qui consiste à l'extraire avec une pince quand on le voit nettement, soit à la lumière directe, soit à la lumière réfléchie : ainsi un épi, une glume de graminée, un morceau de papier, etc., seront facilement saisis. Mais, lorsque le corps est situé profondément, lorsqu'il est arrondi, glissant, comme un caillou, un noyau de cerise, une tête de poupée, etc., etc., lorsqu'il est fragile comme une perle de verre, et ces cas sont de beaucoup les plus communs, il est ordinairement impossible, il peut même être dangereux de le saisir avec une pince, car on s'expose à le briser. Il faut alors recourir à l'injection forcée, avec une seringue à hydrocèle, que tous les médecins ont sous la main, moyen extrêmement précieux qui réussit dans la très grande majorité des cas. Pour peu qu'il y ait d'espace entre le corps étranger et la paroi du conduit, le liquide s'y insinue, s'accumule par derrière et l'entraîne avec lui. Ce moyen agit à la manière des instruments recourbés en crochet et qui, introduits

se rendit chez un praticien que lui avait fait connaître la quatrième page des journaux, et la consultation eut pour résultat une douleur violente, un écoulement de sang abondant, la déchirure du tympan et l'introduction de la boule d'acier dans la caisse. 11 vint me consulter quelques jours après en maudissant le maladroit, et je pus constater seulement les traces de la déchirure, qui était cicatrisée. 11 n'y avait rien à faire, d'autant plus que le malade était modérément gêné. Quelques semaines plus tard, des bourdonnements terribles survinrent et M. X... s'empressa de retourner chez le praticien dont il avait lien d'être si satisfait et qui cette fois lui fit derrière l'oreille une sérieuse application de pointes de feu avec une tringle à l'ideau de sou cabinet. Le malade vint ensuite me revoir. Je ne trouvai rien d'anormal à l'examen otoscopique. Je conseillai des douches d'air pour essayer de déplacer le corps étranger, qui occupait évidemment la rigole que forme la paroi inférieure de la caisse. Il fut convenu que, si les bourdonnements continuaient au point de troubler le repos, d'empêcher tout travail, je tenterais l'extraction du corps étranger. Quelques jours après, les journaux annonçaient queM. X,.. s'était suicidé.

par derrière le corps étranger, en suivant une des parois du conduit, (le préférence la paroi supérieure, l'attirent d'arrière en avant, mais il est plus efficace, plus facile et beaucoup moins douloureux.

Pour que l'injection réussisse, il faut donc qu'il y ait un certain vide entre le corps étranger et la paroi, mais ce vide n'existe pas toujours; un corps dur, par exemple, peut avoir par hasard exactement la forme du conduit : ou bien les parties molles sont tuméfiées et s'appliquent hermétiquement à sa surface, ce qui est commun quand on intervient de seconde main ; ou bien c'est un corps susceptible de se gonfler, comme un haricot. Dans ces diverses circonstances, l'injection échoue, et le cas n'est pas sans présenter parfois de sérieuses difficultés. Je donne alors du chloroforme et, éclairant de mon mieux le conduit avec le miroir frontal, j'essaye de saisir le corps avec des pinces à griffes ou des crochets, de le dégager par un mouvement de levier, le tout très doucement, et, si je ne réussis pas, j'attends. Le corps peut sortir de lui-même plus tard, soit que la suppuration le mobilise, soit qu'il se désagrège.

Bien que l'injection ne soit pas douloureuse, comme il s'agit très souvent d'enfants, on peut éprouver beaucoup de peine à les maintenir, et on administre du chloroforme. Je me défie alors des injections forcées, la projection du liquide sur le tympan étant capable par elle-même de provoquer une syncope : je me contente d'un simple lavage.

Je n'ai parlé jusqu'ici que des corps étrangers inertes, mais il peut s'introduire dans l'oreille des corps étrangers vivants : mouches, perce-oreilles, etc., etc., accident qui serait beaucoup plus commun sans l'amertume de la sécrétion cérumineuse, dont, à mon avis, une petite quantité est nécessaire dans le conduit auditif; c'est une des raisons multiples pour lesquelles je donne toujours le conseil de ne pas se curer les oreilles sous prétexte de propreté. 11 suffît de nettoyer la partie accessible au doigt.

Une injection d'huile, un petit bourdonnet enduit de colle, la, fumée de tabac, seront employés d'abord pour l'extraction des corps étrangers vivants. On aurait recours, si besoin était, aux moyens précédemment indiqués pour les corps inertes.

Une dernière variété de corps étrangers est constituée par une substance que le malade s'est introduite lui-même et dont il ignore

la présence : il s'agit en général d'une boulette de coton. Refoulée peu à peu vers le fond du conduit, cette boulette finit par s'appliquer directement sur le tympan et produit une surdité complète. Le diagnostic doit être établi avec le miroir frontal, à l'aide de la lumière réfléchie, qui seule éclaire le fond du conduit. Il convient d'extraire le coton avec une pince à griff'es, car l'injection ne fait en général que l'appliquer davantage sur la membrane du tympan. On pourrait confondre cette variété de corps étrangers avec les bouchons de cérumen, dont je m'occuperai plus loin, et auxquels d'ailleurs ils ressemblent beaucoup en raison de la couche de cérumen qui les recouvre d'ordinaire.

Je suppose que pour une raison quelconque vous n'avez pu extraire le corps étranger de l'oreille : que va-t-il advenir, et quelle conduite tiendrez-vous? J'ai déjà dit qu'il ne survenait en général aucun accident sérieux et qu'il convenait d'attendre, mais il n'en est pas toujours ainsi, et vous pourrez avoir la main forcée. Le corps étranger est susceptible de déterminer une inflammation violente du conduit auditif, de la caisse, et d'entraîner les accidents propres à ces affections : méningites, abcès du cerveau, etc. ; il peut provoquer une toux opiniâtre, rebelle à tout traitement, en raison de l'irritation du filet du pneumogastrique qui se rend à la peau du conduit auditif; on a vu survenir des convulsions, de l'épilepsie : il faut donc agir. La seule opération rationnelle dans ce cas consiste à détacher complètement le pavillon de l'oreille en haut et en arrière, ainsi que la portion cartilagineuse du conduit auditif. On aura de la sorte des chances d'arriver sur le corps étranger et de l'extraire. Il faudrait au besoin introduire une petite curette dans la caisse, afin d'explorer la rigole qui en constitue le plancher.

c. Obstruction du conduit auditif externe par les bouchons cérumineux. — Cette affection est très commune, et j'estime que bien des malheureux sont sourds parce que les médecins ignorent les notions si simples que je vais exposer.

Ces bouchons sont produits par l'accumulation dans l'oreille d'une quantité anormale de matière cérumineuse.

P' On serait tenté de croire que, l'accumulation se faisant lentement, peu à peu, la surdité doit suivre la même marche, c'est-à-dire se développer graduellement, mais il n'en est

^rien. La surdité apparaît brusquement, sans cause appréciable.

TiLLAUx. — Chirurgie, clinique. 6

et c'est une des raisons pour lesquelles cette allection est si souvent méconnue : on ne peut croire, en effet, qu'un bouchon de cérumen se soit produit instantanément de façon à obstruer le conduit auditif.

Ce n'est pas non plus ainsi que les choses se passent : le cérumen s'accumule peu à peu, se durcit, mais pendant longtemps il reste un pertuis suffisant pour laisser pénétrer les ondes sonores, et le malade présente une acuité auditive à peu près normale jusqu'au jour oii le bouchon, se déplaçant, tombe sur la membrane du tympan et détermine une dysécie complète.

Il ne faudrait pas croire que cette affection est due à un défaut de propreté, car elle est aussi fréquente dans la classe aisée que dans la classe ouvrière, où l'on prend en général des soins moins minutieux du corps. La plupart même des sujets atteints de cette affection font remarquer qu'ils soignaient leurs oreilles beaucoup plus qu'on ne le fait d'habitude.

Pourquoi le cérumen s'amasse-t-il chez certains sujets et ne sort-il pas au fur et à mesure de sa production? Je n'en sais rien. Il en faut probablement chercher la cause dans la qualité du produit, qui est plus visqueux et plus adhésif, car la plupart des malades ne présentent pas la moindre affection de l'oreille : je fais exception toutefois pour ceux qui sont atteints d'eczéma, ce dont je parlerai dans un instant.

Comme je l'ai dit pour les corps étrangers, il faut d'abord reconnaître le bouchon cérumineu?^ et ensuite l'enlever.

Rappelez-vous qu'un sujet atteint de surdité subite, sans avoir jamais présenté de douleurs ni d'écoulement d'oreille, est très probablement affecté d'une obstruction du conduit auditif externe, surtout sila surdité estcontinue, et sachez que la cause des obstructions est dans la grande majorité des cas un bouchon cérumineux. Après un premier interrogatoire, explorez avec le diapason et appliquez cet instrument sur le front. Si les ondes sonores ne sont perçues que du côté affecté et si la perception est très nette, très forte, c'est encore une présomption en faveur de l'obstruction du conduit auditif (1). L'obstruction de la trompe d'Eustache, l'é-

(l) Le phénoiuène consistant à n'entendre le diapason que du côté de l'oreille sourde, ce qui surprend toujours considérablement les malades, s'explique très aisément de la façon suivante ; les ondes sonores provenant de la vibration du diapason cheminent à travers les os du crâne et se condensent dans la caisse du tympan.

paississement du tympan, donnent lieu, il est vrai, à la production du même phénomène, mais il est alors moins accusé. Le diagnostic définitif ne s'établira toutefois que par l'examen de l'oreille. Chez certains sujets, le conduit est tellement large ou le bouchon si gros, qu'on aperçoit ce dernier même à la lumière directe, pour peu que l'on ouvre l'oreille. Mais il n'en est pas toujours ainsi : le bouchon est parfois petit, profond, et, si avec cela le conduit auditif est sinueux et étroit, on ne voit, à l'éclairage direct, qu'une oreille normale, autre source d'erreur dans le diagnostic de cette affection.

Introduisez donc un spéculum et projetez dans son intérieur, avec un miroir, la lumière d'une lampe. Au lieu de la membrane du tympan, vous apercevrez un corps généralement brillant, de couleur sombre, rappelant souvent celle du bitume, quelquefois celle de la confiture de prune ou d'abricot. Si le conduit est très contourné, attendez-vous à une certaine difficulté pour voir le corps étranger, ce qui peut encore induire en erreur un praticien non suffisamment exercé.

Quelques malades n'éprouvent du fait de la présence du bouchon de cérumen que de la surdité, surdité complète, en ce sens qu'ils n'entendent pas la montre, si rapprochée qu'elle soit de l'oreille, mais ils doivent toujours l'entendre au contact. S'ils n'entendent pas la montre au contact, c'est qu'il existe en même temps une autre lésion du côté du tympan, de la caisse ou même des centres nerveux, et le pronostic s'en trouve notablement aggravé. Ne promettez pas d'avance le retour complet de l'ouïe dans ces conditions. Il ne faut pas toutefois attacher sous ce rapport une grande importance à la date de la surdité. J'ai vu des malades complètement sourds depuis dix ans et plus recouvrer l'intégrité de l'audition (1 ) : il y a cependant un intérêt évident à les débarrasser le plus tôt possible.

Une partie de ces ondes impressionne le nerf auditif, mais une autre partie s'écoule par le conduit auditif externe et par la trompe d'Eustache. Donc tout ce qui fait obstacle à cet écoulement au dehors augmente la propagation au dedans, et le bruit est tellement fort qu'il masque celui perçu par l'oreille saine. Faites sur vous-même l'expérience suivante : appliquez le diapason sur votre front, les ondes sonores se répartiront uniformément des deux côtés du crâne, si vos oreilles sont saines; bouchez l'une d'elles avec le doigt, vous n'entendre? plus que de celle-là.

(1) Un ouvrier, sourd depuis dix ans, vint me trouver à l'hôpital Lariboisière. Il avait un bouchon de cérumen dans chacune des oreilles. Débarrassé aussitôt, il recouvra l'ouie, mais, au lieu d'être joyeuse, sa physionomie exprima d'abord un profond chagrin. « En voj'ant, dit-il, combien il était facile de me guérir, je regrette amère-

D'autres malades ne sont pas atteints seulement de surdité : quelques-uns accusent non de la vraie douleur, mais une sensation de plénitude très pénible dans l'oreille, un retentissement très désagréable de leur propre voix. Suivant que le bouchon déprime plus ou moins le tympan, il survient des bourdonnements variables en intensité, quelquefois violents, insupportables. La compression indirecte sur le liquide du labyrinthe peut être telle que les malades sont en proie à des étourdissements, à du vertige comme dans la maladie de Ménière. C'est encore là une source d'erreur de diagnostic très préjudiciable. Un jeune homme se trouvant dans ces conditions, au point qu'il lui était arrivé de tomber sur la voie publique, était traité pour un vertige stomacal par un de nos confrères les plus distingués.

La méthode. Tunique méthode de traitement de l'obstruction par bouchon cérumineux, est l'injection dans l'oreille. Les injections sont si généralement conseillées par les médecins et même si souvent pratiquées d'autorité par les malades lorsqu'il s'agit d'une affection quelconque de l'oreille, qu'on peut se demander pourquoi tant de malades conservent leur infirmité : c'est que les injections sont mal faites. Il faut savoir d'ailleurs que l'injection, cette panacée conseillée à tort et à travers, doit être employée avec discernement, car il existe des maladies de l'oreille où elle est fort nuisible ; dans l'obstruction de la trompe d'Eustache, dans l'otite sèche, par exemple, l'injection augmente les accidents en allant justement à l'encontre du but à atteindre. Revenons aux bouchons de cérumen. Le médecin se contente en général de dire au malade : « Faites des injections dans l'oreille, » et la prescription est exécutée tant bien que mal, avec la petite seringue en verre habituelle ou tout au plus avec un irrigateur et par aes personnes incompétentes. Or sachez que, pour débarrasser votre malade, l'injection doit être faite avec une très grande puissance, et qu'un adulte doit y déployer toute sa force. On se sert même parfois d'appareils spéciaux jouissant d'une pression considérable. Voici comment il faut la pratiquer, et la pratiquer vous-même.

L'oreille du malade étant exposée à la lumière, faites porter par un aide le tragus en avant, le pavillon en haut et en arrière. Serment d'avoir depuis dix ans dépensé tout le fruit de mon travail en visites de médecin et en drogues de toute espèce. » Je rapporte ce fait non comme un exemple rare, mais seulement pour engager mes confrères à s'occuper des maladies de l'oreille, en leur montrant les services qu'ils peuvent rendre.

AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF. So

vez-vous d'une seringue à hydrocèle, à moins que vous n'en ayez une plus forte, dont le jet soit fin; remplissez-la d'eau tiède. Approchez-en Textrémité à quelques centimètres de roreille et, prenant un point d'appui sur votre poitrine, poussez de toutes vos forces dans l'axe du conduit sans vous préoccuper de suivre une paroi plutôt que l'autre.

Quelquefois le malade éprouve un peu d'étourdissement, une tendance à la syncope, mais c'est tout. Il est bien rare qu'une seule injection réussisse à débarrasser le conduit, et il convient d'en faire quatre ou cinq de suite. Si, au bout de ce temps, vous n'obtenez aucun résultat, remettez l'extraction à quelques jours, et pendant ce temps ordonnez au malade de prendre matin et soir un bain d'oreilles pendant dix minutes avec de l'eau de savon tiède, de façon à ramollir le cérumen, et il est très probable que vous obtiendrez un résultat complet aux premières injections.

Inspectez alors le tympan que vous verrez nettement, et en général fortement injecté. Faites porter ensuite dans le conduit pendant vingt-quatre heures une boulette de coton pour éviter le contact direct de l'air extérieur sur une membrane depuis longtemps recouverte, et aussi pour diminuer l'intensité du bruit, car il y a quelquefois de l'hyperacousie momentanée : une malade sourde depuis plus de quinze ans à ne pas entendre un seul bruit dans Paris fut, tout de suite après sa déli-VTance. péniblement impressionnée par le chant d'un oiseau.

d. Obstruction du conduit auditif par les bouchons épidermiques. — Au lieu d'un corps brunâtre, il se peut faire que vous découvriez au fond du conduit auditif un corps blanchâtre. Il est composé d'une masse de cellules épidermiques, intimement accolée aux parois du conduit et à la membrane du tympan, et qui joue un rôle identique à celui des bouchons de cérumen. Cette sécrétion anormale est ordinairement liée à une irritation chronique du conduit et de la membrane du tympan. On y a parfois trouvé un parasite du genre aspergillus (Wreden .

L'extraction est en général très difficile et ne peut être ejffectuée à l'aide des injections. Il convient de rapprocher de ces faits ceux dans lesquels existe un amas de cérumen dans un conduit auditif eczémateux. L'adhérence est telle que l'injection est impuissante et doit être remplacée par l'usage de pinces à griffes.

C'est ici le moment de dire en quoi consiste Teczéma de Toreille.

Eczéma du conduit auditif. — Cette aflection est loin d'être rare et se rencontre souvent en même temps que Feczéma du pavillon. Très facile à reconnaître, elle est caractérisée par un épaississement de la peau du conduit, la production de croûtes à sa surface et la desquamation de la couche épidermique. Ces lésions sont parfois très légères, mais elles peuvent être assez prononcées pour oblitérer complètement le conduit et déterminer la surdité de ce côté. Dans ce cas les parois se touchent, la peau est rouge et forme des bourrelets à Tentrée de l'oreille ; il existe un suintement plus ou moins abondant. L'eczéma peut être profond, occuper la région de la membrane du tympan et donner naissance à une variété de myringite.

Les malades n'accusent pas de douleur proprement dite, mais une démangeaison constante qui les porte à se gratter et atteint parfois un degré insupportable, surtout chez les femmes nerveuses. Il existe des troubles de Taudition quand le tympan est en même temps affecté.

Yoici le traitement que j'emploie d'habitude et qui réussit en général rapidement :

Laver l'oreille, quand le liquide y peut pénétrer, avec de l'eau de goudron (une cuillerée à soupe de goudron Guyot dans un irrigateur) ; après ce lavage toucher les parois du conduit avec un pinceau enduit d'une pommade au précipité rouge ; administrer à l'intérieur la liqueur de Fo wler. Si les parois du conduit sont au contact, il est toujours possible défaire pénétrer entre elles jusqu'au tympan une petite tente d'ouate enduite de pommade. Arrivée sur la membrane, la tente, enroulée autour d'une pince de façon que son extrémité soit mobile, se replie sans causer d'accident. Ce pansement, avec quelques variantes, suivant les cas, dans le choix et la dose du médicament, m'a toujours paru efficace, à condition d'être bien fait.

Il ne faudrait pas confondre avec l'eczéma les plaques muqueuses que l'on observe, très rarement il est vrai, à l'entrée du conduit auditif. Il suffit d'ailleurs d'y songer pour éviter l'erreur. Ces plaques présentent les mêmes caractères que dans les autres régions, si ce n'est qu'elles m'ont paru plus douloureuses.

Inflammation du conduit auditif externe.

On observe dans le conduit auditif deux ordres d'affections inflammatoires distinctes : les unes sont partielles et n'ont de spécial que la région qu'elles occupent : ce sont les furoncles, les abcès sous-cutanés développés dans les glandes cérumineuses ; les autres sont totales, c'est-à-dire étendues à toute la longueur du conduit ou du moins à l'une de ses parois : ce sont les otites proprement dites.

Furoncles et abcès sous-cutanés du conduit auditif externe.— Ils sontengénéral situés àl'entrée du conduit, dans lepoint où existent une couche de tissu conjonctif et des glandes. Les furoncles forment dans le canal une petite saillie acuminée et suivent la même marche que dans les autres régions. Ils n'occasionnent qu'une douleur plus vive en raison de la densité de la peau et de son exquise sensibilité. Ils ont pour siège anatomique les nombreuses glandes sébacées annexées aux poils qui protègent l'entrée de l'oreille. Les abcès des glandes cérumineuses font moins relief dans la cavité auriculaire, car ils sont situés un peu plus profondément.

Si l'on se rappelle que la partie postéro-supérieure du conduit est dépourvue de cartilage et que les glandes y sont accumulées en très grand nombre, on comprendra que cette variété d'abcès se développe de préférence en ce point, et que le pus vienne très souvent se faire jour, non dans la cavité du conduit, mais en arrière au niveau du sinus auriculo-mastoïdien.

On les reconnaît par l'examen direct de l'oreille, dans laquelle existe une saillie plus ou moins grande de la peau, en un point très limité. Au début, la couleur du tégument n'est pas sensiblement altérée, et la douleur déterminée en pressant avec un stylet sur le point soupçonné malade sera un des principaux éléments de diagnostic. La mastication, le bâillement, seront très pénibles, si l 'affection occupe la paroi antérieure du conduit.

Cette maladie occasionne parfois des douleurs très violentes qui pourraient faire craindre une véritable otite, mais la marche ne tardera pas à vous éclairer, et le doute n'aurait d'ailleurs aucun inconvénient pour le malade.

Une application de quelques sangsues en avant du tragus ou sur la région mastoïdienne, suivant le siège de Tinflammation, serait

alors indiquée. Ordonnez en même temps des bains locaux permanents d'oreille, avec de l'eau de pavot tiède que vous introduirez dans le conduit. Mais le véritable traitement est le débridement de la peau avec un bistouri. Si le malade souffre beaucoup, s'il passe des nuits agitées, sans sommeil, si vous êtes bien fixé sur la partie atteinte, n'attendez pas la suppuration pour inciser : le soulagement est parfois immédiat. Attendez, au contraire, si les douleurs ne sont pas vives.

Cette maladie est sujette à répétition, sans qu'il soit facile d'en déterminer la raison : cependant, comme le froid paraît être une des principales causes déterminantes, conseillez l'usage habituel du coton dans les oreilles.

Otites externes. — Il existe deux formes ou plutôt deux espèces d'otite externe, différentes entre elles par le siège de l'inflammation, par la marche de la maladie, par les conséquences qu'elles entraînent et le traitement qu'elles réclament. L'une a pour point de départ primitif une inflammation de la peau qui tapisse le conduit, l'autre le périoste et l'os ; la première peut être désignée sous le nom d'otite externe cutanée (certains auteurs l'ont appelée catarrhale (mauvaise expression, puisqu'il s'agit de la peau), la seconde sous le nom d'otite externe sous-périostique. La première peut sans doute, à la longue, atteindre le squelette aussi bien que la seconde, et l'on pourrait croire qu'alors elles se confondent, mais il n'en est rien : même à cette période ultime elles présentent encore des caractères différentiels. J'indiquerai successivement les signes cliniques de chacune de ces espèces, ainsi que le traitement qu'il convient de leur appliquer.

1° Otite externe cutanée. — L'otite externe cutanée, qui est la plus commune, revêt deux formes distinctes qui tiennent à la manière dont elle se développe : tantôt elle se montre brusquement avec un cortège imposant de symptômes locaux et généraux : c'est la forme aiguë; tantôt elle apparaît en n'apportant que peu de troubles dans la santé générale du sujet, et la suppuration s'établit sans que ce dernier ait éprouvé de douleurs bien appréciables : c'est la forme chronique d'emblée. Si l'otite aiguë, faute de guérison, est passée à l'état chronique, les deux formes se confondent en une seule que l'on désigne en général sous le nom à'otorrhée.

Il me paraît inutile de décrire longuement les signes que pré-

sente l'otite externe cutanée aiguë : peau du conduit gonflée, rouge, comme œdématiée, effaçant plus ou moins la lumière du canal ; douleurs violentes, irradiant dans toute la tète ; vive agitation, cris continuels, parfois du délire.

Le diagnostic d'otile s'impose. Il n'y a qu'une question à résoudre, mais elle est capitale dans l'espèce : S' agit-il d'une otite externe ou dune otite moyenne? Je souligne ces mots parce que de la réponse à cette question découle une intervention qui peut sauver l'oreille et même la vie du malade. S'il s'agit en effet d'une otite moyenne aiguë, il faudra sans retard pratiquer la parencentèse du tympan; j'ai l'habitude de dire que la paracentèse de la membrane du tympan est à l'otite moyenne ce que l'iridectomie est au glaucome aigu. Le diagnostic est facile à établir : pour cela il suffit de regarder dans l'oreille, mais il y faut regarder soigneusement, avec la lumière réfléchie, le spéculum et le miroir, et ne pas se contenter d'inspecter l'entrée du conduit. Si vous pouvez introduire le spéculum dans l'oreille facilement, sans augmenter la douleur, sans résistance de la part du malade ; si vous apercevez la membrane du tympan ; en un mot, si le calibre du conduit auditif est normal, vous pouvez affirmer qu'il ne s'agit pas d'une otite externe.

Est-ce une otite moyenne, ou une myringite ? J'indiquerai plus loin les caractères de ces deux affections.

Une otite externe aiguë pourrait être plutôt confondue au début avec les abcès glandulaires dont je viens de parler, mais je rappelle que dans ces derniers cas il existe un point douloureux très limité, facile à voir ou à trouver avec l'extrémité d'un stylet. 11 est intéressant d'établir ce diagnostic, puisqu'une incision précoce peut délivrer le malade de la plus grande partie de ses douleurs.

Le traitement de l'otite externe aiguë est essentiellement antiphlogistique et calmant : quelques sangsues derrière l'oreille, des bains locaux permanents avec l'eau de pavot tiède; du coton imbibé d'huile laudanisée, de chloroforme, etc. : mais la douleur ne s'apaisera réellement qu'avec l'apparition du pus et l'ouverture de l'abcès, à moins cependant que la maladie ne se termine par résolution, ce qui est possible.

Otorrhée. — Ainsi que l'indique son nom. l'otorrhée n'est qu'un symptôme, puisqu'il signifie écoulement par l'oreille. Aussi le premier soin à prendre pour le praticien en présence d'une

otorrhée est-il de se demander : d'où vient le pus? vient-il du conduit auditif, vient-il de la caisse? Lorsque Ton constate que le tympan est perforé, et je dirai plus loin comment on le constate, la réponse es! facile : mais il n'en est pas de même, si Ton ne trouve pas de perforation, car l'orifice peut être momentanément fermé, ou bien la petite manœvre qui sert ordinairement à établir le diagnostic est inexécutable par suite d'une obstruction de la trompe.

L'otorrhée a pour signe clinique essentiel l'écoulement de pus par l'oreille. Il existe des variétés infinies dans la quantité et la qualité du liquide : la quantité oscille enire quelques gouttes et une centaine de grammes dans les vingt-quatre heures; il est des malades dont l'oreiller est littéralement inondé pendant la nuit, le pus s'écoule incessamment. Le liquide peut être clair, séro-purulent, d'autres fois il est très épais et jaunâtre. Il est parfois tellement irritant que le pourtour de l'oreille est rouge, boursouflé, exulcéré. Le pus est plus ou moins odorant, parfois très fétide ; souvent il est teinté de sang, ce qui prouve en général l'existence de granulations polypiformes dans le conduit.

En général, la douleur est très modérée, souvent nulle, si ce n'est lorsqu'il survient une poussée aiguë, phénomène assez commun au cours de la maladie; les sujets éprouvent plutôt un sentiment de gêne et de plénitude dans l'oreille avec des démangeaisons. Quant à l'ouïe, elle est toujours modifiée, plus ou moins diminuée, quelquefois abolie, ce qui est en rapport avec des lésions plus profondes, en particulier du côté du tympan. Si l'on veut bien se rappeler que les deux couches externes qui entrent dans la structure de cette membrane ne sont autres que le tégument prolongé du conduit lui-même, on ne sera pas surpris que le tympan soit fatalement envahi, au moins partiellement, dans une otite externe.

L'otorrhée peut persister pendant de longues années, en ne donnant lieu qu'aux phénomènes précédents, mais il survient aussi à la longue des complications, telles que la carie du rocher, des accidents cérébraux et vasculaires, dont je parlerai plus loin.

La complication la plus commune de l'otorrhée, celle dont je dois m'occupcr ici, est la présence dans le conduit auditif de bourgeons charnus pouvant atteindre un volume tel qu'ils en remplissent le calibre. On leur donne alors le nom de polypes, dénomination inexacte, puisque ce sontdesproductionspurementinllammatoires,

qui souvent même ne sont pas nettement pe'diculées. Mais conservons l'expression, qui a du moins l'avantage d'être commode. Les polypes que l'on rencontre dans le conduit auditif sont loin de prendre tous naissance dans sa cavité ; la plupart même Adennent de la caisse, d'autres naissent à la surface du tympan : mais, quel que soit leur point de départ, ils présentent, quand ils ont atteint un certain volume, des caractères identiques, exigent un même traitement, et. comme le conduit auditif externe est leur aboutissant commun, il me paraît rationnel d'en présenter actuellement l'étude clinique.

Quand ils sont volumineux, les polypes peuvent êtres vus à la lumière directe : s'ils sont petits, situés au fond du conduit, il est indispensable de les rechercher avec la lumière réfléchie. Ils se présentent sous l'aspect d'une petite tumeur lisse. réguUère, arrondie, brillante, de couleur rouge vif comme une cerise. Ils sont en général recouverts d'une couche de pus : aussi faut-il commencer par faire dans l'oreille une injection d'eau tiède avant l'exploration.

A'ous nous trouvons ici en présence d'un cercle vicieux : la suppuration de l'oreille produit les polypes qui à leur tour entretiennent la suppuration, de telle sorte que la guérison est impossible tant que les polypes existent. Avec le pus ils fournissent souvent un écoulement sanguin, ordinairement minime : cependant j'ai vu chez certains sujets cet écoulement prendre un caractère presque inquiétant par son abondance et sa continuité.

Les polypes occasionnent en général peu de douleur et sont plutôt gênants ; quelquefois ils provoquent de forts bourdonnements et dans ces cas altèrent notablement la fonction de l'ouïe.

Le traitement de l'otorrhée varie suivant qu il existe ou qu il n'existe pas de polypes dans l'oreille.

Et d'abord, faut-il traiter localement les écoulements d'oreille et tenter de les supprimer?

Nous touchons ici à un préjugé bien funeste aux malades, très enraciné dans l'esprit du public et même dans celui de quelques médecins, ce qui contribue à le maintenir. Comme l'otorrhée se rencontre de préférence chez les enfants et surtout les enfants lymphatiques, on considère cet écoulement comme un émonctoire favorable à leur santé et, suivant l'expression consacrée, on craint qu'une fois supprimé il ne se porte ailleurs. Cette idée est fausse,

mais, fût-elle juste, n'est-ce donc rien que d'exposer un enfant à la perte complète de Fouïe et aux complications des suppurations prolongées de l'oreille ? La vérité est qu'indépendamment des accidents locaux qu'ils provoquent, les écoulements d'oreille sont une cause d'aiïailDlissement, de détérioration de la santé des sujets. C'est par milliers que l'on pourrait compter le nombre des cas dans lesquels un traitement bien dirigé a modifié favorablement l'état général de l'enfant, tout en le débarrassant d'un écoulement d'oreille pénible dans le présent et désastreux pour l'avenir.

Un autre préjugé également dangereux est celui-ci : Ne vous inquiétez pas, disent quelques médecins aux parents quand il s'agit d'une petite fille, par exemple; laissez cet écoulement tranquille, il passera de lui-môme lors de l'établissement des règles. Erreur absolue. ÏX'hésitez donc pas à conseiller un traitement local, actif, curatif, dans les otorrhées, c'est votre strict devoir.

Nous supposons d'abord que le conduit ne contient pas de granulations polypiformes. Il convient de commencer par s'assurer qu'il n'existe plus de douleurs, et que tout phénomène d'acuité a disparu : sinon, il est utile de continuer l'emploi des émollients et des calmants jusqu'à ce que ce résultat soit obtenu. Alors deux indications se présentent : nettoyer les surfaces malades ; toucher ensuite ces surfaces avec une substance capable d'en assurer la cicatrisation.

La première indication est remplie à l'aide d'injections pratiquées une ou deux fois par jour suivant le degré d'écoulement. Il ne suffit pas de dire : Faites une injection ; il faut encore montrer à la faire d'une façon intelligente et efficace. Une seringue à hydrocèle, un irrigateur, un des nombreux laveurs imaginés dans ce but, peuvent être employés. Il faut avoir le soin de bien ouvrir l'oreille en portant le pavillon en haut et en arrière, sans quoi le liquide buttera contre la paroi supérieure du conduit et ressortira sans pénétrer jusqu'au tympan. Chez les adultes, on peut faire l'injection à travers le spéculum préalablement mis en place. Les solutions phéniquées, chloralées, boriquées, la liqueur de Yan Swieten, l'eau alcoolisée, conviennent très bien dans ce cas : employez-les tièdes.

La seconde indication est satisfaite par l'un des nombreux médicaments astringents que nous possédons : sulfate de zinc, sulfate de

cuivre, tannin, alun, etc. Je commence en général par le sulfate de zinc dans les proportions de S centigrammes pour 30 grammes d'eau. Quand le lavage est bien complet, faites tomber dans l'oreille une dizaine de gouttes de cette solution et placez tout de suite une boulette de coton hydrophile. En cas d'insuccès, recourez aux autres substances. Il est bien entendu que vous administrerez en même temps les reconstituants et prescrirez la meilleure hygiène possible. Il est bien rare qu'un traitement ainsi dirigé ne vienne pas à bout rapidement d'otorrhées même anciennes, à condition toutefois qu'il n'existe pas de lésion osseuse.

Le conduit auditif contient des polypes. Il faut commencer par les enlever ou les détruire. S'ils sont volumineux, s'ils affleurent en quelque sorte l'entrée de l'oreille, essayez du polypotome de Wilde, instrument identique au serre-nœud de M. Maisonneuve. Quand les polypes sont pédicules, on réussit parfois très bien à passer le fil de fer entre les parois du canal et le polype et à comprendre ce dernier dans l'anse, qu'il suffit de serrer. Cette petite opération est singulièrement facilitée par l'emploi de la cocaïne. Si les polypes sont petits et profonds, s'ils sont sessiles, ce procédé n'est plus de mise, et d'ailleurs, même après l'ablation, il reste toujours un pédicule qu'il faut détruire. Il m'est arrivé souvent chez l'adulte d'avancer la besogne en enlevant tout ce que je pouvais avec des pinces. Il ne reste plus alors dans l'oreille que de petits polypes ou des fragments de polypes.

Quel traitement convient-il d'employer? Sachez d'abord, que si le traitement n'est pas convenablement dirigé, vous serez à coup sûr débordés, car ces polypes repoussent avec une facilité désespérante. Voici, à mon sens, la meilleure pratique. Armez-vous du miroir frontal, afin d'avoir les deux mains libres ; ayez une bonne lampe; assurez-vous d'avance d'un crayon de nitrate d'argent qui puisse sortir par l'extrémité du spéculum.

Commencez par un lavage complet du conduit avec une des solutions précédentes. Entrez le spéculum jusqu'à ce que vous voyiez très exactement le polype. Introduisez le crayon de nitrate d'argent et cautérisez plus ou moins fortement suivant l'épaisseur et le siège du polype : c'est ainsi que vous toucherez légèrement un polype du volume d'un grain de blé, je suppose, implanté sur le tympan. Retirez le crayon et constatez à travers le spéculum si la surface qui tout à l'heure était d'un rouge vif est devenue

blanche, sinon, recommencez la même manœuvre en cautérisant plus profondément. Cette petite opération est aussi inoffensive qu'elle est simple, à condition de voir ce qvie Ton fait ; j'ajoute qu'elle manque rarement son but. Elle devra être renouvelée tant que le polype ne sera pas détruit; on recommencera aussitôt que Teschare sera éliminée. Le polype disparu, si l'otorrhée persiste, on se comportera comme dans le cas précédent.

2° Otite externe sous-périostiqiie. — L'otite externe sous périostique serait aussi bien nommée ostéo-périostite du conduit au-