AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DE LA RÉGION ORBITAIRE

L'inflammation peut porter sur les parois orbitaires elles-mêmes et leur revêtement périostique : c'est Vostéo-péi^iostite de r orbite ; elle peut s'emparer du tissu cellulo-graisseux qui remplit la loge postérieure : c'est le phlegmon de l'orbite; enfin les inflammations de beaucoup les plus communes sont celles qui atteignent le globe lui-même totalement ou partiellement.

A. Inflammations portant sur l'orbite. — a. Ostéo-périostite. — Une ostéo-périostite aiguë peut se développer sur les rebords de l'orbite ou bien dans le fond de la cavité; dans ce dernier cas, elle se confond avec le phlegmon de l'orbite, dont il est difficile de la distinguer. Sur les rebords de Forbite elle' est la conséquence d\in coup, d'un choc, qui le plus souvent ont décollé le périoste. Un gonflement douloureux d'abord, puis un abcès, et la guérison s'opère ; rien de spécial à la région.

Il n'en est pas de même de V ostéo-périostite chronique^ qui succède en général à la scrofule ou à la syphilis. Après une période plus ou moins longue, pendant laquelle existent du gonflement et de la douleur sur Fune des parois de l'orbite avec déviation du globe dans le sens opposé et diplopie, un abcès apparaît sur un point du pourtour de l'orbite, s'ouvre et reste fîstuleux; la peau se rétracte, l'orifice s'enfonce vers Forbite. et il en résulte à la longue un renversement en dehors de la paupière ou ectropion.

Peu grave par elle-même, Fostéo-périostite chronique tire son importance du voisinage avec le cerveau et le globe de l'œil. On y opposera le traitement habituel à ces sortes d'affections : d'abord des injections, et, lorsque le stylet aura démontré l'existence d'un séquestre, on en fera Fextraction. Le traitement général joue un rôle important en raison de la cause qui produit le plus souvent la maladie.

b. Phlegmon de Forbite. — Le phlegmon de Forbite présente une gravité extrême tant au point de vue de la vie du malade que de la conservation de Fœil. Les sujets atteints de cette afî"ection présentent un aspect tout particulier : le globe de Fœil, non distendu lui-môme, est fortement projeté en avant ; il est fixe, immobile, et un peu plus dur ; un chémosis volumineux entoure la

lo2 CHIRURGIE CLINIQUE.

cornée ; les deux dépressions oculo-palpébrales supérieure et inférieure sont remplacées par deux véritables tumeurs qui soulèvent et repoussent les paupières en avant. Les symptômes généraux sont des plus intenses : fièvre, agitation, délire, douleur violente. La vision est le plus souvent abolie. Le phlegmon peut être double, ce qui aggrave encore notablement le pronostic, car la mort est alors à peu près fatale. Tout cela est venu brusquement en vingtquatre heures.

Vous ne pourrez méconnaître un phlegmon de l'orbite, qui ne ressemble à aucune autre affection : la panophthalmite en diffère en ce que les dépressions orbito-palpébrales ne sont pas effacées, et on ne pourrait d'autre part confondre un simple gonflement phlegmoneux de la paupière dans lequel le globe serait intact. Enquérez-vous alors de la cause qui a déterminé le phlegmon. — Est-ce un traumatisme : contusion, plaie, piqûre, corps étranger, acte opératoire quelconque, auquel cas l'affection serait un peu moins grave? Je vis en 1884, dans mon service de l'hôpital Beaujon, survenir en une nuit un phlegmon de l'orbite sur un jeune homme auquel j'avais pratiqué une opération la veille : heureusement il guérit. — Le malade était-il en convalescence d'une fièvre grave? le pronostic en serait encore assombri. — Le malade présentait-il déjà quelques troubles cérébraux avant l'apparition du phlegmon? la mort serait alors fatale, car la maladie aurait succédé à une méningite, à une thrombose de la veine ophtlialmique ou du sinus caverneux ; ce serait un phlegmon secondaire, et dans ce cas il est en général double. On conçoit d'ailleurs qu'il soit souvent difficile d'établir si les phénomènes méningitiques sont primitifs ou consécutifs.

Quant au traitement, pratiquez tout de suite, aussitôt l'apparition des accidents, sans attendre la suppuration, une large incision transversale au niveau de chaque rebord orbitaire et pénétrez dans l'orbite assez loin pour débrider la loge postérieure, c'est-à-dire pour inciser le feuillet palpébral de l'aponévrose de Tenon (voir Anat. top.^ fig. 69, 6'' édition). Je crois que là est le salut du malade et de l'œil, si toutefois on peut les sauver, ce qui malheureusement est rare, même avec cette intervention hâtive et énergique. L'incision doit pénétrer au moins à 2 centimètres de profondeur en allant couche par couche. Une large application de sangsues aux tempes serait sans doute utile, mais ne saurait remplacer de larges débridements. Appliquez ensuite des compresses imbibées d'acide

borique à 40 p. 1000. — Agissez sur l'intestin avec le calomel et calmez les douleurs du malade avec de la morphine.

B. Inflammations portant sur le globe de l'œil. —

L'inflammation s'empare du globe de l'œil dans sa totalité, ce qui constitue Vophthalmite^ /)«?iojo/zM«/mzV<?, ou bien se circonscrit à l'une de ses parties.

Étudions d'abord les inflammations totales.

a. Panophthahnite. — Un œil atteint de panophthalmite, ou phlegmon de l'œil, présente les caractères suivants : à l'extérieur, les paupières sont tuméfiées; la conjonctive est fortement injectée et œdématiée tout autour de la cornée (chémosis); le globe est à sa place, mais fortement tendu, immobile, dur comme s'il était congelé. La cornée est trouble ou va le devenir rapidement ; elle s'infdtre de pus. Ce liquide remplit la chambre antérieure (hypopion). La vision est abolie, par suite de la compression excentrique des nerfs ciliaires ; la cornée est insensible au toucher, mais par contre le malade est en proie à des douleurs terribles qui provoquent de l'agitation et parfois du délire. La compression de la rétine produit de la photopsie. La cornée, plus rarement la sclérotique, ne tardent pas à s'ouvrir spontanément; l'œil se vide, s'atrophie et se réduit bientôt à l'état de moignon. Comme dans le phlegmon de l'orbite, beaucoup plus rarement toutefois, il peut survenir du coma et des phénomènes méningitiques entraînant la mort du malade. Si cette terminaison est rare dans le phlegmon de l'œil, la perte de l'organe est constante, ce qui donne au pronostic un caractère de gravité spécial.

Vous ne pourriez confondre une panophthalmite qu'avec un glaucome aigu ou un plegmon de l'orbite. Dans un instant nous dirons en quoi consiste le glaucome aigu et quels caractères le distinguent. Quant au phlegmon de l'orbite, il diff'ère de l'ophthalmite par les trois caractères suivants : dans le phlegmon de l'orbite, l'œil est projeté en avant, la cornée n'a subi aucune altération et les dépressions orbito-oculaires sont remplacées par deux énormes saillies. Il y a un intérêt majeur à établir ce diagnostic difl^érentiel, car le traitement est loin d'être identique dans les deux cas.

Le diagnostic étant en général rapidement fait, informez-vous de la cause qui a produit cette grave affection, elle aura de Fin-

fluence sur votre déter ination. La maladie est-elle survenue spontanément dans le cours d'une fièvre grave ? Est-ce une complication d'une ophthalmie d'abord simple, ou bien est-elle le résultat d'un traumatisme : acte opératoire, contusion, plaie, corps étranger ?

Au début, si la maladie est d'origine traumatique, employez les antiphlogistiques largement ; avec beaucoup plus de discrétion, si le sujet est convalescent d'une fièvre grave. Compresses glacées, ou, si le malade s'en trouve mieux, compresses chaudes sur l'œil. Frictions d'onguent napolitain belladone sur les tempes; calomel à l'intérieur, à dose fractionnée.

Lorsque le pus est formé dans la chambre antérieure, fendez la cornée pour lui donner issue. Si les douleurs persistent, ouvrez largement le globe en travers. Il faut s'en tenir là lorsque l'affection est d'origine spontanée, et attendre l'affaissement de la coque scléroticale. Mais est-elle d'origine traumatique, soupçonne-t-on surtout la présence d'un corps étranger, pratiquez l'énucléation du globe.

Énucléation du (jlohede l'œil. — Pour pratiquer cette opération, voici le précédé que j'ai proposé et mis souvent en pratique depuis bien des années et auquel j'ai donné le nom de procédé d' énucléation d'arrière en avant., par opposition à celui de Bonnet, qui se pratique d'avant en arrière. Non seulement ce procédé est plus rapide, plus facile, mais il expose beaucoup moins à l'ouverture de la loge postérieure de l'orbite, ce qui est en somme le seul accident qu'on ait à éviter au cours de cette opération.

Prenez les précautions antiseptiques préliminaires, et anesthésiez le malade.

1° Ecartez les paupières à l'aide d'un blépharostat.

2° Saisissez la conjonctive avec une pince à griffes au niveau de l'insertion du muscle droit externe. Avec des ciseaux courbes incisez la conjonctive en ce point ainsi que le tendon du muscle.

3" Introduisez des ciseaux courbes de moyen volume par cette boutonnière, et en suivant la convexité du globe allez tout de suite couper le nerf optique à son entrée dans l'œil (1).

4° Implantez une pince à griffes dans la sclérotique et faites sortir le globe de l'œ'il par la boutonnière conjonctivale. Vous

(1) L'obliquité de la paroi externe de l'orhite rend très facile ce temps opératoire, et c'est sur cette disposition anatomique qu'est basé le procédé.

n'avez plus alors qu'à raser de près la sclérotique avec les ciseaux en coupant toutes les attaches membraneuses et musculaires.

h. Glaucome aigu (yXauy.oç, vert de mer). — Bien que le glaticome aigu soit en réalité une choroïdite exsudative et non pas une panophthalmite véritable, il s'en rapproche par tant de caractères cliniques qu'il y a, ce me semble, intérêt à réunir ces deux affections.

En présence d'un malade dont l'œil est devenu rapidement douloureux et dur, on doit se poser en effet cette question : Estce un glaucome aigu, est-ce une ophthalmite ? et de la solution de la question résulte une intervention qui peut sauver l'œil.

Voici l'état dans lequel se présente un sujet atteint de glaucome aigu :

Le malade a éprouvé subitement, en général au milieu de la nuit, une douleur atroce dans l'un des yeux, et la vision a disparu tout de suite. Extérieurement, très peu de phénomènes inflammatoires, mais l'œil, qui est d'ordinaire rénitent, est devenu du?' comme du marbre ; la cornée a perdu sa sensibilité ; elle est terne, ainsi que l'iris ; celui-ci est fortement repoussé en avant. La pupille est dilatée et immobile.

Il est aisé de se rendre un compte exact de ces phénomènes, si l'on songe qu'ils résultent de l'épanchement brusque, dans la coque oculaire, d'une certaine quantité de liquide séreux. Ce liquide comprime violemment toutes les parties qui y sont contenues, ainsi que les nerfs ciliaires qui cheminent d'arrière en avant entre la choroïde et la sclérotique ; cette dernière membrane fournit par son inextensibilité absolue un solide point d'appui à la compression excentrique exercée par le liquide.

D'après cet ensemble de signes, il me paraît difficile de confondre le glaucome aigu avec l'ophthalmite. Dans tous les cas, la confusion serait de courte durée, puisque la cornée suppure vite dans l'ophthalmite, ce qui n'a jamais lieu dans le glaucome.

Quelle que soit la théorie invoquée pour expliquer la production du glaucome aigu, ce qu'il importe au plus haut degré de savoir, c'est qu'en pratiquant une iridectomie aussi large que possible on supprime immédiatement les douleurs et que la vision reparaît. A de Graefe revient l'honneur de cette véritable conquête thérapeutique. Mais il est aisé de concevoir que l'opération doit être pratiquée aussitôt que possible, sans quoi les milieux de l'œil

et la rétine en particulier auront subi des désordres irréparables : il n'y a pas un instant à perdre.

Voici le manuel opératoire de Viridectomie.

Lavez préalablement les paupières et la conjonctive avec une solution boriquée à 40 p. 1000; le sublimé convient également très bien. Anesthésiez la cornée par des instillations d'une solution de chlorhydrate de cocaïne au centième, pratiquées toutes les cinq minutes, une demi-heure avant l'opération. Le malade étant couché, placez-vous à sa gauche pour opérer l'œil gauche ; derrière sa tête pour opérer l'œil droit, à moins que vous ne vous sentiez suffisamment sûr de votre main gauche pour opérer l'œil droit, l'incision devant porter sur la partie externe de la circonférence cornéenne.

1° Litroduisez entre les paupières un blépharostat.

2" Saisissez l'œil de la main gauche avec une pince à griffes entre la caroncule lacrymale et la cornée ; ne craignez pas de prendre la sclérotique, la conjonctive seule fournissant un mauvais point d'appui susceptible de céder.

3° Avec un couteau lancéolaire coudé, ponctionnez la cornet de la main droite, juste à son union avec la sclérotique et à l'e trémité externe de son grand diamètre transversal. Faites péné^ trer le couteau jusqu'à sa partie la plus large dans la chambre antérieure, en avant de l'iris et retirez-le aussitôt.

4° Introduisez parla plaie une pince courbe ; saisissez l'iris, non pas avec l'extrémité de la pince, mais avec la partie convexe de ses branches ; attirez l'iris à l'extérieur tout doucement et tendez-le.

5° Ordonnez à un aide de couper la partie saillante de l'iris avec des ciseaux courbes sur le plat. Que l'aide, avant de rapprocher les branches des ciseaux pour pratiquer la section, déprime légèrement le globe do ra:'il.

6° Ayez soin qu'il ne reste pas d'iris enclavé dans la plaie. Nettoyez au besoin avec une curette la chambre antérieure, si elle contient du sang. Lavez l'œil avec l'eau boriquée ; recouvrezle d'un petit tampon d'ouate hydrophile et d'une bande de flanelle. Couvrez également l'autre œil et tenez le malade dans une chambre obscure.

Lorsque l'iris est sain, l'iridectomie est une opération facile, car la membrane est aisément attirée à l'extérieur; mais lorsqu'il est ramolli, friable, adhérent, comme dans certains glaucomes

AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION. i57

chroniques, par exemple, l'opération devient impraticable et l'on n'attire avec la pince que des lambeaux.

Qu'il s'agisse d'enlever une partie de l'iris, comme temps préliminaire de l'opération de la cataracte ; qu'il s'agisse d'un glaucome aigu, d'un pannus ou de l'établissement d'une pupille artificielle iridectomie optique), le procédé est toujours sensiblement le même. Dans ce dernier cas toutefois il ne saurait y avoir un lieu d'élection, car on essaye d'enlever l'iris dans un point correspondant à une éclaircie de la cornée. On ne peut même, quelquefois, que dilacérer l'iris à ce niveau.

Les inflammations partielles du globe de l'œil portent : «, sur la conjonctive (conjonctivite) ; 6, sur la cornée (kératite) ; c, sur la sclérotique (sclérite) ; f/, sur l'iris (iritis); (?, sur la choroïde (choroïdite). La rétinite appartient en réalité au groupe des maladies du fond de l'œil.

CONJONCTIVITE.

L'inflammation de la conjonctive affecte un certain nombre de forme que l'on peut cliniquement rattacher aux quatre suivantes : conjonctivite simple, exsudative ou catarrhale ; conjonctivite purulente; conjonctive granuleuse; conjonctivite diphthéritique.

A. Conjonctivite catarrhale. — La conjonctivite catarrhale offre comme caractère principal un développement considérable des vaisseaux de la conjonctive ; ils sont flexueux et mobiles sur la sclérotique ; de cette hyperhémie résulte une teinte rouge plus ou moins foncée, tantôt partielle, tantôt étendue à toute la surface du globe, suivant l'intensité de l'inflammation; la conjonctive soulevée forme souvent un bourrelet autour de la cornée (chémosis, X'j[^.oç, humeur). Si l'inflammation est très intense, les bords palpébraux peuvent être renversés en dehors (ectropion). La sécrétion de la conjonctivite est augmentée et en même temps altérée ; l'œil est recouvert par de grands filaments de mucus, et quelquefois baigné par une couche de muco-pus; il existe du larmoiement.

Les douleurs sont peu intenses, le malade éprouve surtout un senti ent de pesanteur des paupières et une sensation très pénible de corps étranger. Il n'y a que peu ou pas de photophobie,

La conjonctivite simple a quelquefois pour point de départ, surtout chez les sujets lymphatiques et scrofuleux, une petite papule ou pustule, qui occupe souvent le voisinage de la cornée et empiète môme légèrement sur cette membrane : de là naissent des pinceaux de vaisseaux qui se répandent sur la conjonctive.

Recherchez avec soin si la conjonctivite, qui reconnaît le plus souvent pour cause l'action du froid humide, ne serait pas liée à la présence d'un corps étranger ou à une affection de l'appareil lacrymal. Le travail prolongé à la lumière artificielle produit souvent aussi cette inflammation. Elle est fréquente chez les comptables.

Le traitement consistera à supprimer tout d'abord la cause : enlever le corps étranger, traiter les voies lacrymales, suspendre le travail du soir, faire porter des verres teintés. Application de compresses fraîches ou chaudes sur l'œil ; lavages répétés aussi souvent que ce sera nécessaire, en raison de la sécrétion du mucopus, avec une solution boriquée. Instillations, trois fois par jour, de quelques gouttes d'un collyre composé de : eau 30 grammes, nitrate d'argent S à 10 centigrammes.

B. Conjonctivite purulente. — Bien autrement grave que la précédente, la conjonctivite purulente est caractérisée par la production, à la surface de la conjonctive, d'une quantité considérable de pus souvent très irritant ; elle détermine fatalement et à bref délai la perte de l'œil si le traitement n'est pas bien conduit.

On l'observe à la naissance : c'est V ophthalmie punilente des noiiveau-nés\ on l'observe chez l'adulte : c e^i V ophthalmie hlennorrhagiqiie. La blennorrhagie est en effet la cause habituelle, sinon exclusive, de cette affection chez l'adulte, et il est bien probable que la cause est la même chez les nouveau-nés, l'affection ayant été communiquée à l'enfant par une vaginite de la mère au moment de l'accouchement.

Quelle que soit d'ailleurs la cause qui a déterminé la production de l'ophthalmie purulente, même la cause rhumatismale que l'on a aussi invoquée, les symptômes étant identiques et le traitement le même, on peut réunir ces diverses formes en clinique.

Sachez d'abord que l'ophthalmie purulente est extrêmement contagieuse : prenez donc de grandes précautions pour l'entourage et pour vous-même. Faites détruire les linges qui ont servi, éloignez les enfants qui ne sont pas atteints ; si un seul œil est affecté, protégez l'autre par une occlusion complète.

L'aspect d'un malade atteint d'ophthalmie purulente est caractéristique : les paupières rouges et démesurément tuméfiées recouvrent le globe, la paupière supérieure débordant l'inférieure ; du pus blanc, jaunâtre, épais, sortant incessamment par la fente palpébrale, coule sur la joue, irrite la peau, sur laquelle il laisse des traînées rouges. Si on entr'ouvre les paupières, ce qu'on a parfois beaucoup de peine à faire, on trouve la surface du globe recouverte de pus ; parfois même ce liquide, retenu par le spasme de l'orbiculaire, s'échappe brusquement, sous forme de jet, et peut être projeté sur le visage de l'explorateur, ce dont il faut se défier. La conjonctive est rouge et œdématiée ; elle forme autour de la cornée un bourrelet si volumineux qu'elle la recouvre presque entièrement.

Au début, la cornée n'a pas encore perdu sa transparence et la vision est conservée, mais cette membrane ne tarde pas à s'ulcérer en se creusant d'un sillon à sa circonférence et se détache. Elle peut aussi s'infiltrer de pus dans toute son épaisseur et s'ouvrir spontanément. Si l'ouverture est petite, l'iris s'y engage etl'obture ; si elle est large, l'œil se vide.

Pendant ce temps, le malade est en proie à des douleurs d'une extrême violence irradiant autour de Forbite, dans toute la tête, surtout si la conjonctivite purulente est accompagnée d'un certain degré de panophthalmite, ce qui n'est pas rare.

Le diagnostic n'est donc pas difficile : la présence du pus, son abondance et sa qualité, la différencient de la conjonctivite simple, du phlegmon de la paupière, du phlegmon de l'orbite, de la panophthalmite et de l'ophthalmie diphthéritique dont nous verrons plus loin les caractères très spéciaux.

Instituez le traitement le plus rapidement possible, et un traitement énergique. Il consiste en lavages, en cautérisations et en scarifications. Les lavages bien faits peuvent sauver l'œil. Ils doivent être très fréquents, presque continuels ; il y aurait avantage à installer, si c'était possible, un appareil à courant continu, de telle sorte que le pus soit chassé à mesure qu'il se forme ; employez l'acide borique et appliquez en permanence sur la région des compresses boriquées. Les cautérisations doivent être répétées une ou deux fois par jour, selon l'intensité de la maladie. J'ai vu jadis bien des fois Giraldès, chez des enfants, cautériser la face interne de la paupière retournée avec le crayon de nitrate d'argent non mitigé, mais, malgré la précaution qu'il prenait de neutraliser l'excédent de nitrate avec l'eau salée, la cornée était

i60 CHIRURGIE CLINIQUE.

quelquefois brûlée. Il est préférable de se servir d'une solution forte de nitrate d'argent, 1 gramme pour 10 grammes d'eau, par exemple, et de toucher aussitôt la paupière avec de l'eau salée à saturation. Pratiquez de nombreuses scarifications de la surface du chémosis surtout si ce dernier est très volumineux. Prévenez toutefois les malades ou les familles que, même dans l'hypothèse la plus favorable, celle de la guérison, il est très probable que la cornée conservera des opacités partielles plus ou moins étendues.

C. Conjonctivite granuleuse. — Comme les précédentes, la conjonctivite granuleuse donne une physionomie particulière au sujet qui en est atteint, de telle sorte qu'on peut la reconnaître presque à première vue.

Le malade se présente avec une paupière sensiblement normale comme couleur et comme épaisseur, mais tombante ; il ne peut parvenir à la relever, quelque effort qu'il fasse, ce qui donne à sa figure un aspect grimaçant. Il existe un larmoiement incessant, et de la photophobie qui fait tenir la tête baissée. Ces caractères devront vous faire songer tout de suite à l'existence de granulations conjonctivales.

Examinant alors la cornée, vous trouverez ordinairement la partie supérieure de cette membrane exulcérée et plus ou moins vascularisée. Mais gardez-vous de limiter là votre examen, ce que font, malheureusement pour le malade, beaucoup de praticiens ; retournez la paupière supérieure de façon à explorer la face postérieure du cartilage tarse et le cul-de-sac supérieur de la conjonctive, et vous verrez en ce point le corps du délit, c'est-à-dire les granulations. Cet examen est de toute importance, car la kératite produite mécaniquement par la pression continue des granulations sur la partie correspondante de la cornée ne guérira qu'avec la disparition de celle-ci. C'est une kératite d'une espèce particulière qu'il faut se garder de confondre avec celles dont nous parlerons plus loin et qui sont essentielles.

Ces granulations, désignées encore sous le nom de trachomes (Tpxys;j-x, rudesse) pour les distinguer de l'état légèrement granuleux auquel donne assez souvent lieu la conjonctivite simple chronique, paraissent être d'une nature toute spéciale, parasitaire ou microbienne pour quelques auteurs, ce qui d'ailleurs serait bien d'accord avec leur caractère essentiellement contagieux. Il

est vraisemblable que les maladies, conjonctwite granuleuse ^ ophthalmie d'Egypte, ophthalmie des armées, se rapportent à cette même affection caractérisée par un élément histologique dont la nature n'est pas encore suffisamment déterminée, mais dont l'expression symptomatique nous est connue.

Les granulations occupent en général les culs-de-sac conjonctivaux et de préférence le cul-de-sac supérieur. Elles se présentent sous la forme de petites saillies rougeâtres, grisâtres, du volume d'une tête d'épingle, mais pouvant acquérir celui d'un petit pois. Quand elles débutent, on les a comparées à du tapioca cuit. Elles affectent une marche essentiellement chronique, mais déterminent de temps en temps, par Tirritation qu'elles produisent, de petites poussées de conjonctivite aiguë.

En disparaissant, les trachomes laissent à leur suite dans l'épaisseur de la conjonctive un tissu de cicatrice rétractile; il en résulte que la paupière se replie en dedans (entropion) et que les cils viennent irriter la cornée.

Le diagnostic de cette maladie ne présente aucune difficulté : il suffit de songer à son existence et d'explorer la face profonde des paupières; mais il n'en est pas de même du traitement.

Rappelez-vous d'abord qu'elle est éminemment contagieuse. Il faut donc isoler le plus possible les granuleux, prendre les soins de propreté les plus méticuleux pour les autres et pour soi-même. Ce qui réussit le mieux en général, c'est .la cautérisation avec le sulfate de cuivre : faites donc basculer en dehors les cartilages tarses et touchez les granulations avec le crayon. Le résultat est parfois extrêmement prompt et les ulcérations de la cornée se cicatrisent rapidement. Pour relever la paupière, il suffit de faire regarder le malade en bas, de presser avec un corps mousse, un crayon, par exemple, sur le bord supérieur du cartilage tarse, pendant que de l'autre main on saisit le bord ciliaire et qu'on le porte en haut.

Lorsque les paupières sont serrées et fortement appliquées sur le globe de l'œil, on soulage immédiatement les malades en agrandissant la fente palbébrale d'un coup de ciseaux porté sur la commissure externe, et la cornée peut se cicatriser, mais l'affection initiale n'est pas guérie.

Dans un cas où les trachomes avaient un volume exceptionnel et avaient résisté à toute espèce de cautérisations, j'endormis le malade, incisai la fente palpébrale, enlevai les trachomes avec

TiLLAux. — Chirurgie clinique. 11

des ciseaux et cautérisai la surface avec le thermo-cautère. Par surcroît de précaution, je suturai la muqueuse à la peau pour maintenir l'ouverture de la fente palbébrale, La guérison parut d'abord complète et le malade sortit de Fliôpital, mais après quelques mois l'état était redevenu le même.

De faits analogues on a conclu que le véritable traitement des trachomes devait consister dans leur modification et non pas dans leur destruction. Pour cela on a conseillé les divers liquides antiseptiques, l'iodoforme. On a eu recours au jéquirity et même on n'a pas craint d'inoculer sur la conjonctive du pus blennorrhagique pour déterminer une puissante modification, ressource ultime ({ue j'aurais quelque peine à employer.

D. Conjonctivite diphthéritique. — Cette affection consiste dans la production à la surface de la conjonctive de pseudomembranes analogues à celles qui tapissent les muqueuses du pharynx et du larynx dans la diphthérie. Comme les ophthalmies purulente et granuleuse, elle est essentiellement contagieuse et apparaît surtout pendant les épidémies de croup. 11 ne s'agit pas d'un simple dépôt fibrineux à la surface de la conjonctive, comme Chassaignac en a décrit dans certaines formes de conjonctivite purulente ; la fibrine est alors infiltrée dans l'épaisseur même de la muqueuse. Voici les principaux caractères cliniques de cette grave affection. Les paupières ne sont pas aussi tuméfiées que dans l'ophthalmie purulente; elles sont raides et diires^ difficiles à retourner pour l'exploration. La conjonctive est lisse et luisante, d'une teinte jaunâtre ; très épaisse, comme gélatineuse et très peu vasculaire. Il s'écoule de l'œil un liquide séreux, d'un gris sale, renfermant des lambeaux de fibrine. La cornée ne tarde pas à se troubler, puis elle se ramollit et s'ulcère si la maladie n'est pas promptement enrayée.

La conjonctivite diphthériti([ue détermine une vive chaleur dans les paupières, de la fièvre et un affaissement considérable du malade.

Après guérison, la conjonctive subit une rétraction cicatricielle et paraît comme cutanisée.

Cette affection marche très rapidement et ne tarde pas à amener la perte de l'organe si l'on n'y porte remède.

Au début, gardez-vous surtout de cautériser avec le nitrate d'a,rgent ou tout autre caustique, manœuvre dont de Graefe, qui

le premier a décrit cette maladie, a signalé le danger. Appliquez sur l'œil des compresses glacées ; le froid parait être le meilleur traitement à cette période de la maladie. Des irrigations froides rendraient également service.

Les scarifications à la surface de Fœil sont inutiles puisque la conjonctive ne fournirait pas de sang. On appliquera à la tempe quelques sangsues.

Calomel à Fintérieur — toutes les deux heures cinq centigrammes pour les adultes — un demi-centigramme à un centigramme pour les enfants; — continuer le calomel jusqu'à salivation. Frictionner en même temps les cuisses et les bras avec l'onguent napolitain. Maintenir l'œil sain complètement clos.

Lorsque les fausses membranes se sont en partie détachées, que la conjonctive a recouvré sa vascularité, et que la purulence s'est établie, symptômes qui sont tous favorables, on peut alors avoir recours aux scarifications ; substituer les applications chaudes aux compresses glacées et aussi cautériser la conjonctive si la cornée n'est pas ulcérée ou ramollie.

Résumons, en terminant ce chapitre, les principaux caractères cliniques qui permettent de distinguer entre elles les conjonctivites catarrhale, purulente et diphthéritique.

Dans la conjonctivite catarrhale, les paupières sont peu tuméfiées ; le chémosis n'est pas œdémateux; le cornée est normale et n'a pas de tendance à s'ulcérer ; Técoulement est liquide, incolore ou jaunâtre, muqueux ou muco-purulent.

Dans la conjonctivite purulente, les paupières sont rouges et très œdématiées ; le chémosis est énorme et très œdémateux; la cornée devient rapidement opaque et ne tarde pas à s'ulcérer; l'écoulement est franchement purulent.

Dans la conjonctivite diphthéritique, il existe une fausse membrane intimement unie à la conjonctive. Cette dernière est lisse, dure et résistante, d'un gris jaunâtre et très peu vasculaire. Les paupières tuméfiées sont dures et raides ; l'écoulement est séreux et d une couleur gris sale.

KÉRATITE.

Les divers aspects sous lesquels le clinicien est appelé à envisager la cornée atteinte d'inflammation sont les suivants :

Il existe à la surface de cette membrane une ou plusieurs ulcérations, superficielles ou profondes : kératite ulcéreuse ;

La cornée s'est vascularisée à ce point qu'elle se présente sous l'aspect d'une membrane rouge et charnue : kératite vasculaire ou pannus ;

Dans l'épaisseur môme de la cornée, au sein de sa substance propre, existe une infiltration plastique grisâtre diffuse : kératite interstitielle, parenchijmateuse ;

Enfin la cornée peut renfermer un foyer purulent : kératite suppuraiive.

Voyons successivement les caractères cliniques à l'aide desquels nous pourrons distinguer ces diverses espèces de kératite et le traitement qu'il convient de leur appliquer. |j{

A. Kératite ulcéreuse. — Les enfants, et spécialement les enfants scrofuleux, sont affectés de kératite ulcéreuse, et vous pourrez le plus souvent établir le diagnostic à distance rien qu'à l'attitude du malade : les paupières sont fortement serrées contre le globe de l'œil, la commissure externe est plissée, la tête est fléchie et cachée autant que possible par le malade dans ses mains ou contre sa mère, afin d'éviter le contact de la lumière.

Le symptôme en effet qui domine dans cette affection et dont découlent presque tous les autres est la photophobie, qui acquiert une intensité extrême. Que vous cherchiez alors à ouvrir les paupières pour examiner l'état de la cornée, vous éprouvez une résistance toujours très vive, parfois invincible, à ce point qu'il faut! recourir à l'emploi du chloroforme. Il résulte de cette contraction | du muscle orbiculaire, véritable blépharospasme, que les larmes, i sécrétées en plus grande abondance qu'à l'état normal, ne peu- j vent s'écouler, deviennent irritantes, déterminent un certain degré de conjonctivite et même d'excoriation de la peau.

Au début, il n'existait sur la cornée qu'une phlyctène, mais celle-ci s'est bientôt ouverte et a fait place à une ulcération d'abord très superficielle, mettant à nu la couche élastique antérieure de la cornée où se terminent les nerfs, ce qui explique l'intensité de la photophobie. Il peut exister plusieurs ulcérations, soit au centre, soit sur les bords de la cornée, dont on constate la présence directement ou mieux par l'éclairage oblique.

De l'ulcération part un pinceau de vaisseaux qui se continuent avec ceux de la conjonctive. Elle peut gagner en profondeur,

atteindre la couche des fibres propres de la cornée, et même traverser complètement cette membrane. Quand il ne reste plus que la lame élastique postérieure, celle-ci fait hernie à travers l'ulcération sous forme d'une petite vésicule transparente. A cette période, les nerfs de la cornée étant détruits, la photophobie est beaucoup moins intense et arrive même à disparaître entièrement. Lorsque la cornée a été traversée de part en part, on le reconnaît à la présence de l'iris, qui vient s'appliquer immédiatement sur l'ouverture et l'obturer.

Certains ulcères de la cornée, au lieu de reconnaître la scrofule comme cause, se rattachent à une éruption herpétique, et présentent d'ailleurs les mêmes symptômes objectifs. Ils en diffèrent principalement en ce qu'ils sont accompagnés et souvent suivis de douleurs névralgiques très intenses, comme dans le zona ordinaire.

Yous reconnaîtrez donc très facilement une kératite ulcéreuse, et vous ne la confondrez pas avec les ulcérations de la cornée produites par les granulations de la conjonctive dont j'ai parlé précédemment.

Le traitement de cette affection est simple ; sachez toutefois que certaines ulcérations mettent une lenteur désespérante à se combler et à guérir, et prévenez les parties intéressées que, dans l'hypothèse la plus heureuse, il restera une tache de la cornée.

Au début de l'affection, alors qu'il n'existe encore qu'une phlyctène, surtout si elle siège à la limite du limbe scléro-cornéen, j'ai l'habitude de la toucher légèrement avec la pointe très effilée d'un crayon de nitrate d'argent. Plus tard, lorsque l'ulcération existe, si surtout elle occupe le centre ou les parties voisines du centre de la cornée, l'indication la plus pressante est de s'opposer à l'adhérence de l'iris, c'est-à-dire aux synéchies antérieures : on aura donc recours journellement aux instillations de sulfate d'atropine (5 centigr. pour 30 gr. d'eau distillée) ; la pommade à l'oxyde jaune de mercure (2 gr. pour 30 d'axonge) a paru donner de bons résultats. Mettez le malade autant que possible dans l'obscurité et maintenez sur l'œil des compresses trempées dans l'eau chloralée, si le blépharospasme est très intense. Le traitement général est de rigueur.

Kératite vasculaire ou pannus [pannus^ toile). — Dans cette variété, la cornée a perdu toute transparence ; à sa place, on

i66 CHIRURGIE CLINIQUE.

voit une membrane rouge, comme charnue. Il y a toutefois divers degrés, et je crois devoir en établir deux.

Dans un premier degré, les couches superficielles de la cornée sont seules prises, et les vaisseaux se continuent avec ceux de la conjonctive ; dans un second degré toute l'épaisseur de la cornée est vascularisée, et les vaisseaux communiquent non seulement avec ceux de la conjonctive, mais avec ceux de la sclérotique et, par leur intermédiaire, avec le système vasculaire irido-choroïdien. Cette distinction est sans doute difficile à établir au lit du malade, mais le traitement la démontre d'une façon évidente.

La kératite vasculaire n'est pas une affection essentielle, primitive : c'est une modification de la cornée qui résulte de l'action d'un certain nombre de causes qu'il est indispensable de connaître pour établir un traitement rationnel.

Vous n'aurez aucune peine à reconnaître une kératite vasculaire, le diagnostic s'impose en quelque sorte, mais vous en devrez rechercher la cause.

Provient-elle d'une conjonctivite granuleuse? C'est la cause de beaucoup la plus fréquente. — Provient-elle d'une kératite ulcéreuse? — d'une inflammation chronique de la conjonctive entretenue par un mauvais état des voies lacrymales? — Provient-elle d'un mode vicieux d'implantation des cils (trichiasis) dont l'extrémité libre vient irriter constamment la cornée? — Provient-elle d'un entropion dont l'efl'et est le même? — Est-ce un ectropion (renversement en dehors du bord libre de la paupière), de telle sorte que la cornée se trouve mal protégée contre l'air extérieur? Telles sont les causes habituelles de la kératite vasculaire.

Dans le principe, on ne voit que quelques vaisseaux isolés et disséminés dans les couches superficielles de la cornée, et ce n'est pas encore à proprement parler une kératite vasculaire; mais peu à peu, la cause persistant, de nouveaux vaisseaux se développent, se rapprochent des premiers et finissent par former une sorte de membrane vasculaire continue ; le pannus est alors constitué.

Avant de s'attaquer au pannus lui-même, il est à peine besoin de dire qu'il faut commencer par combattre la cause : détruire les granulations, guérir l'ulcération cornéenne, rétablir les voies lacrymales, traiter l'entropion, le trichiasis et l'ectropion par les moyens propres à ces diverses affections.

Contre le pannus lui-même, tous les collyres sont inefficaces, l'indication est de détruire les vaisseaux qui se rendent à la cor-

née ; pour cela, quand on aperçoit de gros troncs sur la conjonctive, on peut les toucher vivement avec la pointe d'un crayon de nitrate d'argent, c'est un bon moyen qui réussit quand le pannus est très léger. A une période plus avancée, il conviendra de pratiquer le traitement de Furnari, ce qu'il appela la tonsure de la conjonctive : saisissant la conjonctive avec une pince à griffes, on en enlève une large rondelle avec des ciseaux courbes tout autour de la cornée. Ce traitement réussit parfois merveilleusement; la cornée reprend rapidement toute sa transparence, mais il échoue aussi parfois, c'est qu'alors les vaisseaux ne sont plus fournis seulement par la conjonctive, mais par la sclérotique, d'oii l'utilité de la distinction que j'ai établie plus haut. L'affection est alors à peu près incurable. Plusieurs fois dans des cas semblables j'ai pratiqué une large iridectomie, mais sans grand résultat, et cependant cette opération me parait indiquée dans la circonstance, puisque les circulations cornénenne et irido-choroïdiennes sont confondues.

Devant l'échec de toute médication on a songé à modifier la cornée en inoculant à sa surface du pus blennorrhagique. C'est évidemment une grave détermination à prendre, mais lorsque les deux yeux sont affectés, si l'on songe que le malade est voué à une cécité complète et destiné à souffrir constamment, on est autorisé à lui proposer cette ressource extrême qui, en fm de compte, ne saurait, en cas d'insuccès, aggraver son état.

Kératite interstitielle. — Dans cette variété de kératite, la cornée se présente sous l'aspect d'un verre dépoli. Les couches superficielles de cette membrane sont d'abord saines et transparentes : aussi les troubles delà vision sont-ils plus intenses que ne semblerait le faire croire un examen direct de l'œil, mais si l'on a recours à l'éclairage latéral, on constate l'existence dans le tissu propre de la cornée d'un véritable nuage finement granuleux que l'on a comparé à un semis de verre pilé. Il est constitué, d'après Scemisch, par le dépôt de corpuscules lymphoïdes entre les fibres cornéennes, qui ne sont elles-mêmes nullement altérées. Ce travail s'est opéré lentement d'une manière insidieuse ; mais à une période plus avancée la cornée se vascularise et la couche épithéliale s'exfolie. Alors surviennent des douleurs et de la photophobie.

C'est à cette variété interstitielle que Hutchinson donna en 1858 le nom de kératite hérédo-syphilitique, la considérant comme une

conséquence de la syphilis héréditaire, au même titre que l'échancrure du bord libre des incisives en V renversé qui pour lui accompagnerait toujours cette affection. L'opinion de Hutchinson compte des partisans et encore plus d'adversaires, et je pense, quant à moi, qu'il faut être plus que certain pour affirmer une pathogénie de cette nature quand on songe aux conséquences sociales qui en peuvent résulter.

En raison de cette étiologie, on a donné de l'iodure de potas sium à l'intérieur ; administrez également des antiscrofuleux, u: collyre à l'atropine. Si la vacularisation de la cornée tournait au pannus, ayez recours à la tonsure conjonctivale ou même à l'iridectomie. Grâce à l'intégrité de ses fibres, la cornée est susceptible de recouvrer toute sa transparence lorsque le dépôt qui les séparait aura disparu.

Kératite suppurative. — Cette variété est caractérisée par la présence d'une collection purulente au milieu de la substance propre de la cornée; le pus occupe ordinairement la partie déclive et affecte la forme d'une demi-lune qui remonte plus ou moins vers le champ pupillaire. Un coup, un corps étranger, les piqûres par les épis de graminées (kératite des moissonneurs), une opération, etc., en sont fréquemment la cause, mais elle apparaît plus souvent encore spontanément sous l'influence d'un mauvais état général, et il peut se produire alors une infiltration purulente totale de la membrane, de telle sorte que l'œil est irrémédiablement perdu. C'est l'accident le plus redoutable à la suite de l'opération de la cataracte.

Il ne faut pas confondre ces infiltrations avec la nécrose de la cornée, qui survient parfois avec une rapidité foudroyante à la suite des lésions de la cinquième paire, ainsi que j'en ai publié un cas consécutif à une résection du maxillaire supérieur.

L'abcès de la cornée peut s'ouvrir au dehors, il peut aussi s'ouvrir dans la chambre antérieure (hypopion, jtto, sous, ■tvûov, pus).

La principale indication consiste à donner issue au pus. Si le foyer occupe seulement la cornée, ouvrez largement avec un couteau lancéolaire; s'il y a en même temps hypopion, cette incision, quoique bonne, ne sera peut-être pas suffisante; recourez de préférence au procédé de Sœmisch, qui divise la cornée dans son tiers inférieur avec le couteau de de Graefe comme pour le premier temps de la cataracte. Le pus s'écoule parfois tout de suite,

mais il est souvent très épais et sort difficilement ; employez alors la curette. Appliquez ensuite sur l'œil des compresses chaudes.

SCLÉRITE.

L'inflammation essentielle, primitive, delà sclérotique, est une affection rare. Elle se présente d'abord sous la forme d'une ou de plusieurs taches d'un rouge sombre, mesurant 6 à 7 millimètres de diamètre et siégeant au niveau de l'insertion des muscles droits. Sur cette tache de teinte vineuse apparaît ensuite un bouton jaunâtre, saillant, ressemblantàune pustule, mais de consistance dure.

Cette affection, qui paraît atteindre surtout les rhumatisants, occasionne peu de troubles fonctionnels, quand elle est limitée à la sclérotique, mais elle peut donner naissance à un staphylome.

On a conseillé comme traitement les collyres à Fatropine, les compresses chaudes et Focclusion de l'œil.

IRITIS.

L'inflammation de l'iris est une affection commune, assez grave pour compromettre sérieusement la vision, et dont les caractères cliniques, tout en étant très appréciables, ne frappent pas tout d'abord autant que ceux de la conjonctivite et de la kératite. Il en résulte que l'iritis peut passer inaperçue dans sa première période, au grand détriment des malades, car des désordres irréparables peuvent s'être déjà produits lors que le diagnostic vient à être établi.

Pour comprendre Tiritis, il est nécessaire de se rappeler les connexions intimes que présente l'iris par sa grande circonférence avec l'extrémité antérieure de la choroïde ou zone choroïdienne composée elle-même de deux parties, le muscle ciliaire et les procès ciliaires : les connexions sont telles que ces parties ne forment qu'un même système vasculaire et ne peuvent guère s'enflammer Tune sans l'autre : aussi les expressions iritis, irido-choroïdite antérieure ou par abréviation irido-cyclite, sont-elles à peu près synonymes.

Rappelez-vous encore qu'un des moyens de fixité de l'iris par sa grande circonférence est le ligament pectine, qui n'est autre luimême que la lame élastique postérieure de la cornée, ou membrane de Descemet, qui se réfléchit sur l'iris. En conséquence il est difficile qu'une iritis ne retentisse pas sur cette membrane et

n'amène pas un trouble dans la couche la plus profonde de la cornée et principalement à sa circonférence. De même une kératite profonde s'accompagnera nécessairement d'iritis. Des noms spéciaux ont été donnés à ces divers degrés : descemétite, aquo-capsulite : c'est peut-être pousser un peu loin l'analyse, au moins en clinique. Enfin, souvenez-vous que l'iris se compose de trois couches : une antérieure, épithéliale, qui lui donne son aspect brillant; une moyenne, vasculo-musculaire, et une postérieure, pigmentaire. Après une iritis, cette dernière laisse souvent sur le cristallin des traces noirâtres qui sont une preuve d'iritis antérieure.

Yous reconnaîtrez l'iritis aux signes suivants : extérieurement il existe un cercle vasculaire autour de la cornée, mais les vaisseaux ne partent pas du rebord cornéen : ils en sont séparés par un autre cercle gris blanchâtre constitué par la sclérotique. Reportez-vous au mode d'enchâssement de la cornée avec la sclérotique et au point où s'insère la grande circonférence de l'iris. Ce point correspond au bord supérieur du biseau cornéen, et c'est à cet endroit que les vaisseaux traversent la sclérotiqee pour se rendre à la grande circonférence de l'iris (fig. 10) : c'est donc de ce point que part le cercle rouge inflammatoire de l'iritis, séparé de la circonférence de la cornée par toute la portion de sclérotique correspondant au biseau cornéen, c'est-à-dire un millimètre au moins, et, comme la sclérotique en ce point est à peine vascularisée, sa couleur tranche nettement sous forme d'un anneau gris périkératique (fig. 11). Cet anneau, que ne signalent môme pas les auteurs les plus modernes, me paraît jouer un rôle très important dans le diagnostic de l'iritis et précisément au début de l'affection, alors que les autres signes sont encore peu accusés, puisquel'affection commence par une hyperhémiede la membrane. Plus tard, si la marche de l'iritis est aiguë, ce qui est rare il est vrai, les vaisseaux de la conjonctive s'emflammentà leur tour et recouvrent le cercle gris sclérotical.

Vous distinguerez l'injection conjonctivale de l'injection scléroticale en ce que les vaisseaux qui constituent cette dernière partent à 1 millimètre environ du bord cornéen, sont fins, rectilignes, parallèles les uns aux autres, profonds et immobiles. Les vaisseaux conjonctivaux présentent les caractères opposés : ils s'avancent jusqu'à la cornée, sont gros, sinueux, disposés sans ordre, superficiels et mobiles sur la sclérotique.

La cornée a conservé toute sa transparence, surtout vers son centre, mais la chambre antérieure est trouble. L'iris, desquamé, a perdu son aspect lisse et brillant, il est terne. Sa couleur est également altérée, ce que l'on reconnaît en la comparant avec celle du côté opposé; à sa surface peuvent se développer de petits granulomes quelquefois assez volumineux.

Les signes pathognomoniques de l'iritis sont tirés de l'état de la pupille : celle-ci est immobile et déformée. La déformation

Fjg. 10. — Schéma représentant le point Fig. 11. — Cercle gris périkératique de où les vaisseaux traversent la scléro- l'iritis.

tique pour se rendre à la grande circonférence de l'iritis.

peut être pas tout d'abord très appréciable, mais instillez quelques gouttes d'atropine, et vous la verrez apparaître des plus manifestes. Cette déformation est due aux adhérences que l'iris contracte rapidement avec le cristallin (synéchies postérieures). La pupille peut être complètement obstruée par des exsudats fibrineux qui interceptent la lumière. L'iris est parfois projeté en avant et vient adhérer à la cornée (synéchie antérieure).

Enfin, dans certains cas d'iritis très aiguë la suppuration se développe et le pus s'accumule dans la chambre antérieure (hypopion).

A ces signes physiques s'ajoutent des signes physiologiques spéciaux : la vision est toujours altérée, quelquefois anéantie. La douleur est parfois violente et a pour caractère d'être circum-

orbitaire. La pression exercée sur le globe au niveau du cercle ciliaire est suivie d'une douleur intense dans le cas d'irido-cyclite.

Enfin on peut observer à des degrés divers, mais généralement faibles, le larmoiement, laphotophobie et le spasme des paupières.

Les symptômes de Firitis se développent parfois rapidement et prennent tout de suite une grande intensité : c'esiV iritis aiguë, qui est presque toujours d'origine rhumatismale, mais la forme aiguë est rare. Presque toujours l'iritis affecte une marche chronique et presque toujours aussi elle est d'origine syphilitique et apparaît vers la fmdela période secondaire, du huitième au dixième mois après l'infection.

Il est inutile sans doute de créer une variété spéciale d'iritis syphilitique, car il n'y a en réalité de spécial que la cause. Toutefois l'iritis syphilitique affecte une marche qui lui est propre , elle est lente, insidieuse; au début, la vision est peu altérée, et c'est à peine s'il existe de la douleur. En un mot, bien qu'elle ne présente pas de signe pathognomonique, les conditions dans lesquelles elle se développe, les allures qu'elle présente, la feront reconnaître du premier coup par un praticien un peu exercé.

Employez contre l'iritis un traitement énergique. Instillez sans tarder de l'atropine, afin de dilater la pupille le plus possible et de faire obstacle aux synéchies. Si la forme est aiguë et les douleurs violentes, appliquez à la tempe une douzaine de sangsues. Si la chambre antérieure est fortement distendue, et si des douleurs très violentes persistent au niveau du cercle ciliaire, faites la paracentèse de la cornée avec un couteau lancéolaire. Exercez ensuite sur l'œil une légère compression, ou bien recouvrez-le d'un bandeau flottant et tenez le malade dans l'obscurité.

Contre l'iritis syphilitique, faites de larges frictions circum-orbitaires avec l'onguent napolitain et donnez à l'intérieur l'iodure de potassium à dose croissante de 1 à 6 et 8 grammes par jour,

A'^ous sauverez l'œil, si vous intervenez à temps et énergiquement; sinon, les synéchies et les exsudais pupillaires s'organiseront, et la vision sera à jamais altérée ou môme perdue.

CHOROÏDITE.

L'inflammation delà choroïde envahit la zone choroïdienne ou bien le reste de la membrane. Nous avons déjà dit dans le chapitre

précédent que l'iris et la zone choroïdienne sont si intimimement unies anatomiquement qu'on ne saurait les séparer au point de vue pathologique, et ce que nous avons dit de l'iritis s'applique suffisamment à lïrodo-choroïdite antérieure ou irido-cyclite pour nous dispenser d'y revenir.

La choroïdite aiguë donne naissance à cette grave affection que j'ai décrite plus haut sous le nom de glaucome aigu. Quantau glaucome chronique, à la scléro-choroïdite postérieure, leur histoire clinique sera présentée à propos des maladies du fond de l'œil.

J'en dirai autant de la rétinite et de la névro-rétinite.