AFFECTIONS NON INFLAMMATOIRES DE LA RÉGION ORBITAIRE

Ainsi que je l'ai déjà fait observer, ces affections comprennent quatre groupes dont je présenterai successivementl'étude clinique.

A, Affections consistant en une lésion apparente visible sans le secours de l'ophtlialmoscope, occupant le segment antérieur du globe. — Les affections quiconstituentce groupe n'ayant aucun lien qui les rattache entre elles, je les décrirai en suivant un ordre anatomique, c'est-à-dire en procédant d'avant en arrière, des couches superficielles vers les couches profondes.

Je commencerai toutefois par dire quelques mots de la saillie anormale du globe de l'œil, caractère qui frappe tout d'abord l'observateur. Cette saillie peut reconnaître deux causes : la propulsion du globe de l'œil en avant ou exophthalmie ^ et la distension des membranee par la présence d'un liquide épanché à leur intérieur ou hydrophthalmie .

Nous verrons ensuite : le ptérygion, la pinguecula, renchantis, le dermoïde, le gérontoxon ou arc sénile ; les staphylomes ; les opacités de la cornée ; les synéchies ou fausses membranes ; la persistance de la membrane capsulo-pupillaire et la cataracte.

On rencontre encore, sur la conjonctive en particulier, d'autres lésions, telles que des polypes, des angiomes, des lipomes, des sarcomes, etc., mais je ne m'occupe ici que des affections qui sont tout à fait spéciales à la région, car ces dernières constituent en définitive la grande exception et présentent d'ailleurs les mêmes caractères cliniques que dans les autres régions.

a. Exophthalmie. — L'exophthalmie signifie : projection enavant

du globe de l'œil dans sa totalité et sans altération de sa structure.

Certaines personnes naissent avec une véritable exophthalmie, elles ont les yeux à Heur de tète. Il est possible que dans ce cas il y ait une prédominance d'action des muscles protracteurs du globe (les deux obliques) surles muscles rétracteurs (les quatre droits). Ce qui tendrait à le faire supposer, c'est qu'à la suite de certaines opérations de strabisme, lorsqu'on a divisé un peu trop loin les deux droits latéraux, il survient une exophthalmie très choquante sous l'influence de l'action des obliques que ne contre-balance plus celle des droits.

Le plus ordinairement, l'exophthalmie n'est que le signe d'une autre maladie et reconnaît pour cause l'existence d'une tumeur de nature quelconque siégeant en arrière du globe. A ce titre elle présente une valeur diagnostique considérable.

L'œil peut être projeté directement en avant ou bien sur les côtés.

Une variété bien curieuse d'exophthalmie est celle qui est liée à l'existence de l'affection désignée sous le nom de goitre exophthalmique et dont la nature est difficile à déterminer. Il n'est pas douteux, selon moi, que la propulsion du globe de l'œil résulte d'une stase sanguine dans les vaisseaux de l'orbite, due elle-même à la compression que le goitre exerce sur les veines du cou, et la preuve, c'est que dans une de mes extirpations de corps thyroïde, l'exophthalmie, qui était énorme, diminua aussitôt sensiblement et ne tarda pas à disparaître après l'opération.

b. Hydroplithalmie. — L'hydrophthalmie est caractérisée par la présence, dans l'intérieur du globe de l'œil, d'un liquide séreux qui distend peu à peu la sclérotique et la cornée d'une manière uniforme. Cette affection est facile à reconnaître et ne pourrait être confondue qu'avec l'exophthalmie, mais il suffit d'y penser pour constater que c'est une distension et non une propulsion du globe.

L'hydrophthalmie, qui doit être confondue avec ce que l'on a encore décrit sous le nom de huphtkalmie (Sou;, bœmf; hify£k\ho^^ œil) est à l'œil ce que l'hydarthrose est aux articulations, c'est-à-dire une affection indolente et à marche lente. Elle est due à une inflammation chronique de la choroïde et à une hypersécrétion de l'humeur aqueuse. C'est par suite de cette pression graduelle et lente que la sclérotique et la cornée, membranes inextensibles sous

une pression brusque, arrivent à se distendre sans provoquer les douleurs du glaucome aigu. Les troubles fonctionnels sont légers au début, mais à la longue la vision s'affaiblit et peut même disparaître.

Le traitement de l'hydrophlbalmie est à peu près nul. On pourrait pratiquer de temps en temps la parencentèse de la cornée et même l'iridectomie.

c. Ptérygion (irTepuyicv, petite aile). — Le ptérygion se présente sous l'aspect d'une membrane de forme triangulaire dont le sommet répond à la cornée et la base aux culs-de-sac conjonctivaux. Ordinairement le ptérygion est unique et occupe alors la partie interne de l'œil ; la base répond à la caroncule lacrymale. Il peut être double, c'est-à-dire qu'il en existe un semblable à la partie externe ; les deux sommets se regardent, peuvent même marcher l'un vers l'autre et se rencontrer au centre de la cornée. Le plus souvent un seul œil est affecté; cependant les deux peuvent être pris à la fois : j'ai opéré une jeune fille atteinte de quatre ptérygions, deux à chaque œil.

La membrane fait relief à la surface du globe et paraît surajoutée à la conjonctive. Les bords supérieur et inférieur sont saillants, peuvent être facilement dégagés et soulevés à l'aide d'un stylet ou d'une pince. Parfois le ptérygion est blanchâtre, d'autres fois il est rouge, très vascularisé, comme charnu. Le sommet touche en général au rebord cornéen, mais il peut empiéter sur la cornée et troubler la vision.

A l'aide des signes précédents, on ne pourra confondre le ptérygion avec une conjonctivite simple.

Lorsque le ptérygion est mince et blanc, c'est à peine s'il détermine quelque gêne, et le mieux est de ne pas y toucher ; mais, lorsqu'il est épais et charnu, lorsque surtout il tend à empiéter sur la cornée, il occasionne alors une gêne sérieuse, devient douloureux à cause de la conjonctivite qu'il entretient, menace la vision et produit une difformité très choquante: il convient d'opérer. Seulement, prévenez votre malade que la cure du ptérygion est très difficile et que presque toujours il récidive. C'est pourquoi vous aurez à choisir entre un grand nombre de procédés. Celui que je conseille et qui m'a réussi dans le cas auquel je fais allusion plus haut est la dissection très complète du ptérygion et des tissus sous-jacents jusqu'à la sclérotique, puis son excision.

d. ha pinguecula [pinguis^ gros) est caractérisée par une petite tumeur sous-conjonctivale, d'apparence graisseuse, siégeant en général entre la cornée et la caroncule lacrymale et dont le volume varie d'une tète d'épingle à celui d'un grain de chènevis. N'y touchez que si le malade en réclame l'ablation.

e. I2' encJiantis [h , à^wi \ y.avOs;, angle de l'œil) est une expression réservée aux affections de la caroncule lacrymale. Celle-ci peut s'enflammer et être le point de départ de tumeurs variables ; on y a observé des calculs; les poils qui s'y implantent peuvent être déviés et irriter la conjonctive.

Il n'est pas nécessaire d'insister sur le diagnostic et le traitement de ces diverses afTections : combattez l'inflammation par les astringents, enlevez les poils déviés ainsi que les petites tumeurs de la caroncule si elles sont l'occasion d'un trouble ou d'une gêne quelconques.

f. Dermoïde. —Le dermoïde est une petite tumeur dont la paroi est constituée, comme l'indique son nom, par les éléments normaux de la peau, et qui siège ordinairement sur le limbe sclérocornéal, à la partie externe et inférieure delà cornée. Son volume est celui d'une lentille, sa couleur grisâtre, et sa surface est souvent recouverte de poils. Le dermoïde est congénital et sa production se rattache au développement de l'œil. Je serais disposé à croire que le dermoïde résulte de la persistance d'une portion du derme de l'embryon, lorsque les deux couches épidermique et dermique se dépriment et s'enfoncent dans la vésicule oculaire primitive, pour former le cristallin et la membrane capsulo-pupillaire.

Il faut enlever cette petite tumeur si elle gêne le malade, mais avec précaution et partiellement, sans quoi l'on ouvrirait le globe de l'œil.

g. \^Q gérontoxon ou arc sé}iile (yiou)/, vieux; t:;:v, arc) consiste dans l'existence d'un cercle opaque qui se développe autour de la cornée à une certaine époque de la vie, non cependant d'une manière constante. Ce cercle est produit par une dégénérescence graisseuse de la cornée et n'occasionne d'ailleurs aucune espèce de gêne ni de trouble dans la vision.

h. Staphylomes (jtx^jXv;, grappe). — On appelle staphylome la distension partielle du globe de l'œil.

Cette distension peut porter sur Thémisphère postérieur du globe, ou bien sur l'hémisphère antérieur, c'est-à-dire en arrière ou en avant de l'équateur. Le staphylome postérieur fait partie des maladies du fond de l'œil et ne doit pas nous occuper dans ce chapitre. Voyons sous quel aspect se présente le stapliijlorne antérieur.

Le staphylome antérieur est constitué par une saillie portant soit sur la sclérotique, soit plus souvent sur la cornée : d'où la distinction en staphylome cornéen et staphylome sclérotical.

Le staphylome de la cornée est de beaucoup le plus intéressant par les formes qu'il revêt et par le traitement qu'il nécessite. La déformation consiste en une saillie généralement conique dont la base occupe le centre de la cornée. Tantôt la cornée a conservé toute sa transparence : c'est le staphylome pellucide ou transparent ; tantôt la cornée a perdu sa transparence : c'est le staphylome opaque.

Pourquoi la cornée, dont la texture paraît normale, se laisset-elle ainsi distendre vers son centre par la pression de l'humeur aqueuse? il est difficile de le dire ; quoi qu'il en soit, le staphylome pellucide se présente sous l'aspect d'une saillie conique dont le sommet est dirigé en avant; sur ce sommet la cornée est amincie et présente parfois un léger nuage.

Le staphylome opaque est presque toujours la conséquence d'une kératite vasculaire ancienne. Le tissu cornéen ramolli se laisse distendre peu à peu et vient former entre les paupières une saillie rougeàtre, brunâtre (l'iris en faisant partie), de forme variable, tantôt conique, parfois arrondie, cylindrique et même rétrécie au niveau de la cornée.

Dans le staphylome pellucide, la vision est conservée, mais notablement altérée ; le sujet est atteint de myopie et parfois d'astigmatisme. Il est à peine besoin de dire qu'elle est abolie, et pour toujours, dans le staphylome opaque.

Il faut engager le malade à se débarrasser d'un staphvlome opaque de la cornée tant au point de vue plastique que dans la crainte d'un retentissement sur l'œil sain.

Voici le procédé que je conseille : lavez soigneusement l'œil avec l'acide borique ; touchez avec la cocaïne cinq ou six fois un quart d'heure avant l'opération ; embrochez le staphylome avec un ténaculum et coupez au ras de la cornée avec les ciseaux courbes. Comme pansement, après avoir nettoyé l'œil avec la

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. 12

nS CHIRURGIE CLINIQUE.

solution boriquée, mettez une couche d'ouate phéniquée et une bande de flanelle.

Si le staphylome reconnaissait pour cause première un traumatisme, si on avait surtout quelques raisons de croire à la présence d'un corps étranger dans l'œil, Ténucléation du globe serait préférable à une ablation partielle. Je serais d'avis d'avoir également recours à Ténucléation si, indépendamment de la gêne occasionnée par le staphylome lui-même, le malade éprouvait des douleurs intra-oculaires ; vous le mettrez plus sûrement ainsi à Tabri de l'oplithalmie sympathique.

Faut-il traiter le staphylome pellucide"? Si le malade jouit d'un certain degré de vision, et si l'emploi des lunettes sténopéiques peut encore l'améliorer, je suis d'avis de ne pas intervenir, car les diverses opérations proposées : destruction du cône, transformation de la pupille en fente sténopéique (Bowman), iridotomie (Abadie), etc., sont loin de toujours réussir et peuvent aggraver l'état du malade ; cependant ^I. Galezowski a obtenu de bons résultats dans ces derniers temps en enlevant un petit lambeau transversal de la cornée.

Le staphylome de la sclérotique se présente sous l'aspect d'une saillie de volume et de siège très variables, de couleur bleuâtre, violacé, recouvert de vaisseaux flexueux et variqueux. Il est consécutif aux inflammations des diverses membranes de l'anl qui ont progressivement aminci et distendu la sclérotique.

Le diagnostic de cette affection est facile ; tout au plus pourraiton la confondre avec une tumeur mélanique du globe ; mais la marche de la maladie, à défaut d'autre signe clinique, sufiirait à l'établir.

Comme l'hydrophthalmie, le staphylome de la sclérotique entraîne progressivement la perte de la vision.

La paracentèse, l'iridectomie, sont les seules ressources rationnelles que l'on puisse opposer à son dévelopement. Si la vision était abolie et que le staphylome provoquât des douleurs ou une gêne trop grandes, on proposerait au malade l'énucléation Ju globe.

i. Opacités de la cornée. — Les opacités de la cornée sont toujours la conséquence de kératites récentes ou anciennes. Suivant qu'elles sont plus ou moins prononcées, on en a admis trois degrés : un simple nuage, néphèlion; une tache plus prononcer.

mais sombre et à contours mal définis, alburjo ; une tache occupant toute Tépaisseur de la cornée, blanche, brillante, à contours nettement accusés, leucome.

Le leucome n'est que trop facile à reconnaître ; quant à l'albuçro et surtout au néphélion. il est souvent nécessaire, pour s"en rendre un compte exact, de recourir à l'éclairage latéral et aussi à l'ophthalmoscope. Il est à peine besoin de faire remarquer que les troubles de la vision seront en rapport avec le degré de l'opacité, et aussi et surtout même avec son siège : un néphélion central gênera le malade plus qu'un leucome latéral, cela est évident.

Si le diagnostic des opacités de la cornée est facile, il n'en est pas de même de leur traitement. Quand elles sont récentes, on pourra recourir avantageusement à rinsuftIationiJun mélange de poudre de calomel et de sucre candi ; au sulfate de cuivre ou au nitrate d'argent, soit en crayon, soit en collyre ; aux diverses pommades de précipité rouge, de précipité jaune; au collyre au sulfate de soude, à l'iodure de potassium. Mais quand elles sont acquises, c'est-à-dire que la cause productrice est déjà ancienne, il faut savoir que jusqu'à présent aucun traitement n'a réussi, et ce n'est cependant pas faute d'en avoir essayé un grand nombre, depuis le grattage jusqu'à la transplantation d'une cornée prise sur un animal. Se préoccupant du côté purement cosmétique. MM. Abadie et de Wecker ont eu l'idée ingénieuse de masquer la difformité très choquante du leucome en tatouant la cornée avec de l'encre de Chine, mais ce n'est pas sans faire courir à l'œil quelques chances d'inflammation, et le résultat n'est peut-être pas en rapport avec les risques à courir.

Vous pourrez cependant agir d'une façon active et efficace dans certains cas : c'est lorsque la cornée étant restée transparente sur un point, il sera possible d'établir en regard de ce point une pupille artificielle en pratiquant l'iridectornie.

j. Synéchies et fausses membranes [ryiv/y.y.. continuité . — Un désigne sous ce nom les adhérences que contracte l'iris soit en avant avec la cornée, synéchies antérieures, soit en arrière avec la capsule cristallinienne, synéchies postérieures. Elles sont consécutives aux div^erses lésions traumatiques ou inflammatoires étudiées dans les chapitres précédents. Les synéchies peuvent être partielles, c'est-à-dire qu'une partie seulement de la petite circonférence de l'iris est adhérente ; elles peuvent être totales, et

cela a lieu surtout lorsque des fausses membranes se sont organisées en même temps dans le champ pupillaire.

On reconnaît les synéchies à Texamen direct, mais de préférence à Féclairage latéral et à l'oplithalmoscope.

Le traitement ne fournit pas de résultats bien avantageux. Au début, on aura recours aux mydriatiques, à l'atropine en particulier. Plus tard, si la synéchie est partielle et surtout antérieure, on essayera de la diviser avec le synéchotome. 11 sera également indiqué de tenter la création d'une pupille artificielle, d'autant plus que le malade n'a rien à perdre.

k. Persistance de la membrane capsido-jnipillaire ou acorie. — Je rappelle qu'au troisième mois de la vie intra-utérine le cristallin est enveloppé de toutes parts par un sac, le sac capsulopupillaire, alimenté par de nombreux vaisseaux. Au septième mois, le sac s'atrophie et la paroi antérieure en se résorbant rend libre la partie centrale de l'anneau irien : c'est ainsi que se forme la pupille. Parfois cependant le sac cristallinien persiste et il en résulte une absence de la pupille. C'est dans un cas semblable que Cheselden pratiqua une pupille artificielle, conduite qu'il faudrait imiter. ,^

1. Cataracte. — Lorsque la cornée est normale, la pupille intacte, et que derrière l'iris existe un corps opaque qui masque la transparence des milieux de l'œil, la lésion porte sur le cristallin, et le malade est atteint de cataracte.

Vous devrez résoudre successivement les questions suivantes

Le malade est-il réellement atteint de cataracte?

Quelle est l'espèce de cataracte ?

La cataracte est-elle simple ou compliquée?

Quel est l'état fonctionnel de la rétine ?

Quel traitement convient-il d'employer?

Le malade est-il atteint de cataracte? — Dans la grande majorité dés cas, le diagnostic s'impose en quelque sorte; on aperçoit dans le champ pupillaire, derrière l'iris, une tache gris jaunâtre ou blanche, qui augmente ou diminue suivant que la pupille s'élargit ou se resserre. L'examen à l'œil nu suffit donc le plus souvent, et le diagnostic sera beaucoup plus facile encore, si l'on a pris la précaution d'instiller dans l'œil quelques gouttes d'atropine.

Lorsque le cristallin est de couleur sombre ou bien que les milieux de l'œil ont pris une teinte glaucomateuse, l'examen à l'œil nu ne suffit plus, et pourrait induire en erreur : il convient alors d'examiner à l'éclairage oblique et aussi à l'ophthalmoscope. Avec cet instrument, on constate que la lumière ne traverse pas le champ pupillaire et que la pupille est occupée par une tache noire. Le malade raconte que la vision s'est éteinte peu à peu, sans douleur, et il marche la tête basse, afin de dilater la pupille, qui laisse ainsi passer les rayons marginaux, la périphérie du cristallin étant ordinairement la dernière à s'opacifier.

Quelle est l'espèce de cataracte? — L'âge du malade et le plus simple interrogatoire vous apprendront tout d'abord si la cataracte est congénitale^ si elle a succédé à un accident, c'està-dire si elle e^itrmimatique^ ou bien si c'est la cataracte .s/;onto;«ee habituelle du vieillard.

Disons tout de suite que, indépendamment des conditions étiologiques, la cataracte congénitale a pour caractère de présenter une couleur d'un blanc mat, laiteux ; que la cataracte traumatique est d'un blanc brillant, éclatant, et prenons comme type de notre étude clinique la cataracte spontanée des vieillards, celle que nous rencontrons dans la très grande majorité des cas.

Rappelons-nous que l'appareil cristallinien se compose de la capsule d'enveloppe, appelée cristalloïde, décomposée elle-même en antérieure et postérieure, et de la lentille cristallinienne enfermée dans la capsule. De là l'ancienne division des cataractes en capsulaires, lenticulaires et capsulo-lenticulaires, division qui n'a guère de raison d'être, car l'opacité de la capsule est si rare, qu'elle peut être négligée en clinique.

La lentille cristallinienne ou le cristallin proprement dit se compose de deux couches distinctes : l'une superficielle ou périphérique, qui est molle, et l'autre profonde ou centrale, qui est ferme. On désigne la première sous le nom de couche corticale, et la seconde sous celui de noyau. Or le noyau et les couches corticales ne s'opacifient pas à la fois, mais successivement, et c'est en général parle noyau que commence la cataracte. L'opacité gagne de proche en proche et, lorsque les couches corticales sont complètement envahies, la cataracte est dite complète ou mûre.

Les deux couches, même lorsqu'elles sont opacifiées, conservent souvent leur consistance relative, c'est-à-dire que le noyau est plus ferme et les couches corticales plus molles. On donne à cette variété de cataracte, qui est de beaucoup la plus commune, le nom de demi-molle^ expression qui pourrait tromper, si on l'appliquait à la consistance de la masse entière. Toutefois, le rapport comme volume entre le noyau et les couches corticales est loin d'être toujours le même : il y a des cataractes à gros noyau, à petit noyau, et même sans noyau. Si le noyau est tellement gros i qu'il occupe à lui seul le sac cristallinien, la cataracte est dure ; si au contraire le noyau s'est ramolli ou liquéfié, la cataracte est molle ^ variété d'ailleurs extrêmement rare chez le vieillard, à moins de complications.

Je signale comme curiosité les cas tout à fait exceptionnels dans lesquels le noyau fiotte librement au sein des couches périphériques liquéfiées, cataracte dite à noyau flottant.

Vous reconnaîtrez ces divers états de la cataracte à sa couleur. Le noyau opacifié est de couleur jaune ambré ; les couches corticales opacifiées sont de couleur gris blanc nacré. Il existe donc des nuances très diverses, en rapport avec la part respective que prend chacune de ces parties à la constitution de la cataracte : on aperçoit en effet plus ou moins le noyau suivant qu'il est recouvert par des couches plus ou moins épaisses de substance corticale. Il en résulte que la cataracte demi-molle présente une coloration blanc nacré avec un reflet jaunâtre, appréciable surtout à l'éclairage oblique. Ce reflet jaune est plus apparent si les couches corticales sont moins épaisses ; il n'existe pas du tout, si la cataracte est molle, et, si la cataracte est dure, le noyau la constituant à lui seul, elle est de couleur jaune ambré. Très exceptionnellement on a signalé des cataractes vertes, des cataractes noires, dues à des dépôts de matière colorante dans le noyau.

Le volume de la cataracte varie lé èrement suivant sa consistance : la cataracte demi-molle est un peu plus volumineuse que la cataracte dure. On le reconnaît, dit-on, à ce que dans la cataracte dure, l'iris, n'étant plus en contactavec le cristallin qui s'est rétracté, porte ombre sur celui-ci quand on en examine oblique-i ment la face antérieure. Je pense qu'il faut tenir peu de compte de ce signe, car il n'est pas probable que la rétraction soit suffisante pour que l'iris s'écarte du cristallin. Lorsque vous aper^ cevrez une ligne noire entre l'iris et la partie opaque, concluez-ei

beaucoup plutôt qu'il existe encore à la surface du cristallin des couches corticales transparentes, et que par conséquent la cataracte est incomplète. Il est d'ailleurs en général très facile de vérifier ce fait, en examinant surtout la périphérie de la lentille, qui est la dernière à se prendre.

Yous avez donc acquis les notions suivantes : le malade est affecté d'une cataracte ; elle est demi-molle, molle ou dure, complète ou incomplète.

La cataracte est-elle simple ou compliquée? —

Lorsque la pupille est normale, c'est-à-dire régulière et mobile ; lorsque le malade n'éprouve pas de douleurs dans l'œil; lorsque les paupières et les voies lacrymales sont saines ; lorsqu'il n'existe pas d'états constitutionnels, tels qu'albuminurie ou diabète, la cataracte est dite simple. Le développement rapide de la cataracte ferait songer tout d'abord à l'existence de ces deux dernières affections, et l'aspect du cristallin serait celui des cataractes molles.

Quel est l'état fonctionnel de la rétine ? — Un malade atteint de cataracte môme complète doit distinguer le jour de la nuit. Placez-le dans une chambre obscure, promenez devant ses yeux la flamme d'une bougie ou d'une lampe, il doit l'apercevoir sans hésitation, et la suivre dans tous ses mouvements à une distance de un mètre au moins. Cela vous suffit pour affirmer qu'il n'existe ni atrophie de la papille ni glaucome, et que votre malade recouvrera la vision s'il ne survient aucune complication opératoire, fait capital à constater avant d'entreprendre l'extraction. Yous pourrez corroborer cette exploration à la bougie par la recherche ào.'&phosphènes. c'est-à-dire en constatant que la rétine perçoit une impression lumineuse à la pression dans le point opposé à cette pression; mais cette constatation présente une bien moindre importance, car les malades ne se rendent pas un compte exact de ce que vous leur demandez.

Donc, si la pupille n'est pas mobile, si le champ pupillaire n'est pas très net, si l'iris est tremblotant (signe de ramollissement du corps vitré); si le globe de l'œil est dur et douloureux (signe de glaucome) ; si le malade ne voit pas franchement la flamme d'une bougie à un mètre au moins, n'opérez pas, vous n'obtiendriez aucun résultat.

Quant aux autres complications : mauvais état des voies lacrymales, de la paupière et de la conjonctive ; albuminurie ; diabète, elles ne sont pas des contre-indications à Fopération, à condition de les traiter préalablement.

Quel traitement convient-il d'employer ? — Avant de choisir le procédé opératoire, vous avez à résoudre plusieurs questions importantes.

Faut-il attendre, pour opérer, que la cataracte soit mûre, c'està-dire que les couches corticales soient complètement opaques ? Oui, car dans le cas contraire les parties encore transparentes restent emprisonnées dans la capsule cristallinienne, qui se ferme sur elles, à la manière dune bourse, et c'est ainsi que se forment dans la très grande majorité des cas les cataractes dites secondaires^ dont la guérison présente des difficultés plus grandes que celle des cataractes primitives.

Lorsqu'un seul œil est atteint, faut-il opérer? Non, en principe: cependant certains malades dont la profession exige l'exercice de la vision binoculaire réclament l'opération, et l'on est autorisé à la pratiquer.

Faut-il opérer les deux yeux dans la même séance? Non. Opérez d'abord un œil, et commencez par celui qui a été atteint le premier. Choisissez de préférence une saison de moyenne température, l'automne en particulier.

Lorsque l'opération est décidée, préparez votre malade. Faites en sorte qu'il ne tousse pas ; disposez une chambre noire où il séjournera après l'opération. Donnez la veille un purgatif salin. Au moment de l'opération, lavez soigneusement tout le champ opératoire : paupières, culs-de-sac conjonctivaux, avec une solution d'acide borique à 40 pour 1 000 ou bien avec du sublimé au 2/1000; insensibilisez l'œil avec la cocaïne, à moins que le malade n'exige du chloroforme; recouvrez l'autre œil d'un bandeau.

L'opération faite, lavez de nouveau l'œil avec l'acide borique : M. Panas conseille même les lavages intra-oculaires ; exercez à sa surface une douce compression avec un tampon d'ouate hydrophile et une bande de llanelle. Le pansement sera renouvelé les jours suivants.

Quant aux cataractes congénitales, la règle est de les opérer le plus tôt possible, à condition qu'elles soient complètes ; sinon, il faut attendre. En raison de leur consistance molle et même

AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L-APPaREIL DE LA YISIO.V.

liquide, c'est à la discision de la capsule que vous devrez avoir recours en général, comme méthode opératoire.

La cataracte traumatique s'accompagne fréquemment d'adhérences capsulaires, ce qui rend l'opération plus difficile et en compromet le résultat, et, comme d'ailleurs un seul œil est atteint, je repousse l'opération dans ce cas. Ce ne serait que s'il survenait des accidents glaucomateux ou pour des considérations toutes spéciales d'esthétique qu'on serait autorisé à tenter l'extraction.

Fi- 1-2.

Opération de là cataracte. — Il existe deux grandes méthodes d'opération de la cataracte par extraction (de nos jours, il n'est même plus question d'abaissement) : la méthode française ou de Daviel, incision à lambeau, et la méthode allemande ou de de Graefe, incision linéaire. Presque tous les temps opératoires diffèrent dans ces deux méthodes, mais ce qui les distingue surtout, c'est le mode d'incision de la cornée. L'incision de Daviel suit l'un des petits cercles de la sphère que représente le globe de l'œil, tandis que l'incision de de Graefe passe par l'un des grands cercles : la première

est donc toujours oblique par rapport à la surface du globe de l'œil, et la seconde perpendiculaire à cette surface (Voy. fig. 12).

L'incision de Daviel forme lambeau, une sorte de soupape qui s'écarte et se rapproche très facilement du globe, de telle façon que le cristallin peut sortir avec la plus grande facilité, c'est là son avantage. L'incision linéaire, au contraire, est une simple fente, une espèce de boutonnière dont les bords n'ont aucune tendance à s'écarter et qui par conséquent laisse moins facilement sortir le cristallin, c'est là son inconvénient. Par contre et comme conséquence, l'incision linéaire guérit beaucoup plus rapidement par réunion immédiate que l'incision à lambeau, et c'est ce qui constitue sa supériorité incontestable. De plus 1 incision à lambeau expose davantage à la sortie en masse du corps vitré; le lambeau vit plus difficilement; aussi l'incision linéaire est-elle uni-

verscllemcnt et avec raison, selon moi, adoptée de nos jours.

Au début de son importante découverte, de Graefe recula l'incision aux limites extrêmes de la cornée, empiétant même sur le limbe sclérotical, et s'attacha à ne sectionner que le quart supérieur de la circonférence de cette membrane en donnant au couteau, au moment de son entrée et de sa sortie dans la sclérotique, une direction telle qu'aucun terrain n'était perdu aux extrémités de la plaie. Daviel avait fait trop grand, de Graefe faisait évidemment trop petit. Le cristallin sortait péniblement, par le fait de l'incision et aussi du fait de l'iris qui, se trouvant chassé vers la plaie, coiffait le cristallin et faisait obstacle à sa sortie. C'est pourquoi de Graefe pratiqua la section de l'iris. L'iridectomie fut une opération de nécessité.

En somme, la méthode française, si facile, si brillante, avait été remplacée par une méthode difficile, compliquée et d'une exécution pénible, mais cette dernière offrait plus de sécurité : aussi fut-elle exclusivement adoptée.

Cependant l'auteur lui-même et ses élèves, frappés de ses nombreux inconvénients, lui tirent subir d'importantes modifications, ainsi que M. Notta en France. L'incision fut rapprochée du centre de la cornée, fut agrandie et même portée tout au centre par Kuchler. L'iris ne gênait plus dès lors pour la sortie du cristallin et on le respecta. On a beaucoup discuté et on discute encore la valeur de l'iridectomie dans l'opération de la cataracte ; voici ce que je crois être la vérité.

C'est après coiip que l'on a imaginé que l'iridectomie jouait un rôle antiphlogistique dans l'opération de la cataracte, opinion qui ne me paraît pas soutenable. De Graefe coupa l'iris pour faire place au cristallin, de telle sorte que, si la méthode employée permet la sortie facile de la lentille, l'iridectomie devient une opération inutile et partant nuisible. Je conçois encore que l'on pratique la section de l'iris pour s'opposer à l'enclavement de cette membrane dans les lèvres de la plaie, mais c'est toujours dans un but mécanique. En un mot, l'iridectomie peut devenir une nécessité au cours d'une opération de cataracte, mais on doit la considérer comme une complication et s'en dispenser s'il est possible.

Dans une section purement linéaire de la cornée, les angles de l'incision sont très aigus et ressemblent à ceux d'une boutonnière neuve : aussi les bords s'écartent-ils difficilement, môme quand

l'incision serait suffisammeut large ; le cristallin, pour sortir, entr'ouvre les lèvres de cette boutionnière, sort à frottement et s'essuie en quelque sorte sur les bords : il en résulte que les couches corticales molles les plus superficielles peuvent ainsi rester dans la chambre antérieure, d'où la nécessité de les aller chercher avec une curette : c'est pourquoi il est préférable, après avoir fait la ponction et la contreponction avec le couteau de de Graefe, de cheminer parallèlement à la surface de l'œil dans la hauteur d'environ 2 millimètres avant de retourner le tranchant vers la cornée

( fig. 13 ) pour en faire la section. On débride ainsi les angles de la boutonnière pour lui permettre de s'ouvrir plus facilement, et Ton obtient une sorte de petit lambeau quadrilatère. Mais on aurait tort de dire que c'est là un retour complet à la méthode de Daviel, car, je le répète, la section de la cornée reste toujours linéaire, ce qui est à mon avis la caractéristique de la méthode de de Graefe.

Le procédé que je conseille est en définitive le suivant l'fig. 13) :

Le malade étant couché, placez-vous devant lui pour opérer l'œil gauche et derrière pour opérer l'œil droit, à moins que vous ne soyez assez certain de votre main gauche. Appliquez un blépharostat, fixez l'œil avec une pince à griffes ou bien avec la pique de Pamard et exécutez successivement les divers temps suivants :

1° Faire la ponction à l'union de la cornée et de la sclérotique à 2 millimètres environ au-dessus du diamètre transversal de la cornée et la contre-ponction dans le point diamétralement opposé, avec le contenu de de Graefe ;

2° Cheminer parallèlement à la face antérieure de l'iris dans la hauteur de 2 millimètres, le tranchant du couteau dirigé en haut ;

3" Tourner l'instrument de façon que la lame regarde la cornée et couper celle-ci perpendiculairement à sa surface par de légers mouvements de scie;

4° Diviser la capsule avec le kystitome et retirer le blépharostat.

5° Soulever la paupière supérieure avec les doigts, ordonner au malade de regarder en bas, et exercer une légère pression sur le

188 CHIRURGIE CLIMQUE.

segment inférieur du globe pour favoriser la sortie du cristallin ; 6" rVettoyer la chambre antérieure, s'il y reste du sang ou des débris de cristallin, et faire le pansement ainsi qu'il est dit plus haut.

La discision de la capitule applicable à la cure des cataractes congénitales laiteuses se fait à l'aide d'une aiguille fine que Ton introduit à travers la cornée en dehors de son centre.

B. Affections consistant en une lésion profonde, visible seulement à Fophthalmoscope (maladies du fond de l'œil). — L'aspect extérieur de l'œil est sensiblement normal, les milieux sont transparents, et néanmoins la vision est profondément altérée ou abolie : nous avons affaire à l'une des affections désignées, il n'y a pas longtemps encore, avant la découverte de Toplithalmoscope, sous le nom générique à\imaurose (àixaupwj'.r. obscurcissement).

Le diagnostic des maladies du fond de l'œil a fait depuis cette époque des progrès immenses, ou plutôt tout a été créé sous ce rapport; mais il faut bien reconnaître que la thérapeutique n'en a que peu profité jusqu'à ce jour ; je me trompe, ces belles découvertes ont mis fin au supplice des malheureux amaurotiques que je voyais au début de mes études condamnés au séton, au moxa et au cautère à perpétuité ; c'est encore un bienfait.

Pour les affections qui se développent sans aucun trouble apparent des milieux de l'œil, du moins au début, je dois signaler l'ophthalmie sympathique, dont c'est ici le lieu de présenter la description clinique.

a. OplitJialmie sympathique. — Cette affection est caractérisée par la diminution graduelle de la vision dans un œil sain sous l'influence d'une maladie de l'autre œil. Ainsi, par exemple : un malade a été atteint d'une blessure à l'œil droit, l'œil s'est enflammé et vidé, et le malade ne souffrant plus du tout a repris son existence habituelle. Plusieurs mois et même plusieurs années après l'accident, la vision de l'œil gauche diminue peu à peu sans signe extérieur visible et môme sans lésion appréciable à l'ophthalmoscope. Il paraît rationnel de ne pas s'occuper de l'œil droit qui, perdu depuis longtemps, ne cause aucune douleur, et de porter toute son attention sur l'œ-il gauche : c'est ce qu'on a fait pendant tous les siècles passés, jusqu'à ce que Mackensie nous ait

AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION. iS9

appris que la cause de raffaiblissement de la vision dans l'œil sain résidait dans l'œil anciennement blessé, que l'ophthalmie, en un mot, était sympathique. Cette conception ingénieuse a préservé bien des malades d'une cécité complète.

Ce sont les blessures de la zpne ciliaire et principalement la présence de corps étrangers au niveau de cette zone qui donnent en général naissance à l'ophthalmie sympathique ; une inflammation spontanée de l'œil peut cependant en être le point de départ. Il est vraisemblable que la transmission à l'œil sain se fait par l'intermédiaire des nerfs ciliaires irrités peu à peu.

Au début de l'affection, il n'existe, ai-je dit, aucune lésion appréciable, mais un simple trouble fonctionnel ; plus tard il survient de l'irido-cyclite qui peut amener la perte de lœil : c'est pourquoi il y a urgence à intervenir activement le plus tôt possible, et la seule intervention utile consiste dans l'énucléation du globe de l'œil anciennement affecté. C'est merveille de voir le résultat de cette opération quand elle est pratiquée en temps opportun : j'ai vu plusieurs fois des malades, à peine sortis de l'anesthésie, recouvrer l'intégrité de la vision.

Les maladies du fond de l'œil se développent aux dépens de la choroïde, de la rétine et du nerf optique. Ce sont : le glaucome chronique. — l'atrophie de la choroïde. — la choroïdite syphilitique, — les diverses variétés de rétinite : albuminurique. syphilitique, pigmentaire, — le décollement de la rétine. — l'embolie de son artère centrale. — la névrite optique. — l'atrophie de la papille, — le daltonisme.

Le diagnostic de ces diverses affections ne peut être établi qu'à l'aide de l'ophthalmoscope. Cependant vous pourrez avoir déjàdes présomptions d'après la marche de la maladie. Par exemple, si la vision a été perdue subitement, vous aurez sans doute affaire à une embolie de l'artère centrale de la rétine ; si une moitié du champ visuel seulement est abolie, ce sera probablement un décollement de la rétine. Il faut surtout songer à la possibilité d'affections syphilitiques de la choroïde ou de la rétine, contre lesquelles le traitement peut avoir une grande efficacité ; elles apparaissent entre les deux périodes secondaire et tertiaire.

Quoi qu'il en soit, signalons les signes à l'aide desquels vous reconnaîtrez ces diverses affections, ainsi que les rares indications thérapeutiques qu'elles présentent.

b. Glaucome chronique. — C'est cette atïection que de Graefe appelait jadis amaurose avec excavation du nerf optique. Elle est ainsi caractérisée : dilatation de la pupille, tension et dureté du giobe de Fœil, excavation du nerf optique. Cette excavation est centrale, les bords en sont taillés à pic; les vaisseaux qui gagnent le fond de l'excavation s'infléchissent brusquement sur ce bord et paraissent rompus. Les artères présentent des battements.

La vision s'affaiblit progressivement et finit par s'éteindre.

On a bien souvent employé contre le glaucome chronique l'iridectomie et la sclérotomie, mais sans succès. Peut-être modifiet-on par cette intervention, en définitive rationnelle, la marche de la maladie, c'est pourquoi je suis d'avis de la tenter.

c. Choroïdite avec atrophie^ choroïdite syphilitique. — xVu début, on observe des taches d'un rouge sombre, plus tard de grandes plaques blanches d'atrophie bordées de pigment ; le corps vitré est trouble, ramolli, rempli d'exsudats mobiles. Ces exsudats se présentent sous l'aspect de corps flottants qui constituent le synchisis (wr/jcrtç, mélange). Ce synchisis n'est pas étincelant comme celui qui est constitué par la présence dans le corps vitré de paillettes de cholestérine. Lorsque la choroïde est de nature syphilitique, les lésions qu'elle développe siégeraient de préférence au voisinage de la macula, et les exsudats affecteraient une forme circinée. La papille est complètement voilée. La vision est profondément altérée, les malades voient à travers un brouillard très épais et aperçoivent des scotomes [t/,o-('>)\>.x^ obscurcissement) ou mouches volantes.

Songez toujours dans ces cas à la syphilis, et administrez le traitement spécifique qui peut guérir. En dehors de cela le traitement n'est que palliatif.

d. Bétinite. — La rétinite alhuminurique est caractérisée par la production dexsudats abondants dans l'épaisseur de la rétine et de foyers hémorrhagiques disséminés. Les exsudats se traduisent sous forme de taches blanches, brillantes, entourant le plus ordinairement la macula.

La rétinite sypliiHtique présente beaucoup de rapports avec la choroïdite de môme espèce, et c'est avec raison qu'on a décrit

raffection sous le nom de chorio-rétinite-$yphilitique. Cette affection n'est pas très rare à la fin de la période secondaire de la syphilis. Vous serez mis sur la voie, si le malade accuse une syphilis antérieure, s'il en porte encore des traces sur la peau, s'il a été déjà atteint d'une iritis, si la cristalloïde antérieure en présente les stigmates, c'est-à-dire des taches pigmentaires.

A l'oplithalmoscope on trouve comme un nuage de poussière en avant de la macula ; la papille est voilée ; des corps flottants siègent dans le corps vitré : aussi le malade voit-il des scotomes au sein d'un nuage très épais.

Employez un traitement spécifique énergique, et vous avez chance de sauver foeil de votre malade, si vous arrivez à temps, c'est-à-dire avant la production de désordres organiques irréparables.

La rétinite pigmentah^e se présente avec des caractères tout spéciaux. Quelques auteurs l'ont rattachée à la syphilis congénitale, se basant sur ce qu'elle est souvent héréditaire, ce qui n'est certes pas une preuve. On l'observe plus souvent sur les sujets nés de mariages consanguins. Vous la devinerez tout de suite parce que les malades sont héméralopes^ c'est-à-dire qu'ils ne voient plus après le coucher du soleil.

Le diagnostic à l'ophthalmoscope est également très facile. La rétinite pigmentaire se présente sous l'aspect de taches noires affectant un certain ordre, disposées sur le trajet des vaisseaux rétiniens et ressemblant assez exactement aux ostéoplastes. C'est ce qui la différenciera des autres dépôts de pigment si communs dans les affections du fond de l'œil.

Autre caractère : ces taches pigmentaires apparaissent d'abord vers l'équateur de l'œil, puis se rapprochent peu à peu vers la papille, de façon à enserrer de plus en plus concentriquement le champ visuel. C'est en effet ce qu'éprouve le malade, qui finit par ne plus voir que dans l'espace de quelques centimètres carrés : aussi tourne-t-il la tête et les yeux dans tous les sens, ce qui lui donne une physionomie toute particulière.

La cécité arrive fatalement et rien ne peut la retarder.

Essayez à tout hasard un traitement spécifique.

e. Décollement de la rétine. — Cette maladie consiste dans l'interposition d'une couche de liquide entre la choroïde et la rétine,

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de telle sorte que celle-ci fait, pour ainsi dire, hernie dans le corps vitré. Le corps vitré étant incompressible et contenu dans une membrane inextensible, le décollement ne peut se produire qu'autant qu'une partie de l'humeur vitrée a été chassée au dehors, dans un traumatisme, par exemple, ou bien que cette humeur a subi une modification profonde dans sa composition.

Le décollement de la rétine est le plus souvent une complication de la myopie. 11 se produit en général brusquement et se manifeste par l'abolition immédiate d'une partie du champ visuel. Les objets paraissent brisés, ondulés.

On peut reconnaître le décollement de la rétine à l'image droite, et l'on aperçoit alors une saillie grisâtre, tremblotante, offrant des ondulations en rapport avec les mouvements de la tète.

Si le décollement est accidentel, la vision peut se rétablir, mais dans le cas contraire la marche est fatalement progressive.

L'indication est d'évacuer le liquide pour favoriser le recollement, et on s'est servi à cet égard de diverses ponctions avec des trocarts, le thermo-cautère ; du drainage, etc., mais sans résultats bien favorables.

f. Embolie de Vartère centrale de la rétine. — Signalée par de Graefe, l'embolie de l'artère centrale se manifeste par une cécité subite : complète si le caillot occupe le tronc môme de l'artère; incomplète s'il occupe seulement l'une des branches. A l'opthalmoscope, on trouve la papille décolorée, les artères vides de sang. La rétine privée de ses éléments de nutrition s'altère rapidement et la vision est perdue pour toujours.

g. Névrite optique et atrophie de la papille. — L'inflammation de la papille du nerf optique est caractérisée par une stase sanguine considérable. La papille est gonflée, œdématiée, rouge et nébuleuse. Les artères sont amincies et les veines très dilatées, variqueuses. Il existe un véritable étranglement des vaisseaux au niveau de l'ouverture scléroticale par laquelle s'engage le nerf optique. Peu à peu cet état se transforme, aboutit à l'atrophie de la papille et détermine une cécité complète, terme fatal de la plupart des afl'ections de la rétine et de la choroïde. Le fond de l'œil présente alors un aspect caractéristique : la papille est blanche, décolorée, et se détache avec la netteté d'un pain à cacheter blanc sur un fond rouge.

h. Daltonisme. — On décrit sous ce nom la perte du sens chromatique ou sens des couleurs. C'est ordinairement le rouge et le vert que les sujets ne peuvent percevoir et confondent dans une même nuance. Très rarement il y a abolition complète de ce sens; la perception persiste en général pour le jaune, le bleu et le violet.