C. Lésions organiques de l'orbite (tumeurs de l'orbite

— Les tumeurs développées dans la région orbitaire occupent le globe de Tœil ou siègent en dehors de lui : elles sont donc intraoculaires ou extra-oculaires. Il est en général facile de faire le départ entre ces deux sortes de tumeurs; tout au plus pourrait-on avoir quelques doutes lorsqu'une tumeur primitivement développée dans l'œil a rompu ses barrières et envahi l'orbite, mais la marche de l'affection vous mettra vite sur la voie du diagnostic.

a. Tumeurs intr a-oculaires. — Je ne reviendrai pas ici sur les petites tumeurs qui peuvent apparaître à la surface de l'œil et dont j'ai signalé plus haut la présence (dermoïde, pinguecula, etc.).

L'iris présente un certain nombre de tumeurs que Ton peut voir directement ou mieux avec l'éclairage latéral. On y observe des kystes de diverse nature, en particulier des kystes épithéliaux, qui font dans la chambre antérieure une saillie de couleur blanc nacré ; des tubercules pouvant atteindre le volume d'un pois ; des gommes. Le diagnostic anatomique de ces diverses affections ne pourra être en général établi qu'à l'aide du microscope.

Le seul traitement consiste à enlever la tumeur avec la portion d'iris correspondante.

La choroïde peut aussi être affectée de petites tumeurs de nature tuberculeuse.

Je ne fais que signaler la présence des cysticerques dans la chambre antérieure, le corps vitré ou la rétine. Ils se présentent sous la forme d'une vésicule arrondie ou ovoïde, d'un aspect gris jaunâtre, chatoyant, et agitée de quelques mouvements. Le volume est celui d'une grosse tête d'épingle.

On doit les enlever si c'est possible.

Les tumeurs intra-oculaires les plus importantes et les plus fréquentes sont : le sarcome de la choroïde et le gliome ou sarcome névroglique de la rétine. Ces tumeurs étaient décrites il y a quelques années encore sous le nom générique de cancer de

Tœil. Il est certain que pour le clinicien la différence entre ces deux genres de tumeurs est bien minime, car elles ont une marche à peu près identique.

Le sarcome de la choroïde est très souvent infiltré de cellules pigmentaires, sarcome mélanique (cancer mélanique) ; on Tobserve en général entre quarante et cinquante ans. Le gliome de la rétine, spécial à Fenfance, apparaît entre six et douze ans, et revêt l'aspect d'une tumeur molle, grisâtre, parfois rosée et transparente ; c'est à lui qu'on réservait spécialement le nom d'encéphaloïde de l'œil. Ces distinctions une fois établies, on peut confondre ces deux néoplasies, différentes d'origine plutôt que de nature, dans une môme description clinique.

Au début, la tumeur appréciable seulement àl'ophthalmoscope, se révèle par des douleurs et des troubles fonctionnels variables suivant son siège et son volume.

Elle remplit peu à peu le globe, refoule ou envahit le corps vitré, repousse et détruit le cristallin, l'iris, et vient faire effort contre la cornée et la sclérotique. La vision est, bien entendu, complètement abolie, et les douleurs présentent une intensité extrême.

La coque oculaire cède et le produit s'étale à la surface de l'œil sous forme de champignon. Il se produit alors une grande détente dans les souffrances.

Survient ensuite la dernière phase, celle de l'envahissement des régions voisines : crâne, région temporale, fosses nasales, sinus frontaux, maxillaires ; c'est aussi la phase des écoulements abondants de matière purulente. Tous ces désordres se sont le plus souvent accomplis en quelques mois. La généralisation ne tarde pas à s'opérer dans les viscères, et le malade succombe dans un état cachectique.

Le diagnostic, qui ne peut être que soupçonné au début, à moins d'une très grande habitude dans les examens ophthalmoscopiques, est malheureusement trop facile vers la fin.

Aussitôt que vous aurez reconnu l'existence du sarcome choroïdien ou du gliome de la rétine, proposez au malade l'énucléation du globe de l'œil. Sachez que la récidive est fréquente et survient ordinairement en quelques mois. Poursuivez la tumeur autant que cela est possible en enlevant toutes les parties molles de l'orbite, en allant chercher les prolongements partout où ils se trouvent, spécialement dans la fosse temporale et le sinus maxillaire, oii leur présence pourrait être dissimulée.

b. Tumeurs extra-oculaires ou orbitaires. — Les tumeurs extraoculaires ou orbitaires proprement dites prennent naissance dans l'orbite même ou n'y apparaissent que secondairement. Il sera en général facile d'établir, par l'interrogatoire du malade, cette première base du diagnostic, puisque les symptômes manifestés se seront développés d'abord dans les régions voisines, avant l'envahissement de la région orbitaire : tel un polype des fosses nasales, un polype naso-pharyngien, une tumeur du sinus maxillaire, une tumeur du crâne, etc.

De même l'interrogatoire du malade et la succession des symptômes vous feront reconnaître si une tumeur étendue, je suppose, à la plus grande partie de la face, a été primitivement intra-orbitaire.

Les tumeurs primitivement orbitaires (abstraction faite de celles qui prennent leur point de départ dans le globe de l'œil lui-même i sont rares.

C'est par un abus de langage qu'on a pu ranger Toedème et l'emphysème de l'orbite parmi les tumeurs. Ces affections peuvent sans doute produire un signe commun à la plupart des néoplasmes : l'exophthalmie, mais ce ne sont pas plus des tumeurs que le phlegmon de l'orbite ouïe goitre exophthalmique.

Les tumeurs de l'orbite se développent aux dépens de la oiande lacrymale. — aux dépens du squelette, exostoses qui revêtent dans cette région un caractère spécial; — aux dépens de la graisse, lipomes; — on y rencontre des sarcomes ; — des kystes ; — des tumeurs du nerf optique, et des tumeurs vasculaires.

Il ne serait pas d'aiUeurs rationnel de clore ainsi la liste des tumeurs de l'orbite, car il n'y a pas de raison pour qu'on ne trouve ici des produits pathologiques analogues à ceux des autres régions : fibromes, myxomes, épithéliomes, lymphadénomes, chondromes, etc., mais je dois signaler seulement celles qui sont plus spéciales à l'orbite.

Quelle que soit d'ailleurs la nature de la tumeur orbitaire, elle donne naissance à un certain nombre de signes communs qui permettent de résoudre cette première question :

Existe-t-il une tumeur dans l'orbite?

Les signes communs sont : l'exophthalmie. la douleur et les troubles de la vision.

Le plus important de ces signes est l'exoplithalmie ; tant qu'il

n'existe pas, on peut à peine soupçonner la présence d'une tumeur dans l'orbite. Son existence n'est cependant pas une preuve absolue, parce qu'une périostite, un phlegmon, peuvent lui donner naissance, mais alors les phénomènes inflammatoires, la marche de l'affection, ne permettront guère de se tromper ou du moins l'erreur sera de courte durée, ainsi que je le montrerai plus loin. J'en dirai autant de l'exophthalmie qui accompagne le goitre exophthalmique, exophthalmie double et dont la coexistence avec les palpitations et le goitre fera reconnaître le caractère.

L'exophthalmie sera quelquefois directe; elle pourra être latérale suivant le siège de la tumeur.

La douleur est loin d'être par elle-même un symptôme de tumeur orbitaire, mais elle a son importance diagnostique suivant qu'elle accompagne l'exophthalmie, qu'elle siège sur le trajet de tel ou tel nerf et suivant la période où elle est apparue. La douleur provoquée, sur l'œil malade atteint de cécité complète, par l'action de la lumière sur l'œil sain me paraît plaider fortement en faveur d'une tumeur primitive du nerf optique.

La diplopie, la paralysie de l'un des muscles, l'apparition de la myopie, de l'hypermétropie, etc., seront des symptômes qui prouveront non seulement la présence d'une tumeur dans l'orbite, mais encore renseigneront sur le siège qu'elle occupe : c'est ainsi, par exemple, que la myopie indiquera une compression latérale et que l'hypermétropie fera supposer une compression du globe dans le sens antéro-postérieur. Une cécité complète et survenue rapidement portera à penser que le nerf optique est le siège de la tumeur. Il faut savoir que ce nerf est susceptible d'éprouver un allongement considérable sans perdre ses propriétés ; on le constate dans certains traumatismes et dans quelques cas d'exophthalmie assez prononcée pour que le globe de l'œil, chassé en quelque sorte de l'orbite, ne soit plus recouvert par les paupières.

Faisons maintenant l'application de ces données cliniques générales aux cas particuliers.

Il y a toutefois lieu d'établir une catégorie à part pour les tumeurs de la glande lacrymale. En raison du siège anatomique de la glande, les tumeurs qui s'y développent, à moins d'acquérir un très gros volume, ce qui est rare, occupent à peine la cavité orbitaire. Elles se portent de préférence en avant et soulèvent la paupière supérieure au niveau de l'angle externe de l'œil : aussi

le siège même de la tumeur est-il un signe de présomption d'une réelle valeur. C'est à peine si ces tumeurs exercent une action sur le globe lui-même qui peut, à la rigueur, être reporté plus ou moins en dedans, mais non en avant. On ne constate donc pas d'exophthalmie. Les mouvements du globe sont parfois légèrement entravés, mais il n'existe pas de troubles de la vision. En général les malades ne souffrent pas.

Ces phénomènes sont ceux du début ; on conçoit en effet que, si la glande acquiert un volume considérable, elle finisse par provoquer des troubles sérieux du côté du globe.

La tumeur peut être liquide ou solide. Lorsqu'elle est ferme au toucher, inégale, irrégulière, le diagnostic est facile, ce sera sans doute un sarcome (le sarcome mélanique est plus spécial à cette région), un chondrome, et on se rappellera toutefois que la glande lacrymale est susceptible de contenir des calculs ou dacryolithes. Mais si la tumeur est lisse, régulière, rénitente, indolente, il sera le plus souvent difficile, je dirai presque impossible, d'affirmer qu'il s'agit d'un adénome ou d'un kyste. La région se prête en effet très peu à l'exploration nécessaire pour établir ce diagnostic; la tumeur manque de point d'appui en arrière et fuit sous les doigts. J'ai enlevé récemment un adénome de la glande lacrymale et j'étais convaincu qu'il s'agissait d'un kyste.

On pourrait alors, en raison du siège de la tumeur, songer à un de ces kystes dermoïdes, relativement si fréquents, qui occupent la queue du sourcil ; on y songerait d'autant mieux que quelquesuns de ces kystes s'enfoncent dans l'orbite au lieu de faire, comme à l'ordinaire, un simple relief sur l'apophyse orbitaire externe. Vous distinguerez ces derniers d'une tumeur de la glande lacrymale, en ce que celle-ci est toujours mobile dans tous les sens, tandis que le kyste adhère invariablement au squelette par un point de sa surface.

L'extirpation de ces tumeurs doit être pratiquée à l'aide d'une incision parallèle au grand axe de la paupière supérieure et l'opération ne présente d'ailleurs aucune difficulté. Je dirai plus loin comment il convient d'enlever la glande lacrymale saine.

Les exostoses de Vorbite se reconnaissent de prime abord dès qu'on applique le doigt sur la tumeur ; celle-ci présente en effet une consistance éburnée. Les exostoses de l'orbite ressemblent à celles qui se développent au voisinage des fosses nasales, dans les

sinus frontaux et maxillaires. Ayant pris naissance dans la paroi commune à l'orbite et à ces diverses cavités, elles se sont portées plutôt du côté de l'orbite. Il est aisé de comprendre les modifications physiques et physiologiques que ces tumeurs apportent dans le globe de l'œil en raison de leur volume et de leur siège. L'extirpation des exostoses orbitaires présente de réelles difficultés ; les instruments les plus puissants ne peuvent arriver à les entamer : c'est par des mouvements de bascule à l'aide d'un levier, en se servant au besoin de la gouge et du maillet qu'on en vient le plus facilement à bout.

Je n'ai rien à dire de spécial sur le lipome de l'orbite.

Quant au sarcome, quel qu'en soit le point de départ (et il est probable que c'est la couche cellulo-graisseuse post-oculaire) il faut savoir qu'il peut marcher avec une rapidité si extraordinaire, si foudroyante que l'on hésite à porter le diagnostic. En voici un exemple : Unjeune garçon de dix-sept ans, jusque-là très bien portant, commence à ressentir un peu de gène dans l'œil droit le 2 janvier 1887. La conjonctive est légèrement injectée, mais la vision est intacte. M. Galezowski trouve le fond de l'œil sain. La paupière supérieure se tuméfie, l'œil est projeté en avant et le jeune homme entre dans mon service le 18 janvier. L'aspect est absolument celui d'un phlegmon de l'orbite; en tout cas, je repousse l'idée d'un néoplasme, lequel, brusquement en quelques jours aurait acquis déjà un volume considérable et je me rattache à celle d'une affection inflammatoire. Le 20 janvier, je pratique donc une large et profonde incision au-dessous de l'arcade sourcilière, mais il ne s'écoule que du sang. La tuméfaction augmente et une véritable tumeur apparaît au-dessus de l'œil. Force est bien d'accepter qu'il s'agit d'une lésion organique et le 9 février je pratique l'énucléation du globe et le curage de l'orbite.

Le jeune garçon sort de l'hôpital le 19 mars. Mais la récidive apparaît tout de suite et, il rentre dans mon service le 2 mai. Seconde opération. Presque aussitôt, nouvelle récidive dans des conditions telles que toute intervention est impossible et la mort survient peu de temps après.

Le sarcome encéphaloïde est une affection que nous observons assez fréquemment sur les jeunes sujets et en particulier au niveau des membres, mais je n'ai pas souvenir d'avoir jamais vu une marche analogue à celle de ce sarcome galopant de l'orbite.

Kystes de l'orbite. — Les kystes de l'orbite constituent une affection inte'ressante dont la pathogénie n'est pas encore bien e'tablie. Que des kystes séreux se développent aux dépens des coulisses tendineuses des muscles, comme dans d'autres parties de l'économie, cela est possible. Que l'orbite renferme des kystes hydatiques, rien non plus d'extraordinaire. Mais il existe une variété de kystes, spéciale à l'orbite : ce sont les kystes congénitaux qui occupent en général la partie inférieure et interne de la cavité orbitaire, et parmi ces kystes je signalerai en particulier ceux qui coexistent avec la microphthalmie ou avec V anophthalmie .

Voici les caractères cliniques généraux de ces tumeurs : Dans l'angle interne de l'orbite et sur la paroi inférieure, en arrière du sac lacrymal, on constate l'existence d'une tumeur lisse, arrondie, régulière, ferme au toucher et cependant rénitente, immobile, absolument irréductible et le plus souvent indolente. Il faut toujours, il est vrai, songer à la possibilité d'une méningo-encéphalocèle, mais alors la tumeur est quelquefois réductible, siège très en avant, au niveau de la suture fronto-nasale et ne s'enfonce pas dans la cavité de l'orbite; toutefois il est bon de savoir que l'erreur est possible, ainsi que je l'ai déjà fait remarquer au chapitre Tumeurs du crâne. En présence des signes cliniques précédents, il n'y a guère de doute possible, il s'agit d'un kyste.

Or ces kystes peuvent être d'origine dermoïde., comme ceux de la queue du sourcil, et il me parait très rationnel de rattacher à cette origine les kystes à contenu huileux de cette région.

Au lieu que la surface interne du kyste soit constituée par une membrane analogue à la peau, il se peut, d'après un cas de M. Panas, que ce soit une muqueuse : c'est alors un kyste mu-r coïde. On peut l'expliquer aussi par la théorie de l'enclavement, non plus de l'enclavement de la peau, mais d'une muqueuse et ici de la muqueuse pituitaire au niveau de la paroi interne de l'orbite.

Voilà donc deux variétés de kystes congénitaux de l'orbite qui paraissent bien établies : kyste dermoïde et kyste mucoïde. Ces kystes n'affectent aucun rapport avec le globe de l'œil et ne diffèrent pas en réalité de ceux de même nature observés dans d'autres régions, au sourcil, au cou, par exemple.

Il existe une troisième variété de kyste orbitaire congénital en rapport intime avec le développement du globe de l'œil, coïncidant en général avec la microphthalmie, et dont l'histoire est

assez obscure. Cette variété est bien spéciale à la région qui nous occupe. En voici un cas dont je crois devoir présenter un résumé.

Un jeune garçon de dix-neuf ans entre dans mon service le 15 novembre 1887. Il est atteint de microphthalmie du côté droit. L'œil présente environ la moitié du volume de celui du côté opposé.

Vers l'âge de sept ans, le globe de l'œil présenta une certaine tendance à se porter en haut, et à neuf ans la paupière inférieure était plus saillante que celle du côté opposé. Il survint bientôt un léger degré d'ectropion avec une blépharite glandulo-ciliaire. Ces phénomènes s'accrurent progressivement ; Fœil se porta plus en haut et la cornée finit par être complètement cachée derrière la paupière supérieure. La saillie de la paupière inférieure augmenta de plus en plus ; il en fut de même de Fectropion ainsi que de la blépharite et c'est seulement pour ces derniers accidents devenus très gênants que le malade vint consulter, car il n'éprouvait aucune douleur. Actuellement tous les mouvements de l'œil sont possibles, sauf celui d'abaissement. La vision affaiblie (le malade ne peut lire de cet œil) existe cependant à un certain degré. Le fond de l'œil, examiné par M. Galezowski, est normal.

En explorant l'angle interne de l'orbite, on constate derrière la paupière restée souple et mobile la présence d'une tumeur qui remplit cet angle et empiète sur la paroi inférieure. Cette tumeur est lisse, régulière, ferme, rénitente sans battements ni souffle, indolente à la pression ; le malade n'accuse pas non plus de douleurs spontanées. Elle est absolument fixe, paraît adhérer à la paroi interne de l'orbite et si loin que porte le doigt, il n'en peut atteindre la limite postérieure. La tumeur semble présenter le volume d'une grosse noisette. C'est évidemment un kyste congénital avec microphthalmie. Je pratiquai l'ablation de la tumeur le 21 novembre et je pus constater qu'elle était disposée ainsi que le représente le schéma ci-contre (fig. 14).

C'était bien en effet un kyste ; mais, au lieu d'adhérer à la paroi interne de l'orbite ainsi que je le pensais, il était rattaché à la sclérotique par un court pédicule que je coupai avec des ciseaux sans intéresser le globe. L'aspect du kyste rappelait exactement celui de la sclérotique elle-même.

Je ne crois pas devoir discuter ici les diverses hypothèses émises parles auteurs pour expliquer le mode de production de ces kystes. Il me paraît évident qu'il convient de les rattacher au développement du globe de l'œil. Or, que nous enseigne à cet égard l'embryo-

génie ? Pendant la période embryonnaire, la sclérotique présente à sa partie inférieure et interne (c'est-à-dire exactement dans le point oiî se développent les kystes) une fente par laquelle s'engage le derme dans la vésicule oculaire primitive derrière le cristallin pour constituer le corps vitré. La fente scléroticale se ferme ensuite ; mais quelquefois aussi elle cède sous l'influence

Fig. H. — Kyste congénital de l'orbite avec microphthalmie.

probable de la pression intra-oculaire, de manière à donner naissance à un staphylo7ne sclérotical congénital. N'est-il pas extrêmement vraisemblable, sinon certain que les kystes de cette variété sont une conséquence de ce staphylome sclérotical se développant peu à peu jusqu'à former une véritable poche en continuité avec la sclérotique, comme celle que j'ai rencontrée chez mon malade ? Est-il surprenant qu'une semblable malformation s'accompagne de microphthalmie ou même d'anophthalmie suivant que la tumeur prend dans l'orbite un développement plus ou moins grand et plus ou moins rapide ?

Tumeurs du nerf oj^tique. — De même que les kystes congénitaux de l'orbite avec microphthalmie, les tumeurs primitives du nerf optique constituent une afî'ection rare et d'un diagnostic assez difficile, iiyant eu occasion d'en observer un cas bien type, j'en présenterai ici l'analyse (l'observation complète se trouve dans la Gazette des hôpitaux du 17 février 1887).

Un homme âgé de quarante et un ans, instituteur en Normandie, entra dans mon service le l*"'' décembre 1886.

Dix-huit mois auparavant, il avait commencé à ressentir des douleurs assez vives dans l'œil gauche; Tœil était devenu un peu proéminent, et des troubles de la vision étaient apparus : Quand il lisait, les lettres lui paraissaient entourées d'une auréole rouge et les douleurs devenaient plus intenses. Notez que ces trois phénomènes : douleurs orbitaires et circum-orbitaires — exoph- ■ thalmie — troubles de la vision, apparurent simultanément.

Ces accidents persistèrent pendant quatre mois ; survint une rémission de huit mois après laquelle les mêmes phénomènes reparurent plus intenses pour ne plus cesser et aller en s'aggravant.

Yoici l'état du malade à son entrée dans mon service.

L'œil gauche fait une saillie considérable ; il est presqu'entièrement sorti de l'orbite. Mais c'est bien une exophthalmie simple, parce que le globe lui-même n'a pas augmenté de volume ; il n'existe pas d'épanchement intra-oculaire, et l'examen ophthalmoscopique a révélé à M. Galezowski (qui m'avait adressé le malade) l'existence d'une névrite optique sans aucune autre altération.

L'exophthalmie est dirrcte. L'œil n'a subi aucune déviation. Les mouvements du globe, quoiqu'un peu restreints sont tous conservés.

La cécité est absolue, la lumière même intense ne détermine aucune sensation.

Le malade souffre beaucoup ; il passe des nuits terribles. Ces douleurs semblent siéger au fond de l'orbite d'oi!i elles irradient vers le crâne.

L'œil droit est normal ; la vision est intacte ; mais l'impression des rayons lumineux sur cet œil sain provoque des douleurs très violentes dans l'œil gauche^ à tel point que, pour éviter ces douleurs, le malade tient l'aùl droit fermé (1),

En présence de ces symptômes, je crus pouvoir affirmer qu'il s'agissait d'une timieur primitive du nerf optique et d'une tumeur

(1) Je crois devoir attacher une certaine importance à ce symptôme, au point de vue du diagnostic des tumeurs primitives du nerf optique. En consultant mon observation il n'en a pas semblé ainsi à MM. de Wecker et Landolt [Traite complet (Vophtliamologie, par de Wecker et Landolt, t. IV, 1880), qui attribuent les douleurs de l'œil malade non pas à l'impression lumineuse transmise mais aux mouvements synergiques qu'exécute cet œil en même temps que l'œil sain. Je ferai toutefois remarquer que l'action de la lumière seule sur l'œil droit, sans le moindre mouvement de cet œil déterminait de violentes douleurs à gauche, et je persisterai dans moH opinion tant que l'on ne m'aura pas démontré que ce phénomène n'est pas spécial au.x tumeurs du nerf optique.

peu volumineuse en raison de la conservation des mouvements du globe.

Il me paraît en effet impossible d'expliquer autrement que par la présence d'une tumeur dans le nerf optique : une exophthalmie simple, avec cécité absolue et précoce, occasionnée par une tumeur de petit volume, alors surtout que ces deux phénomènes sont apparus simultanément.

Je pratiquai l'ablation du globe et de la tumeur le 6 décembre 1886, et je n'en saurais donner une meilleure idée qu'en reproduisant le dessin qui fut immédiatement fait par un élève du service, M. 0. Benoît.

On voit qu'à son entrée dans le globe, le nerf optique est un peu plus volumineux qu'à l'état normal et qu'il s'élargit ensuite pour atteindre environ le volume d'une grosse noisette.

L'examen histologique fait par M. Cornil démontra qu'il s'agissait d'un sarcome du nerf optique avec dégénérescence granulo-graisseuse des tubes nerveux.

Tous les accidents disparurent après l'opération. Le malade put reprendre ses fonctions et je suis heureux d'ajouter qu'il jouit encore actuellement (août 1890) d'une très bonne santé.

Fig. 15. -- Tumeur primitive du nerf optique.

Tuyneurs vasculaires de rorbite. — Les tumeurs vasculaires se révèlent rapidement par des signes non équivoques : battements, bruit de souffle continu ou intermittent avec ou sans thrill. Mais si le diagnostic d'une tumeur vasculaire de l'orbite est aisé, il n'en est pas de même du diagnostic de la variété.

Dans l'état actuel de la science, on ne saurait résoudre les questions suivantes : les tumeurs vasculaires de l'orbite sont-elles plus souvent artérielles que veineuses, ou réciproquement? — sont-ce des anévrysmes proprement dits, ainsi que le prétend Demarquay, ou seulement des varices artérielles (anévrysme cirsoïde), — ou bien des tumeurs érectiles avec prédominance de l'un ou de l'autre système vasculaire, — ou encore une dilatation de la veine ophthalmique due à une communication du sinus caverneux avec la carotide interne? — La dilatation veineuse est-elle simplement le résultat d'une compression

exercée sur la veine ophthalmique au sommet de l'orbite ou dans le sinus caverneux ?

Ces diverses hypothèses sont admissibles; je ne puis cependant m'empècher de faire des réserves à propos de la dernière, à savoir : la simple dilatation veineuse due à la compression de la veine ophthalmique au sommet de l'orbite sans aucune communication avec le système artériel. Que cette compression produise une tumeur avec battements et bruits de souflle, cela est difficile à accepter, malgré le voisinage de l'artère carotide interne.

Sans doute les faits de Nunneley, reproduits par M. Dumée dans sa thèse inaugurale en 1870, ceux de Bowman, de Hulke, l'observation de M. Aubry, donnent à cette théorie une base importante. Cependant il est si anormal de voir une simple dilatation veineuse produire des battements et du bruit de souffle, et, d'autre part, le fait s'expliquerait si aisément par une communication, si étroite qu'elle fût, entre la carotide interne et le sinus caverneux, que nous en appelons encore à de nouveaux faits avant d'accepter définitivement cette variété de tumeur vasculaire de l'orbite.

M. Delens aurait tendance à faire jouer un rôle prépondérant à l'anévrysme artérioso-veineux dans la production des tumeurs orbitaires, mais ce n'est aussi qu'une hypothèse, assez vraisemblable, il est vrai, qu'il appartient aux faits de confirmer ou d'infirmer. Dans tous les cas, les observateurs devront à l'avenir noter avec grand soin si le bruit de souffle est intermittent, ou bien s'il est continu avec redoublement, ce qui a été presque toujours négligé jusqu'ici.

Le mode de production de ces tumeurs viendrait à l'appui de l'hypothèse de M. Delens. En effet, souvent leur début a été brusque, et elles ont succédé à un traumatisme : ainsi, dans une observation de Velpeau, il s'agit d'un homme qui avait reçu un violent coup de poing sur la nuque. Dans la remarquable observation de M. Desormeaux, il s'agit également d'un homme qui, dans une chute, eut la tète fortement serrée entre une caisse et une grue.

Quoi qu'il en soit, les diverses tumeurs vasculaires de l'orbite donnent lieu à des symptômes à peu près identiques, et la distinction des variétés n'a qu'une importance clinique secondaire, car un même traitement leur est applicable.

C'est à la ligature de la carotide primitive qu'on devra le plus souvent recourir, si toutefois l'affection provoque des accidents graves. En 1870, M. Delens avait réuni 33 cas de ligature de la

AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISIOX. 20o

carotide primitive pratiquée pour des tumeurs vasculaires de Torbite. Sur ces 33 cas. il y eut 22 succès, o succès partiels, 1 insuccès et o morts, statistique assurément encourageante. Depuis cette époque M. Chauvel a fourni une statistique également favorable et dans des proportions sensiblement égales : 56 cas, 37guérisons. il insuccès. 8 morts. La ligature de la carotide primitive, qui donne en général une moyenne de 4i à 43 p. 100 de mortalité, est donc moins grave ici, puisqu'elle ne parait donner que 14 à 16 p. 100. ce qu"il n'est pas bien facile d'expliquer.

Toutefois avant de se décider à cette grave intervention, on pourrait essayer la compression digitale sur la carotide primitive ; M. Yanzetti (de Padoue) en a obtenu de bons résultats ; on y joindrait les applications locales de glace. Ces deux moyens combinés m'ont donné, si ce n'est la guérison. au moins une amélioration très grande dans un cas d'anéATysme cirsoïde extrêmement étendu, non de l'orbite, il est vrai, mais le mode d'action est le même, quelle que soit la région.

On a employé les injections de perchlorure de fer. et M. Desormeaux a dû à cette méthode un succès : mais je n'ose trop conseiller ce moyen, par crainte de la thrombose des sinus. Si on y avait recours, il serait bon de comprimer au cou la veine jugulaire interne pendant quelques minutes pour diminuer le cours du sang. Je répète que. si le malade n'éprouve que de la gène, mon avis est qu'il faut s'abstenir de tout traitement actif, d'autant plus que les tumeurs pulsatiles de l'orbite n'abolissent pas en général la vision. On lui conseillera d'éviter les causes qui activent la circulation et on prescrira la digitale.

D. Affections consistant en un simple trouble de la vision avec intégrité des membranes et des milieux (maladies de la réfraction et de l'accommodation). —

Les affections de l'œil qui répondent à ce titre sont produites par des anomalies de la réfraction ou de l'accommodation. J'y joindrai le strabisme.

Anomalies de la réfraction. — L'axe antéro-postérieur du globe ou axe optique est normalement en rapport avec la puissance de l'appareil dioptrique ou réfringent de l'œil. On appelle i?/?277ze7/'o/je le sujet chez lequel existe ce rapport normal. Mais il n'en est pas toujours ainsi. Cet axe. qui est de 24 millimètres, je suppose, chez un sujet emmétrope, peut se trouver ou plus long ou plus

court avec un môme appareil dioptrique : il en réatilte des maladies de la réfraction. En effet, à l'état normal, l'appareil dioptrique de l'œil est disposé de façon que le foyer des rayons parallèles se fasse sur la rétine : mais supposons un même appareil dioptrique avec un axe antéro-postérieur trop long : qu'arrivera-t-il? Le foyer se fera non plus sur la rétine, mais en avant de cette membrane sur laquelle se produisent alors des cercles de diffusion. Cet état constitue la myopie.

Supposons au contraire un axe optique trop court : l'appareil dioptrique est disposé pour faire converger les rayons lumineux à 24 millimètres en arrière de la cornée; si l'écran rétinien se trouve seulement à 22 millimètres, il est évident que le foyer se fera à 2 millimètres en arrière de l'écran, qui ne recevra, lui, qu'une image très diffuse. Cet état de l'œil constitue Y hypermétropie.

Les divers méridiens de la cornée doivent avoir la même courbure pour que le foyer se fasse au môme point sur la rétine. Lorsque les méridiens de l'œil appartiennent à une courbure différente, cet état constitue \ astigmatisme .

a. Myopie ([j.jo), fermer; wi, œil). — La myopie est caractérisée anatomiquement parune déformation du globe telle que son axe optique est trop long pour la^ puissance des milieux réfringents; cette disposition est souvent héréditaire et congénitale, mais elle peut être acquise, pendant les études surtout où l'enfant, pour la vision de près, est obligé de faire des efforts d'accommodation qui allongent l'axe antéro-postérieur du globe. Il en résulte au côté externe de la papille une dépression de la sclérotique à laquelle on a donné le nom de stapJiylome postérieur. La myopie progressive peut amener des troubles graves dans l'œil : l'atrophie de la choroïde, ledécollement de la rétine : aussi doit-on s'en occuper comme d'une affection sérieuse.

Le diagnostic de la myopie s'impose. Les sujets ne voient les objets que lorsqu'ils sont très rapprochés ; la vision à distance est confuse. Le myope cligne constamment des yeux (d'oi^i l'expression de myopie , afin de transformer le plus possible sa pupille en une fente sténopéique en écartant les rayons marginaux.

La détermination du degré de myopie peut se faire à l'ophthalmoscope, mais dans la pratique elle se fait par l'essayage successif de verres appropriés.

Le foyer, avons-nous dit, se fait chez le myope en avant de la rétine : donc l'œil manque de divergence, ce qu'on lui rendra à l'aide de verres concaves. Le traitement consistera dans l'emploi de ces verres aussitôt que la myopie se manifestera, afin d'éviter tout effort d'accommodation.

b. Hypermétropie. — L'hypermétropie est un vice de conformation du globe de l'œil tel que, l'axe optique étant trop court pour la puissance des milieux réfringents, le foyer de l'objet perçu se fait en arrière de la rétine et il en résulte la production de cercles de diffusion. C'est à Donders que nous devons la connaissance de cet état de l'œil. Jusqu'à cette importante découverte, l'embarras était grand lorsqu'on se trouvait en présence d'un jeune sujet qui accusait des troubles graves de la vision et qui cependant n'était ni myope ni presbyte ; on se contentait de dire qu'il avait la vue faible ou bien qu'il était presbyte avant l'âge.

Pendant de longues années, souvent jusqu'à l'âge de vingt-cinq à trente ans, le sujet hypermétrope voit comme l'emmétrope ; cela tient à ce que son appareil accommodateur, c'est-à-dire son muscle ciliaire, travaille activement de façon à augmenter la courbure de la lentille cristallinienne et fournit ainsi à l'appareil dioptrique de l'œil la quantité de convergence dont il a besoin pour ramener le foyer sur la rétine. On dit que pendant toute cette période l'hypermétropie est latente.

Mais le muscle accommodateur se fatigue à la longue et dès lors l'hypermétropie devient manifeste:, il y a de l'asthénopie accommodative. Voici comment les phénomènes apparaissent. Le sujetse livre, je suppose, à la lecture ou à la couture; pendant dix minutes, un quart d'heure, la vision est très distincte, mais ensuite les objets se brouillent; il faut suspendre le travail un instant et la vision redevient nette pour se brouiller de nouveau. Si le sujet insiste, il survient du larmoiement et des douleurs circum-orbitaires. Quant aux objets éloignés, ils sont très bien perçus sans fatigue. A ce tableau sommaire vous reconnaîtrez toujours un sujet hypermétrope.

Chez l'hypermétrope, on voit le fond de l'œil à l'image droite, mais pour déterminer le degré d'hypermétropie il faut l'examen avec l'ophthalmoscope à réfraction. Dans la pratique ordinaire, on peut se contenter de l'essayage avec des verres convexes et

l'on conseille au malade d'employer les verres avec lesquels les caractères commencent à devenir troubles,

c. Astig?natisme. — Cette anomalie de la réfraction tient à ce que la cornée n'est pas formée d'une portion de sphère absolument régulière et que dès lors les grands cercles ou méridiens qui la coupent ne peuvent venir faire foyer au même point de la rétine. Pour le reconnaître, placez devant le malade un carton sur lequel sont tracées des lignes parallèles, les unes verticales, les autres horizontales, comme les barreaux d'une grille : il pourra à volonté distinguer nettement soit les unes, soit les autres, mais jamais les deux à la fois.

On mesure et on corrige l'astigmatisme par l'essayage de verres cylindriques.

Anomalies de l' accommodation. — L'accommodation de l'œil aux distances a pour agent le muscle ciliaire qui, par sa contraction, détermine des modifications de courbure du cristallin. On sait que l'instillation de l'atropine dans l'œil paralyse momentanément cette action ; la pupille se dilate alors largement et devient immobile (mydriase). L'emploi del'ésérine, au contraire, détermine le spasme du muscle ciliaire et il se produit un resserrement de la pupille (myosis). Mais ces états ne sont que transitoires ou liés à d'autres affections.

La principale anomalie de l'accommodation Q^W'à presbytie., qui consiste en une diminution graduelle de la puissance accommodative. L'agent actif, muscle ciliaire, s'affaiblit peut-être et se contracte moins activement, mais la cause principale de la presbytie réside dans les modifications de texture de l'agent passif, c'està-dire du cristallin. Les courbures de cet organe ne peuventplus se modifier suffisamment, et c'est en cela que le presbyte diffère de l'hypermétrope chez lequel l'agent actif de l'accommodation est seul en cause.

On sait que le sujet est obligé pour voir distinctement d'écarter peu à peu les objets de ses yeux et que cet état comporte l'emploi de verres convexes appropriés.

a. Strabisme. — Le strabisme est caractérisé par la déviation des yeux. Deux causes principales peuvent produire cette déviation; la paralysie des muscles de l'œil, strabisme paralytique \ le

défaut de synergie des muscles antagonistes, strabisme vrai. C'est ce dernier qui nous intéresse tout spécialement en chirurgie, parce qu'il est susceptible de guérir à l'aide d'une opération.

En présence donc d'un sujet atteint de strabisme, vous devrez résoudre cette première question : le strabisme est-il dû à la paralysie d'un des muscles ; ou bien est-il purement dynamique, c'est à-dire produit par un défaut de synergie musculaire? J'indiquerai en môme temps que la réponse à ces questions la manière de déterminer le muscle qui est paralysé.

Dans le cas de paralysie d'un seul œil, si on pratique l'occlusion de l'œil sain, on remarque une diminution notable dans la motilité de l'œil malade ; l'arc excursif qu'il peut décrire est moins considérable qu'à l'état normal, ce qui n'a pas lieu dans le strabisme vrai.

La déviation secondaire de l'œil sain dans la paralysie musculaire est plus grande que la déviation primitive de l'œil malade, tandis que ces deux déviations sont égales dans le strabisme (1).

Enfin, il y a presque toujours, dans le premier cas, diplopie binoculaire ; c'est même là très souvent ce qui constitue le seul signe vraiment manifeste de la paralysie oculaire.

La diplopie ne fait défaut que dans quelques rares cas, comme dans celui d'amblyopie d'un des deux yeux. Il est d'autres circonstances oi^i le malade peut encore par sa volonté annihiler cette diplopie, qui est très gênante et cause du vertige, mais pour cela il est obligé de donner à sa tête une attitude renversée ou penchée qui par elle seule peut mettre le chirurgien sur la voie du diagnostic.

La diplopie, l'un des symptômes les plus importants de la paralysie oculaire, est aussi ce qui la distingue le mieux du strabisme. Dans le strabisme, en effet, la diplopie est éphémère, elle n'existe qu'au début de l'affection. L'horreur de la vision double fait que tout d'abord le malade exclut un œil (celui qui jouit de la plus forte insuffisance musculaire, ou encore celui dont l'acuité visuelle

(1) Voici ce qu'oa entend par déviation secondaire et comment on la constate : supposez une paralysie du droit externe gauche; faites regarderie malade en face, l'œil malade est dévié en dedans de 1 à 6 millimètres : c'est là la déviation primitive ; fermez l'œil sain, alors l'œil malade seul essayera de fixer le même point que tout à l'heure, et le malade fera de grands efforts pour fixer ce point, ce qu'il ne pourra faire qu'incomplètement; au même instant découvrez rapidement l'œil sain, et vous le verrez fortement tourné en dedans, beaucoup plus en dedans que ne l'était tout à l'heure l'autre œil : c'est là la déviation secondaire.

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. 14

est la moins considérable) de la vision binoculaire, puis peu à peu arrive à produire chez lui ce phénomène désigné sous le nom de neutralisation des images rétiniennes. Cette neutralisation n'est autre chose que l'impossibilité pour la rétine de pouvoir être impressionnée facilement et rapidement par la lumière ; c'est une sorte d'anesthésie que Ton observe assez souvent après l'opération de la cataracte, où le malade, aussitôt que le cristallin opaque est extrait, n'accuse d'autre sensation que de voir une teinte bleue générale.

Par une attitude spéciale de la tête, le malade atteint de paralysie oculaire peut donc faire disparaître sa diplopie, grâce à ce que celle-ci n'existe que dans une moitié du champ visuel, que ce soit dans le sens latéral ou dans le sens vertical. Cette moitié est précisément celle vers laquelle devrait être tournée la pupille, si tel ou tel muscle n'était pas paralysé ; en un mot, la diplopie n'existe qu'au moment oii devrait fonctionner le muscle paralysé. Il faut ajouter aussi que les images doubles sont d'autant plus écartées l'une de l'autre que l'action du muscle devrait être portée à son maximum.

Comment arrive-t-on, lorsqu'il y a diplopie dans une des moitiés latérales du champ visuel, à savoir de quel côté est la paralysie, si elle vient du droit externe d'un côté ou du droit interne de l'autre?

Comment résout-on le môme problème quand la diplopie occupe une des moitiés verticales du champ visuel?

Nous supposons que le cas présente quelque difficulté, c'està-dire que le strabisme est à peine apparent, que l'arc excursif de l'œil est peu diminué, que la diplopie accusée par le malade est à peu près le seul signe manifeste, comme il arrive dans beaucoup de paralysies incomplètes. Yoici le procédé suivi généralement :

On se sert de verres colorés en rouge ou en bleu : les malades étant dans une chambre obscure portent devant l'un des yeux, n'importe lequel, un de ces verres colorés. L'explorateur, placé à 3 ou 4 mètres, et muni d'une bougie allumée, commande au malade de tenir la tête fixe et de suivre la flamme de cette bougie dans tous les points oii il la portera, c'est-à-dire en haut, en bas, à droite, à gauche, ou bien encore dans des directions intermédiaires à ces points. Si l'un quelconque des muscles est incapable de porter l'œil dans le sens indiqué, Fœil sain seul pourra fixer la lumière, et alors, les deux yeux cessant de converger vers ce

même point, la lumière de la bougie ira former son image sur la rétine en des points qui ne seront pas identiques : il y aura diplopie,rune des images paraîtra colorée suivant la couleur du verre.

Prenons un exemple : un malade présente de la diplopie lorsqu'il regarde à gauche : évidemment l'un des deux muscles qui portent les yeux à gauche, le droit externe gauche ou le droit interne droit, est paralysé. Pour déterminer lequel des deux, plaçons un verre rouge au-devant de l'un des yeux, le gauche, si l'on veut. L'image rouge se trouvera à droite ou à gauche de celle qui n'est pas colorée; si elle est à droite, les images sont croisées. Or la physiologie nous enseigne que, lorsque les images sont croisées, les axes optiques se décroisent ou divergent; qu'inversement, lorsque les images ne se croisent pas, les axes optiques se croisent : donc, dans le cas particulier, les axes optiques divergent, c'està-dire que l'œil droit n'a pu suivre l'œil gauche, et que la paralysie porte sur le muscle droit interne du côté droit. Si les images étaient homonymes, c'est-à-dire non croisées, cela signifierait que les axes optiques se croisent, que l'œil gauche n'a pu se porter suffisamment en dehors, que son muscle droit externe est paralysé. Généralisant le fait, nous dirons que dans la j^aralysie d'un des droits internes les images sont croisées, tandis que dans la paralysie d'un des droits externes les images sont homonymes ou directes.

Autre exemple : un malade présente de la diplopie lorsqu'il regarde en bas : c'est qu'évidemment les agents de l'abaissement sont paralysés dans l'un des deux yeux. Il s'agit de déterminer quel est l'œil atteint de paralysie et quel est celui des deux muscles abaisseurs de cet œil (droit inférieur et grand oblique) qui est paralysé.

Plaçons un verre rouge au-devant de l'un des deux yeux, le gauche, si l'on veut. L'image rouge se trouvera au-dessus ou audessous de l'autre image ; si elle se trouve au-dessous, c'est que l'image rétinienne de ce côté se fait au-dessus de la macula^ c'est à-dire que l'œil gauche n'a pu s'abaisser autant que l'autre, et que c'est du côté gauche qu'a lieu la paralysie ; si au contraire l'image rouge était au-dessus de l'autre, la paralysie frapperait l'œil droit. Généralisant le fait, nous dirons que dans la diplopie inférieure C image située le plus bas est celle que voit l'œil paralysé.

Il reste à déterminer celui des deux muscles abaisseurs qui est paralysé. Or, dans le cas que j'ai supposé, les images ne sont pas seulement situées directement l'une au-dessus de l'autre, mais elles subissent encore un écartement latéral, lorsque les yeux qui

regardent en bas se portent en même temps en dedans ou en dehors; elles sont aussi croisées ou homonymes (1).

Si elles sont croisées, c'est un muscle agissant comme le droit interne, c'est-à-dire adducteur, qui sera paralysé : ce sera donc le droit inférieur. Si les images sont homonymes, ce sera un muscle agissant comme le droit externe, c'est-à-dire abducteur, qui sera paralysé : ce sera donc le grand oblique.

Un môme raisonnement est applicable à la paralysie des muscles élévateurs.

En résumé, la diplopie dans le champ visuel latéral est due à la paralysie de l'un des muscles droits latéraux.

Les images sont croisées dans la paralysie du droit interne.

Les images sont homonymes ou directes dans la paralysie du droit externe.

La diplopie dans le champ visuel inférieur ou supérieur est due : dans le premier cas, à la paralysie du droit inférieur ou du grand oblique (ou des deux à la fois, ce qui est fort rare) ; dans le second cas, à la paralysie du droit supérieur ou du petit oblique (ou des deux à la fois, ce qui est également fort rare).

Si la diplopie inférieure est le résultat de la paralysie du grand oblique, les images seront homonymes.

Les images seront croisées^ si la diplopie résulte de la paralysie du droit intérieur.

De même, pour la diplopie dans le champ visuel supérieur, la paralysie du petit oblique donnera des images homonymes, eti celle du droit supérieur des images croisées.

Revenons maintenant à l'étude du strabisme vrai ou strabisme proprement dit. Tantôt il y a prédominance d'action du droit interne, l'œil est dévié en dedans, le strabisme est convergent., c'est de beaucoup le plus fréquent. Donders a montré qu'il était très souvent lié à l'hypermétropie, en raison des efforts continuels de convergence que doit faire le sujet pour remédier au vice de conformation de son œil. Tantôt il y a prédominance d'action du droit externe sur l'interne, l'œil est dévié en dehors : c'est le strabisme diveryent, généralement lié à la myopie. On conçoit tout l'intérêt pratique que présente la relation directe du stra-

(I) Si, dans toute l'étendue du champ visuel latéral, les deux images rcslaieul constamment sur une même ligue verticale, c'est qu'il y aurait uue paralysie simultanée des deux muscles abaisseurs, ce qui est fort rare.

bismeavec la myopie et rhypermétropie. puisqu'en faisant porter aux enfants les A-erres appropriés à leur état on pourra, lorsqu'il n'est encore (.[vi intermittent, s'opposer à l'établissement du strabisme permanent .

Lorsque dans le strabisme convergent il y a prédominance d'action des muscles droits internes de chaque côté, avec acuité visuelle égale des deux yeux, le sujet louchera tantôt d'un côté, tantôt de l'autre, le strabisme sera alternant.

L'emploi des verres appropriés, l'exercice de la vision binoculaire à l'aide du stéréoscope conseillé par M. Javal. constituent la meilleure méthode de traitement, mais on devra souvent, lorsque le strabisme est très prononcé et définitif, y joindre la strabotomie, c'est-à-dire la section du tendon du muscle vers lequel l'œil est dévié, ordinairement par conséquent du droit interne. La ■\-ision binoculaire ne se rétablira pas tout de suite après l'opération, maison en facilitera le retour par l'emploi du stéréoscope.

Yoici le procédé opératoire à suivre pour pratiquer la strabotomio.

Strabotomie ou myotomie oculaire. — Cette opération consiste dans la section d'un ou de plusieurs tendons des muscles de Fœil, généralement des droits. Simple en elle-même, elle exige une connaissance exacte de l'insertion des muscles droits sur la sclérotique. Je rappellerai à cet égard que l'insertion ne se fait pas à la même distance de la cornée pour chaque muscle, elle est successivement à o, 6, 7 et 8 millimètres, en partant du droit interne pour aboutir au droit supérieur, en sorte que la ligne d'insertion des muscles représente une spirale et non une circonférence.

Les tendons, faciles à reconnaître sur le Advant, se présentent sous la forme de fibres nettement parallèles, blanches, nacrées. très brillantes, distinctes par conséquent de la sclérotique dont la teinte est d'un blanc mat uniforme. L'insertion se fait sur une surface très étroite.

La conjonctive glisse facilement au-devant du tendon : aussi, pour découvTir celui-ci. suffit-il de soulever avec une pince la conjonctive auniveau du point d'insertion, de diviser avec des ciseaux courbes le pli ainsi formé, et d'inciser l'aponévrose dans un second temps. Il sera alors facile de passer au-dessous du muscle un crochet mousse et d'en pratiquer la section.

On obtiendra un résultat très différent suivant qu'avec le muscle

on incisera une portion plus ou moins grande d'aponévrose. En effet, d'une part cette aponévrose s'attache autour de la cornée sur la sclérotique au-devant de l'insertion des droits ; d'autre part la gaine fibreuse fournie par l'aponévrose au muscle est fort résistante et adhérente à ce muscle, et cette gaine fibreuse adhérente au muscle est elle-même solidement fixée au rebord de l'orbite. Il en résulte que, même après la section du tendon d'insertion, la contraction du muscle correspondant ne sera pas sans action sur le globe de l'œil, à condition que la gaine fibreuse ait été respectée. 11 ne faudrait pas croire, en effet, qu'une fois le tendon coupé, le muscle se rétractera dans l'orbite, ce qui aurait lieu si la gaine dont il est enveloppé ne lui était pas adhérente. Mais, si le chirurgien, ne limitant pas la section au tendon, va trop loin en arrière; s'il entame le corps charnu du muscle, s'il divise la gaine fibreuse qui l'entoure, le muscle deviendra alors complètement isolé du globe; il se rétractera dans la loge postérieure, son action sera absolument annulée, et le résultat obtenu dépassera de beaucoup le but à atteindre, c'est-à-dire qu'à un strabisme peut-être léger succédera un strabisme énorme du côté opposé ; le globe de l'œil fera en avant une saillie due à l'action des obliques que ne pourra plus contre-balancer suffisamment l'action des droits.

Il y a donc une certaine mesure à observer dans la section du tendon et de son enveloppe fibreuse. Il faut diviser assez et pas trop, sous peine de n'avoir aucun résultat ou d'obtenir un strabisme opposé et incurable avec saillie du globe : là est toute la difficulté de la strabotoiïiie. Un strabisme très prononcé nécessitera une plus grande incision qu'un strabisme léger, cela est évident : aussi n'est-ce que par l'examen attentif, la mensuration exacte du degré de strabisme et aussi, il faut bien le dire, après une expérience acquise, que le chirurgien trouvera la mesure juste à donner à la section.

En résumé, il faut procéder de la façon suivante :

1" Après les précautions antiseptiques préliminaires, écarter les paupières avec le blépharostat;

2" Saisir la conjonctive avec une pince à griffes, la diviser avec des ciseaux, ainsi que la couche sous-conjonctivale, et ensuite l'aponévrose recouvrant le tendon ;

3" Passer un crochet mousse sous le tendon et le soulever ;

4° Diviser le tendon avec les ciseaux.

Comme pansement : lavage de l'œil, léger bandeau compressif.

La région palpébrale, constituée exclusivement par les paupières, est susceptible d'être atteinte par des blessures, des brûlures, des inflammations, des lésions organiques et des déformations multiples.

A. Blessures des paupières. — Les blessures des paupières sont des plaies simples ou confuses et des contusions.

Une plaie de la paupière peut n'intéresser que la superficie de cette membrane ou bien la traverser intégralement pour atteindre soit le globe de l'œil, soit la loge postérieure de l'orbite, suivant le point de la paupière intéressé. Je n'ai pas besoin d'insister sur le diagnostic.

Il ne sera pas non plus difficile en gé);iéral de reconnaître la variété de l'instrument qui les a produites.

Après avoir lavé la plaie avec une solution boriquée, faites la réunion immédiate aussi souvent que cela sera possible, c'està-dire quand la plaie n'est pas trop confuse, et même dans ce cas rapprochez avec soin les bords pour éviter l'ectropion ultérieur.

La contusion des paupières présente quelques caractères spéciaux en rapport avec la structure de ces parties. L'épanchement sanguin se fait toujours dans la couche celluleuse très lâche qui est située entre le muscle orbiculaire et le cartilage tarse : aussi le sang s'infiltre très rapidement dans cette couche et donne naissance à une bosse sanguine quelquefois énorme et à de larges ecchymoses qui recouvrent complètement le globe de l'œil. L'application de quelques compresses résolutives suffira pour amener une guérison rapide.

B. Brûlures des paupières. — Les brûlures des paupières ne sont pas rares et ont été fréquemment produites dans ces dernières années par la projection d'acide sulfurique sur le visage. Le traitement est celui des brûlures en général : enduire la partie brûlée de Uniment oléo-calcaire et recouvrir d'ouate. Lorsque survient la cicatrice, il faut s'opposer autant que possible à la déviation du bord libre, à la production de l'ectropion, au tiraillement des commissures : mais nous ne pouvons rien en général contre la formation du tissu cicatriciel ni contre sa rétraction ultérieure. On

pourra essayer des greffes appliquées sur les bourgeons charnus pendant la cicatrisation, mais sans espérer de résultat appréciable. Il faut laisser la cicatrice se faire en la dirigeant le mieux possible, attendre que le tissu cicatriciel ait épuisé sa puissance rétractile et s'occuper seulement alors de réparer le désastre par une opération autoplastique.

C. Inflammation des paupières. — On rencontre aux paupières des maladies inflammatoires propres à toutes les régions : l'érysipèle, le phlegmon, Tanthrax, mais on y trouve aussi des inflammations spéciales qui revêtent en général un caractère chronique et que Ton désigne sous le nom de bléphariles.

Faisons tout d'abord remarquer que les maladies inflammatoires empruntent une certaine gravité au voisinage du cerveau : les circulations veineuses intra et extra-cranienne communiquent, en efi"et, entre elles au ni veau du grand angle de l'œil : d'oij la possibilité d'embolie et de thrombose des sinus de la dure-mère, affections toujours mortelles.

En raison de la finesse extrême de la peau des paupières et sans doute aussi à cause de l'absence de couche sous-cutanée, Yérysipèle des paupières s'accompagne très souvent de plaques gangreneuses, lesquelles d ailleurs ne déterminent généralement pas de rétraction cicatricielle ni de déformation ultérieures.

Le pldegmon des paupières occupe la couche celluleuse sousmusculaire : aussi, de même que les épanchements sanguins, s'accompagne-t-il d'un gonflement considérable. Il ne faudrait pas confondre le phlegmon de la paupière avec le phlegmon de l'orbite, dont le pronostic est infiniment plus grave. Les deux foyers inflammatoires sont anatomiquement séparés l'un de l'autre par le feuillet palpébral de l'aponévrose de Xénon qui, du rebord de l'orbite où il se fixe solidement, se rend au nerf optique. Dans le phlegm;:n des paupières, le globe de Tœil est recouvert, mais il reste toujours mobile, occupe sa situation normale et n'est pas douloureux.

Lorsqu'un abcès de la paupière succède au phlegmon, il faut l'ouvrir, et je pense qu'une très petite incision verticale convient mieux qu'une incision horizontale, tant les bords s'écartent mal et ont de la tendance à se recroqueviller après cette dernière incision.

Les paupières peuvent être le siège d'anthrax, mais surtout de

pustule maligne. On traitera cette dernière par les moyens ordinaires : cautérisations, injections interstitielles de teinture diode. La pustule maligne est souvent suivie d'une déformation très notable des paupières.

Une affection inflammatoire très commune de cette région est celle qui est connue sous le nom à'orgeolet^ vulgairement appelée compère Loriot. Elle occupe le bord libre et a pour siège une glande sébacée. Occasionnée en général par la fatigue, cette maladie légère ne nécessite que quelques applications locales de compresses trempées dans l'eau boriquée ou de cataplasmes de fécule.

a. BUjjharitP. glandulo-ciliaire. — De toutes les affections des paupières, la plus commune est celle qui atteint le bord libre et que l'on décrit sous le nom de blépharite glandulo-ciliaire. Elle consiste en une inflammation chronique siégeant dans les follicules pileux qui donnent naissance aux cils et dans les glandes sébacées annexées à ces follicules. Elle est spéciale aux sujets lymphatiques et scrofuleux, par conséquent à l'enfance. Comme signes, on observe une rougeur du bord libre et une sécrétion plus abondante des glandes qui accole entre eux les deux bords palpébraux pendant le sommeil. Plus tard, des croûtes siègent à la racine des cils, et, si on les enlève, on voit à leur place de petites ulcérations. Les cils finissent par tomber, la paupière se renverse légèrement en dehors, la fente palpébrale se rétrécit; bref, cette affection, tout en ne compromettant pas sérieusement la vision est grave parla déformation très disgracieuse qu'elle détermine. Une fois tombés, les cils, dont le bulbe a été détruit, ne repoussent plus, et il reste sur le bord libre des paupières une surface glabre, stigmate indélébile d'une blépharite glandulo-ciliaire antérieure.

Cette affection ne provoque que de légers troubles physiologiques ; à moins qu'il n'existe en même temps un certain degré de conjonctivite, elle est plutôt gênante que douloureuse : cependant il faut la traiter avec la plus grande attention.

Après avoir bien lavé la paupière avec une solution boriquée, touchez soigneusement le bord libre, au niveau de la base des cils, avec un pinceau enduit dune pommade au précipité rouge au centième; augmentez la dose, si celle-ci ne suffisait pas. et administrez à l'intérieur tous les reconstituants.

b. Blépharospas77ie. — Il me paraît rationnel de rapprocher des affections inflammatoires des paupières le spasme du muscle

orbiculaire désigné sous le nom de blépharospasme, dont j'ai si souvent siprnalé l'existence comme symptôme de diverses affections des membranes de l'œil et en particulier de la kératite ulcéreuse.

Cette contracture peut être en quelque sorte essentielle : provoquée par une affection légère, une simple conjonctivite, par exemple, elle finit par constituer la maladie principale et détermine des accidents qui lui sont propres. C'est ainsi qu'il existe parfois une douleur très intense dans toute la région de l'orbiculaire; le bord libre des paupières, fortement attiré en dedans vers le globe de l'œil, finit par se renverser et forme un entropion : les cils frottant alors sur la cornée provoquent à leur tour des symptômes graves de conjonctivite et de kératite. C'est un cercle vicieux : une lésion très légère de la conjonctive ou de la cornée provoque un blépharospasme qui, à son tour, produit des lésions graves de ces mêmes membranes.

Lorsque le blépharospasme n'est plus simplement réiïexe, comme dans le cas précédent, mais lié à une névrite, la guérison en est très difficile par les moyens purement médicaux : tous peuvent échouer. Si le spasme est tel que vous ne puissiez vaincre la résistance du muscle pour examiner l'œil sans provoquer une douleur d'une extrême violence, endormez le malade afin d'établir le diagnostic, j'entends le diagnostic de la cause, c'est-à-dire reconnaître s'il existe un ulcère de la cornée, une conjonctivite, un corps étranger, ou bien si le spasme est essentiel. Dans ce dernier cas, essayez l'atropine, la cocaïne, la morphine, les courants continus, etc.. et. si l'affection ne cède pas, coupez le nerf frontal à sa sortie de l'orbite ou même réséquez-en une partie. Une jeune fille atteinte de blépharospasme double qui s'aggravait de jour en jour, malgré tout ce que j'employais, ouvrit les yeux comme par enchantement après la section sous-cutanée des deux nerfs frontaux, et la guérison fut durable.

D. Affections organiques des paupières. — Les affections organi([ue> des paupières sont peu nombreuses. Je ne ferai que signaler Vépithéliome^ qui est assez commun, mais ne présente rien de spécial à la région, si ce n'est que l'ablation de la tumeur découvre l'œil. Il convient de réparer autant que possible la perte de substance au moment même de l'opération. Empruntez un lambeau soit à la joue, soit au front; il est impossible d'indiquer

à cet égard des règles précises. Le cancroïde des paupières m'a paru présenter une marche remarquablement lente, ou du moins mettre beaucoup de temps à envahir les parties voisines. C'est ainsi que cette année (1890) j'ai pu opérer pour la cinquième fois depuis douze ans, un homme très vigoureux, âgé de trentesept ans, atteint d'un cancroïde de l'angle interne de l'œil droit, et il m'a été possible de conserver le globe.

Le diagnostic du cancroïde des paupières est en général des plus faciles. Sachez cependant qu'il peut être confondu avec un chancre induré, surtout s'il s'agit d'un vieillard dont l'âge exclut de prime abord l'idée de chancre. Un cas semblable s'est dernièrement présenté dans mon service, oii un malade m'avait été adressé pour y être opéré d'un épithéliome de la paupière. L'interrogatoire était, en effet, tout à l'avantage de ce diagnostic, et cependant l'aspect de l'ulcération, la rapidité de son développement, la précocité de l'induration ganglionnaire, me firent diagnostiquer un chancre, ce que l'événement ne tarda pas à vérifier, car survint la roséole, et le malade guérit rapidement. Ce malheureux raccommodaitles vieilles chaussures, et nul doute pour moi qu'en se grattant le coin de l'œil il se fût inoculé du pus provenant de plaques muqueuses des orteils d'un de ses clients.

Je signalerai encore les tumeurs ou taches érectiles qui affectent une certaine prédilection pour les paupières. Le meilleur traitement consiste à détruire le tissu avec la pointe la plus fine du thermo-cautère : c'est du moins le procédé qui me parait le meilleur et m'a réussi maintes fois.

Les tumeurs appartenant exclusivement aux paupières sont le millet et le chalazion.

Le millet consiste en une petite tumeur du volume d'une grosse tête d'épingle, ressemblant à un grain de mil, siégeant au niveau du bord libre et de couleur blanc jaunâtre. Cette tumeur est développée aux dépens d'une glande sébacée : c'est un petit kyste sébacé. Si le sujet désire qu'on l'en débarrasse, évacuez le contenu avec une aiguille à cataracte, ou mieux, retranchez le tout d'un coup de ciseaux courbes.

Le chalazion {yyXyZT.. grêlon) est une production développée aux dépens des glandes de Meibomius. Il apparaît sous la forme d'une petite tumeur ayant en général le volume d'un grêlon, occupant soit la paupière supérieure, soit l'inférieure. Dans le premier cas,

il fait relief sous la peau; dans le second, il soulève la muqueuse. Tantôt le chalazion contient du liquide épais et visqueux : c'est un kyste; tantôt il est solide : c'est un ade'nome. Mais je n'ai jamais pu, pour mon compte, établir ce diagnostic avant l'opération, le globe de l'œil se prêtant peu à la recherche de la fluctuation.

Le traitement est d'ailleurs le même dans les deux cas. Il n'est pas rare d'observer la disparition spontanée du chalazion : aussi n'est-il pas nécessaire d'en arriver à l'opération immédiate. Lorsqu'il ne disparaît pas et qu'il est l'occasion d'une gêne quelconque pour le malade, on en peut pratiquer l'extraction par la peau pour la paupière supérieure, par la muqueuse pour l'inférieure. L'usage de la pince fenôtrée de Desmarres, en protégeant le globe de l'œil, même contre un opérateur maladroit, a rendu cette petite opération plus simple encore qu'autrefois. Si le chalazion était kystique et que l'on ne fût pas bien certain d'avoir enlevé la poche entière, on la cautériserait avec un crayon de nitrate d'argent. Un morceau de tafl"etas d'Angleterre ou de baudruche collodionnée, une mince couche d'ouate et une bande de flanelle, constitueront le pansement.

Je me contenterai de mentionner les plaques jaunâtres, qu'il n'est pas rare d'observer sur les paupières et qui ressembleraient à un tatouage, si elles n'étaient parfois un peu proéminentes. Je mentionnerai également la singulière atïection décrite par M. Le Roy de ^Méricourt sous le nom de chromhy droite, afFection qui fit beaucoup de bruit il y a quelques années à propos d'un prétendu fait de simulation, La chromhydrose résulte d'une perversion dans la sécrétion des glandes sébacées des paupières. Elle est caractérisée par des plaques noires ou bleues occupant le plus souvent la paupière inférieure et la joue, répandues parfois sur toute la peau de la face et du front. Ces taches s'enlèvent très facilement, et la peau redevient blanche, jusqu'à ce qu'une nouvelle sécrétion de sébum pigmenté la recouvre de nouveau.

E. Déformation des paupières. — Le groupe des afTections répondant à ce titre est le plus important. La paupière peut être déformée par une cause originelle, mais plus souvent par suite d'un traumatisme ou dune inflammation chronique. Parmi ces déformations, les unes sont rares et les autres communes. Les déformations rares sont : l'ablépharie ou absence des paupières, le lagophthalmos, le coloboma, l'épicanthus, l'ankyloblépharon. le

symblépharon, la blépharoptose ou ptosis. — Les déformations communes sont : le blépharophimosis, le trichiasis, Fentropion et l'ectropion.

a. Ablépharie . — Un enfant peut venir aumondo sans paupières, mais il est atteint d'autres vices de conformation qui Fempêchent de vivre. L'ablépharie est le plus souvent acquise et résulte de brûlures, de gangrène, de pustule maligne. Tantôt Tune, tantôt les deux paupières, sont détruites, et le globe de l'œil, constamment exposé aux injures de l'air, est gravement compromis. 11 faut le maintenir recouvert de linges humides, mais le véritable traitement est Tautoplastie, c'est-à-dire la réfection des paupières. La conduite à tenir étant d'ailleurs la même que dans les cas d'ectropion très prononcé, j'indiquerai plus loin le meilleur procédé à mettre en usage, c'est-à-dire celui de Denonvilliers, dont j'ai pu observer les résultats pendant mon internat chez ce remarquable opérateur.

b. Lagophthalmos (Xavôç, lièvre; cç;6aA;j.c; œil). — Le lagophthalmos est un raccourcissement des paupières dont les bords libres ont peine à se mettre au contact pour recouvrir l'œil. C'est un degré d'ablépharie.

Si une intervention est nécessaire, vous aurez recours au traitement de l'ectropion. Une variété de lagophthalmos résulte de la paralysie du nerf facial. Le muscle orbiculaire n'agissant plus, la paupière est attirée en haut par l'action du releveur dépourvu d'antagoniste, et l'occlusion de l'œil ne peut plus se produire.

c. Coloboma [ySuziyyj., mutilation . — Le coloboma est caractérisé par la fente verticale de la paupière, qu'elle soit congénitale ou acquise. Le coloboma congénital atteint le plus souvent la paupière supérieure. Avivement des deux bords et suture comme dans le bec-de-lièvre.

d. Épicanthus (è-'', sur; 7.av6:ç. angle de l'œil». — C'est un repli cutané triangulaire recouvrant l'angle interne de l'œil et se continuant directement d'un bord de la paupière à l'autre. 11 est congénital ou acquis. Ce repli est parfois assez développé pour gêner notablement la vision, et il convient d'en pratiquer la résection. On peut éprouver une certaine difficulté à empêcher la récidive.

e. Anhjloblépharon. — On donne ce nom à la soudure entre eux des bords libres des paupières. On Fobtient parfois à l'aide d une opération dont je parlerai plus loin, la blépharorrhaphie. Le traitement consiste à de'sunir les paupières d'un coup de ciseaux.

f. Symblépharon. — On dénomme ainsi la soudure partielle ou totale de la face profonde des paupières avec le globe de l'œil. Très rarement congénital, il peut succéder à une plaie ou bien à une ophtbalmie purulente, mais il est presque toujours la conséquence d'une brûlure. La soudure peut s'établir entre la conjonctive oculaire ou la cornée, et on conçoit que le pronostic diffère dans les deux cas. S'il n'existe qu'une simple bride conjonctivale,

on la divisera facilement d'un coup de ciseaux, mais, si l'adhérence ■ est totale, on éprouvera les plus grandes difficultés pour empêcher les surfaces de s'accoler de nouveau après leur désunion. Deux indications sont à remplir : maintenir les paupières écartées du globe de l'œil pendant un temps suffisant et recouvrir l'œil avec des débris de conjonctive saine que l'on suture entre eux, si toutefois il existe encore de la conjonctive. Le manuel opératoire doit donc varier avec chaque cas particulier. On pourrait tenter des greffes.

g. Blépharoptose ou ptosis (gXéçap^v, paupière ; tt-w^-.;, chute). — Cette déformation consiste dans la chute de la paupière supérieure ; celle-ci forme un rideau que le malade est impuissant à relever. 11 faut se garder de confondre cet état avec le blépharospasme, qui est dû à la contracture de l'orbiculaire.

La paralysie de la troisième paire, en détruisant l'action du muscle releveur de la paupière, seul antagoniste de l'orbiculaire, est la cause la plus fréquente du ptosis. Une infiltration de la paupière par du liquide, de la graisse, une cause quelconque susceptible d'en augmenter le poids, produit le môme résultat, c'est-à-dire que la charge est au-dessus des forces du muscle releveur, et la paupière reste au-devant de l'œil.

11 faut traiter la paralysie de la troisième paire lorsqu'elle est la cause première de la maladie et au besoin retrancher un morceau de la paupière à l'aide d'une pince dite pince à ptosis.

h. BlépJiaropJibnosis. — Cette déformation est plus commune que les précédentes, parce qu'elle est presque toujours la

conséquence de la blépharite glandulo-ciliaire chronique, très commune elle-même. Le blépharophimosis consiste dans le rétrécissement de la fente palpébrale par suite de la soudure des deux bords libres au niveau de la commissure externe.

Lorsqu'on examine un sujet atteint depuis plusieurs années de blépharite glandulo-ciliaire, si un seul œil a été affecté, on ne voit pas d'abord de différence dans la dimension de l'ouverture palpébrale d'un côté à l'autre, mais cette différence devient manifeste, si le sujet ouvre largement les deux yeux; la commissure externe s'est comblée peu à peu, et sous l'influence de l'inflammation chronique il s'est produit ce que nous cherchons parfois à obtenir pour la guérison de certaines fistules, une cicatrice angulaire.

Une intervention ne devient nécessaire que si le malade la réclame ou bien s'il existe en même temps des granulations palpébrales. L'opération, très simple d'ailleurs, consiste à fendre la commissure et à suturer la muqueuse avec la peau de chacune des lèvres de la plaie.

i. Trichia.ns (6p'';, cheveu) — Le trichiasis consiste dans une implantation vicieuse des cils. Au lieu que leur extrémité libre soit dirigée en avant comme à l'état normal, elle regarde en arrière et vient frotter sur la cornée, où elle détermine une irritation constante et, enfin de compte, une kératite souvent grave. Dans l'entropion (maladie caractérisée par le renversement en dedans du bord libre de la paupière) les cils viennent également toucher et irriter la cornée, mais il ne faut pas confondre cette affection avec le trichiasis proprement dit, dans lequel les cils seuls et non la paupière sont déviés. Lorsque la déviation ne porte que sur quelques cils, on peut les arracher isolément avec une pince, et c'est merveille de voir combien les accidents disparaissent rapidement, mais ils repoussent. Le meilleur traitement alors consiste à les enlever avec leur bulbe. Pour cela, on peut exciser tout le bord palpébral ; il est cependant préférable de le dédoubler avec un bistouri fin, de façon à laisser intacte la partie de ce bord à laquelle aboutissent les glandes de Meibomius.

j. Entropion (âv, dans; Tpé-âw, tourner). — L'entropion est, ainsi que je viens de le dire, une déformation de la paupière constituée par le renversement en dedans de son bord libre. L'entropion produit une irritation constante de la conjonctive et de la cornée :

rœil devient douloureux, larmoyant, et redoute la lumière. Surviennent ensuite des ulcérations, des abcès de la cornée; cette membrane se vascularise et la vision se trouve fortement compromise, si on n'intervient pas.

Le diagnostic de Tentropion s'impose. Il suffit d'attirer les paupières en dehors pour voir aussitôt leur bord libre se dérouler : mais à peine les a-t-on abandonnées que les bords s'enroulent de nouveau. C'est ainsi d'ailleurs que vous établirez le diagnostic entre le trichiasis et l'entropion.

Deux causes de nature toute différente produisent l'entropion et réclament pour cette affection un traitement également différent. Tantôt il résulte d'une contracture spasmodique de l'orbiculaire, principalement de la portion ciliaire de ce muscle. Cette contracture reconnaît pour cause habituelle une conjonctivite ou bien un ulcère de la cornée. L'entropion est alors la conséquence ultime du blépharospasme, dont j'ai parlé dans un paragraphe précédent : c'est un etitropion spasmodique. Pour le combattre, vous devrez vous attaquer à la cause qui le produit, conjonctivite ou kératite, dont il n'est qu'un symptôme. J'ai déjà dit que, dans les cas où le blépharospasme est en quelque sorte essentiel, on en peut venir à bout par la section ou l'élongation des nerfs frontaux. Mais ce n'est pas là le véritable entropion; le renversement en dedans des paupières reconnaît le plus ordinairement pour cause une altération organique des couches qui les constituent, en particulier de la conjonctive et des cartilages tarses, à la suite de la conjonctivite granuleuse.

Ces parties rétractées attirent en dedans le bord libre des paupières et les maintiennent dans cette situation vicieuse d'une façon permanente : c'est Y e?itropiono)yafiique. Ainsi produit l'entropion ne peut disparaître sans une intervention chirurgicale. On a bien essayé souvent d'attirer et de maintenir en dehors les bords de la paupière avec une couche de collodion, mais le résultat n'est que temporaire.

Yoici l'opération que je conseille : circonscrire par deux incisions une portion de paupière ayant la forme d'une tranche d'orange et une hauteur en rapport avec le degré de l'entropion ; enlever la peau et la couche musculaire ; suturer ensuite les deux lèvres de la plaie. Le bord libre se trouve de la sorte fortement relevé, et vous n'aurez pas de récidive, à moins que la maladie primitive ne soit pas encore guérie.

k. Ectropion (i/., hors; TpÉ-03, tourner). — L'ectropion est le renversement en dehors du bord libre des paupières. C'est l'une des déformations les plus communes et aussi les plus graves de cette région. Il affecte des degrés très divers, depuis une simple déviation jusqu'à la destruction complète des paupières de telle sorte que les bords ciliaires sont reportés au niveau du sourcil ou vers la fosse canine.

L'ectropion peut résulter d'un défaut de tonicité du muscle orbiculaire, commun chez certains vieillards, par exemple, et il occupe généralement alors la paupière inférieure : c'est Vectropio7i paralytique qui suivant moi serait mieux dénommé ectropion atonique^ car il n'existe pas en réalité de paralysie. On aperçoit un rebord rougeâtre fort disgracieux ; le point lacrymal inférieur est dévié, l'œil est larmoyant et souvent recouvert de muco-pus, mais l'occlusion du globe se fait nécinmoins. Il est bien rare qu'il soit nécessaire d'agir activement dans ce cas : une pommade au précipité rouge suffit en général. Cette variété d'ectropion peut cependant reconnaître pour point de départ une affection des voies lacrymales, et ce serait même la cause habituelle pour certains auteurs. Il convient alors, pour faire disparaître la déformation, de traiter les voies lacrymales par les moyens que j'indiquerai plus loin.

La blépharite glandulo-ciliaire s'accompagne souvent à la longue d'un renversement du bord libre en dehors : c'est Yectropion inp^ammatoire ^ qui ne demande pas de traitement spécial autre que celui de la blépharite.

Le véritable ectropion est celui qui résulte de la production d'une cicatrice vicieuse, X ectropion cicatriciel. Il succède à des plaies mal réunies, à la gangrène et surtout aux brûlures. Je n'ai pas besoin d'insister sur les signes que présente cette affection, ni sur les troubles profonds qu'elle apporte dans l'organe de la vision. Une opération est indispensable pour y porter remède.

Beaucoup d'opérations ont été proposées pour guérir l'ectropion, et le praticien éprouve quelque peine à se retrouver et à choisir au milieu de cette riche énumération. Je me contenterai de faire connaître mon opinion sur ce sujet délicat :

1° Toute opération d'ectropion doit débuter par la suture des deux bords palpébraux, c'est-à-dire par la blépharorrhaphie ;

2° Si l'ectropion est assez peu prononcé pour que la coaptation des deux bords palpébraux se fasse sans tiraillement de la peau, l'opération doit se borner là ;

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. \ 5

3° Si la peau est trop tiraillée, il faut pratiquer dans l'épaisseur des paupières une incision horizontale dite libératrice ;

4° Si Técartement des deux lèvres delà plaie qui résulte de cette incision est tellement large qu'on ait à craindre une cicatrisation difficile et la reproduction de Tectropion lorsqu'on libérera les paupières, il faut pratiquer une autoplastie, c'est-à-dire interposer un lambeau cutané entre les deux lèvres de la plaie.

Telles sont, à mon avis, les règles générales qui doivent guider le chirurgien dans le traitement de l'ectropion.

La blépharorrhaphie est une opération très simple : il suffit d'enlever avec une pince à griffes et un bistouri fin une bandelette du bord libre de chaque paupière en suivant la lèvre postérieure du bord, sans toucher aux cils, et de réunir avec des fils très minces. On laissera à la commissure interne une porte ouverte pour l'écoulement des larmes à partir des points lacrymaux.

Quant à l'autoplastie, le meilleur procédé est à coup sûr celui de Denonvilliers, qui lui a dû de si nombreux et si brillants succès. Yoici en quoi il consiste (je suppose qu'il s'agisse de la paupière supérieure). Le bord libre de la paupière étant libéré par une incision horizontale, est disséqué et abaissé jusqu'au-devant de l'œil. Il en résulte une vaste plaie qu'il faut combler. On dessine à l'avance sur la tempe correspondante un lambeau cutané dont la dimension et la forme sont en rapport avec la surface cruentée. On pratique deux incisions verticales dont l'une, l'antérieure, se continue en bas avec la lèvre supérieure de la plaie, et l'autre, la postérieure, avec la lèvre inférieure. Ces deux incisions sont réunies l'une à l'autre en haut par une incision arrondie. Ce lambeau est ensuite disséqué de haut en bas, et il se continue par sa base avec la lèvre inférieure de la plaie. On lui fait alors subir un mouvement de torsion sur son pédicule, de telle sorte que de vertical qu'il était il devienne horizontal, et on l'insinue entre les deux lèvres de la plaie. On pratique alors la suture, de telle sorte que le bord postérieur du lambeau est réuni à la lèvre supérieure de l'incision et le bord antérieur de ce même lambeau à la lèvre inférieure. L'extrémité supérieure du lambeau répond à l'angle interne de l'œil et la base à la commissure externe. Cette base, très saillante en raison de la torsion du lambeau, s'afTaisse rapidement, et on est surpris de voir que la plaie de la tempe, d'abord énorme, se rétrécit avec rapidité et ne laisse bientôt plus qu'une ligne cicatricielle.

De même que pour toutes les autoplasties, le lambeau doit être largement taillé : il convient surtout de lui donner une grande hauteur en raison de la perte sensible que la torsion lui fait subir.

Combien de temps faut-il maintenir les bords libres des paupières soudés entre eux par la blépharorrhaphie? Il est bon que les parties soient devenues souples, mobiles, qu'elles ne paraissent nullement tiraillées, et j'estime qu'une année environ est nécessaire pour obtenir ce résultat.