CHAPITRE III

L'appareil de l'olfaction comprend le nez et les fosses nasales. Il me paraît rationnel d'y rattacher la portion nasale du pharynx, ainsi que les sinus : maxillaires, frontaux et sphénoïdaux. j\ous étudierons successivement les alTections chirurgicales de chacune de ces parties.

A. Maladies du nez. — Les traumatismes du nez consistent en contusions, plaies ou fractures.

Les contusions du nez ne présentent rien de particulier.

hes plaies doivent être traitées avec le plus grand soin, de façon à éviter les déformations ultérieures. La réunion immédiate est de rigueur ; il convient môme de la tenter dans les plaies confuses, pourvu que les parties molles ne soient pas trop mâchées. Il existe souvent des graviers, des poussières, qu'il faut enlever soigneusement.

Lorsqu'une portion du lobule du nez a été complètement détachée, réappliquez-la et suturez. Cette sorte de greffe peut reprendre vie.

Les f raclures du nez portent sur les os propres et sur la branche montante du maxillaire supérieur ; la cloison peut être intacte ou fracturée en même temps. Dans ce dernier cas, la déformation est beaucoup plus appréciable, car le nez est affaissé. Le tassement du nez avec une dépression profonde sur la face dorsale en peut être la conséquence.

Il est en général assez facile de reconnaître une fracture des os du nez : le malade a perdu une notable quantité de sang par les narines au moment de l'accident; on constate assez souvent un peu d'emphysème sous-cutané et, si l'on saisit le dos du nez entre le pouce et l'index, on perçoit la crépitation en imprimant à l'organe des mouvements latéraux. Cette exploration détermine une douleur vive. L'emphysème de la racine du nez est certainement un bon signe de fracture ; il est utile cependant de se rappeler que la rupture du sac lacrymal pourrait donner lieu au même phénomène, s'accompagnerait également de douleur à la pression et d'hémorrhagie nasale. La crépitation est donc, avec la mobilité anormale, le meilleur élément de diagnostic.

La fracture des os du nez a été souvent méconnue, lorsque les signes étaient peu accusés et surtout lorsqu'il n'existait ni déplacement ni déformation ; l'erreur est alors d'ailleurs peu préjudiciable au malade, car le traitement ne consiste que dans l'application de quelques compresses résolutives sur le nez. S'il existait de la déformation, si l'un des fragments faisait saillie dans la fosse nasale, il serait indiqué de le relever. De môme, si la voûte nasale était affaissée par suite d'une fracture de la cloison, il conviendrait de la redresser et au besoin de la soutenir pendant quelques jours à l'aide d'un tamponnement.

La peau du nez est fréquemment le siège d'érythèmes entretenus par l'intempérance du sujet ou par une disposition générale. L'affection est souvent dans ce dernier cas liée à l'existence, dans les narines, d'éruptions eczémateuses, qu'il faut faire disparaître pour guérir l'érythème. On sait que cette même éruption est le point de départ habituel des érysipèles spontanés de la face.

On observe aussi sur le nez des bourgeonnements, des saillies qui peuvent atteindre un volume tel, qu'on leur a donné le nom à'éléphantiasis. Les ouvrages classiques en représentent des exemples vraiment monstrueux.

Lorsque les tumeurs sont petites, disséminées, les glandes séba-

cées seules sont en cause, c'est de Facné qui a reçu Tépithète de rosacea^ et un très bon moyen de traitement consiste à les toucher avec un mélange de 15 grammes de collodion pour i gramme d'acide salicylique : mais dans le véritable éléphantiasis, tous les éléments qui entrent dans la composition du nez ont subi une véritable hypertrophie, y compris les cartilages.

Cette affection nécessite un traitement chirurgical. On enlèvera les tumeurs à l'aide d'un de nos nombreux moyens de diérèse. Chaque cas fournira d'ailleurs des indications particulières qu'il est impossible de spécifier à l'avance.

Le nez est un lieu de prédilection pour les ulcérations de toutes sortes. On y rencontre des ulcérations scrofuleuses (le lupus); des ulcérations syphilitiques : primitives, secondaires et tertiaires; des ulcérations cancroïdales. Le diagnostic est souvent facile à établir entre elles, mais il est parfois si difficile qu'il est bon, avant de se prononcer, d'essayer la touche du traitement spécifique.

Le diagnostic est surtout facile, si l'on assiste au début de la maladie. On ne confondra pas un chancre induré (accident très rare au nez) avec un épithéliome ulcéré, en se basant principalement sur la marche de l'aflection, le chancre arrivant en quelques jours à une phase dont le développement demanderait plusieurs mois pour l'épithéliome. Les plaques inégales, irrégulières, du lupus, se reconnaîtront aisément. La tumeur constituée par l'épithéliome des glandes sudoripares au niveau de l'aile du nez ne laissera pas de doutes sur sa nature, de môme que les cancroïdes dermiques qu'il n'est pas rare d'observer sur le dos et à la racine du nez des vieillards.

Mais lorsqu'un sujet se présente avec une vaste ulcération ayant détruit tout ou presque tout l'organe, le clinicien éprouve toujours un certain embarras pour se prononcer; le lupus est, il est vrai, l'apanage de la jeunesse, et le cancroïde celui de la vieillesse; l'ulcère syphilitique présente une coloration, une forme de ses bords, qui lui sont spéciales et qu'une longue pratique permet le plus souvent de reconnaître, mais en définitive le diagnostic ne repose ([ue sur des nuances qu'on n'apprécie pas toujours de la même manière, ou qu'ont pu modifier des traitements antérieurs. Cependant le lupus et l'ulcère syphilitique secondaire ou tertiaire se cicatrisent après avoir achevé leur œuvre de destruction, tandis que le cancroïde ne se cicatrise pas et ronge toute la face de proche en proche.

En présence d'une ulcération du nez, il convient de toujours administrer le traitement antisyphilitique avant d'intervenir d'une façon chirurgicale.

La syphilis, surtout la syphilis tertiaire sous forme dégommes, peut se développer non dans l'épaisseur de la peau, mais dans les couches plus profondes du nez, sur son squelette, os et cartilages, et en particulier sur sa cloison. 11 en résulte qu'à un moment donné le nez s'effondre et s'aplatit.

Il n'est pas rare non plus d'observer la circonstance suivante : un sujet est atteint d'un épithéliome dermique de la racine du nez, et le praticien applique à sa surface une couche de pâte de Vienne, par exemple ; le caustique détruit tout jusqu'aux os inclusivement, et il reste une ouverture par laquelle sortent l'air et les mucosités nasales.

Au résumé, que ce soit à la suite d'un traumatisme, tel que coup de sabre, éclat d'obus, ou bien à la suite d'une ulcération, le nez est quelquefois détruit dans sa totalité. Il peut être seulement affaissé par destruction de sa charpente. La destruction peut n'être que partielle, porter sur une ou sur les deux ailes ou sur la souscloison. Enfin il peut exister un trou sur le dos du nez vers sa racine. Tels sont les divers cas en présence desquels se trouvera le praticien et qui nécessiteront son intervention.

Lorsqu'une perte de substance du nez est cicatrisée, lorsque la nature a épuisé sa force réparatrice et qu'il reste une difformité choquante, il convient de pratiquer une opération autoplastique qui porte le nom de rhinoplastie.

Rhinoplastie. — Cette opération est totale ou partielle, suivant qu'il s'agit de restaurer la totalité ou bien une partie du nez.

Lorsque le nez est simplement déformé àla suite de la destruction de la cloison, que la cause soit traumatique ou spontanée, faut-il tenter de le redresser, de le déplisser? D'une façon générale, je ne le crois pas. L'aspect du malade est sans doute fort disgracieux, mais une autoplastie quelconque aura pour résultat de substituer un genre de laideur à un autre genre : au lieu d'un nez en retrait, vous obtiendrez, en cas de succès, un nez en saillie constitué par une masse de chair plus ou moins informe, la cosmétique n'y aura pas gagné grand'chose, car ce que nous ne pouvons refaire, c'est la charpente destinée à soutenir les parties molles et à donner au nez sa forme. En conséquence, tant que le nez existe, si laid,

TiLLAux. — Chirurgie clinique. 16

si déformé qu'il soit, du moment où il recouvre les fosses nasales et s'oppose à l'écoulement incessant des mucosités nasales, tant que c'est une difformité et non une infirmité, je pense que le mieux est de s'abstenir de toute opération.

Mais, quand l'organe est détruit dans sa totalité ou même

Fig. 16. — Sujet présentant uae destruction du nez. Réparation faite sur la figure 17.

partiellement, il en résulte une véritable infirmité, qui met les malades en dehors des conditions de notre vie sociale. Un soldat dont le nez avait été emporté à Gravelotte par un éclat d'obus ne pouvait, quelque glorieuse que fût sa blessure, trouver de travail dans aucun atelier de Paris. Un jeune homme auquel la syphilis avait enlevé l'aile gauche du nez me déclarait n'avoir plus d'autre

ressource que le suicide, si je ne réussissais à le rendre présentable. C'est qu'en eflet l'aspect de l'intérieur des fosses nasales, de la muqueuse rougeâtre, couverte de mucus, cause un dégoût profond. Une simple fistulette, même, située sur le dos du nez, rend la vie insupportable à certains malades.

Fig. 17. — Rhinoplastie, après la réparation par le procédé de Nélaton,

L'autoplastie du nez présente donc une importance considérable. La prothèse, il est vrai, peut rendre des services, et elle a réalisé en caoutchouc des nez irréprochables, mais il ne faut y avoir recours que lorsque toute opération autoplastique est impossible, comme à la suite de certains lupus, par exemple : le plus simple

opercule en peau vaut mieux que le plus beau nez artificiel.

On en pourrait cVailleurs combiner l'emploi dans certaines

circonstances, lorsque, par exemple, le sujet doit être vu a

'^' Leropérations autoplastiques applicables à la restauration du nez sont : la réfection totale - la réfection d'une ou des deux ailes- - celle de la sous-cloison ; - Toblitération d'un orifice ou d'une perte de substance siégeant à la surface du nez.

mnoplastie totale. - Diverses méthodes sont employées pour onstituer le nez dans sa totalité, celle que je conseille est la

rec

Fi. 18 - Tracé des lambeaux pour pratiquer la rhiuoplastie d'après le procédé "=■ ■ de Nélaton.

méthode française ou méthode par glissemmt; les lambeaux doivent être pris de chaque coté sur la joue d après le procédé

''^ÏfTgures IG, H et 18, me paraissent de nature à rendre inutile

une description détaillée. ,114.

De chaque côté de la perte de substance, taillez un lambeau dont le pédicule réponde à la racine du nez ; descendez jusqu a la levie supérieure. T acez la base du lambeau suivant une hgne smueuse ^•permette de reconstituer la narine. Mobilisez les lambeaux e suturez-les sur la ligne médiane. Maintenez un bout de sonde dans chaque narine jusqu'à cicatrisation. ... , „ „]„.

Lorsque la destruction du nez s'étend si loin qu il n y a plu. moyen de trouver un lambeau sur la joue, on pourra tenter d^ le prendre sur le front (méthode indienne) ou s"'' )« ^ras (method italienne), et en suivant les procédés qui sont décrits et figuré, partout.

Restauration de l'aile du nez. — Que Taile du nez ait été détruite par la syphilis (c'est la cause la plus habituelle, et on l'observe sur de tout jeunes gens) ou bien emportée par le chirurgien dans l'ablation d'un cancroïde de cette région, le pro-

Fig. 19. — Destruction de l'aile gauche du nez.

Fig. 20. — Procédé pour la restauration de l'aile du nez.

cédé réparateur est le même dans les deux cas. Voici celui que je conseille et qui m'a donné plusieurs fois des résultats très satisfaisants :

Les figures 19 et 20 en donnent une idée exacte. Je prends le lambeau sur la face latérale du nez et le détache suffisamment par

sa face profonde pour qu'il puisse être immobilisé et attiré en bas sur la perte de substance.

Restauration de la soiis-chison. — La difformité qu'entraîne la perte de la sous-cloison est beaucoup moindre que celle quirésulte de la destruction de Taile du nez : aussi Tautoplastie n'est-elle pas aussi indiquée que dans le cas précédent: cependant ouest autorisé à la pratiquer, si le malade la réclame. On prendra comme lambeau la partie médiane de la lèvre supérieure.

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Fig. 21. — Perte de substance du dos du nez. Les lignes pointillées indiquent les incisions qu'il convient de faire pour obtenir un lambeau.

Oblitération cFim orifice siégeant sur le dos du nez. — Qu'il existe à la surface du nez un orifice communiquant avec les fosses nasales, ou bien simplement une perte de substance résultant de

rablation d'une tumeur épithéliale, le procédé opératoire qu'il convient d'employer est sensiblement le même dans les deux cas. Voici celui que j'ai suivi plusieurs fois et que je conseille.

Reportez-vous à la figure 21. J'ai reproduit en pointillé le tracé du lambeau qu'il convient de tailler. Celui-ci est détaché par sa face profonde, mobilisé, attiré vers la ligne médiane et suturé au bord opposé et préalablement avivé de la perforation.

Il se peut qu'un orifice très étroit siège au niveau du lobule du nez et ne nécessite pas l'emploi d'une véritable autoplastie : J'ai été assez heureux pour guérir un jeune confrère affecté de cette disposition qui le rendait le plus malheureux des hommes. Je ^touchai le trajet avec une pointe de thermo-cautère, et quarante-huit heures après, ayant préalablement gratté les surfaces avec un bistouri très étroit, je passai un fil d'or, etla réunion fut parfaite.

11 est à peine besoin de faire remarquer que les opérations précédentes exigent pour réussir les soins les plus minutieux, ainsi d'ailleurs que toutes les autoplasties, mais il faut réaliser dans le cas particulier deux conditions spéciales : le malade ne doit ni se moucher ni éternuer pendant les premières quarante-huit heures pour le moins : aussi convient-il d'entretenir dans la chambre une température absolument uniforme et d'éviter la plus légère cause de refroidissement.

B. Maladies des fosses nasales. — Les fosses nasales sont le siège fréquent d'hémorrhagies appelées épistaxk. On y rencontre des corps étrangers, elles sont souvent atteintes d'une inflammation chronique avec ou sans ozène, et contiennent un certain nombre de tumeurs, en particulier le myxome.

Je commencerai toutefois par dire quelques mots des traumatismes.

Si les traumatismes du nez (contusions, plaies, fractures) sont fréquents, on rencontre au contraire moins souvent ces mêmes lésions dans les fosses nasales, vu la profondeur où elles sont situées. Les fractures cependant ne sont pas rares, mais elles atteignent les os qui contribuent à leur constitution et ne sauraient être appelées fractures des fosses nasales : nous disons en effet fracture de l'ethmoïde, fracture du sphénoïde, lorsque c'est la voûte qui est atteinte, et nous les rangeons ajuste titre parmi les fractures de la base du crâne; de même une fracture de la paroi

inférieure est dite fracture de la voûte palatine; de même aussi la fracture du maxillaire supérieur et celle des apophyses ptérygoïdes.

On ne peut réellement désigner sous le nom de fractures des fosses nasales que celles du cornet inférieur et de la cloison, parce qu'alors le traumatisme est limité à des organes faisant partie exclusive de la région et que les symptômes tirent leurs caractères de la région elle-même. Les fractures du vomer et du cornet inférieur isolées, sans fracture des os du crâne et de la face, sont évidemment très rares et ne sauraient guère être produites que par une cause directe, l'introduction d'un corps étranger, tel qu'un bout de bois, de fer, etc.

Les signes généraux qu'elles fournissent sont un écoulement de sang plus ou moins abondant et une douleur vive. Quant aux signes spéciaux, on observera une déviation de la cloison, s'il s'agit du vomer, déviation parfois telle que lune des fosses nasales peut être complètement obstruée. Lorsque le cornet inférieur est fracturé, il en peut résulter une compression, une oblitération même de l'orifice inférieur du canal nasal avec toutes les conséquences : épiphora, catarrhe du sac lacrymal, etc.

Si le diagnostic de ces lésions était établi avec précision, d'après ces seules données, et ce n'est évidemment pas facile, il conviendrait de relever le cornet inférieur, de redresser la cloison avec une sonde cannelée ou bien une sonde de femme.

Les plaies des fosses nasales empruntent comme les fractures leur principal intérêt au voisinage de la cavité crânienne. Un instrument piquant pénètre d'autant plus facilement dans le crâne qu'il y est conduit directement par le plan incliné du nez, et que la lame criblée de l'ethmoïde n'offre qu'une très minime résistance. Il est bon de songer à la possibilité de ces plaies en médecine légale : on conçoit en effet qu'un instrument piquant, un morceau de fer pointu, ainsi que j'en ai observé un exemple à Beaujon, pénètre dans le crâne, et provoque la mort sans que le cadavre porte aucune trace de blessure extérieure. On peut donc exclure l'idée d'un meurtre, ce qui eut lieu d'ailleurs dans le cas auquel je fais allusion. De même une balle de revolver de petit calibre pénétrerait directement dans le cerveau à travers la lame criblée sans laisser de traces extérieures appréciables.

On peut rapprocher des plaies de la voûte des fosses nasales

MALADIES DE L'APPAREIL DE L'OLFaCTIOX. 249

l'arrachement d'une portion de cette voûte dans l'extirpation des polypes. J'ai rapporté avec quelques détails, dans mon Traité danatoraie topographique, un cas de ce genre : pendant plusieurs années, le malade fut atteint d'un écoulement très abondant de liquide céphalo-rhachidien par le nez.

Je rappelle que la muqueuse pituitaire qui tapisse de chaque côté la cloison nasale est épaisse, résistante et de plus médiocrement adhérente par sa face profonde. Il en résulte qu'à la suite d'un traumatisme elle peut se décoller d'un seul côté ou des deux côtés à la fois, et qu'il se produit alors un epanchement sanguin constituant une hérnatocèle de la cloison. Lorsque la tumeur est double, on ne peut la confondre avec aucune autre affection; lorsqu'elle est unilatérale, ce qui est le cas le plus commun, il serait aisé de la prendre d'abord pour une dé\iation de la cloison, mais il suffira, pour établir le diagnostic, d'inspecter l'autre narine : au niveau de la saillie dans la narine droite, je suppose, on trouvera une dépression correspondante dans la narine gauche, s'il s'ao-it d'une déviation.

Je ne crois pas utile d'ouvrir ces hématocèles. à moins d'indications spéciales, telles que gêne de la respiration, ijouh-ur.

Le foyer sanguin est susceptible de se transformer en foyer purulent, et l'abcès de la cloison se reconnaît aux mêmes signes physiques que l'hématocèle. On en fera l'ouverture au bistouri.

Epistaxis. — L'épistaxis est le saignement du nez. Rien de plus commun que cet accident et rien de plus simple aussi dans la très grande majorité des cas, puisque le sang s'arrête de luimême : mais parfois le sang ne s'arrête pas et le praticien doit intervenir; l'hémostase présente même de temps en temps de réelles difficultés et le tamponnement devient nécessaire.

L'épistaxis traumatique se prolonge rarement, à moins de survenir sur un sujet hémophile. Ce sont en général les épistaxis spontanées qui se transformenten de véritables hémorrhagies.A'oici la conduite que l'on tient généralement. On commence par l'emploi des moyens de traitement les plus simples : application sur le nez, le front, la nuque, de compresses froides ou glacées ; élévation du bras du côté correspondant à l'hémorrhagie, administration à l'intérieur du sulfate de quinine, de quelques gouttes de perchlorure de fer. On songe ensuite à toucher la muqueuse pituitaire avec le perchlorure de fer, qu'il faut avoir soin de ne pas

employer pur, mais mélangé avec deux tiers d'eau. On porte directement le mélange soit avec un pinceau, ou à Taide d'une injection. Enfin, si l'hémorrhagie continue, on bouche la narine avec un tampon de charpie, ce qui constitue le tamponnement antérieur; cette dernière manœuvre peut d'ailleurs être avantageusement remplacée en oblitérant avec les doigts le nez du malade. Le sang ne sort plus, il est vrai, par devant, mais il peut s'accumuler en arrière, tomber dans la gorge ou s'écouler par l'autre narine ; le tamponnement antérieur ne sert alors qu'à donner patience au malade; après un temps variable, suivant le degré de l'écoulement, il faut enfin recourir au tamponnement véritable, c'est-à-dire à l'occlusion de l'orifice postérieur des fosses nasales, seul traitement efficace des épistaxis rebelles. Souvent on recule le plus possible cette petite opération, désagréable à pratiquer et à subir, mais, comme il faudra en définitive y arriver, mieux vaut ne pas attendre que le malade ait perdu une grande quantité de sang.

Pour qu'il atteigne son but et produise le minimum d'accidents possible, le tamponnement doit être pratiqué suivant certaines règles qui n'ont pas été suffisamment établies jusqu'ici.

D'abord le tampon ne doit pas seulement être maintenu appliqué contre l'orifice postérieur de la fosse nasale, à la manière d'un couvercle, il doit pénétrer à frottement dans la cavité comme un bouchon. S'il n'est qu'appliqué sur l'orifice, il pourra sans doute remplir son but, mais à condition d'être fortement serré, sinon le sang sortira sur les côtés. Or qu'arrive-t-il lorsque le tampon est seulement appliqué? D'abord il fait dans le pharynx une forte saillie qui gène singulièrement le malade, lui cause parfois un véritable supplice devant durer plusieurs jours, et s'oppose aux mouvements de déglutition, mais il est encore la source fréquente d'un accident plus grave. Veuillez vous reporter à la figure 92 de moTi Traité cl' anatomie topograpJiiqiie (6' éd.), où vous verrez les rapports qu'affecte le pavillon de la trompe d'Eustache avec l'orifice postérieur des fosses nasales : vous constaterez qu'un tampon appliqué sur cet orifice comprime nécessairement la trompe. Le séjour prolongé du tampon y développe une infiammation qui se propage à la caisse, et c'est ainsi que vous comprendrez pour(|uoi l'otite moyenne aiguë avec toutes ses conséquences a été signalée par les auteurs comme une suite assez fréquente du tamponnement des fosses nasales.

Comment éviter cet inconvénient ? c'est en donnant au tampon une forme convenable, en rapport avec l'orifice par lequel il doit pénétrer. Or cet orifice n'est pas circulaire, mais rectangulaire; il mesure chez l'adulte une hauteur moyenne de 2 à 2 centimètres 1/2, et une largeur moitié moindre. Ne faites donc pas une houlette de charpie arrondie de volume quelconque, ayant quelquefois celui d'une noix : construisez un tampon en quelque sorte sur mesure, tel que je le figure ici en vous représentant la forme de l'orifice dans lequel il doit pénétrer ; donnez-lui une dimension de 3 centimètres en hauteur et 1 5 millimètres en largeur, afin que, les hords se repliant légèrement, il entre à frottement et bouche hermétiquement la cavité en venant s'appliquer sur l'extrémité postérieure du cornet inférieur qui

lui sert de point d'arrêt. De cette ^^'S- 22- - Forme et dimensions du

tampon pour le tamponnement des laçon, vous assurerez 1 hémostase, fosses nasales d'adulte.

vous n'irriterez pas la trompe

d'Eustache ; le tampon, beaucoup moins gênant, sera mieux supporté, et le voile du palais pourra se mouvoir librement pendant la déglutition.

Préparez le tampon avec de la charpie ou encore avec de la mèche de coton ; il doit être sec ; serrez-le en son milieu avec un fil très solide, de telle sorte que deux longs bouts de fil dépassent de chaque côté. Si le tampon était destiné à être seulement appliqué contre l'orifice, le fil devrait être double, ainsi qu'on le conseille généralement, afin de pouvoir le maintenir à l'aide d'un nœud fait sur le tampon antérieur, mais, comme le tampon doit pénétrer à frottement, il se maintient de lui-même, et il est préférable de se servir d'un fil simple.

Le temps difficile et pénible de l'opération consiste dans le passage du fil des fosses nasales dans la bouche. Toutes les trousses contiennent dans ce but une sonde spéciale, la sonde de Belloc, dont il faut d'avance vérifier le fonctionnement. Cet instrument très ingénieux peut être remplacé par une sonde en gomme que l'on pousse doucement d'avant en arrière et dont on saisit avec une pince l'extrémité libre derrière le voite du palais, afin de l'attirer à l'extérieur pour y attacher le fil : mais si, ce qui est

habituel, Fisthme du gosier est rempli de sang et de mucosités, si le malade est intolérant et fait des efforts incessants de vomissement, on peut éprouver une certaine peine même à voir la sonde ; masquée par le sang, ou cachée derrière un des piliers, elle est difficile à saisir, de sorte qu'à mon avis la sonde de Belloc est linstrument de choix.

L'extrémité de la sonde de Belloc, qui fait spontanément saillie dans la bouche en contournant le voile du palais, est attirée à l'extérieur, et on y fixe un des bouts du fil ; ce bout est attiré par la narine avec la sonde. L'opération peut dès lors être considérée comme presque achevée ; on laisse un instant reposer le malade et on peut lui faire se gargariser la bouche pour enlever les mucosités sanguinolentes qui remplissent l'isthme du gosier. Attirez ensuite le fil de façon à engager le tampon dans la bouche, puis derrière le voile du palais et enfin dans l'orifice postérieur des fosses nasales ; tirez sur le fil jusqu'à ce que vous sentiez que le tampon est arc-bouté contre le cornet inférieur.

Un bout du fil est fixé hors de la bouche pour plusieurs raisons : d'abord ce fil permet de retirer le tampon quand on voudra, et empêche qu'il ne soit dégluti; ensuite il sert à appliquer un second tampon, si pour une raison quelconque le premier ne suffisait pas, il joue le rôle de fil d'attente : aussi, bien que sa présence sur le voile du palais gêne un peu les malades, faut-il absolument maintenir ce fil pendant la durée du traitement.

Pour pratiquer le tamponnement antérieur, faites une queue de cerf-volant avec trois ou quatre bourdonnets assez petits pour être facilement introduits l'un après l'autre sans faire souffrir le malade, et laissez sortir par la narine le fil qui les relie entre eux. Les trois bouts de fil qui sortent, un par la bouche et deux par la narine, sont ramenés derrière l'oreille correspondante.

Voici comment je conseille d'agir les jours suivants : après quarante-huit heures, retirez le tampon antérieur, nettoyez la narine, lavez au besoin la fosse nasale avec de l'eau phéniquée, et laissez en place le tampon postérieur. Le lendemain, s'il ne s'est pas écoulé de sang, enlevez le tampon postérieur, mais laissez un bout de fil (|ui doit être assez long pour sortir par la bouche et permettre en cas de besoin la facile application d'un autre tampon. Le lendemain, si rien ne vous fait craindre une hémorrhagie, enlevez le fil.

Corps étrangers. — Nous avons assez rarement Toccasion dans la pratique d'observer des corps étrangers dans les fosses nasales; ce n'est pas que les enfants ne s'en introduisent plus souvent encore dans cette cavité que dans l'oreille, mais ils sont en général expulsés spontanément dans l'action de se moucher. Je ne saurais comprendre parmi les corps étrangers les amas de mucus nasal concret que l'on a désignés du nom de rhinolithes: ils me paraissent devoir être rattachés à la forme de coryza caséeux dont je parlerai plus loin.

Fait important à établir surtout au point de vue du diagnostic : les corps étrangers des fosses nasales peuvent être et sont même probablement le plus souvent introduits d'arrière en avant pendant les repas lorsqu'on avale de travers ou pendant un vomissement. Un noyau de cerise, par exemple, peut très facilement s'y engager dé cette façon et y séjourner sans que le malade en soupçonne la présence. Des corps étrangers de toute espèce peuvent être introduits d'avant en arrière, soit directement par le malade, soit à la suite d'un accident ou d'un coup de feu. Notons en particulier l'introduction de corps susceptibles de se tuméfier et même de germer, comme un haricot, par exemple. Enfin on observe assez fréquemment dans les pays chauds, d'après MM. les D" Coquerel et d'Ornellas, la présence dans les fosses nasales d'une mouche, la lucilia hominivore : les larves de cette mouche peuvent même pénétrer jusque dans les sinus frontaux et donner lieu à des accidents terribles. C'est sur les sujets endormis en plein air que cet insecte dépose ses œufs à l'entrée des narines, surtout s'il y a du mucus : aussi, bien que l'accident soit fort rare dans notre pays, est-il bon de surveiller à cet égard les enfants et de les protéger pendant leur sommeil principalement contre la grosse mouche bleue, dite mouche à viande.

Le diagnostic des corps étrangers est parfois tellement facile qu'il s'impose, mais il peut présenter de sérieuses difficultés et dans certains cas devenir impossible. J'avais dans mon service à l'hôpital Beaujon une pauvre vieille femme atteinte depuis plusieurs années d'un coryza chronique. Il s'écoulait fréquemment par la narine du pus fétide, et le stylet me conduisait à une certaine profondeur sur une surface dure, sèche et rugueuse. Je diagnostiquai une nécrose du vomer. En raison de l'âge et de la constitution de la malade, je pensai que l'afTection était de nature syphilitique, pure calomnie de ma part, car à l'aide d'une pince

2o4 CHIRURGIE CLINIQUE.

je retirai un noyau de cerise, cause de tous les accidents. Certains corps étrangers peuvent provoquer des épistaxis abondantes. Une jeune femme avait reçu un grain de plomb de chasse qui avait pénétré dans la narine droite par l'angle interne de l'œil. Où était exactement le grain de plomb? on ne pouvait le savoir, mais il survint une épistaxis d'une abondance extrême que mon ami le D"" Vœlker ne put parvenir à arrêter par les moyens ordinaires et qui nécessita un tamponnement que je dus même renouveler une deuxième fois.

C'est ordinairement à une suppuration chronique plus ou moins fétide que donne lieu le séjour prolongé des corps étrangers des fosses nasales, et il faut toujours songer à leur existence possible quand on examine pour la première fois un sujet atteint d'ozène. A l'aide du spéculum nasi éclairé par la lumière réfléchie, et surtout avec le stylet, on essayera de reconnaître la cause réelle de la suppuration. Quelques malades se plaignent en outre d'éprouver dans les narines des douleurs intenses qui irradient du côté des sinus et revêtent une forme névralgique.

Dès que le corps étranger aura été reconnu par la vue ou le toucher, il faudra en pratiquer le plus tôt possible l'extraction avec pinces, crochets, curettes, tenettes, etc. Si son existence était certaine et qu'en raison de son volume on ne put l'extraire par les voies naturelles, il serait indiqué de détacher le nez, comme je l'indiquerai plus loin à propos de l'ozène.

Coryza chronique. — Le coryza chronique, c'est-à-dire l'inflammation chronique de la membrane pituitaire, comprend un certain nombre d'états pathologiques fort dissemblables : c'est ainsi qu'il peut n'être que la suite d'un coryza aigu. 11 peut être lié à un état catarrhal de l'arrière-gorge, et je m'en occuperai ultérieurement sous le nom de catarrhe naso-pharyngien en étudiant les affections de l'arrière-cavité des fosses nasales. Ces formes sont caractérisées par un enchifrènement habituel et une perversion de la sécrétion des glandes de la pituitaire, qui est tantôt exagérée et tantôt au contraire diminuée ; dans ce dernier cas, c'est le coryza sec. Les malades éprouvent quelques douleurs frontales, ont le plus souvent perdu le sens de l'odorat, mais ils n'exhalent aucune mauvaise odeur.

On rencontre d'autres formes de coryza chronique dans lesquelles le signe principal, celui sur lequel les malades et les pa-

MALADIES DE L'APPAREIL DE L'OLFACTION. 25o

rents appellent essentiellement l'attention du chirurgien, est une odeur plus ou moins prononcée, parfois infecte et repoussante, et auxquelles on donne le nom (ïozène. L'expression ozène, qui signifie senti)' mauvais, n'est en réalité qu'un symptôme, mais ce symptôme est si caractéristique qu'il mérite de donner son nom à la maladie au même titre que la rougeole, par exemple.

J'estime donc que toute affection chronique des fosses nasales produisant une mauvaise odeur doit être considérée comme un ozène.

Il en existe plusieurs espèces qu'il s'agit de déterminer.

Tantôt les fosses nasales sont atteintes d'ulcérations analogues à celles qui constituent le lupus du nez, et comme elles de nature tuberculeuse ; tantôt ces ulcérations sont d'origine syphilitique ; d'autres fois les fosses nasales sont remplies par un produit nauséabond, ressemblant à du mastic ou à du fromage mou; enfin iln'existepas de lésion anatomique nettement appréciable, variété qui est la plus fréquente.

J'admets donc quatre espèces d'ozène : l'ozène tuberculeux^ Vozène syphilitique^ Vozèîie caséeux et Yozèîie essentiel ou idiopathique.

J'ai dit plus haut que le séjour prolongé d'un corps étranger dans les fosses nasales pouvait produire une suppuration fétide, mais on ne saurait, à mon sens, considérer comme un ozène véritable cette affection à laquelle il faudra néanmoins songer en établissant le diagnostic.

Je cite également pour mémoire les ulcérations que l'on trouve dans la morve, et qui ne sauraient rentrer dans un livre de chirurgie.

Lorsqu'un malade se présente à notre examen avec un écoulement purulent et fétide des fosses nasales, avant de rechercher à quelle variété d'ozène nous avons affaire, il faut d'abord résoudre cette première question : d'oii vient le pus?

Il est évident qu'une tumeur développée dans les fosses nasales ou dans leur voisinage peut quelquefois provoquer un écoulement purulent, mais ce phénomène est alors secondaire et il n'est pas en général difficile de le rattacher à sa véritable cause. Le diagnostic est un peu plus difficile, si le pus provient des sinus frontaux et maxillaires ; mais, outre qu'il existe des signes propres aux affections de ces sinus, il est facile de constater que les fosses

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nasales elles-mêmes sont libres et saines. De plus, et c'est là un signe pathognomonique, l'écoulement, au lieu d'être à peu près continu comme dans Tozène, est intermittent; il ne se produit pas lorsque le malade est couché, et survient en abondance si le malade penche la tète, comme pour écrire, par exemple.

Le pus provient bien des fosses nasales. Il s'agit maintenant de savoir si nous sommes en présence d'un ozhie tuberculeux ou d'un Qzène sypJiilitique, car les deux autres variétés ne s'accompagnent pas d'écoulement purulent. Le diagnostic n'est pas toujours facile à établir : dans les deux cas, en effet, la muqueuse pituitaire est boursouflée, ulcérée, et il existe un écoulement incessant de pus fétide; les os peuvent être altérés, nécrosés, accident qui parait être cependant plus fréquent dans l'ozène syphilitique que dans l'ozène tuberculeux. Les malades sont fortement enchifrenés, ont la voix nasonnée, respirent très difficilement par le nez.

L'odorat est en général supprimé (1).

La rhinoscopie antérieure avec le spéculum nasi et la rhinoscopie postérieure pourront sans doute fournir des renseignements intéressants sur le siège et la forme des ulcérations ou des séquestres, mais j'avoue n'avoir jamais tiré grand parti de ce genre d'exploration, qui à mon sens n"a qu'une médiocre valeur clinique. La rhinoscopie postérieure, qui consiste à introduire au-dessus du voile du palais un miroir à la surface duquel se reflète l'image de l'orifice postérieur des fosses nasales, présente le plus souvent des difficultés matérielles insurmontables, principalement chez les sujets dont le voile du palais est très rapproché de la paroi postérieure du pharynx et il existe à cet égard de grandes variétés. On peut sans doute, chez quelques malades, habituer les organes au contact des instruments, surtout si l'on a soin de badigeonner les parties avec une solution de cocaïne, mais il faut néanmoins un temps assez long. La rhinoscopie postérieure demande en outre une expérience consommée

(I) L'odorat peut être coasorvé, bien que le malade exhale une odeur nauséabonde. C'est ce que j'ai observé en 1885, dans mon service de l'HùLel-Dieu, sur une élève sage-femme que m'avait adressée le professeur Pajot. Cette malade avait un écoulement incessant de pus fétide, et l'exploration directe conduisait sur un séquestre. Elle sentait parfaitement les odeurs et en particulier celle qu'elle exhalait elle-même. J'en couclus que la lésion n'occupait que la portion inférieure des fosses nasales, dite portion respiratoire, tandis que la partie supérieure, celle où se distribue le nerf olfactif, devait être saine, ce que l'événement justifia d'ailleurs. La malade fut en effet complètement guérie par l'extraction d'un séquestre comprenant tout le cornet inférieur.

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qu'acquièrent seulement ceux qui se livrent journellement à ce genre d'investigation, et encore, je l'ai ouï dire jadis au regretté Isambert, ne fournit-elle que peu de renseignements utiles au clinicien. Quant à la rhinoscopie antérieure pratiquée avec le spéculum nasi. soit à la lumière directe, soit à la lumière réfléchie à l'aide d'un miroir, je n'y attache aussi qu'une minime importance. J'ai à peu près constamment observé ce qui suit : ou bien le spéculum reste dans la narine et on ne voit rien de plus qu'en regardant directement, la tête étant renversée et le lobule relevé; ou bien on l'introduit plus profondément et, aussitôt que l'on écarte un peu les valves, les malades, non seulement les enfants, mais aussi les adultes, éprouvent une vive douleur, se soustraient à l'examen et refusent de s'y soumettre à nouveau. D'autres confrères sont peut-être plus heureux, mais voilà ce que j'ai vu à peu près constamment. Je ne repousse pas ce mode d'examen, je le pratique même d'habitude, mais j'engage à n'y attacher que le degré d'importance qu'il mérite, et cela pour toutes les affections des fosses nasales.

Bien autrement utile est l'exploration méthodique des fosses nasales avec un stylet ou une sonde mousse, dans le genre de la sonde de femme, par exemple. En se représentant bien à l'esprit les détails anatomiques, on parcourt successivement le méat inférieur, le méat moyen, le méat supérieur et la cloison dans toute sa hauteur. A l'aide du doigt recourbé en crochet derrière le voile du palais, on se rend un compte exact de la disposition de l'orifice postérieur.

Lorsque le sujet est jeune, lorsqu'il n'accuse pas d'affection syphilitique antérieure, lorsque surtout on n'en trouve aucune trace récente ou ancienne, force est bien de diagnostiquer un ozène tuberculeux, mais l'origine de la maladie est plus souvent syphilitique. Elle survient en général dans la période tertiaire de la syphilis, quoiqu'on l'observe aussi pendant la période secondaire : la muqueuse est alors recouverte de plaques muqueuses qui exhalent une odeur insupportable. Le diagnostic ne présente dans ce cas aucune difficulté.

Le traitement est local et général ; le traitement local consiste surtout eninjections, et j'indiquerai plus loin, à propos de l'ozène essentiel, la manière de les pratiquer. Il faut extraire les séquestres aussitôt qu'ils sont mobiles. Le traitement général consiste dans

les reconstituants pour Tozène tuberculeux et dans le traitement spécifique pour Tozène syphilitique. Ce dernier doit être fait aussitôt que possible et largement soit avec le sirop de Gibert, soit avec l'iodurede potassium à dose croissante de 1 à Ggrammespar jour. Peutêtre, en arrivant à temps, pourrez-vous sauver le squelette nasal.

Ozène caséeux. — Sous une influence difficile à déterminer, il se produit parfois dans les fosses nasales une sécrétion de matière épaisse, grisâtre, blanchâtre, delà consistance du fromage mou ou de la matière sébacée ; elle s y accumule peu à peu et est souvent expulsée sous forme de masse isolée dans l'action de se moucher ou de renifler. Elle s'y accumule de nouveau et est rejetée de même. Quand on examine le produit à sa sortie du nez, on est porté à croire à l'expulsion d'un corps étranger, tant il a des contours bien limités, mais il se désagrège facilement et on le trouve composé en grande partie de substance épithéliale.

A mesure que le dépôt se produit dans la fosse nasale, Fair passe de plus en plus difficilement, puis ne passe plus et un ichor fétide s'écoule par la narine. Dès que le bouchon est expulsé, les accidents disparaissent complètement pour se reproduire peu après. J'ai vu des malades chez lesquels ces phénomènes s'étaient ainsi succédé pendant des années.

Il arrive cependant que le bouchon trop adhérent ou trop gros ne sort pas; son volume augmente peu à peu et les désordres les plus graves en peuvent être la conséquence : sur une jeune femme que j'opérai à Beaujon, la cavité du nez et des fosses nasales étaient littéralement remplies par le produit caséeux qui débordai I des narines ; la cloison, les cornets, étaient détruits et le nez considérablement élargi.

Je ne pense pas qu'après avoir indiqué ces caractères de l'ozèno caséeux il soit nécessaire d'insister sur le diagnostic, car il esl bien rare qu'en venant consulter le malade n'apporte le corps du délit ou du moins ne donne des renseignements suffisammcul précis. Lorsque la masse a rempli les narines, on pourrait la confondre avec de volumineux myxomes dont la coloration rosée habituelle serait altérée et devenue grisâtre, mais la consistant' de la masse caséeuse dans laquelle pénètre aisément le stylet el l'expulsion de fragments détachés ne tarderont pas à faire reconnaître la nature de la maladie.

Au début de l'affection, il faut favoriser par des injections fré-

quentes la sortie du produit caséeux, et ce même traitement s'opposera en même temps à la reproduction de la maladie. On devra également modifier la surface de la pituitaire, mais j'insisterai sur ces points dans le paragraphe suivant.

Si la matière caséeuse ne peut être chassée par l'injection, il en faut pratiquer l'extraction à l'aide de curettes. Lorsque la matière remplit toute la cavité, le curage se fait difficilement d'une manière complète à travers les narines et il est bon d'ailleurs, après le curage, de cautériser vigoureusement les parois. Yoici l'opétion que je pratiquai sur la jeune femme à laquelle je viens de faire allusion : le nez fut détaché complètement en portant le bistouri sur le sillon muqueux naso-labial et renversé sur le front de façon à mettre complètement à découvert les fosses nasales ; la matière caséeuse fut enlevée rapidement avec une curette, les parois osseuses nettoyées et touchées avec le fer rouge sur toute leur surface. Le nez rabattu ensuite reprit aussitôt sa place, et aucun pansement ne fut nécessaire. Quelques jours après, la malade sortait de l'hôpital complètement débarrassée, et je sais que la guérison s'est maintenue. Cette opération, imaginée par le D"" Rouge (de Lausanne), est d'une exécution facile; elle donne un large accès dans les fosses nasales, surtout quand celles-ci sont déjà distendues par un produit quelconque, et n'offre pas de gravité. De plus, elle ne laisse à sa suite aucune cicatrice.

Ozètie essentiel ou idiopathique. — L'expression d'ozène essentiel n'est évidemment que relative, car cette maladie est occasionnée ou du moins accompagnée par une altération de la muqueuse pituitaire, mais la lésion est en réalité très peu prononcée, surtout si on la compare à celle des affections précédentes, Daprès une opinion toute moderne née en Allemagne et que M. le D'" Calmettes a soutenue en France, l'ozène essentiel serait le résultat d'un vice de conformation des fosses nasales. Par suite d'une atrophie du cornet inférieur, les fosses nasales seraient trop larges ; la colonne d'air qui les traverse pendant l'expiration, rencontrant moins d'obstacles à sa sortie, serait impuissante à chasser les mucosités, et ces dernières en s'accumulant deviendraient fétides au contact de l'air. Il faut, à mon avis, faire très bon marché des théories en général; toutefois, j'avoue que celle-ci me surprend et ne me satisfait que médiocrement. J'ai la conviction d'avoir exploré bon nombre de fosses nasales de sujets atteints d'ozène

sans rencontrer cette dilatation, et comment d'ailleurs expliquer avec cette théorie l'apparition de la maladie à Tàge de douze, quinze ans et plus, alors que la conformation est congénitale?

Quoi qu'il en soit, voici Tétat dans lequel se présentent les sujets atteints d'ozène essentiel. Ils se plaignent de trois choses : besoin trop fréquent de se moucher, formation dans les narines de croûtes plus ou moins épaisses, difficiles à expulser, et dégagement d'une mauvaise odeur. Il nexiste pas d'écoulement purulent. A part cela, la santé est en général excellente et rien dans l'aspect extérieur ne révèle cette infirmité, car les malades ne présentent ordinairement aucun des attributs de la scrofule ni de la syphilis. L'odeur est d'autant plus forte que les croûtes de mucus desséché sont restées plus longtemps dans le nez ; elle diminue au point de disparaître presque complètement quand les croûtes ont été expulsées. L'odeur augmente parfois d'une façon appréciable à l'époque des règles ; enfin elle présente des degrés très variables d'un sujet à l'autre et aussi chez le même sujet, ce qui ne me paraît pas être favorable à la théorie mécanique des auteurs allemands : car enfin tel sujet exhale une odeur infecte, tel autre sent à peine mauvais : est-ce donc que le premier a les narines plus larges que le second? mais tous les deux mouchent des croûtes qui présentent les mêmes caractères extérieurs et séjournent un temps égal dans les narines au contact de l'air, et chacun sait que certains sujets salissent beaucoup de mouchoirs, mouchent des croûtes de mucus et cependant ne sentent pas mauvais. Il ne me paraît pas douteux ([u'il existe chez ces malades une altération primitive soit dans la muqueuse, soit dans le produit de sécrétion des fosses nasales, et c'est à juste raison que Trousseau comparait les punais à ceux qui sentent mauvais des pieds.

Cet état persiste pendant de longues années sans subir de modifications notables, et paraît cependant diminuer avec le temps, car il est très rare de rencontrer cette forme d'ozène chez les personnes âgées, à moins qu'elle n'entraîne une mort plus rapide, ce que j'ignore.

Le traitement de cette affection est incertain et la guérison entourée des plus grandes difficultés : aussi ne faut-il jamais la promettre aux malades que cet état plonge dans une grande tristesse, surtout quand il s'agit de jeunes filles.

Et d'abord, faut-il pratiquer un traitement chirurgical sur les

personnes atteintes d'ozène essentiel? Beaucoup de médecins, reconnaissant à cette maladie une origine constitutionnelle, repoussent le traitement local comme inutile et se contentent des modificateurs généraux. Ce raisonnement me paraît aussi juste que celui qui consisterait à ne pas traiter localement un abcès froid, sous prétexte qu'il est d'origine diathésique. Certainement tout n'est pas local dans cette maladie, mais il y a une manifestation locale très pénible, sinon douloureuse, qu'un traitement approprié peut atténuer et même guérir, si on l'emploie concurremment avec le traitement général. Lorsque l'ozène apparaît de bonne heure, vers huit ou dix ans, je suppose, chez une petite fille, c'est une erreur de croire qu'il diminuera ou disparaîtra à l'époque de la puberté : il faut donc conseiller de commencer le traitement le plus tôt possible.

Le traitement de l'ozène est palliatif et curatif : le premier consiste à faire disparaître les croûtes nasales à l'aide d'injections; le second a pour but de produire une modification de la muqueuse pituitaire et de ses produits de sécrétion.

Les injections, appelées encore douches nasales liquides, par opposition aux douches d'air dont je me suis occupé en étudiant les maladies de l'oreille, jouent un rôle très important dans la plupart des affections des fosses nasales et méritent d'être décrites avec soin, d'autant plus que bon nombre de praticiens ne savent pas exactement en quoi elles consistent.

Pour qu'une injection nasale produise un effet convenable, il faut que le liquide pénètre par une fosse nasale et ressorte de l'autre côté après avoir lavé la face dorsale du voile du palais et la portion nasale du pharynx. Il est donc nécessaire, pour obtenir ce résultat, que le voile du palais soit redressé et tendu, sans quoi le liquide descendant dans le pharynx et dans le larynx déterminerait un accès de suffocation. Pour tendre le voile du palais, il faut respirer par la bouche, ou, ce qui vaut mieux, faire passer le courant du liquide après que le malade a fait une grande inspiration, de façon à pouvoir cesser de respirer un instant. Pendant tout le temps que la respiration est suspendue, le liquide pénètre en totalité d'une fosse nasale dans l'autre. Les malades; même les enfants, arrivent très facilement à pratiquer eux-mêmes cette injection. Je conseille ordinairement dans ce but l'irrigateur, mais il est très commode aussi d'employer un système en caoutchouc fonctionnant comme le clysopompe, ou bien le siphon de Weber, On peut de

cette manière introduire facilement et rapidement une quantité considérable de liquide et faire un nettoyage complet ; la seule condition est que les deux fosses nasales soient complètement perméables. Tout autre système d'injection est à peu près de nulle valeur.

On emploiera successivement ou alternativement comme liquide injecté : de l'eau phéniquée, boriquée, de Feau de goudron, de Icau salée, chloralée, du chlorate de potasse, etc., des eaux minérales sulfureuses, l'eau de la Bourboule, etc. Ces injections rendent un énorme service aux malades, elles détergent les fosses nasales et masquent la mauvaise odeur, si elles ne la détruisent pas. Cependant, malgré ce courant de liquide balayant plusieurs fois par jour les produits de sécrétion, les croûtes ne s'en forment pas moins et sont expulsées quand elles ont acquis un certain volume. Par conséquent les injections, même très bien faites, ne guérissent pas les malades, à moins peut-être qu'elles ne soient employées tout à fait au début de l'affection. On est donc autorisé à tenter quelque chose de plus, afin de modifier la muqueuse : c'est ce que j'appelle le traitement curatif.

Je me sers en général de la teinture d'iode, au moins au début du traitement, et je l'applique de la façon suivante : le sujet étant endormi (cette opération est très douloureuse et serait absolument impraticable sans le secours du chloroforme), un pinceau de charpie ou de blaireau bien imbibé de teinture d'iode est introduit dans les fosses nasales ; je touche successivement le méat inférieur, le méat moyen, le méat supérieur de l'un et de l'autre côté. J'ai soin, pendant la durée du traitement, de suspendre l'usage des injections afin de mieux apprécier le résultat produit. Un lavage complet des fosses nasales est seulement pratiqué un instant avant la cautérisation, pour que l'action delà teinture d'iode sur la muqueuse soit plus immédiate. Cette manœuvre est répétée à quatre ou cinq jours de distance huit à dix fois de suite. On peut remplacer la teinture d'iode par la liqueur de Yan Swieten, une solution concentrée de nitrate d'argent, de chlorure de zinc, etc.

Est-on certain de guérir ainsi l'ozène essentiel? non sans doute, cependant j'affirme avoir obtenu des guérisons et presque toujours de l'amélroration.

Quant à l'ozène tuberculeux et syphilitique, si les injections ne suffisaient pas à amener la guérison et qu'une extraction des séquestres et une cautérisation au fer rouge fussent jugées nécessaires, il faudrait recourir à l'opération du D"" Rouge, c'est-à-dire

détacher préalablement le nez de bas en haut, afin d'agir directement sur les fosses nasales, ce que j'ai pratiqué à ITIôtel-Dieu (I880) avec un plein succès sur une élève sage-femme.

Se basant sur la théorie qu'ils ont proposée pour expliquer la production de Tozène essentiel, les auteurs allemands conseillent l'introduction dans la fosse nasale d'un cylindre de coton qui a pour but d'en rétrécir le calibre : la sécrétion, disent-ils, est modifiée et ne porte plus aucune odeur. Je ne suis pas à même d'apprécier l'efficacité de ce traitement que je n'ai pas employé, mais on conviendra qu'il est loin de constituer une guérison et que des injections bien faites arriveront probablement au même but.

Tumeurs des fosses nasales. — On rencontre dans les fosses nasales un certain nombre de tumeurs (je ne parle que de celles qui s'y développent primitivement) fort différentes les unes des autres. Parmi ces tumeurs, l'une d'elles est remarquable par sa fréquence et par la prédilection qu'elle affecte pour cette région : je veux parler du myxome désigné sous le nom de polype des fosses nasales; c'est par là que je commencerai cette étude.

Polypes ou myxomesdes fosses nasales. — Les polypes des fosses nasales se présentent sous la forme de tumeurs arrondies dont la couleur blanc rosé caractéristique se détache nettement sur le fond rouge de lapituitaire. Ils sont pédicules, s'implantent en général dans le méat moyen vers la voûte de la cavité. Presque constamment ils se portent vers l'ouverture antérieure des fosses nasales, cependant, exceptionnellement, les polypes peuvent faire saillie à l'orifice postérieur et déprimer le voile du palais.

Mobile sur son pédicule, la tumeur est agitée de mouvements de propulsion en avant, si l'on fait expirer le malade en fermant l'autre narine.

Le nombre des polypes, ainsi que leur volume, sont extrêmement variables : tantôt il n'existe qu'un seul polype ramifié comme une grappe ou bien mamelonné comme une tomate ; ce cas est le plus heureux, car on peut guérir le malade d'un coup ; le plus souvent il en existe plusieurs; c'est quelquefois un véritable semis de polypes implantés un peu sur tous les points de la muqueuse, circonstance très défavorable, car un grand nombre de prises sont nécessaires pour débarrasser les malades et la récidive est la règle. Dans certains cas, les polypes sont tassés, comme

empilés clans les fosses nasales, elle nez élargi se trouve considérablement déformé.

Les polypes, étant très hygrométriques, se tuméfient par les temps humides etgènent alorsbeaucoupplus les malades. Ils n'occasionnent d'ailleurs aucune douleur, mais seulement de la gêne, qui atteint son maximum lorsque les deux narines sont affectées à la fois et complètement oblitérées. Les malades ne peuvent plus respirer que la bouche ouverte; la gorge est constamment sèche, la voix nasonnée, etc. Lorsqu'il passe encore un peu d'air, on perçoit un bruit de drapeau dû à la locomotion du polype. Parfois on observe un écoulement séro-purulent.

Le diagnostic des polypes des fosses nasales est en général très facile à l'aide des signes qui précèdent. Quand le myxome est resté longtemps dans les narines, la partie exposée à l'air subit une modification de texture qui en altère l'aspect : la muqueuse qui le recouvre, au lieu d'être limitée en ce point par une couche d'épithélium cylindrique à cils vibratiles, ainsi que cela a lieu sur le reste de la surface, est tapissée par une couche d'épithélium pavimenteux stratifié. Il en résulte que le polype, de rosé qu'il doit être, devient gris brunâtre, de consistance plus ferme, et on pourrait le confondre avec une tumeur d'une autre nature, un polype glandulaire, par exemple, erreur qui ne peut être évitée que par l'examen histologiqu,e. L'erreur n'est pas grave d'ailleurs, puisqu'un même traitement est applicable à ces deux cas dont le pronostic toutefois est différent.

Une erreur plus préjudiciable aux malades consiste à prendre pour un polype l'extrémité antérieure du cornet inférieur ou la saillie formée par la déviation de la cloison : mais la muqueuse pituitaire estrougeâtre ; elle forme une saillie qui n'est nullement mobile et il suffit en général d'être prévenu pour éviter l'erreur. La déviation de la cloison en a imposé plus d'une fois pour un polype. Elle se présentesous l'aspect d'une tumeur souvent rouge, parfois rosée, qui obstrue la fosse nasale et s'oppose plus ou moins au passage de l'air. Le diagnostic en est facile : dans la narine opposée à celle où existe la saillie se trouve une dépression siégeant au point correspondant. De plus, si on explore la cloison avec un stylet, on voit que la tumeur fait corps avec elle, et qu'on ne peut ni la soulever ni la mobiliser. C'est ce dernier signe d'ailleurs qui sert à différencier les polypes d'une tumeur quelconque développée dans l'épaisseur de la cloison : fibrome, ostéome, chondrome.

Afin de ne pas revenir sur la déviation de la cloison, je dirai que cette petite difTormite' gêne très peu les malades et que, jusqu'à présent, je n'ai pas jugé utile de pratiquer d'opération pour y remédier.

Le seul traitement à opposer aux polypes des fosses nasales est l'extirpation, et le meilleur procédé est l'extraction avec des pinces. Ces pinces sont légèrement recourbées à leur extrémité et les mors aplatis latéralement pour mieux pénétrer dans les fosses nasales. Certains malades sont doués d'une sensibilité tellement vive que l'introduction de la pince cause par elle-même une réelle douleur; d'autres au contraire n'éprouvent qu'un chatouillement désagréable. Chez les premiers, badigeonnez préalablement les surfaces avec une solution de cocaïne.

La principale difficulté consiste à éviter la prise de la muqueuse et des cornets avec la pince et à ne pas saisir indistinctement tout ce qui se rencontre sous l'instrument : c'est dans ce but que l'on a conseillé d'éclairer les fosses nasales avec le miroir frontal et de se conduire comme j'ai conseillé de le faire pour l'extraction des corps étrangers du conduit auditif, c'est-à-dire de n'enlever que ce que l'on voit. Ce procédé est rationnel sans doute et met sûrement à l'abri des erreurs, mais il n'est applicable qu'au début de l'opération, lorsque la fosse nasale n'est pas remplie de sang et qu'il n'y a qu'un seul polype à extraire. Lorsqu'il y a de nombreux polypes, lorsqu'ils sont petits et siègent à la partie postérieure des fosses nasales remplies de sang, ce procédé ne donne plus qu'une fausse sécurité, il est même irréalisable parce qu'on ne voit plus rien d'une façon distincte. Il est alors préférable d'agir comme on le fait dans la lithotritie pour rechercher les fragments de la pierre avec le seul secours du toucher. Yoici comment je conseille de manœuvrer dans tous les cas.

Le sujet est assis sur une chaise basse, la tête légèrement renversée en arrière. La pince est introduite fermée jusqu'au niveau du polype. Les deux branches sont alors écartées l'une de l'autre et s'appliquent contre les parois des fosses nasales, lesquelles delà sorte ne peuvent être saisies. Bouchant l'autre narine, on ordonne au malade de faire une forte expiration quia pour but de porter le polype d'arrière en avant et de le pousser entre les mors de la pince ouverte. Les anneaux sont alors rapprochés et maintenus par le cran d'arrêt. Soutenant la pince de la main gauche, on lui im-

prime de la droite des mouvements de torsion sur place sans aucune traction, et le polype se détache au niveau de son pédicule. Cette môme manœuvre est répétée autant de fois qu'il est nécessaire. On détermine de la sorte le minimum de douleur, et il est à peu près impossible de saisir la muqueuse ou les cornets.

Il est assez commun, lorsque les polypes sont nombreux, de ne pouvoir débarrasser le malade dans une seule séance, et l'on est parfois surpris de trouver encore des polypes très volumineux que Ton n'avait pas rencontrés. Ces derniers étaient probablement tassés et refoulés au niveau de leur attache à la voûte des fosses nasales.

Le traitement consécutif est nul.

La récidive est fréquente, et c'est vainement, jusqu'à présent du moins, que j'ai cherché à m'y opposer en faisant renitler des poudres d'alun, de tannin, etc., en faisant pratiquer des douches nasales avec des solutions liquides.

Au lieu d'être constitués par du tissu myxomateux, les polypes des fosses nasales peuvent se développer aux dépens des glandes qui sont si abondantes dans l'épaisseur de la pituitaire. Ce sont des polyadénomes, et souvent de véritables épithéliomes glandulaires, analogues à ceux que l'on trouve parfois dans la cavité utérine. Ces tumeurs de couleur brunâtre peuvent atteindre un volume considérable, repousser et détruire les cornets, franchir la limite des fosses nasales, soit qu'elles fassent saillie à l'extérieur, ou dans le pharynx ou vers l'angle interne de l'œil, qui se trouve fortement repoussé en dedans. Ces productions me paraissent devoir être en clinique rapprochées des polypes muqueux, parce que comme eux elles sont pédiculées et peuvent être enlevées facilement sans occasionner trop de dégâts. La couleur les fera surtout reconnaître ; cependant il sera parfois utile, pour établir le diagnostic, de porter un fragment sous le champ du microscope. Toutefois les myxomés s'observent souvent des deux côtés à la fois, tandis qu'il m'a semblé que les polyadénomes étaient ordinairement unilatéraux. L'obstruction de la fosse nasale, la déformation du nez, les épistaxis et les douleurs irradiant dans la tête, sont des signes qui leur sont propres.

Le pronostic de cette variété de polypes est beaucoup plus sérieux que celui des myxomes, en raison de leur tendance marquée à la récidive et aussi du volume considérable qu'ils peuvent

atteindre rapidement, les myxomes restant souvent stationnaires pendant de longues années.

Si les polyadénomes sont peu développés, il convient de les extirper par les voies naturelles à l'aide de pinces comme les myxomes, mais, lorsqu'ils sont volumineux et débordent la région, une opération préliminaire est indispensable pour les enlever en totalité et pénétrer jusqu'à leur insertion. Celle qui convient le mieux en général est une incision verticale partant de l'angle interne de l'œil, descendant dans le sillon naso-jugal et gagnant la commissure en traversant le pli génio-labial. La cicatrice qui en résulte estpeu apparente même chezles femmes. Le lambeau comprenant l'aile du nez est détaché et la fosse nasale largement ouverte. Si un prolongement avait traversé l'ethmoïde et pénétré dans l'orbite, il serait nécessaire de réséquer avec la pince de Liston, une portion de la branche montante du maxillaire supérieur. La réunion immédiate sera pratiquée avec le plus grand soin pour obtenir le minimum de déformation.

Tumeurs diverses des fosses nasales. — On rencontre dans les fosses nasales, indépendamment des myxomes et des polyadénomes, qui sont de beaucoup les plus communs, des sarcomes, des fibromes et des ostéomes.

Les sarcomes évoluent comme les polyadénomes et donnent lieu aux mêmes signes physiques, de telle sorte que le diagnostic anatomique de la tumeur ne peut être fait qu'à l'aide du microscope.

Cependant, si la tumeur présente une marche rapide, si elle n'est pas pédiculée, on est autorisé à soupçonner l'existence du sarcome.

Le traitement est d'ailleurs le même : pratiquer l'extirpation de la tumeur le plus tôt possible, soit parles voies naturelles, si elle n'est pas trop volumineuse, soit en se créant une voie artificielle, ainsi que je l'ai dit précédemment.

Les fibromes des fosses nasales méritent une mention spéciale, car ils constituent une variété de tumeur propre à la région et même aune certaine partie de la région. On les a en effet observés au voisinage de l'orifice postérieur, dans le point où la muqueuse pituitaire est doublée par une couche fibreuse très épaisse aux dépens de laquelle se développe la tumeur, ainsi que l'a fait remar-

quer M. Panas. Ces fibromes donnant lieu à un ensemble de signes qui se rapprochent de ceux que déterminent les polypes naso-pharyngiens, j'y reviendrai à propos de ces derniers.

Les ostéomes des fosses nasales prennent en général naissance dans les sinus de la face : aussi les décrirai-je avec les affections de ces cavités.