C. Maladies de l'arrière-cavité des fosses nasales

L'arrière-cavité des fosses nasales est encore désignée sous le nom de portion nasale du pharynx, de pharynx nasal.

C'est un espace quadrilatère limité en arrière par l'apophyse basilaire, en avant par l'orifice postérieur des fosses nasales et le bord tranchant du vomer, de chaque côté par l'aile interne des apophyses ptérygoïdes, en bas par le voile du palais. Cet espace mesure environ 3 centimètres en hauteur et en largeur. Quant à sa profondeur, elle est très variable : chez certains sujets, la face dorsale du palais touche presque la paroi postérieure du pharynx, de telle sorte qu'il est très difficile d'explorer la région avec le doigt recourbé en crochet derrière le voile. Je rappelle que la paroi postérieure de cette cavité est exclusivement formée par l'apophyse basilaire, l'arc antérieur de l'atlas correspondant exactement au prolongement de la voûte osseuse du palais. L'apophyse est très obliquement dirigée en bas et en arrière, circonstance qu'il ne faut pas oublier, quand il s'agit d'enlever une tumeur développée à sa surface avec l'écraseur linéaire ou une anse métallique quelconque. L'angle que forme l'apophyse basilaire avec l'arc antérieur de l'a lias est comblé par un trousseau fibreux d'une grande épaisseur et d'où naissent dans la majorité des cas les polypes naso-pharyngiens (Voir Anat. topogr., fig, 94, Ç>^ éd.).

Un autre détail aiiatomique d'une haute importance est relatif aux glandes de cette région. On trouve, en eflet, une couche épaisse de plusieurs millimètres de follicules lymphatiques simples ou composés, comme ceux des amygdales. 11 existe en outre une couche épaisse de glandes en grappes visibles à l'œil nu. Leur existence rend compte de phénomènes pathologiques absolument spéciaux à cette région et que je signalerai plus loin.

En raison de la profondeur à laquelle siège la portion nasale du pharynx, les blessures de cette région sont rares. Je ne parle pas

des fractures de l'apophyse basilaire, qui font partie des fractures de la base du crâne. Des instruments piquants peuvent y pe'nétrer par la bouche et par les fosses nasales, mais ce sont principalement des plaies par armes à feu qu'on y observe à la suite de tentatives de suicide. Le diagnostic en est fort difficile, et la blessure ne peut être en général que soupçonnée.

Le traitement est à peu près nul et ne saurait être dirigé que contre les complications inflammatoires qui peuvent se développer à la suite.

La portion nasale du pharynx est le siège fréquent d'une inflammation chronique qui porte le nom de catarrhe naso-pharyngien ; on y rencontre des ulcérations de nature diverse ; des adénomes ; une tumeur spéciale connue sous le nom à^j^olype naso-pharyngien et le fibro-myxome.

Catarrhe naso-pharyngien. — Les sujets atteints de cette affection présentent un nasonnement habituel ; ils respirent avec difficulté par les fosses nasales et dorment ordinairement la bouche ouverte, d'oii résulte une certaine sécheresse de la gorge. La trompe d'Eustache participe souvent à l'inflammation : aussi les maladesont-ilsl'ouïe moins fine et souventmême sont atteints d'un certain degré de surdité. J'ai déjà dit plus haut que le catarrhe sec de la caisse du tympan était la conséquence ultime de cette affection.

La guérison s'obtient très difficilement parce que le catarrhe est souvent lié à un état constitutionnel : scrofule, herpétisme, etc. Aussi l'usage des eaux sulfureuses et arsenicales est-il indiqué. Gomme traitement local, on aura recours aux douches liquides nasales, sur lesquelles j'ai insisté en étudiant l'ozène.

Ulcérations. — Les ulcérations de la portion nasale du pharynx ne sont pas rares, et elles reconnaissent en général pour cause la syphilis à l'état de plaques muqueuses ou de gommes ulcérées ; elles peuvent cependant être liées à la scrofule. Si la lésion occupe le voisinage de la trompe d'Eustache, le diagnostic ne peut guère être affirmé qu'à l'aide du rhinoscope dont l'emploi, je l'ai déjà dit, présente des difficultés parfois insurmontables : aussi ne peuton le plus souvent que les soupçonner. La syphilis peut à la longue déterminer une atrésie de l'isthme du gosier que M. Alphonse Guérin a comparée à celle qu'une cause analogue détermine sur le rectum. On peut même observer la soudure du voile

du palais avec la paroi pharyngienne, de telle sorte que toute communication entre les cavités buccale et nasale est interceptée.

Ces ulcérations se traduisent par une sécrétion puriforme, de la douleur, de la difficulté dans la déglutition, souvent par une odeur infecte. L'ouïe peut être plus ou moins altérée.

Le traitement consistera dans l'application de topiques locaux, à l'aide d'une baleine recourbée en crochet et portée derrière le voile; on emploiera le nitrate d'argent, la teinture d'iode, etc. ; les douches nasales pratiquées avec des liquides antiseptiques : acides phénique, thymique, solution de chloral, seront d'un puissant secours. Le traitement général, reconstituant en cas de scrofule ou spécifique dans le cas de syphilis, sera mis concurremment en usage.

Adénotne. — La présence de tumeurs adénoïdes dans l'arrièrecavité des fosses nasales est assez commune, mais on conçoit que le diagnostic en soit fort difficile, surtout si la tumeur ne présente qu'un petit volume et siège sur les parties latérales au pourtour des trompes d'Eustache, ce qui est la règle. On peut toutefois en rencontrer dans d'autres points, par exemple, à la face supérieure du voile du palais, ainsi que j'en ai publié un cas dans la Gazette des hôpitaux (19 mars 1885). Il s'agissait d'une femme âgée de quarante ans, mais c'est principalement chez les enfants qu'on les observe. Les follicules clos de la région représentent une sorte d'amygdale diffuse, et ils subissent une hypertrophie comme l'amygdale elle-même.

Les signes auxquels donne lieu cette variété de tumeur adénoïde sont à peu près les mômes que ceux du catarrhe naso-pharyngien : nasonnement, difficulté à respirer par le nez ; les malades dorment la bouche ouverte, ronflent fortement et crachent parfois un peu de sang au réveil. L'ouïe est plus ou moins altérée et en général d'une façon intermittente; l'odorat diminue.

On voit que cet ensemble de signes se rapproche également beaucoup de celui auquel donne lieu l'hypertrophie des amygdales : aussi confond-on très souvent ces deux affections, qui ont d'ailleurs des liens de parenté très étroits, mais un examen attentif démontre que les amygdales ne sont pas tuméfiées ou du moins ne le sont pas suffisamment pour expliquer les accidents. L'un des meilleurs moyens d'établir le diagnostic est d'examiner avec le rhinoscope, si l'on peut, mais surtout d'explorer la région avec le doigt recourbé en crochet derrière le voile du palais.

Au résumé, lorsqu'on voit un enfant, de préférence une jeune fille, présenter les signes de l'hypertrophie des amygdales sans altération appréciable de ces glandes, il est à peu près certain qu'il existe une tumeur adénoïde du pharynx nasal. Ces enfants ont en général une constitution lymphatique, et souvent on trouve en môme temps des ganglions cervicaux engorgés.

Le traitement de cette affection présente de réelles difficultés, car il n'y a d'utile en général que le traitement chirurgical, et il n'est pas toujours aisé de manœuvrer dans cette région. Il faut d'ailleurs savoir que ces tumeurs sont susceptibles de diminuer spontanément avec l'âge : aussi ne doit-on pas se hâter d'intervenir. Mais les symptômes sont parfois si accusés, surtout du côté de la trompe d'Eustache, qu'il est plus sage de ne pas attendre l'effet du temps.

Une circonstance favorable au traitement est que ces tumeurs sont facilement énucléables : ainsi dans le cas de ma malade, après avoir fendu le voile du palais (ce qui fut fait sans provoquer aucune douleur, grâce aux applications préalables de cocaïne), je pus détacher la tumeur avec le doigt et l'extraire en moins de temps qu'il n'en faut pour le dire : mais c'est exceptionnellement qu'il est nécessaire de fendre le voile du palais ; il faut agir pardessus. Voici la marche que je conseille de suivre : commencez le traitement par des douches nasales liquides, si toutefois les deux fosses nasales sont perméables, avec du chlorate de potasse, des eaux sulfureuses, etc. ; avec une baleine recourbée au bout de laquelle est fixée une petite éponge, touchez la partie malade avec une solution de nitrate d'argent ( 1 gramme pour 1 0 grammes d'eau) . Si ce traitement échoue, il faudra enlever la tumeur. Essayez de la détacher avec l'ongle et, si c'est impossible, servez-vous de l'instrument tranchant. L'enfant sera endormi, la tête fortement renversée en arrière, pour éviter la chute du sang dans le larynx : le voile du palais écarté, la tumeur saisie avec une pince pourra être énucléée avec une curette tranchante ou bien les ciseaux.

Polypes naso-pharyngiens. — On voit quelquefois naître de l'apophyse basilaire, probablement aux dépens du trousseau fibreux que j"ai signalé plus haut, une tumeur de nature fibreuse, contenant cependant dans son épaisseur des éléments fusiformes, à laquelle on donne le nom de polype naso-pharyngien, bien qu'elle ne soit pas nettement pédiculée. Cette tumeur est très

remarquable en ce qu'elle ne se développe que dans l'adolescence, de quinze à vingt-cinq ans, et qu'elle est spéciale au sexe masculin ; on n'en a pas jusqu'ici signalé d'authentiques chez la femme. Cette considération d'âge et de sexe doit donc être prise en très sérieuse considération pour l'établissement du diagnostic.

Autre détail important : le polype fibreux naso-pharyngien ne s'observe plus après trente ans, parce que, d'après les observations judicieuses de Gosselin et Legouest, il aurait une tendance à disparaître spontanément à partir d'une certaine époque de la vie. Si ce fait était confirmé d'une manière absolue, il serait d'une importance capitale dans le traitement de cette affection, car, au lieu de chercher à faire des opérations radicales toujours très périlleuses pour la vie du malade, il suffirait d'attendre que les accidents fussent menaçants pour opérer, et ensuite d'avoir recours aux méthodes les plus douces qui permettent d'atteindre sans encombre la période de régression ; les opérations partielles seraient suffisantes.

Une tumeur siégeant au-dessus du voile du palais et dont le doigt sent nettement l'implantation sur la paroi pharyngienne postérieure, tumeur de couleur en général violacée, ferme au toucher, un peu rénitente, immobile sur son point d'attache, déprimant le voile du palais, tel est l'aspect sous lequel se présente le polype naso-pharyngien. La tumeur peut acquérir un volume considérable et envoyer des prolongements dans diverses directions : en bas vers le larynx; en avant dans les deux fosses nasales, qui se trouvent considérablement élargies; en dehors vers la fosse zygomatique en passant par le trou sphéno-palatin ; en haut vers la cavité crânienne, qui peut être ouverte par la destruction successive de l'apophyse basilaire.

Il est facile de deviner tous les troubles qu'apporte, dans la santé du jeune garçon, une tumeur ayant atteint un pareil développement : la respiration ne peut se faire que par la bouche, et encore est-elle très pénible en cas de prolongement laryngien ; la déglutition, la phonation, sont altérées; la face est considérablement déformée. Il n'existe pas de troubles cérébraux, môme dans le cas de communication avec la cavité crânienne.

La tumeur est peu vasculaire par elle-même, mais la muqueuse du pharynx qui la recouvre renferme un grand nombre de vaisseaux. Or la muqueuse, exposée incessamment au contact de l'air,

puisque le malade respire la bouche ouverte, finit par s'ulcérer, et il survient des hémorrhagies qui constituent l'un des plus graves accidents des polypes naso-pharyngiens. Ces hémorrhagies se répètent fréquemment et plongent le malade dans une anémie profonde, à ce point qu'il ne tarde pas à succomber.

Le diagnostic des polypes fibreux naso-pharyngiens est en général facile. On pourrait toutefois les confondre avec une autre tumeur de cette région, décrite seulement depuis 1869, sous le nom de fibro-myxome^ et dont je m'occuperai plus loin.

S'il est aisé de reconnaître un polype naso-pharyngien, il l'est beaucoup moins de le traiter. Ce point de médecine opératoire a vivement préoccupé, et à juste titre, les chirurgiens de notre temps.

Et d'abord, faut-il opérer un polype naso-pharyngien ? On conçoit que la question puisse être posée, après ce que je viens de dire de l'opinion de Gosselin et de Legouest. D'une façon générale, on peut répondre par l'affirmative. Cependant, si le sujet avait dépassé une vingtaine d'années, si la tumeur était peu volumineuse, ne provoquait pas d'hémorrhagies, on pourrait se contenter d'une expectation armée.

Le chirurgien mis en demeure d'opérer un polype naso-pharyngien doit choisir entre plusieurs niéthodes. On peut diviser ces dernières en méthodes non sanglantes etméthodes sanglantes. Les premières consistent dans la destruction de la tumeur avec des caustiques, le chlorure de zinc, par exemple, et dans l'emploi de l'électrolyse. Les secondes comprennent l'ablation de la tumeur avec l'instrument tranchant ou un autre mode de diérèse tel que l'écraseur linéaire, legalvano ouïe thermo-cautère; l'écoulement sanguin est sans doute moins abondant avec ces instruments spéciaux, mais il s'en produit toujours une certaine quantité.

Trois voies ont été suivies pour arriver jusqu'au polype : la voie buccale avec ou sans division de la voûte palatine ; la voie nasale avec réclinaison du nez, et la voie génienne avec résection du maxillaire supérieur.

Quelle est la meilleure méthode, la méthode de choix? La réponse à cette question est impossible à faire, parce que chaque méthode convient, selon moi, à des cas particuliers.

Il me paraît utile d'admettre sous ce rapport les trois cas cliniques suivants : 1° la tumeur forme saillie dans le pharynx et

TiLLAux. — Chirurgie clinique. 18

ne déborde pas cette cavité ; 2" la tumeur envoie des prolongements dans les fosses nasales; 3° la tumeur envoie des prolongements dans la fosse zygomatique. ^

Dans le premier cas, lorsque le polype est limité au pharynx, la voie buccale. est celle qui se trouve tout indiquée. 11 sera le plus souvent nécessaire de fendre le voile du palais dans son milieu, et même d'intéresser la voûte suivant la pratique de Nélaton, ce qui permet d'arriver directement sur le point d'implantation du polype. M. E. Bœckel a eu l'idée de couper le voile en travers au lieu de le couper en long, mais je doute qu'on ait ainsi autant de facilités pour atteindre le but principal, c'est-à-dire la découverte du polype.

L'incision de INélaton donne un jour très large, et le chirurgien peut alors employer directement divers moyens de destruction. C'est dans ces cas que convient surtout la méthode électrolytique qui donna de bons résultats à Nélaton, mais a l'inconvénient d'agir très lentement. Il faut se servir d\me pile composée de 6 à 12 éléments, enfoncer dans le sein delà tumeur une aiguille correspondant au pôle négatif (Nélaton enfonçait les deux aiguilles), laisser en place l'aiguille pendant cinq à dix minutes et renouveler cette manœuvre tous les quatre ou cinq jours.

A. Richard préférait enfoncer dans la tumeur des flèches de pâte de Canquoin.

Enfin on pourrait se servir de l'anse galvanique, du thermocautère. L'anse galvanique, de môme que la chaîne de l'écraseur. seraient des moyens très indiqués dans ce cas, mais, comme il n'est pas possible de faire manœuvrer ces instruments de bas en haut, mais seulement de haut en bas, il résulte de la direction très oblique en bas et en arrière de l'apophyse basilaire qu'une bonne partie du polype n'est pas enlevée. Rampola avait eu jadis l'idée ingénieuse, pour vaincre cette difficulté, de faire agir la chaîne de l'écraseur de bas en haut, en faisant pénétrer celle-ci par l'angle interne de l'œil jusque dans le pharynx : mais je pusm'assurer en 1861, avec Rampola lui-même, que l'exécution de cette manœuvre est à peu près impossible. En dernier ressort, on aurait recours au bistouri, aux ciseaux, aux rugines tranchantes.

L'ouverture palatine est maintenue jusqu'à guérison et on l'oblitère ensuite par une opération complémentaire. Rappelons que la destruction absolument complète du pédicule n'est peut-être pas indispensable.

Dans le second cas clinique, la tumeur a envoyé des prolongements dans les fosses nasales : or il arrive que ces dernières sont distendues, que la cloison et les cornets sont refoulés et détruits, €6 qui permet un libre accès sur le polype. La voie nasale, combinée ou non avec une boutonnière palatine, est alors indiquée. Remarquez, d'ailleurs, qu'eu égard aux dispositions anatomiques cette voie est la meilleure, puisque l'apophyse basilaire se trouve exactement dans l'axe des fosses nasales. Cette méthode, conseillée par Chassaignac et par M. Ollier, consiste à détacher le nez à sa base et à le rabattre sur la bouche. Les fragments du polype sont arrachés, et à l'aide d'une curette tranchante on pénètre sur le pédicule que l'on détache. Une pince de Museux, préalablement implantée par la bouche dans la tumeur, sert à attirer celle-ci au dehors quand elle est détachée, et l'empêche de tomber sur l'orifice supérieur du larynx.

Enfin, lorsque le polype a atteint un volume considérable, lorsqu'il envoie des prolongements dans toutes les directions et en particulier dans la fosse zygomatique, les méthodes précédentes ne sont pas suffisantes : une mutilation préalable est nécessaire pour arriver jusque sur la tumeur ; pour en faire l'extirpation complète, il faut suivre la voie génienne et pratiquer la résection du maxillaire supérieur.

C'est un sacrifice à coup sûr pénible que d'enlever un maxillaire sain sur un jeune garçon, aussi a-t-on songé à détacher seulement le maxillaire en conservant les principaux moyens de nutrition, à le récliner, à l'écarter, à pratiquer, en un mot une résection temporaire. Huguier eut le premier cette pensée ingénieuse. Je ne saurais me prononcer sur la valeur clinique de cette opération; ce que je puis dire, c'est qu'elle est, sur le cadavre, d'une exécution très difficile, et qu'elle ne donne peut-être pas un jour suffisant pour mener à bien l'opération dont elle n'est que le prélude. Le sacrifice du maxillaire supérieur est douloureux sans doute, mais, en somme, je pense qu'il ne faut pas s'arrêter à cette considération, car c'est la vie du jeune homme qui est immédiatement en péril. Une condition de succès dans ce genre d'opérations est d'aller vite : or la résection temporaire est plus pénible, plus longue que la résection définitive : aussi je préfère cette dernière jusqu'à nouvel ordre, d'autant plus qu'il n'est pas démontré que le maxillaire supérieur ainsi détaché puisse toujours reprendre vie lorsqu'il a été remis en place.

Fibro-myxome du pharynx nasal. — On désigne sous ce nom une tumeur composée, ainsi que l'indique son nom, de tissu fibreux et de tissu myxomateux. Depuis le cas présenté en 1869 par Legouest, les exemples se sont multipliés, et j'en ai moi-môme publié [Gaz. des hôp.^ 5 janvier 1886) une observation bien typique. La figure 23 représente exactement la tumeur, et le schéma (fig. 24) donne une idée fidèle de la situation qu'elle occupait. Ces dessins ont été faits par M. le D"" Loisnel, alors élève dans mon service.

Le fibro-myxome du pharynx nasal est bien en réalité un

polype naso-pharyngien dans le sens grammatical du mot, puisqu'il est pédicule et siège partie dans les fosses nasales, partie dans le pharynx, mais il diffère essentiellement du polype purement fibreux. On peut dire que, sauf le siège commun aux deux genres de tumeurs, tous les autres caractères sont différents. Le pronostic en particulier est loin d'être identique , le fibrome étant infiniment plus grave que le fibro-myxome.

Yoici les principaux signes cliniques qui permet tent de les différencier :

Le fibrome est spécial au sexe masculin et aux adolescents; — le fibro-myxome s'observe chez les femmes et à tous les âges de la vie. Le fibrome est très ferme au toucher, — le fibro-myxome est presque mou. Le fibrome attaque les os, pénètre dans les cavités de la face et les détruit, — le fibro-myxome n'attaque jamais les os, même après plusieurs années d'existence. Le fibrome s'implante toujours sur l'apophyse basilaire ; — le fibro-myxome

Fig. 23.

■Fibro-myxome du pharynx nasal.

Grandeur naturelle.

A, lobe nasal.

B, lobe pharyngien.

<', pédicule par k-que

était fixée la tumeur.

s'insère de pre'férence au pourtour de l'orifice postérieur des fosses nasales; la paroi pharyngienne est libre. L'implantation du fibrome est très large, c'est une tumeur sessile ; — le fibro-myxome est beaucoup plus nettement pédicule, on lui imprime des mouvements dans le sens transversal, il pend dans le pharynx comme un battant de cloche. Le fibrome provoque toujours des hémorrhagies qui comjyromettent la vie du malade;— le fibro-mijxome n'en provoque jamais.

Fig. 24. — Schéma reproduisant la disposition et le mode d'implantation du fibromj'xome nasal représenté figure 23.

Il résulte de ces différences nombreuses que le traitement des fibro-myxomes est beaucoup plus simple que celui des fibromes. Dans le cas qui m'est personnel, je fendis le voile du palais sur la ligne médiane et, après avoir passé un fil dans la tumeur pour qu'elle ne pût tomber sur l'orifice supérieur du larynx, je la détachai facilement avec une curette tranchante ; le voile du palais fut aussitôt recousu. Il me parait très probable que j'aurais pu arracher la tumeur en la saisissant avec des pinces courbes por-

tées derrière le voile resté intact, et c'est ce que je tenterais d'abord dans un cas analogue.

D. Maladies des sinus de la face. — Au nombre de trois, les sinus sphénoïdal. frontal et maxillaire, sont loin de présenter chacun la même importance pathologique. Le premier n'a pas de maladies qui lui soient propres ; le second est très rarement atteint ; il n'en est pas même du sinus maxillaire, dont les affections sont assez communes.

Maladies du simis frontal. — A propos de la région sourcilière, j'ai parlé des fractures du sinus frontal, je n'y reviendrai pas ici.

J'ai également déjà signalé la pénétration dans les sinus frontaux de larves d'insectes (la lucilie hominivore) qui peuvent se développer et causer de très graves accidents ; mais ce sont là des lésions dont il suffit de faire mention. On conçoit que des corps étrangers, tels que balles, grains de plomb, etc., puissent s'y loger.

\^' inflammation de la muqueuse qui tapisse les sinus frontaux doit être très commune, car il est vraisemblable que les d.ouleurs frontales qui accompagnent si souvent le coryza aigu en sont la conséquence, mais elle disparaît en général avec le coryza sans laisser de traces.

Il peut cependant n'en pas être ainsi : sous une influence qu'il est difficile de préciser, peut-être une disposition anatomique spéciale, l'inflammation persiste dans la cavité du sinus et peut donner naissance à l'affection décrite sous le nom d'hydropisie ou d'abcès du sinus frontal. J'ai observé récemment un avocat qui, à la suite d'une longue station sur le pont au Change, fut atteint de coryza aigu accompagné d'une douleur frontale telle qu'il dut quitter le palais. Depuis cette époque, l'inflammation a persisté et produit des signes que je vais signaler plus loin.

On conçoit que l'ostéite, la nécrose du frontal, puissent donner naissance à des collections purulentes du sinus, mais ces cas n'ont rien de spécial et rentrent dans la catégorie des abcès du crâne, qui ont été étudiés plus haut.

Une douleur plus ou moins intense siégeant toujours dans le même point, la région du sinus, douleur différant de celle de la migraine en ce qu'elle ne s'accompagne pas de troubles gastriques, et ayant succédé à un coryza aigu, est à peu près le seul symptôme

par lequel se révèle celte afFection dan? les premiers temps. Mais bientôt apparaissent deux signes spéciaux : un écoulement par les fosses nasales et la déformation de la région frontale. Le malade raconte qu'il est atteint d"un écoulement séro-purulent par l'une des narines, et que cet écoulement est intermittent. Il n'a jamais lieu pendant la nuit lorsque le malade est couché, mais seulement quand il est debout et surtout lorsqu'il incline la tête en avant pour écrire, par exemple. On peut considérer ce signe comme pathoanomonique. car, sile liquide ne provient pas du sinus maxillaire, ou si ce n'est pas du liquide céphalo-rhachidien. ce qu'il est facile de reconnaître par l'examen direct et surtout par l'analyse chimique, il ne saurait provenir que du sinus frontal, du moment oii il ne s'écoule que dans la position déclive de la tête.

On conçoit toutefois que l'écoulement par le nez puisse manquer si Forifice de communication avec les fosses nasales est oblitéré. C'est alors que l'on pourrait confondre une affection du sinus avec une ostéo-périostite du rebord orbitaire. et ces deux affections présentent en effet un certain nombre de points communs.

La déformation de la région frontale consiste en une saillie exagérée de la région sourcihère par rapport à celle du côté opposé. Les parois du sinus sont en effet peu à peu distendues par le liquide : la paroi antérieure du côté de la peau: la paroi postérieure du côté delà cavité crânienne: la paroi inférieure du côté de l'orbite. Il peut même, dans ce dernier cas. survenir de l'exoplithalmie. On conçoit d'ailleurs que cette distension varie suivant que l'écoulement au dehors du liquide se fait plus ou moins facilement. Je rappelle que Forifice constant du sinus maxillaire se trouve dansFinfundibulum qui fait communiquer le méat moyen avec le sinus frontal, et qu'en conséquence une partie du liquide qui s'écoule de ce dernier sinus tombe non dans la fosse nasale, mais dans l'antre d'Highmore : aussi les malades accusent-ils une certaine douleur dans la région de la fosse canine.

Que deviennent les collections du sinus frontal? L'écoulement par le nez peut persister indéfiniment et constituer une sorte de soupape de sûreté, mais il se peut aussi que les parois du sinus se distendent et s'amincissent de plus en plus au point de se perforer, surtout du côté delà peau : il en résulte alors la formation d'une/^'stule qui persiste. On conçoit la gravité de FouA'erture du côté de l'encéphale.

Le traitement de cette affection n'est pas sans présenter de

réelles difficultés : lorsque les symptômes sont peu accusés et que le malade n'éprouve qu'une gêne plus ou moins grande ; lorsque l'état général est normal, je suis d'avis qu'il n'y a pas lieu d'intervenir d'une façon chirurgicale; il faut surveiller attentivement les phénomènes du côté du cerveau, du côté de l'orbite, et attendre. Il est malheureusement difficile, sinon impossible, de porter des substances modificatrices dans la cavité atteinte : le canal de communication du sinus avec la fosse nasale est tellement sinueux que je ne vois guère le moyen d'y faire pénétrer ni liquides ni gaz. Pour cela, il faudrait agrandir ce canal, ce qui serait d'ailleurs assez facile ; étant connue la direction de l'infundibulura du méat moyen, on y pourrait faire pénétrer un trocart courbe assez volumineux pour y introduire une sonde, évacuer le contenu et faire des lavages dans le sinus. Peut-être pourrait-on songer à cette opération avant d'en pratiquer une plus importante, d'autant plus qu'elle ne présenterait que peu de gravité. L'objection la plus sérieuse, c'est que l'orifice ainsi produit aurait sans doute une grande tendance à se resserrer, ce qui rendrait nécessaire une nouvelle intervention.

Lorsque des accidents menaçants se développent du côté du cerveau ou du côté de l'orbite ; lorsque la distension du sinus est considérable et provoque de violentes douleurs qui réagissent sur l'état général du malade, il n'y a plus qu'un parti à prendre, c'est d'ouvrir la cavité du sinus à l'aide dune couronne de trépan, en pratiquant une incision parallèle à la ligne des sourcils préalablement rasés : mais l'opération ne devrait pas se borner là. En effet, lorsque le sinus frontal a été ouvert pour une cause quelconque, il reste souvent à la suite une fistule dont la guérison présente les plus grandes difficultés, ce qui se conçoit, puisque les parois de la cavité suppurante ne peuvent se rapprocher complètement de façon à l'oblitérer. Or la fistule se produira fatalement, si l'orifice de communication du sinus frontal avec les fosses nasales est fermé. Pour débarrasser les malades de cette infirmité des plus pénibles ou pour la prévenir, il faut donc assurer l'écoulement du produit de sécrétion par ses voies naturelles, c'est-à-dire par les fosses nasales. En conséquence, je pense qu'après avoir largement ouvert la paroi antérieure du sinus il faudra faire pénétrer un stylet soit de bas en haut, soit de haut en bas, dans l'orifice de communication avec les fosses nasales, et introduire un drain à travers cet orifice que l'on agran-

dirait au besoin. Si Torifice était oblitéré, il serait encore plus nécessaire de le rétablir, car la guérison de la fistule est à ce prix.

Le sinus frontal peut être le siège de tumeurs osseuses éburnées dont j'ai déjà parlé plus haut à propos des tumeurs du crâne et sur lesquelles je reviendrai dans le chapitre suivant.

Maladies du sinus maxillaire. — Le sinus maxillaire est rarement le siège de traumatismes. Dans un grand délabrement de la face, sa paroi antérieure peut être déprimée, défoncée, sa cavité remplie de sang, et Ton conçoit que des corps étrangers puissent s'y loger et y demeurer sans qu'on en soupçonne la présence. Le traitement est des plus simples, car il suffit d'attendre la réparation des désordres produits, en donnant au malade des soins généraux. Si l'on pouvait supposer l'existence d'un corps étranger, il suffirait, pour l'extraire, d'ouvrir la paroi antérieure du sinus par la fosse canine.

Les inflammations de la muqueuse du sinus maxillaire sont également assez rares, ainsi que les collections purulentes de cette cavité. Les ostéites, les nécroses de la mâchoire supérieure sont susceptibles de les déterminer, mais d'une façon secondaire. La cause la plus ordinaire des affections inflammatoires du sinus maxillaire est le rapport qu'il affecte avec la racine des molaires ; une très mince couche osseuse sépare le fond de l'alvéole de la muqueuse et quelquefois même la racine est à nu dans le sinus. Il est donc aisé de concevoir que les ostéo-périostites alvéolo-dentaires, les altérations de la racine des dents, puissent à la longue déterminer une inflammation de voisinage.

On ne peut souvent que soupçonner l'existence d'un abcès du sinus par l'existence et la persistance de douleurs vives, profondes, siégeant dans l'épaisseur de la mâchoire supérieure avec intégrité des parties molles de la région. Toutefois un signe important peut se rencontrer : c'est l'écoulement qui se fait dans certains cas par le nez. Il n'est pas rare en effet de constater une communication entre le sinus maxillaire et le méat moyen. Cet orifice est situé très haut par rapport au plancher du sinus, aussi l'écoulement par le nez ne se produit-il pas lorsque le sujet est debout, à moins que le sinus ne soit tout à fait rempli. Mais lorsque le sujet est couché, lorsqu'il incline la tète du côté du sinus

sain, le liquide pénètre alors dans la fosse nasale correspondante et, par son odeur nauséabonde, incommode singulièrement le malade. Le liquide peut, pendant le sommeil, tomber dans Festomac et provoquer des troubles gastriques intenses. Un malade était soigné dans ces conditions par mon collègue Potain. Je reconnus une suppuration du sinus maxillaire gauche, pratiquai lopération nécessaire, et dès le lendemain, les phénomènes gastriques qui persistaient depuis plusieurs mois avaient complètement disparu.

11 est extrêmement difficile, pour ne pas dire impossible, d'affirmer au début qu'il ne s'agit pas d'une tumeur organique. Ce ne sont que la marche de la maladie et le résultat fourni par l'opération qui fixent le diagnostic. On pourrait encore songera une névralgie du nerf sous-orbitaire, mais les névralgies présentent des caractères particuliers qui permettent d'éviter l'erreur : les douleurs sont alors paroxystiques, intermittentes, rayonnantes.

Un cas plus complexe est celui dans lequel existerait une névralgie du nerf sous-orbitaire en même temps qu'une inflammation du sinus maxillaire, et le fait est possible, en raison des rapports anatomiques qui existent entre le nerf et la paroi supérieure du sinus. Dans un cas de ce genre, après avoir réséqué le nerf sous-orbitaire au fond de l'orbite, j'ouvris largement le sinus et trouvai la muqueuse très épaissie, tomenteuse, remplissant presque complètement la cavité. Je nettoyai le sinus et le lavai avec une solution phéniquée forte. Les accidents d'une intensité extrême qui avaient nécessité cette opération ne disparurent que peu à peu, à mesure que l'inflammation du sinus disparaissait elle-même, preuve, ce me semble, que la névralgie n'était que secondaire.

Lorsqu'on a des raisons de croire qu'il existe dans le sinus maxillaire une collection purulente, il faut donner issue au pus par une opération qui porte le nom de trépanation du sinus, opération des plus simples que l'on peut pratiquer par deux voies différentes : le fond d'un alvéole ou la fosse canine. Lors- ({u'une molaire manque (les petites molaires ou la première grosse molaire), la voie alvéolaire est tout indiquée, puisqu'elle mène directement dans le sinus et dans le point le plus déclive : mais, s'il ne manque pas de dents, il est préférable de pénétrer au niveau du pli gingivo-labial et d'ouvrir la cavité par sa paroi antérieure. On se sert à cet effet d'une sorte de poinçon conique et triangulaire.

Cette opération quoique simple et inoffensive, ne doit cepen-

dant être pratiquée que lorsqu'elle est bien réellement indispensable, parce qu'elle laisse souvent après elle une fistule dont la guérison est parfois d'une difficulté insurmontable. L'impossibilité de rapprocher les unes des autres les parois osseuses du sinus rend bien compte de la production de ces fistules, surtout lorsque l'orifice siège au fond d'une alvéole. Il semble que la cure de la fistule soit plus aisée lorsque celle-ci occupe la fosse canine, car l'orifice peut être recouvert par la muqueuse et le périoste. La fistule a d'autant plus de chances de devenir permanente que l'on est obligé de laisser plus longtemps dans son intérieur le tube qui sert à faire les lavages quotidiens. Pour mettre le malade à l'abri de l'écoulement incessant de pus dans la bouche, on n'a parfois d'autre ressource que celle d'introduire un bouchon dans l'orifice. L'ouverture du sinus maxillaire exposant donc les malades à une véritable infirmité, ne doit être faite qu'à bon escient, et je pense qu'à moins de raisons spéciales la voie de la fosse canine est la meilleure.

Dans ma dernière opération d'ouverture du sinus maxillaire pour abcès (1889) ayant lavé, gratté et touché ensuite la muqueuse avec une solution de chlorure de zinc, je cherchai à obtenir la fermeture immédiate de l'orifice, dans l'espérance que la suppuration ne se produirait plus. J'y réussis, mais les phénomènes réapparurent et je dus ouvrir à nouveau la cavité et y introduire un drain pour faire des lavages.

Je ne parle que pour mémoire du cathétérisme du sinus maxillaire que l'on avait la prétention de faire par le méat moyen des fosses nasales à travers l'orifice de communication de ces deux cavités. Il suffit, pour juger cette manœuvre, de dire que le plus souvent cet orifice n'existe pas.

Les kystes du sinus maxillaire sont une affection relativement commune. Avant les recherches de Giraldès, on donnait en général à cette affection le nom d'hydropisie du sinus, parce qu'on supposait que le liquide occupait la cavité elle-même, c'est-à-dire était sécrété parla muqueuse, tandis que les kystes se développent primitivement dans la muqueuse aux dépens des glandes qu'elle renferme dans son épaisseur. Ces kystes remplissent peu à peu la cavité osseuse et en distendent les parois tout comme le ferait d'ailleurs une collection de liquide directement en contact avec la muqueuse.

D'autres kystes développés dans le voisinage du sinus n axillaire aux dépens du système dentaire finissent également par faire saillie dans le sinus, le remplissent, et les signes cliniques fournis par ces productions d'origine diverse arrivent à se confondre tellement qu'il est impossible de les différencier les unes des autres au lit du malade. Le sinus maxillaire est rempli par une collection liquide, voilà ce que la clinique apprend. Quant à savoir si le liquide est ou non enkysté, et dans ce dernier cas à reconnaître d'où part le kyste, c'est affaire à Tanatomie pathologique, et cette notion n'a d'ailleurs qu'une médiocre importance pour le traitement. Je reviendrai plus loin sur ce sujet à propos des tumeurs de la mâchoire supérieure.

Le traitement de ces kystes est plus simple que celui de Fabcès du sinus et réussit plus souvent à amener la cure radicale. Agissez sous la lèvre supérieure par la fosse canine, détachez la muqueuse, enlevez avec les ciseaux une portion de la paroi osseuse amincie et touchez la cavité avec la teinture d'iode ou la solution au chlorure de zinc. Il sera nécessaire le plus souvent d'y introduire pendant quelque temps un petit bourdonnet de gaze iodoformée, mais le retrait se produit graduellement et détermine la guérison complète. ^

Des tumeurs du sinus maxillaire en général. — Le sinus maxillaire peut être le point de départ des néoplasmes que l'on observe dans les autres régions : sarcome, épithéliome, carcinome, etc.. qui se développent aux dépens de la muqueuse. Il faut toutefois remarquer que dans la très grande majorité des cas le sinus n'est envahi que secondairement par des productions morbides primitivement situées dans l'épaisseur du maxillaire supérieur. Ce serait donc faire double emploi que de décrire ici la marche, l'évolution de ces tumeurs elles symptômes qu'elles provoquent, d'autant plus qu'ils sont à peu près identiques, quel que soit le point de départ primitif. C'est à grand'peine si l'on peut sur le vivant reconnaître ce point de départ, et quelquefois même on n'y réussit pas avec la pièce pathologique entre les mains. J'ajoute que pour le traitement il n'importe en rien qu'une tumeur de la mâchoire ait pris son point de départ dans le sinus ou dans l'épaisseur du rebord alvéolaire : je renvoie donc l'étude des tumeurs du sinus maxillaire au chapitre : « Tumeurs du maxillaire supérieur. »

Je crois cependant devoir faire exception pour l'une d'entre elles qui présente des caractères bien particuliers dont j'ai parlé plusieurs fois déjà : c'est Vostéome. Cette tumeur mériterait d'être décrite sous le nom à'ostéome de la face^ parce qu'elle peut prendre son point de départ dans le sinus frontal, l'orbite, les fosses nasales, le sinus maxillaire, et dans ces divers cas présente des caractères identiques. J'ajoute que, lorsque la tumeur est volumineuse et a refoulé les parties, il est souvent impossible d'en déterminer rigoureusement le point de départ. Disons aussi que son extrême rareté en constitue presque une curiosité pathologique.

Ces tumeurs sont remarquables au point de vue pathogénique en ce qu'elles paraissent se développer ordinairement aux dépens non pas des os eux-mêmes, mais de la couche profonde de la fibro-muqueuse qui tapisse l'appareil de l'olfaction. Cette muqueuse jouant dans ces régions le rôle de périoste, on peut donc dire que ce sont des productions périostales.

On ne saurait les méconnaître sur le vivant, car elles présentent la marche des tumeurs bénignes, c'est-à-dire une marche extrêmement lente, et sont d'une dureté pierreuse. C'est en effet un de leurs caractères les plus constants que d'offrir la consistance éburnée. Elles contiennent parfois dans leur épaisseur du tissu spongieux, mais le plus souvent un tissu qui ressemble à de l'ivoire, aussi sont-elles inattaquables avec nos instruments ordinaires, et l'on conçoit que Michon, par exemple, ait pu jadis passer un temps infini à diviser ce qu'il considérait comme le point d'attache de la tumeur. Or il résulte de l'origine périostale de ces tumeurs, ainsi que le fît remarquer Dolbeau, qu'il n'y a pas en réalité de pédicule, de point d'attache au squelette ; la tumeur est enclavée dans les os de la face et immobilisée dans une cavité osseuse. Les conséquences opératoires qui découlent de cette disposition présentent une haute importance. Au lieu de chercher à détacher très laborieusement un pédicule qui n'existe pas, il faut, à l'aide du ciseau et du maillet, agrandir la loge osseuse qui contient la tumeur et, quand celle-ci est suffisamment dégagée, exercer à sa circonférence des pesées à l'aide d'un levier. L'opération devient alors relativement simple.