MALADIES DES LÈVRES

Les lèvres sont le siège de deux affections que nous rencontrons communément dans la pratique et qui nécessitent toujours une intervention active et souvent délicate : c'est Tépithéliome et le bec-de-lièvre : je m'en occuperai donc d'une façon plus spéciale. On y observe cependant aussi d'autres vices de conformation, tels que la macrochylie, l'atrésie buccale. Elles sont également le siège de plaies, d'abcès, de furoncles, d'anthrax, d'ulcérations, de tumeurs variées dont je dirai seulement quelques mots.

Macrochylie. — Une grosse lèvre est presque toujours Tindice d'un tempérament scrofuleux et ne nécessite aucune intervention. En est-il de même de ces hypertrophies énormes de la lèvre supérieure, de ces sortes d'éléphantiasis que l'on peut comparer à la macroglossie, analogues à celle que présenta Blot à la Société de chirurgie en 1873? Dolbeau résolut la question en opérant, en 4874, l'enfant auquel je viens de faire allusion. Il dédoubla la lèvre à l'aide de deux incisions horizontales, l'une rapprochée de la peau, l'autre de la muqueuse, et en enleva un fragment de forme prismatique et triangulaire. Après avoir ainsi diminué l'épaisseur de la lèvre, il en diminua la largeur en retranchant un lambeau triangulaire de la muqueuse comprenant environ le tiers moyen de celle-ci.

Il n'y eut pas d'hémorrhagie appréciable.

L'examen histologique de cette pièce exceptionnelle, sinon unique, faite par le professeur Grancher, alors chef du laboratoire d'histologie de Clamart, démontra qu'elle était essentiellement composée de faisceaux de tissu conjonctif parfaitement organisé.

Entre les faisceaux existaient des espaces de dimensions variables qui n'étaient autres que des espaces lymphatiques.

Atrésie buccale. — Si rorifice buccal est parfois large, il peut aussi être très e'troit, surtout dans certains cas pathologiques, à la suite de brûlures, par exemple. On peut remédier à cette atrésie par la très ingénieuse opération de Diffenbach. qui consiste à retrancher au niveau de chaque commissure un lambeau ayant la forme d'un Y à base interne comprenant seulement la peau ; à diviser ensuite la muqueuse et à en ourler les deux lèvres de la plaie cutanée.

Plaies des lèvres. — Les plaies des lèvres s'observent fréquemment : je ne parle pas des plaies chirurgicales dont je m'occuperai plus loin. Bien qu'elles soient ordinairement contuses, il n'en faut pas moins pratiquer la réunion avec le plus grand soin en retranchant au besoin avec des ciseaux les petits lambeaux de peau ou de muqueuse qui pourraient s'opposera la réunion immédiate. La suture doit être faite de façon que les artères coronaires soient comprises dans l'anse du fil. Je préfère à la suture avec les épingles la suture à points séparés avec des fils métalliques ou du catgut.

Abcès des lèvres, furoncles, anthrax. — Les abcès proprement dits des lèvres sont assez rares ; il n'en est pas de même des furoncles et des anthrax, qu'on y observe fréquemment, surtout à la lèvre supérieure, grâce au grand nombre de follicules pileux et de glandes sébacées qui s'y trouvent. Je rapprocherai de ces deux aiïections la pustule maligne, qui se rencontre aux lèvres comme d'ailleurs sur toutes les parties découvertes du corps. Ces diverses affections, très douloureuses, empruntent leur principal caractère de gravité à ce qu'elles peuvent déterminer une phlébite de la veine faciale qui se propage à la veine ophthalmique et au sinus caverneux avec tous les accidents de la thrombose des sinus. Le meilleur traitement consiste dans le débridement avec le bistouri ou mieux avec le thermo-cautère, s'il s'agit d'une pustule maligne.

Ulcérations des lèvres. — On rencontre très souvent sur

les lèvres des ulcérations de diverse nature. Ce sont tantôt des

plaques d'herpès qu'il est très facile Je reconnaître au groupement des vésicules multiples qui les composent, ou des aphthes de courte durée, ou bien des plaques muqueuses qui occupent de préférence les commissures. Ce sont encore des ulcérations cancroïdales siégeant presque constamment sur la lèvre inférieure, ou un chancre induré. J'ai rencontré deux fois une vaste exulcération de toute la surface des deux lèvres, très douloureuse, rebelle au traitement, sur des hommes d'ailleurs très bien portants. Je n'ai pu en découvrir la cause.

Le praticien n'éprouve en général d'hésitation à se prononcer qu'entre le chanci-e induré et un ulcère épithélial, mais, outre que ces deux affections ont une physionomie spéciale qui trompe peu quand on les a observées une seule fois, le chancre se présente de préférence chez les jeunes sujets, arrive en quelques jours à un degré d'ulcération que le cancroïde mettrait plusieurs mois à atteindre, et s'accompagne dès le début d'adénopathie sousmaxillaire, caractères opposés à ceux de l'épithéliome.

Tumeurs des lèvres. — Il n'entre pas de tissu adipeux dans la constitution des lèvres, pas plus que dans celle des paupières ou de la verge, aussi n'y rencontre-t-on pas de lipomes. Par contre, les lèvres sont très abondamment fournies de glandes acineuses qui forment sous la muqueuse une couche épaisse de plusieurs millimètres. Cette couche est parfois si abondante, qu'elle refoule la muqueuse et donne naissance à une sorte de double lèvre. Il n'y aurait aucun inconvénient à faire disparaître par une excision ce vice de conformation assez disgracieux.

Les glandes des lèvres peuvent être le point de départ de kystes ei(ïadéno?nes. Comme dans les autres régions, le tissu glandulaire peut coexister avec le tissu sarcomateux et cartilagineux. Ces tumeurs font de préférence saillie vers la muqueuse, et c'est de ce côté qu'il convient d'en faire l'extirpation.

Les lèvres sont assez fréquemment le siège à'angioines. Je considère que le meilleur traitement consiste à larder la tumeur avec la pointe du thermo-cautère chauffée au rouge sombre de façon à ne provoquer aucnn écoulement de sang. Il faut opérer le plus tôt possible.

Épithéliome des lèvres. — L'épithéliome ou cancroïde des lèvres, appelé encore cancer des fumeurs, est une affection des plus

commîmes, des plus graves, et qui atteinte peu près exclusivement le sexe masculin.

On en a cherché l'explication dans l'usage du tabac, mais il y a des pays où les femmes fument, même la pipe, et elles ne sont pas pour cela atteintes de cancroïde des lèvres. La vérité est qu'une irritation locale prolongée peut déterminer l'apparition d'un épithéliome de la lèvre, mais sur un sujet qui est prédisposé. Cette affection siège presque toujours sur la lèvre inférieure.

Le cancroïde est une maladie de l'âge mûr et de la vieillesse, ce qui constitue même un élément de diagnostic. Il débute sur le bord libre de la lèvre et constitue d'abord un petit bouton, ainsi que disentles malades. Ce bouton, un peu dur, est parfaitement limité.

Il ne tarde pas à s'ulcérer, et les sécrétions de l'ulcère en se desséchant à l'air forment croûte. La croûte se détache ou bien est enlevée et à sa place on trouve une surface d'un rouge vif, granuleuse et saignante ; une croûte se forme de nouveau et ainsi de suite. Cependant, la tumeur s'étend du côté de la muqueuse, du côté de la peau, et forme le plus souvent saillie au-dessus du niveau de la lèvre; c'est une surface rugueuse, inégale, mamelonnée, d'aspect mural. Non seulement le cancroïde s'étend en profondeur, il s'étend aussi en largeur et finit par gagner la commissure voisine, de telle sorte qu'il ne reste presque plus de muqueuse saine. Plus tard encore la lèvre tout entière est envahie ; des fragments sphacélés se détachent de la tumeur, et les incisives sont découvertes ainsi que le rebord alvéolaire. Le périoste du maxillaire inférieur se prend à son tour, fait corps avec le tissu morbide, et l'histologie nous enseigne qu'à cette période l'os lui-même est pénétré par des traînées de tissu épithélial. La salive, qui n'est plus retenue, s'écoule incessamment par la bouche, entraînant avec elle le pus sanieux que sécrète la surface ulcérée, ce qui cause au malheureux un tourment continuel, d'autant plus que la sécrétion salivaire est encore plus active qu'à l'état normal.

Au début de l'affection, les ganglions sous-maxillaires sont intacts, mais ils ne tardent pas à être atteints, et c'est à constater leur lésion que doit surtout s'attacher le chirurgien lorsqu'ils sont encore petits. Le meilleur mode d'exploration consiste à appliquer un doigt dans la bouche sur le plancher tandis qu'un doigt de l'autre main déprime la peau dans le point correspondant : on peut ainsi apprécier l'existence de ganglions d'un très petit volume. Plus tard, cette exploration minutieuse devient inutile, car les ganglions

forment sous la mâchoire une tumeur dure, immobile, appréciable même à la vue.

Tandis que les phénomènes locaux se déroulent ainsi, etmême lorsque déjà ils sont parvenus à une période avancée, Fétat général reste très bon ; il n'existe aucun signe d'infection générale, ni de généralisation ; le malade souffre peu et conserve toutes les apparences de la santé. Cependant, mais après de longs mois, il finit par maigrir, pâlir, devient jaune et succombe avec les signes de la cachexie cancéreuse.

. Le traitement de Tépithéliome des lèvres est exclusivement chirurgical : il faut enlever la tumeur le plus tôt et aussi radicalement que possible : — le plus tôt possible, car on a chance d'arriver avant le commencement de l'infection ganglionnaire, et radicalement, afin de ne laisser aucune traînée épithéliale. Si les ganglions sous-maxillaires sont atteints, l'opération n'est complète et n'est légitime que si on les enlève en même temps que la tumeur. Lorsque la lèvre est détruite, le périoste atteint, l'os envahi, et qu'il existe sous la mâchoire une masse ganglionnaire indurée et partout adhérente, je pense qu'il convient de s'abstenir, car on est certain de ne pas enlever la totalité du mal. Ce qu'il faut éviter par-dessus tout, ce sont les demi-mesures, telles que les cautérisations légères au nitrate d'argent, qui ne font qu'activer la marche de la maladie, d'oîi le nom de noli me tangere.

Le procédé d'extirpation est en général des plus simples et varie d'ailleurs suivant l'étendue delà lésion. S'il n'existe qu'un simple bouton bien limité du volume d'un pois, par exemple, et ne dépassant pas le tissu muqueux de la lèvre, il suffit de l'enlever d'un coup de ciseaux courbes. Si la tumeur est plus volumineuse, mais que cependant une partie du bord libre soit saine, il faut, la lèvre étant préalablement bien tendue par un aide qui comprime en môme temps les coronaires au niveau des commissures, il faut, dis-je, circonscrire la tumeur par deux incisions latérales qui se rejoignent au-dessous d'elle de façon à former un V. Les deux lèvres de la plaie sont ensuite rapprochées et réunies par preinière intention. L'ouverture de la bouche paraît d'abord singulièrement rétrécie, mais elle s'agrandit avec le temps, et c'est à grand'peine que l'on aperçoit les traces d'une opération, si la suture a été bien faite.

Si le cancroïde était fort étendu en largeur et occupait la lèvre

presque d'une commissure à l'autre, on serait contraint de ne pas réunir et de panser à plat. Enfin, si la lèvre est complètement envahie jusqu'à sa base et d'un côté à l'autre, il est nécessaire de boucher immédiatement la large brèche par une autoplastie. Le meilleur procédé, le seul même à employer, est celui de Chopart : faire partir de chaque angle de la plaie une incision verticale allant jusqu'à l'os hyoïde ; disséquer ce vaste lambeau carré, le relever jusqu'à ce que son bord supérieur réponde aux commissures et le suturer dans cette position. Le résultat immédiat de cette opération est très satisfaisant, car la perte de substance est exactement comblée : mais plus tard le lambeau se colle sur le maxillaire, se rétracte, et, comme son bord libre n'est pas recouvert de muqueuse, il reste immobile, ne retient que très incomplètement la salive et ne saurait remplir l'office de la lèvre. Il est bien entendu que les ganglions lymphatiques seront enlevés par une incision indépendante, en suivant le procédé que j'indiquerai en étudiant les maladies du cou.

Bec-de-lièvre. — On désigne sous ce nom la division congénitale de la lèvre supérieure. On peut en effet négliger les divisions congénitales de la lèvre inférieure dont la science ne compte qu'un très petit nombre de cas. Pour bien comprendre le becde-lièvre, il est utile de faire appel au mode de développement des lèvres. Je le rappellerai sommairement.

Cette question d'embryogénie, restée longtemps obscure, a été résolue de la manière la plus complète par notre savant compatriote Coste. Tout le monde est aujourd'hui d'accord pour admettre que ce vice de conformation n'est autre chose qu'un arrêt de dév^eloppement, plus ou moins compliqué suivant qu'il s'est produit à une période plus ou moins avancée de la vie embryonnaire.

Les lèvres ont pour origine des bourgeons qui, d'abord placés sur les côtés de l'extrémité céphalique, vont au-devant les uns des autres vers la ligne médiane, où ils finissent par se rencontrer et se souder.

La lèvre inférieure est formée de deux bourgeons, la lèvre supérieure de trois.

Les deux bourgeons de la lèvre inférieure marchent très vite l'un vers l'autre, et il est très rare qu'ils ne parviennent pas à se souder.

Les bourgeons de la lèvre supérieure sont l'un médian, les deux

318 CHIRURGIE CLIMOUE.

autres latéraux. Le premier a été appelé par Coste bourgeon incisifs les seconds sont les bourgeons maxillaires. Le bourgeon incisif renferme les germes des dents incisives et est lui-même composé de deux moitiés symétriques. Il correspond à la cloison des fosses nasales.

Étant donné ces trois bourgeons qui marchent à la rencontre les uns des autres, on conçoit que, sous une influence que nous ignorons d'ailleurs complètement, la rencontre ne se fasse pas, soit d'un côté, soit de l'autre, soit des deux à la fois, c'est-à-dire qu'il existe à la naissance un bec-de-lièvre unilatéral ou bilatéral. Il existe aussi des becs-de-lièvre médians par suite de l'écartement des deux moitiés de l'os incisif, mais le cas est tout à fait exceptionnel.

L'arrêt de développement peut porter sur toute la profondeur du bourgeon, c'est-à-dire qu'en même temps que la lèvre sera divisée on observera une fente portant à la fois sur la voûte ou le voile du palais : ce sera un bec-de-lièvre appelé gueule de loup. L'arrêt de développement pourra ne consister qu'en une encoche du bord libre de la lèvre supérieure, difformité qui est la plus simple de toutes, ou bien en une division limitée au voile du palais.

Le bec-de-lièvre unilatéral occupe le plus souvent le côté gauche.

Lorsqu'il est bilatéral et accompagné d'une division delà voûte palatine, c'est-à-dire lorsque' les deux bourgeons maxillaires ont été frappés à la fois d'arrêt de développement dans toute leur profondeur, le bourgeon médian ou incisif, resté isolé sur la ligne médiane, n'en a pas moins continué à se développer. De plus, n'étant pas bridé en avant par la lèvre supérieure, puisqu'elle fait défaut, ce bourgeon prend parfois des proportions énormes; il se déjette en avant, devient presque horizontal et forme un véritable bec d'oiseau qui continue la saillie du nez.

Le bec-de-lièvre présente donc des variétés multiples sur lesquelles il importe d'insister, parce que ce sont elles qui fournissent les indications et commandent ie mode opératoire.

Le bec-de-lièvre est simple ou compliqué. Par l'expression de simple je n'entends pas dire que le bec-de-lièvre n'existe que d'un côté, car il peut être simple, quoique bilatéral.

On doit désigner sous le nom de bec-de-lièvre siinjDleceim dont les bords peuvent se rapprocher complètement sans qu'il soit nécessaire de pratiquer le moindre décollement pour obtenir la

réunion ; la division peut dans ce cas occuper une partie seulement de la hauteur de la lèvre, toute la lèvre, pénétrer même dans la narine correspondante, mais le rebord alvéolaire et la voûte palatine sont intacts.

Le Lec-de-lièvre compliqué (et je me place ici au point de vue purement clinique) est celui dont la réunion exige non seulement l'avivement des bords, mais encore une autre opération adjuvante, telle que décollement de la lèvre, résection d'os. Il s'accompagne en général de division palatine.

On peut, ce me semble, rapporter à trois les cas en présence desquels se trouve le praticien : 1° le bec-de-lièvre est simple ; — 2° le bec-de-lièvre est compliqué, mais il n'existe pas de saillie de l'os intermaxillaire ; — 3° il existe une saillie médiane de l'os incisif. La conduite à tenir est différente dans chacune de ces trois circonstances.

1° Bec-de-lièvre simyle. — On nous demande constamment : A quel âge de la vie faut-il opérer le bec-de-lièvre? Il est impossible de répondre à cette question d'une manière générale, car cela dépend des cas. J'estime pour mon compte que le bec-de-lièvre simple, celui qui, je le répète, n'exige qu'un avivement, peut être opéré tout de suite après la naissance : le traumatisme est insignifiant et la perte de sang si minime que l'enfant ne court aucun danger. D'autre part, il y a grand intérêt pour l'alimentation à ce que la lèvre soit réparée le plus tôt possible. Je dirai plus loin comment il faut pratiquer l'avivement et la suture.

2" Bec-de-lièvre compliqué sans saillie de l'os incisif. — Cette variété de bec-de-lièvre exige le décollement de l'un ou des deux bords de la division pour en obtenir le rapprochement, et par conséquent ne doit jamais être opérée à la naissance. Il résulte en effet de l'opération une perte de sang assez notable qui exposerait grandement la vie du nouveau-né. J'estime qu'il faut attendre la fm delà première année, et encore, si l'opération préliminaire à l'avivement devait avoir quelque importance, il serait préférable de reculer la limite jusqu'à deux ou trois ans. Ce qui s'oppose au rapprochement des lèvres de la division, c'est l'aile du nez (la gauche, en général, le bec-de-lièvre étant plus fréquent de ce côté), laquelle, déjetée plus ou moins fortement en dehors, est adhérente au maxillaire supérieur. Il faut donc détacher, mo-

biliser cette aile, et souvent pour cela porter l'incision jusque dans la fosse canine. Une simple division du repli muqueux suffît en général à libérer et à mobiliser le bord droit. Cette variété s'accompagne souvent de la division du rebord alvéolaire et de la voûte palatine, mais je suis d'avis qu'il ne faut s'occuper que de la restauration de la lèvre, laissant pour beaucoup plus tard celle du palais. Dans le cas de division du rebord alvéolaire, il est fréquent, sinon constant, d'observer un reliefbeaucoup plus prononcé de la partie qui sous-tend le côté droit de la division. C'est encore un obstacle au rapprochement : d'où la nécessité d'un décollement plus grand de la face profonde de la lèvre de ce côté. Il ne faut d'ailleurs exercer aucune action sur cette saillie osseuse, qui s'affaissera peu à peu par la pression de la lèvre restaurée. ii

Je ne suis pas d'avis d'opérer le décollement des deux lèvres de la division avec le thermo-cautère, à cause des eschares qui en sont la conséquence et de la suppuration que provoque leur élimination ; je préfère le bistouri ou mieux encore les ciseaux, qui sont plus hémostatiques. Il s'écoule un peu de sang, il est vrai, mais, si l'on procède par petits coups en comprimant à mesure avec le doigt, la quantité est minime. Il est bon de placer une éponge dans la bouche, afm que l'enfant n'avale pas le sang. Il faut que la joue droite et la narine soient complètement mobilisées pour obtenir un résultat favorable, empêcher la traction et ramener l'aile du nez à sa place. On évite ainsi d'embrocher le nez à sa base avec une longue aiguille, ainsi que l'ont conseillé quelques chirurgiens. C'est lorsque l'aile du nez est très reportée en dehors (ce qui né- | cessite un large décollement) que je suis d'avis d'attendre pour opérer que l'enfant ait atteint la deuxième ou la troisième année.

3° Bec-de-lièvre compliqué avec saillie de Fos incisif. — Dans ce cas, le bec-de-lièvre est nécessairement double. L'os incisif fait en avant une saillie plus ou moins grande, et il est recouvert par une petite plaque de peau arrondie qui se continue avec l'extrémité du nez et pourra servir à refaire la sous-cloison. Il est bien évident qu'il faut attendre, pour opérer, que l'enfantait une résistance suffisante, car l'opération est plus sérieuse encore que dans le cas précédent. Je pense que trois ou quatre ans sont nécessaires, ce qui dépend d'ailleurs de la santé du sujet.

Comment se comporter à l'égard du tubercule incisif médian? La question est délicate. En principe, il faut le conserver, puisqu'il

contient les dents incisives, mais ce n'est pas toujours possible. Il est si saillant dans certains cas, que force est de le réséquer, et le meilleur procédé est un coup de pince de Liston après dissection de la peau qui le recouvre. Il est bon d'être prévenu qu'il renferme quelquefois des artères assez volumineuses. Lorsque le tubercule n'est pas trop saillant, il faut essayer de le réduire en le refoulant en arrière jusqu'à ce qu'il prenne place entre les deux niaxillaires supérieurs. Le refoulement simple peut suffire en produisant une certaine effraction, et c'est le procédé que je préfère. Si on rencontrait trop de résistance, on donnerait un coup de pince de Liston sur la cloison qui supporte le tubercule, de façon à produire parla pression une sorte de chevauchement. On a aussi conseillé de pratiquer une excision, d'enlever un morceau triangulaire de la cloison, mais je préfère le refoulement avec ou sans section.

Lorsque Ton a réséqué ou réduit le tubercule incisif, je pense que d'une façon générale il est plus sage d'ajourner le reste de l'opération à une époque ultérieure. Si ce premier temps est bien supporté, on procédera à l'avivement et à la suture huit ou quinze jours après ; sinon, on attendra plus longtemps. Dans le dernier cas que j'ai opéré, l'enfant, âgé de quatre ans, fut tellement affaibli parla résection du tubercule médian, que je dus le renvoyer chez lui, remettant à plusieurs mois le complément de l'opération.

Mode d'aviveme?it et suture du bec-de-lièvre. — Quelle que soit la variété du bec-de-lièvre, qu'il ait été ou non nécessaire de pratiquer des décollements, la réduction du tubercule médian, une opération préliminaire quelconque, il faut ensuite procéder à l'avivement et à la suture en suivant les règles que je vais maintenant tracer.

L'avivement doit être fait en général avec le bistouri. Il doit comprendre toute l'épaisseur de chaque bord de la division. Ayez ^rand soin d'aviver l'angle supérieur dans la narine. On s'est Deaucoup préoccupé de rendre au bord libre de la lèvre sa phyiionomie normale et surtout d'éviter une encoche qui se produit louvent au niveau de la suture. Dans ce but on a varié la forme le l'avivement en taillant des petits lambeaux soit d'un côté, ;oit des deux côtés. Lorsque le bec-de-lièvre est simple, que les )ords de la division sont facilement rapprochés l'un de l'autre, [ue l'aile du nez n'est pas déjetée, et que l'arcade alvéolaire ïst complète, il suffit quelquefois, pour obtenir un bon résultat, de

TiLLAUx. — Chirurgie clinique. 21

faire un avivement ordinaire, c'est-à-dire d'enlever complètement avec le bistouri ou avec les ciseaux un liséré de chacun des bords sans se préoccuper de l'encoche; c'est au chirurgien d'apprécier si les deux bords de la plaie sont suffisamment parallèles pour que le bord libre de la lèvre soit rectiligne après la réunion.

Le plus souvent il est préférable de ne pas détacher complètement la bande d'avivement, de la conserver de l'un ou des deux côtés, afin de s'en servir pour combler la dépression qui constitue l'encoche. Je me sers depuis bien des années d'un procédé décrit sous le nom de procédé de Giraldès. Il consiste, ainsi que le montre la figure 26, à enlever complètement la bande gauche

Fi^

2G. — Opération du bec-de-Iièvre à un lambeau.

Fis. 27.

- Opération du bec-de-lièvre à deux lambeaux.

d'avivement en conservant la bande droite, qui reste adhérente par sa base au bord libre et que l'on abaisse de manière qu'elle devienne horizontale.

Si les deux bords de la division étaient également déjetés en dehors et que l'on craignît de manquer d'étoffe, il serait préférable de conserver les deux bandes d'avivement, selon le procédé de Clémot et de Nélaton, et de les renverser comme le montre la ligure 27. Nélaton abaissait les deux bandes d'avivement entières en les maintenant réunies entre elles par leur sommet, ce qui me paraît inutile, car l'extrémité se sphacèle ou forme une saillie qu'il faut retrancher ensuite.

Après avoir attendu suffisamment pour que l'hémostase soit complète, procédez à la suture. On se servait presque exclusivement jadis et on se sert encore quelquefois aujourd'hui de la suture entortillée avec des épingles, mais je pense que la suture à

points séparés avec du crin de Florence est préférable. Employez pour passer les fils nne aiguille courbe très fine de préférence à raiguille de Reverdin.

La manière de passer les fils présente dans l'espèce une réelle importance. On voit des enfants opérés régulièrement du becde-lièvre, sans accidents ni complications, s'éteindre ensuite tout doucement dans les heures qui suivent l'opération, et cela parce que la suture n'a pas été bien faite. Ces enfants succombent à riiémorrhagie qui se produit au niveau du bord postérieur de la

Fig. 28. — Manière de passer le ûl dans la suture du bec-de-lièvre.

plaie par l'artère coronaire, celle-ci n'ayant pas été comprise dans l'anse du fil, comme elle eût dû l'être. Rappelons que cette artère est beaucoup plus rapprochée de la muqueuse que de la peau et qu'elle est située en arrière du muscle orbiculaire au sein de la couche glanduleuse. Or, si les deux bouts de Tartère ne sont pas compris dans la suture, ils restent béants dans la plaie. Etant donné en effet la direction des fibres de Torbiculaire, toute plaie verticale des lèvres présente une grande tendance à l'écartement de ses bords, et si, dans le bec-de-lièvre en particulier, toute l'épaisseur de la lèvre n'est pas comprise dans la suture, il reste en arrière des fils une sorte d'hiatus dans lequel s'ouvrent précisément les coronaires. Ajoutons que l'enfant exécute des mouvements de succion qui favorisent la sortie du sang dont une perte même minime peut entraîner la mort. La figure 28 montre la ma-

nière de passer le fil. Introduit parla peau à quelques millimètres de laplaie, il doit pénétrer obliquement dans l'épaisseur de la lèvre et sortir juste à l'union de la muqueuse avec la couche glandulaire, pour suivre un trajet inverse du côté opposé. 11 est aisé de comprendre qu'avec une pareille suture toute hémorrhag;ie ultérieure est impossible. Evitez toutefois d'interposer la muqueuse entre les lèvres de la plaie, ce qui pourrait faire manquer la réunion. Quatre ou cinq points de suture seront ordinairement nécessaires. Il suffira de les laisser trois ou quatre jours en place.

Comme pansement, j'ai l'habitude de mettre sur la lèvre une lamelle de protective et de la gaze phéniquée que je fixe avec un bandeau qui entoure la tôle. L'opéré doit être nourri à la cuiller. Après l'enlèvement des fils, il est bon de soutenir la suture à l'aide de quelques bandelettes de tarlatane collodionnée ou bien avec du collodion iodoformé.