MALADIES DE LA RÉGION PALATINE
La région palatine comprend la voûte et le voile du palais. J'étudierai successivement les maladies de l'une et de l'autre.
Maladies de la voûte palatine.
Les maladies de la voûte palatine sont peu nombreuses : c'est à peine si l'on y observe des plaies, et en général ce sont des plaies par armes à feu produites dans un but de suicide. Elles ne présentent d'ailleurs rien de spécial à noter.
Il est rare également d'y observer des tumeurs, au moins primitives, car la plupart des néoplasmes qui bombent vers la houche à travers le palais ont ])ris naissance dans les parties voisines : le maxillaire supérieur, le nez. Chassaignac avait cru trouver un signe précieux de syphilis dans ce qu'il appela l'exoslose médio-palatine, mais cette légère saillie se rencontre sur des sujets non syphilitiques.
Il n'y a pas de raison pour que la voûte palatine ne soit le siège de tumeurs diverses ainsi que les autres régions, et Ton en a observé en effet un certain nombre : anévrysme de l'artère palatine postérieure, angiomes, adénomes, etc., mais elles sont si exceptionnelles qu'il me paraît inutile d'y insister, d'autant plus
qu'elles ne donnent lieu à aucune considération clinique intéressante.
Un follicule dentaire peut s'être égaré dans la voûte palatine, y devenir kystique ou bien suivre son évolution normale, et l'on trouve plus tard une dent solidement implantée dans le palais. Je pense qu'à moins de gêne trop grande pour le malade il ne faut pas enlever ces dents, car il en pourrait résulter une perforation de la voûte, ce qui serait autrement sérieux pour le malade.
Les affections qui méritent une attention particulière sont l'inflammation, les ulcérations, la perforation et l'absence du palais.
A. Inflammation de la voûte palatine. — Les inflammations de la voûte palatine sont assez communes et reconnaissent en général pour cause initiale une lésion dentaire : c'est une périostite alvéolo-dentaire qui se propage à lafibro-muqueuse palatine. Il se produit un abcès qui siège le plus souvent au voisinage du rebord alvéolaire, au niveau de la couche glanduleuse. Ces abcès causent de vives douleurs par suite de la compression et delà distension des nerfs palatins. Un détail anatomique dont il faut toujours se souvenir quand on observe une affection de la voûte palatine, c'est que le périoste et la muqueuse ne forment qu'une seule et même membrane : il en résulte que le pus est en contact direct avec l'os. Or cet os, qui se trouve compris entre deux muqueuses : la pituitaire en dessus et la fibro-muqueuse palatine en dessous, reçoit de cette dernière ses principaux éléments de nutrition. Si donc elle se trouve décollée dans une certaine étendue et si surtout ce décollement persiste un certain temps, il se produit une nécrose qui peut elle-même entraîner une perforation de la voûte, accident rare toutefois dans les inflammations simples.
L'abcès constitue une petite tumeur rouge, tendue, fluctuante, fort douloureuse, facilement reconnaissable. Il faut commencer par enlever la dent, cause première de tout le mal, et il est possible que cela suffise pour guérir le malade, le pus s'écoulantpar l'alvéole; sinon, il faut ouvrir l'abcès. Cette ouverture doit être faite avec une certaine précaution, car il n'est pas rare de lui voir succéder un écoulement de sang abondant et même une petite hémorrhagie. Deux conditions la favorisent : d'abord la situation de l'artère palatine postérieure dans l'épaisseur de la fibro-muqueuse, et par conséquent dans la paroi qu'il faut traverser pour pénétrer dans le foyer, et ensuite une sorte de gondolement de la
muqueuse qui rend la compression difficile, inefficace, en s'opposant à Tapplication immédiate de la paroi sur le squelette. De plus, l'artère palatine postérieure est souvent assez volumineuse. Rappelez-vous que le tronc de cette artère siège très excentriquement tout près des rebords alvéolaires, et par conséquent portez le bistouri le plus près possible de la ligne médiane, où vous ne rencontrerez que des artérioles et une fibro-muqueuse beaucoup plus mince que sur les côtés.
La voûte palatine peut être le siège non seulement d'inflammation aiguë, mais encore d'inflammation chronique. J'en ai observé en 1884 un exemple bien remarquable sur le prince X..., avec le regretté N. Gueneau de Mussy et mon collègue Labadie-Lagrave. Le malade avait été jadis diabétique et albuminurique. Il n'existait plus une seule dent à la mâchoire supérieure et, comme cause locale, nous ne pûmes invoquer que la pression longtemps prolongée d'un dentier. La fibro-muqueuse palatine était considérablement épaissie ; pendant plusieurs mois il sortit avec le pus une grande quantité de petits séquestres, et une étroite communication, suffisante cependant pour déterminer un coryza très gênant et rebelle, s'établit avec la fosse nasale droite. Malgré le mauvais état général, l'affection marchait vers la guérison, lorsqu'un érysipèle de la face et du crâne emporta le malade en quelques jours.
H. Ulcérations de la voûte palatine. — Les ulcérations de la voûte palatine sont loin d'être rares et se rattachent à plusieurs causes distinctes ; la plus importante d'entre elles, lapins fréquente aussi, celle à laquelle il faut toujours songer, est la syphilis, pour laquelle le palais est en quelque sorte un siège d'élection. La syphilis s'y montre à la période secondaire sous forme de plaques muqueuses, mais surtout à la période tertiaire sous forme de gommes. Les plaques muqueuses sont des ulcérations superficielles coexistant avec des plaques semblables qui occupent les lèvres ou le pharynx et qui disparaissent assez rapidement sans laisser de traces. Il n'en est pas de même des gommes. Quel que soit leur point de départ primitif : pituitaire. paroi osseuse ou fibro-muqueuse palatine, ce qu'il est d'ailleurs assez difficile de déterminer d'une façon précise, car on ne voit pas souvent les malades à cette période, l'évolution est identique ainsi que le résultat, c'està-dire la perforation de la voûte palatine. Je crois cependant qiu^ le siège le plus commun de cette production est la fibro-muqueuse
palatine. La tumeur formée d'abord par le dépôt du tissu gommeux se ramollit, donne naissance à un abcès qui décolle la muqueuse et ne tarde pas à s'ulcérer. La nécrose se produit par le mécanisme que je signalais tout à l'heure, et une perforation plus ou moins étendue en est le résultat.
La tuberculose et Fépithéliome donnent également naissance à des ulcérations de la voûte palatine. Toutefois le cancroïde primitif de cette région est d'une extrême rareté; les bords en sont durs, grisâtres, et la marche est relativement lente. Une gomme détruit le palais en quelques semaines, tandis qu'il faut plusieurs mois au cancroïde pour produire le même effet; les bords de l'ulcère ne sont pas décollés comme dans la gomme. Cette dernière se rencontre assez fréquemment chez des sujets encore jeunes, et les femmes y sont très exposées, tandis que le cancroïde apparaît à un âge avancé et de préférence chez les hommes. Enfin le sujet syphilitique accuse souvent des antécédents, est atteint d'autres manifestations sur divers points du corps et présente ce que j'appelle le faciès syphilitique, qui ne trompe pas souvent un œil exercé.
Le diagnostic différentiel avec l'ulcère tuberculeux ou strumeux est plus difficile, car il existe un certain nombre de caractères communs : l'âge, le sexe, la marche assez rapide, le décollement des bords, mais la couleur n'est pas la même : la gomme est d'un rouge foncé, et, bien qu'il soit malaisé de faire une analyse exacte des signes, parce que ces deux affections ne se distinguent que par des nuances, il est certain que la gomme strumeuse et la gomme syphilitique ne présentent pas le même aspect, et que la première impression éprouvée par un bon praticien le trompe rarement.
Quoi qu'il en soit, une erreur de diagnostic est possible, même facile : aussi, en présence d'une ulcération de la voûte palatine, le traitement doit-il toujours être dirigé d'emblée comme s'il s'agissait de syphilis, car dans ce dernier cas, si l'on arrive à temps, la maladie sera vite enrayée et l'on évitera la perforation.
C. Perforation et division de la voûte palatine. — Uranoplastie. — La voûte palatine peut être détruite partiellement par l'une des causes que je viens de signaler : c'est la perf ovation] elle fait défaut à la naissance par suite d'un vice de conformation lié en srénéral au bec-de-lièvre : c'est la division. On
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porte remède à ces deux affections par une opération identique, Vuranoplastie.
S'il est à la rigueur possible de discuter l'utilité d'une intervention chirurgicale dans la division de la voûte palatine, il n'en saurait être de même pour la perforation : l'opération s'impose dans ce dernier cas. Il est à peine besoin de signaler les graves inconvénients qui résultent d'une perforation : le nasonnement de la voix, le passage des aliments par les fosses nasales, etc. L'opération est d'autant plus indiquée dans ce cas, qu'elle donne, si elle réussit, un résultat complet au point de vue fonctionnel, ce qui n'a pas toujours lieu dans la division. Donc conseillez toujours, imposez en quelque sorte l'opération aux sujets atteints de perforation; attendez, bien entendu, pour agir, que celle-ci soit définitivement acquise, c'est-à-dire la cessation de tout travail réparateur naturel. Il convient aussi que toute manifestation syphilitique ait disparu depuis un certain temps.
La division congénitale du palais présente des degrés et des aspects variables. Elle est partielle ou totale, s'accompagne ou non du bec-de-lièvre avec ou sans division des arcades alvéolaires ; elle est médiane, c'est-à-dire qu'il n'existe pas de cloison, ou bien bilatérale; dans ce cas, le vomer existe; la division peut être latérale et la cloison vient s'insérer sur le bord de la division. Tantôt la fente est très étroite, c'est plutôt une fissure; les deux apophyses palatines du maxillaire supérieur sont inclinées vers la ligne' médiane. Elles sont au contraire quelquefois fortement déjetées en dehors, dirigées presque verticalement, et la division est alors très large. Ces degrés, ces variétés, impriment sans doute quelques modifications aux procédés opératoires, mais de très minime importance, car l'uranoplastie a des règles fixes applicables à tous les cas.
Deux questions sont d'abord à résoudre : Faut-il opérer les divisions congénitales de la voûte palatine? A quel âge faut-il pratiquer l'opération?
Il est incontestable ue la prothèse a fait de grands progrès depuis une vingtaine d'années et qu'un bon appareil rend au malade de signalés services. Dans sa leçon clinique du i""' mars 1860, ?sélaton, établissant le parallèle entre la prothèse et l'autoplastie, concluait sans hésitation en faveur de la prothèse, et présentait à son auditoire un jeune homme atteint de division complète de la voûte et du voile qui parlait très correctement après huit
mois seulement d"appareil. Jamais, disait-il, Faiitoplastie ue (tonne un pareil résultat. Si nous ajoutons qu'à cette époque l'antisepsie chirurgicale n'existait pas et que les résultats opératoires étaient moins souvent favorables qu'aujourd'hui, on conçoit que ?sélaton hésitât à employer une opération difficile, pénible pour l'opéré et pour l'opérateur, incertaine dans ses résultats immédiats ou plastiques et incomplète dans ses résultats fonctionnels, lorsqu'il avait à sa disposition un moyen simple, facile, non douloureux et pour le moins, pensait-il, aussi efficace. J'ai entendu raconter l'histoire d'un malade, qui n'ayant trouvé aucune amélioration dans le timbre de sa voix à la suite de la staphylorrhaphie, se fit à nouveau diviser le voile du palais pour porter un appareil prothétique. Nous avons certainement plus de chances aujourd'hui d'obtenir un résultat opératoire satisfaisant, et nous pouvons endormir les malades en les opérant la tète renversée; d'autre part, l'expérience a démontré qu'il est possible d'obtenir avec une éducation convenable des résultats fonctionnels complets à la suite de l'autoplastie. De plus, il est incontestable qu'il est préférable pour un malade de posséder, à mérite égal, un véritable palais, plutôt qu'un palais en caoutchouc. Les appareils prothétiques sont coûteux, demandent un certain entretien, doivent être remplacés et conviennent peu par consé- C[uent aux personnes de la classe pauvre. Il ne me parait donc pas douteux que le devoir du chirurgien est de conseiller l'autoplastie dans le cas de division congénitale de la voûte palatine, après avoir exposé au malade et à sa famille les avantages et les inconvénients des deux méthodes.
On vous posera certainement cette question : Etes-vous sûr que l'opération fera disparaître le nasonnement d'une manière complète? Ne vous engagez pas trop sur ce point, car vous ne pouvez avoir de certitude, le résultat définitif dépendant souvent de l'intelligence du sujet et de l'éducation vocale qu'il recevra ultérieurement. Il se peut aussi que malgré une restauration parfaite, la voûte et le voile restent relativement atrophiés, ce qui s'oppose au rétablissement complet de la fonction.
J'ai dit plus haut que le bec-de-lièvre compliqué ne devait pas être opéré dès la naissance à cause de la perte de sang qu entraîne l'opération. Je ferai à fortiori la même remarque en ce qui concerne l'uranoplastie : ce serait exposer grandement la vie de l'enfant que de l'opérer dans les premiers mois de la 'V'ie. Attendez
plusieurs années; on conçoit (Vailleurs qu'il faille sous ce rapport tenir compte de la constitution du sujet, mais on peut en général opérer de huit à onze ans, âge auquel les muscles peuvent encore être soumis à une gymnastique convenable.
Procède opératoire de Vuranoplastie. — Si le sujet est suffisamment avancé en âge pour s'armer de courage, il est possible d'opérer sans chloroforme, car le temps vraiment douloureux, le temps du décollement, est de peu de durée : mais, s'il s'agit d'un enfant de huit à dix ans, l'anesthésie est indispensable ; l'injection de cocaïne devra rendre à l'avenir de grands services dans ce cas.
Jusqu'à présent, j'ai opéré sans chloroforme et tenu mes malades assis : mais le sujet endormi doit nécessairement être couché, et la meilleure position à donner à la tête est de la renverser en arrière en débordant le lit. Au lieu d'opérer de bas en haut dans la bouche, le chirurgien opère de haut en bas, et le sang sort au dehors au lieu de tomber dans le pharynx; la bouche sera maintenue ouverte à l'aide d'un bâillon.
Je n'ai pas à discuter ici les divers procédés d'uranoplastie ; d'ailleurs il n'y en a qu'un seul bon, celui de M. Baizeau, dit procédé à double pont de lambeaux. Le temps principal de l'opération, celui dont dépend le résultat, c'est la confection des lambeaux destinés à combler la perforation ou la division, et je répète que le procédé opératoire est identique dans les deux cas. L'accident le plus redoutable, celui qui jusqu'à notre époque avait rendu l'uranoplastie impraticable, c'est la gangrène des lambeaux. J'ai étudié ce point spécial avec quelques détails dans un Mémoire publié en 1872, ainsi que dans mon Traité danatomie topographique^ et j'ai montré que cet accident serait à coup sûr évité, si l'on conservait dans le lambeau l'artère palatine postérieure. C'est en évitant de couper cette artère que l'on se met également à l'abri de l'hémorrhagie primitive et secondaire qui constitue un accident moins grave sans doute que la gangrène, mais très gênant. Me basant sur le siège qu'occupe dans le palais l'artère palatine postérieure, j'ai établi le point où il fallait toujours pratiquer les incisions latérales afin d'avoir l'artère dans le lambeau. En autoplastie, il est de règle de donner au lambeau une largeur en rapport avec l'étendue de la perte de substance qu'il s'agit de combler, mais cette règle n'est pas applicable à l'uranoplastie, et j'ai cru devoir formuler ce précepte : Quelle que soit
l'étendue de la jjei'te de substance on de l'écartement des apophyses palatines, les incisions latérales doivent porter sur le même point de la voûte. L'incision sera donc pratiquée aussi excentriquement que possible (fig. 29), en longeant Tarcade alvéolaire, sur le collet des dents.
Fig. 29. — Uranoplastie. Cette figure a pour but de montrer le point où doivent porter les incisions latérales et le mode de décollement des lambeaux.
Yoici maintenant le procédé opératoire et la succession des temps dont il se compose :
1" Incision latérale. — Pratiquer avec le bistouri une incision allant jusque sur l'os, et étendue de la dernière grosse molaire à la canine.
2" Décollement. — Introduire par cette incision une spatule ou une rugine mousse, et à l'aide de pesées successives décoller la fibro-muqueuse dans toute l'étendue comprise entre les limites de l'incision et entre celle-ci et la perforation ; l'extrémité de la spatule doit pénétrer dans la perforation, afin que le décollement soit complet. La môme manœuvre est ensuite pratiquée du côté opposé. La fibro-muqueuse palatine représente alors, de chaque
côté de la perforation, un pont flottant qui se continue en avant et en arrière avec la partie non décollée et qui contient dans son épaisseur les vaisseaux et nerfs du palais. Si le décollement devait porter en arrière plus loin que la dernière grosse molaire, quand on restaure, par exemple, en même temps le voile du palais, il faudrait procéder avec ménagement au niveau de la grosse molaire, en se rappelant que c'est à ce niveau que la palatine postérieure sort du canal palatin pour pénétrer dans les parties molles de la voûte.
Le décollement constitue le temps difficile, douloureux, de l'uranoplastie, et l'opération peut être considérée comme presque achevée quand il est bien eff"ectué, ce qui demande à peine quelques minutes. On laisse alors reposer le malade, s'il n'est pas endormi (et je conseille de ne pas endormir les adultes); il se lave la bouche et on attend qu'il ne s'écoule plus de sang.
3° Aviver les bords de la perforation. — Ce temps est à la rigueur inutile, puisque les bords étant décollés de l'os se trouvent par là môme saignants, et j'ai pu obtenir des réunions sans rien retrancher de la muqueuse; cependant, comme ces bords sont très amincis, il est préférable d'en retrancher un petit liséré, afin de leur donner surtout plus d'épaisseur.
4° Suturer les lambeaux. — La suture est faite avec des fils métalliques ou avec des fils de soie. On se sert d'une aiguille analogue à celle de Reverdin ou bien d'une aiguille courbe ordinaire. Grâce à l'abaissement facile de deux lambeaux flottants, ce temps est en général assez facile. Lorsque le rapprochement est effectué, il reste de chaque côté une surface plus ou moins large (fig. 30) constituée par le squelette de la voûte palatine, mais il ne survient pas de nécrose et ces surfaces s'oblitèrent rapidement.
Le malade sera nourri à la cuiller avec des aliments liquides pendant les premiers jours ; les sutures seront enlevées du cinquième au sixième jour.
Lorsque la division est unilatérale, je suppose, et que la cloison des fosses nasales vient s'implanter sur l'un des bords de la division, on pourrait, à l'exemple de M. Lannelongue, détacher un morceau de la pituitaire et le rabattre pour combler la perte de substance.
Lorsque M. Baizeau décrivit son procédé d'uranoplastie, il est bien évident qu'il comprenait le périoste de la voûte palatine dans ses lambeaux, et j'ajoute même qu'il n'aurait pu faire autre-
ment en pratiquant le décollement, puisque muqueuse et périoste ne font qu'une seule et même membrane : aussi ne puis-je comprendre que des chirurgiens, même français, persistent à attribuer à Langenbeck le mérite d'avoir fait la première uranoplastie sous-périostique.
Fig. -30. — Uranoplastie après la réparation de la perte de substance.
Simon et Fergusson. imités en France par M. Lannelongue, ont divisé à la fois la fibro-muqueuse et l'os sous-jacent, de façon à mobiliser un lambeau ostéo-muqueux. Je préfère pour mon compte le procédé de M. Baizeau tel que je l'ai décrit.
Maladies du voile du jjalaia.
Le voile du palqis est susceptible, comme la voûte, dètre atteint par des blessures de diverse nature, des plaies par armes à feu en particulier. Le chirurgien incise quelquefois lui-même le voile du palais comme temps préliminaire de l'ablation d'une tumeur développée en arrière et aji-dessus de lui. Je n'ai rien à dire de ces plaies, sinon qu'il faut réparer le voile quand cela est possible par le procédé que j'indiquerai plus loin et le plus tôt possible.
A. Ulcérations. — Les ulcérations du voile du palais sont fréquentes. Elles peuvent être de nature tuberculeuse, mais reconnaissent beaucoup plus souvent comme cause la syphilis. On y observe des plaques muqueuses, surtout au niveau des piliers, mais ce sont surtout des gommes qui se développent dans son épaisseur. Ces tumeurs gommeuses se ramollissent, s'ulcèrent et linissent par perforer le voile. Les ulcérations cancroïdales, fréquentes sur les piliers, se développent très rarement sur le voile lui-même. Ce que j'ai dit du diagnostic différentiel des ulcérations de la voûte s'applique à celles du voile, et je répète qu'il faut se hâter d'avoir recours au traitement spécifique par le sirop de Gibert et l'iodure de potassium, ce qui permet d'éviter la perforation et même de la guérir dans certains cas.
Les ulcérations du voile du palais, lorsqu'elles coexistent avec des lésions semblables de la paroi postérieure du pharynx, sont susceptibles de déterminer à la longue une lésion singulière, très rare, il est vrai, consistant dans la soudure du voile à la colonne vertébrale, de telle sorte qu'il n'existe plus de communication entre les fosses nasales et la bouche. Il n'est pas nécessaire d'insister sur les troubles physiologiques qu'entraîne cette lésion contre laquelle, d'ailleurs, il n'y a le plus souvent rien à faire.
B. Tumeurs du voile du palais. — Le voile du palais peut être le siège de tumeurs de nature diverse, mais il en est une spéciale à cette région, c'est V adénome. Je rappellerai que les deux faces du voile sont tapissées par une membrane muqueuse, et que sous chaque muqueuse existe une épaisse couche de glandes e])i^| grappe. Il y a donc deux couches de glandes, l'une supérieure,^* l'autre inférieure. Chacune d'elles peut être le point de dépari d'une tumeur adénoïde, mais c'est principalement aux dépens de
la couche inférieure ou buccale que celle-ci se développe. Les deux couches sont séparées l'une de l'autre par les muscles staphylins, mais surtout par l'aponévrose palatine. Cette aponévrose fortement tendue entre les deux apophyses ptérygoïdes détermine la direction que prend la tumeur : l'adénome supérieur fait sailli dans le pharynx nasal, l'adénome inférieur se développe vers I cavité buccale.
Le diagnostic de l'adénome nasal présente une certaine diffî culte. Il déprime légèrement le voile, fait vers l'orifice postérieur des fosses nasales une saillie en rapport avec son volume et
donne naissance à des signes à peu près identiques à ceux dun polype fibreux de l'orifice postérieur. Le principal élément de diagnostic est le suivant : introduisez l'index derrière le voile du palais, recourbez-le en crochet, explorez la face supérieure, et vous constaterez aisément que la tumeur fait corps avec le voile lui-même. J"ai publié un cas très net de cette variété d'adénome dans la Gazette des hôpitaux du 11 mars 1883, où j"ai établi plus longuement les bases du diagnostic différentiel.
Ladénome buccal, celui qui prend son point de départ dans la couche glandulaire inférieure, se développe exclusivement du côté de la bouche. Il fait une saillie en rapport avec son volume et peut remplir complètement l'isthme du gosier, au point de s'opposer à la respiration et à la déglutition.
L'adénome du voile du palais, qu'il soit nasal ou buccal, présente une consistance rénitente et une marche lente, les caractères, en un mot, propres aux adénomes en général. Toutefois, un caractère particulier aux adénomes palatins, c'est qu'ils sont très facilement énucléables. Il en résulte que le traitement doit consister en une simple incision pratiquée à leur surface ; une pince à griffe et une spatule suffisent pour compléter l'opération. Dans le cas auquel je fais allusion plus haut, je dus fendre préalablement le voile pour arriver sur la tumeur, que je pus énucléer avec le doigt.
G. Vices de conformation du voile du palais. — Le
voile du palais peut être atteint de division congénitale, laquelle occupe toujours la ligne médiane ; la division peut être limitée à une partie du voile ou bien à tout le voile ; elle peut s'accompagner de la division partielle ou totale de la voûte palatine avec becde-lièvre, ce qui constitue la gueule-de-loup.
Non seulement le voile peut être divisé sur la ligne médiane, il est parfois aussi atrophié, circonstance importante à noter au point de vue de la staphylorrhaphie, car alors, même après une opération bien réussie, on n'obtient qu'un résultat très médiocre tant au point de vue plastique qu'à celui du rétablissement fonctionnel ; peut-être dans ce cas vaudrait-il mieux s'abstenir de toute intervention chirurgicale.
Je répéterai pour le voile ce que j'ai dit à propos de la voûte, c'est que l'autoplastie doit être préférée à la prothèse, toutes les fois qu'il y a chances d'obtenir un résultat favorable, c'est-à-dire lorsque l'étoffe est suffisante. On doit attendre le même âge pour
agir, huit à dix ans. L'emploi du chloroforme est moins nécessaire que pour Furanoplastie, car l'opération est beaucoup moins douloureuse, surtout grâce à l'emploi de la cocaïne. J'ai ainsi opéré dernièrement une jeune lille d'une douzaine d'années qui n'a pas senti l'avivement ; le passage seul des fils a été un peu douloureux. Cependant il faut avoir affaire à un enfant très docile, sans quoi le chloroforme est indispensable, et on opérera la tête renversée en arrière. Cliez un adulte, l'anesthésie est inutile.
Staphylorrhaphip. — On désigne sous ce nom l'opération destinée à réunir les deux moitiés divisées du voile du palais. Elle se compose de deux temps, l'avivement et la suture. L'avivement doit porter sur toute l'épaisseur des bords, afin de pouvoir opposer entre elles des surfaces d'une certaine largeur; la lèvre droite delà division doit être avivée de la main gauche et réciproquement. On se servira d'une longue pince à griffes pour saisir le voile et d'un bistouri à lame mince et étroite. Je conseille de faire l'avivement de bas en haut, afin de ne pas être gêné par le sang.
La suture est le temps difficile de la staphylorrhaphie, et l'on a imaginé un certain nombre de procédés surtout pour passer le fil d'arrière en avant dans la lèvre droite de la division, mais aujourd'hui nous nous servons d'une aiguille à manche analogue à celle de Reverdin, et nous traversons les deux lèvres du même coup, comme dans une suture ordinaire. O temps opératoire se trouve ainsi beaucoup simplifié.
On emploiera des fils métalliques fins en nombre nécessairement variable, assez rapprochés les uns des autres. Lorsque tous les fils sont passés, faites le rapprochement des bords delà division et assurez-vous quelacoaptation s'effectue sans effort, sans tiraillement, sans tension trop prononcée. Il ne reste plus alors, après avoir attendu que les surfaces saignantes soient sèches, qu'à fixer chacun des points de suture en procédant d'avant en arrière. Je fixe en général les fils par la torsion.
Si l'on constate que les lèvres de la division se rapprochent difficilement, et que le voile soit alors fortement tendu, il est indispensable de pratiquer sur les parties latérales et de chaque côté une incision libératrice parallèle à la division. On incise avec le bistouri couche par couche jusqu'à ce que le rapprochement s'eilectue sans effort ; c'est la seule règle qu'il soit, à mon sens, utile de formuler quant à la profondeur à donner aux incisions latérales.
Le malade sera nourri à la cuiller ou au biberon avec des aliments liquides pendant les trois ou quatre premiers jours, et les fils seront enlevés le cinquième ou le sixième jour.
