CORPS ÉTRANGERS DES VOIES AÉRIENNES

L'introduction d'un corps étranger dans les voies aériennes produit en général immédiatement un accès de toux convulsive ou bien un accès de sufiocation. Chacun connaît la pénible sensation

que détermine le contact de parcelles liquides ou solides sur la muqueuse laryngée, lorsqiCon avale de travers. Ces accidents disparaissent d'eux-mêmes ; il n'y a pas lieu de s'en occuper.

Parlons de la présence des corps étrangers solides.

Le malade se présente dans deux circonstances différentes : ou bien l'accident vient de se produire, ou il s'est produit depuis un certain temps.

Lorsque l'accident vient de se produire, le diagnostic ne saurait être douteux; le malade lui-même ou les parents racontent la manière dont l'accident est arrivé : ainsi, par exemple, un enfant avait dans la bouche un objet quelconque, il a été pris d'un accès de rire; l'objet a disparu et les phénomènes se sont développés immédiatement. Le sujet était d'ailleurs en pleine santé. Vous ne pouvez donc songer à un spasme de la glotte, à une laryngite striduleuse, au croup, etc. : évidemment le corps étranger a pénétré dans les voies aériennes. Quand je dis « a pénétré », ce n'est peut-être pas toujours exact, car un corps étranger d'un certain volume pourrait être appliqué sur l'orifice supérieur du larynx, occuper en réalité le pharynx, et provoquer les mêmes accidents que s'il était dans le larynx. Si le corps étranger est arrêté, je suppose, sur la glotte, et s'oppose absolument au passage de Fair, vous n'arrivez que pour constater la mort. Ordinairement l'obturation n'est pas complète, et après un moment d'angoisse extrême, après des efforts violents d'inspiration, il survient un accès de toux qui le chasse quelquefois au dehors.

Le plus souvent, le corps se déplace, franchit le larynx, pénétre dans la trachée ou dans une bronche, et surviennent d'autres phénomènes qui rentrent dans le second cas où j'ai supposé le praticien placé.

Que faire dans le premier cas? On conseillait jadis la suspension par les pieds, ou l'extension sur un plan incliné la tête en bas pendant que l'on imprimait au dos des secousses pour détacher le corps étranger. J'ai peu confiance dans ces moyens. Commencez par introduire l'index dans la bouche aussi loin que possible, et cherchez si le corps ne serait pas appliqué sur l'orifice supérieur du larynx, et dans cette hypothèse essayez de le déplacer et de l'extraire.

Lorsque le corps a pénétré dans les voies aériennes, ou bien les phénomènes de suffocation persistent et menacent la vie : alors hâtez-vous de faire la trachéotomie ; ou bien il n'existe plus

TiLLAUx. — Chirurgie clinique. 32

que des accès de toux avec un calme relatif : attendez alors les événements.

L'accident s'est produit depuis un temps plus ou moins long. Il faut d'abord établir le diagnostic, ce qui n'est pas toujours aussi facile qu'on pourrait le croire a priori.

Vous avez à résoudre ces deux questions : Existe-il un corps étranger? oii siège-t-il? Un malade peut avoir un corps étranger des voies aériennes sans qu'il s'en doute. Je ne parle pas ici des cas très rares où des concrétions crétacées ou phosphatiques détachées du poumon ont pénétré dans la trachée : n'a-t-on pas rapporté l'observation d'un ganglion lymphatique qui s'y était introduit après ulcération? On conçoit qu'il soit difficile de soupçonner même l'existence de semblables accidents. Il s'agit de corps étrangers venus du dehors. Dans un mouvement d'inspiration brusque fait pendant le repas, un corps de petit volume peut s'introduire rapidement dans la glotte, descendre dans la. trachée et se fixer dans une bronche. En voici un exemple bien typique rapporté par Bourdillat. Un homme de quarante-cinq ans, en mangeant une cerise, sentit un léger picotement au niveau du larynx, et ce fut tout. A partir du lendemain, toux quinteuse et opiniâtre. Il maigrit et fut considéré comme phthisique. Trois mois après, dans une quinte d'une extrême violence, il rendit le noyau de cerise par la bouche et guérit. Le développement des symptômes de la phthisie pulmonaire, consécutivement à la présence ignorée d'un corps étranger dans une bronche, a été également signalé par M. Bertholle.

Les signes qui permettent de reconnaître la présence d'un corps étranger varient suivant que ce corps est mobile ou qu'il est fixé en un point de l'ai'bre aérien.

Lorsque le corps est flottant, il donne lieu à une sensation de déplacement dont peut se rendre compte le malade, et surtout à un bruit spécial que révèlent l'auscultation et parfois le palper : c'est un bruit de soupape, de grelot, de drapeau, etc. Il existe de fréquentes quintes de toux ; il se produit des accès de suflocation lorsque le corps pénètre dans le larynx jusque dans la portion sous-glottique, de façon à gêner le passage de l'air à travers la glotte, et il survient de l'aphonie. On doit se rappeler que ces signes et surtout les intermittences dans les phénomènes ont à peu près ceux que détermine un polype à long pédicule implanté

sur la portion sous-glottiqiie du larynx : aussi, en l'absence de comraémoratifs, le diagnostic différentiel entre ces deux affections pre'sente-t-il de sérieuses difficultés qui peuvent seulement être levées par l'emploi du laryngoscope.

Lorsque le corps étranger est immobilisé en un point, les signes varient suivant sa nature ; il y en a de gros, de petits, de ronds, de pointus : il en est qui augmentent de volume : les graines, les haricots, etc. ; il y en a de vivants, des sangsues, des mouches.

Les malades éprouvent souvent une douleur plus ou moins vive qu'ils rapportent toujours au même endroit, et non seulement la respiration, mais la déglutition, peuvent être douloureuses et difficiles : aussi le chirurgien doit-il alors se demander si le corps étranger ne serait pas dans l'œsophage au lieu d'être dans la trachée, en raison des connexions intimes qu'ont entre eux ces deux organes. Le cathétérisme œsophagien serait d'un puissant secours pour établir le diagnostic, tout en se rappelant que des os pointus, d'un faible volume, peuvent être fixés dans la paroi œsophagienne et n'être pas sentis par le cathéter. Les renseignements fournis par le malade sur la manière dont s'est produit l'accident seraient très utiles, car, si l'introduction d'un corps étranger dans l'œsophage cause une angoisse très pénible et une dysphagie à peu près complète, elle ne donne pas lieu au violent accès de suffocation initial qui suit l'introduction dans les voies aériennes, mais on peut cependant conserver un doute très légitime, surtout chezles enfants.

Le corps étranger est-il fixé dans le larynx ? Dans ce cas est-il au-dessus de la glotte, au niveau de la glotte, dans le ventricule du larynx, au-dessous de la glotte ? Est-il dans la trachée ? Sièget-il dans une des bronches ('le plus souvent alors il est dans la bronche droite), ou bien se trouve-t-il à cheval sur l'éperon qui répond à la bifurcation de ces deux conduits?

On en est souvent réduit sous ce rapport à des présomptions plus ou moins vraisemblables, à moins que le laryngoscope ne permette de constater directement la présence et le siège du corps étranger. Une aphonie persistante devrait faire supposer que le corps est situé au niveau des cordes vocales, et cependant une pièce de monnaie, par exemple, logée dans le ventricule ou placée de champ entre les lèvres de la glotte pourrait ne gêner que modérément les fonctions de l'organe. L'absence ou une diminution sensible du bruit respiratoire dans un des poumons ferait légitimement penser que le corps étranger occupe la bronche corres-

pondante, mais on conçoit qu'en raison de sa forme, de son volume et de sa nature, il puisse passer suffisamment d'air dans le poumon pour déplisser les vésicules pulmonaires.

Au résumé, le commémoratif d'un violent accès de suffocation ayant marqué le début des accidents, le sujet étant en pleine santé ; le retour de nouveaux accès de quintes de toux sur venant d'une façon intermittente ; l'existence d'une douleur persistante et localisée en un point de l'arbre aérien, la perception par l'oreille ou le toucher du bruit de soupape ou de grelot, autoriseront le praticien à conclure à la présence d'un corps étranger dans les voies aériennes.

Que convient-il de faire ? L'indication évidente est d'extraire le corps étranger ou d'en favoriser la sortie par une manœuvre quelconque. Deux circonstances se présentent : ou bien le corps est visible au laryngoscope, ou il ne l'est pas. S'il est visible, la conduite du praticien est toute tracée, il faut l'enlever au plus tôt comme on enlève un polype, avec des pinces appropriées.

Si le corps étranger n'est pas visible, l'extraction par les voies naturelles doit être abandonnée, et la ressource dont nous disposons est l'ouverture des voies aériennes, soit au niveau du larynx, laryngotomie^ soit au niveau de la trachée, trachéotomie.

Mais une question préjudicielle se pose : A quel moment doiton pratiquer l'une ou l'autre de ces opérations? Aussitôt que le diagnostic est assuré, ou plus tard ? L'expérience en effet démontre que nombre de sujets ont fini par expulser spontanément leur corps étranger dans une quinte de toux, comme l'iiomme au noyau de cerise dont je parle plus haut : on conçoit donc que le praticien ait une certaine tendance à laisser agir la nature. Mais d'autre part l'expérience démontre également qu'un corps étranger ne séjourne pas longtemps impunément dans l'arbre aérien et qu'il finit par entraîner la mort par suite d'ulcération, d'abcès, etc., ou par lésion du poumon : il est donc bon de prendre les devants. La connaissance exacte de la nature du corps étranger pourra influer sur la détermination du chirurgien : il est certain que, s'il s'agit d'un corps susceptible de se gonfler, comme un haricot, je suppose, il sera indiqué d'intervenir le plus tôt possible, car bien qu'il y ait des exemples de fragmentation et d'expulsion spontanée dans ce cas, il serait très dangereux de compter sur une terminaison aussi exceptionnelle. Qu'il s'agisse au contraire d'une substance susceptible de se désagréger ou de fondre : du

sucre, du sel, de la réglisse, une pastille, etc., on devra attendre.

Je conseille pour mon compte une expectation armée; je ne [jrois pas qu'il faille d'emblée recourir à l'opération ; laissez à la nature le temps de se débarrasser de son ennemi, mais surveillez activement votre malade, et si l'expulsion spontanée ne s'est pas produite après quelques semaines, et surtout si les accès de suffojation se répètent souvent, ou s'il se développe des symptômes lu côté du poumon, ouvrez les voies aériennes.

Pratiquerez-vous la laryngotomie ou la trachéotomie? Votre ionduite est évidemment subordonnée au diagnostic. Si le sujet 3st atteint d'aphonie persistante ; si le larynx est le siège d'une louleur spontanée et exagérée par la pression ; s'il n'y a pas dans a trachée de bruit spécial ; si les deux poumons respirent égalenent, toutes les probabilités sont en faveur de la présence du îorps étranger dans le larynx, et vous devrez pratiquer la laryngotomie, ainsi que je l'ai dit à propos des polypes du larynx. Dans e cas contraire, c'est à la trachéotomie que vous aurez recours.

Les deux lames du cartilage thyroïde étant écartées, vous laisirez le corps étranger, s'il ne sort pas de lui-mênie dans un îffort d'expiration.

Si le corps flotte dans la trachée, il est en général violemment 'ejeté au dehors aussitôt que ce conduit est ouvert, mais, s'il est idhérent, il peut ne pas sortir, et le praticien se trouve dans un ;rand embarras. Il faut explorer la trachée avec une pince et enter l'extraction directe, tout en sachant que ce procédé est Qcertain et même périlleux. Yoltolini parvint, dit-on, dans un as, à éclairer la trachée avec une sorte d'endoscope, et reconnut 1 présence d'un fragment de coquille de noix qu'il put extraire, lais ce moyen ingénieux n'est pas à la portée de tout le monde.

I faut, en tous cas, maintenir la plaie trachéale ouverte aussi pngtemps que possible.