FISTULES DU COU
On observe au cou des fistules de nature très diverse.
Une fistule peut résulter de la fonte d'un ganglion tuberculeux le plus souvent ouvert spontanément, fistule ganglionnaire.
Il n'est pas rare d'observer à la région sus-hyoïdienne une fistule ayant pour origine une dent malade de la mâchoire inférieure : fiUule dentaire.
Une arthrite vertébrale, une lésion de la clavicule ou du sternum, peuvent donner naissance à un abcès par congestion et ultérieurement à un trajet fistuleux : fistule osseuse.
On peut comprendre avec cette dernière la fistule qui résulte d'une lésion inflammatoire chronique des cartilages du larynx.
A l'ouverture des voies aériennes et en particulier de la trachée peut succéder un trajet fistuleux : fistule aérienne.
Enfin le cou est le siège de fistules d'un caractère tout spécial, liées au développement de la région, fistules branchiales, auxquelles il convient de rattacher les fistules thyro-hyoïdiennes.
Les fistules ganglionnaire, dentaire, osseuse, aérienne, sont acquises^ tandis que les fistules branchiales sont congénitales.
La fistule ganglionnaire du cou siège de préférence dans la région sus-hyoïdienne latérale, où sont accumulés les ganglions lymphatiques. Après avoir suppuré un certain temps, le trajet se cicatrise parfois spontanément, et c'est à peine s'il mérite alors le nom de fistule, puisqu'il n'a pas eu le temps de s'organiser. Mais il peut persister, et lorsqu'il a résisté à l'emploi des moyens ordinaires, teinture d'iode, poudre d'iodoforme, etc., le meilleur mode de traitement consiste à le fendre et à nettoyer les parois avec la curette tranchante, à employer, en un mot, le traitement que j'ai recommandé plus haut pour la cure des abcès froids.
Il importe de ne pas confondre une fistule d'origine ganglionnaire avec une fistule dentaire. La confusion se fait d'autant plus volontiers que, l'orifice siégeant quelquefois assez loin des arcades dentaires, on ne songe môme pas à invoquer cette cause. Il faut surtout penser à une évolution vicieuse de la dent de sagesse lorsque la fistule occupe les parties latérales. J'ai vu des fistules de la région sus-hyoïdienne médiane ou latérale résister pendant plusieurs années à toute espèce de traitement et disparaître en quelques jours après Favulsion de la dent malade.
Je n'ai rien à dire des fistules cervicales d'origine osseuse ou cartilagineuse; elles n'empruntent rien de spécial à la région.
\aQ^ fistules aériennes reconnaissent presque toujours pour cause un traumatisme (on peut négliger dans la pratique les fistules aériennes congénitales en raison de leur rareté). Elles peuvent siéger sur le larynx, dans l'espace thyro-hyoïdien, mais les fistules trachéales sont les plus fréquentes. Ces dernières succèdent parfois à une plaie transversale du cou, principalement à celles qui intéressent toute la circonférence de la trachée. J'en ai déjà indiqué plus haut te mécanisme : le bout inférieur se rétracte vers le médiastin; le bout supérieur cessant de fonctionner se resserre peu à peu et linit par s'obstruer, d'où la nécessité de suturer entre eux les deux bouts de la trachée, afin d'^éviter ce grave accident qui entraîne la perte de la voix.
Plus rarement la fistule est consécutive à l'opération de la trachéotomie. Le mécanisme est alors ditîérent du précédent. Il faut, en effet, pour qu'une fistule s'établisse dans ce cas, que la muqueuse trachéale vienne se souder avec la peau de façon à ne former qu'une seule et môme membrane. Or cette fusion est difficile en raison de l'adhérence de la muqueuse trachéale et de son peu de mobilité : aussi peut-on laisser très longtemps en place une canule à trachéotomie sans craindre la persistance d'un trajet fistuleux. On observe plutôt le contraire, c'est-à-dire la tendance à une occlusion rapide.
Le rétablissement du conduit trachéal, lorsque le bout supérieur est oblitéré, présente de sérieuses difficultés et ne saurait d'ailleurs être soumis à des règles fixes. Une opération de ce genre fut pratiquée avec succès par Dolbeau, et je ne crois pas devoir reproduire ici le procédé opératoire employé par ce chirurgien. Le lecteur le trouverait en détail dans la thèse du D' Planchon (1869).
La fistule simple de la trache'e ne peut être guérie qu'à l'aide d'un lambeau autoplastique. La difficulté consiste à empêcher le passage de l'air et la production de l'emphysème. Pour y réussir, la suture devra être aussi serrée que possible.
Fig. 53. — Fistule congénitale du cou dans ses rapports avec les divers organes de la région ; la roâchoire inférieure a été sectionnée pour découvrir la face latérale du pharynx.
CE, artère carotide externe ; F.T, trajet fîstuleux;
M. S. M, muscle sterno-cléido mastoïdien:
N.G.H, nerf grand hypoglosse.
Les fistules branchiales ou congénitales du cou présentent un très faible intérêt pratique, en raison de leur rareté et de l'absence d'indications opératoires; je devrais peut-être même, dans un ouvrage du genre de celui-ci, me contenter d'en signaler l'existence : cependant, comme je suis assez heureux pour en mètre un bel exemple sous les yeux du lecteur (fig. 53), je m'y arrêterai un instant. La
pièce représentée provient d'un homme adulte mort dans mon service d'une affection tout à fait indépendante de la fistule, et elle a été dessinée sous mes yeux par mon élève M. Loisnol.
La figure 34 la reproduil avec ses dimensions normales.
Rappelons que dans les premières phases de la vie embryonnaire les feuillets du blastoderme, accolés, affectent au-dessus du capuchon céphaliquela forme de quatre lamelles latérales dont les extrémités convergent vers la ligne médiane. Ce sont les arcs branchiaux ou viscéraux séparés par les fentes branchiales ou viscérales. Ce qu'il nous importe de savoir, c'est que les deux dernières fentes branchiales font à cette époque largementcommuniquer l'entonnoir pharyngien avec l'extérieur. Or ces fentes s'oblitèrent de très bonne heure sans donner naissance à aucun organe ; mais l'oblitération peut être incomplète, d'où la pro- m duction de fistules congénitales qui font communiquer le pharynx avec Textérieur.
Non seulement ces simples notions d'embryogénie permettent de comprendre une fistule aussi singulière que celle que je représente ici, mais elles jettent encore une vive lumière sur la pathogénie de certains kystes du cou, et en j)articulier sur celle des kystes thyro-hyoïdienet sus-claviculaire.
Fig. 54. — Fistule cougénitale du cou, représentée avec les dimeiisious réelles.
En effet, le trajet fistuleux peut subir des modilications et ne pas rester complet : si Torifice interne on pharyngien s'oblitère (c'était le cas de mon malade chez lequel le stylet pénétrait jusque sous la muqueuse pharyngienne sans qu'il fût possible de découvrir d'orifice), la fistule est alors borgne externe; l'orifice interne au contraire persiste-t-il seul en faisant suite à un trajet plus ou moins long, la fistule est borgne interne.
Supposez maintenant l'oblitération des deux orifices de la fistule, avec persistance d'un trajet intermédiaire : ce trajet peut rester aplati pendant quelques années, toujours même, mais aussi à un moment donné, sous une infiuence inconnue, il est susceptible de se remplir de liquide et de donner naissance à un kyste.
Il me paraît très probable, sinon certain, que la plupart des kvstes thyro-hvoïdiens reconnaissent cette origine. ^Sélaton avait pensé qu'ils naissaient du peloton adipeux sous-épigiottique, parce qu'en disséquant le trajet sur le vivant il avait dû franchir la membrane thyro-hyoïdienne : mais n'est-ce point au contraire la démonstration qu'il s'agissait d'un kyste branchial pénétrant jusque sous la nuque pharyngienne? Une preuve plus éclatante encore de l'origine réelle de ces kystes, c'est ce fait observé par tous les praticiens et que j'ai vu moi-même au moins deux fois : lorsque le kyste thyro-hyoïdien s'est ouvert spontanément ou a été ouvert à l'extérieur, si on fait une injection, le liquide passe dans le pharynx. Ce résultat démontre en même temps l'existence des fistules congénitales du cou borgnes internes, car il est diffieile de supposer une ouverture spontanée du kyste dans le pharynx sans que le malade en ait eu connaissance.
Pourquoi le contenu du kyste ne se vide-t-il pas alors dans le pharynx ? Il est vraisemblable que cela lient à la consistance du liquide d'une part, et de l'autre à l'étroitesse de l'orifice ou bien à une disposition valvulaire spéciale.
Les fistules congénitales du cou s'ouvrent sur les parties latérales à une hauteur variable. Un lieu d'élection est cependant la partie inférieure au niveau de la tête de la clavicule, comme dans le cas figuré ci-dessus. L'orifice cutané est comparable à celui de l'uretère dans la vessie ; il est à peine perceptible et passe inaperçu. si on n'est prévenu. Le trajet lui-même ne se révèle par aucun signe, à moins qu'il n'ait été enflammé et ne présente alors une certaine induration. Mon malade fut atteint d'amygdalite droite et. l'inflammation se prolongeant à la fistule, une certaine quantité de
pus s'écoula par l'orifice externe, cequinous endévoilal'existence. En général, ces fistules ne gênent en aucune façon les malades: aussi mon avis est-il de n'y pas toucher.
Si les fistules congénitales proprement dites ne présentent que peu d'intérêt pratique, il n'en est pas de même des fistules thyrohyoïdiennes. Ces fistules peuvent à la rigueur succéder à l'inflammation et à l'ouverture delà bourse séreuse dite de Boyer. Le mode d'insertion de la membrane thyro-hyoïdienne à l'os hyoïde et les mouvements incessants du larynx en expliquent jusqu'àun certain point la persistance, mais il est certain que leur histoire se rattache au développement du cou dans la grande majorité des cas.
Le kyste thyro-hyoïdien, avons-nous dit, est le plus ordinairement d'origine branchiale : or, qu'il s'ouvre spontanément ou qu'on en pratique l'ouverture, il en résulte la production d'une variété de fistule du cou qui n'est sans doute pas congénitale, mais s'en rapproche par la cause qui l'a produite. Cette fistule donne lieu à un écoulement purulent; elle se forme de temps en temps pour s'ouvrir de nouveau; bref, les malades (et ce sont ordinairement de jeunes sujets) désirent vivement en être débarrassés.
La cure de ces fistules thyro-hyoïdiennes est fort difficile, et le seul moyen réellement efficace est l'extirpation du trajet avec le bistouri ou les ciseaux. Mais, pour que l'opération réussisse, on doit enlever le trajet dans sa totalité, sinon la récidive est certaine. Nélaton avait bien observé ce fait : il faut, disait-il, pour être sûr de la guérison définitive, que le trajet enlevé se termine en cul-de-sac. Ce trajet, qui a environ le volume d'u^ne plume de corbeau, se sent facilement sous les doigts. L'opinion de iXélaton est exacte s'il s'agit d'une fistule borgne externe, mais, si la fistule est complète, c'est-à-dire communique avec le pharynx, il faut pour la guérir pousser l'opération jusque dans cette cavité. On ne le fait pas ordinairement, et une portion du trajet reste alors forcément dans la plaie.
