AFFECTIONS ORGANIQUES DE LA RÉGION SCAPULO- HUMÉRALE

Je n'aurais pas présenté un chapitre spécial sur les affections organiques de la région scapulo-humérale, si on n'y observait une tumeur offrant des caractères cliniques très particuliers et dont la fréquence est relativement assez grande, puisque j'en ai bien vu pour mon compte une douzaine de cas : je veux parler de Y ostéo-sarcome de la tête de l' humérus.

Cette affection est d'autant plus importante à connaître qu'elle donne souvent lieu à des erreurs de diagnostic, et ces erreurs ont ceci de particulièrement grave qu'elles empêchent de pratiquer àl'heure opportune la seule opération capable de sauver la vie du malade.

Le sarcome de la tête humérale est dû à la production primitive du tissu sarcomateux dans le centre de l'os : il en résulte qu'il se présente à l'examen du praticien à deux périodes distinctes de son évolution : 1° lorsqu'il est encore emprisonné dans la coque osseuse; 2" lorsqu'il a franchi cette barrière.

A sa première période, lorsque le sarcome est contenu dans l'épaisseur de la tête humérale, le diagnostic en est très difficile, on peut dire môme impossible. Il ne révèle en effet sa présence que par de la douleur au niveau du moignon de l'épaule avec inté- 1 grité complète des parties molles.

j Or comment distinguer s'il s'agit d'une ostéite centrale de l'os ou d'un ostéo-sarcome ?

Cela est d'autant plus difficile que l'ostéite de l'humérus, étant ordinairement de nature tuberculeuse, se développe de préférence chez les jeunes sujets, et que l'ostéo-sarcome est également une affection de la jeunesse. Un seul signe peut fournir des présomp-

tions au praticien : l'immobilisation de Tépaule soulage en général beaucoup les sujets atteints d'ostéite et fait même parfois disparaître la douleur, tandis que ce mode de traitement n'amène aucun résultat, s'il s'agit d'un sarcome.

Cependant l'embarras peut être très grand, et en voici un exemple : j'avais dans mon service, à l'hôpital Saint-Louis, un jeune homme atteint d'une douleur vive et localisée à la tète de riiumérus. Je le tins en observation pendant plusieurs semaines et discutai bien des fois à son lit le point de savoir s'il s'agissait d'une ostéite ou d'un sarcome au début. Je finis par conclure à la probabilité de l'ostéite et proposai au malade de pratiquer une sorte d'évidement de la tête humérale. Il fut endormi et, au cours de l'opération, les parties étant sous nos yeux, il devint évident qu'il s'agissait d'un sarcome. La résection s'imposait donc, mais je n'en avais pas prévenu d'avance le malade. J'attendis qu'il fût bien réveillé et, après l'exposé de la question, il s'en remit à moi pour faire ce qu'il y avait de mieux dans son intérêt. Il fut aussitôt endormi de nouveau, et l'opération se termina sans encombre. J'ai revu longtemps après ce jeune homme, qui exerce la profession de coiffeur.

Cependant, bien que le néoplasme n'ait pas encore franchi la tête de l'os, il arrive un moment où se produit un signe pathognomonique qui lève tous les doutes. Le sarcome absorbe et détruit peu à peu les tissus, de telle sorte qu'il ne reste plus bientôt qu'une lamelle osseuse périphérique, une coque osseuse très mince, que le palper fait aisément reconnaître, car elle se déprime sous le doigt. Explorez donc avec grand soin tout le pourtour du moignon de l'épaule et, si dans un point, même très limité, vous percevez ce signe, concluez immédiatement à l'existence d'un sarcome. Je dis un sarcome, bien qu'à la rigueur un autre néoplasme, même un kyste hydatique, puissent produire un phénomène iden tique, mais la grande probabilité est en faveur du sarcome, et d'ailleurs vous auriez à suivre la même ligne de traitement.

Le malade se présente à votre examen au moment de la seconde période, c'est-à-dire lorsque le sarcome, ayant débordé l'os de toutes parts, forme une tumeur appréciable à l'œil et au toucher. Le moignon de l'épaule présente alors une déformation tout à fait caractéristique, et il suffit en général de l'avoir bien observée une seule fois pour établir d'emblée le diagnostic (fig. 63). C'est une

tumeur lisse, re'gulière, arrondie, netlement limitée ^m moignon de ['épaule. Cette tumeur ne se continue pas avec le reste du bras par une sorte de plan incliné en fuseau, non, elle se termine brusquement; immédiatement au-dessous d'elle le bras présente sa conformation et sa physionomie normales. L'ensemble de l'épaule Dffre l'aspect d'un gigot.

Les praticiens commettent cependant encore souvent, à cette

Fior. 63. — Sarcome de la tête de l'humérus.

)ériode. une grosse et funeste erreur de diagnostic. Cela provient

le ce que la tumeur est dans tous ses points absolument fluctuante^

ït l'on conclut à une collection de liquide : mais, si l'on vient à

pratiquer une ponction (et c'est la conduite habituelle), il s'écoule

;lu sang pur et, au lieu de s'affaisser, la tumeur ne fait plutôt

|[ue s'accroître. Dans le dernier cas soumis à mon examen, un

)raticien avait répété (je n'ai jamais pu en comprendre la raison)

incertain nombre de fois cette ponction et avait réduit la malade

un degré extrême d'anémie. La suppression de ce traitement

bsurde ramena une santé générale relativement bonne, ce qui

ut pour résultat de ranimer l'espoir de la malade et de sa fa-

TiLLAUx. — Chirurgie clinique. 37

mille, à ce point que la seule opération rationnelle fut ajourné( et la malheureuse jeune femme ne tarda pas à succomber.

Ce genre de tumeur s'accompagne quelquefois d'un développement considérable de vaisseaux à son intérieur, et Ton observt alors un bruit de souffle et des battements pouvant faire croin à un anévrysme ; mais Terreur n est pas de longue durée, cai s'il y a des battements, il n'existe pas de soulèvement, de mou vement d'expansion ; le bruit de souffle est beaucoup moins intense et d'ailleurs la marche de ces deux aff"ections est tout à fai difl'érente

Au bout d'un certain temps, si la maladie est abandonnée à elle même, un nouvel accident se produit et d'une manière à peu prèi constante : c'est la fracture spontanée de l'humérus dans le poin précis où se termine la tumeur. Jusqu'alors les mouvement! du bras avaient été relativement faciles. Cette fracture se produis sans occasionner de douleur. D'ailleurs le symptôme douleur, assez violent pendant la première période, s'atténue beaucoup, ce qui fait croire aux malades que leur état tend plutôt à s'améliorer, fl

Bref, le sarcome continue à s'accroître; il devient énorme, quelquefois plus gros que le tronc lui-même; de grosses veines se dessinent à sa surface ; il déborde la région primitivemeni aff"ectée, gagne les fosses sus et sous-épineuses, l'aisselle, la paroi thoracique. A ce moment apparaissent de nouvelles douleurs dues à la compression des nerfs du plexus brachial; le membre supérieur s'œdématie et devient tout à fait inerte. La peau rougit par places, s'ulcère ; surviennent alors des hémorrhagies répétées, un écoulement de détritus organiques d'une fétidité extrême qui finissent par entraîner la mort au milieu de l'état le plus lamentable.

Quel traitement faut-il opposer à cette redoutable afl"ection1 A la première période, pratiquer largement la résection de la tête de l'humérus aussitôt que possible, et malheureusement les malades repoussent souvent cette solution.

Plus tard, lorsque le sarcome est bien limité, c'est aussi à la résection qu'il faut avoir recours : un peu plus tard, la désarticulation de l'épaule devient la seule ressource, ressource tellement cruelle, que la plupart des malades qui sont jeunes la repoussent encore ; et arrive enfin le moment où toute opération

est impraticable : il n'y a plus qu'à soulager dans la mesure du possible.

D. Affections chirurgicales du creux de l'aisselle.

— Le creux de l'aisselle est une région de passage le plus ordinairement virtuelle, puisqu'elle n'apparaît en réalité que lorsque le bras est écarté du tronc : aussi est-elle assez rarement atteinte de traumatismes. Les affections inflammatoires y sont fréquentes. Quant aux lésions organiques, elles sont en général secondaires et se rattachent souvent aux tumeurs du sein.

Les traumatismes du creux de Vaisselle consistent principalement en plaies, car il est difficile, en raison de sa forme et de sa situation, que cette région soit atteinte de contusion. Ce sont le plus souvent des plaies étroites, produites par un instrument piquant, une épée, par exemple : l'instrument peut pénétrer dans l'aisselle par la paroi antérieure, et la lésion prend un caractère particulièrement grave lorsqu'elle siège au niveau du creux sousclaviculaire qui représente le sommet de l'aisselle. Ce qui donne en effet un caractère spécial à ces plaies, c'est la présence des gros vaisseaux et nerfs de la région. Aussi, lorsque le praticien se trouve en présence d'une plaie de l'aisselle, son unique préoccupation doit-être celle-ci : l'instrument a-t-il intéressé l'artère axillaire ou l'une de ses grosses branches collatérales, la veine axillaire ou l'un des nerfs du plexus brachial ? Rappelez-vous qu'une plaie peut avoir atteint l'aisselle et l'un de ses organes principaux, bien que l'instrument ait pénétré d'abord en dehors de la région, au niveau du moignon de l'épaule, par exemple : c'est qu'alors le trajet de la plaie est très oblique.

Une plaie de l'aisselle est donc à peu près insignifiante ou d'une gravité extrême, suivant que les organes majeurs de la région ont été ou non intéressés, et il est en général assez facile de le reconnaître. Toutefois, gardez-vous bien, pour arriver à ce but, de vous servir du stylet et de sonder la plaie ; cette exploration vous apprendrait peu de chose et pourrait détacher un caillot ou compléter une perforation.

Si la région n'est pas sensiblement tuméfiée ; si la radiale présente ses battements normaux; si le blessé n'accuse aucune douleur sur le trajet des nerfs du bras et surtout s'il a conservé intégralement la sensibilité, vous en devez conclure que la plaie est simple. Contentez-vous d'en faire l'occlusion, avec du

collodion iodoformé. par exemple, et d'immobiliser le bras.

Si l'examen vous a re'vélé Texistence d'une lésion nerveus(% vous avez en général à tenir la même conduite que dans le cas précédent, surtout si la lésion siège très haut. Cependant, si la olaie occupait la base de Taisselle, si elle intéressait un nert facilement accessible, tel que le cubital ou le médian, il serait indiqué d'aller à la recherche des deux bouts et d'en faire la suture.

Mais c'est la blessure des gros vaisseaux et en particulier celle de l'artère qui produisent les plus graves désordres, compromettent la vie du sujet et placent le praticien dans une des situations les plus délicates de la pratique chirurgicale.

Ces blessures se traduisent tout de suite par l'apparition d'un épanchement énorme de sang qui soulève la paroi antérieure et refoule la base de la région.

Est-ce la veine ou l'artère qui a été blessée?

Il n'est pas toujours facile de le savoir. Si la masse sanguine est soulevée par des battements, si le pouls radial a disparu, nul doute que la lésion porte sur Tartère ; mais ces signes sont loin d'être constants, même dans la blessure de l'artère, sans compter qu'il pourrait s'agir d'une grosse collatérale, comme la thoracique inférieure, par exemple. J'ai déjà fait remarquer (p. 28) que les collections sanguines résultant de la blessure d'une artère et désignées en pathologie sous le nom d'anévrysme diffus primitif ne présentent en général ni battement ni souffle; d'autic part une blessure incomplète de l'axillaire pourrait laisser passe i' assez de sang pour produire le pouls radial. Si ce pouls était plus faible que celui du côté oppose, cela pourrait tenir à la compression du vaisseau par l'épanchement sanguin. On peut donc affirmer qu'un gros vaisseau a été intéressé, mais il est souvent impossible de dire quel est ce vaisseau.

Le diagnostic serait plus facile, si l'accident résultait d'une traction violente exercée sur le bras, ainsi qu'on l'observe, par exemple, pendant la réduction de certaines luxations anciennes de l'épaule, car l'expérience a démontré que c'est en général l'artère qui cède dans ce cas.

Quoi qu'il en soit, vous voici en présence d'une plaie vasculaire de l'aisselle se traduisant par un vaste épanchement sanguin : qu'allez-vous faire?

Deux circonstances se présentent : ou bien la plaie cutanée

AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'ÉPAULE. bSl

est large ; elle a été produite, je suppose, par un couteau, par une corne de Lœuf, etc., et, tout en sinfiltrant dans la couche cellule-graisseuse de Faisselle, si bien disposée à cet effet, le sang s'écoule à l'extérieur; ou bien la plaie est très étroite et ne donne lieu à aucun écoulement sanguin.

Dans le premier cas, la conduite est toute tracée : faites comprimer aussi bien que possible l'artère sous-clavière sur la première côte au-dessus de la clavicule ; agrandissez la plaie avec le bistouri, si cela est nécessaire, et allez à la recherche du vaisseau qui donne. Liez les deux bouts ou bien appliqiit:'Z sur Tartère une pince à forcipressure, c'est la seule conduite rationnelle. ISe perdez surtout pas le temps à recourir aux demi-mesures, telles que la compression, le perchlorure de fer, etc. ; avec un peu de patience vous finirez par arriver au but.

Le second cas est beaucoup plus embarrassant : il existe une plaie très étroite qui ne donne pas de sang, ou même il n'existe pas de plaie, à la suite d'une déchirure, par exemple.

L'intervention rapide ne s'impose pas comme dans le cas précédent, puisque le blessé ne court pas un danger de mort immédiate. Les exemples sont rares sans doute d'une grosse artère se cicatrisant à la suite d'une plaie, d'une rupture par arrachement ou ulcération de la paroi, mais enfin ils existent et j'en ai observé un exemple précisément sur l'artère axillaire avec MM. Caziu et Houzel (de Boulogne-sur-Mer). Il est donc permis.' il est donc sage même de temporiser, mais voici ce qui se passe d'habitude : le foyer sanguin se distend de plus en plus, si le sang continue à s'échapper de l'artère et envahit les régions voisines ; ou bien le foyer s'enflamme, la peau rougit, se distend et menace de se rompre. Il faut alors évidemment agir.

Trois partis se présentent : 1" aller dans Faisselle k la recherche du vaisseau divisé ; 2" faire la ligature ù distance au-dessus de la plaie artérielle; 3" désarticuler l'épaule.

Il est diffic'de, impossible même de dire au praticien celui des trois partis qu'il doit prendre, car sa conduite dépend de l'étendue de la lésion. Le meilleur, le plus rationnel des trois, est évidem- *ment le premier. Fendre Faisselle, la déblayer des caillots qui l'encombrent et pénétrer jusqu'au vaisseau intéressé est une excellente opération qui sauvera à peu près certainement les jours du blessé en lui conservant son membre : mais est-elle toujours praticable? Malheureusement non, en raison de la tuméfaction

des parties et quelquefois de l'état de faiblesse du sujet, qui ne supporterait pas une pareille recherche toujours extrêmement longue; et Ton conçoit vraiment qu'un chirurgien hésite à entreprendre une opération qui n'aboutira peut-être qu'à lui laisser le blessé entre les mains. Donc, si la recherche dans Faisselle de l'artère divisée paraît présenter de trop grandes difficultés pour une cause quelconque (trop grande épaisseur du foyer, siège de la blessure dans un point trop élevé, anémie du sujet), il faut songer au second parti, c'est-à-dire à la ligature au-dessus de la plaie, et dans ce cas la meilleure est la ligature de l'artère sous-clavière en dehors des scalènes (je renvoie le lecteur à mon Traité d'anatojnie, page 435, 6* édition, pour le procédé qu'il convient de suivre).

Enfin, si non seulement l'aisselle, mais encore les régions avoisinantes, étaient infiltrées de sang ; si la ligature de la sousclavière paraissait impossible, ou bien si une hémorrhagie reparaissait à la suite de cette ligature, la suprême ressource serait la désarticulation de l'épaule.

Voici sommairement les règles qui doivent présider à cette dernière opération.

hadésarticu/atioji de l' épaule est une opération grave sans doute, mais dont le succès est à peu près certain aujourd'hui avec nos méthodes antiseptiques. Lorsqu'on ampute pour un traumatisme, on n'a pas toujours le choix du procédé, puisqu'il faut prendre le lambeau oij on le trouve : c'est ainsi que dans un cas je dus faire l'amputation à lambeau externe, bien que ce ne soit pas celle que je préfère, mais il n'existait de peau saine que sur le moignon de l'épaule. Le procédé de choix est le procédé en raquette, et la queue de la raquette doit partir du milieude l'espace compris entre l'apophyse coracoïde et l'acromion, comme dans la résection, c'est-à-dire que ces deux opérations ont de commun la première incision, ce qui n'est pas sans intérêt pour le cas où l'on serait obligé de transformer une résection en une amputation.

Le sujet étant donc bien disposé, l'épaule relevée et maintenue en dehors du lit, l'hémostase assurée autant que possible par la compression de la sous-clavière, si les parties s'y prêtent, ou par un tube d'Esmarch passant sous l'aisselle et fixé sur la clavicule (il ne faut pas compter sur une hémostase parfaite), pratiquez une

incision verticale divisant la voûte acromio-coracoïdienne et descendez en bas jusque vers la partie inférieure du deltoïde. Ce muscle peut être divisé du premier coup dans toute son épaisseur. Partez ensuite de cette incision vers la partie movenne environ du moignon de l'épaule, contournez le bras en descendant un peu obliquement et ramenez le couteau en face du point de départ; dans ce temps ne divisez que la peau et la couche sous-cutanée. La peau se rétracte aussitôt d'une certaine quantité. Au niveau du bord de cette peau, divisez la couche musculaire jusqu'à l'os: en dehors, le deltoïde ; en dedans, quelques fibres du deltoïde, le biceps et le coraco-brachial. Prenez garde, à ce moment, d'aller trop en dedans et de diviser en même temps le paquet vasculo-nerveux, qui ne doit être sectionné qu'en dernier lieu après la désarticulation.

Yous avez ainsi deux espèces de lambeaux cutanéo-musculaires que vous disséquez rapidement et vous les confiez aux aides qui les écartent le plus possible.

Saisissez alors le coude de façon à remonter l'humérus et à faire saillir la capsule. Divisez cette capsule en portant la lame du couteau perpendiculairement à la surface de la tête humérale et non pas obliquement vers la voûte acromio-coracoïdienne, comme cela arrive trop souvent. En faisant exécuter des mouvements de rotation à l'humérus, présentez au couteau les divers points de la capsule. La tète s'engage entre les lambeaux. Insi- Quez le couteau en arrière de l'os et divisez les parties molles qui y restent encore attachées. Faites en sorte, en rasant l'os, de ménager le nerf circonflexe, afin de conserver au moignon une certaine sensibilité. Descendez avec le couteau jusqu'à ce qu'il réponde à la partie inférieure des lambeaux. Ordonnez alors à un aide de saisir dans ses doigts le paquet vasculo-nerveux de l'aisselle et divisez-le d'un coup.

Dans une circonstance où le blessé n'avait pas de sang à jerdre, l'opération étant faite in extremis, je procédai avec le thermocautère et établis en masse une forte ligature de soie 5ur le paquet vasculo-nerveux que je divisai ensuite. Le fil tomba le lui-même après quelques jours et le blessé n'éprouva de la [igature des nerfs aucun accident, pas même de douleur consécutive. Cette manœuvre pourrait être utilisée, le cas échéant, par les praticiens privés d'aides convenables. Réunion immédiate et Irainage.

Les affections inflammatoires Je l'aisselle sont assez communes, mais ne présentent pas en général une grande importance. J'en excepte toutefois l'abcès de la paroi antérieure, ou sous-pectoral, abcès qui trouvera mieux sa place à propos des afl'cctions de la paroi tlîoracique.

Les inflammations de l'aisselle ont, en général, pour point de départ une des nombreuses glandes sudoripares qui occupent la région ou les ganglions lymphatiques : ce sont en conséquence des adénites ou des adéno-phlegmons.

Or les glandes sudoripares siègent sous la peau, tandis que les ganglions lymphatiques sont situés au-dessous de l'aponévrose, d'où la division naturelle des abcès de l'aisselle en sous-cutanés et sotis-aponévrotiques.

Il est facile de distinguer entre eux presque d'emblée ces deux espèces d'abcès. L'abcès sous-cutané, qui en raison de sa forme a encore reçu le nom de tiibéreux, forme relief à la peau dont il fait partie intégrante ; on le saisit facilement entre les doigts comme on ferait d'une loupe. Il en existe souvent plusieurs à côté les uns des autres, arrivés à une période difl'érente de leur évolution : aussi s'ouvrent-ils ou faut-il les ouvrir successivement, et c'est même le principal motif pour lequel j'attends ordinairement l'ouverture spontanée, car l'incision successive de plusieurs de ces abcès cause au malade un agacement facile à comprendre. Ges abcès sont d'ailleurs en général peu douloureux, n'occasionnent pas de fièvre et n'entravent que très légèrement les mouvt ments du bras. Ils siègent, comme les glandes elles-mêmes dont ils procèdent, au milieu de la base de l'aisselle.

Les abcès sous-aponévrotiques étant presque toujours consécutifs à l'inflammation d'un ganglion lymphatique, occupent de préférence, comme ces ganglions, la paroi interne du creux de l'aisselle, au moins au début de l'affection. Ils constituent une tumeur relativement profonde que l'on sent aisément au toucher, mais à peine visible à l'œil. La peau glisse à leur surface et, lorsqu'elle adhère, c'est que le pus est formé et tend à se porter à l'extérieur. .^

Il est rare que l'on ne puisse remonter à l'origine de ces abcès résultant en général d'une piqûre des doigts ou de la peau du bras. Un certain nombre d'entre nous savent par expérience que les piqûres anatomiques en sont souvent le point de départ.

L'abcès sous-aponévrotiqiie s'accompagne presque toujours d'un cortège de symptômes généraux parfois très intenses, surtout s'il est d'origine septique.

L'atmosphère celluleuse péri-ganglionnaire peut être seule affectée, et Tabcès est alors circonscrit, de même que Tadénophlegmon du cou étudié plus haut ; c"est même heureusement ce qui a lieu dans la plupart des cas, mais il en est parfois autrement. L'aisselle est remplie par une si grande quantité de tissu cellulaire lâche et lamelleux que le terrain est très favorable à la diffusion du processus inflammatoire : aussi dans quelques cas le creux axillaire tout entier est-il envahi et consécutivement occupé par le pus. Les vaisseaux et nerfs sont dénudés et baignent dans ce liquide ; il en est de même de la paroi thoracique. qui se trouve décollée.

On conçoit que dans ces circonstances graves l'articulation scapulo-humérale soit atteinte secondairement, que l'inflammation gagne la plèvre et que le pus même s'y fasse jour.

Lorsqu'il prend des proportions semblables, Tabcès sous-aponévrotique de l'aisselle est susceptible d'entraîner la mort.

Si le tissu cellulaire a disparu totalement à la suite de la suppuration, il en résulte après l'évacuation du foyer la production de trajets fistuleux dont la guérison présente de sérieuses difficultés.

hes fistules de l' aisselle ressemblent beaucoup, par leur origine et par leur peu de tendance à guérir spontanément, aux fistules du creux ischio-rectal, et elles nécessitent en général un traitement ultérieur : curage, cautérisation, incision. Heureusement elles sont infiniment rares.

Le traitement des abcès de l'aisselle ne présente rien de particulier : il faut donner issue au pus aussitôt que la fluctuation en décèle la présence. Mettez un drain dans le foyer et rapprochez le bras du tronc pour faciliter l'accolement des parois et éviter la fistule. Je n'ai aucune précaution spéciale à signaler pour l'ouverture de ces abcès.

Les affections précédentes naissent primitivement dans l'aisselle, mais cette cavité peut renfermer des collections purulentes provenant des régions voisines : c'est ainsi, par exemple, qu'un abcès du cou situé au-dessous de l'aponévrose moyenne suit

parfois les cordons du plexus brachial en passant derrière la clavicule et aboutit à l'aisselle ; de même une lésion articulaire, une lésion costale, un empyème même, donnent naissance à un abcès secondaire de l'aisselle. Le praticien devra donc faire le diagnostic entre un abcès pî'imùif f^i un ahcès secondai?'e. Ce sera généralement chose facile, s'il s'agit d'un abcès chaud, car la marche de la maladie éclairera suffisamment la question, mais en présence d'un abcès froid le diagnostic nest pas aussi évident. Est-ce un abcès froid ganglionnaire, un abcès provenant d'une lésion articulaire, d'une vertèbre cervicale ou bien d'une côte? (Test encore sur la marche de la maladie, sur son mode de développement, qu'il faudra se baser pour arriver à la connaissance de la cause initiale, mais ce sont là des notions générales sur lesquelles je n'ai pas à insister.

Les affectioim organiques primitives de l'aisselle sont rares. Je dis primitives, car quoi de plus commun que les affections secondaires de cette région, puisque les ganglions lymphatiques arrivent toujours plus ou moins tard à être envahis dans le cancer du sein? De même une tumeur de l'humérus, de la clavicule, peut pénétrer jusque dans l'aisselle.

Toutefois les ganglions lymphatiques sont susceptibles d'éprouver d'emblée les mêmes altérations organiques que ceux des autres régions, ceux du cou en particulier, mais j'en ai parlé suffisamment à propos de cette dernière région (voir p. 434), et j'y renvoie le lecteur.

Quant au meilleur procédé pour enlever ces ganglions dégénérés, quelle qu'en soit la nature, je le signalerai à propos du traitement des tumeurs du sein.

On observe dans l'aisselle des kystes sébacés, des lipomes, etc., qui ne diffèrent pas de ceux des autres régions.

L'artère axillaire peut être affectée d'anévrysme spontané. La compression digitale étant à peu près impossible, on aurait recours d'abord aux injections coagulantes ou à l'électrolyse, et en fin de compte à la ligature de la sous-clavière en dehors des scalènes.