AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DE LA RÉGION SCAPULO

HUMÉRALE.

Les affections inflammatoires de l'épaule portent à peu près exclusivement sur l'articulation scapulo-humérale. Sans doute les parties molles peuvent être atteintes d'érysipèle, de phlegmon, etc., mais la région ne leur imprime aucun caractère spécial.

Après avoir acquis par l'interrogatoire la certitude qu'il s'agit bien d'une affection inflammatoire (et nous verrons plus loin que certaines affections organiques de l'épaule pourraient sous ce rapport induire le praticien en erreur), il convient d'établir le départ suivant : L'arthrite est-elle franchement inflammatoire, ou bien est-elle d'origine tuberculeuse? Je dois dire toutefois que cette dernière, désignée encore plus spécialement sous le nom de scapulalgie^ est relativement très rare à l'épaule; l'articulation scapulo-humérale est même de toutes les grandes jointures la moins souvent atteinte de tumeur blanche.

Le début brusque de la maladie, le sujet présentant une bonne santé générale; la cause qui Fa produite : coup, chute, plaie; l'intensité des phénomènes inflammatoires dès les premiers jours, seront les caractères qui vous feront en général porter le diagnostic d'arthrite simple.

Que les symptômes au contraire aient apparu lentement, sans cause bien déterminée, sur un sujet dont la santé générale n'est pas satisfaisante, il est vraisemblable qu'il s'agit d'une artiirite tuberculeuse à son début.

Il est à la rigueur possible que le rhumatisme ou la blennorrhagie donnent naissance à une arthrite aiguë spontanée de l'épaule (qu'il ne faudrait pas confondre avec un rhumatisme du muscle deltoïde) dont les allures soient au début celles de l'arthrite traumatique, mais ces cas sont si exceptionnels qu'il me

suffit de les mentionner ; crailleurs le simple interrogatoire du malade permettrait d'établir le diagnostic.

Nous pouvons donc diviser les arthrites de l'épaule en traimiatiques et en spontanées^ ces dernières étant généralement d'origine tuberculeuse.

Uarthrite traumatique de Fépaule se développe parfois avec des caractères d'une grande acuité, dans les cas, par exemple, de plaie pénétrante de l'articulation, en particulier des plaies par arme à feu, lorsque le projectile a brisé la tète humérale et séjourne dans son épaisseur : gonilement énorme de la région, douleur d'une intensité extrême, surtout lorsqu'on imprime au membre le plus léger mouvement, fièvre violente.

Si les accidents ne cèdent pas aux antiphlogistiques, aux calmants, il faut débrider largement les parties molles et ouvrir la jointure. Cette conduite serait plus indiquée encore, s'il survenait de la suppuration. J'ai déjà dit plus haut que dans le cas de fracture de la tète humérale par arme à feu il était préférable de ne pas attendre la production des accidents et de pratiquer d'emblée la résection de l'os.

Les symptômes peuvent être beaucoup moins accusés et céder après un temps plus ou moins long à l'aide du repos, de l'immobilisation complète du membre et des antiphlogistiques locaux, lue raideur articulaire plus ou moins persistante en est la conséquence.

L'arthrite traumatique en général, celle du genou en particulier, qui est si commune, s'accompagne ordinairement d'un épanchement, quelquefois très considérable, de liquide dans l'articulation. En est-il de même à l'épaule? C'est très probable, mais le phénomène est beaucoup moins facile à percevoir, à cause de l'épaisseur du deltoïde. IShjjdarthrose scapulo-hiimérale, qu'elle succède à une contusion ou à une entorse, qu'elle soit aiguë ou chronique, est à peine signalée par les auteurs ; elle est en effet rarement observée et d'un diagnostic très obscur. L'endroit oîi le liquide se porte à l'extérieur, celui où l'on doit rechercher la tluctuation, est l'intervalle qui sépare le deltoïde du grand pectoral. C'est également en ce point qu'un abcès articulaire tendrait de préférence à se faire jour. Si une ponction était jugée nécessaire, il serait bon de la faire à quelques millimètres en dehors de cet interstice ([ue parcourt la veine céphaliquc.

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Les phénomènes plus ou moins aigus ont disparu; le malade e'prouve encore de la douleur, mais les symptômes dominants sont : la raideur de Tépaule, une impuissance presque complète du membre et souvent Fatrophie du muscle deltoïde; ce cas s'observe très souvent dans la pratique.

Quelle a été la lésion initiale et quelle est la maladie actuelle? La réponse à cette question n'est pas aussi facile qu'on pourrait le croire.

C'est ainsi que pour M. Duplay, dans bon nombre de cas (et il l'a. dit-il, vérifié à l'autopsie), la lésion ne porte pas sur la jointure elle-même, mais sur les tissus qui l'entourent; et pour cette raison il Fa désignée du nom de péri-arthrite. Le siège anatomique serait la bourse séreuse sous-deltoïdienne primitivement enflammée sous l'influence de la contusion ; des adhérences se produisent ensuite et déterminent les accidents énoncés ci-dessus.

Que le fait se produise, cela n'est pas contestable, et les bourses séreuses sous-acromiale et sous-coracoïdienne peuvent également participer à cette inflammation, mais est-il aussi commun que Fa pensé M. Duplay? Je ne le crois pas. Quand on n'a pas observé le malade au début de l'accident, il est bien difficile de savoir si l'articulation a été primitivement atteinte : si, par exemple, Finflammation ne s'est pas propagée à la couche sous-musculaire par le diverticulum constant de la séreuse articulaire. D'ailleurs, au point de vue pratique, la question de savoir si la raideur du bras reconnaît pour cause la lésion des tissus articulaires, périarticulaires, ou les deux à la fois, n'a qu'une importance secondaire, car le traitement est le même dans tous les cas.

Une autre explication des signes cliniques déjà mentionnée plus haut me paraît devoir être invoquée dans un grand nombre de cas : c'est la lésion du nerf circonflexe. Une arthrite peut être évidemment la cause première de la raideur de l'épaule. Je n'ai aucune raison pour repousser l'existence d'une péri-arthrite même primitive, mais je pense que les choses se passent le plus ordinairement de la manière suivante et, si j'y insiste, c'est parce que l'épaule est un siège de prédilection pour les raideurs articulaires et que chacun en rencontrera souvent dans sa pratique.

Un sujet est tombé ou bien a reçu un coup sur le moignon de l'épaule ; il éprouve une douleur plus ou moins vive, cependant les mouvements du bras sont possibles et quelquefois même il peut reprendre en partie son travail ou vaquer lui-même aux

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soins de sa toilette. Il ne se produit pas de phénomènes aigus, mais les mouvements du bras, au lieu de s'accroître, vont plutôt en diminuant, et Ton constate que le moignon de l'épaule s'aplatit, c'est-à-dire que le deltoïde s'atrophie. Le malade devient de plus en plus gêné de son bras et finit par ne plus pouvoir travailler ni s'habiller. Si vous l'examinez à cette période, vous constatez que tout mouvement d'abduction et d'élévation du bras est impossible ; le moignon de l'épaule a notablement diminué de volume, il existe des douleurs spontanées, dont vous pouvez exactement préciser le siège sur le trajet du nerf circonflexe.

Une contusion primitive de ce nerf me paraît rendre très exactement compte de ces phénomènes. A la vérité, si l'on cherche à imprimer à l'humérus des mouvements de rotation, on éprouve un certain obstacle et on conclut légitimement à l'existence des adhérences articulaires ou péri-articulaires. Mais est-ce une raison pour admettre que le point de départ de la lésion n'est pas dans le nerf circonflexe? Non certes. L'épaule est une des articulations qui supportent le moins bien l'immobilisation : or la paralysie du deltoïde consécutive au traumatisme du circonflexe, et qui s'est accentuée de plus en plus, à mesure que le nerf subissait un travail de dégénération, cette paralysie, dis-je, a forcément immobilisé la jointure. Voyez ce qui se passe, par exemple, à la suite des fractures du radius,, lorsque le bras a été maintenu immobilisé plus longtemps que de raison : l'épaule est devenue absolument raide, et les malades sont parfois guéris depuis longtemps de leur fracture, qu'ils n'ont pas encore recouvré l'usage de leur articulation. Un phénomène de même ordre se produit à la suite de la névrite du nerf circonflexe.

On conçoit d'ailleurs que les accidents varient selon l'intensité du traumatisme qu'a subi le nerf: ce peut être une névrite simple ne s'opposant aux mouvements du bras qu'en raison de la vive douleur éprouvée par le malade ; c'est alors que deux ou trois vésicatoires volants appliqués sur le trajet du nerf amènent un résultat surprenant. Les accidents peuvent aussi disparaître d'euxmêmes, si les tubes nerveux n'ont pas subi d'altération profonde. Mais, lorsque se sont produites et l'atrophie du deltoïde et 1l'> raideurs articulaires, la cause première devient à peu près indifférente pour le malade, car le traitement est le même.

Ce traitement consiste dans le massage de l'épaule avec mobilisation de la jointure, dans l'élec Irisation et dans l'emploi des

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douches thermales. Il est toujours fort long et ne conduit même pas toujours au résultat cherché.

\1 arthrite spontanée ou tuberculeuse de l'épaule est encore désignée sous le nom de scapulalgie ou de tumeur blanche. Infiniment plus rare que celle des autres jointures, du genou et de la hanche en particulier, elle se développe dans les mêmes conditions que ces dernières, sur lesquelles j'aurai occasion d'insister en raison de leur importance clinique.

Au début : douleur ; bientôt un empâtement, lié au développement des fongosités ; plus tard, production d'abcès, de trajets fistuleux qui conduisent sur un os dénudé ; amaigrissement du membre; émaciation du sujet et terminaison ordinaire fatale, soit par épuisement, soit par généralisation à d'autres organes.

Si Ton peut à la rigueur hésiter au début sur la nature de la maladie, le diagnostic s'impose plus tard et en particulier à la période des abcès et des fistules.

Dans les premiers temps, ayez recours à l'immobilisation de l'épaule, à la teinture d'iode, aux cautérisations ignées, etc., autour de la jointure; aux reconstituants sous toutes les formes; ouvrez les abcès, faites des injections dans les trajets fistuleux.

Si la lésion consiste essentiellement en une synovite fongueuse, ouvrez largement l'articulation, enlevez avec la cuiller tranchante toutes les parties malades; touchez avec la solution phéniquée forte; réunissez la plaie et drainez largement. Vous pourrez -parfois obtenir la guérison, laquelle peut d'ailleurs survenir sans opération; mais, bien entendu, au prix d'une ankylose complète de l'articulation scapulo-humérale.

Si vous constatez que les os sont malades, et surtout si l'affection paraît bien limitée à la tête de l'humérus, pratiquez le plus tôt possible la résection de cette tête, ainsi que celle de la cavité glénoïde.

Le moment me parait opportun pour décrire cette opération, que j'ai déjà conseillée plus haut dans les cas de fracture comminutive par arme à feu.

ludirésection de r articulation scapulo-hmnêrale est une opération simple et à la portée de la plupart des praticiens. Elle est surtout facile dans la tumeur blanche de l'épaule, oii les surfaces osseuses sont en quelque sorte découvertes à l'avance. L'opération se ré-

(luit presque alors à Textraction d'un séquestre. Ce qui simplifie encore l'opération dans ce cas, c'est le peu d'épaisseur de parties molles à traverser, en raison de l'amaigrissement du sujet.

On rencontre peu d'organes importants sous le bistouri : l'artère circonflexe postérieure est la seule dont il y ait à se préoccuper, mais il faut tenir compte du nerf circontlexe, dont la section entraînerait la perte à peu près complète des mouvements de l'épaule. Cette section aurait moins d'inconvénients dans le cas de tumeur blanche, puisque l'ankylose est souvent la conséquence de l'opération, mais elle serait désastreuse dans la résection pour traumatisme. Rappelez-vous que le nerf pénètre dans le muscle deltoïde d'arrière en avant. (Voir. 4/î«/. topogr.^ fig. 159, 6* édition).

Parmi les nombreux procédés qui ont été conseillés pour pratiquer cette opération, choisissez donc celui qui, tout en permettant un accès facile sur les surfaces articulaires, ménage le plus sûrement le nerf circonflexe. Voici celui que je conseille. Il est bien évident toutefois que, s'il existait déjà une vaste plaie, celle-ci devrait être utilisée pour arriver sur la jointure.

Le moignon de l'épaule étant suffisamment relevé et saillant, pratiquez une incision verticale partant en haut du milieu de l'espace qui sépare l'apophyse coracoïde de l'acromion, et descendez jusqu'à la partie moyenne environ du deltoïde. Divisez successivement toutes les parties molles, y compris la capsule articulaire. La tète humérale se trouve découverte à peu près au niveau de la gouttière qui loge le tendon de la longue portion du biceps. Dégagez ce tendon et faites-le porter en dedans par un aide qui écarte en même temps la lèvre interne de la plaie. Désinsérez alors les muscles qui s'attachent à la grosse et à la petite tubérosités humérales : un aide auquel vous aurez confié le coude du malade vous présentera successivement les divers points de la tête de l'humérus en imprimant à cet os des mouvements de rotation. En exécutant ce temps opératoire lentement avec une rugine, il sera possible de faire la résection sous-périostée d'après le procédé de M. Ollier.

Lorsque toutes les parties molles sont détachées, faites saillir la tête à travers les lèvres de l'incision ; continuez à décoller le périoste jusqu'au point oii vous devez pratiquer la résection ; rase/ l'os de près et ne l'abandonnez pas, car c'est à ce moment que U' nerf circonflexe court des dangers. La tête de l'humérus étant sciée, explorez la cavité glénoïde et le col de l'omoplate, dont vous

pratiqueriez au besoin la résection. Faites la réunion immédiate et un bon drainage.

Le chirurgien peut-il quelque chose contre l'ankylose scapulohumérale? S'il n'en résulte pas une impuissance complète de Tépaule, grâce à la mobilité de Fomoplate, il n'y a rien à tenter, mais, si cette impuissance existe, on serait, ce me semble, autorisé à faire une résection d'un fragment de clavicule, de façon à favoriser en ce point la production d'une pseudarthrose. Je dois déclarer toutefois que cette idée est purement théorique.