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Les affections chirurgicales de la région du coude, et j'entends sous ce nom toutes celles qui confinent à l'articulation, tiennent une place considérable en clinique, en raison de leur fréquence, de la multiplicité des lésions, de la difficulté du diagnostic et de l'importance du traitement.

On y observe sans doute des plaies, des contusions, des inflammations et des lésions organiques (ces dernières extrêmement rares), mais ce qui domine de très haut la pathologie de cette région, ce sont les fractures et les luxations que le praticien rencontre à chaque instant.

Les plaies du coude, surtout celles de la région antérieure, empruntent un caractère particulier à la présence des vaisseaux et nerfs dont la situation est si superficielle qu'elle les expose aux blessures plus que partout ailleurs. Il est à peine besoin d'insister sur les plaies chirurgicales produites pour pratiquer la saignée du bras, tant cette petite opération est délaissée de nos jours. Je rappelle seulement pour mémoire que la piqûre doit porter de préférence sur la veine médiane céphalique et non sur la médiane basilique, qui n'est séparée de l'artère humérale que par l'expansion aponévrotique, parfois très mince, du muscle biceps.

La blessure de l'artère s'observait jadis communément, ainsi que Fanévrysme qui en était souvent la conséquence. Si une saignée du bras devenait nécessaire, et que la médiane basilique fût la seule veine apparente du pli du coude, le praticien devrait, à mon sens, suivre la pratique suivante. Après avoir rendu la veine aussi saillante que possible par une compression circulaire exercée sur le bras (assez légère cependant pour ne pas interrompre la circulation artérielle), au lieu de piquer la veine à travers la peau avec une lancette d'une façon en quelque sorte aveugle, il serait préférable de pratiquer d'abord à la peau parallèlement à la veine et à sa surface une petite incision de un demi-centimètre, de découvrir la veine et de l'inciser à ciel ouvert sans aucun danger de la traverser de part en part.

Dans le cas où l'artère humérale n'est que piquée, il suffit d'appliquer en ce point un bandage compressif, de fléchir l'avantbras sur le bras et de placer le membre sur un plan incliné, la main plus élevée que le coude.

Si l'artère était largement ouverte ou complètement divisée, il faudrait la découvrir et mettre une ligature au-dessus et au-dessous de la blessure. (Pour la ligature de l'iiumérale, voir Anatomie topogr.^ 6' édit., p. o08.)

A la suite des blessures de l'artère humérale, il est fréquent de voir apparaître un anévrysme ; tantôt c'est un anévrysme diffus primitif, tantôt un anévrysme faux consécutif. La région est également bien disposée pour le développement de l'anévrysme artério-veineux. Ces anévrysmes avec leurs variétés, étant ordinairement la conséquence de saignées mallieureuses, sont devenus beaucoup moins fréquents. Lorsqu'ils ont résisté aux moyens ordinaires, le seul traitement consiste à lier l'artère au-dessus et au-dessous du sac, ou de la communication veineuse, s'il s'agit d'un anévrysme variqueux.

Dans le cas ovi l'un des trois gros nerfs qui passent dans cette région serait sectionné, on pratiquerait la réunion immédiate des deux bouts. La piqûre des nerfs superficiels cutané interne et musculo-cutané est susceptible de donner naissance à des névralgies ultérieures très rebelles. J'ai dû pratiquer en 1886, à l'Hôtel-Dieu, une résection du musculo-cutané pour un cas de ce genre.

Un autre point important dans une plaie du coude est de savoir si la plaie pénètre ou ne pénètre pas dans la jointure. La solution

est parfois difficile, s'il s'agit d'une plaie étroite, à moins qu'il ne sY'COule delà synovie. Dans tous les cas, il ne faut pas chercher à s'en assurer avec un stylet. Dans le doute, comportez-vous comme si la plaie était pénétrante : faites l'occlusion et immobilisez le coude sous une couche d'ouate; vous pourrez ainsi prévenir l'arthrite traumatique.

Comme toutes les parties du corps, le coude est exposé aux plaies contuses, mais il est bon de signaler ici celles qui occupent la face postérieure, et spécialement la région olécranienne. D'abord l'olécrâne est si rapproché de la peau que cet os et le périoste qui le recouvrent sont souvent en môme temps contusionnés et consécutivement atteints d'ostéo-périostite. De plus, entre l'olécrâne et la peau existe une bourse séreuse constante qui, se trouvant quelquefois ouverte, s'enflamme et donne naissance à un phlegmon du coude.

Pour ces diverses raisons, réservez donc le pronostic lorsque vous observez une de ces plaies, et apportez au traitement une attention particulière.

Les inflammations de la région du coude^sont loin d'être rares ; c'est même l'un des sièges de prédilection de la tuberculose articulaire.

Tantôt c'est une arthrite franchement inflammatoire, soit traumatique, soit de cause génitale. Yous n'aurez pas de peine à la reconnaître : gonflement et empâtement de la région, douleurs spontanées vives, mais surtout exagérées par le moindre mouvement de l'articulation. La présence du liquide se révèle en ce que les deux dépressions qui siègent de chaque côté de l'olécrâne sont remplacées par deux saillies.

Le seul traitement à faire aussitôt que possible est d'immobiliser la jointure avec un appareil ouaté silicate. Les douleurs sont en général calmées presque tout de suite, mais il convient de laisser l'appareil en place pendant longtemps, souvent deux à trois mois.

Un point capital dans l'application de l'appareil et dont nous constatons assez souvent l'omission, c'est la position à donner au membre. Rappelez-vous en effet que, s'il est très rare d'observer la suppuration dans l'arthrite aiguë du coude, il est de règle au contraire d'observer, après guérison, une grande raideur qui peut aller jusqu'à l'ankylose, et il en faut prévenir vos malades. Or un coude ankylosé dans la position rectiligne rend le bras presque

inutile, tandis qu'ankylosé à angle droit et surtout à angle aigu il rend encore de grands services. Si le bras est allongé au moment de votre intervention, et que vous ne puissiez le lléchii

sans provoquer les plus vives douleurs, endormez le malade. Je m'occuperai dailleurs plus loin dans un paragraphe spécial, vu l'importance pratique du sujet, de l'ankylose du coude.

\1 arthrite tuberculeuse ou tumeur blanche du coude ne présente pas de caractères cliniques spéciaux sur lesquels je doive m'arrêter. Si, au début, il est permis de se faire illusion et de croire à une arthrite simple, la marche de la maladie ne tarde pas à fixer le diagnostic, et vous observerez les signes ordinaires des tumeurs blanches.

Le praticien est souvent embarrassé sur la conduite à tenir dans ce cas. Yoici comment, à mon avis, il faut procéder.

Je suppose l'affection au début : il existe un certain empâtement du coude, si la synoviale est le siège primitif de la maladie, ou bien un point douloureux au niveau d'une des saillies articulaires, si le tubercule s'est d'abord développé dans le tissu osseux. Faites une application de pointes de feu et immobilisez le bras sans plus tarder avec un appareil ouaté. Maintenez votre appareil une quinzaine de jours environ; nouvelles pointes de feu et nouvel appareil. Continuez ce traitement pendant un temps variable suivant la marche de l'affection, en mettant un intervalle plus ou moins grand entre la levée de chaque appareil. Opposez-vous pendant tout ce temps à l'usage du bras. Mais le coude va s'ankyloser, vous objectera-t-on à chaque instant. Bienheureux lorsqu'une arthrite tuberculeuse est guérie au prix d'une ankvlose dans une bonne position !

Inutile de dire que pendant tout ce temps vous prescrivez les reconstituants sous toutes les formes et le séjour au bord de la mer, si cela est possible.

Mais malgré un traitement rationnel la maladie a fait des progrès incessants : il est survenu des abcès autour du coude, des trajets fistuleux se sont établis, le stylet pénètre sur des surfaces osseuses cariées. Bien qu'à cette période la guérison puisse encore s'obtenir, surtout lorsque le malade n'a pas été traité convenablement jusqu'alors, je pense toutefois que le plus sage est de recourir à la résection du coude, car il y a beaucoup plus de chances pour que la maladie augmente encore, et cette opé-

ration, peu grave par elle-même, donne de si bons résultats fonctionnels, qu'il me parait préférable d"y recourir plutôt que de tenter les chances douteuses d'une guérison spontanée, ne fût-ce que pour soustraire le malade aux dangers de l'épuisement et de la généralisation.

Enfin, plus tard encore, le coude est tout entier désorganisé; les ligaments latéraux sont détruits, on obtient des mouvements anormaux et il se produit de nombreux craquements dans la jointure. La résection s'impose alors, à moins même qu'il ne soit trop tard et qu'une amputation du bras ne soit devenue la seule ressource.

Quel que soit l'âge du sujet, la résection du coude, quand elle est possible, doit toujours être préférée à l'amputation; et ce précepte est surtout applicable aux enfants.

Voici le procédé qu'il convient de suivre pour pratiquer la réfection du coude :

Pour que cette belle opération donne tous ses fruits, deux conditions opératoires sont nécessaires : la première est de conserver le tendon du triceps, afin que le malade puisse jouir plus tard des mouvements actifs d'extension, résultat, jusqu'à M. Ollier, considéré comme impossible ; la seconde est de conserver le nerf cubital.

Je résumerai brièvement les divers temps opératoires qui doivent se succéder.

Le malade est endormi, la bande d'Esmarch appliquée. Le bras repose par sa face interne sur un plan résistant à hauteur convenable pour que l'opérateur soit assis.

1" Incision latérale externe. [Xélaton la faisait rectiligne, mais il est préférable, suivant le conseil de M. Ollier. de la couder en forme de baïonnette à sa partie moyenne, de façon à se rapprocher le plus possible de l'insertion du tendon du triceps, dont le détachement est ainsi rendu plus facile. Cette incision commence à 4 centimètres au-dessus et se termine à 4 centimètres au-dessous environ de l'interligne articulaire.

2" Détacher les deux lèvres de la plaie. Ce temps difficile et long est une œuvre de patience ; servez-vous surtout de la rugine et du détache-tendon de M. Ollier; le moins possible du bistouri; détachez les muscles de leurs insertions; détachez surtout avec soin le tendon du triceps (c'est le temps le plus diffi-

cile de l'opération) ; conservez la continuité avec le périoste de Tolécrâne. Pendant la dissection de la lèvre antérieure de la plaie l'articulation radio-humérale a été largement ouverte.

3° Passez au-dessous du col du radius une sonde de Blandin et sciez ce col avec une petite scie à main. Il n'y a pas lieu de se préoccuper du tendon du biceps, qui s'insère plus bas sur la tubérosité bicipitale du radius.

4° Saisissez le bras d'une main, Tavant-bras de l'autre, et imprimez à l'articulation un mouvement latéral interne suffisant pour luxer le cubitus qui vient faire saillie au dehors, à la place laissée libre par l'ablation de la tête radiale. Non seulement cette manœuvre facilite la résection du cubitus, mais elle dégage encore le nerf cubital et rend la blessure de ce nerf si impossible qu'on ne doit pas même le voir au cours d'une opération bien faite. Désinsérez alors le muscle brachial antérieur de l'apophyse coronoïde, en rasant la face inférieure de cette apophyse jusqu'à sa base. Sciez le crochet cubital.

5° Il ne reste plus que l'humérus qui tient par ses attaches épitrochléennes .: détachez avec grand soin les tendons en rasant l'os, car le nerf cubital est tout près. Sciez l'humérus au niveau de la dépression olécranienne ; arrondissez les angles latéraux.

6° Enlevez la bande d'Esmarch et faites l'hémostase après avoir 1 nettoyé le champ opératoire des parties fongueuses, s'il en existe. Lavez soigneusement à la solution phéniquée forte.

7° Mettez un drain dans toute la hauteur de la plaie et réunissez par première intention. Enveloppez le membre d'un pansement antiseptique et immobilisez à angle obtus dans une gouttière de carton mouillé ou dans une gouttière plâtrée.

La conduite ultérieure que vous aurez à tenir varie suivant la cause qui a nécessité la résection. On pratique en effet la résection du coude dans trois circonstances très différentes : pour un grave traumatisme, un coup de feu, par exemple, ayant désorganisé la jointure ; pour une tumeur blanche ; pour une ankylose du coude (je reviendrai plus loin sur cette dernière indication).

S'il s'agit d'une tumeur blanche, il sera sans doute préférable d'obtenir une nouvelle articulation douée des mouvements actifs de ilexion et d'extension, mais c'est en définitive secondaire : l'important est de guérir, et bienheureux encore, si on peut obtenir un bras utile par une ankylose du coude dans une bonne

position! Donc il ne faut rien faire dans ce cas pour obtenir des mouvements prémature's, mais au contraire maintenir le membre dans une immobilisation complète prolongée aussi longtemps qu'il sera nécessaire.

S'il s'agit d'une résection traumatique, et surtout d'une résection pour ankylose (résection orthopédique), tous les efforts du chirurgien doivent tendre à obtenir une néo-articulation. Il ne craindra pas, en conséquence, d'imprimer de bonne heure des mouvements aux fragments, et il emploiera même l'extension continue pour les écarter les uns des autres et obtenir une cicatrisation isolée. C'est dans ces cas surtout que la conservation des agents actifs du mouvement, c'est-à-dire des muscles, joue un rôle capital.

Pour n'avoir pas à revenir sur la médecine opératoire de cette région, je placerai ici quelques considérations sur la désarticulation du coude.

Et d'abord cette désarticulation est-elle une opération pratique ou simplement un exercice d'amphithéâtre? Certains auteurs lui préfèrent l'amputation à la partie inférieure du bras; je ne suis pas de cet avis : il faut amputer dans le coude toutes les fois que cela est possible. L'opération est pour le moins aussi facile; elle n'est pas plus grave; elle guérit aussi vite et fournit un moignon infiniment meilleur pour l'application d'un appareil prothétique.

Voici le procédé opératoire que je conseille pour la désarticulation du coude :

L'amputation circulaire donne de bons résultats, et, si le praticien n'avait pas assez de confiance en lui-même pour tailler un lambeau, je l'engage à y avoir recours. La peau étant bien rétractée par un aide, faire une section circulaire de la peau à deux travers de doigt environ au-dessous de l'interligne articulaire, relever la manchette en la retroussant au besoin et désarticuler.

Toutefois le procédé de choix est l'amputation à lambeau antérieur. Autrefois nous le taillions directement par fransfixion, et le procédé était extrêmement brillant, mais dans ce cas, quelque soin que l'on mette à rétracter la peau, celle-ci se trouve presque toujours divisée trop au niveau des muscles, et ces derniers forment une hernie difficile à contenir. On peut diviser la couche musculaire par transfixion, mais non la peau. Il faut toujours

diviser les téguments de dehors en dedans, les faire rétracter dans une certaine étendue et couper ensuite les muscles, soit de l'extérieur à l'intérieur, soit de l'intérieur à l'extérieur (transfixion), de façon à confectionner un lambeau exclusivement cutané à sa circonférence et doublé de muscles à sa base. C'est d'ailleurs, à mon avis, une règle générale qu'il convient d'appliquer à toutes les amputations à lambeau.

Pratiquons donc l'amputation du coude à lambeau antérieur cutané musculaire.

L'épitrochlée étant située beaucoup au-dessus de l'interligne articulaire, c'est Fépicondyle qu'il faut prendre comme point de départ de l'incision, si on opère le bras droit, ou la partie interne située en regard de l'épicondyle, si on opère sur le bras gauche.

La peau étant bien rétractée, partez du point que je viens d'indiquer et descendez un peu obliquement vers la face antérieure de l'avant-bras jusqu'à la partie moyenne; remontez sur le bord opposé jusqu'à un niveau correspondant au point de départ. Disséquez les téguments dans la hauteur de deux travers de doigt environ et coupez ensuite les muscles par transfixion, si vous voulez. Pour cela enfoncez le couteau à la racine du lambeau, faites-le cheminer en rasant les os de lavant-bras jusqu'au point où la peau est rétractée, et coupez les muscles net en ramenant le tranchant à la perpendiculaire avec l'axe du bras.

Relevez le lambeau, divisez transversalement les téguments en arrière au niveau de l'attache du lambeau, et désarticulez en commençant par ouvrir l'articulation radio-humérale. Divisez le ligament antérieur elle ligament interne; pressez sur l'avant-bras de façon à dégager l'olécràne de sa cavité et coupez enfin le tendon du triceps. Réunion immédiate et drainage.

Les affections organiques du coude sont très rares. Je ne' trouve guère à signaler comme spécial à la région que les kystes développés dans la bourse séreuse olécranienne, hygromas di coude. Ces kystes contiennent parfois des grains semouloïdes qui' donnent lieu à une crépitation spéciale. Ils sont susceptibles de s'enflammer, de suppurer ; l'inflammation peut même envahir les tissus ambiants et produire un véritable phlegmon du coude. Un hygroma suppuré, spontanément 'ouvert, est souvent suivi de trajets flstuleux dont la guérison nécessite une large incision de la poche.

Quelques vésicatoires volants peuvent avoir raison de cet hygroma. En cas d'insuccès, on aurait recours à l'incision, au lavage de la poche avec la solution phéniquée forte et à l'attouchement de sa face interne, soit avec la teinture d'iode, soit avec la solution de chlorure de zinc à 2 p. 100.

J'arrive maintenant aux lésions du coude communes, c'està-dire aux luxations, aux fractures et à Vankyiose.

En présence d'un traumatisme du coude, préoccupez-vous tout d'abord de rechercher s'il existe une luxation : c'est le point capital. Une fois bien fixé à ce sujet, recherchez s'il s'agit d'une fracture, et de l'absence de ces lésions concluez à une contusion ou à une entorse.

L'exploration du coude est difficile. Il est sans doute des cas où le diagnostic saute en quelque sorte aux yeux du praticien, mais il en est d'autres, et ce sont de beaucoup les plus fréquents, où tous les signes doivent être examinés et analysés de très près pour découvrir la vérité, à ce point que des hommes rompus à une longue pratique ne sont pas sans éprouver un certain embarras et peuvent même rester dans le doute sur telle ou telle espèce de fracture, par exemple. Je ne saurais trop recommander de se familiariser avec l'examen du coude sain, car c'est à la comparaison du coude blessé avec le coude normal que vous emprunterez les principaux éléments du diagnostic.

Luxations du coude. — Les deux os de l'avant-bras se luxent, en général, ensemble sur l'humérus. Quelquefois cependant ils se luxent isolément, surtout le radius. Une autre combinaison beaucoup plus rare est celle où les deux os de l'avant-bras s'abandonnent et se luxent tous les deux, mais dans un sens différent, le radius passant en avant de l'humérus et le cubitus en arrière.

Lorsque les deux os sont luxés à la fois tout en ayant conservé leurs rapports entre eux (ce qui est, je le répète, le cas de beaucoup le plus fréque.nt), ils peuvent se porter en sens divers d'après la direction que leur a imprimée le choc : en avant, par exemple, ou même sur les côtés. Mais la luxation du coude classique, celle que le praticien doit bien connaître, la seule qu'il rencontrera problablement dans sa carrière, est la hixatio7i en arrière. Les

deux OS de l'avaiit-bras viennent se placer sur la face postérieure de l'humérus, y font un relief plus ou moins accusé suivant l'épaisseur ou le gonilement des parties qui les recouvrent, et de cette situation nouvelle, facile à se représenter par la pensée, dé-

Fig. 64. — Coude à l'état normal. Fig. G5.

Coude atteint de luxation en arrière.

coulentdes signes quel'onpourraitpresque déduire théoriquement.

Le premier de ces signes est la déformation.

Plusieurs caractères la constituent, et l'œil suffit à les constater : c'est une augmentation du diamètre antéro-postérieur du coude, une saillie anormale formée en arrière par l'olécràne, une dépression située au-dessus de cette saillie et le changement de rapport entre l'axe de l'avant-bras et celui du bras. On a bien noté encore le relief formé en avant sous les téguments par l'extrémité inférieure de l'humérus, et les auteurs paraissent même y ajouter une grande importance au point de vue surtout du diagnostic différentiel entre la luxation et la fracture : mais ce relief est tellement masqué par le muscle brachial antérieur

qu'on en apprécie mal les caractères, et je n"y attache pour mon compte aucune importance, même comme signe de luxation.

En comparant le coude sain et le coude malade placés dans la même attitude, Toeil permet de constater l'augmentation du diamètre antéro-postérieur, mais il est préférable de les mesurer à l'aide du compas d'épaisseur, de façon à pouvoir traduire la différence en millimètres.

La saillie formée en arrière par l'olécrâne est très appréciable, surtout si Tayant-bras est porté dans une certaine flexion, car dans l'extension la saillie disparaît presque complètement. Le triceps est déprimé au-dessus de l'olécrâne en raison de la saillie que fait cette apophyse : aussi en résulte-t-il une sorte d'encoche très accusée.

Enfin, si l'on place les deux avant-bras dans une position identique par rapport au bras, on voit nettement que les axes de ces deux segments du membre ne se coupent pas au même point, ainsi que le montrent les figures 64 et 65. Ce signe, que ne mentionnent pas les auteurs, me paraît avoir une sérieuse importance clinique.

Après avoir constaté ce que donne la simple inspection, recherchez les signes fournis par le toucher.

A l'état normal, il est facile de trouver l'épicondyle. Immédiatement au-dessous de l'épicondyle, on perçoit une dépression, et au-dessous de cette dépression le relief formé par la tête du radius, ce dont on peut s'assurer en imprimant à l'avant-bras des mouvements de pronation et de supination. C'est par l'étude de ce rapport que j'ai habitude de commencer l'exploration du coude : je cherche si la tête du radius est à sa place, si elle pivote sous le doigt, ou bien s'il existe au contraire un vide au-dessous de l'épicondyle.

Recherchez ensuite le rapport de l'olécrâne avec les saillies latérales du coude, c'est-à-dire avec l'épicondyle et avec l'épitrochlée. Ce rapport varie évidemment à l'état normal suivant que le coude est fléchi ou étendu : aussi mettez le membre sain dans une position identique à celle du côté blessé et recherchez d'abord ce rapport sur le membre sain. Menez une ligne horizontale reliant entre elles les deux saillies latérales : si le membre est demifléchi (ce qui est l'attitude habituelle de l'avant-bras atteint de luxation), vous constatez que la partie la plus saillante de l'olécrâne est située aune certaine distance au-dessous de cette ligne. Exécutez la même recherche du coté blessé, et vous trouverez

que rolécràne est très remonté, par rapport à cette ligne dont il occupe alors à peu près le niveau. Si le coude était dans l'extension, rolécràne remonterait notablement au-dessus de cette ligne.

Ce signe est une preuve absolue du déplacement du cubitus en arrière, et, si vous avez préalablement constaté Fabsence du radius de sa place normale, vous pouvez conclure à une luxation complète des deux os de l'avant-bras en arrière.

La saillie de l'olécrâne est facilement appréciable au toucher; il n'en est pas toujours de même de la tête radiale, surtout lorsqu'il y a beaucoup de gonflement. Cependant, même dans ce cas, en déprimant avec soin les parties molles, on arrive à sentir très nettement la tète du radius située au coté externe de l'olécrâne et à mettre le doigt dans la cupule. Si l'on imprime alors à l'avant-bras un léger mouvement de pronation et de supination, cette tête roule sous le doigt.

J'ai signalé plus haut la dépression sus-olécranienne visible à l'œil. Appliquez un doigt au niveau de cette dépression, et vous pourrez encore l'exagérer en refoulant le triceps.

L'exploration des mouvements articulaires terminera l'examen et fournira aussi des renseignements précieux. Les mouvements spontanés sont à peu près impossibles et causent au blessé de vives douleurs. J'en dirai autant des mouvement provoqués, qui arrachent d'ordinaire des cris au patient.

Vous pouvez augmenter l'extension de l'avant-bras sans trop de difficulté, mais la flexion rencontre à un moment donné une résistance invincible et ne peut dépasser une certaine limite, ce dont rendent bien compte les nouveaux rapports des surfaces articulaires.

Ce signe possède une grande valeur clinique, et j'estime que, dans les cas où le coude serait envahi par un gonflement tel que les constatations précédentes soient impossibles, il serait suffisant à lui seul pour faire porter le diagnostic de luxation, surtout si l'on y ajoute le suivant.

A l'état normal le coude, qui constitue un ginglyme angulaire parfait, ne présente pas de mouvements de latéralité : or ces mouvements existent dans la luxation et sont même très faciles à percevoir. Ayez soin de bien immobiliser le bras et de ne pas confondre les mouvements de latéralité avec le mouvement de flexion.

Tel est l'ensemble des signes qui permettront de reconnaître

une luxation du coude en arrière, et c'est, je le répète, celle que l'on rencontre dans la très grande majorité des cas. J'insisterai donc peu sur les autres variétés de luxation, d'abord parce qu'elles sont fort rares, et aussi parce que c'est en recherchant les nouveaux rapports des saillies osseuses entre elles, ainsi cfue nous venons de le faire, qu'on arrivera au diagnostic. Par exemple, on a signalé une luxation en avant qui se produit lorsque l'avantbras fléchi est fortement repoussé en avant, tandis que l'humérus est immobilisé ou repoussé en arrière. Il me paraît inutile d'analyser les signes résultant de ce déplacement. J'en dirai autant des luxations latérales, un peu moins rares que la précédente et divisées en complète et incomplète.

Le praticien doit être prévenu que dans la luxation en arrière il est possible que l'apophyse coronoïde soit fracturée à sa base. On ne peut établir tout d'abord ce diagnostic, mais on est autorisé à l'admettre, si après avoir réduit la luxation on la trouve reproduite le lendemain sans qu'aucune manœuvre ait été exercée. Ce fait anormal ne peut, en effet, s'expliquer que par l'absence du crochet coronoïdien. J'en observai un exemple à THôtel- Dieu en 1885, et j'en observe un autre actuellement (1890). Pour maintenir la réduction il faut appliquer un appareil inamovible.

Une luxation du coude assez fi'équente, c'est la luxation isolée du radius.

Cette luxation se produit dans plusieurs conditions. Ordinairement traiimatique ., elle peut être quelquefois spontanée.

Supposez, par exemple, une fracture du cubitus seul, avec une disposition telle des fragments qu'ils chevauchent l'un sur l'autre. La conséquence forcée de cette fracture est une pression plus forte exercée aux deux extrémités du radius. L'extrémité supérieure abandonne peu à peu le condyle et vient se porter sur la face antérieure de l'humérus.

La contraction musculaire peut produire le même résultat. J'en ai vu un exemple sur une personne dont la profession exigeait l'action incessante du biceps sur l'avant-bras fléchi à angle droit.

La luxation traumatique du radius résulte d'un coup ou d'un choc porté directement sur la tête de l'os. Celle-ci, suivant la direction du choc, se porte en avant, en arrière ou en dehors. L'intégrité du cubitus s'oppose à l'ascension du radius, mais, si

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. 39

le cubitus est fracture en môme temps, on conçoit que cette ascension puisse être considérable. m

Lu luxation du radius n'est pas toujours facile à reconnaître, surtout chez les sujets fortement musclés. La déformation n'est pas très accusée : cependant l'axe du radius a changé de direction; les blessés se plaignent surtout d'éprouver de la douleur dans le coude et de ne pouvoir tourner le poignet, c'est-à-dire faire les mouvements de pronation et de supination. Ils ne peuvent non plus fléchir complètement l'avant-bras.

Cherchez l'épicondyle et au-dessous de lui le relief que forme normalement la tète radiale. Au lieu d'une saillie, vous trouvez une dépression : donc le radius n'est pas à sa place. Recherchez alors sa nouvelle position et pour cela imprimez à l'avant-bras des mouvements de rotation, en même temps que vous explorez avec un doigt les diverses régions du coude : vous arriverez sans doute à sentir la tête rouler en un point quelconque.

Je dirai tout de suite que la réduction de cette luxation est difficile, quelquefois même impossible, si elle coïncide, par exemple, avec une fracture du cubitus. Lorsqu'elle est isolée et traumatique, on arrive par une pression directe à remettre le radius en place, mais on a peine à l'y maintenir : c'est du moins ce que j'ai observé.

La règle générale de réduire les luxations aussitôt que possible est encore plus applicable peut-être à celles du coude, car elles deviennent facilement irréductibles et quelquefois dans un temps très court : j'ai échoué à Lariboisière sur une luxation qui ne datait que de huit jours, après avoir employé le chloroforme, bien entendu. Cependant on en a réduit datant de six mois et même davantage.

Voici le meilleur mode de réduction de la luxation complète des deux os en arrière. Vous devez toujours tenter de réduire d'abord sans chloroforme, à moins d'indications individuelles spéciales.

Asseyez le malade sur une chaise, placez-vous derrière lui, confiez l'avant-bras à un aide et faites exercer des tractions soutenues sans violence. Saisissez le coude avec les deux mains de telle sorte que quatre doigts soient en avant et les deux pouces en arrière. Appliquez l'un des pouces sur la saillie de l'olécràne et l'autre sur la tête du radius. Restez dans cette position pendant deux ou trois minutes, de façon à fatiguer les muscles du

sujet. Quelquefois vous sentez sous les doigts un certain glissement des deux os : commandez alors à l'aide qui fait l'extension de fléchir brusquement l'avant-bras sur le bras, et au même instant exercez avec les pouces une pression directe aussi forte que possible de haut en bas.

J'ai rarement vu une luxation du coude résister à cette simple manœuvre bien exécutée. En cas d'échec, recommencez une seconde fois et, si vous ne pouvez réduire, faites coucher aussitôt le malade et endormez-le. Vous aurez recours sous le chloroforme au môme mode de réduction, mais la pression directe suffit alors le plus souvent.

Placez le coude dans une écharpe et maintenez-le immobile pendant une huitaine de jours.

Si la luxation était ancienne, c'est encore à la même manœuvre que vous auriez recours, le sujet étant endormi et soumis à des tractions plus énergiques. Comme pour l'épaule, je préfère ici l'emploi des mains à celui des machines.

La réduction de la luxation en avant ou des luxations latérales s'opérerait de la même manière, c'est-à-dire : traction combinée à la propulsion directe à l'aide des doigts.

Fractures du coude. — Une fracture du coude peut intéresser l'humérus dans sa totalité et présente alors une direction générale transversale avec des prolongements articulaires qui constituent plusieurs fragments :c'estlaTracture que l'on peut appeler totale du coude. Il existe des fractures partielles portant sur l'olécrâne et l'épitrochlée. Ces dernières sont en général d'un diagnostic très facile, parce que les os atteints sont immédiatement sous la peau, facilement accessibles, situés en quelque sorte en dehors du plan articulaire, mais il n'en est pas de même de l'autre.

Je répète qu'en présence d'un traumatisme du coude votre première préoccupation sera de rechercher s'il existe une luxation, et nous venons d'étudier les signes à l'aide desquels on arrive au diagnostic : mais ilfaut savoir que lairsiciure totale du coude^ c'està-dire la fracture de l'humérus siégeant très bas, immédiatement au-dessus des tubérosités interne et externe, peut donner naissance à un ensemble de signes capables d'en imposer pour une luxation. Supposez en effet que le fragment supérieur se porte en avant et que le fragment inférieur se porte en arrière en entraînant avec lui les deux os de l'avant-bras, vous observerez une déformation ana-

logue à celle de la luxation : le membre est raccourci, le diamètre antéro-postérieur du coude est augmenté ; il existe une saillie de Tolécrâne en arrière, et les axes du bras et de l'avant-bras ne se coupent plus dans le point normal; on provoque des mouvements latéraux.

Mais vous constaterez les signes différentiels suivants :

Le radius a conservé ses rapports avec Tépicondyle et dans les mouvements de rotation de l'avant-bras il pivote sur le condyle. La pointe de l'olécrâne affecte avec les saillies latérales les mêmes rapports que ceux du côté sain, les deux bras étant placés dans une situation identique, ce qu'il ne faut jamais négliger de faire. Les mouvements sont douloureux sans doute dans les deux cas et difficiles ; cependant lorsque, saisissant le bras d'une main et Tavant-bras de l'autre, vous imprimez à ce dernier de très légers mouvements de flexion et d'extension, de façon à ne pas ébranler les fragments, ces mouvements sont faciles et non douloureux dans la fracture, et j'attache, pour mon compte, la plus grande importance à ce signe lorsqu'il est bien constaté; dans ma pratique journalière, c'est à lui que j'ai recours presque d'emblée pour rejeter tout de suite l'idée d'une luxation.

Dans la fracture, on perçoit souvent une crépitation très nette. Enfin je suppose que les signes précédents soient peu accusés ou peu perceptibles, en raison du gonflement : exercez sur l'avant-bras une certaine traction pendant que l'humérus est fixé, vous verrez l'olécrâne descendre, les os reprendre leur place et la déformation disparaître, mais au bout d'un instant, si les parties ne sont pas solidement maintenues, elles reviendront à leur situation anormale. La fracture de l'apophyse coronoïde à sa base coïncidant avec une luxation en arrière pourrait seule donner naissance à ce dernier signe, mais vous avez dans ce cas les autres signes de la luxation.

Il sera donc le plus souvent possible, facile même, à condition d'analyser de près tous les signes, de distinguer une fracture totale et transversale du coude d'avec une luxation en arrière. D'ailleurs, ce qui importe surtout pour le blessé, c'est de ne pas confondre ces afTections avec une contusion simple, de manière à rester inactif, car en faisant les manœuvres de réduction vous ramènerez les choses en état, quand même le diagnostic ne sérail pas absolument exact.

La fracture du coude peut ne pas intéresser la totalité de l'hu-

mérus, mais seulement Fépiphyse : c'est ce qu'on observe en particulier chez les enfants, où il s'agit alors d"un de'collement e'piphysaire. Le fragment humerai peut faire saillie en arrière en entraînant Folécrâne et donner encore l'idée d'une luxation, mais je ne saurais, pour établir le diagnostic différentiel, que répéter ce que j'ai dit dans le paragraphe précédent. D'ailleurs, les luxations du coude chez les enfants sont rares.

Le traitement des fractures du coude est en général facile, mais le praticien doit surtout se préoccuper de prévenir la raideur et même l'ankylose de l'articulation. Yoici la conduite qu'il convient de^tenir. S'il n'existe pas de déplacement, ou bien si les parties remises en place n'éprouvent aucune tendance à se déplacer de nouveau, contentez-vous de mettre le bras dans une écharpe — chez les enfants contentez-vous même d'une écharpe simple, qui laisse la liberté de la main et permette par conséquent les mouvements du coude. La consolidation ne s'en opère pas moins bien, et vous évitez les raideurs articulaires. Dans tous les cas, faites exécuter de très bonne heure des mouvements à l'articulation.

S'il y a un déplacement considérable et qu'une fois réduits les fragments aient grande tendance à s'écarter de nouveau, ce qu'il n'est pas rare d'observer, il est indispensable de les maintenir pendant un certain temps. Appliquez alors une gouttière plâtrée postérieure, l'avant-bras étant fléchi à angle droit, avec la précaution de maintenir les parties réduites pendant que le plâtre sèche : le déplacement ne pourra plus se reproduire ensuite. Mais ne laissez pas cet appareil inamovible jusqu'à la consolidation. Enlevez-le, par exemple, après une huitaine de jours : employez alors l'écharpe simple, à moins que vous n'observiez de nouveau un déplacement des parties, et permettez au blessé quelques mouvements.

hd. fracture de Vépitrochlée mérite une mention spéciale, parce qu'il n'est pas rare d'observer cette fracture isolée chez les adolescents, et souvent elle est méconnue. L'épitrochlée se développe par un point d'ossification spécial qui se soude au corps ie l'os vers l'âge de seize à dix-sept ans. A la rigueur l'épitroîhlée peut se fracturer isolément chez l'adulte, mais on l'observe l'habitude dans la jeunesse, et ce n'est alors qu'un décollement

épiphysaire. Cette fracture, ai-je dit, est assez souvent méconnue, parce qu'elle n'entraîne aucune déformation apparente et que les mouvements de l'articulation ne sont pas gênés. Le blessé ne se plaint que d'une douleur à la partie interne du coude. Saisissez l'épitrochlée autre le pouce et l'index, et vous constaterez de la mobilité anormale, quelquefois de la crépitation. Prescrivez pendant quelque temps un repos relatif du bras.

La fracture de Volécrîme est une lésion observée couramment dans la pratique. Deux causes la peuvent produire : la contraction musculaire et un choc direct. Le triceps, par son attache inférieure est en effet des mieux disposés pour produire l'arrachement de cette apophyse dans un mouvement brusque d'extension du bras : ce n'est guère alors que le bec de l'olécràne qui est arraché et il est entraîné plus ou moins haut par la contraction musculaire. On sent avec le doigt une large dépression entre les fragments. Lorsque la fracture est le résultat d'un choc direct, elle siège nécessairement sur un point variable de la hauteur de l'apophyse et peut en occuper la base. La fracture pourrait passer plus facilement inaperçue que dans le cas précédent, parce qu'il peut n'exister qu'un très léger intervalle,' une sorte de fissure entre les deux fragments. Cependant, suivant que les plans fibreux fixés aux côtés de l'olécràne sont plus ou moins déchirés, le fragment supérieur est plus ou moins attiré en haut par l'action du triceps, et il en peut résulter un écartement considérable susceptible même d'augmenter les jours suivants. Il me paraît toutefois difficile d'admettre qu'un choc capable de produire une fracture sur un os sous-cutané ne laisse pas de trace de contusion sur la peau, et c'est à ce signe en général que l'on devra demander si la fracture a été produite par cause directe ou par cause indirecte.

L'olécràne peut être divisé en plusieurs fragments, et l'on perçoit alors une crépitation bruyante.

Rien de plus simple d'ailleurs que le diagnostic de ces fractures, puisque dans la plupart des cas on peut saisir entre les doigts le fragment supérieur et le mobiliser. Cependant, lorsqu'il existe un épanchement de sang considérable, les deux signes : écartement et mobilisation, qui sont à peu près les seuls, peuvent n'être pas appréciables au toucher et laisser subsister pendant quelques jours un doute dans l'esprit du praticien.

Le traitement consiste dans l'immobilisation du bras, mais on

a beaucoup discuté sur la meilleure position à donner au coude. Cette position est évidemment subordonnée au degré d'écartement des fragments, puisque le but poursuivi est de les maintenir rapprochés le plus possible.

Si donc, en plaçant le coude à angle droit, vous ne constatez qu'un très léger écartement, maintenez le bras dans cette position, qui est la plus commode pour le blessé. Si au contraire le triceps a entraîné en haut le fragment supérieur, étendez le bras jusqu'à ce que le contact ait lieu et maintenez le bras dans cette situation. N'allez pas cependant jusqu'à l'extension complète, qui devient insupportable au bout d'un temps même très court. Une gouttière en carton mouillé ou une gouttière plâtrée rempliront très bien l'office pour maintenir les choses en place.

Ankylose du coude. — Le coude est l'une des régions du corps où l'on observe le plus fréquemment l'ankylose, et le chirurgien rencontre à chaque instant devant lui la question de pratique que soulève cette affection, ce qui m'a engagé à en faire l'objet d'un chapitre spécial.

Il faut établir tout d'abord une distinction capitale entre l'ankylose incomplète et l'ankylose complète. Dans certains cas la constatation est des plus simples lorsque le malade exécute encore quelques mouvements, mais il en est d'autres où l'on éprouve des difficultés, et il faut regarder de très près pour reconnaître qu'il existe encore entre les surfaces articulaires une mobilité presque imperceptible. Et pourtant il est de toute importance d'arriver à ce diagnostic dans le cas où l'on jugerait à propos d'intervenir, car de là dépend l'emploi ou le rejet d'une opération sanglante.

Prenons d'abord le cas d'une ankylose du coude incomplète. Que faut-il faire?

La conduite du praticien sera très différente suivant que le bras sera dans telle ou telle position. Si l'avant-bras est à angle droit sur le bras, bornez-vous à conseiller le plus de mouvements possibles (je fais abstraction, bien entendu, du cas dans lequel, l'ankylose étant consécutive à une tumeur blanche du coude, elle devrait être respectée et même consolidée).

Si le bras est ankylose dans la position rectiligne, quelle que soit la cause première de l'ankylose : tumeur blanche, inflammation franche ou traumatisme, il faut remettre le bras dans une posi-

tion telle qu'il puisse être utile, c'est-à-dire à angle droit ou mieux à angle aigu.

Lorsque des manœuvres snffisamment prolongées de flexion et d'extension ont été tentées inutilement, on doit employer la force et endormir au besoin le malade pour fléchir l'avant-bras, quand môme on devrait produire quelque rupture osseuse, celle de l'olécrâne, par exemple. Une fois le résultat produit, s'il s'agit d'une tumeur blanche, on consolide le bras dans cette nouvelle position; s'il s'agit d'une affection inflammatoire ou d'une raideur consécutive à un traumatisme, il faudra, après quelques jours de repos donnés à la jointure, lui imprimer des mouvements pour ramener autant que possible le jeu normal des surfaces articulaires.

En cas de tumeur blanche, il y aurait toutefois lieu de discuter si une résection du coude ne conviendrait pas mieux qu'une flexion forcée, ce qui dépend du degré de lésion des surfaces osseuses.

Supposons le second cas clinique : l'ankylose est complète, il existe une fusion entre les os du coude.

Le bras est dans la position rectiligne : l'indication n'est pas douteuse, il faut détruire l'ankylose pour ramener le bras à angle droit. L'ostéoclasie ne convient plus, c'est à l'ostéotomie, c'est-à-dire à la résection cunéiforme, qu'il faut recourir, et l'on se comportera ultérieurement comme dans le cas précédent, suivant la cause initiale de la lésion. C'est alors une résection orthopédique. m

Mais le bras est ankylosé à angle droit, il rend des services au malade (il ne s'agit pas d'une ancienne tumeur blanche, bien entendu). Le chirurgien doit-il proposer au malade une opération dans le but de restituer l'usage complet du membre, de rétablir les mouvements de flexion et d'extension, de créer, en un mot, une nouvelle articulation?

Cette question n'eût pas même été posée avant l'emploi de la méthode antiseptique, alors qu'une résection du coude faisait courir des dangers de mort au malade, mais aujourd'hui on est autorisé à la discuter. On ne peut toutefois pas la résoudre d'une manière complète, car il s'agit là d'une convenance en quelque sorte personnelle pour chaque malade. Il en est qui s'accommodent très bien d'une ankylosé à angle droit ; d'autres, au contraire, ne pouvant exercer convenablement leur profession, récla-

ment vivement la récupération des mouvements. Mon opinion à cet égard est que le chirurgien ;?ez<^ accéder au désir du malade, mais ne doit pas presser sur sa détermination : c'est en effet une de ces opérations dites de complaisance, et, si la résection du coude n'est plus grave aujourd'hui, ce n'en est pas moins une opération sérieuse. D'autre part, ètes-vous hien certain, même après la résection, de ne pas voir se reproduire une ankylose? Non, vous ne Têtes pas, et il est même bon d'en prévenir les malades avant qu'ils se décident à l'opération; dans un cas, et il s'agissait cependant d'une jeune fille de seize ans, je n'ai pu, quoi que j'aie fait, éviter la reproduction de l'ankylose osseuse, comme s'il existait chez quelques sujets une diathèse ankylosante.

La résection orthopédique pratiquée dans le but de créer une néo-articulation exige des soins consécutifs spéciaux. Il faut mobiliser rapidement les extrémités osseuses et les maintenir écartées l'une de l'autre, ce qui nécessitera ordinairement l'emploi de l'extension continue.