CHAPITRE IV

La région de l'avant bras ne présente, si on en excepte les fractures, à peu près aucune affection chirurgicale qui lui emprunte des caractères particuliers et mérite une description spéciale. lien existe, il est vrai, un certain nombre à la partie inférieure, mais elles font en réalité partie de la région du poignet.

11 me semble donc inutile d'insister sur les contusions, les plaies ou les diverses tumeurs dont peut être affecté l'avant-bras. Je dirai seulement qu'il n'est pas rare de voir les plaies atteindre les artères radiale et cubitale. La seule conduite à tenir dans ce cas est d'aller dans la plaie à la recherche de l'artère blessée et d'en lier les deux bouts.

La méthode de choix pour V amputation de F avant-bras est la méthode à deux lambeaux. Je répéterai toutefois ce que j'ai déjà dit à propos du coude : la méthode circulaire donne aussi de bons résultats, surtout vers le tiers supérieur, oii le membre reprend une forme sensiblement arrondie.

Faites un lambeau antérieur et un postérieur ; tracez les lam-

beaux de dehors en dedans en ne comprenant d'abord que les téguments dans l'incision; relevez ceux-ci jusqu'à mi-hauteur du lambeau et divisez ensuite les muscles par translixion. Les lambeaux relevés, sectionnez avec soin les chairs de l'espace interosseux et sciez les deux os au même niveau en commençant et finissant par le cubitus, qui fournit à la scie le meilleur point d'appui.

Lorsque le radius ou le cubitus sont atteints de nécrose et qu'il est nécessaire d'enlever soit un séquestre, soit une partie de l'os, attaquez l'avant-bras par ses bords. L'opération est alors inoffensive et des plus simples.

Fractures de l'avant-bras. — Ces fractures sont très fréquentes et résultent ordinairement d'une chute ou d'un coup. (Je ne comprends pas sous ce titre la fracture de l'extrémité inférieure du radius.)

Il est en général très facile de les reconnaître, surtout lorsque les deux os sont atteints à la fois, mais le diagnostic est plus obscur, si l'un des os est fracturé isolément.

Dans ce dernier cas, en eil'et, l'os intact forme attelle, l'avantbras est à peine déformé et les signes de la fracture sont beaucoup moin s apparents, surtout vers le tiers supérieur, où les chairs sont plus épaisses. Les renseignements fournis par le malade attirent d'abord votre attention: il vous dit que depuis l'accident il ne peut tourner le poignet et qu'il éprouve une vive douleur (hms un point fixe, soit à la pression, soiten cherchant à exécuter des mouvements. Explorez alors les bords radial ou cubital en les saisissant entre le pouce et l'index, et vous arriverez facilement à déterminer d'une façon précise le point douloureux. Placez maintenant une main au-dessus et l'autre main au-dessous de ce foyer de douleur et imprimez à l'os sous-jacent des mouvements alternatifs en sens inverse, suivant l'axe antéro-postérieur de l'avant-bras : vous obtiendrez toujours une légère mobilité anormale, mais surtout une crépitation bruyante qui fixera tout de suite le diagnostic.

Les fragments n'ayant subi que peu ou pas de déplacement, la réduction n'est pas nécessaire. Immobilisez l'avant-bras dans une gouttière plâtrée ou simplement faite avec du carton mouillé, et placez-le dans une position intermédiaire à la pronation et à la supination.

La fracture des deux os porte en général sur la partie moyenne de l'avant-bras. Etablissez une grande distinction suivant qu'il s'agit d'un enfant ou d'un adulte.

L'avant-bras est l'une des parties les plus sujettes aux fractures chez l'enfant, et, détail fort important, elle peut être incomplète, ce qui n'a jamais lieu chez l'adulte. Les os se ploient comme un morceau de bois vert qui éclate du côté de la convexité et reste intact du côté de la concavité de la courbure. On conçoit d'ailleurs que cette lésion puisse ne porter que sur l'un des deux os. Les signes sont : la douleur, une certaine difficulté à mouvoir le membre et surtout une incurvation très appréciable à l'œil. Saisissez l'avant-bras au-dessus et au-dessous du point incurvé et redressez-le. Vous percevez alors, non toujours cependant, un petit bruit sec qui vous annonce que la fracture s'est complétée dans le redressement.

Une autre observation relative à la fracture de l'avant-bras chez l'enfant, c'est qu'elle est presque toujours sous-périostée. N'espérez donc pas percevoir la crépitation. Par contre, vous observerez une incurvation souvent très nette du membre, et vous déterminerez facilement en ce point une flexion anormale.

L'avant-bras étant redressé, maintenez-le pendant une quinzaine de jours avec une gouttière de carton bien rembourrée d'ouate. Surtout pas de compression.

La fracture de l'avant-bras chez l'adulte a donné lieu à un grand nombre de discussions, principalement en ce qui concerne le traitement, car en effet le diagnostic est si facile qu'il s'impose en quelque sorte à première vue : déformation, crépitation, mobilité anormale, etc. ; c'est une fracture classique. Mais on s'est beaucoup préoccupé, et avec raison, du rétablissement et du maintien de l'espace interosseux, sans lequel les mouvements de pronation et de supination sont impossibles. On conçoit en effet que les quatre bouts d'os qui sont en rapport puissent affecter entre eux les rapports les plus variés, se consolident dans une position vicieuse, qu'ils se soudent môme tous les quatre ensemble. Comment s'opposer à ces résultats défectueux!

Il ne faut pas songer à exercer une action directe sur les fragments. Nélaton avait bien essayé d'interposer entre eux un petit cylindre qu'il fixait sur la peau, mais je doute que ce moyen soit bien efficace. Je pense qu'il faut chercher la solution de la

question dans l'attitude à donner au membre pendant sa consolidation.

Que faut-il éviter tout d'abord? C'est de mettre Tavant-bras dans la pronation : dans ce mouvement, en effet, les deux os se croisent et éprouvent leur maximum de rapprochement au point de se toucher. Dans la supination, au contraire, les deux os étant parallèles se trouvent à leur maximum d'écartement. C'est donc évidemment l'attitude du membre en supination qui est indiquée pour obtenir le maintien de l'espace interosseux. Mais est-il possible d'imposer au blessé l'attitude en supination pendant la durée du traitement? Essayez sur vous-même, et vous ne tarderez pas à vous convaincre que la supination complète occasionne de vives douleurs dans le pli du coude et ne tarde pas à devenir intolérable. Ce moyen n'est donc pas pratique. La conclusion est qu'il faut donner au membre une position intermédiaire à la pronation et à la supination, en inclinant un peu l'avant-bras du côté de ce dernier mouvement. Mettez d'ailleurs les choses au pis ; supposez que la consolidation soit irrégulière, malgré vos soins, et que l'espace interosseux ait disparu, mais n'est-ce pas encore cette position qui permettra plus tard au blessé de tirer le meilleur parti de son bras?

Quel genre d'appareil convient-il d'employer? C'est là une question de pratique capitale, et comme preuve retenez ce fait : la plupart des indemnités réclamées aux médecins ont pour origine un appareil défectueux appliqué sur l'avant-bras.

La situation superficielle des artères radiale et cubitale rend la compression très dangereuse sur l'avant-bras. La gangrène de la main tout entière en a été maintes fois la conséquence. Ajoutez que la peau repose presque directement sur les os dans le tiers inférieur et qu'il s'y développe rapidement, en une seule nuit, des plaques de sphacèle, même avec un appareil modérément serré. J'en suis arrivé, pour mon compte, à ne plus jamais appliquer d'attelles sur l'avant-bras, à moins qu'elles ne soient enveloppées d'une épaisse couche d'ouate, et le plus sage est d'y renoncer complètement.

Yoici, après un certain nombre de tâtonnements, l'appareil auquel je me suis définitivement arrêté pour les fractures de l'avant-bras.

Le membre étant bien maintenu par un aide dans la position intermédiaire à la pronation et à la supination, appliquez sur le

bord cubital de Tavant-bras et de la main le plein dune attelle de tarlatane imbibée de plâtre. Relevez-la sur les faces antérieure et postérieure de façon à laisser libre le bord radial. C'est, en somme, une gouttière plâtrée dont le fond répond au bord cubital. L'attelle est fixée avec une bande et le membre maintenu dans la position voulue jusqu'à ce que le plâtre soit sec.

Le poignet doit être immobilisé. Le coude est laissé libre.

Quel que soit l'appareil employé, le blessé ne doit pas souffrir. Surveillez attentivement, surtout pendant les premiers jours, et à la moindre plainte enlevez l'appareil pour inspecter les parties et vous rendre compte delà cause des douleurs. Ce précepte, bon à suivre pour toutes les fractures en général, est surtout applicable aux fractures de l'avant-bras, et en particulier chez les enfants.

CILiPITRE Y

Les traumatisme s du poignet sont extrêmement fréquents. On yobserve principalement desplaies et des fractures. L'articulation radio-carpienne est quelquefois atteinte d'entorse, et très exceptionnellement de luxation. Cette région présente en outre une affection tout à fait spéciale, la luxation du cartilage triangulaire.

Plaies du poignet. — Les plaies du poignet présentent une importance toute particulière, en raison de leur fréquence et de leur gravité. Le mécanisme de leur production est à peu près constamment le même : c'est une chute sur un tesson de bouteille ou le passage de la main à travers un carreau, c'est-à-dire que 19 fois sur 20, si ce n'est davantage, ces plaies sont produites par des éclats de verre. Aussi sont-elles toujours plus ou moins confuses et les bords n'ont que peu de tendance à la réunion immédiate (je ne parle pas ici des plaies du poignet par écrasement ou par arrachement nécessitant une amputation immédiate de l'avant-bras et qui ne diffèrent pas de celles des autres régions),

Ce qui constitue la gravité de ces plaies, c'est que dans un très

petit espace et presque immédiatement sous la peau se trouvent groupés un grand nombre de tendons, des artères et surtout des nerfs, qui tiennent sous leur dépendance les mouvements de la main. C'est principalement à la face antérieure que se rencontrent ces organes, et c'est aussi cette face qui, se présentant la première à l'agent vulnérant, est le plus ordinairement intéressée. Cependant on y observe aussi des blessures de la face postérieure et de la face externe qui ne sont pas non plus sans importance, en raison des tendons qui les traversent pour se rendre aux doigts.

En présence d'une plaie du poignet votre premier soin doit être de rechercher s'il ne reste pas dans son intérieur un débris de corps étranger, surtout un éclat de verre. Explorez-la donc soigneusement avant le pansement.

Vous rechercherez ensuite l'état des artères, des tendons et des nerfs.

Les plaies artérielles du poignet sont faciles à reconnaître : l'hémorrhagie se produit devant vous, ou bien vous apprenez que le sang a jailli fortement au moment de la blessure et que le malade en a perdu une grande quantité avant qu'on ait eu le temps d'établir une compression. Le siège de la blessure vous indiquera en général quelle est l'artère blessée : le plus ordinairement c'est la radiale ; ce pourrait être aussi, lorsque la plaie est située plus en dedans, l'artère radio-palmaire. Une plaie de la partie interne intéressera la cubitale et, si la plaie s'étend vers la ligne médiane, l'hémorrhagie pourrait provenir de l'artère du nerf médian ou de l'interosseuse. Il est bon d'être fixé autant que possible sur l'artère qui fournit le sang, afm d'arriver plus sûrement à la découvrir; cependant cette notion n'a dans l'espèce qu'une importance secondaire, puisqu'il faut chercher dans une plaie déjà faite jusqu'à ce que l'on trouve le vaisseau divisé.

Si le sang s'écoule au moment de votre arrivée, la conduite est toute tracée : faites comprimer l'humérale ou bien enroulez un tube élastique autour du bras et allez à la recherche de l'artère blessée. La plaie étant toujours transversale, pratiquez une incision verticale sur le trajet connu de l'artère et pénétrez, couche par couche, jusqu'au foyer de l'hémorrhagie. Si l'artère est divisée incomplètement, vous la trouverez aisément et vous appliquerez un lil au-dessous et au-dessus de la plaie artérielle. Mais le plus souvent l'artère est complètement coupée en travers et les

deux bouts sont écartes l'un de l'autre. Le bout supérieur révèle tout de suite sa présence par le sang qui s'en écoule, et vous l'oblitérez avec un fil de catgut ou par torsion. L'hémorrhagie s'arrête aussitôt, mais pour cela votre rôle nest pas fini : il est indispensable de trouver le bout inférieur, car c'est à ce prix seulement que vous serez maître de l'hémorrhagie. Ce bout est rétracté vers le poignet, souvent il ne donne pas de sang et sa recherche devient parfois le temps le plus difficile de l'opération. Il faut alors faire appel à vos notions anatomiques ; ne perdez pas patience, restez le temps nécessaire, une heure et plus, s'il le faut, et n'abandonnez la partie qu'après avoir trouvé ce bout et l'avoir oblitéré.

Mais il est rare que le chirurgien arrive auprès du blessé au moment même de l'accident. Il le voit quelques heures après, ou le lendemain, alors qu'un pansement compressif a été appliqué sur le poignet par une personne le plus souvent incompétente. Le blessé n'a pas eu de nouvelle hémorrhagie. Que faire? On est en général bien tenté de laisser les choses en état, puisqu'il n'y a pas d'accident immédiat, et cette conduite est en effet quelquefois couronnée de succès, parce que l'hémostase spontanée définitive n'est pas impossible, mais ce n'est cependant pas la règle à suivre, car il y a beaucoup de chances pour que l'hémorrhagie se reproduise, et de plus le pansement est en général trop serré et douloureux. Enlevez-le donc en vous tenant prêt à tout événement. Si le sang s'écoule, comportez- vous comme dans le cas précédent : s'il ne s'écoule pas, attendez un instant et ne craignez pas d'écarter un peu les bords de la plaie, de faire mouvoir les doigts du blessé, car, je le répète, si une artère d'un certain volume a été réellement blessée, il est très probable que l'hémorrhagie se reproduira à un moment donné : donc il est préférable qu'elle ait lieu en votre présence.

Lorsque le sang reparaît plusieurs jours après l'accident, il est très probable qu'il s'écoule par le bout inférieur, dans lequel l'oblitération spontanée se fait moins facilement que dans le supérieur : c'est pourquoi la ligature de ce bout inférieur est si importante.

Les jilaies ou mieux les sections tendineuses se reconnaissent aisément, parce que l'on voit en général les bouts écartés dans la plaie, etlesdoigtscorrespondantssontprivés de leurs mouvements.

Faut-il pratiquer la suture des tendons ?

Il est bien évident que, si une plaie transversale du poignet a divisé tout le paquet des fléchisseurs, on n ira pas, ce qui d'ailleurs serait fort difficile, chercher séparément chaque bout pour en faire la suture, d'autant plus que d'autres organes, les artères et les nerfs, sollicitent dans ce cas l'attention du chirurgien, mais je suis d'avis, lorsqu'un ou deux tendons sont coupés isolément, de faire la suture des deux bouts. Quel inconvénient y a-t-il à cette pratique ? aucun évidemment, si ce n'est de ne pas réussir, et même encore dans ce cas on obtient comme résultat de s'opposer à la rétraction du bout central. Présente-t-elle par contre des avantages? Sans aucun doute.

On a dit avec raison et j'ai dit moi-môme que la réunion des deux bouts d'un tendon s'établissait par l'intermédiaire de la cicatrice cutanée, et la preuve, c'est que la peau reste le plus souvent adhérente dans le point primitivement divisé et se meut en même temps que le tendon. La suture des tendons serait donc inutile. L'objection est, certes, fondée, mais il y a des cas où la réunion des deux bouts du tendon se fait directement sans l'intermédiaire de la peau, et j'en ai observé un exemple certain dans la clientèle de mon ami le D"" Notta. De plus, ainsi que je le disais tout à l'heure, la suture, simple est inoffensive par elle-même, ne peut que favoriser la formation et diminuer la longueur de la bride cicatricielle cutanée reliant, les deux bouts et, par conséquent, faciliter le rétablissement fonctionnel : or, dans certains cas, le bout central s'écarte tellement du bout périphérique que toute réunion, même directe, est impossible sans suture préalable.

On pratiquera la suture des tendons en suivant les préceptes que j'indiquerai plus loin pour la suture des nerfs (voir fig. 68).

Peut-on pratiquer la suture tardive des tendons? Un tendon a été coupé il y a plus ou moins longtemps, on ne s'en est pas préoccupé. La cicatrice est faite et le blessé a complètement perdu l'usage du ou des doigts correspondants : doit-on alors tenter une restauration? Oui, surtout s'il s'agit des tendons extenseurs, plus faciles à découvrir, et en particulier de ceux du pouce. La principale difficulté de cette opération provient de ce que le bout central du tendon attiré en haut par le corps charnu du muscle ne [)eut être facilement retrouvé sans qu'on se livre à une véritable dissection. Si vous pouvez retrouver les deux bouts, essayez de les rapprocher.

Lorsque le rapprochement ne peut se faire, on a proposé,

AFFECTIONS CHIRURGICALES DU POIGNET. 62d

ians ces derniers temps, de les réunir par une substance internédiaire. Je ne saurais dire ce que vaut cette nouvelle méthode, r aurais néanmoins plus de confiance dans la suivante, qui a 'ait ses preuves. Si vous ne pouvez retrouver le bout central, ou ril est tellement éloigné que vous ne puissiez le rapprocher, :aites unQ greffe par anastomose. En voici un exemple : un homme ivait eu les tendons extenseurs du petit doigt et de l'annulaire irrachés par un crochet de chilTonnier. 11 ne s'en inquiéta pas mtrement et la plaie se cicatrisa. Plusieurs mois après, il vint 1 l'hôpital pour une autre blessure, et c'est par hasard qu'il raîonta le premier accident. Ses deux doigts étaient complètement privés d'extension. Je proposai au malade une opération qu'il iccepta. Il fut facile de découvrir l'extrémité des deux bouts périphériques, mais la recherche des bouts centraux jusqu'au ligament mnulaire dorsal resta infructueuse. Une boutonnière longitudiaale ayant alors été pratiquée dans le tendon du médius, les deux bouts périphériques y furent introduits et fixés par suture. Je présentai quelque temps après à la Société de chirurgie le malade jouissant du mouvement d'extension de ses deux doigts.

Les sections nerveuses du poignet sont fréquentes, c'est dans cette région qu'on les observe le plus souvent, et elles portent en général sur le nerf médian. Cette question est d'un si haut intérêt au point de vue pratique et physiologique que je me propose d'y insister.

Il est en général facile de reconnaître l'existence d'une section nerveuse : le siège précis de laplaie, la profondeur qu'elle occupe, [rendent la lésion probable; l'exploration de la motilité et de la sensibilité la rendent certaine. Cependant voici ce qui se proiluisit sur le blessé que j'observai en 1883 et qui a été l'objet de la thèse de mon interne d'alors, le D"" Marciguey. Un pansement iîoigné ayant été fait la nuit à l'arrivée du malade par l'interne le garde, je ne jugeai pas à propos à la visite du matin d'enlever e pansement, mais, comme le bout des doigts était à découvert, j'explorai la sensibilité et, la trouvant conservée, je fis aux îlèves cette réflexion : nous sommes du moins certains que le lerf médian n'est pas coupé. Or il était complètement divisé et es phénomènes de paralysie ne tardèrent plus à apparaître dans oute la zone de distribution du nerf médian ; je ne saurais dire îxactement combien d'heures ou de jours après l'accident, car

TiLLAOx. — Chirurgie clinique. 40

après cette première exploration je n'observai plus le malade s ce point de vue. Peut-être le nerf était-il tout d'abord incomplètement divisé. Phénomène également singulier, cet hommt présenta le lendemain un véritable accès d'épilepsie. Le cinquième jour, il éprouva une sorte d'mira partant de la plaie, mais nt

Fig. 66. — Schéma représentant la zone d'insensibilité (teintée en noir) de la fac palmaire de la main et des doif,'ts après section du nerf médian.

perdit pas connaissance. Ces accès, qui étaient les premiers de s. vie, ne se renouvelèrent pas.

Le diagnostic n'est complet qu'après un examen minutieu: du territoire innervé par le nerf médian (je dis le médian parc que ce nerf est beaucoup plus souvent atteint que les deux autre et que je m'occupe principalement de lui dans ce chapitre, mai il en serait évidemment de même pour le cubital et le radial) Les schémas 6G et 67, pris sur le malade auquel je faisais allu sien tout à l'heure, sont teintés en noir dans tous les points ci

la sensibilité avait disparu. Je rappelle qu'à la suite de^la section du nerf médian la sensibilité est abolie sur la face palmaire du pouce, de l'index, du médius, sur Féminence thénar et la région voisine de cette éminence, sur la face palmaire de la main. Il en

Fig. 67. — Schéma représentant la zone d'insensibilité sur la face dorsale des doigts indicateur et médius après la section du nerf médian.

est de même sur la face dorsale des deux dernières phalanges de Tindex et du médius.

L'exploration doit être faite très minutieusement, avec le soin de n'imprimer aux doigts aucune secousse qui puisse mettre en jeu la sensilité des nerfs voisins.

On doit explorer successivement la sensibilité à la piqûre en enfonçant des épingles dans la peau; au contact en promenant légèrement cette épingle à la surface ; à la température, en appliquant sur la main des corps chauds ou froids ; à la pression.

Que devient une section nerveuse abandonnée à elle-même?

Tantôt le courant nerveux se rétablit, et cela assez rapidement, dans les premiers mois qui suivent l'accident; tantôt il ne se rétablit pas.

Lorsque les fonctions du nerf reparaissent, on observe d'abord des zones d'hyperesthésie dans les points primitivement insensibles, et il semble que le retour graduel à l'état normal s'effectue dans l'ordre suivant : la sensibilité profonde à la pression reparaît la première ; viennent ensuite la sensibilité tactile, la sensibilité à la douleur et en dernier lieu la sensibilité à la température.

Lorsque le courant nerveux ne se rétablit pas, les parties demeurent insensibles, les muscles de l'éminence thénar s'atrophient, la main devient complètement inerte et on observe divers troubles trophiques à l'extrémité des doigts.

Quelle est la raison de cette différence suivant les sujets dans le rétablissement des fonctions du nerf coupé? Je suis en mesure de répondre à cette question, car je puis dire que j'ai pris la nature sur le fait.

Lorsque le nerf médian est coupé (1), les deux bouts s'écartent aussitôt l'un de l'autre. Le bout supérieur remonte avec les tendons fléchisseurs : il est donc impossible qu'il se produise une réunion immédiate spontanée entre les deux bouts. Ces derniers se cicatrisent isolément. Le bout central ne tarde pas à se renfler et prend la forme d'un bulbe d'oignon plus ou moins arrondi, plus ou moins allongé (fig. 70 et 71) ; le bout périphérique ne se renfle pas et présente plutôt son extrémité un peu effdée (fig. 69). Dans un cas je l'ai trouvée complètement effilée.

Des tubes nerveux (et cette observation chez l'homme est absolument confirmative des travaux de Ranvier) ne tardent pas à naître de ce bulbe, comme les racines d'un oignon, et vont à la rencontre du bout périphérique auquel elles se soudent. A partir de ce moment la continuité est rétablie entre les deux bouts et se traduit par l'apparition de zones d'hyperesthésie sur les points

(1) 11 est bien probable que des phénomènes identiques se produisent dans les autres nerfs, mais, ayant observé seulement ceux qui succèdent à la section du médian, je limite mes observations à ce nerf en faisant remarquer au lecteur que ce chapitre est exclusivement basé sur la physiologie humaine. Les expériences sur les animaux sont utiles sans doute, mais, en ce qui concerne le système nerveux en particulier, j'ai la conviction qu'on n'arrivera à des notions exactes qu'en recueillant patiemment sur l'homme des faits ayant, comme ceux que je rapporte, toute la valeur d'une expérience physiologique rigoureuse.

primitivement insensibles ; la zone paralysée diminue elle-même d'étendue.

Ce travail de restauration nerveuse se fait assez rapidement : ainsi un homme âgé de trente-trois ans a le nerf médian coupé le 14 mars, et le 12 juin suivant je mets à découvert les deux

Fig. 68. — Schéma représentant le l'etour de la sensibilité dans le territoire du médian. L'opération démontra que le rapprochement par bourgeonnement entre les deux bouts du nerf commençait à s'effectuer.

bouts du nerf médian, afin d'en faire la suture. Le bout supérieur est d'abord mis à nu et je constate que du renflement part un cordon grisâtre beaucoup plus mince ; disséqué soigneusement, ce cordon me conduit au bout inférieur ; il mesurait environ 2 centimètres de longueur. Nous avions d'ailleurs constaté une diminution de la zone paralysée, ainsi qu'en témoigne le schéma 68 pris avant l'opération.

Les fonctions nerveuses ne se rétablissent pas lorsque le bour-

geonnement du bout supérieur ne s'est pas effectué ou bien n'est pas arrivé à destination, c'est-à-dire au bout inférieur. En voici un exemple bien curieux.

Le 13 novembre 4885, une jeune fille de dix-neuf ans se fait

Fig. G9. — Section du nerf médian. (Ce dessin a été exécuté pendant l'opératioQ par M. 0. Benoît, élève du service.)

une plaie au poignet en passant la main à travers un carreau. Le nerf médian fut coupé et non suturé. Il survint une paralysie de tout le territoire innervé par le médian et la malade, ne pouvant plus se servir de sa main, vint à l'Hotel-Dieu réclamer une opération que je pratiquai le 12 avril 1886. Le renflement supérieur étant découvert, j'en vis émaner un petit faisceau grisâtre

constitué évidemment par des tubes nerveux nouveaux (fig. 69 1. Ce faisceau nous conduisit sur un cordon pris tout d'abord pour le bout inférieur, mais il fut bientôt évident qu'il s'agissait du tendon du palmaire cutané sur lequel les tubes nerveux de nouvelle formation étaient venus se greffer. Cherchant alors à côté, je finis par découvrir le bout inférieur englobé dans du tissu de cicatrice.

Le traitement des sections nerveuses en général et de celles du médian en particulier, s'effectue dans deux conditions différentes : ou bien l'accident est récent, ou bien il est déjà ancien. Quelle conduite tenir dans le cas de plaie récente d'un nerf? Faut-il pratiquer immédiatement la suture, c'est-à-dire la suture 'primitive ?

Je réponds sans hésitation à cette question : oui, il faut toujours suturer des deux bouts d'un nerf qui vient d'être coupé, surtout lorsqu'il s'agit d'un nerf de Timportance du médian. Je sais bien que les physiologistes, s'appuyant sur les expériences de Waller, disent que la suture est absolument inutile pour le rétablissement du courant nerveux, mais j'estime quïls ont tort : la suture peut ramener en un temps très court la sensibilité dans le bout périphérique.

Les physiologistes coupent un nerf sur un animal et observent toujours, avec ou sans suture des deux bouts, une dégénérescence du bout périphérique. Oui, cela est vrai, mais chez les animaux. Pour pouvoir obtenir le retour rapide de la sensibilité, il est indispensable d'avoir une réunion immédiate. Or, le pouvezvous chez les animaux? outre que sur un chien vous ne prenez sans doute pas les précautions minutieuses de la méthode antiseptique, comment obtenir d'un animal quelconque une immobilité absolue et le maintien prolongé pendant plusieurs jours d'une attitude convenable pour obtenir une réunion immédiate?

Il est donc presque matériellement impossible d'observer cette réunion chez les animaux et le rétablissement fonctionnel qui en est la conséquence : aussi les physiologistes affirment-ils que la section d'un nerf est fatalement suivie de la dégénération du bout périphérique. Mais chez l'homme les choses peuvent se passer autrement, et je doute que le rétablissement presque immédiat du courant nerveux, après une suture primitive, puisse être mis en doute. Laissant de côté les faits signalés il y a une vingtaine d'années et qui furent l'objet de vives discussions, je me conten-

terai de rapporter le suivant, observé en octobre 1886 dans mon service de l'Hôtel-Dieu et soumis à un tel contrôle qu'il ne saurait être contesté.

Le nommé S..., âgé de vingt ans, tombe sur un morceau de verre, le 21 septembre 1886, et se rend aussitôt à FIIôtel-Dieu oii je le trouvai à ma visite. Il existait une large plaie transversale du poignet. Etaient divisés : les tendons iléchissours, le nerf médian, le nerf cubital, l'artère cubitale. Nous examinâmes aussitôt avec le plus grand soin l'état de la sensibilité de la main et des doigts : à la douleur, au contact, à la température. La paralysie était absolue dans tous les points innervés j^cir le 7nédian et le cubital. Seul le territoire du nerf radial était intact. Nous pratiquons la suture des deux nerfs divisés avec les précautions nécessaires, et dès le lendemain matin la sensibilité était revenue. Vingt jours après la suture, le blessé sentait partout et accusait même plutôt un peu d'hyperesthésie.

A moins que les faits n'aient plus de valeur, comment pouvoir contester celui-là? il est d'autant plus démonstratif qu'on ne saurait invoquer l'influence de l'anastomose du nerf cubital avec le médian, puisque les deux nerfs étaient coupés. Le nerf radial aurait donc à lui seul fourni la sensibilité à toute la main? mais pourquoi n"a-t-il agi qu'après la suture des deux nerfs coupés ? Non, il faut se rendre à l'évidence ; le clinicien prime ici le physiologiste, et les expériences sur l'homme vivant résoudront seules défmitivemeut, avec le temps, les divers problèmes encore très obscurs qui se posent dans l'étude du système nerveux.

Est-ce à dire qu'on obtiendra toujours la réunion immédiate des nerfs par la suture primitive? Non, sans doute, mais il suffit qu'elle soit possible pour qu'on doive la pratiquer. Il y a d'ailleurs un autre avantage à rapprocher l'un de l'autre dans la plaie les deux bouts du nerf divisé, quand môme ils ne devraient pas se réunir : c'est de favoriser la restauration secondaire par bourgeonnement du bout central en rapprochant ce dernier du bout périphérique ; les tubes nerveux nouveaux ne pourront plus s'égarer sur un organe voisin.

La blessure du poignet est cicatrisée depuis un temps plus ou moins long, la paralysie est acquise, les muscles sont atrophiés, la main est plus ou moins inerte, presque inutile. Que faire dans ce cas?

Jusqu'à notre époque, on a considéré cet accident comme audessus de nos ressources en se basant sur ce que le bout périphérique étant dégénéré, la suture ne servait en rien au rétablissement de la fonction du nerf.

Les faits sont encore venus démontrer que cette opinion était inexacte ou plutôt que les résultats obtenus chez les animaux différaient de ceux qu'on obtient chez l'homme.

L'opération pratiquée dans ce cas porte le nom de suture secondaire des nerfs.

En d 884, je communiquai à l'Académie des sciences deux cas de suture secondaire qui ne furent pas sans causer quelque étonnenient et soulever des objections parmi les physiologistes. La sensibilité disparue depuis cinqmois dans un cas, depuis quatorze ans dans l'autre, avait reparu rapidement, dès les premiers jours (1),

Je pense, quant à moi, que ce résultat est dû à l'adaptation exacte et à la réunion rapide des tubes du bout supérieur avec ceux du bout inférieur, ce qui permet au courant nerveux de traverser le nerf dans toute sa longueur. La physiologie, l'histologie, dit-on, se refusent à accepter cette manière de voir ; soit, mais ce qui est indéniable, c'est le rétablissement de la fonction après la suture, quelle que soit la théorie ; et celle que je propose est si simple, si vraisemblable, que de nouvelles recherches la confirmeront sans doute dans l'avenir.

Il est aussi difficile d'obtenir chez un animal la réunion immédiate secondaire que la réunion immédiate primitive, et d'ailleurs comment apprécier sur lui les divers degrés de sensibilité?

Je suis loin de prétendre que la suture secondaire des nerfs donnera toujours des résultats aussi satisfaisants, et j'ai moi-même échoué dans le dernier cas oii je l'ai pratiquée. Mais est-ce qu'un millier de faits négatifs peuvent infirmer un fait positif? Que prouve d'ailleurs l'insuccès ? qu'on n'a pas obtenu la réunion immédiate. Or, ne savons-nous pas que des causes multiples tenant à l'opérateur et à l'opéré sont capables de s'opposer à cette réunion?

Dans le cas particulier, la réunion doit être si exacte que, sans parler des fautes commises par l'opérateur ou des conditions de santé générale du sujet, la plus légère secousse du poignet au moment du réveil anesthésique ou dans les heures qui suivent peut la faire échouer, et je serais bien surpris si, dans l'avenir, le

(1) J'ai revu, en décembre 1886, la première de ces malades: le résultat est si parfait qu'il n'existe pas la plus légère différence entre les deux mains.

nombre des insuccès ne remportait pas sur celui des cas heureux. Mais enfin le succès est possible, et nous pouvons affirmer ceci : La réunion secondaire pratiquée entre les deux bouts du nerf médian, séparés, même depuis des années, jjcut être suivie du réta blissement rapide et complet de la fonction. Donc le chirurgien doit toujours la tenter.

Je suppose que la réunion secondaire ait échoué, ce qui m'est arrivé, je le répète, dans le cas représenté figure 69; elle peut encore offrir pour le malade les avantages les plus précieux, et ce cas même nous en fournit un exemple remarquable. Nous avons vu, en effet, que l'une des causes (et c'est probablement la principale) qui s'opposaient au rétablissement spontané des fonctions du nerf était une disposition respective des deux bouts telle que les bourgeons émanés du bout central ne pouvaient jamais rencontrer le bout périphérique. Regardez, par exemple, la figure 69 : les bourgeons étaient allés se greffer sur le tendon du petit palmaire et n'auraient jamais pu atteindre le bout inférieur, d'autant plus que ce bout ne dut être retrouvé (le dessin fut fait pendant l'opération même) qu'après avoir été débarrassé des tissus qui le recouvraient; on ne le voyait pas d'abord dans la plaie. La malade était donc vouée à une paralysie définitive de la main.

La suture secondaire a échojué, il est vrai ; la malade est sortie de l'hôpital sans amélioration, mais depuis lors la restauration spontanée s'est effectuée ; les bourgeons centraux ne se sont pas égarés cette fois. Aujourd'hui la jeune fille a repris son travail et jouit à peu près de la plénitude des mouvements de sa main.

Procédé opératoire pour la suture des nerfs. — La réunion immédiate étant la condition indispensable au succès de l'opération, celle-ci doit être faite avec les soins les plus minutieux et en s'entourant de toutes les ressources de la méthode antiseptique.

L'opération est simplifiée, s'il s'agit d'une suture primitive, puisque les bouts du nerf sont découverts et avivés. Le passage du fil se faisant comme dans la suture secondaire, décrivons donc cette dernière en prenant comme type celle du nerf médian.

Pratiquez à l'avant-bras une incision verticale sur le trajet du nerf. Recherchez d'abord le bout supérieur, toujours renflé sous forme de bulbe et facile à découvrir. Voyez bien si de ce

bout partent des prolongements nerveux et suivez-les avec la plus grande délicatesse sans les contusionner avec la pince. Ils vous conduiront peut-être sur le bout infe'rieur.

Dans ce cas, il faudrait borner là votre ope'ration et laisser le travail naturel s'accomplir. Aussi ne faut-il se de'cider à prati-

Fig. 70, — Renflement à forme sphérique Fig. Ti . — Renflement à forme olivaire du bout central du nerf médian après du bout central du nerf médian après section. section.

quer la suture secondaire que lorsque des explorations répétées vous ont appris qu'aucune amélioration n'était en voie de se produire dans l'état du malade.

Yous trouvez le bout central lisse, arrondi; il ne donne nais-

Fi^. 72.

Mode de suture des nerfs.

sance à aucun prolongement ou bien fournit des racines inutiles. Cherchez alors le bout inférieur : vous le reconnaîtrez à sa couleur grisâtre, mate, différente de la couleur brillante des tendons, Isolez bien les deux bouts, afin qu'ils soient aussi mobiles que possible.

Saisissez chaque bout de nerf avec une petite pince à griffes et

laites ravivement avec le bistouri; des ciseaux bien tranchants peuvent aussi servir, cependant ils contusionnent un peu plus les parties.

Si le bulbe du nerf présente la forme de la figure 70, faites l'avivement en A; s'il affecte la forme de la figure 71, l'avivement au collet du bulbe entraînera une trop grande perte de substance et vous aurez de la })eine à rapprocher les deux bouts. Avivez en B.

Faites ensuite la suture. Ce temps est capital. Prenez un fil très fin, crin de Florence ou catgut, qui devra rester dans la plaie ; ne vous servez pas d'un fil métallique qu'il faudrait retirer les jours suivants. Employez une aiguille courbe aussi fine que possible. Passez le fil ainsi que le montre la ligure 72, de telle sorte que rien ne puisse s'interposer entre les surfaces avivées.

Serrez ensuite le fil suffisamment pour que les bouts soient au contact et pas trop, sans quoi la portion AU dunévrilème pourrait s'interposer entre les tubes nerveux et nuire à leur accotement. Coupez le fil au ras du nœud. Réunion immédiate des téguments et pansement antiseptique.

Le poignet est immobilisé dans la flexion et maintenu dans cette position pendant une huitaine de jours par une gouttière de carton mouillé.

Si les bouts du nerf médian étaient tellement écartés l'un de l'autre qu'après avivement on ne pût les rapprocher sans exercer de fortes tractions, peut-être serait-il bon de les maintenir à distance en regard l'un de l'autre à l'aide d'un fil passé dans les deux bouts; mais ce n'est là qu'une vue de l'esprit.

Fractures du poignet. — Les fractures du poignet peuvent intéresser les deux os à la fois ; chaque os isolément ; l'une des apophyses styloïdes, ou môme les os de la première rangée du carpe, qui font anatomiquement partie de cette région. Mais ce que l'on observe dans l'immence majorité des cas, c'est la fracture de l'extrémité inférieure du radius, accompagnée à peu près constamment de l'arrachement de l'apophyse styloïde du cubitus.

J'ai indiqué en détail {Anatomie topogr., p. 456, 6" édition) le mécanisme suivant lequel se produit cette fracture. Je me contente de rappeler que la fracture de l'extrémité inférieure du radius est toujours de cause indirecte et se produit dans un mouvement forcé d'extension de la main sur l'avant-bras. Le mécanisme qui la détermine est celui de l'arrachement par l'intermédiaire du

ligament antérieur, Fim des plus puissants de l'économie.

Le diagnostic de la fracture du radius est, en général, si facile qu'il saute aux yeux, et le signe qui la fait reconnaître est la déformation du poignet, car il ne faut compter ni sur la crépitation ni sur la mobilité anormale, ce dont rend bien compte la disposition des fragments.

Il est bon, en effet, d'avoir toujours présente à l'esprit cette disposition, car les signes de la fracture s'en déduisent logiquement.

Voyez la figure schématique 73, qui représente un coupe

Fig. 73. — Ligament antérieur de l'articulation radio-carpienne.

Fig. 74. — Disposition respective des fragments dans la fracture de l'extrémité inférieure du radius par arrachement.

antéro-postérieure du poignet passant au niveau de radius. Le ligament antérieur de l'articulation radio-carpienne se fixe d'une part au radius et de l'autre aux os du carpe. Voyez ce qui va se produire, si vous portez fortement le carpe dans l'extension : le ligament est si résistant que ce n'est pas lui qui cède dans ce mouvement, mais bien l'os sur lequel il s'insère ; et Tos qui cède le premier est le radius.

Lorsque la main se porte en arrière, le ligament antérieur se trouve d'abord tendu, puis distendu, et exerce une forte traction vers son attache supérieure. Comme la partie du radius où il s'insère est précisément la moins résistante de l'os, elle cède à la traction suivant une direction transversale (fig. 74). Lalésion peut se borner à ce simple arrachement, s'y borne même souvent, elles

fragments ne subissent alors qu'un très léger déplacement l'un sur l'autre. Mais, lorsque Tarrachement est produit, supposez que la force ne soit pas épuisée et que, par exemple, la face dorsale de la main dans la chute vienne toucher Favant-bras, ce qui est possible, et je l'ai produit maintes fois sur le cadavre : le fragment subira forcément un mouvement de bascule tel que son extrémité antérieure va s'abaisser et son extrémité postérieure s'élever; vous obtiendrez la figure 74. Donc les deux fragments s'écartent l'un de l'autre en avant et se rapprochent au contraire en arrière : mais ce rapprochement entraîne nécessairement la pénétration du fragment supérieur, qui est compact, dans l'inférieur, qui est spongieux, d'où l'absence de mobilité anormale et de crépitation dans cette variété de fracture.

La pénétration peut cependant être telle que le fragment supérieur, agissant comme un coin, brise en éclats le fragment inférieur, et l'on peut alors constater une crépitation bruyante.

En même temps que le fragment inférieur bascule de bas en haut, il est porté en totalité d'avant en arrière : aussi le fragment supérieur proémine-t-il davantage en avant, et le fragment inférieur en arrière.

Il existe donc un grand nombre de degrés dans la fracture de l'extrémité inférieure du radius depuis une simple fissure de l'os sans déplacement jusqu'à l'arrachement complet avec pénétration et propulsion de la main en arrière. On est exposé, dans le premier cas, à méconnaître la fracture, qui se rapproche fort d'une entorse, et à la considérer dans le second comme une luxation du poignet, à laquelle d'ailleurs elle ressemble beaucoup. On observe toutes les variétés intermédiaires entre ces deux extrêmes. Il en résulte que les signes de la fracture sont parfois extrêmement accusés, et d'autres fois si peu marqués que des nuances seules distinguent le côté blessé du côté sain.

Nous sommes donc en mesure maintenant de comprendre en quoi consiste la déformation du poignet dans cette fracture. Je supposerai pour ma description un cas moyen. J|

Le premier signe qui frappe l'œil est l'augmentation du dia- ~ mètre antéro-postérieur; le poignet, au lieu d'être aplati, est arrondi, presque cylindrique. -■

Le pli qui sépare le poignet de l'avant-bras est beaucoup pliis accusé qu'à l'état normal. J'attache pour mon compte la plus grande importance à ce signe. Lorsque la déformation du poi-

gnet saute aux yeux, rexagéralion de ce pli n'apporte sans doute qu'un faible contingent au diagnostic, mais ce signe existe toujours àun degré variable, même lorsqu'il n'y a pas de déplacement appréciable des fragments et par conséquent pas de déformation. C'est quelquefois le seul, et bien des fois il m'a suffi, avec raison je pense, pour affirmer l'existence d'une fracture (en y joignant le siège de la douleur, dont je parlerai plus loin).

Au-dessus de ce pli, qui constitue parfois une véritable dépression, existe une saillie très accusée formée par le fragment supérieur. Ce fragment soulève les fléchisseurs, qui se réfléchissent sur son bord tranchant comme les cordes d'un violon sur le chevalet. L'épaisseur des muscles arrondit ce rebord, que l'on perçoit cependant nettement chez les sujets maigres et qui persiste toujours plus tard comme un stigmate indélébile de la fracture, lorsque la réduction n'a pas été complète.

Sur la face dorsale du poignet on observe une dépression correspondant au relief de la face antérieure, et au-dessous une forte saillie due au fragment inférieur et au carpe entraîné en arrière avec ce fragment.

C'est cet ensemble de saillies et de dépressions occupant alternativement les faces antérieure et postérieure du poignet que Yelpeau désigna ingénieusement sous le nom de déformation en dos de fourchette ; il vaudrait mieux dire simplement en fourchette.

Telle est la déformation que présente une fracture type de l'extrémité inférieure du radius, mais il existe encore d'autres signes de moindre importance.

En même temps que le fragment inférieur, et la main tout entière par conséquent, sont portés en haut, ils sont souvent aussi portés en dehors du côté radial. De ce déplacement résultent deux signes : la saillie exagérée de l'apophyse styloïde du cubitus et le changement de rapport des axes de l'avant-bras et du poignet. L'apophyse styloïde du cubitus forme un relief très appréciable sous la peau, et au-dessous d'elle existe une encoche. J'ai eu plusieurs fois occasion de disséquer des fractures du radius sur des sujets morts de maladie intercurrente, et chaque fois j'ai trouvé l'apophyse styloïde fracturée, mais sans déplacement suffisant pour qu'on puisse le reconnaître sur le vivant.

Normalement, l'axe de l'avant-bras, ceux du poignet et de la main, se continuent en formant lune ligne droite. Lorsque la main

est fortement déjetée en dehors, ce ([ui n'a pas toujours lieu, la ligne représentant ces axes est brisée au niveau du poignet.

Enfin, un dernier signe physique résulte de la situation relative des deux apophyses styloïdes. Régulièrement, celle du radius descend plus bas que celle du cubitus : or le fragment inférieur du radius étant remonté entraîne l'apophyse styloïde, qui se trouve alors de niveau ou môme au-dessus de celle du cubitus. J'attache pour mon compte très peu d'importance à ce signe, souvent d'ailleurs difficile à constater, car, ou bien la déformation est considérable, et il devient inutile, ou bien il n'y a pas de déformation, c'est-à-dire pas de déplacement des fragments, et le signe manque.

J'ai déjà dit que la mobilité anormale et la crépitation ne se rencontraient pas dans la fracture de l'extrémité inférieure du radius. Ces signes n'existeraient que si le fragment inférieur était partagé en plusieurs éclats mobiles les uns sur les autres.

Les signes physiologiques ou symptômes de la fracture sont l'impuissance des mouvements du membre et la douleur.

Le malade ne peut fléchir le poignet : cependant, si on imprime à la main de très légers mouvements de flexion et d'extension, on constate qu'ils sont possibles et non douloureux, à condition de ne pas dépasser une certaine limite. Les mouvements de pronation et de supination sont possibles et non douloureux,

La douleur, surtout la douleur provoquée, joue un rôle considérable dans le diagnostic de cette fracture. Il est à peine nécessaire de constater ce symptôme lorsque la fracture est évidente, mais, lorsqu'elle est douteuse, il peut à lui seul faire pencher la balance en sa faveur.

Rappelez-vous que le trait de la fracture est situé à 15 millimètres environ au-dessus de l'interligne articulaire : or, lorsqu'un sujet qui est tombé sur le poignet présente en ce point une douleur très vive à la pression (vous pouvez faire l'exploration avec le bout arrondi d'un crayon), alors que les parties situées immédiatement au-dessus et au-dessous sont insensibles, il y a de grandes présomptions en faveur d'une fracture ; si en même temps le pli radio-palmaire est un peu exagéré, on peut en affirmer l'existence. La douleur seule pourrait, à la rigueur, être due à la distension du ligament antérieur.

Le traitement des fractures de l'extrémité inférieure du radius a donné lieu à de nombreuses discussions. Un fait certain, c'est

que cette fracture ne doit pas être immobilisée aussi longtemps que la plupart des autres, car tous les chirurgiens ont observé qu'elle est souvent suivie de raideur dans les diverses articulations du bras et môme dans l'épaule. Est-ce à dire qu'il ne faille faire aucun traitement, qu'il ne faille appliquer aucun appareil? Je ne le pense pas. Lorsqu'il n'existe pas de déplacement, on peut à la rigueur se dispenser d'immobiliser le poignet, faire du massage et permettre rapidement au malade l'usage de la main, mais je crois, jusqu'à nouvel ordre, qu'il faut réduire et maintenir immobiles, pendant un certain temps, les fragments d'une fracture accompagnée de déformation.

Pour réduire, saisissez l'avant^bras d'une main, le poignet de 'autre, et exercez une traction brusque et subite en sens inverse, sans prévenir le malade et en fléchissant la main sur l'avant-bras.

Quel genre d'appareil convient-il d'employer? Je ferai ici la nème réflexion que pour les fractures de l'avant-bras : évitez soigneusement une compression trop forte qui pourrait déterminer des plaques de sphacèle. J'ai renoncé pour ma part aux ittelles palmaire et dorsale avec compresses graduées destinées i exercer une pression sur les saillies antérieure et postérieure, rhéoriquement, le meilleur mode de réduction consiste à ramener e fragment inférieur en place en lui faisant suivre un chemin nverse de celui qu'il a parcouru pendant l'extension forcée du )oignet, c'est-à-dire à le ramener en avant par la flexion de la nain. C'est donc, à mon sens, la position qu'il faut donner au nembre, dans laquelle il faut le maintenir, et ce but me paraît •empli par l'application d'une attelle plâtrée antérieure.

Yoici au total comment je procède dans les cas oii existe un léplacement accusé. L'attelle plâtrée doit occuper la face anté- ■ieure de l'avant-bras et venir dans la paume de la main jusqu'au )li digito-palmaire, afin de laisser les doigts libres.

Lorsque la bande est enroulée autour de l'avant-bras de façon i- fixer l'attelle et à lui donner la forme du membre, et par onséquent avant que le plâtre soit sec, je donne à la main la osition que je juge convenable et fais au besoin une manœuvre e réduction. Je n'abandonne le bras que lorsqu'il est solidement mmobilisé.

Cet appareil, très simple, d'une application facile, met à l'abri e toute espèce de danger et me semble réaliser au maximum les idications tirées de la position des fragments.

TiLLAUx. — Chirurgie clinique. 41

L'expérience a démontré que, pour éviter les raideurs consécutives, Tappareil ne doit pas rester en place plus d'une vingtaine de jours, et encore pendant ce temps peut-on autoriser quelques mouvements des doigts, du coude et de Fépaule. M. Lucas-Championnière a même proposé dans ces derniers temps de substituer le massage à Timmobilisation pour les fractures simples.

'L'entorse du poignet est beaucoup plus rare que la fracture de l'extrémité inférieure du radius. Vous en ferez le diagnostic par exclusion après avoir éliminé la fracture. (Quelques applications résolutives et surtout le massage constitueront le traitement.

Dans l'entorse peut rentrer la luxation des tendons. La région du poignet paraît particulièrement bien disposée pour ce genre d'affection, en raison du grand nombre de coulisses tendineuses qui la sillonnent de toutes parts. Cependant, si j'en crois mon expérience, elle se rencontrerait rarement. Il est inutile d'insister sur un diagnostic facile à deviner.

Luxation du poignet. — La luxation du poignet comprend trois variétés : 1° la luxation radio-carpienne ; 2° la luxation de la deuxième rangée du carpe sur la première ; 3° la luxation du cartilage triangulaire.

La luxation radio-carpienne., que nos devanciers considéraient comme très commune, s'observe au contraire si rarement qu'on a pu douter de son existence. C'est qu'en effet elle était confon-» due avec la fracture de l'extrémité inférieure du radius accompagnée d'un grand déplacement. La saillie du fragment inférieur en arrière était prise pour le carpe, erreur d'autant plus explicable que le carpe suit en réalité ce fragment. Il a fallu que l'anatomie pathologique vînt démontrer la nature réelle de la lésion.

Le diagnostic repose principalement sur les données suivantes : le condyle carpien fait en arrière une saillie plus considérable encore que dans la fracture, le déplacement semble exagéré. Cette saillie est plus arrondie que dans la fracture. Le signe de LaU'' gier, tiré du rapport des apophyses styloïdes entre elles présente dans ce cas une véritable valeur : dans la luxation, ces apophyses ont conservé leurs rapports normaux, tandis que dans la fracture celle du radius est fortement remontée.

Une erreur de diagnostic n'auraitjpas d'ailleurs une grande

importance, puisque l'indication est de réduire dans les deux

cas.

La luxation de la deuxième rangée du carpe sur la première, ou médio-carpienne, est, comme la précédente, d'une extrême rareté ; c'est presque une curiosité pathologique. Ce n'est pas, en général, la deuxième rangée tout entière qui se luxe, mais seulement le grand os. Rappelez-vous que cet os forme, en effet, avec le scaphoïde et le semi-lunaire, une articulation mobile qui appartient au genre enarthrose. On pourrait confondre cette luxation avec la précédente, mais elle en diffère par plusieurs caractères. D'abord la cause qui l'a produite : la luxation radio-carpienne, de même que la fracture, a pour cause une chute sur le poignet en extension forcée — la luxation médio-carpienne s'effectue dans le mouvement de flexion. Le commémoratif fourni par le malade peut donc vous être utile sous ce rapport. Dans la luxation radiocarpienne, le relief osseux est situé au niveau et même au-dessus des apophyses styloïdes — dans la luxation médio-carpienne, la saillie osseuse est située au-dessous de ces apophyses. Enfin, tenez compte du rapport suivant signalé dans mon Traité d'anatomie : prolongez sur le dos de la main les deux extrémités du pli cutané radio-carpien, pli de flexion de la main sur l'avantbras; la ligne passe exactement sur la tête du grand os. C'est par conséquent sur le trajet de cette ligne que se trouvera la saillie dans la luxation médio-carpienne.

On réduira par extension et pression directe.

La luxation du cartilage triangulaire constitue une affection curieuse dont nous devons la connaissance à Goyrand (d'Aix). Elle ne s'observe que chez les enfants, les petits enfants, ceux que l'on fait marcher par la main. Cette luxation se produit dans un mouvement de pronation, probablement lorsqu'on soulève l'enfant par le bras pour le faire sauter.

Le mécanisme en est facile à comprendre. Voyez la figure 7o ; elle représente la disposition normale du cartilage triangulaire. Dans le mouvement de pronation de l'avant-bras, le radius se meut autour du cubitus, qui reste fixe. Le radius entraîne donc avec lui le ligament triangulaire. Lorsque le radius revient en place, supposez que le ligament vienne se mettre au-devant du cubitus, vous aurez la disposition représentée sur la figure 76,

644 CHIRURGIE CLIMQUE.

c'est-à-dire que le poignet restera dans la pronation et ne pourra être ramené en supination.

Les signes de cette affection sont donc les suivants : mon enfant, vous diront les parents, présente depuis tel ou tel moment la main tournée en dedans, il est impossible de la ramener en dehors, et, lorsqu'on essaye de le faire, Fenfant pousse des cris : aussi, pour ne pas souffrir, tient-il son bras immobile.

Fig. 75. — Ligament triangulaire de l'articulation radio-cubitale inférieure.

Avec ces renseignements, le diagnostic de cette affection est très facile. Le tout est de la connaître et d'y songer. Avant Goyrand, on avait bien pensé que l'enfant était atteint d'une subluxation, mais on en plaçait sans raison le siège en haut, au niveau de la tùte du radius.

Pour réduire, saisissez lavant-bras d'une main, le poignet de l'autre ; exercez une légère extension, exécutez un mouvement de supination brusque. Vous sentirez un petit craquement, et les parties reprendront aussitôt leur situation normale.

Les affections inflammatoires du poignet sont fréquentes. Outre* celles qui sont communes à toutes les régions : l'arthrite, laJJ tumeur blanche, on en observe de spéciales qui portent sur lesi coulisses tendineuses et en particulier sur celles du pouce. Lel poignet est aussi le siège d'un phlegmon sur lequel il est utile| d'insister.

Arthrites du poignet. — On observe au poignet des arthrites d'origine inllammatoire et des arthrites tuberculeuses.

Les premières peuvent être de nature traumatique, rhumatismale, mais elles sont assez souvent de nature blennorrhagique. L'articulation du poignet est même l'une de celles qui se prennent le plus souvent sous cette influence.

Fi?. 76.

Luxation du licfament trianorulaire.

Il me paraît inutile d'insister sur les signes offerts par ces affections, dont le diagnostic est, en général, très facile. Je dirai seulement que l'arthrite blennorrhagique du poignet présente une durée exceptionnellement longue et occasionne dans la jointure des désordres graves qui pourraient en imposer pour une tumeur blanche. Le diagnostic entre ces deux affections devient même difficile, et pourtant il y a pour le malade un grand intérêt à ce qu'on ne les confonde pas : la tumeur blanche, en effet, nécessite presque toujours une intervention chirurgicale, tandis que l'arthrite blennorhagique finit par guérir spontanément, tout en laissant souvent des traces de son passage.

Dans les deux cas, en effet, la région est tuméfiée, empâtée, sans que les téguments présentent des caractères inflammatoires bien marqués ; les mouvements sont douloureux et à peu près impossibles ; on perçoit des craquements qui indiquent une altération des cartilages ; le cubitus est mobile, saillant, comme luxé

sur le radius. Mais, indépendamment de la cause qui vous éclaire sur l'origine probable de la maladie, du mode de début, qui a été brusque, violent, dansTarthrite blennorrhagique, et insidieux dans l'arthrite tuberculeuse ; indépendamment de la santé générale du sujet et de ses antécédents, il existe un signe diflerentiel très important : l'arthrite tuberculeuse ne tarde pas à donner lieu à des abcès qui s'ouvrent spontanément et restent fituleux ; l'arthrite blennorrhagique ne suppure pas.

Révulsion par les pointes de feu, compression ouatée, immobilisation du membre, tel est le traitement qu'il convient d'employer avec la plus grande persévérance tant qu'il ne s'est pas produit d'abcès.

Pour l'arthrite blennorrhagique ou inflammatoire simple, persistez dans ce traitement tant que le poignet n'est pas revenu à son volume normal et que les mouvements sont douloureux. Il y a sans doute un certain tâtonnement pour savoir quand il convient de cesser limmobilisation ; mon critérium est le suivant : lorsque la douleur nécessairement provoquée par les premiers mouvements ne cesse pas complètement à la suite d'un repos suffisant, du repos de la nuit, par exemple, je conseille un nouvel appareil. Le sujet ne peut que perdre en persistant dans ses tentatives, car il faudra toujours en revenir là.

Lorsque la guérison sera définitive, il faudra combattre la raideur par Fexercice gymnastique du poignet et des doigts, par le massage et Télectrisation. Mais, s'il s'agissait d'une arthrite tuberculeuse que vous ayez eu le bonheur de guérir, contentezvous du résultat obtenu, et gardez-vous bien d'employer ce traitement consécutif, dans le but d'amener des mouvements et de faire aucune manœuvre pouvant déterminer une nouvelle inflammation.

L'arthrite est décidément une tumeur blanche : il existe des abcès, des trajets fistuleux; vous avez longtemps immobilisé le poignet, et l'affection vous déborde : que faire alors?

Deux, opérations se présentent : la résection du poignet et l'amputation de l'avant-bras.

La résection du poignet est une opération bien séduisante ; malheureusement elle donne rarement de bons résultats, et on le conçoit aisément d'après la disposition de la région. Le malade ne se résout pas du premier coup à se laisser réséquer le poignet, et

le chirurgien est souvent lui-même disposé à temporiser. Or, qu'arrive-t-il pendant ce temps-là? La tuberculose envahit le carpe, le métacarpe, et remonte plus ou moins haut dans l'épaisseur des os de l'avant-bras, de telle sorte que, la résection ne pouvant atteindre la totalité des parties envahies, il survient une récidive.

Pour mon compte, dans les quelques cas oii j'ai pratiqué la résection du poignet (y compris le carpe et une grande partie du métacarpe), après une amélioration passagère, la suppuration reparut et je dus finir par amputer Favant-bras.

Je ne repousse pas la résection du poignet (opération excellente. s"il s'agit d'un traumatisme), et je sais bien que des résultats heureux ont été obtenus par plusieurs collègues, mais pour être efficace cette opération doit être pratiquée à une époque peu avancée de la maladie. Si la lésion est étendue à tout le dos de la main, faites d'emblée l'amputation de Tavant-Lras. à laquelle, selon toute probabilité, vous seriez obligé de recourir plus tard.

Résection du prAgnet. — Cette opération est facile et n'exige du praticien que du temps et de la patience, surtout avec la bande d'Esmarch. qui met à l'abri de la perte de sang. J'engage même, une fois l'opération terminée, à appliquer un pansement légèrement compressif avant d'enlever le tube, si bien que l'opération se fait à blanc, au grand bénéfice du malade, dont la faiblesse est souvent excessive. Cette manœuvre, imprudente dans les régions OTJ des artères d'un certain volume sont nécessairement ouvertes et mal disposées pour la compression, trouve son application dans la résection du poignet.

Dans cette opération, il est avant tout nécessaire de conserv^er les nerfs qui animent les doigts et les tendons qui les meuvent. Il est facile de conserver les nerfs ainsi que les artères, mais il n'en est pas de même des tendons. Je ferai à cet égard une observation qui mettra, je pense, le praticien plus à son aise.

Deux ordres de tendons passent au poignet : les uns fléchissent ou étendent les doigts ; les autres impriment à la main un mouvement de totalité, les radiaux, par exemple, ou meuvent le poignet : le cubital antérieur, le long supinateur. Or, après la résection, il est évident que le but à atteindre ou du moins celui qu'on atteindra en cas de guérison est l'ankylose du poignet, et par conséquent les mouvements de totalité de la main et du poignet

seront abolis : donc il importe peu de conserver les agents de ces mouvements. Il faut surtout respecter les tendons lléchisseurs et extenseurs des doigts, ce qui est relativement facile avec un peu d'attention.

Voici le procédé opératoire que je conseille :

1° Incision verticale sur le bord cubital du poignet et sur la saillie formée par le cubitus, descendant au-dessous de l'apophyse styloïde : dénudez l'os sur toutes ses faces avec une rugine et divisez-le avec une pince de Liston à la hauteur voulue, 2 ou 3 centimètres au-dessus de l'apophyse styloïde. Saisissez l'os avec un davier, attirez-le hors de la plaie en le faisant basculer de haut en bas et désarticulez.

2° Incision verticale sur le bord radial remontant sur la face externe du radius : à l'aide d'une rugine, décollez la face antérieure de cet os en soulevant en avant tout le paquet des fléchisseurs dans lequel sont compris les vaisseaux et nerfs. Faites communiquer vos deux incisions interne et externe. Môme manœuvre sur la face postérieure du radius.

3° Entre le paquet des tendons et chaque face de l'os introduisez une mince lame métallique et pratiquez la section du radius avec une scie de Larrey. On pourrait aussi passer une scie à chaîne.

4° Saisissez l'os avec un davier et luxez-le de haut en bas en le faisant sortir le plus possible hors de la plaie ; détachez avec soin les tendons extenseurs de leurs coulisses et désarticulez.

5° Examinez le carpe que vous faites saillir dans la plaie et enlevez l'un après l'autre avec une pince coupante ou un davier ceux qui vous paraissent malades. En agrandissant par en bas l'incision latérale externe au fur et à mesure des besoins, vous pouvez ainsi retrancher tout le carpe et le métacarpe.

Drainez, suturez et faites le pansement ainsi que j'ai dit cidessus.

Inflammation des coulisses tendineuses du poignet. —

Ces inflammations se rencontrent particulièrement chez les travailleurs et sont d'origine traumatique. Elles occupent de préférence la gaine du long extenseur et du court abducteur du pouce. Aucune gaine d'ailleurs n'en est exempte.

L'aflection se traduit d'abord par de la douleur et de la gène dans les mouvements des doigts, puis surviennent du gonflement, quelquefois de la rougeur. Il y a un bruit de frottement spé-

cial, très perceptible au toucher lorsque le malade meut le pouce, c'est la ténosite crépitante, désignée encore sous le nom d'aï.

Cette affection est légère et cède en général à quelques jours de repos. Un bon moyen de hâter la guérison est l'application d'un vésicatoire volant taillé sous forme de bande et appliqué sur le trajet du tendon malade. On le renouvellerait au besoin deux ou trois fois.

La grande synoviale des fléchisseurs peut subir une inflammation d'une autre nature qui a reçu le nom de synovite fongiieusfi^ mais j'y reviendrai à propos des kystes à grains riziformes du poignet, dont il y a intérêt à la rapprocher.

Phlegmon du poignet. — Le poignet est assez fréquemment atteint d'une inflammation phlegmoneuse dont le siège est toujours situé très profondément sous la masse des fléchisseurs, au devant du ligament interosseux et du carré pronateur. C'est en ce point qu'il apparaît, c'est là qu'il en faut pratiquer l'ouverture, mais il ne s'y développe pas primitivement. Son point de départ est la main, et en particulier le petit doigt et le pouce.

L'inflammation se propage-t-elle au poignet par la voie des vaisseaux lymphatiques, ou bien est-ce une synovite de la gaine du pouce et du petit doigt qui gagne de proche en proche la synoviale générale des fléchisseurs, dont celle des doigts n'est qu'une émanation? Malgré l'opinion de Dolbeau, avec lequel je me suis souvent entretenu jadis de ce sujet, je pense que la grande probabilité est en faveur de la propagation par la séreuse.

L'anatomie normale nous enseigne en effet que les bourses séreuses du pouce et du petit doigt remontent jusqu'au-dessus de l'articulation radio-carpienne, tandis que celles des trois autres doigts s'arrêtent dans la paume de la main : or le phlegmon du poignet reconnaît presque toujours pour cause première une blessure du pouce ou du petit doigt. La séreuse des fléchisseurs s'arrête à deux travers de doigt environ au-dessus de l'interligne articulaire : or le phlegmon est toujours d'abord limité à cette région. S'il s'étend au delà, c'est une complication qui prouve que le cul-de-sac synovial a cédé.

Autre preuve plus convaincante ; tous les praticiens ont observé le fait suivant : blessure profonde du pouce ; propagation à l'avant-bras; après quelques jours, propagation au petit doigt resté sain jusqu'alors ; intégrité complète des trois autres doigts. Cette

marche de rinflammation n'a-t-elle pas la valeur d'une véritable expérience physiologique ?

Peu nous importe d'ailleurs la théorie, le fait est qu'on voit apparaître au-dessus du ligament annulaire antérieur du carpe un gonflement occupant la hauteur de deux ou trois travers de doigt environ, accompagné d'une douleur intense et de phénomènes généraux graves. Plusieurs jours se passent ainsi ; il survient de l'œdème. On recherche la fluctuation, mais la constatation de ce signe est rendue fort difficile par l'épaisseur des parties qui recouvrent le foyer inflammatoire, et, s'il est utile d'ouvrir aussitôt que l'on est certain de la présence du pus, on ne doit pas, à moins d'indications tout à fait spéciales tirées de l'état général du sujet, faire d'incision prématurée.

Enfin, après sept ou huit jours, on perçoit la fluctuation, mais elle est profonde et il faut, je l'avoue, posséder une assez grande habitude de ces sortes de recherches pour en affirmer l'existence.

Il convient alors, sans plus tarder, d'ouvrir largement le foyer sans attendre que la fluctuation devienne plus superficielle : en gagnant la peau, le pus pourrait encore envahir les couches profondes de l'avant-bras et aussi l'articulation radio-carpienne.

Cette ouverture nécessite un appel aux souvenirs anatomiques, car il faut traverser toute l'épaisseur de la région antibrachiale antérieure et ménager, bien entendu, les importants organes qu'elle ^enferme, surtout le nerf médian. Rappelez-vous que ce nerf siège un peu en dehors de l'axe de l'avant-bras : par conséquent le lieu d'élection pour l'ouverture des abcès profonds du poignet est situé légèrement en dedans de la ligne médiane.

Pratiquez à ce niveau une incision verticale longue de 4 à 5 centimètres et divisez successivement, couches par couches, comme pour une ligature d'artère, toutes les parties molles de l'avant-bras, jusqu'à ce que vous arriviez dans le foyer.

S'il existait à la main un foyer communiquant avec celui du poignet par-dessous le ligament annulaire antérieur du carpe, il ; serait nécessaire de le drainer, peut-être même de faire une j contre-ouverture, mais je reviendrai sur ce point en étudiant les abcès de la paume de la main.

Les lésions organiques spéciales à la région du poignet ne nous présentent guère à étudier que les kystes.

Kystes du poignet. — Ces kystes constituent deux espèces très distinctes : tantôt c'est une tumeur généralement petite, bien limitée, saillante à la surface de la peau et dont le lieu d'élection est la face dorsale du poignet; on la désigne encore improprement sous le nom de ganglion. La seconde espèce est située profondément sous les fléchisseurs, au-devant du ligament interosseux, et contient ordinairement dans son intérieur des concrétions ressemblant à des grains de riz cuits : ce sont les kystes à grains rizif ormes.

Le ganglion est anatomiquement constitué par un diverticulum d'une séreuse tendineuse ou articulaire qui s'est peu à peu distendu jusqu'au point d'acquérir le volume d'une noisette et même d'unegrossenoix : on peut donc le rencontrer surtout le pourtour du poignet. Mais dans la très grande majorité des cas le ganglion se développe aux dépens de la synoviale de l'articulation médiocarpienne et plus spécialement au niveau delà tête du grand os. Cette tumeur est très ferme et ne présente ordinairement ni rénitence ni fluctuation ; en ne s'en rapportant qu'aux signes cliniques, on la prendrait volontiers pour une tumeur solide, quelquefois même pour une exostose. En général indolente, elle provoque cependant quelquefois de la gêne et même de la douleur, surtout dans les parties avoisinantes.

Le traitement le plus habituellement employé est l'écrasement à l'aide du pouce, mais la paroi résiste quelquefois aux plus fortes pressions. Ayez recours alors à la piqûre de la poche avec une aiguille à cataracte et dilacérez la paroi pour permettre la sortie du liquide, dont la consistance est celle de la gelée de groseille. La tumeur s'afl"aisse et quelquefois ne reparaît plus, mais le plus souvent elle se reproduit et il faut recommencer.

Si la tumeur prenait un volume considérable au point de constituer une véritable difformité, ou bien si elle entravait d'une façon quelconque les fonctions de la main, on pourrait l'exciser en totalité après dissection de la peau. Outre que la communication primitive avec la séreuse tendineuse ou articulaire n'existe peut-être plus, j'estime que, même dans le cas contraire, cette opération faite avec les précautions de la méthode antiseptique n'offrirait aucun danger.

Le kyste à grains riziformes est une affection qui occupe la

synoviale générale des iléchisseiirs du poignet. Ce siège n'est peut-être pas aussi constant qu'on l'admet généralement, car j'ai tout dernièrement ouvert un de ces kystes qui m'a semblé être absolument indépendant des lléchisseurs et de leur gaine; c'est un détail d'anatomie pathologique à élucider et dont l'intérêt pratique est d'ailleurs secondaire,

('es kystes se présentent avec des caractères absolument typiques : à la face antérieure du poignet existe une tuméfaction diffuse ; les fléchisseurs sont légèrement soulevés, le creux de la main est également tuméfié, et le gonflement se continue parfois sur le trajet du pouce ou du petit doigt.

Si, appliquant une main sur lavant-bras et l'autre dans la paume de la main, l'on exerce des pressions alternatives, les deux régions se soulèvent ou s'affaissent successivement sous la pression. En même temps on perçoit le plus souvent une crépitation spéciale, un bruit de frottement jacile à rapporter à des corps qui se déplacent et se portent d'une région dans l'autre en passant par le canal radio-carpien.

Le kyste peut n'exister qu'en dehors sur le trajet du long fléchisseur du pouce, ou seulement en dedans dans la gaine cubitale et sur le trajet du petit doigt (1).

Quelle est la nature de ces kystes? On n'avait formulé aucune opinion à cet égard lorsque M. Nicaise émit cette idée tout d'abord assez surprenante qu'ils étaient d'origine tuberculeuse : il avait trouvé des bacilles dans les concrétions riziformes. Je suis tout disposé à accepter cette manière de voir, et voici un fait qui la confirme. Un homme avait eu dans son enfance des abcès froids du thorax ; je le soignai il y a huit ans avec succès pour une ostéite tuberculeuse du poignet droit qui est resté ankylosé, et je l'ai opéré récemment d'un kyste à grains riziformes du poignet gauche. L'examen histologique a démontré que les concrétions renfermaient des bacilles.-

Il est donc vraisemblable que ces kystes doivent être rattachés à la tuberculose, et ce fait nous conduit à une conséquence pratique importante.

(l) Je rappelle qu'il existe normalemeut au poiguet deux gaines synoviales, ruiic externe, radiale, spéciale au long fléchisseur du pouce; l'auti'e inlerue, cubitale, comiiiune à tous les fléchisseurs et se prolongeant sur le tendon du petit doigt. Séparées seulement l'une de l'autre par le nerf médian, ces deux séreuses communiquent parfois entre elles et n'en font ((u'une.

J'ai dit plus haut que la synoviale des fléchisseurs était parfois atteinte de dégénérescence fongueuse, c'est-à-dire tuberculeuse, affection très grave nécessitant ordinairement l'amputation de Tavant-bras. Or, si la synovite fongueuse peut débuter d'emblée, il est possible aussi qu'elle ne soit qu'une extension du kyste, qu'une seconde étape de cette dernière affection, idée qui n'est pas purement théorique, car j'en ai observé un exemple dans mon service à l'Hôtel-Dieu. C'est donc une raison pour a^^ir et ne pas abandonner ces kystes à eux-mêmes. D'ailleurs les malades en arrivent à éprouver une telle gène dans les mouvements des doigts qu'ils réclament une intervention.

Faut-il opérer les kystes à grains riziformes du poignet? Il y a peu d'années encore, on répondait sans hésitation par la négative. Nélaton, qui avait vu des accidents formidables survenir à la suite de ces opérations, les repoussait absolument et se contentait de la compression, évidemment incapable de guérir.

Xous disons aujourd'hui : oui, il faut opérer, et pour plusieurs raisons. La première, c'est que cette opération a perdu toute sa gravité ; ensuite le malade, ne pouvant guérir autrement, se trouve voué à l'impuissance presque complète de la main ; de plus c'est un foyer de tuberculose locale qu'il faut détruire au plus tôt, car il peut se répandre dans les parties voisines et conduire à la perte du membre, ou même envahir la constitution tout entière et déterminer la mort.

Voici comment l'opération doit être conduite :

Pratiquez une incision verticale au niveau de la saillie formée parle kyste au-dessus du ligament annulaire et observez les règles que je formulais tout à l'heure pour l'ouverture des abcès profonds. Ouvrez largement la poche kystique, évacuez le contenu, qui se compose en général d'un peu de liquide séreux au sein duquel nagent les concrétions hordéiformes. Attendez-vous cependant à ne pas toujours rencontrer ces concrétions à l'état de liberté dans le kyste, bien que vous ayez perçu la crépitation, car elles peuvent être adhérentes à la paroi et constituer de véritables fongosités mollasses.

Introduisez dans la poche un pinceau imbibé de la solution phéniquée forte ; passez au-dessous du ligament annulaire, afin de nettoyer complètement le compartiment palmaire aussi bien que le compartiment antibrachial. Frottez vigoureusement la paroi de façon à bien enlever toutes les concrétions développées à sa

surface; employez au besoin la cuiller tranchante et terminez par un lavage jusqu'à ce que le liquide ressorte clair et n'entraîne plus de corps étranger.

Portez un drain jusque dans la paume de la main et suturez la plaie. Le drain sera retiré lorsqu il ne donnera plus lieu à aucun écoulement de liquide.

Yt' amputation du poignet ne mérite pas une longue description, car elle est si rarement indiquée que c'est plutôt un exercice d'amphithéâtre. Une carie de la main en effet entraîne l'amputation de lavant-bras. Quant aux traumatismes, ou bien la main est totalement broyée, et c'est encore lavant-bras qu'il faut sacrifier ; ou bien il reste des tronçons de main, et il ne faut alors jamais amputer.

Si par hasard cette opération devenait nécessaire, c'est à la méthode circulaire qu'il faudrait sans doute avoir recours, car il n'est pas supposable que dans un broiement de la main tel que le sacrifice de la partie s'impose il reste encore assez de téguments sains pour trouver un lambeau palmaire. On serait réduit à prendre de la peau là où il s'en trouve, et aucune règle précise ne peut être utilement formulée à cet égard. D'ailleurs l'amputation au tiers inférieur de lavant-bras ne laissant aucune gaine synoviale ouverte et fournissant à la prothèse un excellent moignon me paraît de beaucoup préférable à celle du poignet. On pourrait cependant recourir à cette dernière dans les cas d'épithéliome ou de lésion organique de la main, pourvu que l'affection bien limitée occupe la face dorsale et permette de prendre un lambeau antérieur.