AFFECTIONS DE LA PORTION MÉTACARPIENNE DE LA MAIN

La main, dans sa portion métacarpienne, est très fréquemment atteinte de traumatismes divers, d'inflammations variées et de quelques lésions organiques.

Traumatismes de la main. — On observe à la main des plaies, des fractures et des luxations.

Lés plaies de la main sont différentes, suivant qu'elles atteignent la face dorsale ou la face palmaire.

Les premières n'ont d'inte'rêt qu'en raison de la blessure de l'un des tendons extenseurs, et nous avons déjà vu à propos du poio-net la conduite qu'il convient de suivre dans ces circonstances.

En raison des nombreux organes qui occupent la face palmaire, les secondes présentent un intérêt tout particulier et sont désignées en général sous le nom de plaies de la paume de la main.

Un instrument piquant ou tranchant peut sans doute traverser la main, mais les plaies les plus fréquentes sont les plaies confuses produites par la pression d'une roue de voiture, la chute d'une pierre, par une machine industrielle, etc., ou par une arme à feu. L'habitude assez commune d'appliquer la main sur le bout du canon d'un fusil explique pourquoi ces dernières occupent presque toujours le même siège, le centre de la main, et présentent la même physionomie.

Les désordres que produisent ces plaies sont parfois si considérables que l'on peut tout de suite songer aune amputation mais retenez bien qu'à part les cas où la main est séparée à peu près complètement de l'avant-bras, il ne faut jamais amputer primitivement. Du moment oii l'amputation n'est pas en quelque sorte faite d'avance, il faut s'abstenir. Ce précepte domine l'histoire des plaies confuses de la main, surtout aujourd'hui que la méthode antiseptique nous permet d'éviter les graves complications si communes jadis à la suite de ces plaies. Songez que la conservation du pouce seul avec un petit moignon de main sera plus utile au blessé que le meilleur de tous les appareils prothétiques.

J'en rapporterai un seul exemple parmi beaucoup d'autres. Une femme venait d'avoir la main droite prise dans un engrenage et se présentait à l'hôpital dans les conditions suivantes : le médius, l'annulaire et le petit doigt étaient hachés, ainsi que le métacarpe et le carpe correspondants à ces doigts. L'index était dépouillé à sa face interne ; seul le pouce était intact. La première idée en voyant cette main était de pratiquer une amputation du poignet ou de l'avant-bras, mais l'état du pouce me fit agir autrement. J'amputai dans le poignet, mais seulement la partie correspondante aux trois derniers doigts, et conservai le pouce

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et l'index. Ce dernier était en grande partie dépouillé, il est vrai, et j'avoue que le résultat immédiat de cette opération n'était pas séduisant. Cependant la cicatrisation se fit peu à peu, l'index se fléchit en forme de crochet et devint tout à fait immobile. Le pouce conserva ses mouvements. Plus tard la l'emme portait au bout du bras une sorte de pince de homard qui n'était pas gracieuse sans doute, mais si utile quelle reconduisait la machine qui l'avait blessée.

Ne craignez jamais d'être trop conservateur quand il s'agit de la main.

Dans le cas d'une plaie par instrument tranchant, ou même d'une plaie par scie circulaire, généralement nette, si vous constatez que les tendons fléchisseurs sont coupés, pratiquez-en la suture ; mais cette opération est inutile dans les plaies confuses, car vous n'obtiendrez pas de réunion.

11 n'y a pas lieu de s'occuper des nerfs, les branches étant trop grêles pour qu'on puisse songer à réunir les deux bouts en cas de division.

La principale préoccupation du praticien dans les plaies de la paume de la main doit être Ihémorrhagie, bien que cet accidentsoit beaucoup moins fréquent de nos jours qu'il ne l'était il y a quelques années seulement. En effet, que redoutions-nous surfout jadis? ce n'était pas l'hémorrhagie primitive, mais l'hémorrhagie secondaire.

D'abord il est assez rare qu'une plaie confuse fournisse une hémorrhagie véritable, les artères principales ayant été étirées et oblitérées ; le premier pansement fait en général avant votre arrivée suffit à arrêter le sang.

Mais supposons que vous aperceviez dans la plaie, confuse ou non, un jet de sang artériel, l'indication est toute tracée : agrandissez au besoin la plaie, allez à la recherche du vaisseau qui donne, et après un peu plus ou un peu moins de tàfonnement vous finissez par trouver l'artère, sur laquelle vous metfez un lit avec la précaution de lier les deux bouts ou même une pince à forcipressure laissée en place durant vingt-quatre heures. On fait en définitive l'hémostase en suivant une règle applicable à toutes les régions du corps. Peut-être éprouve-t-on parfois ici un peu plus de difficulté, en raison du petit espace et de la texfure serrée de la main, mais voilà tout. La véritable difficulté ne commence que plus tard.

Il ne s'est pas produit dhémorrhagie au moment de l'accident, ou bien la compression a suffi pour l'arrêter; la plaie paraît en

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bonne voie de cicatrisation, lorsque, sans cause connue, vers le huitième et le dixième jours et quelquefois même plus tard, parait un suintement de sang rutilant qui tache le pansement. Le sang s'arrête souvent de lui-même, ou à l'aide d une compression légère, mais il reparaît bientôt, et ainsi de suite : les he'morrhagies se succèdent et finissent par compromettre la vie du blessé. C'est une hémorrhagie secondaire.

Que s'est-il donc passé dans la plaie?

Le caillot qui avait d'abord oblitéré l'artère, au lieu de s'organiser, d'adhérer aux parois du vaisseau pour en fermer définitivement la lumière, s'est ramolli, dissocié et a été chassé par les contractions du cœur. Pourquoi ce travail de désorganisation? parce que la plaie ne se trouvait pas dans les conditions convenables pour produire un travail adhésif, un travail de réunion immédiate, en un mot, parce qu'elle n'était pas aseptique.

Sans doute la disposition des arcades palmaires (Voir Anatomie topogr., 6" éd., fig. 181) expose cette région plus que toute autre peut-être aux hémorrhagies secondaires, en raison des anastomoses si nombreuses des artères; mais la cause réelle, constante, de ces hémorrhagies, est la septicité de la plaie. Dans la paume de la main comme ailleurs, traitez bien la plaie, et vous n'observerez pas d'hémorrhagie secondaire. C'est pourquoi je disais plus haut que ce grave accident nous préoccupait beaucoup moins aujourd'hui, car il en est de lui comme de l'infection purulente, dont nous n'avons plus guère que le souvenir.

Il est cependant une circonstance dans laquelle une hémorrhagie secondaire peut se produire malgré tous les soins apportés au traitement de la plaie, c'est lorsqu'il s'agit d'un coup de feu. Il est possible en effet que des eschares aient été produites lorsque le coup est tiré à bout portant et se détachent du quatrième au sixième jour. Mais dans ce cas une compression bien faite peut suffire à arrêter l'hémorrhagie, car il n'y a pas de raison pour qu'un caillot ne vienne pas oblitérer l'artère.

Lorsqu'une hémorrhagie secondaire, persistante, se produit jdans la paume de la main, que faire?

Le cas est difficile et embarrassant. On n'est plus ici en présence d'une plaie fraîche, qu'il suffit de fouiller plus ou moins pour trouver la source du sang. C'est une plaie étroite, sinueuse, quelquefois très profonde, entourée de tissus indurés, inextensibles, et située dans une région remplie d'organes importants

; TiLLAux. — CIlirurgie clinique. 42

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dont il faut éviter la blessure. On conçoit donc que des chirurgiens sérieux aient hésité à entreprendre pareille besogne et aient eu recours à l'hémostase indirecte par la ligature des artères de Tavant-bras et même du bras.

A ces difficultés opératoires se joignait autrefois cette idée théorique : une artère située dans un foyer de suppuration ne pourrait supporter une ligature sans se rompre ; idée reconnue fausse depuis les recherches de Dupuytren et de Nélaton. Mais est-on certain de se rendre maître de Thémorrhagie par la ligature des artères situées au-dessus du poignet ? La science renferme bon nombre d'exemples qui prouvent le contraire, ce dont la disposition des artères du bras rend parfaitement compte. On a lié successivement les artères radiale et cubitale, Tarière huméraleetmôme l'axillaire, sans arrêter Thémorrhagie.

Ce qu'il faut donc faire, c'est d'aller résolument dans la plaie à la recherche du vaisseau et de n'abandonner le blessé qu'après avoir réussi à placer une ligature ou une pince, quel que soit le temps que puisse durer l'opération.

Au résumé, dans une plaie de la paume de la main par instrument piquant, faites l'occlusion avec du collodion iodoformé.

Lorsque la plaie est le résultat d'un instrument tranchant, faites l'hémostase comme partout ailleurs, si elle est nécessaire; suturez au besoin les tendons divisés et réunissez par première intention en laissant un drain.

Lorsqu'il s'agit d'une plaie confuse, nettoyez-la avec la solution phéniquée forte, enlevez les corps étrangers quelle pourrait contenir et recouvrez-la d'un pansement antiseptique. La gaze iodoformée convient très bien dans ce cas. Ae tentez aucune réunion immédiate ; rapprochez seulement les lambeaux, s'il en existait. Le pansement ouaté d'Alphonse Guérin est très applicable aux plaies confuses de la main ; néanmoins je ne conseille pas de l'employer dans les plaies par arme à feu, à cause de l'hémorrhagie qui peut survenir sous la ouate à la chute des eschares.

Laissez le pansement en place le plus longtemps possible sam y toucher; s'il survenait une hémorrhagie secondaire, persistante, liez ou pincez autant que possible le vaisseau dans la plaie,

On a beaucoup préconisé il y a quelques années l'irrigation continue dans le traitement des plaies confuses des extrémités, mais le pansement antiseptique est infiniment préférable.

AFFECTIONS GHIRCRGICALES DE LA MAIN. 6o9

A la suite d'une plaie de la paume de la main, surlout par instrument piquant, il peut se développer ultérieurement un anévrysme faux consécutif sur Farcade palmaire ou l'une de ses collatérales. La compression digitale, d'abord, les injections coagulantes et l'électrolyse, seraient les moyens à employer.

Les fractures du métacarpe ne présentent qu'un intérêt secondaire. Elles sont le résultat d'une action directe : chute ou coup, et peuvent atteindre l'un ou l'autre des métacarpiens. Cependant le troisième s'y trouve particulièrement exposé, en raison du relief qu'il forme à la face dorsale de la main.

Il est rare d'observer de la déformation, à moins qu'il ne s'agisse du premier et du cinquième. Le signe habituel de la fi^acture est la crépitation, que l'on produit en saisissant le métacarpien entre deux doigts.

Le traitement consiste à immobiliser la main sur une planchette.

Les luxations du métacarpe sur le carpe sont extrêmement rares, ce qu'explique suffisamment leur mode d'articulation. Il faut cependant distinguer sous ce rapport les quatre dernières de celle du pouce.

La luxation des quatre derniers métacarpiens exige une grande violence : ainsi, par exemple, une chute d'un lieu élevé sur le dos de la main fléchie. On la reconnaît aisément à la saillie que forment sous la peau les métacarpiens déplacés. On pourrait la confondre avec la luxation de la deuxième rangée du carpe ou médiocarpienne; mais rappelez-vous, pour établir le diagnostic différentiel, le siège précis de l'interligne articulaire signalé plus haut.

La luxation isolée du premier métacarpien sur le trapèze se rencontre plus fréquemment que la précédente. Elle ne serait même pas rare, si j'en crois ma propre expérience, car je l'ai assez souvent rencontrée. C'est qu'en effet cette articulation, appartenant au genre emboîtement réciproque, est très mobile.

Elle peut être complète ou incomplète, et il m'a semblé que cette dernière était la plus commune, car il est rare de voir les surfaces s'abandonner tout à fait.

Le diagnostic est en général très facile, et, si les praticiens la méconnaissent assez souvent, surtout lorsqu'elle est incomplète, c'est qu'ils n'y songent pas. On constate, en effet, une saillie plus ou moins considérable faite par la tête du métacarpien, soit

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sur la face dorsale, soit sur le bord externe de la main, mais on pourrait prendre cette saillie pour un gonflement de Tos ou des parties molles. Le signe pathognomonique est le suivant : pressez avec le pouce sur la tète du métacarpien, la saillie disparaît aussitôt, mais à peine avez- vous retiré le doigt qu'elle se reproduit. En exécutant cette manœuvre, vous sentez la tète se mouvoir comme une touche de piano, et je ne saurais mieux comparer cette luxation qu'à celle de l'extrémité interne de la clavicule. On perçoit en même temps la crépitation cartilagineuse.

Si la luxation est incomplète et que le sujet porte le pouce dans une forte abduction, la saillie disparaît à peu près entièrement pour reparaître lorsque le pouce revient en place, et ce mouvement produit une crépitation assez bruyante.

La réduction de cette luxation est très facile, mais il est par contre difficile de la maintenir réduite. Nous verrons le contraire pour la luxation du pouce, et il est curieux de constater que le premier métacarpien présente à ses extrémités deux types de luxation les plus opposés.

Pour maintenir, immobilisez le pouce dans l'abduction et j exercez au besoin sur la tète du métacarpien une pression continue avec une bandelette de sparadrap. La main devra également être immobilisée pendant une quinzaine de jours environ.

t Inflammations de la main. — Les inflammations de la main

consistent essentiellement dans les abcès décrits sous le nom

à' abcès de la painne de la main.

Abcès de la paume de la main. — Ces abcès constituent une affection des plus fréquentes, quelquefois des plus graves, et méritent toute l'attention du praticien.

La première distinction à établir est celle-ci : abcès de l'éminence thénar, de l'éminence hypotliénar, du creux de la main.

Je rappelle que les éminences thénar et hypothénar sont anatomiquement séparées du creux de la main par uue cloison cellulo-iibreuse qui se fixe sur le métacarpe. Bien que ces cloisons soient très minces, elles suffisent cependant en général pour limiter l'inflammation et l'abcès qui en est la conséquence. Il en résulte que ces abcès sont simples et ne présentent pas à beaucoup près la gravité de ceux du creux de la main, où se trouvent groupés tous les organes importants de la région.

L"abcès de réminence thénar est notablement plus fre'quent que celui de Fe'minence hypothénar; ni lun ni l'autre, d'ailleurs, ne présentent rien de spe'cial à noter, et leur ouverture ne demande pas de précaution particulière. Rappelez-vous seulement que les muscles de l'éminence thénar fournissent une sensation très nette de fluctuation.

Les abcès du creux de la main présentent quatre espèces : Fabcès sous-épidermique ; l'abcès sous-cutané ; l'abcès sous-aponévrotique ; l'abcès des houppes graisseuses situées à la racine des doigts.

r Abcès sous-épidermique. — L'abcès sous-épidermique est toujours consécutif à la présence d'un durillon. Entre le durillon et la surface du derme se développe une bourse séreuse susceptible de s'enflammer et de donner naissance à un abcès. Il me suffit de le mentionner.

2^^ Abcès sous-cutané . — L'abcès sous-cutané, quoique moins limité que le précédent, forme cependant une saillie assez accusée à la face palmaire. Il se distingue de l'abcès sous-aponévrotique en ce qu'il ne s'étend pas à toute la région — il est circonscrit, — en ce que la face dorsale de la main est normale, que les mouvements des doigts sont possibles et non douloureux. Le malade éprouve sans doute de la difficulté à les mouvoir, surtout dans une grande étendue, en raison du gonflement des parties molles, mais ordonnez de légers mouvements, ils se produiront facilement, ce qui suffit à établir le diagnostic.

Dans l'abcès sous-cutané, le pus a tendance à se porter vers la peau et non vers les parties profondes : aussi finit-il par perforer le derme, et, l'épiderme étant en général très épais, il se fait une collection sous-épidermique, comme dans la variété précédente. En raison de ces deux collections sus et sous-dermiques reliées par un orifice plus ou moins étroit, on a encore donné à cette variété le nom à'abcès en bouton de chemise.

Lorsqu'on fournit une issue au pus, on ouvre donc tout d'abord im foyer superficiel (rendu quelquefois en apparence profond par l'épaississement de l'épiderme) dont le fond est constitué par une surface rouge, enflammée, qui n'est autre que le derme. Le praticien inexpérimenté borne souvent là son intervention, qui suffit,

en effet, dans l'abcès sous-épidermiqiie, mais non dans l'abcès «ous-cutanè : aussi le malade n'est-il pas soulagé. Recherchez donc dans le foyer, et vous trouverez. un orifice plus ou moins large par lequel sourd du pus. Introduisez au besoin une sonde cannelée par cet orifice et divisez largement le derme. Il n'y a d'ailleurs rien à redouter en pratiquant cette ouverture, puisque l'arcade palmaire est sous-aponévrotique. L'important est d'avoir préalablement établi le diagnostic, qui sera complété par le paragraphe suivant.

3° Abcès sous-aponévrotique . — Les deux abcès précédents sont relativement simples : ils sont circonscrits, guérissent toujours, même abandonnés à la nature, et ne laissent après eux aucune gêne dans les fonctions du membre. Il n'en est pas ainsi de l'abcès sous-aponévrotique. Ce dernier peut en effet compromettre la vie et dans tous les cas compromette fonctionnement ultérieur de la main, surtout s'il n'a pas été soigné convenablement.

Il est aisé d'ailleurs de s'en rendre compte en songeant à la disposition de la région (voir la coupe de la main représentée p. 562, Anat. topogr.^ 6" édition). Le pus occupe en effet une loge limitée : en avant par l'aponévrose palmaire, souvent très résistante ; en arrière, par le grillage métacarpien. Elle communique largement en haut avec la région du poignet et celle deravantbras par le canal radio-carpien, et dans son intérieur se trouvent accumulés : tendons, vaisseaux et nerfs destinés aux doigts.

Les signes cliniques par lesquels se révèle cet abcès se déduisent en quelque sorte du siège qu'il occupe.

Il débute par un gonilement diffus de la paume de la main et s'accompagne d'un cortège de symptômes généraux intenses : douleur extrême, température très élevée.

Le gonflement s'étend jusqu'à la racine des doigts; il ne tarde ])as à gagner la face dorsale de la main, arrive jusqu'au-dessus du poignet ; mais il est aisé de voir que la peau et les autres couches situées en avant du ligament annulaire sont intactes et que le gonflement se propage par derrièrf?. La main est informe et ressemble à wi battoir.

Les doigts sont absolument immobiles, surtout les trois doigts du milieu. On ne peut leur imprimer le plus léger mouvement sans provoquer une vive douleur.

Gonflement diff'us de la face antérieure de la main, gonflement de la face postérieure, propagation au poignet, impossibilité absolue de mouvoir les doigts : tels sont donc les principaux signes qui permettront d'établir le diagnostic différentiel entre l'abcès sous-aponévrotique et l'abcès sous-cutané.

Que devient l'abcès sous-aponévrotique abandonné à luimême? Avant que le pus ait traversé l'aponévrose palmaire et soit arrivé à la peau, il a gagné l'avant-bras, souvent môme la face dorsale de la main à travers les espaces interosseux, qui n'offrent qu'une faible résistance, et les fonctions de la main se trouvent dès lors fortement compromises par suite de la destruction des tendons qui plongent au sein de la collection puruleate.

Il y a donc un intérêt majeur à donner issue au pus le plus tôt possible, et encore sachez bien que même en arrivant à temps vous n'empêcherez pas la raideur de la main et des doigts longtemps prolongée après la guérison.

Il faut ouvrir l'abcès par la face palmaire en se rappelant que l'arcade palmaire superficielle occupe le trajet d'une ligne transversale partant de la racine du pouce. On ouvrirait également l'abcès de la face dorsale en établissant de larges drainages. S'il est nécessaire, passez encore un drain faisant communiquer le poignet et la main par le canal radio-carpien. Pendant tout le temps de la cure, donnez de longs bains de bras phéniqués.

4° Abcès des houppes graisseuses de la racine des doigts. — L'aponévrose palmaire se divise en bas en plusieurs languettes qui se portent sur les côtés de la première phalange, et entre chaque languette la graisse fait une sorte de hernie qui soulève la peau. Or, à la surface de ces houppes naissent très souvent des durillons chez les travailleurs, et ceux-ci sont fréquemment atteints de ce qu'ils appellent un durillon forcé. En effet, sous le durillon se développe une bourse séreuse qui s'enflamme, et l'inflammation se propage très souvent à la couche sous-cutanée (je ferai remarquer qu'en ce point il ne saurait exister d'abcès sous-aponévrotique). Cet abcès, qui ne me paraît pas avoir été décrit en particulier, présente une marche si spéciale et si constamment identique dans tous les cas, que j'ai cru devoir l'étudier séparément.

Un autre motif m'a engagé à le faire : si le praticien ne connaît pas cet abcès, il commettra forcément une erreur souvent

fort préjudiciable au malade. Yoici en eflet ce qui se passe : l'inflammation naît donc au niveau de la houppe graisseuse, audessous du durillon, et se propage rapidement en suivant l'espace interdigital à la face dorsale de la main. Or dans ce dernier point la peau est mince et souple, Tépiderme est peu épais, tandis qu'en avant la peau est indurée et J'épiderme épaissi. Il en résulte que les caractères de Tinflammation sont beaucoup plus accusés sur la face dorsale que sur la face palmaire. Aussi le praticien non prévenu constate sur la face dorsale de la main une partie saillante, rouge, douloureuse ; il croit que le siège principal et primitif de l'affection est en ce point, ne se préoccupe même pas de la face antérieure, où n'existe qu'un léger gonflement sans rougeur et attend, poui' donner issue au pus, que la fluctuation devienne manifeste. Mais lorsque la suppuration apparaît sur la face dorsale, l'espace interdigital est déjà largement décollé et la peau sphacélée. La perte du doigt peut être la conséquence de cet abcès abandonné à lui-même.

Aussitôt donc qu'un malade se plaint dun durillon forcé et que la rougeur apparaît sur la face dorsale en contournant le doigt, n'attendez pas que le pus se porte en ce point et pratiquez sans retard une large et profonde incision au niveau du durillon. En explorant d'ailleurs convenablement le malade, vous reconnaîtrez facilement par la pression que là est le siège principal de la douleur.

Les lésions organiques sont peu nombreuses à la main; cependant on y rencontre assez fréquemment des angiomes, des épithéliomes, des chondromes, sur lesquels je n'ai rien à dire de spécial.

Une affection absolument propre à la région est celle décrite par Dupuytren sous le nom de rétraction de l'aponévrose palmaire.

La pathogénie de cette affection est très obscure. Elle survient lentement, d'une manière indolente, sans cause appréciable, ce qui m'engage à la ranger parmi les lésions organiques. Si elle paraît se développer de préférence chez les travailleurs, je ne crois pas cependant que l'irritation locale produite par un instrument en soit la seule cause, vu le petit nombre d'individus qui en sont atteints. D'ailleurs les hommes (cette afï'ection est extrêmement rare, si même elle existe, chez la femme) qui ne se livrent à aucun travail

manuel forcé en peuvent être alFectés, et il m'a semblé môme que dans certains cas l'hérédité n'était pas étrangère à sa production. ïl ne suffit donc pas d'invoquer une cause locale, mais bien une cause générale inconnue, ce qui explique le peu de garanties que donne l'opération contre une récidive.

La maladie débute par une induration siégeant dans la paume de la main au-dessous de la peau, sous forme de nœuds plus ou moins isolés. Cette induration augmente peu à peu en hauteur, en profondeur, arrive à la peau qu'elle soulève et ne tarde pas à former une sorte de corde rigide et inextensible : aussi le doigt correspondant (c'est le plus souvent l'annulaire) se fléchit-il vers la paume de la main et ne peut plus être complètement redressé, ce qui devient une cause de gêne plus ou moins grande suivant la profession du sujet. Le doigt se fléchit de plus en plus, et pendant cette évolution il ne survient jamais de douleur ni de réaction locale inflammatoire.

Est-ce bien l'aponévrose palmaire qui est en cause ? peut-être l'affection débute-t-elle en ce point, mais ce qu'il y a d'évident, c'est qu'arrivée à la période d'état, la lésion s'est étendue aux couches sous-cutanées et à la peau elle-même devenue complètement adhérente : il existe alors une véritable sclérose des téguments de la main.

Doit-on tenter une opération pour guérir cette difformité ? Tout moyen consistant à distendre, à redresser, est inutile. On a quelquefois essayé le redressement après section sous-cutanée de la bride, manœuvre également insuffisante, si ce n'est tout à fait au début, avant que la peau soit envahie. La seule opération rationnelle lorsque la maladie est arrivée à ses dernières limites (et c'est en général seulement alors que les malades s'en préoccupent et réclament une intervention), c'est de pratiquer l'excision complète de la bride, y compris la peau, et de réunir les bords de la plaie par première intention. On a conseillé, ce qui est très rationnel, d'interposer un lambeau entre les lèvres de la plaie; mais il me paraît difficile de trouver dans la région une étoffe suffisante.

Le malade réclame-t-il instamment une opération, je ne crois pas qu'il y ait inconvénient à céder à ses désirs ; mais, s'il est possible d'obtenir un résultat primitif satisfaisant, de redresser le doigt et de le maintenir droit, craignez la récidive. Je n'ai, pour mon compte, jamais obtenu de résultat définitif; aussi mon avis est-il de s'abstenir en général de toute intervention.

Les traiimatismes des doigts consistent en plaies, entorses, fractures et luxations. Nous étudierons ensuite les affections intlammatoires, qui se résument presque toutes en un mot : le panaris. Après avoir passé en revue les lésions organiques, nous terminerons ce chapitre par l'étude des difformités, qui jouent un rôle important dans la pathologie des doigts.

Plaies des doigts. — Les plaies des doigts sont presque constamment des plaies confuses (je ne parle pas des petites plaies que l'on observe chaque jour, mais seulement de celles qui nécessitent Tintervention du chirurgien). Cependant un instrument tranchant peut entailler un doigt et même en détacher complètement l'extrémité. Dans ce dernier cas il est indiqué de réappliquer immédiatement le bout coupé en le fixant avec des bandelettes de diachylon. Il est possible de réussir.

Je répéterai ici ce que j'ai dit plus haut à propos de la main : N'amputez jamais d'emblée un doigt atteint de plaie contiise^ et sous cette désignation je n'entends pas seulement la contusion des parties molles, mais encore les fractures, le broiement des os, qui lesaccompagnent si souvent. C'est dansle cas seulement où le doigt ne tiendra plus que par un lambeau de peau ou de tendons qu'il faudrait le séparer d'un coup de ciseaux; mais ne vous laissez jamais aller à la tentation de régulariser une plaie confuse, si mâchée soitelle. Laissez les choses s'arranger d'elles-mêmes : des fragments de doigt se détacheront, et vous aiderez plus tard à ce détachement, si c'est utile ; en agissant ainsi vous pourrez conserver au blessé quelques centimètres de plus, ce qui est souvent inappréciable.

Si la plaie est limitée à l'extrémité des doigts, vous pourrez employer avec avantage le pansement dit par occlusion de (^hassaignac, consistant à la recouvrir dun certain nombre (une vingtaine environ) de petites bandelettes de diachylon imbri(iuées l'une sur l'autre. Le pansement restera en place le plus longtemps possible.

Si la plaie est très étendue, après l'avoir lavée à la solution phéniquée forte, vous la recouvrirez d'un pansement antiseptique. Le pansement ouaté de M. Alphonse Guérin convient très bien à ce cas particulier, si la plaie n'a pas besoin, pour une cause quelconque, d'une surveillance particulière.

Les doigts, et en particulier le pouce, sont souvent atteints à' entorse ; cette affection ne me'rite que d'être mentionnée.

Je signalerai à ce propos une lc%ion qui s'en rapproche : l'arrachement du tendon extenseur à son insertion à la troisième phalange. Le doigt est mobile dans son ensemble, mais la troisième phalange reste légèrement fléchie et ne peut se mettre au niveau des autres dans l'extension. Il faut conseiller de maintenir le doigt étendu pendant quelque temps fixé sur une attelle.

Les fractures des doigts sont rares, j'entends les fractures simples et non celles qui accompagnent si souvent les plaies contuses. Elles ne présentent d'ailleurs rien de spécial à noter. Je ferai seulement remarquer qu'une fracture de l'extrémité supérieure de la première phalange serait facilement méconnue, en raison du voisinage de l'articulation métacarpo-phalangienne, qui trompe sur la mobilité anormale.

Luxation des doigts. — Il est très rare d'observer la luxation de l'articulation métacarpo-phalangienne des quatre derniers doigts; celle du pouce au contraire est relativement commune.

Les luxations de la troisième phalange sur la seconde et de la seconde sur la troisième se rencontrent assez souvent, et comme l'accident se produit en général dans une chute sur la main étendue, la luxation est à peu près toujours en arrière, c'est-à-dire que la phalange luxée fait saillie sur le dos du doigt. Cette saillie est plus ou moins appréciable suivant que luxation est complète ou incomplète, et dans ce dernier cas elle est souvent si peu marquée qu'elle peut passer inaperçue. Indépendamment de ce relief, il existe une douleur assez vive avec impossibilité de mouvoir le doigt. Un mouvement brusque de traction et de flexion permet en général de réduire facilement la luxation.

Il n'en est pas de même de celle du pouce, dont l'étude est fort intéressante.

La luxation du pouce présente ce caractère remarquable d'offrir dans certains cas une résistance mécanique invincible à la réduction, d'être irréductible. Pendant longtemps on a pu invoquer comme cause la constriction exercée autour de la tête du métacarpien par les muscles de l'éminence thénar faisant office de sangle, mais cette théorie ne peut subsister depuis que

nous avons à notre disposition le chloroforme, qui anéantit la puissance musculaire. 11 faut en rechercher la cause dans les nouveaux rapports qu'affectent avec le métacarpien les os sésamoïdes, ainsi que le ligament glénoïdien, et nous devons à M. Farabeuf d'avoir jeté une vive lumière sur cette question, de l'avoir, je pense, définitivement fixée.

La luxation du pouce se fait à peu près constanlment en arrière, c'est-à-dire que le pouce monte sur le dos du métacarpien : je ne m'occuperai donc que de cette variété.

La cause de cette luxation est un renversement violent du

Fig. 77. — Articulation luétacarpo-phalangienne du pouce à l'état normal.

Fig. 78. — Luxation incomplète du pouce.

pouce en arriçre. Or, regardez la figure 77 représentant l'état normal et suivez ce qui se passe dans ce mouvement. En se portant enarrière, la phalange distend d'abord le ligament glénoïdien. qui contient dans son épaisseur les os sésamoïdes, et, si la distension est extrême, le ligament cède en l'un de ses points. Or l'expérience cadavériijue démontre que le ligament cède toujours à son insertion métacarpienne, ce qui avait fait dire avec justesse à Gillette que le ligament glénoïdien et les os sésamoïdes qu'il renferme dans son épaisseur constituaient un appareil phalangien. Ce fait anatomique incontestable ruine en partie la théorie cependant ingénieuse proposée par Michel (de Nancy), à savoir, que la

luxation du pouce était facilement réductible quand l'arrachement du ligament s'opérait à l'insertion phalangienne, tandis qu'elle était difficile à réduire ou même irréductible, si l'arrachement avait lieu à l'insertion métacarpienne. Dans ces derniers cas, en effet, la phalange entraînait avec elle l'appareil sésamoïdien qui s'interposait entre les deux os : cette partie de la théorie était exacte. Dans ce mouvement d'extension il est possible que l'os sésa-

Fig. 79. — Luxation complète du pouce.

Fig. 80. — Figure l'epréseutant Vos sésamoïde redressé et placé de chaiiip.

Fig. 81. — Dispositiou du ligament glénoidien et de l'os sésamoïde renversés dans la luxation irréductible.

moïde n'abandonne pas complètement la face articulaire du métacarpien, et vous avez la disposition représentée figure 78 : la luxation est dite alors incomplète. Certains sujets la produisent sur eux-mêmes à volonté.

La phalange et l'os sésamoïde qu'elle entraîne à sa suite abandonnent complètement la surface articulaire et vont se placer sur le dos du métacarpien : c'est la luxation complète du pouce telle que la représente la figure 79.

Les signes de cette luxation sont des plus simples et sautent aux yeux. Le pouce est renversé à angle droit; la deuxième phalange est légèrement fléchie sur la première et la tète du métacarpien fait sous la peau un relief très appréciable (fig. 82). Le pouce est très mobile et on peut lui faire exécuter des mouvements de rotation.

Jusqu'à présent la luxation n'est pas irréductible, mais elle peut le devenir de la façon suivante.

Fig. 8"2. — Luxatiou du pouce ea arrière réductible.

Supposez que nous saisissions la phalange (fig. 79), et que nous l'abaissions avec force (ce que font immédiatement les blessés eux-mêmes ou quelqu'un de leur entourage) : que va-t-il se produire ? peut-être Tos sésamoïde va-t-il glisser sur la tôte du métacarpien et se réduire, surtout s'il n'est pas porté trop loin en arrière sur le dos du métacarpien, mais il pourra aussi survenir ceci : l'os sésamoïde étant solidement appliqué et maintenu en place par les muscles sésamoïdiens (court fléchisseur et adducteur) prend un point d'appui sur le métacarpien par son extrémité, se redresse et se place de champ entre les deux os : il prend la situation représentée figure 80. Le mouvement d'abaissement continuant, le sésamoïde se retourne complètement sens dessus dessous, ainsi que le montre la figure 81, et vous avez la luxation irréductible.

Les signespourront vous faire deviner son existence, car le pouce est abaissé et revenu dans l'axe du métacarpien (fig. 83), mais vous percevez la saillie de la phalange à la face dorsale et celle du

métacarpien à la face palmaire. Le pouce peut avoir recouvré sa longueur normale.

On comprend aisément pourquoi la luxation est devenue irréductible avec ou sans chloroforme, si on se livre à de simples tractions, car, à moins d'arracher le pouce, vous ne pourrez jamais écarter suffisamment les surfaces articulaires pour y

Fig. 83. — Situation du pouce dans la luxation irréductible.

réintégrer le sésamoïde (fig, 81). On y parviendrait encore, si cet os pouvait se relever et s'appliquer à plat contre la surface articulaire de la phalange, mais c'est impossible, car, suivant l'heureuse comparaison de M. Farabeuf, le sésamoïde se comporte à l'égard de la phalange, en raison de la brièveté du ligament qui l'y unit, comme un battant de table qui s'abaisse et ne se relève pas.

La conséquence pratique à tirer des notions qui précèdent est la suivante : gardez-vous bien de fléchir directement le pouce pour réduire, car c'est ainsi que vous transformerez la luxation de réductible en irréductible. La flexion simple réussirait sans doute en cas de luxation incomplète, mais dans le doute il est préférable de s'abstenir. Avant de fléchir il faut donc attirer la phalange en avant, de telle sorte que le sésamoïde soit ramené au niveau de l'articulation : mais comment exercer l'extension sur un pouce placé à angle droit et dont l'extrémité regarde en haut? c'est impossible : il faut donc recourir à une autre manœuvre.

Placez-vous sur les côtés et non pas devant le bras du malade; fixez-le contre votre poitrine. Saisissez la main avec vos quatre doigts et appliquez vos deux pouces sur le dos du métacarpien. Repoussez alors la phalange en bas en la faisant glisser sur le

métacarpien et, quand elle est arrivée en regard de l'articulation, fléchissez.

Comment agir en présence d'une luxation avec renversement du sésamoïde, et vous le reconnaissez, je le répète, à ce que le pouce est revenu dans Taxe du métacarpien? L'indication évidente est de faire suivre au sésamoïde un chemin inverse de celui qu'il a parcouru, ce qu'avaient déjà recommandé Sédillot et Rœser. Il faut donc pour cela, au lieu d'opérer des tractions inutiles, remettre d'abord le pouce en extension sur le métacarpien tel qu'il étaitau moment de l'accident et exécuter alors la manœuvre de propulsion directe de haut en bas décrite ci-dessus.

Si la luxation était irréductible, on ne réussirait qu'en mettant à nu les surfaces articulaires et en sectionnant les parties qui s'opposent à la réduction (1).

Les affections inflammatoires des doigts se présentent dans des conditions particulières, en raisondela dispositionanatomiquedes parties. Comme dans les autres régions, on observe des ostéites, des nécroses, pouvant affecter primitivement le squelette : mais les parties molles sont le plus souvent atteintes d'abord et la lésion retentit secondairement sur le squelette des doigts. On désigne en général sous le nom de /;«;iw/.s l'inflammation des parties molles.

Il existe toutefois aux doigts une variété spéciale d'ostéite dont je dois dire quelques mots : c'est l'ostéite tuberculeuse, désignée encore, en raison de l'aspect que présente la phalange atteinte, sous le nom de spina ventosa. L'os est en effet comme soufflé. Cette affection est spéciale à l'enfance et se présente avec des signes bien typiques : sur le trajet d'un doigt très mince à sa racine et à son extrémité existe un renflement brusque, quelquefois énorme, ayant la forme d'un fuseau. La peau est rouge, souvent ulcérée. Les mouvements du doigt sont libres, et l'afTection, pres-^ que indolente, a marché lentement.

Il ne faut pratiquer sur ces enfants aucune opération. Applique^

(I) La luxation du poure peut devenir rapiilenir-nt irréductible. J'en ai observé récemment un exemple. Toutes les tentatives échouèrent sur un jeune garçon chez lequel l'accident ne datait que de huit jours, et je dus ouvrir largement l'articulation pour réduire. Il fut évident que l'obstacle à la réduction était l'interposition du ligament glénoïdien, car les surfaces articulaires, bien que complètement à nu, ne purent être remises en place qu'après la résection de ce ligament.

•de la teinture d'iode, soignez l'état général, et la guérison pourra survenir spontanément.

Il n'est pas rare, à la suite d'une piqûre ou d'une coupure ayant intéressé la jointure, d'observer une arthrite traumatique de l'une des articulations des doigts. On perçoit alors des mouvements anormaux et un frottement rude, caractéristique, des surfaces articulaires. Immobilisez le doigt pendant le temps nécessaire à la guérison.

Les phalanges peuvent encore, ainsi du reste que les métacarpiens, être atteintes d'ostéo-myélite primitive qui se propage ensuite aux parties molles. Cette affection, infiniment plus rare que le panaris proprement dit, se reconnaîtrait surtout à sa marche. iElle débute par une douleur violente sur le trajet de l'os, accompagnée de symptômes généraux intenses, alors que rien ne révèle encore à l'extérieur le foyer inflammatoire enfermé dans la coque osseuse; quelques jours après seulement les parties molles sont envahies, ce qui est absolument le contraire dans le panaris. Il faut alors se hâter de faire des débridements et enlever complètement les os, que l'on trouve d'ailleurs dénudés dans le foyer, en ponservant avec le plus grand soin les tendons qui ne sont pas encore détruits.

, Panaris. — Le panaris occupe à peu près exclusivement la l'ace palmaire des doigts, et ce n'est que par extension que la face lorsale est envahie. On observe toutefois sur cette dernière une tffection que l'on ne rencontre pas sur l'autre : c'est le panaris dit mthracoïde ou l'anthrax du doigt. La peau de la face dorsale des loigts renferme en effet des poils et des glandes sébacées qui Il existent pas sur la face palmaire, où se trouvent seulement des ;landes sudoripares. Ce n'est pas à proprement parler un panaris.

\ On décrit encore le panaris soiis-épidermiqiie^ qui se rencontre e préférence au niveau de l'ongle et qui n'est autre chose qu'une Qflammation superficielle de la matrice unguéale. C'est pour cela ;ue, partie d'un point, l'inflammation gagne de proche en proche t fait le tour de l'ongle, ce qui lui a valu le nom vulgaire de nirniole. La chute de l'ongle (qui n'est qu'une dépendance de épiderme) en est souvent la conséquence. Lorsque l'épiderme

TiLLAux. — Chirurgie clinique. 43

soulevé par la sérosité purulente est fendu, il n'est pas rare de voir naître, à la surface du derme mis à nu, une petite végétation rougeâtre et douloureuse qu'il faut détruire par la cautérisation.

Le véritable panaris est constitué par l'inflammation des couches sous-cutanées de la face antérieure des doigts. Or, rappelez-vous la disposition de ces couches. Elle est très difierente sur les première ou deuxième phalanges, et sur la troisième. Sur les deux premières vous trouverez (fig. 84) immédiatement au-dessous de la peau une couche graisseuse et plus profondément la portion fibreuse de la gaine ostéo-fibreuse qui contient les tendons fléchisseurs.

Sur la troisième (fig. 85) il n'existe plus de gaine tendineuse et la couche graisseuse sous-cutanée est directement en contact avec le périoste. Le panaris diflere donc essentiellement suivant qu'il atteint la troisième phalange ou bien les deux autres, et c'est une distinction capitale dont le praticien doit tenir grand compte.

Fig. 84. — Coupe de la première Fig. 85. — Coupe de la troisième

phalauge des doigts. phalange des doigts.

Voyons d'abord ce qui se passe dans le panaris de la troisième phalange. Il ne peut exister en] ce point qu'une seule espèce de panaris, le panaris sous-cutané, puisqu'il n'y a pas d'autre espace.

La couche graisseuse sous-cutanée est immédiatement en contact avec le périoste et de plus lui est rattachée par des cloisonnements fibreux, de telle sorte que graisse et périoste ne forment en ([uelque sorte qu'une même couche anatomique. Il ne saurait donc y avoir en ce point de panaris sous-cutané sans qu'il y ait en môme temps périostite, et de l'union^des deux couches entre elles il résulte que le pus siège au-dessous du périoste, qui se trouve ainsi séparé de l'os, auquel il ne fournit plus ses éléments nutritifs. Comprenez-vous pourquoi le panaris de la phalangette abandonné à lui-même s'accompagne fatalement de la nécrose de l'os?

Lorsque le pus s'est fait jour à l'extérieur, sur divers points du doigt, soit spontanément, soit par une incision tardive et insuffi-

santé, les douleurs violentes des premiers jours ont disparu, mais la suppuration persiste et le malade ne guérit pas. La guérisonne surviendra qu'à la suite de l'élimination de l'os nécrosé, c'est-àdire après cinq ou six semaines, et le bout du doigt reste déformé. La conséquence pratique ressortant de ces faits se déduit d'ellemême. Dans le panaris de la troisième phalange il faut pratiquer un débridement le plus vite possible. N'attendez pas plus longtemps que le troisième ou le quatrième jour après le début des accidents. Pratiquez une incision sur toute la hauteur de la phalange, et que votre bistouri sente l'os. Vous éviterez ainsi au malade de longues journées de souffrance et vous lui conserverez le bout du doigt.

Le panaris des première et deuxième phalanges comprend deux espèces : le panaris soîis-cutafié elle panaris de la gaine tendineuse . Quelle est la fréquence relative des deux variétés en tant que point de départ de l'affection? Il est difficile de le dire. Je crois cependant que le panaris primitif de la gaine est très exceptionnel et que cette variété résulte de l'extension d'un panaris d'abord sous-cutané, extension très facile en raison des communications normales qui existent entre les deux espaces au niveau des plis articulaires. Cette question présente plus qu'un intérêt théorique, car, si le point de départ est sous-cutané, on arrivera presque certainement à prévenir le panaris si grave de la gaine par une bonne incision faite en temps opportun.

Quoi qu'il en soit, le panaris sous-cutané existe sans panaris de la gaine, tandis que ce dernier s'accompagne nécessairement de l'inflammation sous-cutanée.

Il convient d'établir une distinction suivant que l'inflammation occupe les trois doigts du milieu ou bien qu'elle siège sur le pouce et le petit doigt. Les tendons fléchisseurs de ces deux derniers doigts, en effet, sont entourés d'une séreuse qui communique avec celles que nous avons étudiées au niveau du poignet, d'où la gravité plus grande du panaris du pouce et du petit doigt, car l'abcès profond du poignet, dont je me suis occupé plus haut, en peut être la conséquence. De même il est possible qu'une inflammation primitive de la synoviale générale des fléchisseurs se propage de haut en bas à ces deux doigts.

Je n'ai pas besoin d'insister longuement sur les signes que présente le panaris, dont le diagnostic est, en général, des plus

faciles. Ce sont ceux du phlegmon en général : gonflement, rougeur, chaleur, douleur. La texture serrée des doigts, la présence des nombreux iilets nerveux qui s'y rencontrent, expliquent l'intensité extrême que peut atteindre la douleur. Celle-ci arrive à son maximum lorsque l'inflammation est confinée dans la gaine ostéo-fibreuse qui loge les tendons.

La distension des parties est telle que, si une incision nest pas faite à propos pour opérer un débridement, la circulation est interrompue et la gangrène s'empare de l'extrémité du doigt: c'est le panaris gangreneux. Or, il y a intérêt à rattacher la gangrène à sa véritable cause, à ne pas conclure, par exemple, à une gangrène athéromateuse ou diabétique, qui ne réclame pas le même traitement, l'abstention étant à peu près la seule conduite à tenir dans ces derniers cas, tandis qu'il faut agir énergiquement dans le panaris gangreneux pour sauver ce qui reste du doigt, si c'est possible.

Peut-on distinguer un panaris sous-cutané d'un panaris de la gaine? Dans les dernières périodes de l'affection, lorsque le tendon fléchisseur est mis à nu et en voie d'exfoliation, le diagnostic n'est que trop aisé, mais dans les premiers jours de la maladie la question est moins facile à résoudre ; cependant, je le répète, le panaris est presque toujours d'abord sous-cutané, et alors les mouvements de flexion du doigt sont encore possibles et n'exagèrent pas la douleur, ce qui n'a pas lieu dans le panaris de la gaine. Le gonflement est limité à un segment de doigt et ne s'étend pas dans la paume de la main, ainsi que cela a lieu lorsque la gaine est envahie.

Si le panaris est abandonné à lui-même, vous observerez en général les phénomènes suivants : après une première période àc douleur excessive, un abcès s'ouvre à l'extérieur dans un point quelconque du doigt, faces latérale, antérieure ou postérieure, et amène une certaine détente; de nouveaux abcès s'ouvrent à distance, quelquefois jusque dans la paume de la main. 11 se forme une sorte de cratère duquel sort du tissu sphacélé, et dans le fond on aperçoit le tendon fléchisseur; celui-ci finit par s'éliminer, et dès lors la cicatrisation commence à se faire. Quelquefois la peau se décolle tout autour du doigt, se sphacèle, les articulations sont ouvertes, les os nécrosés, et l'amputation peut devenir nécessaire.

Le seul traitement rationnel du panaris est une large et pro-

fonde incision pratiquée aussitôt que possible : vous calmez ainsi presque immédiatement d'atroces douleurs ; vous arrêtez la marche de la maladie, sa propagation à la gaine, à la paume de la main ; vous sauvez le doigt. Malheureusement, le panaris est, je ne sais pourquoi, l'affection qui compte le plus de guérisseurs empiriques. Ordonnez au malade des hains phéniqués prolongés, et enveloppez la main soit de compresses phéniquées, soit de cataplasmes.

Je viens de dire que l'amputation du doigt peut devenir nécessaire dans certains cas de panaris. Il se présente à cet égard une intéressante question de pratique sur laquelle je désire appeler un instant l'attention.

Je suppose que les tendons d'un doigt, soit extenseurs, soit fléchisseurs, sont détruits, quelle qu'en soit du reste la cause, traumatisme ou inflammation : quelle conduite faut-il tenir? conserver le, doigt ou Famputer? (Je mets ici hors de cause le pouce, qui doit toujours être conservé.)

Dans les pages précédentes, à propos des plaies confuses de la main et des doigts, nous avons formulé ce précepte : N'amputez jamais primitivement, parce que vous ne savez pas au juste les portions de doigt qui pourront être conservées. Mais votre conviction est faite, les tendons sont irrémédiablement perdus ; le doigt, après guérison, restera raide et immobile, soit dans l'extension, soit dans la flexion : devez-vous néanmoins le conserver?

Voici ce que démontre à cet égard la pratique. Il s'agit, je suppose, d'un ouvrier; les tendons de l'un de ses doigts ont été arrachés dans un traumatisme ou bien se sont exfoliés à la suite d'un panaris, et vous lui proposez l'amputation du doigt. Il refuse et vous supplie de faire tout pour le conserver. Après plusieurs mois de traitement, le doigt est guéri, mais il reste raide, et, lorsque l'ouvrier reprend son travail, il s'aperçoit alors qu'après beaucoup de temps et de patience il a conservé un doigt non seulement inutile, mais nuisible ; il vient demander de l'en débarrasser. Votre devoir est donc dans ce cas particulier d'éclairer le blessé sur l'avenir de son doigt et de proposer l'amputation.

Mais, s'il s'agit d'un malade dont la profession n'est pas exclusivement manuelle, je crois qu'il est préférable de conserver le doigt, parce que la difformité sera moins choquante encore qu'après une amputation. C'est du moins le conseil que je donnai à un jeune confrère dont le doigt était compromis à la suite d'un panaris.

Les lésions organiques des doigts ne sont pas très rares, et quelques-unes même d'entre elles présentent un intérêt particulier, sur lesquelles cependant je ne crois pas devoir insister longuement. Je citerai spécialement les kystes, le lipome, le chondrome, l'angiome et une afFection singulière que ^Sélaton appela le doigt à ressort. M

Les kystes des doigts résultent, comme ceux du poignet, de la distension d'un diverticulum provenant des séreuses articulaires ou tendineuses. On y appliquerait le même traitement, l'écrasement, s'ils sont petits, l'incision ou même l'excision, s'ils sont volumineux.

Les lipomes se développent sur la face antérieure des doigts aux dépens de la couche graisseuse. En raison de la densité de cette couche, ils sont très circonscrits et de plus paraissent transparents à la lumière : aussi les confond-on facilement avec un kyste, ce qui n'a d'ailleurs que peu d'inconvénient. On doit enlever les lipomes.

La main est un siège de prédilection pour le chondrome. Cette tumeur envahit le plus souvent le métacarpe, mais il se développe aussi aux dépens des phalanges et peut même atteindre un volume considérable, ainsi que le prouve la figure 86.

Comme dans les autres régions, le chondrome présente une marche très lente et une configuration toute particulière. Le seul traitement consiste dans l'amputation du ou des doigts affectés, ainsi que je l'ai fait avec succès pour le malade dont je représente ici la main (1).

Uangiotne des doigts revêt la forme caverneuse et constitue une tumeur molle, brunâtre, qui m'a paru siéger de préférence sur la phalangette. Dans un cas, j'ai vu le tissu érectile user peu à peu la phalangette, puis la phalangine, et nécessiter l'amputation du doigt. (2)

(I) Le chondrome de l'index pesait 600 grammes et celui du médius 400 grammes. Us avaient mis trente-trois ans à acquérir ce volume. Le malade était en même temps atteint d'un chondro-myxome de la tète du tibia, développé en trois ans et demi, ayant le volume d'une tète d'adulte et qui nécessita l'amputation do la cuisse, pratiquée avec succès dans la même séance que celle des doigts.

("2) J'avais commis une erreur de diagnostic. La malade à laquelle je faisais allu-

Le doigt à ressort est une affection signalée pour la première fois par M. Notta, et l'expression qui la désigne, proposée par Nélaton, indique bien en quoi elle consiste. Lorsque le doigt est fléchi, il éprouve un temps d'arrêt dans son redressement, lequel s'opère ensuite d'une façon brusque, comme si un ressort s'ouvrait

Fig. 86. — Choudromes de l'index et du médius, remarquables par leur volume.

tout à coup. Ce mouvement de ressort se produit en général au niveau de l'articulation de la première et de la seconde phalange. Ces deux chirurgiens avaient supposé que la cause était unenodosité siégeant soit sur la gaine fibreuse, soit sur le tendon lui-même ; mais cette hypothèse, toute rationnelle qu'elle soit, n'était pas

siou dans la première édition de cet ouvrage, était^en réalité atteinte d'un cancer mélanique. Deux ans après l'ablation du doigt, les ganglions de l'aisselle ont été envahis, et la mort n'a pas tardé à survenir. Aucune récidive locale.

exacte. Les faits rapportés dans sa thèse par M. le D"" Cartier démontrent qu'il n'existe alors de nodosité ni sur la gaine ni sur le tendon. L'affection devrait être rattachée d'après lui à un sj)asme fonctionnel des muscles fléchisseurs de l'avant-bras, spasme dont la cause elle-même reste fort obscure. M. le D'' Poirier pense, ce qui est plus vraisemblable, qu'il s'agit d'une déformation des surfaces articulaires. Le doigt à ressort se rencontre d'ailleurs très rarement et constitue plutôt une curiosité pathologique.

Difformités des doigts. — Les difformités des doigts sont nombreuses, et l'on en trouvera partout une énumération et une description très détaillées. Je ne dois m'occuper ici que de celles qui présentent un intérêt pratique, c'est-à-dire devant lesquelles se pose la question d'intervention.

Ce sont la rétraction des doigts, la syndactylie et les doigts surnuméraires.

Sous le nom de rétraction des doigts., j'entends la rétraction congénitale et non celle qui succède à la perte du tendon extenseur, dont je me suis occupé plus haut.

Faut-il tenter de redresser un doigt rétracté? D'une façon générale, je ne le crois pas ; les sujets en sont modérément gênés, et l'opération présente peu de chances de succès. Les surfaces articulaires sont ordinairement en effet déformées de telle sorte que la section des brides ou tendons est impuissante à rendre au doigt sa rectitude normale. Si, pour un motif quelconque, il fallait intervenir, l'amputation du doigt serait encore la meilleure ressource.

DaiislaLST/ndactgHe, l'intervention est nulle, si les phalanges sont soudées entre elles, ou bien immédiatement contiguës sans interposition de tégument. Mais, lorsque les doigts sont simplement palmés, une opération doit être pratiquée, si la palmure "s'étend assez bas pour gêner les mouvements. On détruira la peau par la cautérisation, la ligature élastique, etc., mais la récidive est à craindre. Le meilleur procédé, si toutefois il existe assez de téguments, consiste à diviser la palmure au milieu et à suturer isolément chaque lèvre de la plaie, afin d'obtenir une réunion immédiate.

Lorsqu'un doigt surnuméraire est dans le rang, il n'y faut évidemment pas toucher, mais, s'il constitue, ce qui est la règle, un appendice disgracieux et inutile situé sur les côtés de la main, on peut en débarrasser le sujet. Il n'est pas rare de voir ce doigt posséder une articulation commune avec le doigL voisin, et l'on s'est posé la question de savoir s'il valait mieux amputer dans la continuité ou désarticuler. En désarticulant, on s'expose à une arthrite traumatique ; en amputant, on laisse dans la plaie le point épiphysaire et, le doigt s'allongeant de nouveau, on observe une récidive. D'ailleurs cette question a perdu toute son importance avec les méthodes antiseptiques, et je conclus qu'il est préférable de désarticuler.

En terminant ce qui est relatif à la pathologie des doigts, je formulerai ces quelques préceptes de médecine opératoire.

Rappelez-vous qu'une cicatrice pouvant être et rester même toute la vie douloureuse, les opérations sur les doigts doivent être combinées de façon que cette cicatrice soit aussi éloignée que possible de la face palmaire sur laquelle s'exerce la préhension. Cette règle est surtout applicable au pouce, auquel conviennent particulièrement les amputations elliptique et à lambeau antérieur. qui placent la cicatrice sur la face dorsale.

La raquette est défectueuse au pouce parce que la cicatrice, se trouvant à l'extrémité du moignon, peut subir des froissements.

Enlevez des doigts le moins possible, et ne craignez pas de substituer une amputation dans la continuité à une désarticulation. Cette règle est surtout applicable à l'extrémité supérieure de la première phalange.