OPACITÉS DU TYMPAN

sans passer par la chaîne des osselets. L*ome sera moins fine, sans doute, mais elle existera.

Bien que les résultats de cette opération aient été loin de répondre à Tattente qu'en avaient conçue certains praticiens, Bonnafont, par exemple, comme, en définitive, elle n'est pas dangereuse et ne saurait en aucun cas aggraver Tétat du malade, je suis d'avis que, dans le doute, il y faut recourir.

Comment convient-il de pratiquer la paracentèse du tympan ? Faisons tout d'abord remarquer un fait assez étrange et spécial à cet organe ; il est très difficile d'obtenir une ouverture artificielle permanente de la membrane du tympan, et, d'autre part, il est exceptionnel d'observer l'oblitération des ouvertures spontanées. L'anatomie nous en fournit, d'ailleurs, l'explication. Il suffit de rappeler que le tympan est une membrane qui ressemble tout à fait à de la baudruche. Elle lui ressemble par sa minceur, sa ténacité, et son défaut d'élasticité. La membrane du tympan ne renferme, en effet, ni fibres musculaires ni fibres élastiques, de telle sorte que les deux lèvres d'une incision restant au contact se soudent rapidement par réunion immédiate. D'autre part, le tympan est encadré dans un cercle osseux, de façon que, lorsqu'une perte de substance y a été faite, les bords ne peuvent pas plus se rapprocher que ceux d'un trou pratiqué dans une peau de tambour.

Il n'est donc pas surprenant qu'on ait imaginé un grand nombre de procédés et d'instruments pour établir une ouverture artificielle dans le tympan. J'ai fait construire à cet effet un emporte-pièce (fig, 7) qui enlève très bien une rondelle de papier, mais beaucoup moins bien une rondelle de tympan. Bonnafont a proposé un petit œillet métallique qu'il laisse à demeure comme un double bouton de chemise. D'autres ont tenté de tailler un lambeau triangulaire dont ils ont fixé le sommet aux parois du conduit, opération qui me semble d'une exécution bien difficile.

On peut se contenter d'abord de fendre le tympan avec un instrument qui puisse dilacérer les bords et les écarter au moins momentanément. On acquiert aussitôt la certitude que la perforation est obtenue en ordonnant au malade de faire une expiration brusque, la bouche et le nez étant fermés. Ou bien le malade n'entend pas mieux, ou bien il entend beaucoup mieux: s'il n'entend pas mieux, comme il n'y a aucune raison pour

que la situation s'améliore avec le temps, laissez les choses en Tétat ; s'il entend mieux, faites ensuite des douches d'air fréquentes, écartez les bords de la perforation les jours suivants et, au besoin, touchez-les au galvanocautère.

L'emploi de la cocaïne rend cette opération beaucoup plus facile.

Quant au procédé opératoire, il est des plus simples : armez-vous d'un miroir frontal, introduisez le spéculum le plus large possible. Portez l'instrument à travers le spéculum sur un point du tympan que vous aurez déterminé d'avance, et choisissez comme lieu d'élection la portion sousombilicale du tympan. L'instrument à l'aide duquel je fais la paracentèse (fig. 8) est construit de façon que son extrémité ne puisse aller buter contre la paroi opposée, paroi osseuse sur laquelle la pointe d'un bistouri pourrait se briser.

4* De la flaccidité du tympan. — Fixée solidement par sa circonférence dans l'anneau tympanique comme une toile dans son cadre, fixée à son centre par la chaîne des osselets qui la relie à la paroi labyrinlhique, la membrane du tympan est fortement tendue et ne jouit à l'état normal que de tri's peu de mouvements. Sous Tinllueuce d'une forte expiration, la bouche et le nez fermés, elle se redresse légèrement ; dans un mouvement de déglutition, la bouche et le nez étant ^'^^' ' ^^ ^' f(»rinés (expérience de Toynbee), elle

tend à se porter vers la caisse et sa concavité s'accentue, mais c'est tout ; elle peut, d'ailleurs, exécuter des mouvements assez prononcés dans les deux sens, ainsi que j'en ai vu souvent des

exemples, sans cesser pour cela d'être tendue et de fonctionner normalement. De même qu'une corde à violon, la membrane ne peut vibrer si elle n'est pas convenablement tendue : or, il est des circonstances dans lesquelles elle se détend, c'est la membrana flaccida\ il en résulte une notable diminution dans l'acuité auditive et une perversion de l'ouïe. Ces troubles varient d'ailleurs suivant les sujets, suivant le degré de flaccidité, et probablement aussi suivant le siège, car il existe des flaccidités partielles.

Les myringites sont la cause principale de cette lésion. Les feuillets dont se compose la membrane du tympan ont été distendus par l'inflammation et, comme ils ne sont ni élastiques ni contractiles, ils ne reprennent plus leur situation première. Une contusion du tympan produirait le même résultat, et d'après un mécanisme identique. J'en ai observé un cas curieux. Un de mes élèves, mort depuis de paralysie générale, s'amusait, étant dans un bain chaud, à refouler l'eau dans son oreille avec le doigt. Ayant éprouvé une certaine douleur, il me demanda d'examiner son tympan ; j'y trouvai une ecchymose en arrière du marteau. L'ecchymose disparut rapidement, mais à sa place la membrane resta absolument flasque et l'audition ne revint jamais normale.

Le traitement doit se borner, en général, à l'application de liquides astringents. Cependant, si l'acuité auditive était notablement diminuée, si l'ouïe était pervertie au point de troubler l'existence du malade et de lui faire réclamer une intervention, il serait rationnel de pratiquer la paracentèse du tympan, afin d'obtenir un tissu de cicatrice rétractile. Je ne verrais aucun inconvénient à répéter plusieurs fois l'opération.

C. Maladies de la trompe d*Eustache. — La trompe d'Eustache est un conduit ostéocartilagineux qui met en communication le pharynx avec la caisse du tympan ; c'est un canal de ventilation renouvelant incessamment l'air de la caisse, et maintenant la membrane du tympan en équilibre de pression. Cette donnée physiologique permet de saisir aisément, de deviner, en quelque sorte, les accidents qui résultent de l'obstruction de la trompe, la membrane du tympan ne subissant plus alors la pression atmosphérique que sur sa face externe. Autre fait anatomique fondamental pour comprendre l'histoire pathologique de la trompe d'Eustache : chez le fœtus, le pharynx, la trompe

lihhwjx, — Chirurgie cliniqtie, I. — 8

114 AFFECTlOiNS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF.

et la caisse ne font, en réalité, qu'une môme cavité; ces parties sont tapissées par la même muqueuse, et la forme qu'affecte définitivement chacune d'elles n apparaît que plus tard. Aussi, les affections de Tune retentissent très fréquemment sur celles de Tautre, principalement les affections catarrhales, puisque la continuité entre les muqueuses persiste durant toute la vie.

Les blessures de la trompe d'Eustache sont trôs rares ; je n'en ai jamais observé pour mon compte. On a signalé des déchirures de la muqueuse produites dans un cathétérisme défectueux, des corps étrangers introduits par le pavillon. Contentons-nous d'en signaler la possibilité.

L'inflammation de la trompe d'Eustache est fréquente, c'est la salpingite. Elle est aiguë et chronique. L'inflammation chronique se confond avec l'obstruction, dont je m'occuperai tout à Theure. Quant à la salpingite aigul», elle n est pas généralement décrite comme affection spéciale ; cependant, elle existe bien certainement, et voici les principaux caractères à l'aide desquels on la reconnaîtra.

Elle survient ordinairement sur les sujets atteints d'un violent coryza et n'envahit le plus souvent que la portion cartilagineuse de la trompe. L'inflammation peut cependant se propager à la caisse et donner naissance à une otite moyenne aiguë, dont nous étudierons plus loin les caractères.

Il existe de vives douleurs irradiant dans la tète ; les douleurs sont exagérées par les mouvements de déglutition et de mastication : la surdité est à peu peu près complète de ce côté, et la voix du malade, dont le timbre lui paraît changé, résonne dans sa tète. Si on examine alors le tympan, il ne présente pas dhyperémie, mais seulement les altérations que nous étudierons dans le chapitre suivant, et qui sont propres à l'obstruction de la trompe.

La salpingite aiguë n'est pas grave, en ce sens qu'elle parcourt, en général, les mêmes phases (jue le coryza et se termine par résolution, mais elle peut laisser à sa suite une inflammaticm chronique, origine habituelle des obstructions de la trompe qui constituent la principale maladie de ce conduit, et l'une des causes les plus habituelles de la surdité.

Obstruction de la trompe d'Eustache, — La trompe d'Eustache est un conduit fort étroit, surtout à la rencontre des deux cônes

tronqués qui la constituent, point connu sous le nom d'isthme de la trompe. Elle est aplatie à ce niveau ; son crfîbre mesure 2 millimètres seulement en hauteur et un millimètre en largeur: aussi, Tobstruction est-elle une affection fréquente en raison de dimensions aussi exiguës.

Nous avons à rechercher la solution des trois questions suivantes :

1* Existe-t-il une obstruction de la trompe?

2* A quelle cause faut-il rattacher l'obstruction?

3° Quel traitement convient-il d'employer?

1** Existe-t-il une obstruction de la trompe (TEustaclie? — Procédez d'abord à un interrogatoire méthodique du malade. Vous vous assurez qu'il n'éprouve pas de douleurs, que jamais l'oreille n'a été atteinte d'écoulement: par conséquent, vous éliminez d'emblée tout le groupe des affections inflammatoires. Depuis combien de temps la surdité existe-t-elle ? est-elle récente ou ancienne? Si la surdité est récente et si elle est déjà très prononcée; si, par exemple, le malade n'entend la montre qu'au contact de l'oreille, il y a des présomptions en faveur d'une obstruction de la trompe, car la surdité provenant d'une affection chronique de la caisse marche beaucoup plus lentement.

La surdité est-elle survenue subitement, du jour au lendemain, ou bien a-t-clle présenté une marche croissante? Si le développement a été brusque, la présomption s'accentue encore en faveur de l'obstruction.

La surdité est-elle continue ou intermittente ? Définissez bien le phénomène, car dans l'otite scléreuse, par exemple, les malades entendent mieux par les temps secs que par les temps humides. Cette intermittence veut dire qu'à certains moments, tout d'un coup, sous l'influence de l'action de se moucher, je suppose, l'ouïe reparaît sensiblement normale pour s'éclipser de nouveau. Si la maladie présente ce caractère, il y a presque certitude que vous avez affaire à une obstruction de la trompe; je dis presque, parce que certains bouchons cérumineux donnent lieu, rarement, il est vrai, au même phénomène.

Procédez ensuite aux diverses explorations suivantes :

Avec ta montre : N'écartez pas la montre de l'oreille peu à peu ; tenez-la, au contraire, d'abord à une certaine distance et rapprochez-la progressivement : dans le premier cas, en effet, l'impres-

liô AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF.

sion du bruit persiste un certain temps et vous trompe sur le degré de l'aRiité auditive. Que le malade entende la montre à 4 ou à 6 centimètres, la différence signifie peu de chose ; mais qu'il entende le tictac à quelques millimètres de Foreille ou bien qu'il ne l'entende qu'au contact, la différence est considérable, car la transmission par les os du crâne intervient; l'audition au seul contact est une preuve de surdité très prononcée. Dans l'obstruction simple de la trompe, la montre est toujours entendue au contact de l'oreille.

Avec la parole : Ayez soin que le malade ne voie pas le mouvement de vos lèvres. II y a des affections de la caisse dans lesquelles la voix est assez bien perçue alors que la montre ne Test pas. Le malade atteint d'obstruction de la trompe ne perçoit pa8 mieux Tune que Tautre.

Avec le diapason: Dans l'obstruction de la trompe, les vibrations ne sont perçues que du côté malade. Ce phénomène est moins net que dans l'obstruction du conduit auditif externe, mais il existe.

Avec le cornet acoustique: Le malade entendra les mots prononcés de la voix la plus basse, s'il n'est atteint que d'obstruction de la trompe.

Enfin^ auscultez: Pour cela, introduisez dans l'oreille du malade l'extrémité d'un tube en caoutchouc muni d'une boule olivaire, l'autre extrémité dans la vôtre. Faites expirer le malade fortement, le nez et la bouche fermés. Si la trompe est libre, vous entendez le bruit que fait l'air en arrivant dans la caisse ; vous n'entendez rien, s'il y a une obstruction. On conçoit combien ce signe a d'importance, s'il est bien observé.

Après avoir constaté cet ensemble de signes physiologiques, et, par conséquent, acquis de fortes présomptions en faveur d'une obstruction de la trompe d'Eustache, ayez recours à Vexamen direct^ qui vous donnera des signes de certitude. Cet examen doit porter sur le conduit auditif, la membrane du tympan, la caisse et, enfin, sur la trompe elle-même.

Aussitôt le spéculum introduit dans Toreille, vous constaterez d'habitude, avec la plus grande facilité, que le conduit auditif externe est libre, et qu'il ne s'agit pas d'un bouchon cérumineux dont la présence donne lieu à un certain nombre de signes identiques à ceux de l'obstruction de la trompe. Cependant, il peut y avoir doute, c'est lorsqu'un conduit sinueux et étroit rend difficile

Texploration du tympan. Qu'il contienne en môme temps une certaine quantité de cérumen, et le diagnostic sera plus obscur encore.

L'examen de la membrane du tympan fournit des renseignements précieux. La caisse ne contenant plus d'air, le tympan a perdu sa translucidité; au lieu d'être gris perle, il est brunâtre. La pression atmosphérique qu'il supporte par sa face externeseule en augmente la concavité, et l'ombilic est plus déprimé versla caisse. Ce signe ne peut guère être apprécié que par la position que prend le manche du marteau. Enclavé qu'il est dans l'épaisseur de la membrane, cet osselet en suit tous les mouvements, c'est-à-dire que l'extrémité du manche qui répond à l'ombilic est également plus rapprochée du promontoire; il ett résulte que le manche tout entier parait plus court qu'à l'état normal, parce qu'il est va en raccourci.

Si l'extrémité inférieure du marteau bascule en dedans, son» extrémité supérieure bascule nécessairement en dehors, d'où la^ saillie plus grande de l'apophyse externe dans le conduit auditif.

On dit aussi que le triangle lumineux change de forme : d'équilatéral il devient isocèle : cela est vrai, mais ce signe n'a cependant aucune valeur diagnostique : le reflet lumineux, en effet, est loin d'avoir la même forme chez tous les sujets ; pour tirer parti de sa déformation, il faudrait donc avoir examiné l'oreille du malade alors qu'elle était saine et bien remarqué la forme du triangle, ce qui évidemment n'a jamais lieu. Du côté de la caisse, il existeune pression exagérée de l'étrier sur la fenêtre ovale, maiscette disposition ne peut se révéler que par des signes subjectifs tels que le bourdonnement, dont l'existence est commune dansl'obstruction de la trompe.

Explorez ensuite la trompe elle-même. Je décrirai, avec quelquesdétails, les divers modes d'exploration, car ils servent en même temps de moyens de traitement, et je n'aurai pas à y revenir plusloin. Ces moyens comprennent les procédés de Valsalva, de Toynbee, de Politzer, et, en dernier lieu, le cathétérisme.

Si, fermant hermétiquement les narines et la bouche, vous faites une expiration forte et brusque, l'air chassé des poumons arrive dans le pharynx et, rencontrant l'ouverture des trompes, il y pénètre ainsi que dans la caisse et repousse en dehors la mem-

brane du tympan. 11 en résulte une sensation spéciale, une sorte de petit choc qu'éprouve le malade, et dont il se rend, en général, très bien compte. C'est là le procédé de Valsalva. Lorsqu'il réussit, c'est une preuve évidente que la trompe est libre. Constatez vousmême le phénomène : mettez le spéculum en place, regardez le tympan, et ordonnez au malade d'exécuter la manœuvre ; vous pourrez voir la projection du tympan vers le conduit et la modification subite du reflet lumineux.

Cette modification du reflet présente une grande importance diagnostique dans le cas particulier, car c'est souvent la seule manière dont se traduit à vos yeux le changement de courbure du tympan résultant de la poussée d'air. J'ai déjà dit, plus haut, que pendant cette expérience il sera bon d'ausculter l'oreille et de percevoir vous-même le choc que ressent le malade.

Donc, si le malade n'éprouve rien dans l'oreille, si vous ne constatez aucune modification à la surface du tympan, si l'auscultation ne vous révèle l'existence d'aucun bruit, c'est que la trompe ne fonctionne pas.

Le procédé de Valsalva est très précieux pour établir le diagnostic, mais il est bien moins applicable comme moyen de traitement, ainsi que je le dirai plus loin.

A chaque mouvement de déglutition, le pavillon de la trompe est entr'ouvert par l'action du muscle péristaphylin externe. Or, si pendant ce mouvement vous fermez hermétiquement la bouche et les narines, il se produit un vide dans la caisse et la membrane du tympan est attirée vivement vers le promontoire, ce qui se traduit par une sensation spéciale qu'éprouve le malade : c'est le procédé de Toynbee.

Ce procédé est donc la contre-partie de celui de Valsalva ; il est moins souvent employé que les autres, quoiqu'il fournisse de bonnes indications sur la perméabilité de la trompe.

Le procédé de Politzer est beaucoup plus important que les deux précédents, car il sert de moyen de diagnostic et, surtout, de moyen de traitement. 11 est basé sur ces deux phénomènes physiologiques, à savoir, que la trompe s'ouvre pendant la déglutition, et que, pendant ce temps aussi, le voile du palais, devenu horizontal, se tend de façon à intercepter la communication entre la portion nasale et la portion buccale du pharynx.

Ce procédé consiste dans la manœuvre suivante : le malade conservera une gorgée d'eau dans la bouche, de façon à être prêt à avaler au premier commandement. Le chirurgien, tenant de la main droite une poire en caoutchouc dite poire à insufflation, en introduira l'extrémité dans l'intérieur de l'une des narines, peu importe laquelle, choisissant de préférence la plus large et la moins sensible. De la main gauche, il fixera l'instrument en place en même temps qu'il oblitérera l'autre narine. Le malade relèvera légèrement la tête de manière qu'on puisse observer le cou. Le chirurgien ordonnera alors au malade d'avaler, et pressera fortement et brusquement sur la poire dès qu'il verra se produire le mouvement d'ascensiondu larynx, c'est-à-dire au second temps de la déglutition. L'air, arrivant dans le pharynx et ne trouvant d'autre issue que les trompes, s'y engage et pénètre dans l'oreille moyenne. •

Si le résultat est positif, le malade éprouve la sensation d'un petit choc sur le tympan. Si le résultat est négatif, recommencez plusieurs fois de suite, afin de bien vous assurer que la manœuvre a été correcte, c'est-à-dire qu'il y a eu concordance entre la projection de l'air et le mouvement de déglutition. D'ailleurs, ce procédé n'est ni douloureux ni dangereux et peut être répété aussi souvent qu'on voudra.

Le cathétérisme de la trompe d'Eustache est une opération qui consiste à introduire dans la portion cartilagineuse de la trompe une sonde destinée à conduire des gaz, des liquides, ou des solides jusque dans la caisse du tympan.

Je rappelle que cette opération fut imaginée pour lui-même par un maître de poste de Versailles, nommé Guyot, qui fit pénétrer dans la trompe une sonde passant par la bouche.

Il existe un certain nombre de procédés de cathétérisme; mais, fidèle à la méthode que j'ai adoptée pour cet ouvrage, je ne décrirai que celui qui me paraît le meilleur.

L'instrument qui sert pour cette opération est la sonde d'Itard. Il est nécessaire d'en avoir plusieurs et de courbure diff'érente, !e méat inférieur étant loin de présenter la même hauteur chez tous les sujets; j'ai souvent vu le cathétérisme, difficile avec une certaine sonde, devenir très facile avec une autre. Les cathéters métalliques sont les meilleurs. Rappelez-vous que la syphilis a été transmise par des instruments malpropres, et, si l'opération

devait être répétée un certain nombre de fois, engagez le malade à se procurer un cathéter qui ne serve qu'à lui seul.

Le malade sera assis, la tète légèrement renversée en arrière et soutenue; le chirurgien assis en face de lui. Introduisez le cathéter dans les fosses nasales, la concavité dirigc'c en bas. Aussitôt que l'instrument a franchi la narine, par conséquent à 12 ou 15 millimètres de l'entrée du nez, redressez-le de façon qu'il devienne complètement horizontal ; en continuant à lui donner la direction oblique en haut qu'il avait en entrant, vous pénétreriez à coup sur dans le méat moyen, erreur très commune. Parcourez la fosse nasale rapidement et, suivant le conseil donné par Trœltsch, allez jusqu'à ce que l'extrémité do l'instrument touche la colonne vertébrale, c'est un point de repère. Revenez alors sur vos pas et, à une certaine distance de la colonne vertébrale, imprimez à la sonde un mouvement de rotation en dedans qui dirige ainsi l'extrémité ou bec en sens opposé vers le pavillon de la trompe.

On voit combien ce temps dernier de l'opération est vague : aussi, Trœltsch dit-il que c'est avec une certaine habitude que l'on arrivera à reconnaître le moment où il faut exécuter le mouvement de rotation.

Le cathétérisme de la trompe d'Eustache, qui, en somme^ constitue une opération assez délicate que très peu de praticiens se risquent à exécuter, serait extrêmement simple si on savait à quelle distance exacte se trouve le pavillon soit de l'entrée des narines, soit du pharynx : mais c'est impossible, puisque cette distance varie avec chaque sujet. Triquet, comprenant bien la difficulté, avait fait remarquer que, l'orifice delà trompe se trouvant exactement sur le prolongement du méat inférieur, et se continuant en quelque sorte avec ce méat, on arriverait directe^ ment dans cet orifice en suivant avec la sonde le sommet du méat, c'est-à-dire l'angle que forme le cornet inférieur avec la paroi externe des fosses nasales. Le fait est très exact anatomiquement, mais la manœuvre est, le plus souvent, inexécutable, en raison de l'étroitesso du méat, qui ne permet pas d'y introduire la sonde, si ce n'est avec force : or, non seulement la force, mais une pression, même légère, doivent être évitées avec le plus grand soin, car on court le risque de déchirer la pituitaire.

J'ai signalé un rapport auatomique qui permet d'exécuter avec précision, méthode, et en temps opportun, le mouvement de rota-

tion. La voûte palatine donne attache par son bord postérieur h une aponévrose fortement tendue entre les àeux apophyses ptérygoïdes, et qui constitue la portion horizontale du voile du palais : cette aponévrose est si résistante, qu'au toucher elle paraît continuer la voûte osseuse, surtout au toucher à Taide d'un instrument. 11 semble que le voile ne commence qu'à ce niveau, et on sent très facilement un défaut de résistance là où le voile s'incline en bas. Or, c'est précisément au niveau du bord postérieur de cette aponévrose, et cela chez tous les sujets, que se trouve le pavillon de la trompe d'Eus tache.

Reprenant notre manuel opératoire, je dis : dès que l'extrémité de la sonde aura touché la paroi postérieure du pharynx, ramenez-la doucement en avant sur la voûte du palais, cherchez avec le bec de l'instrument le bord postérieur de l'aponévrose palatine^ et imprimez alors un mouvement de rotation sur place tel que l'anneau annexé au dos du cathéter soit dirigé vers la cloison et tourné obliquement en bas et en dedans, c'est-à-dire du côté opposé à l'oreille malade. L'extrémité de l'instrument exécute un mouvement en sens contraire de celui de l'anneau, c'est-à-dire qu'il est porté en haut et en dehors. La direction de l'anneau vous indiquera exactement la direction du bec du cathéter : l'anneau doit présenter une direction oblique ; s'il est horizontal, ou s'il est vertical, vous n'êtes pas dans la trompe. Pour faire pénétrer l'instrument un peu plus avant, portez-le légèrement, vers la cloison.

Pour reconnaître tout de suite si vous êtes bien engagé dans la trompe, exercez une légère traction sur l'instrument, et vous le sentirez arrêté. 11 est vrai qu'il pourrait s'être engagé dans la fossette de Rosenmuller et butter contre la lèvre postérieure du pavillon, toujours très saillante. Cette erreur est, en effet, très commune, mais je crois qu'elle sera facilement évitée à l'avenir en suivant le procédé que j'indique. On s'apercevra de l'erreur en ce que rien ne pénétrera dans l'oreille, et que l'instrument se déplacera aussitôt : lorsque le cathéter est bien réellement dans la trompe, il y reste, en effet, suffisamment fixé pour qu'on puisse l'abandonner à lui-même.

En cas d'insuccès, recommencez la manœuvre, mais toujours avec la plus grande douceur.

Le cathéter étant en place, vous y introduisez des gaz, des liquides ou une bougie, suivant le but que vous vous proposez d'atteindre.

Un mot sur l'introduction des bougies :

Il n'est pas nécessaire de se servir d'instruments spéciaux. Prenez une bougie ordinaire en gomme assez résistante, même une bougie en baleine, si vous êtes sûr de votre main, et assurezvous qu'elle passe très librement dans le cathéter. Un index quelconque, un bout de fil, vous indiquera le moment où elle affleure l'extrémité de l'instrument : la trompe mesurant environ 4 centimètres de longueur, mettez sur la bougie un second index à 4 centimètres en arrière du précédent. De cette façon, vous saurez très exactement le chemin parcouru et l'endroit rétréci. La bougie pourra être laissée en place pendant une heure ou deux sans inconvénient. Elle pénétrerait plus avant dans la caisse qu'il n'y aurait rien à craindre : elle passerait, en effet, derrière le marteau et arriverait directement dans les cellules mastoïdiennes, dont l'ouverture est dans l'axe de l'orifice tympanique de la trompe. Tout au plus pourrait-elle toucher l'articulation de l'enclume et de l'étrier, ce qui serait sans danger avec une bougie flexible.

2° A quelle cause faut-il rattacher U obstruction ? — Les causes d'obstruction de la trompe d'Eustache sont multiples. Les unes sont extrinsèques, et les autres intrinsèques.

Les causes extrinsèques sont toutes les tumeurs qui peuvent se développer dans le pharynx ou bien au niveau de l'orifice postérieur des fosses nasales, et qui compriment le pavillon. 11 en est de tout à fait étrangères à la région qui nous occupe, telles que les polypes naso-pharyngiens, parexemple ; mais d'autres ont des connexions plus intimes avec la trompe : je veux parler des petites tumeurs adénoïdes qui se développent à l'entrée de la trompe, chez les jeunes sujets, de préférence chez les petites filles, aux dépens des nombreux follicules situés dans l'épaisseur des bourrelets muqueux dont est entouré le pavillon.

Les divers modes d'exploration dont j'ai parlé sont impuissants à faire reconnaître ces tumeurs; on sait seulement que la trompe n'est pas perméable. Il faut avoir recours à la rhinoscopie postérieure^ c'est-à-dire à l'introduction en arrière du voile du palais d'un miroir qui éclaire l'orifice postérieur des fosses nasales, et par conséquent le pavillon de la trompe, pendant que l'on tient le voile abaissé : mais il faut bien reconnaître que cet examen ^st difficile, toujours pénible pour les malades, et souvent impra-

ticable soit à cause de Tintolérance des organes, soit à cause de leur exiguïté, chez les enfants par exemple. C'est surtout à Taide du doigt introduit en arrière et sur les côtés du voile qu'on reconnaîtra la présence, le siège exact, le volume de ces tumeurs, et encore cette manœuvre n'est-elle pas toujours praticable.

L'entrée de la trompe peut être oblitérée par suite de brides cicatricielles, même par des corps étrangers, mais ces causes sont extrêmement rares.

La cause d'obstruction, de beaucoup la plus commune, est le catarrhe, ordinairement accompagné d'une inflammation du pharynx. La muqueuse se tuméfie, les glandes qui pénètrent jusqu'au niveau de l'isthme augmentent de volume et sécrètent un mucus épais qui accole les parois.

Que devient une obstruction de la trompe abandonnée à ellemême?

Si la cause est fugace, éphémère, la maladie peut guérir spontanément et l'oreille n'en conserve aucune trace ; mais, s'il s'agit d'une inflammation chronique, persistante, non seulement l'ouïe ne se rétablit pas, mais il survient à la longue dans la caisse des désordres graves et irréparables. La chaîne des osselets, longtemps immobilisée, finit par s'ankyloser et n'est plus apte à fonctionner lorsque l'air arrive de nouveau dans la caisse ; le tympan lui-môme, repoussé de plus en plus vers le promontoire par la pression de l'atmosphère, finit par perdre sa mobilité, grâce surtout à la rétraction du muscle interne du marteau. Aussi, lorsque vous serez en présence d'un sujet atteint d'une obstruction ancienne, ne promettez pas le retour de l'ouïe, même quand vous seriez assez heureux pour restaurer le calibre de la trompe, surtout si l'affection date de l'enfance. Il faut néanmoins toujours tenter la cure, car, de même que pour les bouchons cérumineux, le succès est possible après une obstruction de plusieurs années.

3° Traitement de C obstruction de la trompe d'Eustache. — Le traitement de l'obstruction de la trompe d'Eustache est très complexe, en raison des nombreuses causes qui peuvent la déterminer. Si la maladie est liée à l'existence d'un catarrhe naso-pharyngé, ce qui est presque la règle dans l'obstruction de cause catarrhale, il faudra commencer par traiter le pharynx, ou du moins le traiter concurremment. Il est des malades qui s'enrhument de la

trompe d^Eustache aussi facilement que d'autres de la pituitaire: supprimez la cause, si c'est possible. J'ai vu un jeune homme qui devenait sourd tous les jours vers trois heures de l'après-midi et restait dans cet état pendant quelques heures. Je recherchai la cause de ce phénomène singulier, et j'appris qu'à la même heure il était exposé à un courant d'air froid dans la maison où il travaillait. La suppression de la cause suffit à le guérir.

Si l'obstruction résulte de la présence d'une cicatrice vicieuse, d'ime tumeur quelconque occupant le pavillon, il conviendra d'employer tout d'abord un traitement approprié à ces maladies. L'excision des brides cicatricielles, difficile à exécuter, donne peu de résultats. 11 n'en est pas de même de l'extirpation des tumeurs adénoïdes, mais ces diverses affections, assez rares d'ailleurs, rentrent plutôt dans le cadre de la" chirurgie générale que dans celui des maladies de l'oreille proprement dites.

Plaçons-nous donc en présence de l'obstruction classique de la trompe d'Eustache, de celle qui est produite ou entretenue par une inflammation chronique. Voici la marche qu'il faut suivre dans le traitement de cette affection, en procédant toujours du simple au composé :

Commencez par administrer une douche d'air d'après le procédé de Politzer, beaucoup plus facile à exécuter et bien moins désagréable pour les malades que le cathétérisme. Certains chirurgiens conseillent d'employer indifféremment le procédé de Yalsalva ou celui de Politzer : ils ont tort. Le procédé de Politzer exerce une action plus puissante, mais ce n'est pas son principal avantage. Il est préférable surtout parce que durant l'opération le malade est passif, tandis qu'il est actif dans le procédé de Yalsalva. Lorsqu'on fait une forte expiration, la bouche et le nez fermés, on refoule vers le tête tout le sang veineux, d'où résulte une forte congestion qui n'est pas sans inconvénient, même pour Toi-eille : il suffit de voir combien les vaisseaux du tympan s'injectent pendant cette manoeuvre pour s'en convaincre. Commandez quelques expirations dans un but d'exploration, soit, mais baser un traitement sur ce moyen ne me semble pas une bonne pratique. Les malados ont, sans doute, l'avantage de n'avoir pas besoin de médecin, mais ils peuventégalement très bien s'appliquer à (»ux-mêmcs le procédé de Politzer et il fan t même le leur apprendre.

Certaines obstructions de la trompe reconnaissent pour cause une simple concrétion de mucus : la douche d'air fournit dans

ces cas un succès immédiat, brillant, et qui peut être durable.

Le plus souvent, Tair poussé fortement dans la trompe écarte les parois adossées et pénètre dans la caisse. Aussitôt, le malade accuse une amélioration notable ; il trouve le timbre de sa voix changé, la résonance dans la tète a disparu, et Touïe a recouvré son acuité à peu près normale. Le résultat, bien qu'évident, est parfois moins complet : le malade, par exemple, qui n'entendait la montre qu'au contact, l'entend maintenant à 1 ou 2 centimètres de l'oreille. Cet état persiste pendant un temps plus ou moins long, mais la trompe se referme quelquefois très rapidement: il faut recommencer les douches d'air jusqu'à ce que l'amélioration devienne durable.

La douche d'air par le procédé de Politzer est, en général, très bien supportée et ne cause aucune douleur : cependant, elle présente le petit inconvénient d'agir à la fois sur les deux oreilles, aussi bien sur la saine que sur la malade.

Si la douche n'a produit aucun résultat, ou si elle est mal supportée, recourez au cathétérisme avec la sonde d'Itard et répétez-le aussi souvent qu'il sera nécessaire.

La douche d'air, avec ou sans cathétérisme, n'a pas produit de résultat, ou bien le résultat est si éphémère que la guérison définitive est douteuse par l'emploi de ce seul moyen. Au lieu d'air, introduisez alors dans la trompe une fine bougie en gomme ou en baleine, et laissez-la à demeure pendant une heure ou deux. Cette petite opération est habituellement très bien supportée.

C'est sans doute après avoir constaté l'insuccès de ces divers moyens que des praticiens ont eu recours, dans ces derniers temps, à l'électrolyse, moyen ingénieux dont je ne saurais personnellement apprécier les résultats.

Enfin, si tout a échoué, il reste une dernière ressource, c'est la paracentèse du tympan. En traitant des opacités de cette membrane, j'ai indiqué le but que l'on se propose en pratiquant cette opération très rationnelle. Nous poursuivons ici le môme but : permettre aux ondes sonores d'arriver directement sur la membrane de la fenêtre ovale, sans le secours de la chaîne des osselets. On réussira sous deux conditions: l'intégrité de cette dernière membrane et la persistance de la perforation du tympan.

D. Maladies de l'oreille moyenne, r- L'oreille moyenne se compose de la caisse- du tympan, de la chaîne des osselets avec

120 ACt'ËCÏlUNS CliinUHGlC.VLEâ DE L'APPAHEIL AUDITIF. ^^H

leurs articulations et les muscles <juî la mcUent eu jfu, oee cellules masluiiiieunes. Ces diverses parties tormeut un ensemble simultaiiêmeut aiïccté dans la majorité des cas: j'aurai cependant à signaler quelques lùsioiis plus spéciales ù chncuoc d'elles. Faisons d'abord remanjuer la place qu'occupe la caisse au milieu des organes qui constituent l'appareil de transmission des ondes sonores (Voy, fig. 3). Interposée entre l'oreille externe et la trompe d'Eustache, la cuisse est l'aboutissant de ces deux conduits: aussi, parti cipe-t-elle le plus ordinairement aux alfeclions qui les atteignent. Les maladies de la trompe, en particulier, se propagent le plus souvent à la caisse envahie secondairement. Il existe toutefois des affections primitives de cetta cavité.

Il est rare que la caisse soit atteinte de traumatismes directs. Elle peut être intéressée dans une fracture du rocher, mais n'est un accident d'ordre secondaire. J'ai di^jà parlé des corps étrangers qui séjournent dans son intérieur après avoir traversé le tympan ot de l'opération qu'il conviendrait de pratiquer pour les extraire, je n'y reviendrai pas; disons seulem<>nt qu'à l'encontre du conduit auditif externe elle les supporte difficilement.

A la suite d'une blessure du tympan ou dune violente contutiion du crâne, la caisse peut être remplie de sang. Il en rt;sult« d'abord une surdité complète : le tympan est repoussé en dehors et ne prési-nte plus à l'otoscope i|u'unc surface brunâtre. Les suites ne sont pas graves, en général ; le saug se résorbe peu à peu, s'écoule môme par la trompe d'Eustache, et Tacuité auditive peut redevenir normale.

Quelquefois aussi des troubles de l'ouïe persistent, ainsi que ji' l'ai observé sur un officier dont la t(^lo avait porté violemment dans une chute de cheval.

Si le tympan bombait trop fortement vers le conduit, au point d'occasionner de vives douleurs ou des vertiges, et si la résorption ne paraissait pas s'effectuer rapidement, je ne verrais aucun inconvénient & faire une paracentèse pour faciliter l'issue du sang. Des douches d'air trL'qucmment réjK'li'cs eu favoriseraient encore la sortie.

Oliles moi/ennes.

L'otite moyenne se présente sous des aspects cliniques tout à faitdiasemblables. Tantôt, c'est uneiuJiammation aiguë qui envahit

OTITES MOYENNES. J27

brusquement la caisse ; d'autres fois, c'est une inflammation chronique pouvant succéder à la précédente ou prendre immédiatement ce caractère. Cette otite chronique, désignée encore sous le nom commode de catarrhe, est accompagnée de suppuration ou bien ne suppure pas. Enfin, la caisse est le siège d'une maladie singulière, considérée pendant longtemps comme étant de nature nerveuse, parce qu'elle ne saccompagne d'aucune réaction inflammatoire : c'est l'otite scléreuse ou sclérose de la caisse. Nous aurons donc à examiner successivement quatre états pathologiques :

1° L'otite moyenne aiguë ;

2"* Le catarrhe suppuré ;

3"* Le catarrhe sec ;

4° La sclérose de la caisse.

Cette division n'est peut-être pas en rapport avec celle des auteurs, mais je puis affirmer qu'elle repose sur des données cliniques incontestables.

1"* Oiite moyenne aiguë. — L'inflammation aiguë de la caisse débute, en général, brusquement, de préférence au milieu de la nuit, aux heures les plus froides, car il semble que le froid joue le rôle le plus important dans la production de cette maladie. Elle s'annonce par une douleur d'une violence extrême, qui occupe Toreille et rayonne dans toute la tête. Des phénomènes généraux ne tardent pas à apparaître : une vive agitation, souvent du délire, surtout chez les enfants, ce qui peut en imposer pour un début de méningite, mais il n'y a pas de fièvre. Ce sont des battements insupportables dans toute la tête. Il ne faut pas songer au plus léger sommeil : les malades vont, viennent, poussent constamment des cris plaintifs, et aucun remède ne parait les, soulager. Les mouvements de déglutition, d'expiration forcée, exaspèrent encore la douleur, si la trompe participe à la maladie, ce qui est commun. L'inflammation peut se propager au nerf facial et donner lieu aune paralysie faciale. L'ouïe est abolie de ce côté.

Le tableau de l'otite moyenne aiguë dont je viens de donner une esquisse est tellement saisissant qu'on ne peut la méconnaître. Il faut toutefois s'assurer qu'il ne s'agit pas d'une otite externe ou d'une myringite aiguë, dont j'ai indiqué plus haut les caractères.

L'examen direct de l'oreille en fournira, d'ailleurs, tout de suite

la (lémonstralion : l'introduction du spéculum se fera facilement, sans provo(|ner de résistance de la part du malade ; vous constaterez que le conduit est libre et que le tympan ne présente pas la vascularisation propre à la myringite. Au lieu d'être gris blanchâtre, le tympan est sombre, ce qui témoigne de la disparition de la translucidité et d'un épanchemont dans la caisse. Le marteau se voit encore, mais difficilement. Le reflet lumineux a disparu, car la membrane bombe dans le conduit auditif.

Après deux ou trois jours, les phénomènes peuvent rétrocéder, diminuer ensuite peu à peu, et finir par disparaître sans laisser de traces appréciables, mais il est probable que dans ces cas favorables le malade a plutôt été atteint d'utie salpingite aiguë, dont les symptômes ressemblent, en définitive, à Totite moyenne, moins rintensité. Le plus ordinairement, la sérosité qui s'est d'abord épanchée dans la caisse se trouble et passe à la suppuration. Le pus fait effort contre les parois de la caisse qui partout sont osseuses, sauf au niveau du tympan ; celui-ci se distend de plus «en plus et finit heureusement par se perforer. Alors, survient un soulagement immédiat, instantané, et la maladie entre dans une nouvelle phase. Quelquefois cependant, mais rarement, la membrane résiste et des accidents cérébraux peuvent apparaître qui emportent le malade.

Si vous êtes appelé tout à fait au début de l'affection, conseillez des sangsues, des ventouses, des bains d'oreille calmants : mais «'est, en général, après vingt-quatre ou quarante-huit heures qu'on est consulté : eh bien, à ce moment, j'insiste beaucoup sur ce point, il n'y a qu'un seul traitement à faire, c'est la paracentèse du tympan. Attendez, dit-on, que la suppuration se produise, vous ouvrirez le tympan comme on ouvre un abcès ordinaire. Mais que gagnez- vous à attendre? rien, car l'opération que vous pratiquez n'est pas grave en elle-même et ne saurait que modifier favorablement la marche de la maladie. Qu'avez- vous à perdre au contraire? tout, même le malade. En attendant l'ouverture spontanée du tympan (et c'est malheureusement ce que font la plupart des praticiens), ou bien en n'ouvrant que lorsqu'il y a imminence de perforation, vous donnez le temps au pus qui, je le répète, est soumis à une forte pression, vous lui donnez le temps de désorganiser la caisse, de séparer des osselets les uns des autres, d'altérer la membrane de la fenêtre ovale, do spharéler le tympan, sans compter la possibilité de pénétrer dans le

OTITES MOYENNES. i29

crâne parles fissures de la voûte de la caisse ou par le labyrinthe ; et si la chaîne s'échappe avec le pus, si le malade est voué à une surdité complète et irrémédiable, c'est Tabstention ou la temporisation qui en sont la cause. Je ne parle pas du soulagement immédiat que vous apportez aux douleurs atroces du malheureux patient en débridant son tympan, môme avant la formation du pus, et cependant ce point a bien aussi son importance.

Il faut avoir assisté aune paracentèse du tympan pratiquée dans ces conditions pour en comprendre l'immense bienfait. Ce n'est pas même au bout d'une minute que les malades sont soulagés, c'est instantanément. Je ne saurais mieux comparer ce résultat qu'à celui qu'on obtient en débarrassant un malade d'un corps étranger de la conjonctive. N'est-ce pas, d'ailleurs, ce qui se passe dans le panaris, dans le glaucome aigu, et bien d'autres circonstances où la douleur tient à un étranglement des produits exsudés et à la compression de filets nerveux? Et quelle région est mieux disposée que la caisse du tympan pour réaliser les conditions d'un étranglement douloureux, puisque les parois du foyer sont osseuses et que contre l'une d'elles est palissé un rameau nerveux sensitif, le rameau de Jacobson? Plusieurs fois, j'ai été assez heureux pour intervenir de bonne heure chez des malades atteints d'otite moyenne aiguë, et le résultat a été constant : suppression instantanée de la douleur et guérison rapide de la maladie.

Seconde phase de l'otite moyenne aiguë. Abandonnée à ellemême, la suppuration s'est établie à travers une perforation du tympan et les douleurs ont, en grande partie, disparu. Il existe un calme et un repos relatifs, quoiqu'il survienne encore de temps en temps des crises douloureuses, lorsque la perforation s'oblitère et que le pus reste emprisonné dans la caisse.

L'otite moyenne peut se propager au conduit auditif externe, jusque sous le périoste de l'apophyse mastoïde, et on voit alors apparaître un dbcès extramastoïdien, identique à celui que j'ai décrit comme conséquence de l'otite externe sous-périostique. Plus souvent, l'inflammation gagne les cellules mastoïdiennes et donne naissance à un abcès intramastoïdien, que j'étudierai dans un chapitre spécial.

A cette période, le tympan est représenté par une lame blanchâtre sur laquelle n'existe plus aucun détail physiologique. On

liiXKMX,^ Chirurgie clinique, I. — ^

122 AFFECTIONS ClIlHfRr.ICALES DE L'APPAREIL AUDITIF.

l'n mot sur l'introduction des bougies :

Il n'est pas nécessuire de se servir d'instruments spéci&d Prenez une bougie ordinaire en gomme assez résistante, mfti une bougie en baleine, si vous &tcs sûr de votre main, et assurezvous qu'elle passe très librement dans le cathi^ler. Vn index quelconque, un bout de lil, vous indiquera le moment où elle affleure l'extrémilé de l'instrumenl : la trompe mesurant environ 4 centimètres de longueur, mettez sur la bougie un second index h 4 centimètres en arrière du préci'dent. De cette façon, vous saurez très exactement le chemin parcouru et l'endroit rétréci. La bougie pourra être laissée en place pendant une heure ou deux sans inconvénient. Elle pénétrerait plus avant dans la caisse qu'il n'y aurait rïeu à craindre : elle passerait, en effet, derrière le marteau et arriverait directement dans les cellules mastoïdiennes, dont l'ouverture est dans l'axe de l'orilîce lympanjque de la trompe. Tout au plus pourrait-elle toucher l'articulation de l'enclume et de IVlrier, ce qui serait sans danger avec une bougie llexihle.

2° .4 quelle cause faut-il rattaclifr l'obuntction ? — Les causes d'obstruction de la trompe d'Eustacbe sont multiples. Les unes sont extrinsèques, et les autres intrinsèques.

Les causes extrinsèques sont toutes les tumeurs qui peuvent se développer dans le pharynx ou bien au niveau de l'orifice postérieur des fosses nasales, et qui compriment le pavillon. Il en est de tout à fait étrangères îi la région qui nous occupe, telles que les polypes naso-phnryngions, parexemple:raaisd'autres ont des connexions plus intimes avec la (rompe : je veux parler des petites tumeurs adénoïdes qui se développent à Tcnlréc do 1» trompe, chez les jeunes sujets, de préférence chez les petites filles, aux dépens des nombreux follicules situés dans l'épaisseur des bourrelets muqueux dont est entouré le pavillon.

Les divers modes d'exploration dont j'ai parlé sont impuissants h faire reconnaître ces tumeurs : on sait seulement que la trompe u'ost pas perméable. Il faut avoir recours à la rhinoscopte postérieure, c'est-à-dire à l'introduction en arrière du voile du palais d'un miroir qui éclaire l'orilîce postérieur des fosses nasales, et par conséquent le pavillon de la trompe, pendant que l'on tient le voile abaissé : mais il faut bien reconoaitre que cet examen e«t difficile, toujours pénible pour les malades, et souvent impra-

L'affection part ordinairement du pharynx, se propage insidieusement à la muqueuse de la trompe, à celle de la caisse, et gagne le tympan ; les diverses couches de cette . membrane s'ulcèrent lentement de dedans en dehors, et, comme dernier terme, survient la perforation.

Cette maladie peut rester stationnaire et n'occasionner qu'une gène plus ou moins grande, mais aussi déterminer les accidents propres aux suppurations prolongées. Quelques injections astringentes constituent le meilleur traitement.

La gravité spéciale des suppurations chroniques de la caisse résulte des complications qui en sont assez fréquemment la conséquence : je veux parler de la carie du rocher, des lésions vasculaires, et des accidents cérébro-méningés. C'est pour éviter autant que possible ces complications qu'il faut tarir au plus tôt les écoulements d'oreille, et combattre vivement le préjugé funeste qui les fait considérer comme salutaires à la santé.

La carie^ c'est-à-dire la tuberculose du rocher^ ne se révèle pas tout d'abord par des signes évidents : nombre de fois, j'ai vu des malades considérés comme atteints de carie et qui, heureusement, n'avaient qu'une otorrhée simple, susceptible de guérir avec un traitement approprié. On soupçonne la carie aux caractères suivants : abondance et persistance de la suppuration malgré un traitement convenable ; fétidité extrême du pus ; douleurs continuelles et, parfois, un mouvement fébrile. On en affirmera l'existence, s'il est sorti des fragments d'os et s'il existe des des trajets lîstuleux périauriculaires*à travers lesquels on puisse pénétrer jusqu'à l'os avec un stylet. Si vous explorez la caisse par le conduit auditif, gardez-vous de prendre le promontoire pour un séquestre.

Comme traitement : lavages fréquents avec la liqueur de Van Swieten, avec les acides phénique, borique, etc. Enlevez les séquestres, s'ils sont mobiles, et nettoyez le foyer de la carie à l'aide de la curette tranchante. J'ai pu guérir de cette façon, et complètement, un garçon atteint d'une carie très profonde des deux rochers, si profonde que, d'un côté, je touchais la dure-mère. Il existe des caries du rocher d'origine syphilitique contre lesquelles, avec le traitement local, il faudra employer le traitement spécifique. Lorsqu'il s'agit de sujets tuberculeux, la guérison est beaucoup plus douteuse.

trompe d'Eustache uiishî racilement que d'autres de la pituitaire : .supprimez la cause, si c'est possihlp. J'ai vu un jeune homme qui devenait sourd tous les jours vers trois heures de l'après-midi et restait dans cet ^tat pendant quelques heures. Je recherchai la cause de ce plirnomène singulier, et j'appris qu'à la même heure il était expose i un courant d'air froid dans la maison oi!i il travaillait. La suppression de la cause suffit à le guérir.

Si l'obstruction résulte de la présence d'une cicatrice vicieuse, d'une tumeur quelconque occupant le pavillon, il conviendra d'employer tout d'aliord un tmitement approprié à ces maladies. L'excision dos brides cicatricielles, difficile à exi?culer. donne peu de résultats. Il n'en est pas de môme de l'extirpation des tumeurs adénoïdes, mais ces diverses affections, assez rares d'ailleurs, rentrent plutôt dans le cadre de la chirurgie générale que dans celui des maladies de l'oreille proprement dites.

Plaçons-nous donc en présence de l'obstruction classique de la trompe d'Eustache, de celle qui est produite ou entretenue par une inflammation chronique. Voici la marche qu'il faut sui^Te dans le traitement de cette affection, en procédant toujours du simple au composé:

Commencez par administrer une douche d'air d'après le procédé de Politzer, beaucoup plus facile à exécuter et bien moins désagréable pour les malades que le calhétcrisme. Certains chirurgiens conseillent d'employer inditféremment le procédé de Vfllsaiva ou celui de Polilzer : ils ont lorl. Le procédé de Politzer exerce une aclio» plus puissante, mais ce n'est pas son principal avantage. Il est préférable surtout parce que durant l'opération le malade est passif, tandis qu'il est actif dans le procédé de Valsalva, Lorsqu'on fait une forte expiration, la bouche et le nez fermés, on refoule vers le tOte tout le sang veineux, d'où résulte une forte congestion qui n'est pas sans inconvénient, luéine pour l'iireille : il suffit de voir combien les vaisseaux du tympan s'injectent pendant cette mant^uvre pour s'en convaincre. Commandez quelques expirations dans un but d'exploration, soit, mais baser un traitement sur ce moyen ne me semble pas une bonne pratique. Les maladr-s ont, saas doute, l'avantage de n'avoir pas besoin de médecin, mais ils peu vent également très bien s'appliquer fteux-mi'^mes le procédé de Politzer et il faut même le leur apprendre.

Certaines (distruclions de la trompe reconnaissent pour cause une simple concrélimi de mucus: la douche d'air fournit dans

MALADIES DE L'OREILLE MOYENiNE. 125

ces cas un succès immédiat, brillant, et qui peut être durable.

Le plus souvent, l'air poussé fortement dans la trompe écarte les parois adossées et pénètre dans la caisse. Aussitôt, le malade accuse une amélioration notable ; il trouve le timbre de sa voix changé, la résonance dans la tête a disparu, et Touïe a recouvré son acuité à peu près normale. Le résultat, bien qu'évident, est parfois moins complet : le malade, par exemple, qui n'entendait la montre qu'au contact, l'entend maintenant à 1 ou 2 centimètres de l'oreille. Cet état persiste pendant un temps plus ou moins long, mais la trompe se referme quelquefois très rapidement: il faut recommencer les douches d'air jusqu'à ce que l'amélioration devienne durable.

Si la douche n'a produit aucun résultat, ou si elle est mal supportée, recourez au cathétérisme avec la sonde d'Itard et répétez-le aussi souvent qu'il sera nécessaire.

C'est sans dout^ après avoir constaté l'insuccès de ces divers moyens que des praticiens ont eu recours, dans ces derniers temps, à l'électrolyse, moyen ingénieux dont je ne saurais personnellement apprécier les résultats.

Enfin, si tout a échoué, il reste une dernière ressource, c'est la paracentèse du tympan. En traitant des opacités de cette membrane, j'ai indiqué le but que l'on se propose en pratiquant cette opération très rationnelle. Nous poursuivons ici le même but : permettre aux ondes sonores d'arriver directement sur la membrane de la fenêtre ovale, sans le secours de la chaîne des osselets. On réussira sous deux conditions: l'intégrité de cette dernière membrane et la persistance de la perforation du tympan.

I). Maladies de l'oreille moyenne, r— L'oreille moyenne se compose de la caisse du tympan, de la chaîne des osselets avec

|2fl AFKECTIONS CHIBIRGICALES DE L'APPAHEIL AL'IilTlf.

leurs articulations et les muâclos ijui la melteiil l'U jeu, cellules mastoidieiines. Ces diverses parties lorineut un ensemble ^imultuiiémeiit aiïectû dans la majoriti; des cas: j'aurai cependant à signaler (juelqiics lésions plus spéciales à clincune d'elles. Faisons d'abord reniur(|uur la place qu'occiipe la caisse au milieu des organes qui constituent l'appareil de trutisinission des ondes sonores (Voy. Ilg, î!). Interposée entre l'oreille externe et la trompe d'Eustache, la caisse est l'aboutissant de ces deux conduits: aussi, parti cipe-t- elle le plus ordinairement aux alTections qui les atteignent. Les maladies de la trompe, en particulier, se propagent le plus souvent à la caisse eavultie secondairement. Il existe toutefois des afl'cctioiis primitives de cette cavité.

11 est rare que la caisse soit atteinte de traumatismes directs. Elle peut être inttiressée dans une fracture du rocher, mais c'est UD accident d'ordre secondaire. J'ai d^jà parlé des corps étrangers qui séjournent dans son intérieur apri>s avoir traversé le tympan et de l'opératioti qu'il conviendrait de pratiquer pour les extraire. Je n'y reviendrai pas; disons seulement qu'à l'eucontre du conduit auditif externe elle les supporte difficilement.

A la suite d'une blessure du tympan ou d'une violente contusion du crilne, la caisse peut être remplie de sang. Il en résulte d'abord une surdité complète: le tympan est repoussé en dehors et ne prêsi-iite plus à Totoscope qu'une surface brunâtre. Les suites ne sont pas graves, eu général; le saug se résorbe peu à peu, s'écoute même par la trompe d'Etistuche, et l'acuité auditive peut redevenir normale.

Quelquefois aussi dos troubles de l'ouïe persistent, ainsi que ji.' l'ai observé sur un oflicîer dont la Léto avait porté violenimenL dans une chute de cheval.

Si le tympan bombait trop fortement vers le conduit, au point d'occasionner de vives douleurs ou des vertiges, et si la résorption ne paraissait pas s'efTectuer rapidement, je ne verrais aucun inconvénient à faire une paracentèse pour faciliter l'issue du sang. Des douches d'air fréquemment répéli-es on favoriseraient encore la sortie.

Olites moifennes.

L'otite moyenne se présente sous des aspects cliuiques tout à faitdissembkblcs.Tant6t,c'fl&l une inflammation aigucqui envahit

OTITES MOYENNES. 127

brusquement la caisse ; d'autres fois, c'est une inflammation chronique pouvant succéder à la précédente ou prendre immédiatement ce caractère. Cette otite chronique, désignée encore sous le nom commode de catarrhe, est accompagnée de suppuration ou bien ne suppure pas. Enfin, la caisse est le siège d'une maladie singulière, considérée pendant longtemps comme étant de nature nerveuse, parce qu'elle ne saccompagne d'aucune réaction inflammatoire : cest l'otite scléreuse ou sclérose de la caisse. Nous aurons donc à examiner successivement quatre états pathologiques :

1* L'otite moyenne aiguë ;

2* Le catarrhe suppuré ;

3* Le catarrhe sec ;

it'* La sclérose de la caisse.

Cette division n'est peut-être pas en rapport avec celle des auteurs, mais je puis affirmer qu'elle repose sur des données cliniques incontestables.

1* Otite moyemie aiguë. — L'inflammation aiguë de la caisse débute, en général, brusquement, de préférence au milieu de la nuit, aux heures les plus froides, car il semble que le froid joue le rôle le plus important dans la production de cette maladie. Elle s'annonce par une douleur d'une violence extrême, qui occupe l'oreille et rayonne dans toute la tête. Des phénomènes généraux ne tardent pas à apparaître : une vive agitation, souvent du délire, surtout chez les enfants, ce qui peut en imposer pour un début de méningite, mais il n'y a pas de fièvre. Ce sont des battements insupportables dans toute la tête. Il ne faut pas songer au plus léger sommeil : les malades vont, viennent, poussent constamment des cris plaintifs, et aucun remède ne parait les, soulager. Les mouvements de déglutition, d'expiration forcée, exaspèrent encore la douleur, si la trompe participe à la maladie, ce qui est commun. L'inflammation peut se propager au nerf facial et donner lieu à une paralysie faciale. L'ouïe est abolie de ce côté.

L'examen direct de l'oreille en fournira, d'ailleurs, tout de suite

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la démonstration : l'introduction du spéculum se fera facilemeSC^ sans provoi|iuT du résistance do la pari du malade; vous constaterez que le conduit est libre et que le tympan ne présente pas la vascularisation propre à la myringil«. Au lieu d'être gris blanchâtre, lu tympan est sombre, ce qui témoi(^iie de la disparition de la translucidité et d'un épancheraent dans la caisse. Le marteau se voit encore, mais diflicîlement. Le reflet lumineux a disparu, car ta membrant; bombe dans le conduit auditiT.

Après deux ou trois jours, les phénomènes peuvent rétrocéder, diminuer ensuite peu à peu, et finir par disparaître sans laisser de traces appréciables, mais il est probable que dans ces cas favorables le malade a pIut<M été atteint d'utie salpingite aigu<',dont (es symptômes ressemblent, en définitive, h l'otite moyenne, moins l'intensité. Le plus ordinairement, la sérosité qui s'est d'abord 'épanchée dans la cuisse se trouble et passe à la suppuration. Le pus fait effort contre les parois de la caisse qui partout soat osseuses, sauf au niveau du tympan; celui-ci se distend de plus «n plus et finit heureusement par se perforer. Alors, survient un soulagement immédiat, instantané, et la maladie entre dans une nouvelle phase. Quelquefois cependant, raaîs rareinenl, ta membrane résiste et des accidents cérébraux peuvent apparaître qui emportent le malade.

Si vous 6tcs appelé tout à fait au début de l'afTection, conseillez des sangsues, des ventouses, des bains d'oreille calmants : mais c'est, en général, après vingt-quatre ou quaranlc-liuit heures qu'on est consullé : eh bien, à ce moment, j'insiste beaucoup sur ce point, il n'y a qu'un seul traitement à faire, c'est la paracentèse du tympan. Attendez, dit-on, que la suppuration se produise, vous ouvrirez le tympan comme on ouvre un abcès ordinaire. Mais que gagnez-vous à attendre? rien, car l'opération que vous pratiquez n'est pas grave en elle-même et ne saurait qup modiKur favorablement ta marche de la maladie. Qu'avez-vous à perdre au contraire? tout, même le malade. En attendant l'ouverture spontanée du tympan (et c'est raalheureuseiucut ce que font la plupart des praticiens), ou bien en n'ouvrant que lorsqu'il y a imminence do perforation, vouh donnez le temps au pus qui, je le répète, est soumis à une forte pression, vous lui donnez le temps de désorganiser la caisse, de séjarer des osselets les uns des autres, d'altérer la membrane de la fenêtre ovale, de sphacOler le tympan, sans compter la possibilité de pénétrer dans le

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crâne par les fissures de la voûte de la caisse ou par le labyrinthe; et si la chaîne s'échappe avec le pus, si le malade est voué à une surdité complète et irrémédiable, c'est Tabstention ou la temporisation qui en sont la cause. Je ne parle pas du soulagement immédiat que vous apportez aux douleurs atroces du malheureux patient en débridant son tympan, même avant la formation du pus, et cependant ce point a bien aussi son importance.

Il faut avoir assisté aune paracentèse du tympan pratiquée dans ces conditions pour en comprendre Timmense bienfait. Ce n'est pas même au bout d'une minute que les malades sont soulagés, c'est instantanément. Je ne saurais mieux comparer ce résultat qu'à celui qu'on obtient en débarrassant un malade d'un corps étranger de la conjonctive. N'est-ce pas, d'ailleurs, ce qui se passe dans le panaris, dans le glaucome aigu, et bien d'autres circonstances où la douleur tient à un étranglement des produits exsudés et à la compression de filets nerveux? Et quelle région est mieux disposée que la caisse du tympan pour réaliser les conditions d'un étranglement douloureux, puisque les parois du foyer sont osseuses et que contre l'une d'elles est palissé un rameau nerveux sensitif, le rameau de Jacobson? Plusieurs fois, j'ai été assez heureux pour intervenir de bonne heure chez des malades atteints d'otite moyenne aiguë, et le résultat a été constant : suppression instantanée de la douleur et guérison rapide de la maladie.

A cette période, le tympan est représenté par une lame blanchâtre sur laquelle n'existe plus aucun détail physiologique. On

TiLLAVX, -^ Chirurgie clinique, I. — 9

aperçoit la perforation, dont le siège et les dimensions sont très variables, et, à son niveau, des battements énergiques.

Comme traitement, faites des lavages très fréquents de Toreille, en rapport d'ailleurs avec la quantité de Técoulement ; employez diverses solutions : solutions calmantes au pavot, au chloral, si les douleurs persistent ; solutions astringentes, avec le sulfate de zinc, le tanin, le bismuth, Tacide phénique, le sublimé, etc., s'il nexiste plus de douleurs. Il est bon, cependant, de n'introduire qu'avec ménagement les substances toxiques, qui pourraient pénétrer dans le pharynx par la trompe d'Eustache et provocjuer des accidents. Pour faciliter la sortie du pus de l'intérieur de la caisse, pratiquez des douches d'air, à condition que la trompe soit perméable. Si la trompe était obstruée, et que la perforation du tympan fût étroite et située très haut, de telle sorte que la caisse se vidât difficilement, il y aurait une indication à agrandir l'orifice et à le porter dans un point plus déclive. On éviterait plus sûrement ainsi la propagatitm aux cellules mastoïdiennes.

Dans les cas les plus favorables, la suppuration diminue peu à peu ; la perforation s'oblitère, si elle est étroite, et persiste dans le cas contraire. Suivant les désordres produits dans la caisse pendant la première phase, l'audition revient en partie ou bien reste perdue pour toujours.

La suppuration, au contraire, peut persister, et la maladie, passant à l'état chronique, prend le nom de catarrhe suppuré de la caisse.

2* Catarrhe suppuré de la caisse, — Au point de vue clinique, le catarrhe de la caisse ne diffère du catarrhe de l'oreille externe que par le siège de l'écoulement et l'existence de la perforation du tympan. Pour le diagnostic et le traitement, je renvoie donc le lecteur à ce (|ue j'ai dit à propos de Totorrliée, dimt cette affection constitue Tune des formes les plus habituelles.

Je dois cependant appeler l'attenticm sur une variété particulière de catarrhe suppuré de la caisse (|ue Ton ne rencontre que chez les sujets tuberculeux.

Ce catarrhe est chroni^iue d'emblée ; il ne succède pas à un état plus ou moins aigu : c'est par hasard, et sans éprouver aucune douleur, (jue les malades constatent un écoulement d'oreille et une diminution notable de Touïe de ce coté. En examinant le tympan, on le trouve perforé.

La carie^ c'est-à-dire la tuberculose du rocher^ ne se révèle pas tout d'abord par des signes évidents : nombre de fois, j'ai \u des malades considérés comme atteints de carie et qui, heureusement, n'avaient qu'une otorrhée simple, susceptible de guérir avec un traitement approprié. On soupçonne la carie aux caractères suivants : abondance et persistance de la suppuration malgré un traitement convenable ; fétidité extrême du pus ; douleurs continuelles et, parfois, un mouvement fébrile. On en affirmera l'existence, s'il est sorti des fragments d'os et s'il existe des des trajets fistuleux périauriculaires*à travers lesquels on puisse pénétrer jusqu'à l'os avec un stylet. Si vous explorez la caisse par le conduit auditif, gardez- vous de prendre le promontoire pour un séquestre.

Comme traitement : lavages fréquents avec la liqueur de Van Swieten, avec les acides phénique, borique, etc. Enlevez les séquestres, s'ils sont mobiles, et nettoyez le foyer de la carie à l'aide de la curette tranchante. J'ai pu guérir de cette façon, et complètement, un garçon atteint d'une carie très profonde des deux rochers, si profonde que, d'un côté, je touchais la dure-mère. 11 existe des caries du rocher d'origine syphilitique contre lesquelles, avec le traitement local, il faudra employer le traitement spécifique. Lorsqu'il s'agit de sujets tuberculeux, la guérison est beaucoup plus douteuse.

La carîe, au lieu de porter sur les parois de la caisse et sur le rocher, peut ôtre limitée seulement aux osselets de l'ouïe, et Ton a, dans ces derniers temps, pratiqué avec avantage l'extirpation du marteau et de Tenclume par le conduit auditif.

Si Ton suppose que la suppuration reconnaît pour cause une lésion de la voûte de la caisse (appelée encore attique), là où siègent la tête du marteau et le corps de Tenclume, et si cette suppuration a résisté à tous les moyens ordinaires de traitement, il faut agir directement sur la partie malade. Il est difficile d y accéder parle conduit auditif externe, môme après destruction complète de la membrane du tympan. Stacke a suivi la voie que je conseille plus haut pour l'extraction des corps étrangers occupant la partie profonde de la caisse elle-même, c'est-à-dire qu'il a détaché la portion cartilagineuse de la portion osseuse de manière à reporter fortement le pavillon deroreilleenavant. L'accès dans la caisse est ainsi rendu beaucoup plus facile. En faisant sauter d'un coup de ciseau et de maillet la portion d'os située au-dessus du conduit auditif externe, et formant paroi externe de la voûte, celle-ci se trouve mise à nu et peut être complètement nettoyée de son contenu : pus, osselets séquestrés, choléstéatome.

Cette même incision permet d'explorer l'ouverture des cellules mastoïdiennes, et même d'y pénétrer au besoin en enlevant la paroi postérieure du conduit auditif.

Les progrès de la tuberculose du rocher peuvent déterminer l'ulcération des gros vaissedux du voisinage : delà veine jugulaire interne, du sinus latéral, des sinus pétreux et de Tartère carotide interne. Il se produit des ln'^morragies successives par le conduit auditif, quelquefois par la bouche et le nez, si la trompe est libre, et la mort ne tarde pas à en être la conséquence. Nous, sommes sans ressources contre cet accident. La couleur du sang peut faire soupçonner s'il vient d'une veine ou d'une artère, mais la ligature de la carotide primitive elle-même est inefficaee, puisque les carotides internes communiquent à plein canal d'un côté à Tautre.

11 n'est pas rare d'observer aussi la phlébite des sinus voisins et la production d'une thrombose, qui détermine un foyer de ramollissement cérébral et la mort. On peut évidemment tout tenter dans ces cas désespérés, même l'ouverture du sinus latéral

Maladies de l'oreille moyenne. 133

et Tablation des caillots qu'il contient, ainsi que cela a été fait récemment (1893).

Les accidents les plus fréquents à la suite des suppurations prolongées de Tioreille, avec ou sans carie du rocher, sont la méningite et la production d'abcès intracraniens. Ces accidents peuvent être foudroyants, et j'en ai vu un exemple dramatique avec mon eoUègue, le D' Tapret. Ordinairement, ils marchent avec une certaine lenteur, mais n'entraînent pas moins fatalement la mort. Le pus peut passer de la caisse par les fissures de la face supérieure du rocher, par le vestibule, après avoir détruit la fenêtre ovale, ou par l'aqueduc de Fallope dans le canal du nerf facial, et venir former foyer en dehors des méninges. Mais, fait dont la pathogénie est jusqu'alors inexplicable, un abcès se forme parfois dans le cerveau à une certaine distance de l'oreille, sans que la substance intermédiaire soit altérée, absolument comme les foyers angioleucitiques loin du point primitivement malade.

La thérapeutique étant impuissante contre ces divers accidents, je n'y insiste pas davantage.

Il n'en est pas de même des suppurations localisées à l'apophyse mastoïde, dont c'est ici le lieu de nous occuper.

De rabcès iniramasloïdien. — L'apophyse mastoïde est creusée de cellules, qui communiquent avec la cavité de la caisse par un large orifice, et sont couvertes à leur intérieur d'une membrane muqueuse commune : aussi, conçoit-on difficilement que l'un des deux organes s'enUamme indépendamment de l'autre, et presque constamment le point de départ est dans la caisse.

Il résulte de la situation déclive des cellules par rapport à l'orifice de communication avec la caisse, que l'écoulement des liquides qui y sont accumulés doit se faire difficilement, et il n'est pas surprenant que le pus prenne une direction différente de celle de la caisse ; tantôt, en effet, il se dirige vers l'extérieur, détruit peu à peu les couches superficielles et aboutit aux téguments; d'autres fois, il se fraye une voie à travers les couches osseuses qui le séparent du conduit auditif externe, au niveau de sa paroi postérieure, et s'ouvre dans ce conduit, ou bien il gagne les couches profondes et pénètre jusque sous la dure -mère.

La suppuration diffuse de l'apophyse mastoïde coïncide avec ie catarrhe suppuré de la caisse. Par l'oreille existe un écoulement abondant de pus plus ou moins fétide, dont les lavages et

les douches d*air ne parviennent pas toujours à débarrasser les cellules, et c'est alors qu'il est rationnel de donner une issue au pus en trépanant Tapophyse, opération dont on abuse certainement de nos jours en la pratiquant d'emblée alors que la guérison est possible sans cette intervention. M. Lœwenberg croit pouvoir s'en dispenser en agrandissant l'ouverture du tympan, mais il est des cas où ce n'est pas suffisant.

11 est, en général, facile de reconnaître les suppurations rft)^W5W de l'apophyse mastoïde ; elles se révèlent par des douleurs derrière l'oreille, par de l'empâtement des parties molles, et finalement par la formation d'un abcès sous-périostique, qui s'ouvre à l'extérieur et donne naissance à une fistule. La principale difficulté consiste à savoir si l'abcès est primitivement sous-périostique (Voy. Oliie externe sous-périostique)^ ou bien s'il vient des cellules mastoïdiennes. L'examen des signes locaux ne permet pas d'arriver au diagnostic, car ils sont à peu près identiques dans les deux affections. C'est sur la marche do la maladie qu'il faudra se baser. Si l'abcès mastoïdien provient des cellules, il a été précédé de vives douleurs dans la région, sans traces extérieures d'inflammation ; s'il est développé d'emblée entre le périoste et l'os, les douleurs et le gonflement auront apparu simultanément. Le doute serait possible surtout lorsque l'affection date de plusieurs mois, lorsqu'il s'est établi des fistules, et que les souvenirs du patient sont confus, mais il n'offre pas alors de grave inconvénient, car le traitement doit être dirigé dans le môme sens pour les deux cas : fendez largement les fistules, mettez h découvert l'apophyse mastoïde dans toute son étendue en décollant le périoste et, vous laissant diriger par la lésion osseuse, poursuivez celle-ci avec le ciseau et le maillet jusqu'à la rencontre des parties saines.

La suppuration de l'apophyse mastoïde ne revôl pas toujours la forme diffuse; elle peut donner naissance à un aùcès circonscrit^ qui présente le plus grand intérêt et mérite à tous égards d'attirer notre attention, d autant plus qu'il n'avait pas été signalé, du moins avec les caractères qui lui sont propres. Voici le mode d'évolution des phénomènes dans un cas type : un malade a été atteint d'une otite moyenne aiguo, le plus souvent abandonnée à elle-même, c'est-à-dire qu'il n'a pas ét<'î pratiqué de paracentèse du tympan. Cette otite a suivi les phases habituelles : la membrane s'est perforée, la suppuration a duré un certain temps,

puis a diminué, a fini par disparaître, et le tympan s'est cicatrisé. L'otite est donc guérie, du moins en apparence. Cependant, des douleurs intenses persistent de ce côté et rayonnent dans toute la tête, vers le front, vers l'œil, vers l'occiput, jusqu'au sommet du crâne. Elles sont continues, paroxystiques, arrachent souvent des cris au malade, ne lui laissent goûter aucun repos ni prendre de nourriture suffisante. La santé générale s'altère profondément, et la prolongation de cet état amènera certainement la mort à bref délai. Pendant ce temps, rien de local: le tympan et la caisse sont revenus presque à l'état normal, la région mastoïdienne ne diffère en rien de celle du côté opposé, si ce n'est qu'elle est un peu sensible au toucher ; le malade signale cependant un point qui paraît être plus douloureux et d'où lui semblent partir des élancements, mais il n'y a rien de bien précis.

En présence d'une semblable situation, malgré l'absence des signes fournis par l'otoscopie, il est rationnel de penser que peutêtre du pus est retenu dans la caisse, surtout si le tympan est cicatrisé, et la paracentèse s'impose, mais il ne sort aucun liquide et le malade n'éprouve pas de soulagement. Il en est de même de la douche d'air, et l'auscultation de l'oreille ne fournit pas de renseignements.

Le diagnostic est certes des plus difficiles. Nul doute que le point de départ des accidents actuels soit l'otite moyenne : mais sagit-il d'une méningite chronique, d'un abcès situé dans les méninges ou dans le cerveau ? s agit-il d'un abcès enkysté, circonscrit, de l'apophyse mastoïde ?

Les auteurs disent unanimement qu'une collection purulente développée dans l'apophyse mastoïde détermine toujours à l'extérieur un certain degré de rougeur, d'œdème de la peau, une augmentation de la température de ce côté: cela est vrai pour la suppuration diffuse, mais il importe de savoir qu'un abcès enkysté peut occuper le centre de l'apophyse mastoïde, sans que la présence en soit révélée par aucun signe local dans la caisse ou derrière l'oreille. La douleur spontanée et provoquée par la pression dans un point toujours le même constitue le seul signe sur lequel on puisse baser le diagnostic. D'autre part, il est également certain qu'un abcès enkysté de l'apophyse mastoïde peut provoquer un ensemble d'accidents tel, que les praticiens les plus exercés songent à une méningite ou à un abcès du cerveau.

Lorsque, après mûr examen, vous croirez à l'existence d'un

136 AFFECTIONS GlIRURGIGALES DE L'APPAREIL AUDITIF.^

abcès enkysté, trépanez l'os. Voici les règles que je conseille de suivre pour la trépanation de l'apophyse mastoïde :

La région étant préalablement rasée et aseptisée, et le malade endormi, pratiquez sur toute la hauteur do l'apophyse mastoïde une incision verticale, à 1 centimètre environ de l'attache de l'oreille, afin d'éviter l'auriculaire ; décollez le périoste avec une rugine, de façon à bien mettre à découvert la surface de l'os. Ayez à votre disposition des ciseaux à froid de plusieurs dimensions, et attaquez l'os avec l'un de ces ciseaux et un maillet de plomb. Faites porter la section sur le point précis où vous avez constaté la douleur à la pression, ou bien sur un endroit où l'os est ou parait malade. Rapprochez-vous, autant que possible, du sommet de l'apophyse, car vous vous éloignez ainsi davantage du sinus latéral. Enlevez à petits coups la couche compacte, et pénétrez dans la substance spongieuse, ce dont vous serez averti par la sortie de sang noir et la coloration brunâtre de l'os. L'ouverture devra mesurer 1 centimètre carré pour le moins. Si le foyer n'est pas encore mis à nu, abandonnez le ciseau et le maillet pour vous servir d'une forte sonde cannelée ou d'un poinçon, avec lesquels vous briserez les cloisons qui séparent les cellules, ou d'une curette tranchante de Volkmann. Le seul acciilmt à redouter dans cette opération est la blessure du sinus latéral (Voy. fig. 6). Pour l'éviter aussi sûrement que possible, après avoir pénétré dans les cellules ne portez pas vos instruments perpendiculairement à la surface de l'apophyse, mais obliquement en haut ou en bas, parallèlement à la surface du crâne. L'apophyse mastoïde est parfois traversée par des veines émissaires volumineuses, dont l'ouverture fournit brusquement un flot de sang noir et peut en imposer im instant pourTouverturedu sinus lui-niénio ; mais le peu de profondeur où vous avez pénétré et la certitude où vous êtes de n'avoir pas entamé la paroi interne compacte doivent vous rassurer.

Le foyer étant évacué, soigneusement lavé, réunissez la peau par première intention ; mettez un drain dans i'exravation de Tos et faites-le sortir par Tangle inférieur de la plaie.

Lorsque la trépanation mastoïdienne est bien indiquée ; lorsqu'il s'agit surtout d'un abcès enkysté, les résultats en sont véritablement merveilleux. Les douleurs, qui dataient de plusieurs mois, et quelquefois de plusieurs années, disparaissent d'une manière complète et instantanée.

Je crois devoir, en finissant, rapprocher de l'otite moyenne sup^ purée les cas singuliers d'arthrite de la chaîne des osselets, que M. Hermet a attribués à la blennorragie, au même titre que les arthrites des autres articulations du corps, hypothèse pour le moins ingénieuse.

3** Catarrhe sec de la caisse. — Les sujets atteints de catarrhe sec de la caisse, c'est-à-dire d'inflammation chronique non suppurée, se présentent à l'observation dans les conditions suivantes : Ils n'ont jamais été atteints de douleur ni d'écoulement d'oreille; la surdité s'est développée peu à peu sans secousses ; les deux oreilles sont généralement prises à la fois, mais la lésion est plus avancée d'un côté que de l'autre. Les malades sont incommodés ' par des bourdonnnements incessants, et n'entendent plus du tout pour peu qu'il y ait autour d'eux un certain bruit. Us sont constamment enchifrenés, et la muqueuse naso-pharyngée est affectée d'inflammation chronique. Ce sont principalement des sujets eczémateux.

Les auteurs confondent, en général, la description de cette lésion avec celle de la sclérose de la caisse, qui en est, à mon avis, absolument différente. Ces deux affections n'ont de caractères communs que ceux qui sont propres à d'autres maladies de l'oreille ; la surdité, les bourdonnements et l'absence de phénomènes inflammatoires appréciables. J'indiquerai dans le paragraphe suivant les signes propres à la sclérose, et l'on verra, en particulier, combien sont différents dans les deux cas les renseignements fournis par l'examen otoscopique.

Le catarrhe sec envahit à la fois les muqueuses de la trompe «t de la caisse, et débute probablement par une pharyngite qui se propage de proche en proche : aussi la trompe, tout en laissant passer un peu d'air, est-elle moins perméable qu'à l'état normal. Le tympan a perdu, en grande partie, sa transparence : il est de couleur sombre, brunâtre, et le marteau, souvent rétracté, se détache moins nettement ; le reflet lumineux est moins brillant, plus petit, et, quelquefois^ il a disparu. La douche d'air pénétrant difficilement dans la caisse ne modifie que peu ou pas la membrane, et Tauscultation de l'oreille ne fait pas percevoir le bruit spécial qui se produit par le redressement du tympan quand le malade exécute l'expérience de Valsalva.

Ces divers caractères me paraissent suffisants pour permettre

de reconnaître cette afTection et de la différencier de toutes les autres. La distinction m'a paru d'autant plus importante à établir avec la sclérose de la caisse, que le traitement peut exercer une véritable influence sur le catarrhe sec, tandis qu'il n'exerce qu'une action bien problématique sur la marche de la sclérose.

Dans le catarrhe sec, l'une des indications est d'entretenir la perméabilité de la trompe et la mobilité de^la chaîne des osselets : aussi le cathétérisme est-il très utile, la douche simple étant en général insuffisante. Une seconde indication est de modifier l'état des muqueuses, et, dans ce but, on peut utiliser avec avantage l'emploi des fumigations, l'injection de liquides dans la caisse. Les eaux qui sont indiquées pour les sujets eczémateux le sont également dans ce cas : la Bourbouie, Cauterets, Luxeuil, etc. Les douches nasales pratiquées avec ces liquides, en agissant contre * le catarrhe naso-pharyngé, rend(?iit aussi de grands services.

On a souvent essayé contre le catarrhe sec de la caisse, qui, jusqu'à un certain point, se confond avec une forme d'obstruction de la trompe d'Eustache, la paracentèse du tympan, mais l'altération de la muqueuse des fenêtres ronde et ovale rend le plus souvent cette opération inutile ; on n'arrive même pas ainsi à diminuer les bourdonnements. En définitive, le catarrhe sec de la caisse peut être amélioré, mais on ne saurait le guérir. Bien heureux encore si, par un traitement méthodique, on empêche le malade d'arriver à une surdité complète.

4* Sclérose de la caisse, — La sclérose de la caisse est une maladie présentant un type clinique adsolument défini, mais dont la nature intime et la pathogénic sont fort obscures. Elle est extrêmement commune. Le plus grand nombre des surdités rangées jadis parmi les surdités nerveuses sont des scléroses de la caisse. Un fait certain, c'est ([u'elle est héréditaire. En interrogeant avec soin le malade, il est bien rare de ne pas trouver un cas semblable chez un ou plusieurs de ses ascendants les plus proches.

J'ai fait remarquer depuis longtemps que Toreille externe des sujets atteints de sclérose de la caisse est g<''néralemeiit conformée d'une façon spéciale : le pavillon est étalé, aplati, désourlé, sec, et comme parcheminé; au lieu d'être arrondi, l'hélix est souvent anguleux. Le conduit auditif externe n'est plus sinueux et recourbé, mais tout à fait rectiligne; de plus, il est ordinairement

très large. Il en résulte que le tympan, situé directement dans Taxe du conduit, se voit nettement, même sans le secours du spéculum ; aussi, cette maladie est-elle très favorable à l'étude pour les débutants. Ce qui facilite encore l'examen, c'est que le conduit ne contient jamais de cérumen; la peau qui le tapissse est sèche, quelquefois furfuracée. Du défaut d'incurvation des parois du conduit, il résulte que la membrane du tympan, au lieu d'être inclinée sur l'horizon d'environ 45* comme à l'état normal, est sensiblement verticale, de telle sorte que l'on en distingue toutes les parties à la fois.

Le tympan de ces sujets est donc très mal protégé contre l'influence de l'air extérieur ; je le compare à l'œil qui ne serait plus recouvert par les paupières. C'est pourquoi je ne puis m empêcher d'attribuer à ces conditions physiques un rôle important dans la production de la sclérose de la caisse. L'aflfection procéderait de dehors en dedans, atteignant d'abord le tympan, puis la caisse, en opposition avec le catarrhe sec, qui procède de dedans en dehors, du pharynx vers la caisse et le tympan.

La sclérose débute presque toujours dans la première jeunesse, mais, comme sa marche est extrêmement lente, les malades ou les parents ne s'en préoccupent que lorsque l'affection est déjà suffisamment avancée pour frapper les étrangers. En interrogeant bien, on s'assure que, depuis longtemps déjà, l'ouïe, tout en étant suffisante, était moins fine que celle des autres personnes.

La sclérose de la caisse présente un symptôme qui lui est tout à fait spécial, et tellement caractéristique que l'on pourrait presque faire le diagnostic de la maladie par correspondance. Ce symptôme est le suivant : lorsque les malades se trouvent au milieu du bruit, en chemin de fer, en omnibus, ils entendent très bien, mieux môme que les personnes dont l'acuité auditive est normale, ce qui est dû, sans doute, à l'ébranlement, aux secousses que subit la chaîne des osselets. La constatation de ce fait rassure habituellement les malades sur l'avenir de leur audition : profonde erreur, puisque c'est la preuve d'une affection incurable.

L'examen du tympan fournit des résultats qui, comme le symptôme précédent, sont très caractéristiques de la sclérose de la caisse. La membrane est de couleur gris terne blanchâtre et présente souvent des exsudats dans son épaisseur. On n'y voit que peu ou pas de vaisseaux. Un examen, même prolongé, à une vive lumière, n'en développe pas dans son épaisseur. Le manche du

marteau se détache très nettement sur la membrane ; de couleur blanche, il n'est pas flanqué de ses artères habituelles. On l'aperçoit de face dans toute sa hauteur ; il n'est donc pas rétracté du côté de la caisse. Sa forme m'a paru tout à fait caractéristique, et je lui ai donné, depuis longtemps, le nom de marteau en haltère^ voici pourquoi : presque toujours, un exsudât de forme arrondie entoure l'extrémité inférieure du manche du marteau au niveau de lombilic du tympan ; or, comme une autre saillie, l'apophyse externe, siège à son extrémité supérieure, le manche entier prend assez exactement la forme d'une haltère. La forme du reflet lumineux n'a qu'une très médiocre importance, puisque ce reflet ne présente pas de forme physiologique constante.

La trompe d'Eustache est libre ; les malades sentent très nettement l'arrivée de l'air dans la caisse par toutes les méthodes d'exploration, mais la douche d'air n'imprime que très peu de modiflcations à la surface du tympan, la chaîne des osselets étant plus ou moins ankylosée, et, par conséquent, immobile. La muqueuse du pharynx est normale.

L'acuité auditive peut diminuer au point de disparaître entièrement, mais les malades perçoivent toujours les vibrations du diapason appliqué sur le front, et les perçoivent davantage du côté où la lésion est le plus avancée, lis entendent également très bien à l'aide du cornet acoustique.

Les bourdonnements sont fréquents et peuvent atteindre un degré qui rend la vie insupportable ; quelquefois, ils sont très faibles et font mi^me défaut. 11 est évident que ces difl*érences tiennent au degré de pression exercée sur le labyrinthe; mais, pour mon compte, je n'ai pu, jusqu'à présent, en trouver la manifestation sur le tympan, parce que, je le répète, dans la sclérose de la caisse, l'ombilic n'est pas déprimé. 11 est probable que rintensité des bourdonnements est due à une altération portant plus spécialement sur la membrane des deux fenêtres.

II n'est pas rare d'observer des vertiges et tous les accidents propres à la maladie de Ménière.

J'ai signalé plus haut que le conduit auditif ne contenait pas de cérumen. C'est un phénomène bien singulier que cette suppression complète de la sécrétion des glandes, généralement si abondantes dans la portion cartilagineuse du conduit : je n'ai pas d'explication à en fournir, mais c'est un fait constant dans cette aff'ection.

J'estime que cette description est applicable à tous les cas de sclérose de la caisse, avec des variantes, bien entendu, comme pour tout ce qui touche à la clinique, et je pense qu'il est facile d'établir le diagnostic de cette affection.

Le traitement donne des résultats bien minimes. Commencez par déclarer aux malades désireux d'ôtre exactement renseignés sur l'avenir de leurs oreilles (et ils sont nombreux) qu'ils ne guériront pas, quoi qu'on fasse, et empêchez-les ainsi de subir les traitements prolongés qu'on leur propose quelquefois en faisant miroiter à leurs yeux l'espoir de la guérison. Ce sera encore un service à leur rendre, d'autant plus que beaucoup de ces traitements sont irrationnels et aggravent la maladie.

Recommandez aussi de ne pas pratiquer d'injections auriculaires, car elles ne peuvent qu'augmenter les bourdonnements, ainsi, d'ailleurs, que dans le catarrhe sec et l'obstruction de la trompe. Les injections, en effet, refoulent vers la paroi labyrinthique le tympan, qui n'a déjà que trop de tendance à y être porté soit par des adhérences vicieuses, soit par la rétraction de son muscle tenseur. J'estime également que l'électrisation de l'oreille est plus nuisible qu'utile.

Les indications à remplir sont les suivantes : i^ soustraire le tympan à Faction trop directe de l'air atmosphérique ; 2° faire parvenir sur la membrane ou dans la caisse des vapeurs médicamenteuses, et spécialement des vapeurs d'iode ; 3* s'opposer à l'ankylose des osselets par des mouvements imprimés à la chaîne. La première indication est remplie en conseillant au malade de toujours porter dans ses oreilles une boulette de coton. Au lieu de tasser le coton entre les doigts, comme on le fait d'habitude, on devra, au contraire, l'étirer de manière que la surdité ne soit pas augmentée ; sinon^ le malade se soustraira bientôt à votre prescription.

La seconde indication est satisfaite de deux façons : en introduisant une boulette de coton iodé dans la boulette de coton blanc, suivant le conseil donné par N. Queneau de Mussy, qui en retira pour lui-même un grand bénéfice. La peau du conduit se trouve ainsi protégée contre l'action irritante de l'iode, qui en rendrait bien vite l'usage insupportable, et les vapeurs iodées, traversant facilement l'ouate, sont en contact permanent avec le tympan.

Le second procédé consiste à chauffer légèrement de l'iode métallique dans un ballon de verre et à charger des vapeurs qui s en dégage une poire de Politzer. En insufflant ces vapeurs dans la caisse, on remplit à la fois deux des indications : Tintroduction des vapeurs iodées et la mobilisation de la chaîne.

A ces prescriptions se borne, à mon avis, le traitement utile pour combattre la sclérose de la caisse, mais je ferai remarquer que c'est plutôt un régime qu'un traitement proprement dit, c'est-à-dire qu'il devra entrer dans les habitudes de la vie du malade : aussi, est-il de toute nécessité que celui-ci apprenne à exécuter lui-même ces petites manœuvres, que j'ai simplifiées autant que possible dans ce but. Il est permis d'espérer que, dans ces conditions, la maladie marchera moins vite et n'entraînera pas une surdité complète. C'est aussi le meilleur moyen d'arriver à soulager les malades de leurs bourdonnements.

Je ne ferai que mentionner une opération nouvelle, qui a pour but de désenclaver l'étrier de la niche qu'il occupe dans la fenêtre ovale. Je ne l'ai pas pratiquée, il est vrai, mais, me basant sur l'anatomie de la région, j'avoue qu'elle ne m'inspire a priori qu'une confiance très médiocre. L'avenir nous apprendra ce qu'il en faut penser.