C. Lésions organiques de l'orbite (tumeurs de l'orbite

— Les tumeurs développées dans la région orbitaire occupent le

globe de l'œil, ou siègent en dehors de lui : elles sont donc intraoculaires ou extra-oculaires. Il est habituellenient facile de faire le départ entre ces deux sortes de tumeurs ; tout au plus, pourrait-on avoir quelques doutes lorsqu'une tumeur primitivement développée dans l'œil a rompu ses barrières et envahi l'orbite, mais la marche de l'affection vous mettra vite sur la voie du diagnostic.

a. Tumeurs intra-oculaircs. — Je ne reviendrai pas ici sur les petites tumeurs qui peuvent apparaître à la surface de l'œil, et dont j'ai signalé plus haut la présence (dermoïde, pinguecula, etc.).

L'iris présente un certain nombre de tumeurs que l'on peut voir directement, ou mieux avec l'éclairage latéral. On y observe des kystes de diverse nature, en particulier des kystes épithéliaux, qui font dans la chambre antérieure une saillie de couleur blanc nacré ; des tubercules pouvant atteindre le volume d'un pois ; des gommes. Le diagnostic anatomique de ces diverses affections ne pourra être généralement établi qu'à l'aide du microscope.

Le seul traitement consiste à enlever la tumeur avec la portion d'iris correspondante.

La choroïde peut aussi être affectée de petites tumeurs de nature tuberculeuse.

Je ne fais que signaler la présence des cysticerques dans la chambre antérieure, le corps vitré, ou la rétine. Ils se présentent sous la forme d'une vésicule arrondie ou ovoïde, d'un aspect gris jaunâtre, chatoyant, et agités de quelques mouvements. Le volume est celui d'une grosse tète d'épingle.

On doit les enlever si c'est possible.

Les tumeurs intra-oculaires les plus importantes et les plus fréquentes sont : le sarcome de la choroïde et le yliome ou sarcorne névroglique de la rétine. Ces tumeurs étaient décrites, il y a quelques années encore, sous le nom générique de cancer de FceiL Il est certain que pour le clinicien la différence entre ces deux genres de tumeurs est bien minime, car elles ont une marche à peu près identique.

Le sarcome de la choroïde est très souvent infiltré de cellules pigmentaires, sarcome mélanique (cancer mélanique); on Tob* serve, le plus souvent, entre quarante et cinquante ans. Le gliome de la rétine, spécial à Tenfance, apparaît entre six et douze ans, et revêt l'aspect d'une tumeur molle, grisâtre, parfois rosée et transparente ; c'est à lui qu'on réservait spécialement le nom d'encé-

phaloïde de Toeil. Ces distinctions une fois établies, on peut confondre ces deux néoplasies, différentes d'origine plutôt que de nature, dans une même description clinique.

Au début, la tumeur, appréciable seulement àTophtalmoscope, se révèle par des douleurs et des troubles fonctionnels, variables suivant son siège et son volume.

Elle remplit peu à peu le globe, refoule ou envahit le corps vitré, repousse et détruit le cristallin, Tiris, et vient faire effort contre la cornée et la sclérotique. C'est, du moins, la marche habituelle du néoplasme. Cependant, ce dernier peut perforer la sclérotique en arrière sur les côtés du nerf optique et se comporter ensuite comme une tumeur de l'orbite. Dans un cas de ce genre, que j'opérai, en 1891, à THôtel-Dieu, le point de départ choroïdien de la tumeur ne put être établi que par un examen très attentif que iit de la pièce M. Rochon-Du vigneau. La vision est, bien entendu, complètement abolie, et les douleurs présentent une intensité extrême.

La coque oculaire cède, et le produit s'étale à la surface deTœil sous forme de champignon. Il se produit alors une grande détente dans les souffrances.

Survient ensuite la dernière phase, celle deTenvahissement des régions voisines : crâne, région temporale, fosses nasales, sinus frontaux, maxillaires ; c'est aussi la phase des écoulements abondants de matière purulente. Tous ces désordres se sont, le plus souvent, accomplis en quelques mois. La généralisation ne tarde pas à s'opérer dans les viscères, et le malade succombe dans un état cachectique.

Le diagnostic, qui ne peut être que soupçonné au début, à moins d'une très grande habitude dans les examens ophtalmoscopiques, est malheureusement trop facile vers la fin.

Aussitôt que vous aurez reconnu l'existence du sarcome choroïdien ou du gliome de la rétine, proposez au malade Ténucléation du globe de l'œil. Sachez que la récidive est fréquente et survient ordinairement en quelques mois. Poursuivez la tumeur, autant que cela est possible, en enlevant toutes les parties molles de Torbite, en allant chercher les prolongements partout où ils se trouvent, spécialement dans la fosse temporale et le sinus maxillaire, où leur présence pourrait être dissimulée.

b. Tumeurs extra-oculaires ou orbitaires. — Les tumeurs extraoculaires ou orbitaires proprement dites prennent naissance dans

Torbite môme, ou n'y apparaissent que secondairement. Il sera, en général, facile d'établir, par Tinterrogatoire du malade, cette première base du diagnostic, puisque les symptômes manifestés se seront développés d'abord dans les régions voisines, avant l'envahissement de la région orbitaire : tel un polype des fosses nasales, un polype naso-pharyngien, une tumeur du sinus maxillaire, une tumeur du crâne, etc.

De même, l'interrogatoire du malade et la succession des symptômes vous feront reconnaître si une tumeur étendue, je suppose, à la plus grande partie de la face, a été primitivement intra-orbitaire.

Les tumeurs primitivement orbitaires (abstraction faite de celles qui prennent leur point de départ dans le globe de l'œil lui-même) sont rares.

C'est par un abus de langage qu'on a pu ranger l'œdème et l'emphysème de l'orbite parmi les tumeurs. Ces affections peuvent, sans doute, produire un signe commun à la plupart des néoplasmes : l'exophtalmie, mais ce ne sont pas plus des tumeurs que le phlegmon de l'orbite ou le goitre exophtalmique.

Les tumeurs de l'orbite se développent aux dépens de la glande lacrymale, — aux dépens du squelette, exostoses qui revêtent dans cette région un caractère spécial; — aux dépens de la graisse, lipomes ; — on y rencontre des sarcomes ; — des kystes; — des tumeurs du nerf optique, et des tumeurs vasculaires.

Il ne serait pas rationnel, d'ailleurs, de clore ainsi la liste destumeurs de l'orbite; car il n y a pas de raison pour qu'on ne trouve ici des produits pathologiques analogues à ceux des autres régions : fibromes, myxomes, épithéliomes, lymphadénomes,chondromes, etc., mais je dois signaler seulement celles qui sont plus spéciales à Torbite.

Quelle que soit, du reste, la nature de la tumeur orbitaire, elledonne naissance à un certain nombre de signes communs qui permettent de résoudre cette première question :

Existe-t-il une tumeur dans f orbite?

Les signes communs sont : Texophtalmie, la douleur, et lestroubles de la vision.

Le plus important de ces signes est Toxophtalmie ; tant qu'il n existe pas, on peut à peine soupçonner la présence d'une tumeur

dans Torbite. Son existence n'est cependant pas une preuve absolue, parce qu'une périostite, un phlegmon, peuvent lui donner naissance ; mais alors les phénomènes inflammatoires, la marche do TafFection, ne permettront guère de se tromper, ou, du moins, Terreur sera de courte durée, ainsi que je le montrerai plus loin. J'en dirai autant de Texophtalmie qui accompagne le goitre exophtalmique, exophtalmie double et dont la coexistence avec les palpitations et le goitre fera reconnaître le caractère.

L'exophtalmie sera quelquefois directe ; elle pourra être latérale suivant le siège de la tumeur.

La douleur est loin d'être par elle-même un symptôme de tumeur orbitaire, mais elle a son importance diagnostique suivant qu'elle accompagne l'exophtalmie, qu'elle siège sur le trajet de tel ou tel nerf, et suivant la période où elle est apparue. La douleur provoquée sur l'œil malade, atteint de cécité complète, par l'action de la lumière sur l'œil sain me parait plaider fortement en faveur d'une tumeur primitive du nerf optique.

La diplopie, la paralysie de l'un des muscles, l'apparition de la myopie, de l'hypermétropie, etc., seront des symptômes qui non seulement prouveront la présence d'une tumeur dans l'orbite, mais encore renseigneront sur le siège qu'elle occupe ; c'est ainsi, par exemple, que la myopie indiquera une compression latérale et que l'hypermétropie fera supposer une compression du globe dans le sens antéro-postérieur. Une cécité complète et survenue rapidement portera à penser que le nerf optique est le siège de la tumeur. Il faut savoir si ce nerf est susceptible d'éprouver un allongement considérable sans perdre ses propriétés ; on le constate dans certains traumatismes et dans quelques cas d'exophtalmie assez prononcée pour que le globe de l'œil, chassé en quelque sorte de l'orbite, ne soit plus recouvert parles paupières.

Faisons maintenant l'application de ces données cliniques générales aux cas particuliers.

Il y a toutefois lieu d'établir une catégorie à part pour les tumeurs de la glande lacrymale. En raison du siège anatomique de la glande, les tumeurs qui s'y développent, à moins d'acquérir un très gros volume, ce qui est rare, occupent à peine la cavité orbitaire. Elles se portent de préférence en avant, et soulèvent la paupière supérieure au niveau de l'angle externe de l'œil : aussi le siège même de la tumeur est-il un signe de présomption d'une

réelle valeur. C'est à peine si ces tumeurs exercent une action sur le globe lui-même, qui peut, à la rigueur, être reporté plus ou moins en dedans, mais non en avant. On ne constate donc pas d'exophtalmie. Les mouvements du globe sont parfois légèrement entravés, mais il n existe pas de troubles de la vision. En général, les malades ne souffrent pas.

Ces phénomènes sont ceux du début ; on conçoit, en effet, que si la glande acquiert un volume considérable, elle finisse par provoquer des troubles sérieux du côté du globe.

La tumeur peut être liquide ou solide. Lorsqu'elle est ferme au toucher, inégale, irrégulière, le diagnostic est facile ; ce sera, sans doute, un sarcome (le sarcome mélanique est plus spécial à cette région), un chondrome, et on se rappellera toutefois que la glande lacrymale est susceptible de contenir des calculs ou dacryolithes. Mais si la tumeur est lisse, régulière, rénitente, indolente, il sera le plus souvent difficile, je dirai presque impossible, d'affirmer qu'il s'agit d'un adénome ou d'un kyste. En effet, la région se prête très peu à l'exploration nécessaire pour établir ce diagnostic ; la tumeur manque de point d'appui en arrière et fuit sous les doigts. J'ai enlevé récemment un adénome de la glande lacrymale et j'étais convaincu qu'il s'agissait d'un kyste.

On pourrait alors, en raison du siège de la tumeur, songer à un de ces kystes dermoïdes, relativement si fréquents, qui occupent la queue du sourcil ; on y songerait d'autant mieux que quelquesuns de ces kystes s'enfoncent dans l'orbite, au lieu de faire, comme à l'ordinaire, un simple relief sur l'apophyse orbitaire externe. Vous distinguerez ces derniers d'une tumeur de la glande lacrymale, en ce que celle-ci est toujours mobile dans tous les sens, tandis que le kyste adhère invariablement au squelette par un point de sa surface.

L'extirpation de ces tumeurs doit être pratiquée à Taide d'une incision parallèle au grand axe de la paupière supérieure, et Topération ne présente, d'ailleurs, aucune difficulté. Je dirai plus loin comment il convient d'enlever la glande lacrymale saine.

Les exostoses de Corbite se reconnaissent de prime abord dès qu'on applique le doigt sur la tumeur ; celle-ci présente, en effet, une consistance éburnée. Les exostoses de Torbite ressemblent à celles qui se développent aux voisinages des fosses nasales, dans les sinus frontaux et maxillaires. Ayant pris naissance dans la paroi

commune à l'orbite et à ces diverses cavités, elles se sont portées plutôt du côté de Torbite. Il est aisé de comprendre les modifications physiques et physiologiques que ces tumeurs apportent dans le globe de l'œil en raison de leur volume et de leur siège. L'extirpation des exostoses orbitaires présente de réelles difficultés ; les instruments les plus puissants ne peuvent arriver à les entamer : c'est par des mouvements de bascule à l'aide d'un levier, en se servant au besoin de la gouge et du maillet, qu'on en vient le plus facilement à bout.

Je n'ai rien à dire de spécial sur le lipome de l'orbite.

Quant au sarcome, quel qu'en soit le point de départ (et il est probable que c'est la couche cellulo-graisseuse post-oculaire) il faut savoir qu'il peut marcher avec une rapidité si extraordinaire, si foudroyante, que l'on hésite à porter le diagnostic. En voici un exemple : Un jeune garçon de dix-sept ans, jusque-là très bien portant, commence à ressentir un peu de gêne dans l'œil droit, le 2 janvier 1887. La conjonctive est légèrement injectée, mais la vision est intacte. M. Galezowski trouve le fond de l'œil sain. La paupière supérieure se tuméfie, l'œil est projeté en avant et le jeune homme entre dans mon service le 18 janvier. L'aspect est absolument celui d'un phlegmon de l'orbite ; en tout cas, je repousse ridée d'un néoplasme, lequel, brusquement, en quelques jours, aurait acquis déjà un volume considérable, et je me rattache à celle d'une affection inflammatoire. Le 20 janvier, je pratique donc une large et profonde incision au-dessous de l'arcade sourcilière, mais il ne s'écoule que du sang. La tuméfaction augmente, et une véritable tumeur apparaît au-dessous de l'œil. Force est bien d'accepter qu'il s'agit d'une lésion organique, et, le 9 février, je pratique l'énucléation du globe et le curage de l'orbite.

Le jeune garçon sort de l'hôpital le 19 mars. Mais la récidive apparaît tout de suite, et il rentre dans mon service le 2 mai. Seconde opération. Presque aussitôt, nouvelle récidive dans des conditions telle que toute intervention est impossible, et la mort survient peu de temps après.

Le sarcome encéphaloïde est une affection que nous observons assez fréquemment sur les jeunes sujets, et en particulier au niveau des membres, mais je n'ai pas souvenir d'avoir jamais vu une marche analogue à celle de ce aarcome galopatU de Torbite.

206 AFFECTIONS CHIRURGICALES Dtl L'APPAREIL DE LA VISION. ^M

Kystes de torbif. — Les kystes de l'orbite constituent nne affection intéressante dont la pathogénie n'est pas encore bien établie. Que des kystes sf^reux se développent aux dépens des coulisses tendineuses des muscles, comme dans d'autres parties de l'économie, cela est possible. Que l'orbito renferme des kystes bydaliques, rien non plus d'extraordinaire. Maïs U existe une variété de kystes, spéciale à l'orbite : ce sont les kystes congénitaux, qui occupent, eu général, la partie inférieure et Interne de la cavité orbitaire, et parmi ces kystes je signalerai plus spécialement ceux qui coexistent avec la microplilalmie ou avec VanoplUalmin,

Voici les caractères cliniques généraux de ces tumeurs : Dans l'angle interne de l'orbite et sur la paroi inférieure, en arriére du sac lacrymal, on constate l'existence d'une tumeur lisse, arrondie, régulière, ferme au toucher, et cependant rénitente, immobile, absolument irréductible et, le plussouvent, indolente. 11 faut toujours, il est vrai, songer à la possibilité d'une méningo-encéphuiocèle. mais alors la tumeur est quelquefois réductible, si^ge très en avant, au niveau de la suture froiito- nasale, et ne s'enfonce pas dans la caWté de l'orbite ; toutefois, il est bon de savoir que l'erreui' est possible, ainsi que je l'ai déjà fait remarquer au cbapitre : Tumeurs du crâne. En présence des signes cliniques précédents, il n'y a guère de doute possible : il s'agit d'un kyste.

Or. ces kystes peuvent être d'origine dermoide, comme ceux de la queue du sourcil, et il me parait très rationnel de rattacber & cette origine les kystes & coatenu huileux de cette région.

Au lieu que la surface interne du kyste soit constituée par une membrane analogue à la peau, il se peut, d'après un cas de M. Panas, que ce soit une muqueuse : c'est alors un kyste mueoïde. On peut l'expliquer aussi par la théorie de l'enclavement, non plus l'enclavement de la peau, mais d'une muqueuse, et ici de la muqueuse pituitaire, au niveau de la paroi interne de l'orbite.

Voilà donc deux variétés de kystes congénitaux de l'orbite qui paraissent bien établies : kyste dermoide et kyste mucoïde. Ces kystes n'alTectent aucun rapport avec le globe de l'œil, et ne diflèrent pas, eu réalité, de ceux de même nature observés dans d'autres régions : au sourcil, au cou, par exempte.

Il existe une troisième %'ariété de kyste orbitaire congénital en rapport intime avec le développement du globe de l'œil, coïncidanl, en général, avec la microphtalmîe, et dont l'histoire est

assez obscure. Celte variété est bien spéciale à la région qui nous occupe. En voici un cas, dont je crois devoir présenter un résumé. Un jeune garçon de dix-neuf ans entre dans mon service, le 15 novembre 1887. Il est atteint de microphtalmie du côté droit. L'œil présente environ la moitié du volume de celui du côté gauche.

Vers Tâge de sept ans, le globe de l'œil présenta une certaine tendance à se porter en haut, et à neuf ans la paupière inférieure était plus saillante que celle du côté opposé. Il survint bientôt un léger degré d'ectropion avec une blépharite glandulo-ciliaire. Ces phénomènes s'accrurent progressivement ; l'œil se porta plus en haut, et la cornée finit par être complètement cachée derrière la paupière supérieure. La saillie de la paupière inférieure augmenta de plus en plus ; il en fut de même de Tectropion ainsi que de la blépharite, et c'est seulement pour ces derniers accidents, devenus très gênants, que le malade vint consulter, car il n'éprouvait aucune douleur. A ce moment, tous les mouvements de l'œil sont possibles, sauf celui d'abaissement. La vision affaiblie (le malade ne peut lire de cet œil) existe cependant à un certain degré. Le fond de l'œil, examiné par M. Galezowski, est normal.

En explorant l'angle interne de l'orbite, on constate derrière la paupière, restée souple et mobile, la présence d'une tumeur qui remplit cet angle et empiète sur la paroi inférieure. Cette tumeur est lisse, régulière, ferme, rénitente, sans battements ni souffle, indolente à la pression ; le malade n'accuse pas non plus de douleurs spontanées. Elle est absolument fixe, parait adhérer à la paroi interne de l'orbite, et si loin que porte le doigt, il n'en peut atteindre la limite postérieure. La tumeur semble présenter le volume d'une grosse noisette. C'est évidemment un kyste congénital avec microphtalmie. Je pratiquai Tablation de la tumeur, le 21 novembre, et je pus constater qu'elle était disposée ainsi que le représente le schéma ci-contre (fig. 14).

C'était bien en eÉei un kyste; mais, au lieu d'adhérer à la paroi interne de l'orbite, ainsi que je pensais, il était rattaché à la sclérotique par un court pédicule, que je coupai avec des ciseaux sans intéresser le globe. L'aspect du kyste rappelait exactement celui de la sclérotique elle-même.

Je ne crois pas devoir discuter ici les diverses hypothèses émises par les auteurs pour expliquer le mode de production de ces

kystes. Il me parait évident qu'il convient de les rattacher an développement du globe de l'œil. Or, que nous enseigne à cet égard l'embryogénie? Pendant la période embryonnaire, la sclérotique présente à sa partie inférieure et interne (c'est-à-dire exactement dans le point où se développent les kystes] une fente par laquelle s'engage le derme dans la vésicule oculaire primitive, derrière le cristallin, pour constituer le corps vitré. Lafente scléroticale se ferme ensuite ; mais quelquefois aussi, elle cède sous l'inÛuence probable de la pression intra-oculaire, de manière à donner nais-

Fig. U. ~ Kyste congénital de l'orbite avec inicrophtaloûe.

sance à un staphylome sdéroticai congénital. N'est-il pas extrêmement vraisemblable, sinon certain, que les kystes de cette variété sont une conséquence de ce staphylome sclérotical, se développant peu & peu jusqu'à former une véritable poche en continuité avec la sclérotique, comme celle que j'ai rencontrée chez mon malade? Est-il surprenant qu'une semblable malformation s'accompagne de microphtalmie, ou même d'anophtatmie, suivant que la tumeur prend dans l'orbite un développement plus ou moins grand et plus ou moins rapide?

Tumeurs du nerf optique. — De même que les kystes congé-» nitaux de l'orbite avec microphtalmie, les tumeurs primitives du nerf optique constituent une affection rare et d'un diagnostic assez difficile. Ayant eu occasion d'en observer un chs bien type, j'en présenterai ici l'analyse [l'observation complète se trouve dans la Gazette des /lépitaiix au 17 février 1887).

Unhomme, âgé de quarante et un ans, instituteur en Normandie, entra dans mon service le l" décembre 1886.

Dix-huit mois auparavant, il avait commencé à ressentir des douleurs assez vives dans l'œil gauche ; Tœil était devenu un peu proéminent, et des troubles de la vision étaient apparus : Quand il lisait, les lettres lui paraissaient entourées d'une auréole rouge, et les douleurs devenaient plus intenses. Notez que ces trois phénomènes : douleurs orbitaires et circumorbitaires — exophtalmîc — troubles de la vision, apparurent simullanément.

Ces accidents persistèrent pendant quatre mois ; survînt une rémission de huit mois, après laquelle les mêmes phénomènes reparurent plus intenses pour ne plus cesser et aller en s'aggravant.

Voici l'état du malade à son entrée dans mon service.

L'œil gauche fait une saillie considérable ; il est presque entièrement sorti de l'orbite. Mais c'est bien une exophtalmie simple, parce que le globe lui-même n'a pas augmenté de volume; il n'existe pas d'épanchement intra-oculaire, et l'examen ophtalmoscopique a révélé à M. Galezowski (qui m'avait adressé le malade) l'existence d'une névrite optique sans aucune autre altération.

L'exophtalmie est directe. L'œil n'a subi aucune déviation. Les mouvements du globe, quoiqu'un peu restreints, sont tous conservés.

La cécité est absolue ; la lumière, même intense, ne détermine aucune sensation.

Le malade souffre beaucoup; il passe des nuits terribles. Les douleurs semblent siéger au fond de l'orbite, d'où elles irradient vers le crâne.

L'œil droit est normal ; la vision est intacte : mais l'impression des rayons lumineux sur cet œil sain provoque des douleurs très violentes dam l'œil gauche, à tel point que, pour éviter ces douleurs, le malade tient l'œil droit fermé (1).

(I) Je crois devoir attacher une certaioe importance ice symptAme. au point de

vue du diagnoiUc des tumeurs primitives du nerr optique. Ei^ consultant mon

observalioD il n'en a pas semblé ainsi à MM. de Weckeret Landolt (Trailà complet

TiLL^nx. — Chirurgit clinique. I. — ti

Fig. la,. — Tumeur primitive du nerf optique.

En présence de ces symptômes, je crus pouvoir affirmer qu'il s'agissait d'une tumeur primitive du nerf optique, et d'une tumeur peu volumineuse, en raison de la conservation des mouvements du globe.

Il me paraît, en effet, impossible d'expliquer autrement que par la présence d'une tumeur dans le nerf optique : une exophtalmie simple, avec cécité absolue et précoce, occasionnée par une tumeur de petit volume, alors surtout que ces deux phénomènes sont apparus simultanément.

Je pratiquai Tablation du globe et de la tumeur le 6 décembre 1886, et je n'en saurais donner une meilleure idée qu'en reproduisant le dessin qui fut immédiatement fait par un élève du service, M. 0. Benoît.

On voit qu'à son entrée dans le globe, le nerf optique est un peu plus volumineux qu'à Tétat normal, et qu'il s'élargit ensuite pour atteindre environ le volume d'une grosse noisette.

L'examen histologique, fait par M. Cornil, démontra qu*il s'agissait d'un sarcome du nerf optique, avec dégénérescence granulograisseuse des tubes nerveux.

Tous les accidents disparurent après l'opération. Le malade put reprendre ses fonctions, et je suis heureux d'ajouter qu'il jouit actuellement (janvier 1897) d'une très bonne santé.

Tumeurs vasculaires de f orbite. — Les tumeurs vasculaires se révèlent rapidement par des signes non équivoques : battements, bruit de souffle continu ou intermittent, avec ou sans thrilL Mais si le diagnostic d'une tumeur vasculaire de Torbite est aisé, ii n'en est pas de même du diagnostic de la variété.

Dans l'état actuel de la science, on ne saurait résoudre les questions suivantes : les tumeurs vasculaires de Torbite sont-elles plus souvent artérielles que veineuses, ou réciproquement? — sont-ce des anévrysmes proprement dits, ainsi que le prétend Demarquay, ou seulement des varices artérielles (anévrysme cirsoïde), — ou bien des tumeurs érectiles avec prédominance

dt ophtalmologie, par de Wecker et Landolt, t. IV, 1889), qui attribuent les douleurs de rœii malade non pas à l'impression lumineuse transmise, mais aux mouvementi synergiques qu'exécute cet œil en m«^uie temps que Twil sain. Je ferai toutefois remarquer que l'action de la lumiôre seule sur l'œil droit, sans le moindre mouvement de cet œil, déterminait de violentes douleurs à gauche, et je persiâtcrai dans mon opinion tant que Ton ne m'aura pas démontré que ce phénomène n'est pas spécial aux tumeArs du nerf optique.

de Tun oii de l'autre système vasculaire, — ou encore une dilatation de la veine ophtalmique due à une communication du sinus caverneux avec la carotide interne? — La dilatation veineuse est-elle simplement le résultat d'une compression exercée sur la veine ophtalmique au sommet de Torbite ou dans le sinus caverneux?

Ces diverses hypothèses sont admissibles ; je ne puis cependant mempêcher de faire des réserves à propos de la dernière, à savoir : la simple dilatation veineuse due à la compression de la veine ophtalmique au sommet de Torbite, sans aucune communication avec le système artériel. Que cette compression produise une tumeur avec battements et bruits de souffle, cela est difficile à accepter, malgré le voisinage de Tartère carotide interne.

Sans doute, les faits de Nunneley, reproduits par M. Dumée dans sa thèse inaugurale en 1870, ceux de Bowman, de Hulke, l'observation de M. Aubry, donnent à cette théorie une base importante. Cependant, il est si anormal de voir une simple dilatation veineuse produire des battements et du bruit de souffle, et, d'autre part, le fait s'expliquerait si aisément par une communication, si étroite qu'elle fût, entre la carotide interne et le sinus caverneux, que nous en appelons encore à de nouveaux faits avant d'accepter définitivement cette variété de tumeur vasculaire de l'orbite.

M. Delens aurait tendance h faire jouer un rôle prépondérant à l'anévrysme artérioso-veineux dans la production des tumeurs orbitaires, mais ce n'est aussi qu'une hypothèse, assez vraisemblable, il est vrai, qu'il appartient aux faits de confirmer ou d'infirmer. Dans tous les cas, les observateurs devront, à l'avenir, noter avec grand soin si le bruit de souffle est intermittent, ou bien s'il est continu avec redoublement, ce qui a été presque toujours négligé jusqu'ici.

Le mode de production de ces tumeurs viendrait à l'appui de l'hypothèse de M. Delens. En efl'et, souvent leur début a été brusque, et elles ont succédé à un traumatisme: ainsi, dans une observation de Velpeau, il s'agit d'un homme qui avait reçu un violent coup de poing sur la nuque. Dans la remarquable observation de Desormeaux, il s'agit également d'un homme qui, dans une chute, eut la tête fortement serrée entre une caisse et une grue.

Quoi qu'il en soit, les diverses tumeurs vasculaires de l'orbite

donnent lieu à des symptômes à peu près identiques, et la distinction des variétés n'a qu'une importance clinique secondaire, car un môme traitement leur est applicable.

C'est à la ligature de la carotide primitive qu'on devra le plus souvent recourir, si toutefois l'affection provoque des accidents graves. En 1870, M. Delens avait réuni 33 cas de ligature de la carotide primitive pratiquée pour des tumeurs vasculaires de l'orbite. Sur ces 33 cas, il y eut 22 succès, 5 succès partiels, un insuccès, et o morts, statistique assurément encourageante. Depuis cette époque, M. Chauvel a fourni une statistique également favorable et dans des proportions sensiblement égales : 56 cas, 37 guérisons, 11 insuccès, 8 morts. La ligature de la carotide primitive, qui donne, en général, une moyenne de 41 à 43 p. 100 de mortalité, est donc moins grave ici, puisqu'elle ne parait donner que 14 à 16 p. 100, ce qu'il n'est pas bien facile d'expliquer.

Toutefois, avant de se décider à cette grave intervention, on pourrait essayer la compression digitale sur la carotide primitive. Vanzetti en obtint de bons résultats ; on y joindrait les applications locales de glace. Ces deux moyens combinés m'ont donné, si ce n'est la guérison, au moins une amélioration très grande dans un cas d'anévrysme cirsoïde extrêmement étendu, non de l'orbite, il est vrai, mais le mode d'action est le même, quelle que soit la région.

On a employé les injections de perchlorure de fer, et- Desormeaux a dû à cette méthode un succès : mais je n'ose trop conseiller ce moyen, par crainte de la thrombose des sinus. Si on y avait recours, il serait bon de comprimer au cou la veine jugulaire interne, pendant quelques minutes, pour diminuerle cours du sang. Je répète que, si le malade n'éprouve que de la gêne, mon avis est qu'il faut s'abstenir de tout traitement actif, d'autant plus que les tumeurs pulsatiles de l'orbite n'abolissent généralement pas la vision. On lui conseillera d'éviter les causes qui activent la circulation et on prescrira la digitale.

D. Affeotions consistant en un simple trouble de la vision avec Intégrité de la membrane et des milieux (maladies de la réfiraction et de raccommodation). —

Les affections de l'œil qui répondent à ce titre sont produites par des anomalies de la réfraction ou de l'accommodation. J'y joindrai le strabisme.