STRABISME

pour découvrir celui-ci, suffit-il de soulever avec une pince la conjonctive au niveau du point d'insertion, de diviser avec des ciseaux courbes le pli ainsi formé, et d'inciser Faponévrose dans un second temps. Il sera alors facile de passer au-dessous du muscle un crochet mousse et d'en pratiquer la section.

On obtiendra un résultat très différent suivant qu'avec le muscle on incisera une portion plus ou moins grande d'aponévrose. En effet, d'une part, cette aponévrose s'attache autour de la cornée sur la sclérotique au-devant de l'insertion des droits ; d'autre part, la gaine fibreuse fournie par l'aponévrose au muscle est fort résistante et adhérente à ce muscle, et cette gaine fibreuse adhérente au muscle est elle-même solidement fixée au rebord de lorbite. Il en résulte que, môme après la section du tendon d'insertion, la contraction du muscle correspondant ne sera pas sans action sur le globe de l'œil, à condition que la gaine fibreuse ait été respectée. Il ne faudrait pas croire, en effet, qu'une fois le tendon coupé, le muscle se rétractera dans l'orbite, ce qui aurait lieu si la gaine dont il est enveloppé ne lui était pas adhérente. Mais si le chirurgien, ne limitant pas la section au tendon, va trop loin en arrière, s'il entame le corps charnu du muscle, s'il divise la gaine fibreuse qui l'entoure, le muscle deviendra alors complètement isolé du globe ; il se rétractera dans la loge postérieure, son action sera absolument annulée, et le résultat obtenu dépassera de beaucoup le but à atteindre, c'est-à-dire qu'à un strabisme peut-être léger succédera un strabisme énorme du côté opposé ; le globe de l'œil fera en avant une saillie due à l'action des obliques que ne pourra plus contre-balancer suffisamment l'action des droits.

Il y a donc une certaine mesure à observer dans la section du tendon et de son enveloppe fibreuse. Il faut diviser assez et pas trop, sous peine de n'avoir aucun résultat, ou d'obtenir un strabisme opposé et incurable avec saillie du globe : là est toute la difficulté de la strabotomîe. Un strabisme très prononcé nécessitera une plus grande incision qu'un strabisme léger, cela est évident : aussi, n'est-ce que par l'examen attentif, la mensuration exacte du degré de strabisme, et aussi, il faut bien le dire, après une expérience acquise, que le chirurgien trouvera la mesure juste à donner à la section.

En résumé, il faut procéder de la façon suivante :

l^ Après les précautions antiseptiques préliminaires, écarter les paupières avec le blépharostat ;

2** Saisir la conjonctive avec une pince à griffes, la diviser avec des ciseaux, ainsi que la couche sous-conjonctivale, et ensuite Taponévroso recouvrant le tendon ;

3° Passer un crochet mousse sous le tendon et le soulever;

4° Diviser le tendon avec les ciseaux.

Comme pansement : lavage de Tœil, léger bandeau compressif.

La région palbébrale, constituée exclusivement par les paupières, est susceptible d'être atteinte par des blessures, des brûlures, des inflammations, des lésions organiques et des déformations multiples.

A. Blessures des paupières. — Les blessures des paupières sont des plaies simples ou contuses et des contusions.

Une plaie de la paupière peut n'intéresser que les couches superficielles de cette membrane, ou bien la traverser intégralement pour atteindre soit le globe de Tœil, soit la loge postérieure de Torbite, suivant le point de la paupière intéressé. Je n'ai pas besoin d'insister sur le diagnostic.

Il ne sera pas non plus difficile, en général, de reconnaître la variété de l'instrument qui les a produites.

Après avoir lavé la plaie avec une solution boriquée, faites la réunion immédiate aussi souvent que cela sera possible, c'està-dire quand la plaie n'est pas trop contuse, et môme, dans ce cas, rapprochez avec soin les bords pour éviter Teclropion ultérieur.

La contusion des paupières présente quelques caractères spéciaux en rapport avec la structure de ces parties. L'épanchement sanguin se fait toujours dans la couche celluleusc très lâche qui est située entre le muscle orbiculaire et le cartilage tarse : aussi, le sang s'infiltre très rapidement dans cette couche et donne naissance à une bosse sanguine, quelquefois énorme, et à de larges ecchymoses qui recouvrent complètement le globe de l'œil. L'application de quelques compresses résolutives suffira pour amener une guérison rapide.

B. Brûlures des paupières. — Les brûlures des paupières ne sont pas rares et ont été fréquemment produites, dans ces dernières années, par la projection d'acide sulfurique sur le visage. Le traitement est celui des brûlures en général : enduire la partie

brûlée de Uniment oléo-calcaire ou d'une solution d'acide picrique et recouvrir d'ouate. Lorsque survient la cicatrice, il faut s'opposer, autant que possible, à la déviation du bord libre, à la production de l'ectropion, au tiraillement des commissures : mais nous ne pouvons rien, le plus souvent, contre la formation du tissu cicatriciel, ni contre sa rétraction ultérieure. On pourra essayer des greffes appliquées sur les bourgeons charnus pendant la cicatrisation, mais sans espérer de résultat appréciable. Il faut laisser la cicatrice se faire, en la dirigeant le mieux possible, attendre que le tissu cicatriciel ait épuisé sa puissance rétractile, et s'occuper seulement alors de réparer le désastre par une opération autoplastique.

C. Inflammation des paupières. — On rencontre aux paupières des maladies inflammatoires propres à toutes les régions : l'érysipèle, le phlegmon, l'anthrax, mais on y trouve aussi des inflammations spéciales, qui revêtent ordinairement un caractère chronique et que l'on désigne sous le nom de blépharites.

Faisons tout d'abord remarquer que les maladies inflammatoires empruntent une certaine gravité au voisinage du cerveau : les circulations veineuses intra et extracraniennes communiquent, en effet, entre elles au niveau du grand angle de l'œil : d'où la possibilité d'embolie et de thrombose des sinus de la dure-mère, affections toujours mortelles.

En raison de la finesse extrême de la peau des paupières, et sans doute aussi à cause de l'absence de couche sous-cutanée, Vérysipèle des paupières s accompagne très souvent de plaques gangreneuses, lesquelles, d'ailleurs, ne déterminent généralement pas de rétraction cicatricielle ni de déformations ultérieures.

Le phlegmon des paupières occupe la couche celluleuse sousmusculaire : aussi, de même que les épanchements sanguins, s'accompagne-t-il d'un gonflement considérable. Il ne faudrait pas confondre le phlegmon de la paupière avec le phlegmon de l'orbite, dont le pronostic est inflniment plus grave. Les deux foyers inflammatoires sont anatomiquement séparés l'un de l'autre par le feuillet palpébral de l'aponévrose de Tenon, qui, du rebord de l'orbite où il se fixe solidement, se rend au nerf optique. Dans le phlegmon des paupières, le globe de l'œil est recouvert, mais il reste toujours mobile, occupe sa situation normale, et n'est pas douloureux.

22t AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL DE LA VISION.

Lorsqu'un abcès de la paupière succède au phlegmon, il faut l'ouvrir, et je pense qu'une très petite incision verticale convient mieux qu'une incision horizontale, tant les bords s'écartent mal et ont de la tendance à se recroqueviller après cette dernière incision.

Les paupières peuvent être le siège d'anthrax, mais surtout de pustule maligne. On traitera cette dernière par les moyens ordinaires: cautérisations, injections interstitielles de teinture d'iode. La pustule maligne est souvent suivie d'une déformation très notable des paupières.

Une affection inflammatoire très commune de cette région est celle qui est connue sous le nom dHorgeolety vulgairement appelée compère-loriot. Elle occupe le bord libre et a pour siège une glande sébacée. Occasionnée presque toujours par la fatigue, cette maladie légère ne nécessite que quelques applications locales de compresses trempées dans l'eau boriquée.

a. Blépharite glandulo-ciliaire. — De toutes les affections des paupières, la plus commune est celle qui atteint le bord libre, et que l'on décrit sous le nom de blépharite glandulo-ciliaire. Elle consiste en une inflammation chronique siégeant dans les follicules pileux qui donnent naissance aux cils, et dans les glandes sébacées annexées à ces follicules. Elle est spéciale aux sujets lymphatiques et scrofuleux, par conséquent à l'enfance. Comme signes, on observe une rougeur du bord libre et une sécrétion plus abondante des glandes, qui accole entre eux les deux bords palpébraux pendant le sommeil. Plus tard, des croûtes siègent à la racine des cils, et, si on les enlève, on voit à leur place de petites ulcérations. Les cils finissent par tomber, la paupière se renverse légèrement en dehors, la fente palpébrale se rétrécit; bref, cette affection, tout en ne compromettant pas sérieusement la vision, est grave par la déformation très disgracieuse qu'elle détermine. Une fois tombés, les cils, dont le bulbe a été détruit, ne repoussent plus, et il reste sur le bord libre des paupières une surface glabre, stigmate indélébile d'une blépharite glandulo-ciliaire ancienne.

Cette affection ne provoque que de légers troubles physiologiques, à moins qu'il n'existe en même temps un c(»rtain degré de conjonctivite ; elle est plutôt g(^nanto que douloureuse ; cependant il faut la traiter avec la plus grande attention.

Après avoir bien lavé la paupière avec une solution boriquée, touchez soigneusement le bord libre, au niveau do la base des