STRABISME

La diplopie, Tun des symptômes les plus importants de la paralysie oculaire, est aussi ce qui la distingue le mieux du strabisme. Dans le strabisme, en effet, la diplopicest éphémère, elle n'existe qu'au début de TafiFection. L'horreur de la vision double fait que, tout d'abord, le malade exclut un œil (celui qui jouit de la plus forte insuffisance musculaire, ou encore celui dont l'acuité visuelle est la moins considérable) de la vision binoculaire, puis, peu à peu, arrive à produire chez lui ce phénomène désigné sous le nom de neutralisation des images rétiniennes. Cette neutralisation n'est autre chose que l'impossibilité pour la rétine de pouvoir être impressionnée facilement et rapidement parla lumière; c'est une sorte d'anesthésie que Ion observe assez souvent après l'opération de la cataracte, où. le malade, aussitôt que le cristallin opaque est extrait, n'accuse d'autre sensation que de voir une teinte bleue générale.

Par une attitude spéciale de la tète, le malade atteint de paralysie oculaire peut donc faire disparaître sa diplopie, grâce à ce que celle-ci n'existe pas dans une moitié du champ visuel, que ce soit dans le sens latéral ou dans le sens vertical. Cette moitié est précisément celle vers laquelle devrait être tournée la pupille, si tel ou tel muscle n'était pas paralysé ; en un mot, la diplopie n'existe qu'au moment où devrait fonctionner le muscle paralysé. Il faut ajouter aussi que les images doubles sont d'autant plus écartées l'une de l'autre que l'action du muscle devrait être portée à son maximum.

Comment arrive-t-on, lorsqu'il y a diplopie dans une des moitiées latérales du champ visuel, à savoir de quel côté est la paralysie, si elle vient du droit externe d'un côté, ou du droit interne de l'autre?

Comment résout-on le même problème quand la diplopie occupe une des moitiés verticales du champ visuel?

Nous supposons que le cas présente quelque difficulté, c'està-dire que le strabisme est à peine apparent, que l'arc excursif de l'œil est peu diminué, que la diplopie accusée par le malade est à peu près le seul signe manifeste, comme il arrive dans beaucoup de paralysies incomplètes. Voici le procédé suivi généralement :

On se sert de verres colorés en rouge ou en bleu : les malades, étant dans une chambre obscure, portent devant l'un des yeux, n'importe lequel, un de ces verres colorés. L'explorateur, placé à 3 ou 4 mètres, et muni d'une bougie allumée, commande au

malade de tenir la tête fixe et de sunTe la flamme de cette bougie dans tous les points où il la portera, c'est-à-dire en haut, en bas, à droite, à gauche, ou bien encore dans les directions intermédiaires à ces points. Si Tun quelconque des muscles est incapable de porter Tœil dans le sens indiqué, l'œil sain seul pourra fixer la lumière, et alors, les deux yeux cessant de converger vers ce même point, la lumière de la bougie ira former son imago sur la rétine en des points qui ne seront pas id(»ntiques, il y auradiplopie. Tune des images paraîtra colorée suivant la couleur du verre.

Prenons un exemple : un malade présente de la diplopio lorsqu'il regarde à gauche : évidemment, l'un des deux muscles qui portent les yeux à gauche, le droit externe gauche ou le droit interne droit, est paralysé. Pour déterminer lequel des deux, plaçons un verre rouge au-devant de l'un des yeux, le gauche, si Ton veut. L'image rouge se trouvera à droite ou à gauche de celle qui n'est pas colorée ; si elle est à droite, les images sont croisées. Or, la physiologie nous enseigne que, lorsque les images sont croisées, les axes optiques se décroisent ou divergent ; qu'inversement, lorsque les images ne se croisent pas, les axes optiques se croisent : donc, dans le cas particulier, les axes optiques divergent, c'està-dire que l'œil droit n'a pu suivre l'œil gauche, et que la paralysie porte sur le muscle droit interne du côté droit. Si les images étaient homonymes, c'est-à-dire non croisées, cela signifierait que les axes optiques se croisent, que l'œil gauche n'a pu se porter suffisamment en dehors, que son muscle droit externe est paralysé. Généralisant le fait, nous dirons que datus la paralysie d'un des droits internes les images sont croisées, tandis que dans la paralysie d'un des droits externes les images sont homonymes ou directes.

Autre exemple : un malade présente de la diplopie lorsqu'il regarde en bas: c'est qu'évidemment les agents de l'abaissement sont paralysés dans l'un des deux yeux. Il s'agit de déterminer quel est l'œil atteint de paralysie et quel est celui des deux muscles abaisseursdecetœil (droit inférieur et grand oblique) qui est paralysé.

Plaçons un verre rouge au-devant de Tua des deux yeux, le gauche, si l'on veut. L'image rouge se trouvera au-dessus ou audessous de l'autre image ; si elle se trouve au-dessous, c'est que rimage rétinienne de ce côté se fait au-dessus de X^macula^ c'està-dire que l'œil gauche n'a pu s'abaisser autant que l'autre, et que c'est du côté gauche qu'a lieu la paralysie ; si, au contraire, l'image rouge était au-dessus de l'autre, la paralysie frapperait l'œil droit.

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Généralisant le fait, nous dirons que dans la diplopie inférieure r image située le plus bas est celle que voit l'œil paralysé.

Il reste à déterminer celui des deux muscles abaisseurs qui est paralysé. Or, dans le cas que j*ai supposé, les images ne sont pas seulement situées directement Tune au-dessus de l'autre, mais elle subissent encore un écartement latéral, lorsque les yeux qui regardent en bas se portent en même temps en dedans ou en dehors; elles sont aussi croisées ou homonymes (1).

Si elles sont croisées, c'est un muscle agissant comme le droit interne, c'est-à-dire adducteur, qui sera paralysé : ce sera donc le droit intérieur. Si les images sont homonymes, ce sera un muscle agissant comme le droit externe, c'est-à-dire abducteur, qui sera paralysé : ce sera donc le grand oblique.

Un même raisonnement est applicable à la paralysie des muscles élévateurs.

En résumé, la diplopie dans le champ visuel latéral est due à la paralysie de l'un des muscles droits latéraux.

Les images sont croisées dans la paralysie du droit interne.

Les images sont homonymes ou directes dans la paralysie du droit externe.

La diplopie dans le champ visuel inférieur ou supérieur est due : dans le premier cas, à la paralysie du droit inférieur ou du grand oblique (ou des deux à la fois, ce qui est fort rare) ; dans le second cas, à la paralysie du droit supérieur ou du petit oblique (ou des deux à la fois, ce qui est également fort rare).

Si la diplopie inférieure est le résultat de la paralysie du grand oblique, les images seront homonymes.

Les images seront croisées^ si la diplopie résulte de la paralysie du droit inférieur.

De même, pour la diplopie dans le champ visuel supérieur, la paralysie du petit oblique donnera des images homonymes, et celle du droit supérieur des images croisées.

Revenons maintenant à l'étude du strabisme vrai, ou strabisme proprement dit. Tantôt, il y a prédominance d'action du droit interne, l'œil est dévié en dedans, le strabisme est convergent^ c'est de beaucoup le plus fréquent. Donders a montré qu'il était

(1) Si, dans toute retendue du champ visuel latéral, les deux images restaient constamment sur une môme ligne verticale, c'est qu'il y aurait une paralysie simultanée des deux muscles abaisseurs, ce qui est fort rare.

très souvent lié à rhypermétropie, en raison des efforts continuels de convergence que doit faire le sujet pour remédier au vice de conformation de son œil. Tantôt, il y a prédominance d'action du droit externe sur Tin terne, Tœil est dévié en dehors : c'est le strabisme divergent^ généralement lié à la myopie. On conçoit tout l'intérêt pratique que présente la relation directe du strabisme avec la myopie et l'hypermétropie, puisqu'en faisant porter aux enfants les verres appropriés à leur état on pourra, lorsqu'il n'est encore qn^iniermiltenlj s'opposer à l'établissement du strabisme permanent.

Lorsque, dans le strabisme convergent, il y a prédominance d'action des muscles droits internes de chaque côté, avec acuité visuelle égale des deux yeux, le sujet louchera tantôt d'un côté, tantôt de l'autre, le strabisme sera alternant.

L'emploi des verres appropriés, l'exercice de la vision binoculaire à l'aide du stéréoscope, conseillé par M. Javal, constituent la meilleure méthode de traitement, mais on devra souvent, lorsque le strabisme est très prononcé et définitif, y joindre la strabotomie, c'est-à-dire la section du tendon du muscle vers lequel l'œil est ordinairement dévié, par conséquent, du droit interne. La vision binoculaire ne se rétablira pas tout de suite après l'opération, mais on en facilitera le retour par l'emploi du stéréoscope.

Voici le procédé opératoire à suivre pour pratiquer la strabotomie.

Strabotomie ou myotomie oculaire. — Celte opération consiste dans la section d'un ou de plusieurs tendons des muscles de l'œil, généralement des droits. Simple en elle-même, elle exige une connaissance exacte de l'insertion des nmscles droits sur la sclérotique. Je rappellerai à cet égard que l'insertion ne se fait pas à la même distance de la cornée pour chaque muscle ; elle est successivement à 3, 6, 7 et 8 millimètres, en partant du droit interne pour aboutir au droit supérieur, en sorte que la ligne dinsortion des muscles représente une spirale et non une circonférence.

Les tendons, faciles à reconnaître sur le vivant, se présentent sous la forme de libres nettement parallèles, blanches, nacrées, très brillantes, distinctes, par conséquent, de la sclérotique dont la teinte est d'un blanc mat uniforme. L'insertion se fait sur une surface très étroite.

La conjonctive glisse facilement au-dovant du tendon : aussi,