C. Maladies de Tarrlère-cavlté des fosses nasales

L'arrière-cavité des fosses nasales est encore désignée sous le nom de portion nasale du pharynx, de pharynx nasal, de rhinopharynx.

S78 HA1.AMKS i)E L'APPAHF.1L DE L'OLKACTIOM. ^^M

C'est uii espace quadrilatère, limité en arrière par l'apophyse basilaire. en avant par l'orifice postérieur des fosses nasales et le bord tranchant du vonier, de chaque càli' par l'aile interne des apophyses ptérygoïdes. on bas par le voile du palais. Cet espace mesure environ 3 centimètres en hauteur et en largeur. Quant à sa profondeur, elle est très va riable : chez certains sujets, tu face dorsale du palais touche presque la paroi postérieure du pharynx, de telle sorte qu'il est très difficile d'explorer la région avec le doigt recourhi^ en crochet derrière le voile. Je rappelle que lu paroi postérieure de cette cavité est exclusivement formée par l'apophyse basilaire, l'arc antt^rieur de l'atlas correspondant exactement au prolongement de la voûte osseuse du palais. L'apophyse est très obliquement dirij^ée en bas et en arrière, circonstance qu'il ne faut pas oublier quand il s'agît d'enlever une tumeur développée à sa surface avec Vécraseur linéaire ou «ne mise métallique quelconque. L'angle que forme l'apophyse basilaire avec l'arc antérieur do l'atlas est comblé par un trousseau fibreux d'une grande épaisseur, et d'où naissent, dans la majorité des cas, les polypes naso-pharyngiens ( Voy. Anal, topogr., lig. 9i, 9° éd.).

Un autre détail anatomique d'une haute importance est relatif aux glandes de cette région. On trouve, en effet, une couche épaisse de plusieurs millinnètres de follicutes lymphatiques simples ou composés, comme ceux dos ttmygdales. Il existe, en outre, une couche épaisse de glandes en grappes visibles à l'œil nu. Leur existence rend coraple de phénomènes pathologiques absolument spéciaux h cette région, et que je signalerai plus loin.

En raison de la profondeur à laquelle siège le rhi no-pharynx, les blessures de cette région sont rares. Je ne parle pas des fractures de l'apophyse basilaire, qui font partie des fractures de la base du crâne. Des instruments piquants peuvent y pénétrer par la bouche et par les fosses nasales, mais ce sont principalement dos plaies par armes à feu qu'on y observe à la suite de tentatives de suicide. Le diagnostic en est fort difficile, et la blessure lie peut être, le plus souvent, que soupçonnée.

]m truiloment osl il peu près nul et ne saurait être dirigé que contre les complications inflammatoires qui [wuvnnt se développera la milite.

La portion itasale du pharynx est le siège fréquent d'une înfiammation chronique qui porte le nom de ealnirhennso-pharyn-

fften; on y rencontre des ulcérations de nature diverse; des adénomes \ une tumeur spéciale connue sous le nom de polype naso-pharyngien et le fibro-myxome.

Catarrhe naso-pharyngien. — Les sujets atteints de cette afifection présentent un nasonnement habituel : ils respirent avec difficulté par les fosses nasales, et dorment ordinairement la bouche ouverte, d'où résulte une certaine sécheresse de la gorge. La trompe d'Eustache participe souvent à Tinflammation : aussi, les malades ont l'ouïe moins fine et souvent même sont atteints d'un certain degré de surdité. J'ai déjà dit, plus haut, que le catarrhe sec de la caisse du tympan était la conséquence ultime de cette affection.

La guérison s'obtient très difficilement, parce que le catarrhe est souvent lié à un état constitutionnel : scrofule, herpétisme, etc. Aussi, l'usage des eaux sulfureuses et arsenicales est-il indiqué. Comme traitement local, on aura recours aux douches liquides nasales, sur lesquelles j'ai insisté en étudiant l'ozène, aux pulvérisations d'eaux minérales.

Ulcérations. — Les ulcérations de la portion nasale du pharynx ne sont pas rares, et elles reconnaissent, en général, pour cause la syphilis à l'état de plaques muqueuses ou de gommes ulcérées; elles peuvent cependant être liées à la scrofule. Si 1^ lésion occupe le voisinage de la trompe d'Eustache, le diagnostic ne peut guère être affirmé qu'à l'aide du rhinoscope, dont l'emploi, je l'ai déjà dit, présente des difficultés parfois insurmontables : aussi, ne peut-on, le plus souvent, que les soupçonner. La syphilis peut, à la longue, déterminer une atrésie de l'isthme du gosier, qu'Alphonse Guérin compara à celle qu'une cause analogue détermine sur le rectum. On peut même observer la soudure du voile du palais avec la paroi pharyngienne, de telle sorte que toute communication entre les cavités buccale et nasale est interceptée.

Ces ulcérations se traduisent par une sécrétion puriforme, de la douleur, de la difficulté dans la déglutition, souvent par une odeur infecte. L'ouïe peut être plus ou moins altérée.

Le traitement consistera dans l'application de topiques locaux, à l'aide d'une baleine recourbée en crochet et portée derrière le voile ; on emploiera le nitrate d'argent, la teinture d'iode, etc. ; les douches nasales pratiquées avec des liquides antiseptiques : acides phénique, thymique, solution de chloral, seront d'un

puissant secours. Le traitement général, reconstituant en cas de scrofule, ou spécifique dans le cas de syphilis, sera mis concurremment en usage.

Adénoïde, — La présence de tumeurs adénoïdes dans l'arrièrecavité des fosses nasales est assez commune. Ces tumeurs siègent ordinairement sur les parties latérales au pourtour des trompes d'Eustache. On peut toutefois en rencontrer dans d'autres points, par exemple à la face supérieure du voile du palais ; j'en ai publié un cas dans la Gazette des hôpitaux (19 mars 4885) [\). Il s'agissait d'une femme âgée de quarante ans, mais c'est principalement chez les enfants qu'on les observe. Les follicules clos de la région représentent une sorte d'amygdale diffuse, et ils subissent une hypertrophie comme l'amygdale elle-même.

Les signes auxquels donne lieu cette variété de tumeur adénoïde sont à peu près les mêmes que ceux du catarrhe nasopharyngien : nasonnement, difficulté à respirer par le nez ; les malades dorment la bouche ouverte, ronflent fortement et crachent parfois un peu de sang au réveil. L'ouïe est plus ou moins altérée, et généralement d'une façon intermittente ; l'odorat diminue.

Cet ensemble de signes se rapproche beaucoup de celui auquel donne lieu l'hypertrophie des amygdales : aussi, confond-on souvent ces deux affections, qui ont, d'ailleurs, des liens de parenté très étroits; mais un examen attentif démontre que les amygdales ne sont pas tuméfiées, ou, du moins, ne le sont pas suffisamment pour expliquer les accidents. L'un des meilleurs moyens d'établir le diagnostic est d'examiner avec le rhinoscope, si l'on peut, mais surtout d'explorer la région avec le doigt recourbé en crochet derrière le voile du palais.

Au résumé, lorsqu'on voit un enfant, de préférence une jeune fille, présenter les signes de l'hypertrophie des amygdales sans altération appréciable de ces glandes, il est à peu près certain qu'il existe une adénoïde du pharynx nasal. Ces enfants ont ordinairement une constitution lymphatique, et souvent on trouve en même temps des ganglions cervicaux engorgés.

Le traitement de cette affection présente quelques difficultés,

(1) J'ai opéré de nouveau cette malade, A la Charité, onze ans plus tard, en 1896. La récidive, quoique très tardive, et les caractères cliniques de la tumeur qui remplissait le rhino-pharynx et avait envahi les deux fosses nasales, me faisaient craindre un épithéliome, mais Texamen pratiqué par .M. Pilliet démontra qu'il s'agissait d^un adénome pur.

car il n'est pas toujours aisé de manœuvrer dans cette région. Il faut, d'ailleurs, savoir que ces tumeurs sont susceptibles de diminuer spontanément avec l'âge : aussi, ne doit-on pas se hâter d'intervenir. Mais les symptômes sont parfois si accusés, surtout du côté de la trompe d'Eustache, qu'il est plus sage de ne pas attendre l'efifet du temps.

Une circonstance favorable au traitement est que ces tumeurs sont facilement énucléables : ainsi, dans le cas de ma malade, après avoir fendu le voile du palais (ce qui fut fait sans provoquer aucune douleur, grâce aux applications préalables de cocaïne), je pus détacher la tumeur avec le doigt et l'extraire en moins de temps qu'il n'en faut pour le dire : mais c'est exceptionnellement qu'il est nécessaire de fendre le voile du palais ; il faut agir par-dessus. Voici la marche que je conseille de suivre pour les adénoïdes des jeunes sujets : commencez le traitement par des douches nasales liquides, si toutefois les deux fosses nasales sont perméables, et si l'âge des malades en permet l'usage. Employez le chlorate de potasse, les eaux sulfureuses, etc. ; avec une baleine recourbée au bout de laquelle est fixée une petite éponge, touchez la partie malade avec une solution de nitrate d'argent (1 gramme pour 10 grammes d'eau). Si ce traitement échoue, il faudra enlever la tumeur. Essayez de la détacher avec l'ongle, et si c'est impossible, servez- vous de l'instrument tranchant. Un grand nombre d'instruments ont été imaginés pour pratiquer cette opération , chaque spécialiste ayant le sien. On se sert de pinces coupantes recourbées, ou mieux du couteau de Schmidt, qui opère une sorte de raclage. Si l'enfant est trop indocile, il sera endormi et placé la tête renversée, mais on aura, autant que possible, recours à l'anesthésie locale par la cocaïne.

Polypes nasO'pharyngiens. — On voit quelquefois naître de l'apophyse basilaire, probablement aux dépens du trousseau fibreux que j'ai signalé plus haut, une tumeur de nature fibreuse, contenant cependant dans son épaisseur des éléments fusiformes, à laquelle on donne le nom de polype naso-pharyngien, bien qu'elle ne soit pas nettement pédi culée. Cette tumeur est très remarquable en ce qu'elle ne se développe que dans l'adolescence, de quinze à vingt-cinq ans, et qu'elle est spéciale au sexe masculin; on n'en a pas, jusqu'ici, signalé d'authentiques chez la femme. Cette considération d'âge et de sexe doit donc être prise en

très sérieuse considération pour l'établissement du diagnostic. Autre détail important : le polype fibreux naso-pharyngieii ne s'observe plus à partir de trente ans, parce que, d'après les observations judicieuses de Gosselin et de Legouest, il aurait une tendance à disparaître spontanément à partir d'une certaine époque de la vie. Si ce fait était confirmé d'une manière absolue, il serait d'une importance capitale dans le traitement de cette affection, car, au lieu de cherchera faire des opérations radicales, toujours très périlleuses pour la vie du malade, il suffirait d'attendre que les accidents fussent menaçants pour opérer, et ensuite d'avoir recours aux méthodes les plus douces qui permettent d'atteindre sans encombre la période de régression ; les opérations partielles seraient suffisantes.

Une tumeur siégeant au-dessus du voile du palais, et dont le doigt sent nettement l'implantation sur la paroi pharyngienne postérieure, tumeur de couleur le plus souvent violacée, ferme au toucher, un peu rénitente, immobile sur son point d attache, déprimant le voile du palais, tel est l'aspect sous lequel se présente le polype naso-pharyngien. La tumeur peut acquérir un volume considérable et envoyer des prolongements dans diverses directions : en bas, vers le larynx ; en avant, dans les deux fosses nasales, qui se trouvent considérablement élargies ; en dehors, vers la fosse zygomatique en passant par le trou sphéno-palatin ; en haut, vers la cavité crânienne qui peut être ouverte par la destruction de l'apophyse basilaire.

11 est facile de deviner tous les troubles qu'apporte, dans la santé du jeune garçon, une tumeur ayant atteint un pareil développement : la respiration ne peut se faire que par la bouche, et encore est-elle très pénible en cas de prolongement laryngien; la d^lutition, la phonation sont altérées ; la face est considérablement déformée. Il n'existe pas de troubles cérébraux, même dans le cas de communication avec la cavité crânienne.

La tumeur est peu vasculaire par elle-même, mais la muqueuse du pharynx qui la recouvre renferme un grand nombre de vaisseaux. Or, la muqueuse, exposée incessamment au contact de l'air, puisque le malade respire la bouche ouverte, finit par s'ulcérer, et il survient des hémorragies qui constituent l'un des plus graves accidents des polypes naso-pharyngien. Ces hémorragioB se répètent fréquemment et plongent le malade dans une

anémie profonde, à ce point qu'il ne tarde pas à succomber. Le diagnostic des polypes fibreux naso-pharyngiens est généralement facile. On pourrait, toutefois, les confondre avec une autre tumeur de cette région, décrite seulement depuis 1869 sous le nom de fibro-myxome^ et dont je m'occuperai plus loin.

S'il est aisé de reconnaître un polype naso-pharyngien, il Test beaucoup moins de le traiter. Ce point de médecine opératoire a vivement préoccupé, età juste titre, les chirurgiens de notre temps.

Et d'abord, faut-il opérer un polype naso-pharyngien ? On conçoit que la question puisse être posée, après ce que je viens de dire de l'opinion de Gosselin et de Legouest. D'une façon générale, on peut répondre par l'affirmative. Cependant, si le sujet avait dépassé une vingtaine d'années, si la tumeur était peu volumineuse, ne provoquait pas d'hémorragies, on pourrait se contenter d'une expectation armée.

Le chirurgien mis en demeure d'opérer un polype naso-pharjmgien doit choisir entre plusieurs méthodes. On peut diviser ces dernières en méthodes non sanglantes et méthodes sanglantes. Les premières consistent dans la destruction de la tumeur avec des caustiques, le chlorure de zinc, par exemple, et dans l'emploi de l'électrolyse. Les secondes comprennent l'ablation de la tumeur avec l'instrument tranchant, ou un autre mode de diérèse tel que l'écraseur linéaire, le galvano ou le thermocautère ; l'écoulement sanguin est, sans doute, moins abondant avec ces instruments spéciaux, mais il s'en produit toujours une certaine quantité.

Trois voies ont été suivies pour arriver jusqu'au polype : la voie buccale, avec ou sans division de la voûte palatine ; la voie nasale avec réclinaison du nez, et la voie génienne avec résection du maxillaire supérieur.

Quelle est la meilleure méthode, la méthode de choix? La réponse à cette question est impossible à faire, parce que chaque méthode convient, selon moi, à des cas particuliers.

Il me paraît utile d'admettre, sous ce rapport, les trois cas cliniques suivants : 1*^ la tumeur forme saillie dans le pharynx et ne déborde pas cette cavité ; 2° la tumeur envoie des prolongements dans les fosses nasales ; 3^ la tumeur envoie des prolongements dans la fosse zygoma tique.

Dans le premier cas, lorsque le polype est limité au pharynx, la voie buccale est celle qui se trouve tout indiquée. Il sera le plus

souvent nécessaire de fendre le voile du palais dans son milieu, et môme d^intéresser la voûte suivant la pratique de Nélaton, ce qui permet d'arriver directement sur le point d'implantation du polype. M. E. Bœckel a eu Tidée de couper le voile en travers au lieu de le couper en long, mais je doute qu'on ait ainsi autant de facilités pour atteindre le but principal, c'est-à-dire la découverte du polype.

L'incision de Nélaton donne un jour très large, et le chirurgien peut alors employer directement divers moyens de destruction. C'est dans ces cas que convient surtout la méthode électrolytique, qui donna de bons résultats à Nélaton, mais a l'inconvénient d'agir très lentement. Il faut se servir d'une pile composée de 6 à 12 éléments, enfoncer dans le sein de la tumeur une aiguille correspondant au pôle négatif (Nélaton enfonçait les deux aiguilles), laisser en place l'aiguille pendant cinq à dix minutes, et renouveler cette manœuvre tous les quatre ou cinq jours.

A. Richard préférait enfoncer dans la tumeur des flèches de pâte de Ganquoin.

Enfin, on pourrait se servir de l'anse galvanique, du thermocautère. L'anse galvanique, de môme que la chaîne de l'écraseur, seraient des moyens très indiqués dans ce cas, mais comme il n'est pas possible de faire manœuvrer ces instruments de bas en haut mais seulement de haut en bas, il résulte de la direction très oblique en bas et en arrière de l'apophyse basilaire qu'une bonne partie du polype n'est pas enlevée. Rampola avait eu jadis l'idée ingénieuse, pour vaincre cette difficulté, de faire agir la chaîne de l'écrasour de bas en haut, en faisant pénétrer celle-ci par l'angle interne de l'œil jusque dans le pharynx ; mais je pusm'assurer, en 1861, avec Rampola lui-môme, que l'exécution de cette manœuvre est à peu près impossible. En dernier ressort, on aurait recours au bistouri, aux ciseaux, aux rugines tranchantes. Il y aura avantage à opérer, la tète du sujet étant fortement renversée, d'après le procédé de Rose. Qn peut ainsi détacher rapidement le pédicule avec la pince de Ruault.

L'ouverture palatine est maintenue jusqu'à guérison si on a eu recours à l'électrolyse, et on loblitère ensuite par une opération complémentaire. Rappelons que la destruction absolument complète du pédicule n'est peut-être pas indispensable.

Dans le second cas clinique, la tumeur a envoyé des prolongements dans les fosses nasales : or, il arrive que ces dernières sont distendues, que la cloison et les cornets sont refoulés et détruits.

ce qui permet un libre accès sur le polype. La voie nasale, combinée ou non avec une boutonnière palatine, est alors indiquée. Remarquez, d'ailleurs, qu'eu égard aux dispositions anatomiques cette voie est la meilleure, puisque l'apophyse basilaire se trouve exactement dans l'axe des fosses nasales. Cette méthode, conseillée par Chassaignac et par M. OUier, consiste à détacher le nez à sa base et à le rabattre sur la bouche. Les fragments du polype sont arrachés, et, à l'aide d'une curette tranchante, on pénètre sur le pédicule que l'cm détache. Une pince de Museux, préalablement implantée par la bouche dans la tumeur, sert à attirer celle-ci au dehors quand elle est détachée, et l'empêche de tomber sur l'orifice supérieur du larynx.

Enfin, lorsque le polype a atteint un volume considérable, lorsqu'il envoie des prolongements dans toutes les directions, et en particulier dans la fosse zygomatique, les méthodes précédentes ne sont pas suffisantes : une mutilation préalable est nécessaire pour arriver jusque sur la tumeur ; pour en faire l'extirpation complète, il faut suivre la voie génienne et pratiquer la résection du maxillaire supérieur.

C'est un sacrifice, à coup sûr pénible, que d'enlever un maxillaire sain sur un jeune garçon; aussi, a-t-on songé à détacher seulement le maxillaire en conservant les principaux moyens de nutrition, à le récliner, à l'écarter, à pratiquer, en un mot, une résection temporaire. Huguier eut, le premier, cette pensée ingénieuse. Je ne saurais me prononcer sur la valeur clinique de cette opération ; ce que je puis dire, c'est qu'elle est, sur le cadavre, d'une exécution très difficile, et qu'elle ne donne peut-être pas un jour suffisant pour mener à bien l'opération dont elle n'est que le prélude. Le sacrifice du maxillaire supérieur est douloureux, sans doute, mais, en somme, je pense qu'il ne faut pas s'arrêter à cette considération, car c'est la vie du jeune homme qui est immédiatement en péril. Une condition de succès dans ce genre d'opérations est d'aller vite : or, la résection temporaire est plus pénible, plus longue que la résection définitive : aussi, je préfère cette dernière jusqu'à nouvel ordre, d'autant plus qu'il n'est pas démontré que le maxillaire supérieur ainsi détaché puisse toujours reprendre vie lorsqu'il a été remis en place.

Fibro-myxome du pharynx nasal. — On désigne sous ce nom une tumeurcomposée, ainsi que l'indique son nom, de tissu fibreux

et de tissu myxomafeux. Depuis le cas présenté ea 1869, par Legouest, les exemples se sont multipliés, et j'en ai moi-môme publié (Gaz. des kôp., 3 janvier 1886) une observation bien typique. La figure 23 représente exactement la tumeur, et k' schéma (fig. 2i} donne une idëe fidèle de la situation qu'elle occupait. Ces dessins ont été faits par M. le D' Loisnel (de Lisieux). alors élève dans mon service.

Le libro-myxome du pharynxnasat est bien, en réalité, un polype naso -pharyngien dans le sens grammatical du mot, puisqu'il est pédicule et siège partie dans les fosses nasales, partie dans le pharynx, mais il diffère essentiellement du polype purement libreux. On peut dire que, sauf le siège commun aux deux genres de tumeurs, tous tes autres caractères sont différents. Le pronostic, en particulier, est loind'èlre identique, le fibrome étant infiniment plus grave que le tibromyxome. Voici les principaux signes cliniques qui permettent de les différencier :

A. loba usai. I.£ libromc est spécial au

cl X«u pX"| é^Mii H.^.i. lum»». sexe mascul in et aux adoles-

cents ; — le fibro-myxome s'observe chez les femmes et à tous les âges de la vie. Le fibrome est très ferme au toucher; — le libro-myxome est presque mou. Le fibrome attaque les os, pénètre dans les cavités de la face et les détruit ; — le libi-o-myxome n'attaque jamais les os, même après plusieurs années d'existence. Le libromc s'imjjluDte toujours sur l'apophyse basilaire; — le fibro-myxome s'insère de préférence au pourtour de l'orifice postérieur des fusses nasales; la paroi pharyngienne est libre. L'implantation du fibrome est très

Fig.îS,-

large, c'est une tumeur sessi le ; — le flbro-myxome est beaucoup plus neltement pédicule, on lui imprime des mouvements dans le sens transversal, il pend dans le pharynx comme un battant de c/oche. Le fibrome provoque toujours des hémorragies, qui compromettent la vie du malade ; le jibro-mi/xome n'en provoque jamais.

11 i-ûsulte do ces différences nombreuses que le traitement des

Fig. 34. -' Schéma reproduisant la dit position et le mode d'implantation du fibromyiome nasal représenté ligure 33.

fibro-myxomes est beaucoup plus simple que celuides fibromes. Dans le cas qui m'est personnel, je fendis le voile du palais sur la ligne médiane, et, après avoir passé un fil dans la tumeur pour qu'elle ne pût tomber sur l'orifice supérieur du larynx, je la détachai facilement avec une curette tranchante: le voile du palais fut aussitôt recousu. Il me paraît probable que j'aurais pu arracher la tumeur en la saisissant avec des pinces courbes portées derrière le voile resté intact, et c'est ce que 'o tenterais d'abord dans un cas analogue.

286 MALADIES DE L'APPAHEIL [iE LTJLKACTION.

II. Ifaladies des sinus de la face. — Au nombre de IrolS li;s sinus spliL-nuidat, Fiuntal, et maxillaire, soiil loin de pri^senter chacun 1)1 inènio ini|i(ii'tunce patliol unique. Le premier n'a pas de maladies qui luisoii'nt propres: le second est très rarement atteint; il n'en est pas de mâme du sinus maxillaire, dont les alTections sont assez communes.

Maladies du sinus frontal, — A propos do la région sourcilière j'ai parlé des (raclures du sinus FronUil, jo n'y reviendrai pas ici.

J'ai déjà signalû également la pénétration dans les sinus frontaux de larves d'insectes (la lucilic hominïvore) qui peuvent s'y développer et causer de très graves accidents ; mais ce sont là des lésions dont il suffît de faire mention. On conçoit que des corps étrangers, tels que balles, grains de plomb, etc.. puissent s'y loger.

L'in/lammalion de la muqueuse qui tapisse les sinus frontaux doit être tr^s commune, car il est vraisemblable que les douleurs frontales qui accompagnent si souvent le coryza aigu en sont la conséquence, mais elle disparaît, en gt'uéral. avec le coryza, sans laisser de traces.

Il peut cependant n'en pas être ainsi ; sous une influence qn'il est difficile de préciser, peut-ftlre une disposition anatomiquespéciatu, l'inflammation persiste dans la cavité du stnus et peut donner naissance h l'affection décrite sous le nom d'hydropisie ou d'abcès dusinus frontal. J'ai observé récemment un avocat, qui, à la suite d'une longue station sur le pont au Change, fut atteint de coryza aigu accompagne d'une douleur frontale telle qu'il dut quitter le palais. Depuis cette époque, l'inflammation a persisté et produit des signes que je vais signaler plus loin.

On conçoit que l'ostéite, la iiécrosodu frontal, puissent donner naissance k des collections purulentes du sinus, mais ces eus n'ont rien de spécial ot rentrent dans ta catégorie des abcès du crdne, qui ont été étudiés plus haut.

Une douleur plus ou moins intense, siégeant toujours dans le même point, la région du sinus, douleur difTérant de celle de la migraine en ce qu'elle ne s'accompagne pas de troubles gastriques, cl ayant succédé à un coryza aigu, esta peu prés le seul symptl^me par lequel se révèlucette afTection dans les premiers temps. Mais bientfit apparaissent deux signes spéciaux; un écoulement par les fosses nasales et la déformation do la région frontale. Le malade

raconte qu'il est atteint d'un écoulement séro-purulent par Tune des narines, et que cet écoulement est intermittent. Il n'a jamais lieu pendant la nuit, lorsque le malade est couché, mais seulement quand il est debout, et surtout lorsqu'il incline la tête en avant, pour écrire, par exemple. On peut considérer ce signe comme pathognomon ique, car, si le liquide ne provient pas du sinus maxillaire, ou si ce n'est pas du liquide céphalo-rachidien, ce qu'il est facile de reconnaître par l'examen direct et surtout par l'analyse clinique, il ne saurait provenir que du sinus frontal, du moment où il ne s'écoule que dans la position déclive de la tète

On conçoit, toute fois, que l'écoulement par le nez puisse manquer si l'orifice de communication avec les fosses nasales est oblitéré. C'est alors que l'on pourraitconfondre une affection du sinus avec une ostéopériostite du rebord orbitaire, et ces deux affections présentent, en effet, un certain nombre de points communs.

La déformation de la régi on frontale consiste en une saillie exagérée de la région sourcilière par rapport à celle du côté opposé. Les parois du sinus sont effectivement peu à peu distendues par le liquide: la paroi antérieure du côté de la peau ; la paroi postérieure du côté de la cavité crânienne ; la paroi inférieure du côté de l'orbite. Il peut môme, dans ce dernier cas, survenir de l'exophtalmie. On conçoit, d'ailleurs, que cette distension varie suivant que l'écoulement du liquide au dehors se fait plus ou moins facilement.

Je rappelle que l'orifice constant du sinus maxillaire se trouve dans l'infundibulum qui fait communiquer le méat moyen avec le sinus frontal, et qu'en conséquence une partie du liquide qui s'écoule de ce dernier sinus tombe non dans la fosse nasale, mais dans l'antre d'Highmore : aussi, les malades accusent-ils une certaine douleur dans la région de la fosse canine.

Que deviennent les collections du sinus frontal ? L'écoulement par le nez peut persister indéfiniment et constituer une sorte de soupape de sûreté, mais il se peut aussi que les parois du sinus se distendent et s'amincissent de plus en plus, au point de se perforer, surtout du côté de la peau ; il en résulte alors la formation d'une /istule^ qui persiste. On conçoit la gravité de l'ouverture du côté de l'encéphale.

Le traitement de cette affection n'est pas sans présenter de réelles difficultés : lorsque les symptômes sont peu accusés et que le malade n'éprouve qu'une gêne plus ou moins grande ; lorsque

l'état général est normal, je suis d'avis qu'il n'y a pas lieu d'intervenir d'une façon chirurgicale ; il faut surveiller attentivement les phénomènes du côté du cerveau, du côté de l'orbite, et attendre. Il est malheureusement difficile, sinon impossible, de porter des substances modificatrices dans la cavité atteinte : le canal de communication du sinus avec la fosse nasale est tellement sinueux que je ne vois guère le moyen d'y faire pénétrer ni liquides, ni gaz. Pour cela, il faudrait agrandir ce canal, ce qui serait, d'ailleurs, assez facile, étant connue la direction de l'infundibulum du méat moyen, on y pourrait faire pénétrer un trocart courbe assez volumineux pour y introduire une sonde, évacuer le contenu et faire des lavages dans le sinus. Peut-être pourrait-on songer à cette opération avant d'en pratiquer une plus importante, d'autant plus qu'elle ne présenterait que peu de gravité. L'objection la plus sérieuse, c'est que l'orifice ainsi produit aurait, sans doute, une grande tendance à se resserrer, ce qui rendrait nécessaire une nouvelle intervention.

Lorsque des accidents menaçants se développent du côté du cerveau ou du côté de l'orbite, lorsque la distension du sinus est considérable et provoque de violentes douleurs qui réagissent sur l'état général du malade, il n'y a plus qu'un parti à prendre, c'est d'ouvrir la cavité du sinus à l'aide d'une couronne de trépan en pratiquant une incision parallèle à la ligne des sourcils préalablement rasés : mais l'opération ne devrait pas se borner là. En effet, lorsque le sinus frontal a été ouvert pour une cause quelconque, il reste souvent à la suite une fistule, dont laguérison présente les plus grandes difficultés, ce qui se conçoit, puisque les parois de la cavité suppurante ne peuvent se rapprocher complètement de façon à l'oblitérer. Or, la fistule se produira fatalement, si l'orifice de communication du sinus frontal avec les fosses nasales est fermé. Pour débarrasser les malades de cette infirmité des plus pénibles, ou pour la prévenir, il faut donc assurer l'écoulement du produit de sécrétion par ses voies naturelles, c'est-à-dire par les fosses nasales. En conséquence, je pense qu'après avoir largement ouvert la paroi antérieure du sinus, il faudra faire pénétrer un stylet soit de bas en haut, soit de haut en bas, dans l'orifice de communication avec les fosses nasales, et introduire un drain à travers cet orifice, que l'on agrandirait au besoin. Si Torifice était oblitéré, il serait encore plus nécessaire de le rétablir, car la guérison de la fistule est à ce prix.

Le sinus frontal peut être le siège de tumeurs osseuses éburnées, dont j'ai déjà parlé plus haut à propos des tumeurs du crâne, et sur lesquelles je reviendrai dans le chapitre suivant.

Maladies du sinus maxillaire. — Le sinus maxillaire est rarement le siège de traumatismes. Dans un grand délabrement de la face, sa paroi antérieure peut être déprimée, défoncée, sa cavité remplie de sang, et Ton conçoit que des corps étrangers puissent s'y loger et y demeurer sans qu'on en soupçonne la présence. Le traitement est des plus simples, car il suffit d'attendre la réparation des désordres produits, en donnant au malade des soins généraux. Si l'on pouvait reconnaître l'existence d'un corps étranger, il suffiroit, pour l'extraire, d'ouvrir la paroi antérieure du sinus par la fosse canine.

Les inflammations de la muqueuse du sinus maxillaire sont également assez rares, ainsi que les collections purulentes de cette cavité. Les ostéites, les nécroses de la mâchoire supérieure sont susceptibles de les déterminer, mais d'une façon secondaire* La cause la plus ordinaire des afifections inflammatoires du sinus maxillaire est le rapport qu'il afifecte avec la racine des molaires ; une très mince couche osseuse sépare le fond de l'alvéole de la muqueuse, et quelquefois même la racine est à nu dans le sinus. Il est donc aisé de concevoir que les ostéopériostites alvéolo-dentaires, les altérations de la racine des dents, puissent, à la longue, déterminer une inflammation de voisinage.

On ne peut souvent que soupçonner l'existence d'un abcès du sinus par l'existence et la persistance de douleurs vives, profondes, siégeant dans l'épaisseur de la mâchoire supérieure, avec intégrité des parties molles de la région. Toutefois, un signe important peut se rencontrer : c'est l'écoulement qui se fait, dans certains cas, par le nez. Il n'est pas rare, en effet, de constater une communication entre le sinus maxillaire et le méat moyen. Cet orifice est situé très haut par rapport au plancher du sinus, aussi l'écoulement par le nez ne se produit-il pas lorsque le sujet est debout, à moins que le sinus ne soit tout à fait rempli. Mais lorsque le sujet est couché, lorsqu'il incline la tête du côté du sinus sain, le liquide pénètre alors dans la fosse nasale correspondante et, par son odeur nauséabonde, incommode singulièrement le malade. Le liquide peut, pendant le sommeil, tomber

TiLLAUX. — Chirurgie clinique, I. — 19

dans restomac et provoquer des troubles gastriques intenses. Un malade était soigné, dans ces conditions, par mon collègue M. Potain. Je reconnus une suppuration du sinus maxillaire gauche, pratiquai l'opération nécessaire, et, dès le lendemain, les phénomènes gastriques qui persistaient depuis plusieurs mois avaient complètement disparu.

Il est extrêmement difficile, pour ne pas dire impossible, d'affirmer au début qu'il ne s'agit pas d'une tumeur organique. Ce ne sont que la marche de la maladie et le résultat fourni par l'opération qui fixent le diagnostic. On pourrait encore songer à une névralgie du nerf sous-orbi taire, mais les névralgies présentent des caractères particuliers qui permettent d'éviter l'erreur : les douleurs sont alors paroxystiques, intermittentes, rayonnantes.

Un cas plus complexe est celui dans lequel existerait une névralgie du nerf sous-orbitairc, en même temps qu'une inflammation du sinus maxillaire, et le fait est possible, en raison des rapports anatomiques qui existent entre le nerf et la paroi supérieure du sinus. Dans un cas de ce genre, après avoir réséqué le nerf sous-orbitaire au fond de l'orbite, j'ouvris largement le sinus et trouvai la muqueuse très épaissie, tomenteuse, remplissant presque complètement la cavité. Je nettoyai le sinus et le lavai avec une solution phéniquée forte. Les accidents d'une intensité extrême, qui avaient nécessité cette opération, ne disparurent que peu à peu, à mesure que l'inflammation du sinus disparaissait elle-même, preuve, ce me semble, que la névralgie n'était que secondaire.

Lorsqu'on a des raisons de croire qu'il existe dans le sinus maxillaire une collection purulente, il faut donner issue au pus par une opération qui porte le nom do trépanation du sinus, opération des plus simples, que l'on peut pratiquer par deux voies différentes : le fond d'un alvéole ou la fosse canine. Lorsqu'une molaire manque (les petites molaires ou la première grosse molaire), la voie alvéolaire est tout indiquée, puisqu'elle mène directement dans le sinus et dans le point le plus déclive : mais s'il ne manque pas de dents, il est préférable de pénétrer au niveau du pli gingivo-labial et d'ouvrir la cavité par sa paroi antérieure. On se sert à cet effet d'une sorte de poinçon conique et triangulaire.

Cette opération, quoique simple et inoffensive, ne doit cepen-

dant être pratiquée que lorsqu'elle est bien réellement indispensable, parce qu'elle laisse souvent après elle une fistule dont la guérison est parfois d'une difficulté insurmontable. L'impossibilité de rapprocher les unes des autres les parois osseuses du sinus rend bien compte de la production de ces fistules, surtout lorsque l'orifice siège au fond d'un alvéole. Il semble que la cure de la fistule soit plus aisée lorsque celle-ci occupe la fosse canine, car l'orifice peut être recouvert par la muqueuse et le périoste. La fistule a d'autant plus de chances de devenir permanente que l'on est obligé de laisser plus longtemps dans son intérieur le tube qui sert à faire les lavages quotidiens. Pour mettre le malade à l'abri de l'écoulement incessant de pus dans la bouche, on n'a parfois d'autre ressource que celle d'introduire un bouchon dans l'orifice. L'ouverture du^inus maxillaire, exposant donc les malades à une véritable infirmité, ne doit être faite qu'à bon escient, et je pense qu'à moins de raisons spéciales la voie de la fosse canine est la meilleure.

Dans une opération d'ouverture du sinus maxillaire pour abcès (1889), ayant lavé, gratté et touché ensuite la muqueuse avec une solution de chlorure de zinc, je cherchai à obtenir la fermeture immédiate de Torifice, dans l'espérance que la suppuration ne se produirait plus. J'y réussis, mais les phénomènes réapparurent et je dus ouvrir à nouveau la cavité et y introduire un drain pour faire des lavages. La malade conserve encore son drain (1896).

Je ne parle que pour mémoire du cathétérisme du sinus maxillaire, que l'on avait la prétention de faire par le méat moyen des fosses nasales, à travers l'orifice de communication de ces deux cavités II suffit, pour juger cette manœuvre, de dire que, le plus souvent, cet orifice n'existe pas.

Les kystes du sinus maxillaire sont une affection relativement commune. Avant les recherches de Giraldès, on donnait, en général, à cette affection le nom d'hydropisie du sinus, parce qu'on supposait que le liquide occupait la cavité elle-même, c'est-à-dire était sécrété par la muqueuse, tandis que les kystes se développent primitivement dans la muqueuse aux dépens des glandes qu'elle renferme dans son épaisseur. Ces kystes remplissent peu à peu la cavité osseuse et en distendent les parois, tout comme le ferait, d'ailleurs, une collection de liquide directement en contact avec la muqueuse.

D^autres kystes dcH'cloppés dans le voisinage du sinus maxillaire aux dépens du système dentaire finissent également par faire saillie dans le sinus, le remplissent, et les signes cliniques fournis par ces productions d'origine diverse arrivent à se confondre tellement qu'il est impossible de les différencier les unes des autres au lit du malade. Le sinus maxillaire est rempli par une collection liquide, voilà ce que la clinique apprend. Quant à savoir si le liquide est ou non enkysté, et, dans ce dernier cas, à reconnaître d'où part le kyste, c'est affaire à Fanatomie patholo* gique, etcette notion n'a, d'ailleurs, qu*une très médiocre importance pour le traitement. Je re\nendrai plus loin sur ce sujet à propos des tumeurs de la mâchoire inférieure.

Le traitement de ces kystes est plus simple que celui de la sinusite et réussit plus souvent à amener la cure radicale. Agissez sous la lè\Te supérieure par la fosse canine, détachez la muqueuse, enlevez avec les ciseaux une portion de la paroi osseuse amincie, et touchez la cavité avec la teinture d'iode ou la solution au chlorure de zinc. 11 sera, en général, nécessaire d'y introduire, pendant quelque temps, un petit bourdonnet de gaze iodoformée, mais le retrait se produit graduellement et détermine la guérison complète.

Des tumeurs du sintis maxillaire en général. — Le sinus maxillaire peut être le point de départ des néoplasmes que l'on observe dans les autres régions : sarcome, épithéliome, carcinome, etc., qui se développent aux dépens delà muqueuse. 11 faut, toutefois, remarquer que, dans la très grande majorité des cas, le sinus n'est envahi que secondairement par des productions morbides primitivement situées dans l'épaisseur du maxillaire supérieur. Ce serait donc faire double emploi que de décrire ici la marche, l'évolution de ces tumeurs et les symptômes qu'elles provoquent, d'autant plus qu'ils sont à peu près identiques, quel que soit le point de départ primitif. C'est à grand'peine si Ton peut sur le vivant reconnaître ce point de départ, et quelquefois même on n'y réussit pas avec la pièce pathologique entre les mains. J'ajoute que pour le traitement il n'importe en rien qu'une tumeur de la mâchoire ait pris son point de départ dans le sinus ou dans l'épaisseur du rebord alvéolaire : je renvoie d(mc l'étude des tumeurs du sinus maxillaire au chapitre « Tumeurs du maxillaire supérieur ».

Je crois cependant devoir faire exception pour Tune d'entre elles, qui présente des caractères bien particuliers dont j'ai parlé plusieurs fois déjà : c'est Vostéome. Cette tumeur mériterait d'être décrite sous le nom d^ostéome de la face^ parce qu'elle peut prendre son point de départ dans le sinus frontal, l'orbite, les fosses nasales, le sinus maxillaire, et, dans ces divers cas, présente des caractères identiques. J'ajoute que, lorsque la tumeur est volumineuse et a refoulé les parties, il est souvent impossible d'en déterminer rigoureusement le point de départ. Disons aussi que son extrême rareté en constitue presque une curiosité pathologique.

Ces tumeurs sont remarquables au point de vue pathogénique en ce qu'elles paraissent se développer ordinairement aux dépens, non pas des os eux-mêmes, mais de la couche profonde de la fibro-muqueuse qui tapisse l'appareil de l'olfaction. Cette muqueuse jouant dans ces régions le rôle de périoste, on peut donc dire que ce sont des productions périostales.

On ne saurait les méconnaître sur le vivant, car. elles présentent la marche des tumeurs bénignes, c'est-à-dire une marche extrêmement lente, et sont d'une dureté pierreuse. C'est, en effet, un de leurs caractères les plus constants que d'offrir la consistance éburnée. Elles contiennent parfois dans leur épaisseur du tissu spongieux, mais le plus souvent un tissu qui ressemble à de l'ivoire; aussi, sont-elles inattaquables avec nos instruments ordinaires, et l'on conçoit que Michon, par exemple, ait pu jadis passer un temps infini à sectionner ce qu'il considérait comme le point d'attache de la tumeur. Or, il résulte de l'origine périostale de ces tumeurs, ainsi que le fit remarquer Dolbeau, qu'il n'y a pas, en réalité, de pédicule, de point d'attache au squelette; la tumeur est enclavée dans les os de la face et immobilisée dans une cavité osseuse. Les conséquences opératoires qui découlent de cette disposition présentent une haute importance. Au lieu de chercher à détacher très laborieusement un pédicule qui n'existe pas, il faut, à l'aide du ciseau et du maillet, agrandir la loge osseuse qui contient la tumeur, et, quand celle-ci est suffisamment dégagée, exercer à sa circonférence des pesées à Taide d'un levier. L'opération devient alors relativement simple.

On s'est occupé, dans ces dernières années, des affections du sinus sphénoïdal, que certains praticiens ont la prétention de dia-

gnostiquer par Texploration directe. L'anatomie nous enseigne que la chose ne doit pas être facile, et, sans vouloir contester les résultats annoncés, j'avoue n'avoir aucune expérience sur ce sujet.