CHAPITRE PREMIER

Un blessé atteint de traumatisme du crâne se présente sous deux états différents: il est sans connaissance au moment de votre examen, ou bien son intelligence est restée plus ou moins intacte.

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et il peut fournir des renseignements sur le genre d'accident dont il a été victime.

Etudions le premier cas. Lorsque le blessé est sans connaissance, la situation du praticien peut être fort embarrassante : qu'il s'agisse, par exemple, d'un sujet trouvé sur la voie publique, présentant déjà un certain âge, et sur lequel vous ne possédez aucun renseignement, vous devez toujours vous poser cette question: La perte de connaissance est-elle le résultat delà chute, ou bien celle-ci ne serait-elle pas la conséquence d'une congestion ou d'une hémorragie cérébrales ? Le problème est parfois insoluble, si Ton manque de détails précis sur la manière dont s'est produit Taccident, et même alors on peut encore rester dans le doute. On vous dit: Le blessé est tombé en descendant un escalier, sa tête a porté sur le sol, et, depuis lors, il na pas recouvré connaissance. Mais comment affirmer que la lésion cérébrale a été le résultat et non la cause de la chute ? 11 y a lieu de faire des réserves, surtout s'il s'agit d'un vieillard, et ce point ne me paraît pas sans intérêt pour le médecin légiste.

Lorsque le sujet est jeune, il y a de fortes présomptions pour -que la lésion cérébrale soit consécutive au traumatisme. On en sera certain si le crâne porte des traces de violence produites d'une manière évidente par un instrument tranchant ou contondant, et surtout par une arme à feu.

S'il n'y a pas de blessure extérieure, vous avez à rechercher de quelle lésion est atteint le blessé : a-t-ilune commotion cérébrale? a-t-il une fracture du crâne et spécialement une fracture de la base? Votre pronostic variera suivant que vous arriverez à l'une ou à l'autre de ces conclusions, la commotion pouvant disparaître peu à peu, tandis que la fracture de la base est presque fat^ilement mortelle.

Le diagnostic entre ces deux états morbides est ordinairement facile.

Le tableau de la commotion cérébrale est, en effet, saisissant: la tête ne porte pas, en général, de traces de blessure extérieure. Le sujet paraît plongé dans un profond sommeil ; il est en résolution complète. Son visage est pâle, les pupilles sont immobiles, le pouls est faible et d'une lenteur remarquable. La respiration est également ralentie ; la vie parait, en quelque sorte, suspendue ; évidemment il s agit d'une commotion.

La résolution est complète, comme dans le cas précédent, mais

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le blessé a perdu ou perd encore du sang parle nez, la bouche ou les oreilles ; il existe des ecchymoses dans divers points : sous la conjonctive, à Tapophyse mastoïde, dans le pharynx. Votre blessé est alors presque certainement atteint d'une fracture de la base du crâne, et la mort est imminente.

Je dois prévenir le praticien d'une circonstance susceptible de lui faire concevoir de Tespérance pour le sort de son malade. En effet, à la suite d'une chute ou d'un coup sur la tête, il peut survenir une perte de connaissance et un écoulement de sang par Toreille sans qu'il y ait pour cela fracture de la base du crâne. Une lésion de l'oreille externe ou de la caisse en peut être la cause, et je suis convaincu que bon nombre de malades considérés comme guéris d'une fracture de la base du crâne n'étaient atteints que d'une lésion de l'oreille. Le diagnostic présente de l'intérêt, surtout en raison du pronostic évidemment beaucoup moins grave lorsqu'il s'agit d'une lésion de l'oreille, mais il reste souvent douteux au moment de l'accident. Dans les jours suivants, lorsque la perte de connaissance a été de courte durée ; que l'écoulement de sang s'est vite arrêté et n'a pas été suivi d'écoulement de sérosité ; que la physionomie du malade ne porte pas l'empreinte d'un traumatisme grave ; qu'enfin il ne s'est écoulé de sang ni par le nez ni par la bouche, voilà autant de raisons pour rejeter la fracture du crâne. On en serait certain si un examen otoscopique convenable permettait de découvrir la source du sang.

L'écoulement par le nez ou la bouche a, par lui-même, une valeur diagnostique moindre encore que l'écoulement par l'oreille, car le sang provient souvent de la lésion de ces cavités.

Que deviennent ces blessés?

Si la commotion cérébrale est très violente, la mort en peut être la conséquence rapide, mais, si l'état se prolonge, le pronostic devient de moins en moins grave, car les accidents vont en diminuant; la guérison est alors la règle. Toutefois, des troubles cérébraux peuvent persister assez longtemps : certains malade n'ont conservé aucun souvenir des circonstances de l'accident; j'en ai observé un qui avait absolument oublié tout ce qui s'était passé p(4idant les vingt-quatre heures ayant précédé la rencontre de chemin de fer dont il fut victime. On constate une perte partielle de la mémoire, des distractions bizarres, etc.

Le traitement delà commotion cérébrale est à peu près nul.

Je repousse Tapplication de sangsues, susceptible d'augmenter Tanémie cérébrale qui n'est peut-être pas étrangère à la production des accidents. Il faut surveiller l'état de la vessie, sonder les malades, d'autant plus qu'ils peuvent être atteints de polyurie. On a même noté la présence du sucre dans les urines.

Si le sujet est atteint de fracture du crâne, vous aurez à rechercher l'existence de certains phénomènes, sur lesquels je reviendrai en étudiant les fractures de la voûte. Nous verrons aussi les divers problèmes thérapeutiques soulevés par cette lésion.

Le blessé possède plus ou moins son intelligence. Informez-vous tout d'abord s'il a perdu connaissance au moment de l'accident, auquel cas vous feriez des réserves sur le pronostic. L'interrogatoire du malade vous renseignera sur la manière dont le traumatisme a été produit : est-ce ime chute sur la tête? un coup de massue? le choc d'un corps volumineux et arrondi, ime pierre? est-ce un coup de couteau, un coup de feu ? etc. ; vous constaterez alors une contusion, une plaie, une fracture avec ou sans épanchement de sang intracranien, ou bien une blessure par arme h feu.

Passons en revue ces diverses lésions.

A. Contusion du cr&ne. — Une contusion du crâne peut porter sur les téguments, sur les os ou sur l'encéphale.

La contusion des os ne saurait être directement reconnue. Il en est de môme de celle de l'encéphale. Lorsqu'il y a plaie et fracture, la contusion du cerveau peut quelquefois être appréciée r/r* visu^ jneiis il faut savoir que des lésions, même très étendues, de la substance cérébrale, ne se révèlent, en général, par aucun symptôme appréciable pendant les premiers jours. Par contre, une méningo-encéphalito, rapidement mortelle, apparaît souvent du quatrième au sixième jour. Il est donc toujours prudent de faire des réserves sur le pronostic en présence d'une forte contusiim <lu crAne, môme si le sujet ne présente aucun trouble cérébral, surtout s'il a perdu connaissance au moment de l'accident.

Les décollements de la dure-mère ne se révèlent non plus immédiatement par aucun signe ou symptôme.

En raison de l'épaisseur du cuir chevelu et de la présence des cheveux, la contusion des parties molles du crAne ne détermine pas généralement d'ecchymose bien appréciable, si ce n'est sur les