PLAIES DU CRÂNE

limites des régions frontale et temporale, oii les téguments sont beaucoup plus minces, mais elle produit souvent une bosse sanf/uine. Molle et dépressible au centre, dure à la périphérie, cette bosse est circonscrite par un bourrelet dur, qui trompe fatalement le praticien non prévenu et lui fait porter le diagnostic de fracture du crâne avec enfoncement des os : mais ce bourrelet n'apparaît que plusieurs jours après Taccident, ce qui constitue, avec la délimitation très précise de Taffection et l'intégrité des fonctions cérébrales, des éléments suffisants de diagnostic.

Au lieu d'être collecté sous forme de bosse, le sang peut s'infiltrer dans la couche celluleuse très lâche située entre l'aponévrose épicranienne et le péricràne, et constituer une vaste nappe sanguine. Il siège plus rarement entre le péricràne et les os, en raison du petit nombre de vaisseaux qu'on rencontre dans cet espace.

La contusion du crâne ne demande pas de traitement spécial; tout au plus quelques compresses résolutives sur la bosse sanguine.

B. Plaies du crâne. — Les plaies du crâne se présentent sou s des aspects divers. Elles sont étroites ou larges, à bords nets ou contus, superficielles ou profondes, avec ou sans écartement de leurs bords. Parfois, lorsque l'aponévrose épicranienne a ét<'î intéressée, l'écartement est considérable ; il peut môme exister un véritable lambeau plus ou moins flottant.

Le signe propre à toutes ces plaies est une hémorragie, souvent très abondante, en raison de la quantité et surtout de la disposition des artères dans le cuir chevelu. Adhérentes aux cloisons qui relient la peau à l'aponévrose, les artères ne peuvent se rétracter : aussi n'est-il pas rare de trouver, après le pansement, une plaie presque insignifiante, alors que le malade était inondé de sang.

En présence d'une plaie du cuir chevelu, il convient d'en établir d'abord le diagnostic ou plutôt les caractères : est-elle superficielle ou profonde? a-t-elle été produite par un instrument piquant, tranchant ou contondant? ce qu'indiquera, en général l'état de ses bords. On devra explorer la plaie avec le doigt et s'assurer si elle ne renferme pas de corps étrangers. Dans les plaies très larges, il suffit d'écarter les bords pour en apercevoir le fond, reconnaître si le péricràne est ou non intéressé, si les os sont dénudés, et dans quelle étendue ; si même il existe une fis-

sure de la paroi osseuse. Lorsque la plaie est plus étroite, c'est à Taide du stylet que Ton procédera à ces constatations.

Si la plaie a été produite par une balle, on le reconnaîtra à la forme de Torifice, on notera la couleur de la peau, qui est noirâtre et comme brûlée lorsque le coup a été tiré de très près. On devra également explorer cette plaie avec un stylet pour apprécier la direction du trajet, sa profondeur, l'état des parties sousjacentes, reconnaître la présence ou Tabsence du projectile. Cette exploration sera toujours faite avec ménagement, dans le cas, surtout, où l'on supposerait que la boîte crânienne a été intéressée. On procédera ensuite au pansement du blessé.

A ce moment il existe une hémorragie, ou bien le sang est arrêté. S'il y a une hémorragie abondante, si un vaisseau de quelque importance est ouvert, l'application seule des pièces de pansement jointe à la compression ne sera sans doute pas suffisante : il est préférable de faire l'hémostase préalable. La ligature et la torsion sont peu applicables à ce cas particulier, en raison de l'adhérence des vaisseaux aux parties molles. Si l'on ne peut appliquer l'une ou l'autre de ces méthodes, on aura recours à l'emploi d'une pince hémostatique. Evitez de mettre du perchlorure de fer dans la plaie, ou ne l'appliquez qu'avec une boulette de coton hydrophile, imbibée et bien exprimée d'une solution au tiers (deux tiers d'eau, un tiers de perchlorure).

Si le sang est arrêté, procéder de la façon suivante : d'abord, laver soigneusement la plaie avec une solution antiseptique ; la débarrasser des caillots et s'assurer qu'elle ne contient pas de corps étrangers ; raser la peau tout autour; rapprocher les bords.

Faut-il pratiquer la suture ? C'est inutile lorsque les bords n'ont pas de tendance à l'écartement, que la peau n'est, en quelque sorlo, que lézardée : mais si les bords sont écartés, si la plaie est à lambeau, il convient de faire une suture méthodique. Un ou deux drains seront maintenus dans les points déclives pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures, de façon à assurer l'écoulement des liquides, et la plaie recouverte d'un large pansement antiseptique.

Les complications des plaies de tête, fréquentes jadis, sont devenues très rares, de nos jours, quand le pansement a été bien fait. Il est bon, toutefois, de surveiller attentivement la suture et d'enlever les fils tout de suite, si les bords de la plaie se tuméfient et deviennent douloureux.

FRACTURES DU CRAiNE. 49

C. Fractures du cr&ne. — U n'est pas toujours facile d'affirmer qu'un blessé est atteint de fracture du crâne.

Deux cas cliniques se présentent :

Premier cas : il existe une plaie des téguments ; on peut alors apercevoir à la surface des os dénudés une fêlure (qu'il faut se garder de confondre avec une suture), ou bien une dépression plus ou moins profonde : pas de doute alors sur l'existence d'une fracture de la voûte. Du siège même qu'elle occupe, on peut, en général, déduire le trajet que suit la fissure pour gagner la base et, par suite, la partie de la base atteinte. Il est bon, toutefois, de savoir qu'en raison de sa fragilité la table interne peut être fracturée alors que la table externe est restée intacte.

Que convient-il de faire en présence d'une fracture du crâne avec plaie des téguments ?

Jadis, une fissure du crâne était une indication formelle à l'application préventive du trépan : aussi les chirurgiens recherchaient-ils avec grand soin la fissure en écartant les bords de la plaie, en grattant l'os préalablement recouvert d'encre. Aujourd'hui, la trépanation préventive appliquée aux fractures fissuraires du crâne compte si peu de partisans que ces manœuvres sont devenues pour le moins inutiles.

Donc, en présence d'une plaie du crâne avec fissure des os, sans accidents cérébraux, comportez-vous comme s'il y avait une plaie sans fracture.

Si la fracture est étoilée, si même il existe une dépression de la table externe des os du crâne sans accidents cérébraux^ tenez la même conduite. Toutefois, lorsque des fragments sont mobiles, détachés, il faut les enlever.

Le blessé est atteint d'une fracture d\i crâne évidente, et des phénomènes cérébraux pers\^ent : résolution plus ou moins complète, mouvements convulsifs, assoupissement, coma, etc. Faut-il trépaner?

Il y a quelques années, à cette question j'ai répondu : non, opposant la gravité de l'opération à l'incertitude du résultat. La trépanation, en effet, n'a guère qu'un but, dans ce cas particulier : enlever un fragment d'os comprimant ou irritant la masse cérébrale, et le diagnostic est si incertain ! Mais, aujourd'hui que les opérations sont rendues presque inoffensives, les mêmes raisons

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d'abstention n'existent plus, et je serais disposé à intervenir. Donc : fracture du crâne, persistance des accidents cérébraux pendant plusieurs jours, on peut trépaner.

L'indication est bien plus précise si les accidents cérél)raux consistent en une paralysie siégeant du côté opposé à la fracture ; on doit alors trépaner, car il est possible de soustraire ainsi le cerveau à une compression mécanique due principalement à un éclat de la table interne.

Second cas clinique : fracture du crâne sans plaie extérieure, La fracture occupe la voûte ou la base, mais, à peu près constamment, la fracture de la base est une irradiation de celle de la voûte. La violence du choc, la perte de connaissance plus ou moins prolongée, Técoulement immédiat de sang par le nez, la bouche ou les oreilles, l'écoulement par Toreille d'un liquide séreux succédant à l'écoulement sanguin, l'apparition tardive d'une ecchymose sous-conjonctivale ou pharyngienne, la paralysie de certains nerfs, du nerf facial en particulier, sont les signes qui permettent, en général, de diagnostiquer une fracture de la base du crâne et môme de préciser les points où passe le trait de la fracture : l'ecchymose sous-conjonctivale, l'écoulement du sang par le nez, indiqueront une fracture de l'étage antérieur : l'écoulement par l'oreille et la paralysie faciale feront présumer une fracture de l'étage moyen et, plus spécialement, du rocher, etc. Mais là se borne, presque toujours, le rôle du clinicien, c'est-à-dire au diagnostic plus ou moins exact de la fracture, car la thérapeutique chirurgicale est dénuée de toute ressource contre ces accidents. (Juelques sangsues aux apophyses mastoïdes (peut-être n'ont-elles d'autre résultat que de masquer notre inaction), des compresses froides sur la tête, des dérivatifs sur lïntestin, telle est la thérapeutique employée. L'avenir du malade ne dépend pas, en effet, du traitement, mais du degré de lésion qu'a subi l'encéphale ; la mort est due à la contusion profonde, aux déchirures de la substance cérébrale et aussi à l'épanchement du sang. Cependant, quelques chirurgiens conseillent la trépanation, môme dans ces cas désespérés. Je la crois inutile, mais, en somme, l'opération ne saurait aggraver l'état du blessé.

D. Épanchements de sang intracraniens. — Le sang peut s'épancher au sein de la substance cérébrale, dans les méninges, ou bien à la face externe de la dure-mère ; il comprime

ÉPANCHBMENTS DE SANG INTRACRANIENS. 51

la substance cérébrale, et Tindication est do soustraire le cerveau à cette compression.

Si le caillot occupe la substance cérébrale ou la cavité des méninges, l'intervention chirurgicale ne peut môme être posée ; mais, lorsqu'il est situé entre la dure-m^re et les os du crâne, il devient accessible, d'autant plus que, en raison du peu d'adhérence de la dure-mère aux faces latérales du crâne, c'est au niveau de ces faces que se fait d'ordinaire l'épanchement. Une autre raison anatomiquc qui influe sur le siège de ce foyer intraméningé, c'est la présence sur les parties latérales du crâne de l'artère méningée moyenne, source presque constante de l'hémorragie. De là un nouveau problème fort important à résoudre pour le chirurgien.

Je répète qu'au moment de l'accident et dans les premières vingt-quatre heures l'intervention active doit, à mon avis, être nulle dans les fractures du crâne sans plaie extérieure. Mais le malade a survécu; il entend les questions, sent les pincements, et retombe dans un assoupissement profond aussitôt qu'on l'abandonne. Faut-il alors intervenir? Evidemment non, car il est impossible d'établir la cause immédiate des accidents: ils sont peut-être le résultat d'une commotion cérébrale. Où et sur quoi porterait l'intervention?

En examinant attentivement le malade, on s'aperçoit que l'un des côtés du corps est complètement paralysé. En pinçant le bras droit et la jambe droite, je suppose, le malade sent et fait un mouvement instinctif pour se soustraire à la douleur. Rien de semblable ne se produit lorsqu'on explore le côté gauche. Il existe donc une lésion du lobe droit du cerveau. De plus, nous savons aujourd'hui que cette lésion doit siéger au voisinage de la scissure de Rolando, dans les circonvolutions frontale ou pariétale ascendantes, indication d'une haute importance, puisque nous connaissons exactement, d'autre part, la partie extérieure du crâne correspondant à la scissure et aux deux circonvolutions.

Mais voici la difficulté : à quel genre de lésion avons-nous affaire? Est-ce une large déchirure de l'écorce du cerveau? est-ce un foyer sanguin qui la comprime? ce foyer sanguin occupe-t-il la face interne ou la face externe de la dure-mère? le sang est-il infiltré ou collecté ? la compression est-elle due à un éclat de la table interne avec intégrité de la table externe? questions qui me paraissent insolubles à l'heure actuelle.

On conçoit donc Thésitation du chirurgien en présence de ce cas déterminé. En 1868, dans plusieurs mémoires successifs, j'ai repoussé absolument l'opération du trépan, et les mêmes raisons d'abstention persistent encore aujourd'hui. Cependant, depuis cette époque, les progrès de la chirurgie ont été si remarquables que je suis bien tenté de modifier mon opinion. En effet, Topération, devenue par elle-même presque inoffensive, ajoute peu de gravité à la lésion; d'autre part, nous savons à peu près exactement où faire porter la counmne de trépan (Voy. la figure 17 de mon Traite iVanatomie topographiqiœ^ p. 65, 9* édition). On petit donc agir dans ce cas.

En résumé : lorsque à la suite d'un traumatisme du crâne, sans plaie extérieure, ni fracture apparente, il existe une paralysie des deux membres d'un côté ou de l'un de ces membres, le chirurgien est autorisé à pratiquer la trépanation.

Je ne crois pas utile de décrire ici le manuel opératoire, d'ailleurs très simple, de cette opération. Je ferai seulement une observation : on pratique, en général, aux téguments du crâne une incision cruciale pour découvrir les os, et la couronne de Irépon est appliquée au contre de cette incision. Il serait préférable de tailler un véritable lambeau curviligne (quand il n'y a pas de plaie des téguments, bien ent<»ndu), de façon à pouvoir le réappliquer ensuite sur les trous faits par le trépan. On obtiendrait de la sorte une réunion primitive plus rapide et, ultérieurement, la cavité crânienne serait mieux protégée, puisque les perles de substance osseuse ne se réparent jamais complètement.

On a fait mi eux encore dans ces dernièresannées. Au lieu d'enlever la paroi osseuse, on a eu Tidée ingénieuse, après Tavoir détachée, de la relever seulement en maintenant son union avec les parties molles, de manière à pouvoir la réappliquer ensuiti» et à éviter toute perle de substance. C'est une résection temporaire ostéoplastique. On conçoit Timportance de cette méthode, surtout quand il est nécessaire de pratiquer au-cràne une large ouverture.

Je ferai une remarque, applicable d'ailleurs à tous les cas où Ton trépane les os, soit à la tôle, soit aux membres : c'est que le meilleur outillacre est un ciseau et un marteau. Je me sers très peu, pour mon compte, du vilebrequin classique, bon pour trouer le bois, mais qui convient beaucoup moins à la perforation des os, dont il est impossible, comme au crâne, par exemple, de