MALADIES DE LA RÉGION PAROTIDIENNE

t-elle sur le tronc de la carotide externe, ou même sur le tronc beaucoup plus profond de la carotide interne? Autant de questions dont la solution présente les plus grandes difficultés. Si la plaie est large et permet une exploration complète, on arrive à voir le vaisseau blessé, mais si la plaie est le résultat d'un instrument piquant, d'un couteau à lame étroite, ou d'une arme à feu, le problème est à peu près insoluble.

Que faire dans ce cas?

Une compression méthodique pourra réussir, et, lorsqu'on ne connaît pas Tartère blessée, je suis d'avis qu'il est bon de commencer par là, car cette manœuvre suffira peut-être, s'il s'agit simplement d'une collatérale : mais, si l'hémorragie persiste, une intervention directe sera nécessaire.

Ou bien la plaie extérieure est large, ou bien elle est étroite. Dans le premier cas, l'indication est toute tracée : nettoyez la plaie, débarrassez-la des caillots qui la remplissent, et allez à la recherche du vaisseau. Il est indispensable, en raison des nombreuses anastomoses des carotides entre elles, de faire l'hémostase sur les deux bouts. Si vous le pouvez, appliquez une ligature sur chacun d'eux. La région est si profonde et ses parois latérales sont si rapprochées Tune de l'autre, quïl sera peut-être difficile de placer un fil; dans ce cas, appliquez une pince à forci pressure, que vous laisserez en place pendant vingtquatre heures.

Si la plaie est très étroite, faut-il l'agrandir pour aller chercher le vaisseau dans les profondeurs de l'excavation parotidienne? C'est évidemment la meilleure pratique à suivre, c'est même la seule qui soit logique d'une façon générale, mais elle présente un inconvénient sérieux dans le cas particulier. Le nerf facial traverse la région d'arrière en avant et croise presque à angle droit la direction de la carotide externe, qui est verticale. Or, ce nerf est plus superficiel que l'artère, de telle sorte que, si l'on pratique une incision pour découvrir le vaisseau, il y a toutes chances de couper le nerf en route, avant d'arriver sur l'artère, et il en résultera une paralysie faciale. Il est vrai que, lorsque la vie du malade est en jeu, cet accident vient en second plan; cependant, il constitue une infirmité si pénible qu'il faut tout faire pour l'éviter. Le nerf facial courra de grands dangers, surtout si l'incision est pratiquée verticalement, c'est-à-dire dans un sens perpendiculaire à sa direction : il faudra donc faire une incision

horizontale, parallèle aux branches principales du nerf, et cheminer dans le même sens en écartant les parties molles, jusqu'à ce qu'on arrive sur le vaisseau. A rencontre de l'artère, qui adhère solidement au stroma fibreux de la glande, le nerf facial est entouré d'une couche celluleuse lâche, qui facilitera son éloignement du champ opératoire.

On pourrait encore songer à la ligature à distance de la carotide primitive ou de la carotide externe, mais cette méthode est beaucoup moins certaine que la précédente, ainsi que je le démontrerai dans un instant.

Nous avons raisonné dans l'hypothèse d'une hémorragie primitive, voyons le cas suivant. L'hémorragie s'est arrêtée spontanément ou par la compression, mais après quelques jours elle se reproduit, s'arrête, et se reproduit encore ; bref, il existe une hémorragie secondaire. Si les parties molles de la région ne sont pas trop altérées, on devra suivre la môme conduite que dans le cas précédent, c'est-à-dire aller trouver les deux bouts de l'artère : mais, s'il existe une violente inflammation de la région, si les parties sont tuméfiées, indurées, ce qui a lieu surtout dans le cas de plaie par arme à feu, la recherche dans la plaie devient à peu près irréalisable. Quelle conduite tenir?

Il faut évidemment faire l'hémostase à distance, mais quel vaisseau convient-il de découvrir? La blessure porte-t-elle sur la carotide externe ou sur l'interne? Il est souvent fort difficile de

le dire. Cependant, si les battements ont complètement disparu dans l'artère temporale, ou s'ils sont beaucoup moins forts que ceux du côté opposé, il est vraisemblable que la lésion porte sur la carotide externe, et alors il n'y a pas de doute, c'est ce vaisseau qu'il faudra lier à son origine : mais, dans le doute, disent la plupart des auteurs, ou bien si la ligature de la carotide externe n'avait pas suffi, liez le tronc commun aux deux carotides, c'est-à-dire la carotide primitive. Il semble que qui peut le plus peut le moins, mais ce n'est pas exact dans l'espèce, et cette dernière ligature ne donne qu'une bien médiocre sécurité. Rappelez- vous, en effet, que les deux carotides internes s'anastomosent largement entre elles par la communicante antérieure, et qu'elles s'abouchent également à plein canal avec les artères vertébrales. Or, à quoi servira de lier la carotide primitive dans l'hypothèse d'une blessure de la carotide interne? Absolument à rien. Cette ligature sera plus efficace, sans <loute, dans Thypo-

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thèse d'une blessure de la carotide externe : mais n'y a-t-il pas lieu de craindre que le sang ne survienne dans le bout central de cette artère par la carotide interne qui sera libre ?

De cette discussion il résulte que, dans une hémorragie de la région parotidienne, s'il est impossible, pour une cause quelconque, de faire l'hémostase dans la plaie, on doit lier la carotide externe à son origine, si c'est ce vaisseau qui est blessé, et encore faut-il savoir qu'une hémorragie peut se reproduire par le bout périphérique, en raison des nombreuses anastomoses des artères du cuir chevelu d'un côté à l'autre. Si l'hémorragie provient de la carotide interne, et qu'on ne puisse faire l'hémostase dans la plaie, la lésion est au-dessus de nos ressources, aucune ligature à distance ne pouvant réussir.

En cas de doute, sur la source de l'hémorragie, plutôt que de lier la carotide primitive, il faut découvrir les carotides externe et interne à leur origine, et les lier isolément.

Un autre accident consécutif aux plaies profondes de la région parotidienne, c'est la section du nerf facial et la paralysie qui en est la conséquence. La section peut porter sur le tronc du nerf ou sur l'une de ses deux branches principales de bifurcation, d'où la production d'une paralysie totale ou partielle de la face. Nos ressources chirurgicales sont certes, bien minimes alors ; cependant, je n'hésiterais pas en parail cas à rechercher dans la plaie les deux bouts du nerf, et à les suturer le plus exactement possible. Le malade n'a rien à perdre en tentant l'entreprise.

Un troisième accident des plaies profondes est la blessure de la glande parotide et l'établissement d'une fistule salivaire. Ces fistules consécutives à une plaie de la glande sont loin d'être aussi constantes que celles qui résultent d'une plaie du canal de Sténon. Elles en sont même très rarement la conséquence, à moins qu'il ne s'établisse une suppuration prolongée par le séjour d'un corps étranger, je suppose. Nous en avons souvent la preuve dans les opérations que nous pratiquons sur la région. Lorsqu'une tumeur siège dans l'épaisseur de la glande, celle-ci est nécessairement divisée dans une grande étendue, et je n'ai jamais vu, pour mon compte, une fistule succéder à ces opérations ; il s'écoule parfois, pendant quelques jours, un mélange de salive et de pus, mais, en général, la plaie se referme spontanément. Si elle persistait, il suffirait d'établir un peu de compression et, au besoin, de faire une légère cautérisation. Cet accident

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est, en somme, beaucoup plus léger ([ue les deux précédents. L'artère carotide externe est uccompagnée dans l'épaisseur de 1b parotide par la veine jugulaire externe, de môme que dans profiindeur de l'excavation l'arti^re carotide interne est aci pagnée de In veine jugulaire interne : il est donc possible que deux vaisseaux soient blessés à la fois et qu'il en résulte blisseraent d'un anévrysme artérioso-veineux. De mâme, une simple piqûre de ces artères pourrait donner naissance à la production d'un anévrysme artériel, maïs ces accidents sont d'une rareté extrême. Si un traitement chirurgical devenait nécessaire, car je suis d'avîs de temporiser tant qu'il n'y a pas d'accidents pressants, le seul rationnel consisterait à découvrir rorifice de communication entre les vaisseaux et ù placer une ligature audessus et au-dessous ; en cas d'impossibilité, on pratiquerait la ligature de In carolide primitive.

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B. Inflammations de la région parotidienne. — La régii purotidienne est le siège d'iutlammattous spéciales qui ont reçu le nom de piirotidites. It en existe deux espèces distinctes : l'une d'elles, la plus bénigne, porte le nom A'oreillon, affection Henné, les ourles, et l'autre celui de phlegmon de la parotide.

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L'oreillon est une affection spéciale à l'enfance, plutôt médfcale que chirurgicale, qui se traduit par un gonflement douloureux de In région, sans rougeur ni clialeur, occupant souvent les deux eûtes, de nature épidémîque, et se terminant toujours par résolution ; c'est une sorte de lluxion. l'n des traits les plus remarquables de cette affection est sa coïncidence avec une orchitfl, une ovarile, une mammitt! et même (D' Leriche. 1893) ime dacryo-adénite. Le diagnostic s'impose eu quelque sorte de lui-même, et le traitement consiste dans l'upplicntinn de quelques topiques calmants et résolutifs. ^|

Bien autrement grave est le phlegmon de lu parotide, ou par^B lidite proprement dite. Elle se rencontre le plus ordinairemeat dans le cours des fièvres graves, la fièvre typhoïde en particulier, dans leH états cachectiques, et résult4> probablement du transport d'un produit septique, d'un microbe, de la bouche dans la glande par le canal de Sténon. En mâme tumps que la n'-gion est tum^ fiée comme dans l'oreillon, elle est rouge et chnude,