TUMEURS DE LA RÉGION PAROTIDIENNE. SOT

pousse la glande en divers sens et semble faire corps avec elle, mais il est impossible de confondre avec le cancer de la parotide une tumeur absolument indolente et qui marche très lentement. On conçoit, d'ailleurs, que le diagnostic soit très obscur, à peu près impossible même, lorsque la tumeur n'a pas franchi les limites de la loge parotidienne. Au surplus, les lipomes profonds sont tellement rares d'une façon absolue, et aussi relativement aux autres variétés de tumeurs, qu'on est presque en droit de les négliger dans un diagnostic différentiel. J'en dirai autant de l'angiome caverneux, dont mon ami le D' Notta présenta un bel exemple à la Société de chirurgie, en 1880. La consistance spéciale de cette dernière tumeur, qui est pâteuse, la ferait, en général, reconnaître.

2° Connexiofis de la tumeur avec les principaux organes de la ré^ (jion. — Il faut reconnaître les connexions qu'affecte la tumeur avec la parotide, avec l'artère carotide externe, avec le pharynx et le paquet vasculo-nerveux de l'espace maxillo-pharyngien, avec le nerf facial. Il faudra ensuite rechercher le retentissement de la tumeur sur le système lymphatique et sur la santé générale du malade.

Je viens d'établir comme base du diagnostic différentiel des tumeurs de la parotide que celles-ci étaient parfois absolument indépendantes de la glande, dont les séparait une couche de tissu cellulaire formant capsule. Dans ces cas, la glande est comprimée, refoulée, aplatie, ainsi que les organes qu'elle contient, et, en particulier, le nerf facial, dont le chirurgien doit toujours se préoccuper quand il s'agit d'une tumeur de la parotide. La parotide peut môme finir par s'atrophier à ce point qu'elle a presque entièrement disparu. Sur un jeune Canadien, venu exprès à Paris pour se faire opérer d'un sarcome récidivé de la région parotidienne, et que je présentai guéri à la Société de chirurgie (et chez lequel la guérison s'est maintenue), après avoir réséqué la branche montante du maxillaire inférieur, je nettoyai l'excavation parotidienne, si bien que l'apophyse styloïde et les muscles qui en partent étaient complètement à découvert. Or ce jeune homme n avait pas trace de paralysie faciale. Est-ce à dire que j'avais disséqué le nerf aQn de le ménager? pas Je moins du monde ; je ne l'avais pas vu au cours de l'opération : c'est donc qu'il avait été rt'fnulé tout à fait en haut de la loge avec

la glande, tellement atrophiée qu'on aurait pu la croire absente. Je suis convaincu que les prétendues extirpations do la parotide avec conservation du nerf facial sont des cas analogues à celui-là.

Dans le cancer de la parotide, au contraire, le néoplasme et la glande ne font qu'un, le nerf facial et la carotide externe sont englobés dans son épaisseur, et il est matériellement impossible, pour peu que la tumeur ait un certain volume, de conserver ces derniers organes, si l'on veut faire une opération complète. J'ai assisté jadis à une opération de ce genre où le nerf facial fut respecté, mais l'opération avait été très incomplète, le chirurgien n'ayant enlevé de la tumeur que ce qui faisait une saillie à l'extérieur, que la tête de la brioche, pour me servir de la comparaison précédente.

Les connexions avec l'artère carotide externe n'ont qu'une importance secondaire, car le pis qui puisse arriver est la section de cette artère, ce qui causera, sans doute, une complication momentanée désagréable, mais non sérieuse. Cependant^ il est bon de s'enquérir si l'artère siège en dehors ou en dedans de la tumeur, en avant ou en arrière, ce que fera reconnaître l'existence des battements.

Les connexions avec le nerf facial nous sont connues dans le cas de cancer, ce nerf fait corps avec la tumeur; mais dans les tumeurs encapsulées, celles précisément qui sont justiciables d'une intervention chirurgicale, il serait de la plus haute importance de connaître son siège précis. A-t-il été refoulé en dehors vers la peau, ou bien en dedans vers le fond de l'excavation ? il est malheureusement impossible de le savoir exactement, et nous n'avons à cet égard que des présomptions. Si la tumeur fait à l'extérieur un relief considérable et ne s'enfonce pas dans l'excavation, il est probable que le nerf a été refoulé en dedans et que l'opérateur ne le rencontrera pas en route, mais ce n'est pas certain, et il faut toujours se comporter comme si le nerf devait être superficiel, car cela peut exister dans le cas même en apparence le plus favorable.

Les connexions avec le pharynx seront appréciées par le toucher buccal, combiné à une pression exercée à la surface de la région. C'est de la sorte que seront diagnostiqués les kystes profonds ainsi que les lipomes. J'ai déjà dit que la compression de la veine jugulaire interne pouvait déterminer des phénomènes de congestion du cerveau.

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Le système lym plia tique sera indemne dans le cas de tumeurs encapsulées ; on trouvera souvent des ganglions tuméfiés et durs dans le cas do cancer.

La santé générale ne subit aucune altération, s'il s'agit d'une ciiïection du premier groupe; elle est rapidement atteinte dans le cancer. Dans ce dernier cas aussi, il n'est pas rare d'observer une paralysie faciale par compression, et les malades sont en proie h de violentes douleurs, ce qui n a lieu que très exceptionnellement dans les tumeurs encapsulées.

3° Traitement des tumeurs de la loge parotidienne. — Comment se comporter à l'égard des kystes de la parotide ? Je ne parle que des kystes simples et non des cysto-sarcomes. 11 convient de faire une ponction et, si l'on veut, une injection iodée comme dans l'hydrocèle de la tunique vaginale. Cependant, les ponctions simples, et répétées au besoin plusieurs fois, peuvent amener la guérisou. La conduite est beaucoup plus difficile à tracer quand il s'agit d'un kyst« sanguin qui s'est rempli de suite pendant la ponction même. Aucune injection irritante ne peut alors réussir. Dans un cas de ce genre que j'ai longtemps observé dans mon service, j'ai fait, avec le D' Onimus, plusieurs séances d'électrolyse, dans le but de déterminer la production de caillots et la régression graduelle de la poche, mais je n ai pas réussi. Si la tumeur ne s enfonce pas trop dans l'excavation parotidienne, on en peut pratiquer l'extraction comme s'il s'agissait d'une simple tumeur, mais il faut s abstenir d'enlever les kystes profonds à prolongement pharyngien.

Le cancer de la parotide ne doit être extirpé que s'il est possible de l'enlever dans sa totalité. Or, s'il estvolumineux, s'il remplit la loge, s'il la déborde môme du côté du pharynx, de la joue, de Toreille, ce que j'ai dit précédemment de ses connexions prouve qu'il ne pourra être enlevé qu'en faisant courir aux malades les plus graves dangers immédiats. Mieux donc est alors de s abstenir et de se contenter de soulager le plus possible. Le cancer ne doit rire opéré (ju'au début, quand on peut le circonscrire, et encore faut-il prévenir le malade que son nerf facial court des dangers sérieux.

Il faut conseiller aux malades l'ablation de toutes les tumeurs encapsulées, et cela le plus rapidement possible. Ces tumeurs, en effet, grossissent parfois avec une rapidité extrême (fig. 25), aniè-

neiit, & la longue, uiie Jt^fonnalioii et une gîiio iiot^iLles, peuvent

s'ulcérer, et même subir des transformations de mauvaise nature.

J'en figure «no ici, que j'ai observée el njn'ri'i' dans nmn scr-

¥iu. V>. -

vice de l'Hôtel-Dieu, eu IKtto. ï.ii tumeur avult acquis ce volume en l'espace de deux ans environ.

Voici la manière habilndle df pron'di'r à r<>]irr;itiun dans les cas simples :

Pruti(|uvr une incision vcrllL-ule parulièleanliordde lamâclioire

inférieure pour que la cicatrice se perde dans le pli de la peau. Inciser avec la plus minutieuse attention et à petits coups, en épongeant souvent et pensant toujours au nerf facial. Si on rencontre ce nerf, le récliner avec un crochet mousse ; arrivé sur la tumeur, la dégager par sa circonférence et abandonner alors le bistouri, autant que possible ; saisir la tumeur avec une pince à griffes, la faire basculer de préférence de haut en bas, la détacher des parties profondes avec une sonde cannelée, en ayant soin que rinstrument reste toujours en contact avec elle sans faire d'échappées, réunir par première intention en plaçant un petit drain dans l'angle inférieur de la plaie. Lorsque la peau est altérée, comme dans le cas figuré plus haut, il reste après l'opération une vaste plaie ouverte, qui se cicatrise peu à peu par seconde intention.

TABLBAU STXOPTIQUB DBS TUMEURS PROPRES A LA I.OOB PAROTIDIEIfNB.

Gazeuses

Liquides

Solides

Kystes

Anév rysDies.

Encapsulées.

Non encapsulées. . .

\ Ne contenant que de Tair.

( Contenant du pus et de l'air.

Purulents.

Séreux.

Sanguins.

Cysto-sarcomes.

Artériels.

Artério-veineux.

Adénome.

Sarcome.

Chondrome.

Fibrome.

Myxome.

Lymphome.

^ Carcinome.

j Lipome profond.

( Angiome caverneux.

Dans mon Traité (Tanatomie topographique ^']'d\ décomposé la joue, pour les besoins de la description, en plusieurs sous-régions : massétérine, malaire, sous-orbi taire, mentonnière et buccale, mais cette division n'est pas applicable à la clinique. Les maladies des régions malaire et sous-orbitaire seront étudiées avec celles de la mâchoire supérieure, et les maladies des régions massétérine et mentonnière avec celles de la mâchoire inférieure. Ce sont donc les affections de la portion buccale que j'aurai seulement en vue dans

ce chapitre, de cette portion exclusivement formée de parties molles, limitée en dehors par la peau, et en dedans par la muqueuse buccale. J'engage le lecteur à consulter la ligure 98 de mon Traité d'aiiatomie topographique (9* édition), qui représente une coupe horizontale de la joue^ et sans la(|uelle il est difficile de se faire une idée exacte du rapport des organes qui entrent dans la composition de la région.

Dans chaque partie du corps existe, en général, un 4)rgane plus importantque les autres etqui doit attirer spécialement Tattention ; c'est ici le canal excréteur de la glande parotide, canal de Sténon, dont la blessure peut être suivie de conséquences sérieuses.

Toutes les fois que le chirurgien porte le bistouri sur la joue, il doit songer au canal de Sténon, et avoir présente à Tesprit la situation de ce conduit.

On observe à la joue des plaies, des brûlures, des abcès, dos gangrènes, dos fistules, des névralgies, et quelques tumeui*s spéciales.

A. Plaies de la Joue. — Les plaies accidentelles de la joue ne sont pas très communes, parce que les chocs portent ordinairement sur les parties de la face qui sont les plus saiUantes : le front, le sourcil, le nez, les lèvres, le menton. Je nai rien de particulière en dire, si ce n est que la réunion doit être pratiquée avec un soin minutieux, pour éviter une cicatrice trop apparente ou vicieuse. Il faut rechercher la première intention, même dans le ras de plaie contuse. Lorsque la plaie est profonde et produite principalement par un instrument tranchant, il en peut résulter une blessure du canal de Sténon. Si la section est incomplète, le canal peut se cicatriser, mais, si la section est complète, il se produira très probablement une fistule salivairequo Ton pourrait peut-être, d'ailleurs, prévenir à Taide d'une mano'uvre spéciale au moment du premier pansement, ainsi que je le dirai plus loin en parlant des fistules.

Les plaies chirurgicales faites dans le but d'ouvrir un abcès de la joue, d'enlever une tumeur, de sectionner ou résécpier le nerf buccal, doivent toujours être combinées de manière à épargner, autant que possible, le canal de Sténon. Happolez-vous que ce canal présente une direction horizontale et siège sur le traj(»t d'une ligne étendue du tragus à la commissure labiale. Toutes les fois donc qu'une incision doit atteindrez une certaine profondeur, il est

préférable de ne pas lui donner une direction verticale, perpendiculaire à celle du canal de Sténon, mais de la faire parallèle à ce canal.

B. Brûlures de la Joue. — Les brûlures de la joue se rencontrent dans la pratique plus souvent que les plaies. Ce sont des enfants ou bien des épileptiques qui tombent dans le feu ; des sujets à la face desquels on a projeté une substance caustique, ou encore des malades cautérisés pour une pustule maligne. La gravité de ces brûlures consiste dans les déformations que détermine ultérieurement le tissu de cicatrice sur les paupières, le nez, les lèvres. Malheureusement, le traitement ne saurait empêcher la production de ces cicatrices vicieuses. Il y aurait cependant intérêt à recouvrir la plaie de greffes, et surtout de greffes dermiques.

G. Abcès de la Joue. — Les abcès de la joue sont situés soit en dehors, soit en dedans de Taponévrose buccinatrice. S'ils sont situés en dehors, ils évoluent vers la peau, et c'est par cette voie qu'ilss'ouvrentspontanémentouqu'ilen faut pratiquer l'ouverture.

Lorsque le pus siège sous l'aponévrose, l'abcès fait saillie du côté de la bouche, et c'est par la muqueuse qu'on peut l'ouvrir. Je rappelle ici que la couche cellulo-graisseuse sous-aponévrotique de la joue se continue avec celle de la fosse zygomatique, de la région temporale profonde, et avec celle qui est située au fond de la loge parotidienne. La joue peut donc être Taboutissant des foyers purulents développés dans ces diverses régions.

D. Gangrène de la Joue. — Génioplastle. — La joue est le siège d'une affection, heureusement rare, caractérisée par le développement d^une large plaque de gangrène, spéciale aux enfants, et qui a reçu le nom de noma. Toute l'épaisseur de la joue est envahie, et, si les malades guérissent, ce qui est l'exception, il reste à la suite des cicatrices vicieuses, qui non seulement déforment le visage, mais entravent le mouvement des mâchoires par suite des adhérences qui s'établissent avec les maxillaires. Plus tard, lorsque la nature a achevé son œuvre de réparation, il est parfois possible d'intervenir par une opération autoplastique, de pratiquer une génioplastie^ mais l'étoffe manque, le plus souvent, pour réparer une telle perte de substance.

On commencera par détacher les adhérences qui unissent sou-

vent Tun à Tautre les deux maxillaires ; pour diminuer l'étendue de la brèche, il est quelquefois nécessaire d'enlever les molaires ; il est à craindre que, même avec ce sacrifice, on n'arrive pas à la combler complètement et que, les brides se reproduisant, le malade ne retrouve pas la liberté des mouvements des mâchoires.

La principale difficulté de la génioplastie n'est pas tant, en effet, de trouver une quantité de peau suffisante, car on pourrait en emprunter au cou en prolongeant suffisamment en bas les incisions, comme nous le faisons pour restaurer la lèvre inférieure, ou sur le bras en suivant la méthode italienne ; la difficulté, c'est de trouver de la muqueuse pour doubler cette peau. S'il n'existe pas de muqueuse sur la face profonde du lambeau, celle-ci contracte presque fatalement des adhérences nouvelles, et si la difformité est en partie masquée, ce qui est déjà beaucoup sans doute, la fonction ne se rétablit pas. Or, où prendre de la muqueuse? ce ne peut être que sur les lèvres, mais c est souvent impossible. 11 existe dans ces cas difficiles une dernière ressource, c'est de réséquer le maxillaire inférieur de ce côté, afin de diminuer encore davantage l'étendue de la perte de substance à combler, et, surtout, de permettre la mobilisation de l'autre côté. Il semblerait a /7non qu'une moitié de maxillaire soit impuissante à fournir un bon point d'appui pour la mastication, mais c'est une erreur : le jeune Canadien, auquel j'ai fait allusion plus haut, cassait très facilement une noisette entre ses dents sans le secours d'aucun appareil prothétique.

E. Fistules de la Joue. — Les fistules de la joue sont de deux espèces : les fistules purulentes et les fistules salivaires; les premières sont très communes, les secondes fort rares.

Les fistules purulentes se rattachent à deux causes principales : une lésion du squelette et une altération du système dentaire. Ces deux causes peuvent exister à la fois, mais c'est la maladie de la dent qui est primitive et a déterminé, à la longue, une altération de l'os. Il est facile d'établir le diagnostic de cette affection ; toutefois, il ne faut pas s'attendre à ce que le stylet introduit par l'un des trajets fistuleux (il y en a souvent plusieurs) conduise nécessairement sur une partie dénudée ; c'est même là une cause d'erreur très préjudiciable au malade, car on en conclut que la fistule n'est pas d'origine dentaire, et le retard apporté au seul traitement utile