TUMEURS DE LA RÉGION PAROTIDIENNE

Le système lymphatique sera indemne dans le cas de tumeurs encapsulées ; on trouvera souvent des ganglions tuméfiés et durs dans le cas de cancer.

La santé générale ne subit aucune altération, s'il sagit d'une affection du premier groupe; elle est rapidement atteinte dans le cancer. Dans ce dernier cas aussi, il n'est pas rare d'observer une paralysie faciale par compression, et les malades sont en proie à de violentes douleurs, ce qui n a lieu que très exceptionnellement dans les tumeurs encapsulées.

3° Traitement des tumeurs de la loge parotidienne. — Comment se comporter à l'égard des kystes de la parotide ? Je ne parle que des kystes simples et non des cysto-sarcomes. Il convient de faire une ponction et, si Ton veut, une injection iodée comme dans rhydrocèle de la tunique vaginale. Cependant, les ponctions simples, et répétées au besoin plusieurs fois, peuvent amener la guérison. La conduite est beaucoup plus difficile à tracer quand il sagit d'un kyst« sanguin qui s'est rempli de suite pendant la (K)Dction même. Aucune injection irritante ne peut alors réussir. Dans un cas de ce genre que j'ai longtemps observé dans mon service, j'ai fait, avec le D' Onimus, plusieurs séances d'électrolyse, dans le but de déterminer la production de caillots et la régression graduelle de la poche, mais je n ai pas réussi. Si la tumeur ne s enfonce pas trop dans lexcavation parotidienne, on en peut pratiquer l'extraction comme s'il s'agissait d'une simple tumeur, mais il faut s abstenir d'enlever les kystes profonds à prolongement pharyngien.

Le cancer de la parotide ne doit être extirpé que s'il est possible de l'enlever dans sa totalité. Or, s'il estvolumineux, s'il remplit la loge, sil la déborde même du côté du pharynx, de la joue, de l'oreille, ce que j'ai dit précédemment de ses connexions prouve qu'il ne pourra être enlevé qu'en faisant courir aux malades les plus graves dangers immédiats. Mieux donc est alors de s'abstenir et de se contenter de soulager le plus possible. Le cancer ne doit être opéré qu'au début, quand on peut le circonscrire, et encore faut-il prévenir le malade que son nerf facial court des dangers sérieux.

II faut conseiller aux malades lablation de toutes les tumeurs encapsulées, et cela le plus rapidement possible. Ces tumeurs, en effet, grossissent parfois avec une rapidité extrême (fig. 25), aniè-

inférieure pour que la cicatrice se perde dans le pli de la peau. Inciser avec la plus minutieuse attention et à petits coups, en épongeant souvent et pensant toujours au nerf facial. Si on rencontre ce nerf, le récliner avec un crochet mousse ; arrivé sur la tumeur, la dégager par sa circonférence et abandonner alors le bistouri, autant que possible ; saisir la tumeur avec une pince à griffes, la faire basculer de préférence de haut en bas, la détacher des parties profondes avec une sonde cannelée, en ayant soin que Tinstrument reste toujours en contact avec elle sans faire d'échappées, réunir par première intention en plaçant un petit drain dans l'angle inférieur de la plaie. Lorsque la peau est altérée, comme dans le cas figuré plus haut, il reste après l'opération une vaste plaie ouverte, qui se cicatrise peu à peu par seconde intention.

TABLBAU SYNOPTIQUE DBS TUMEURS PROPRRS A LA I.OOB PAROTIDIEIfNB.

Gazeuses

Liquides ,

Solides

Kystes

Anév rysmes.

/ Encapsulées.

Non encapsulées. .

\ Ne contenant que de Tair.

i Contenant du pus et de Tair.

Purulents.

Séreux.

Sanguins.

\ Cysto-sarcomes.

Î Artériels.

Artério-veineux.

Adénome.

Sarcome.

Chondrome.

Fibrome.

Myxome.

Lymphome.

^ Carcinome.

Lipome profond.

( Angiome caverneux.

Dans mon Traité (Tanatomie topographique /l'dîi décomposé la joue, pour les besoins de la description, en plusieurs sous-régions : massétérine, malaire, sous-orbitaire, mentonnière et buccale, mais cette division n'est pas applicable à la clinique. Les maladies des régions malaire et sous-orbitaire seront étudiées avec celles de la mâchoire supérieure, et les maladies des régions massétérine et mentonnière avec celles de la mâchoire inférieure. Ce sont donc les affections de la portion buccale que j'aurai seulement en vue dans

312 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPEiNDANCES.

ce chapitre, de cette portion exclusivement formée de parties molles, limitée en dehors par la peau, et en dedans par la muqueuse buccale. J'engage le lecteur à consulter la figure 98 de mon Traité d'anatomie topographique (9* édition), qui représente une coupe horizontale de la joue^ et sans laquelle il est difficile de se faire une idée exacte du rapport des organes qui entrent dans la composition de la région.

Dans chaque partie du corps existe, en général, un organe plus important que les autres et qui doit attirer spécialement l'attention ; c'est ici le canal excréteur de la glande parotide, canal de Sténon, dont la blessure peut être suivie de conséquences sérieuses.

Toutes les fois que le chirurgien porte le bistouri sur la joue, il doit songer au canal de Sténon, et avoir présente à l'esprit la situation de ce conduit.

On observe à la joue des plaies, des brûlures, des abcès, des gangrènes, des fistules, des névralgies, et quelques tumeurs spéciales.

A. Plaies de la Joue. — Les plaies accidentelles de la joue ne sont pas très communes, parce que les chocs portent ordinairement sur les parties de la face qui sont les plus saillantes : le front, le sourcil, le nez, les lèvres, le menton. Je n'ai rien de particulière en dire, si ce n'est que la réunion doit être pratiquée avec un soin minutieux, pour éviter une cicatrice trop apparente ou vicieuse. Il faut rechercher la première intention, même dans le ras de plaie contuse. Lorsque la plaie est profonde et produite principalement par un instrument tranchant, il en peut résulter une blessure du canal de Sténon. Si la section est incomplète, le canal peut se cicatriser, mais, si la section est complète, il se produira très probablement une fistule salivaire que l'on pourrait peut-être, d'ailleurs, prévenir à l'aide d'une manoeuvre spéciale au moment du premier pansement, ainsi que je le dirai plus loin en parlant des fistules.

Les plaies chirurgicales faites dans le but d'ouvrir un abcès de la joue, d'enlever une tumeur, de sectionner ou résé(|uer le nerf buccal, doivent toujours être combinées de manière à épargner, autant que possible, le canal de Sténon. Rappelez-vous que ce canal présente une dirt'ction horizontale et siège sur le trajet d*unc ligno étendue du tragus à la commissure labiale. Toutes les fois donc qu'une incision doit atteindre une certaine profondeur, il est

préférable de ne pas lui donner une direction verticale, perpendiculaire à celle du canal de Sténon, mais de la faire parallèle à ce canal.

B. Brûlures de la joue. — Les brûlures de la joue se rencontrent dans la pratique plus souvent que les plaies. Ce sont des enfants ou bien des épileptiques qui tombent dans le feu ; des sujets à la face desquels on a projeté une substance caustique, ou encore des malades cautérisés pour une pustule maligne. La gravité de ces brûlures consiste dans les déformations que détermine ultérieurement le tissu de cicatrice sur les paupières, le nez, les lèvres. Malheureusement, le traitement ne saurait empêcher la production de ces cicatrices vicieuses. Il y aurait cependant intérêt à recouvrir la plaie de greffes, et surtout de greffes dermiques.

C. Abcès de la Joue. — Les abcès de la joue sont situés soit en dehors, soit en dedans de laponévrose buccinatrice. S'ils sont situés en dehors, ils évoluent vers la peau, et c'est par cette voie qu'ils s'ouvrent spontanément ou qu'il en faut pratiquer Touverture .

Lorsque le pus siège sous Taponévrose, Tabcès fait saillie du côté de la bouche, et c est par la muqueuse qu'on peut l'ouvrir. Je rappelle ici que la couche cellulo-graisseuse sous-aponévrotique de la joue se continue avec celle de la fosse zygomatique, de la région temporale profonde, et avec celle qui est située au fond de la loge parotidienne. La joue peut donc être l'aboutissant des foyers purulents développés dans ces diverses régions.

D. Oansn^ène de la Joue. — Génioplastle. — La joue est le siège d'une affection, heureusement rare, caractérisée par le développement d'une large plaque de gangrène, spéciale aux enfants, et qui a reçu le nom de noma. Toute l'épaisseur de la joue est envahie, et, si les malades guérissent, ce qui est l'exception, il reste à la suite des cicatrices vicieuses, qui non seulement déforment le visage, mais entravent le mouvement des mâchoires par suite des adhérences qui s'établissent avec les maxillaires. Plus tard, lorsque la nature a achevé son œuvre de réparation, il est parfois possible d'intervenir par une opération autoplastique, de pratiquer une géniopiastie, mais l'étoffe manque, le plus souvent, pour réparer une telle perte de substance.

On commencera par détacher les adhérences qui unissent sou-

3IÏ

MALADIES tiE LX TtOUCIIE ET DE SES. Di^IPEMlANCES.

vent l'un à l'autre les deux maxillaires; pour iliminner Tel due de la brèche, il est quelquefois nécessaire d'enle%'er les laires ; il est à craindre que, tn^me avoc cl- sarrilice, on n'arri' pas à la combler cimpIMeraent et que, les brides se reproduisant, le malade ne retrouve pars lu liberté des mouvemuuls des mâolioires.

La principale dilliculté de la génioplastie n'est pas tant, en de trouver une quantité de peau suflisanlfl, car on pourrail' emprunter au cou en prolongeant suffisamment en bas les indsions, comme nous le faisons pour restaurer la lèvre inférieure, ou sur le bras en suivant la méthode italienne ; la difficulté, c'est de trouver de Ib muqueuse pour doubler cette peau. S'il n'exista; pas de muqueuse sur la face profonde du lambeau, celle-ci contracte presque fataK.'ment des adhérences nouvelles, et si la difformité est en partie masquée, ce qui est déjà beaucoup sans doute, la fonction ne se rétablit pas. Or. où prendre de la muqueuse? ce ne peut être que sur les lèvres, mais r'est souvent impossible. Il existe dans ces cas difficiles une dernière ressource, c'est de réséquer le maxillaire inférieur de ce ciMé, afin dn diminuer encore davantage l'étendue de la perte de substance à combler, et, surtout, de permettre la mobilisation de l'autre cdté. Il semblerait a ;)riof-j qu'une moitié de maxillaire soit impuissante à fournir un bon point d'appui pour la mastication, mais c'est «ne erreur : le jeune Canadien, auquel j'ai fuit allusion plus haut, cassait très facilement une noisette eutre ses dents sans le secours d'uuL-un jqipareil protliétique.

E. Fistules de la joue. — Les listules de la joue sont deux espèces : les fixliilex purulentes et les fislnlfs salivaires; premières sont très comumnes, les secondes fort rares.

Les fistules purulentes se rattachent à deux causes principal* nne lésion du squelette et une altération du système dentaire. Ces deux causes peuvent exister à la fois, mais c'est la maladie de la dent qui est primitive et a déterminé, à la longue, une altt^ration de l'os. Il est facile d'étiiblir le diagnostic de cette atfection; toutefois, il ne faut pas s'attendre à ce que le slylet introduit par l'un des trajets fistuleux (il y en a souvent plusieurs) conduise nécessai* rement sur une partie dénudé*.-; c'est même là une cause d'erreur très préjudiciable au malade, car on en conclut que la fistule n'est plis d'origine dentaire, et le relanl apporti' au seul traitement u(

Hjr« I

prolonge la suppuration en accentuant de plus en plus la difformité. Le praticien doit être bien pénétré de ceci : toutes les fois qtiil existe un trajet fistuleux au voisinage des maxillaires, il est presque certain que le point de départ est dentaire.

La découverte de la dent malade n'est pas toujours facile, car il se peut que la couronne soit intacte, la racine seule altérée, et que le malade n'accuse aucune douleur; d'ailleurs je reviendrai plus loin sur ce point en étudiant les dents. Toutefois, en examinant la face interne de la joue, on trouve, en général, un cordon dur, qui part de la fistule et se dirige vers le collet de la dent malade, ou bien du côté delà partie osseuse altérée. 11 faut, sans plus tarder, enlever la dent ou les dents suspectes, et c'est merveille de voir des fistules qui durent parfois depuis des années, guérir en quelques jours lorsque le diagnostic a été fait exactement.

J'ai observé sur une enfant âgée de quelques mois des fistules géniennes, dues à une cause que je crois très rare, l'ectopie de follicules dentaires dans l'épaisseur du maxillaire supérieur vers le plancher de l'orbite. Je dus enlever tous les follicules pour guérir l'enfant.

Si le point de départ de la fistule était osseux, il serait nécessaire de pratiquer une incision soit à travers la fistule, soit par la bouche au niveau du repli muqueux gingivo-buccal, pour arriver jusque sur la partie malade, et en pratiquer l'ablation.

Les fistules salivaires résultent de la division du canal de Sténon. En étudiant la région parotidienne, nous avons vu que la blessure de la glande parotide pouvait être suivie de l'établissement d'une fistule salivaire, généralement facile à guérir par une simple cautérisation et môme la compression seule. Il n'en est pas de môme des fistules du canal de Sténon, lesquelles, une fois établies, n'ont aucune tendance à guérir spontanément et nécessitent toujours une intervention, souvent délicate.

La cause de ces fistules est ordinairement une plaie qui a divisé complètement le canal ; un abcès consécutif à la présence d'un corps étranger, d'un calcul, pourrait aussi les produire. Le diagnostic s'impose, puisqu'il s'écoule par l'orifice génien un liquide clair, limpide, surtout au moment des repas.

Les indications à remplir sont les suivantes : 1* rétablir le cours normal de la salive : mais c'est impossible, car on ne retrouverait que fort difficilement dans l'épaisseur de la joue le bout périphé-

rique du canal, et comment, d^iilleurs, réunir les deux bouts? — 2"* tarir la source de la salive en atrophiant ou en extirpant l'organe sécréteur, la glande parotide, mais on ny réussira pas, si ce n'est à Taide d'une opération grave laissant après elle des traces plus pénibles que la fistule elle-même; — 3*" détourner le cours de la salive en créant un nouvel orifice dans la cavité buccale ; cette dernière indication est la vraie et c'est à la remplir que se sont attachés les chirurgiens à Taide des nombreux procédés qui ont été proposés.

Je dois établir à cet égard une distinction importante qui n'a peut-être pas été faite jusqu'ici. Le canal de Sténon présente dans son trajet deux portions distinctes : une portion massétérine et une buccale. La fistule peut porter sur l'une ou Tautre de ces portions. Or, l'indication précédente, à savoir établir un nouvel orifice buccal, est impossible à remplir dans la première portion, puisqu'il faudrait pour cela traverser le masséter, la branche montante du maxillaire inférieur, le ptérygoïdien interne, et encore narri verait-on pas dans la bouche, mais dans la fosse zygomatique. La méthode n'est donc applicable qu'à la portion buccale ou buccinatrice du canal, et il en résulte qu'une fistule salivaire de la portion massétérine doit être considérée comme incurable. Avant de se prononcer, il faudrait toutefois établir un diagnostic très exact, c est-à-dire être certain que la fistule part bien du canal et non de la parotide accessoire, qui accompagne et recouvre souvent le canal jusqu'au bord antérieur du masséter. On le reconnaîtra à ce signe : si la fistule part du canal, il ne s*é(*oulera pas du tout de salive par la bouche, tandis que, si elle partdelaglandey il s'en écoulera à la fois et par la joue et par la bouche. Ce dia- |;:nostic a d'autant plus d'importance que, si la fistule du canal est incurable, celle de la glande peut très bien guérir, ainsi que je l'ai déjà dit plus haut.

Nous admettons <|ue le malade est atteint d'une fistule salivaire curable siégeant sur la partie buccale du canal. Comment réaliser la seule indication qu'il y ait à remplir, c'est-à-dire dériver le cours de la salive? 11 suffit de perforer la muqueuse buccale dans le point correspondant à Torifice fistuleux cutané, de façon que la salive s'écoule par la bouche, mais la difficulté est de maintenir cet orifice ouvert. On y peut réussir de plusieurs manières : en perforant la joue avec un fer rouge ou le thermoitautère pour produire une escarre. Desault maintenait une mèche dans le

trajet ; Déguise coupait peu à peu un bout de muqueuse avec un fil de plomb noué dans la bouche. Je serais d'avis de commencer par remploi du moyen suivant : traverser de part en part la joue au niveau de la fistule, introduire un drain dans le trajet, tirer le drain de façon que Textrémitë externe affleure la peau, faire sortir Tautre extrémité par la bouche, le fixer au niveau de la commissure, et réunir ensuite la plaie extérieure convenablement avivée. Laisser le tube en place pendant trois ou quatre jours, jusqu'à cicatrisation de la peau.

J'ai parlé précédemment des plaies de la joue dans lesquelles le canal de Sténon est intéressé ; je crois que, dans ces cas, si la paroi buccale n'est pas divisée dans sa totalité, il y aurait lieu de le fendre pour que la salive puisse s'écouler, d'y introduire, au besoin, un tube à drainage et de fermer ensuite la plaie extérieure : on éviterait sans doute ainsi la production d'une fistule salivaire consécutive.

F. Névralgies de la Joue. — Dans l'épaisseur de la joue, se trouve un plexus nerveux formé par l'anastomose du nerf facial et du buccal, branche de la cinquième paire. Cette dernière est parfois le siège de névralgies fort douloureuses et peut même déterminer à la surface de la peau la production d'un zona génien. Il est facile de diagnostiquer la névralgie par la direction et le siège des irradiations douloureuses étendues suivant une ligne allant de l'oreille vers la partie moyenne de la joue. Elles offrent trois points douloureux : 1° en avant du lobule de l'oreille ; 2° près du rebord antérieur du masséter ; 3" à la partie moyenne de la joue. Lorsque cette névralgie est rebelle aux moyens ordinaires de traitement, on a pu songer à pratiquer la résection ou l'élongation du nerf. Les procédés de Michel (de Strasbourg), de MM. Letiévant et Valette (de Lyon), consistent à atteindre le nerf par une incision à la peau, pratiquée parallèlement au bord antérieur du masséter ; mais la présence du canal de Sténon, de l'artère faciale et de quelques rameaux moteurs du facial, rend cette opération très difficile et souvent nuisible, d'autant plus que ces divers organes ont une direction perpendiculaire à celle de l'incision. Pour ma part, je préférerais une incision horizontale passant au-dessous de la ligne fictive qui indique la direction du canal de Sténon(ligne étendue du lobule de l'oreilleàla commissure labiale), afin d'éviter l'inconvénient le plus sérieux, la fistule salivaire.

M. Panas a pratiqué la section du nerf buccal suivant une méthode qui me parait encore préférable : déjà Nélaton l'avait employée, mais sans en tracer les règles. Elle consiste à opérer par la bouche. Après avoir disposé convenablement son malade, le chirurgien place Tongle de son indicateur sur la lèvre externe du bord antérieur de la branche montante, à sa partie moyenne, et coupe successivement en avant de ce bord la muqueuse et les libres du buccinateur; il recherche ensuite le nerf avec la sonde cannelée et en pratique la section.

(i. Tumeurs diverses de la joue. — Les tumeurs de la joue se développent aux dépens de la graisse : ce sont des lipomes ; aux dépens du groupe des glandes molaires : ce sont des kystes, des adénomes, adéno-sarcomes, etc. ; aux dépens du canal de Sténon : des calculs, des kystes.

On rencontre plus souvent des kystes sébacés, des angiomes, des épithéliomes, mais ces tumeurs n'offrent rien de spécial à la région. Je dirai seulement qnïl convient d'enlever les kystes sébacés avec le bistouri, afin d'obtenir une cicatrice linéaire ; j'ai l'habitude de traiter les angiomes en les lardant avec la pointe du thermocautère chauffé au rouge sombre. Quant aux épithéliomes, si leur ablation entraîne une grande perte de substance, il faut la réparer aussitôt par la génioplastie, en empruntant de la peau aux parties voisines.

Lipomes de la joue, — La joue présente deux couches de graisse distinctes : l'une, superficielle sous-cutanée, sus-aponévrotique ; l'autre, profonde, sous-aponévro tique. La première couche communique avec le tissu cellulo-adipeux sous-cutané des régions temporale et parotidienne ; la seconde se continue avec les graisses de la fosse zygomatique, et, par suite, avec la couche sous-aponévrotique de la région temporale, ainsi qu avec le tissu celluleux lâche occupant le fond de la loge parotidienne.

Ces notions anatomiques jettent une certaine clarté sur la question encore obscure des lipomes de la joue. Se développant aux dépens des deux couches de tissu adipeux qui existent dans la région, ils sont : les uns sous>cutanés ou sus-aponévrotiques ; les autres sous-aponévrotiques. C'est à tort qu'on désigne ces derniers sous le nom de sous-muqueux^ car ils ne siègent jamais directement sous la muqueuse, mais bien à la face externe du

muscle buccinateur ; la cause de Terreur vient de ce que, bridés en dehors par l'aponévrose, ils font saillie dans la bouche plutôt que sous la peau. On conçoit donc qu'un lipome sous-aponévrotique de la joue puisse gagner la fosse zygomatique, la fosse temporale, et forme une tumeur profonde dont le diagnostic sera fort difficile. On conçoit également que des lipomes développés dans le même point se propagent à la loge parotidienne en passant derrière la branche montante, ou que, réciproquement, ils viennent de la région parotidienne faire saillie dans la joue.

Cette étiologic des lipomes génien s offre plus qu'un intérêt théorique. En effet, si le lipome est sous-aponévrotique, on devra l'attaquer par la muqueuse buccale. Dolbeau a fait remarquer que ces tumeurs ne présentent aucune adhérence avec les parties voismes ; que la graisse dont elles sont formées est molle, s'étire sous l'effet d'une traction soutenue, en sorte qu'on en peut faire l'extirpation par une incision étroite. Etait-ce le cas du lipome dont a parlé Demarquay à la Société de chirurgie, et qu'il a désigné du nom de lipome sous-parotidien ? Il en fit l'extraction de dehors en dedans à travers la parotide. Il sera bon de rechercher si les lipomes parotidiens profonds font saillie du côté de la bouche, car, en les attaquant par la voie buccale, on substituerait une opération très légère à un grave traumatisme.

Kystes^ adéiiomes^ adéno-sarcomes de la joue, — Au-dessous de l'aponévrose buccinatrice, entre ce feuillet fibreux et le muscle, se trouve constamment un groupe de glandes en grappe, dont le conduit excréteur traverse les fibres musculaires et va s'ouvrir à la surface de la muqueuse. 11 est vraisemblable que les kystes ou les tumeurs solides de nature bénigne que l'on observe parfois, rarement, il est vrai, dans l'épaisseur des joues, ont pour point de départ ce groupe glandulaire. Bridées par l'aponévrose, ces tumeurs ont plus de tendance à faire saillie du côté delà muqueuse que vers la peau, et c'est par la bouche qu'il convient de les attaquer. Je crois inutile de m'y arrêter davantage, car c'est tout ce qu'elles présentent de particulier dans cette région. On éviterait la blessure du canal de Sténon en pratiquant une incision horizontale en dehors de la ligne que j'ai indiquée précédemment comme représentant la direction du canal.

Le canal de Sténon peut renfermer des calculs, des corps étrangers

introduits par son orifice dilaté ; il peut contenir des caillots sanguins à la suite d'une contusion de la face. Dans ces diverses circonstances, le cours de la salive est interrompu, et il en résulte un gonflement très douloureux de la glande parotide. Le toucher buccal permet parfois de reconnaître la présence d'un calcul, dont on pratique facilement rextra<;tion directe en incisant la muqueuse à sa surface ; mais on peut ne pas le sentir, et le diagnostic n'est établi qu'à Taide du cathétérisme. Cette exploration peut aussi servir de moyen de traitement lorsqu'il s'agit d'une obstruction passagère du canal.

J'ai observé dans mon service (mai 1886), chez une femme d'une quarantaine d'années, une affection du canal de Sténon que je crois absolument rare. Sous une influence que je n'ai pu déterminer, ce canal se dilata peu à peu et, dans l'espace de dix-huit mois, parvint à acquérir le volume d'un œuf de poule. La tumeur était bilobée, dirigée transversalement dans le sens du canal, et à peu près indolente. La pression à sa surface faisait sourdre à travers l'orifice buccal un liquide lactescent. La glande elle-même n'était pas tuméfiée. Je fendis largement le kyste par la bouche et touchai la surface interne avec la teinture d'iode, qui amena la gué ri son.

Bien que l'orifice du canal de Sténon soit très étroit, on réussit cependant ày introduire un stylet fin. Il suffit de se rappeler qu'il correspond à la partie moyenne du coll(?t de la première grosse molaire supérieure, qu'il est situé à 4 millimètres au-dessous du cul-de-sac de la muqueuse gingivo-buccale, et à 33 millimètres ■TOviron en arrière de la commissure. Les courbures du canal causeront un léger obstacle au cathétérisme, mais on les fera disparaître par une traction exercée sur la joue.

Les lèvres sont le siège de deux affections que nous rencontrons communément dans la pratique et qui nécessitent toujours une intervention active et souvent délicate : Tépithéliome et le bec-delièvre; je m'en occuperai donc d'une façon plus spéciale. On y observe cependant aussi d'autres vices de conformation, tels que la macrochylie, l'atrésie buccale. Elles sont également le siège de plaies, d'abcès, de furoncles, d'anthrax, d'ulcérations, de tumeurs variées dont je dirai seulement quelques mots.

Macrochylie. — Une grosse lèvre est, presque toujours, l'indice d'un tempérament scrofuleux et ne nécessite aucune intervention. En est-il de même de ces hypertrophies énormes de la lèvre supérieure, de ces sortes d'éléphantiasis que Ton peut comparer à la macroglossie, analogues à celle que présenta Blot à la Société de chirurgie, en 1873? Dolbeau résolut la question en opérant, en 1874, l'enfant auquel je viens de faire allusion. Il dédoubla la lèvre à l'aide de deux incisions horizontales, l'une rapprochée de la peau, l'autre de la muqueuse, et en enleva un fragment de forme prismatique et triangulaire. Après avoir ainsi diminué l'épaisseur de la lèvre, il en diminua la largeur en retranchant un lambeau triangulaire de la muqueuse comprenant environ le tiers moyen de celle-ci.

Il n'y eut pas d'hémorragie appréciable.

L'examen histologique de cette pièce exceptionnelle, sinon unique, faite par le professeur Grancher, alors chef du laboratoire d'histologie de Clamart, démontra qu'elle était essentiellement composée de faisceaux de tissu conjonctif parfaitement organisé. Entre les faisceaux existaient des espaces de dimensions variables, qui n'étaient autres que des espaces lymphatiques.

Atrésie buccale. — Si l'orifice buccal est parfois large, il peut aussi être très étroit, surtout dans certains cas pathologiques, à la suite de brûlures, par exemple. On peut remédier à cette atrésie par la très ingénieuse opération de DifiFenbach, qui consiste à retrancher au niveau de chaque commissure un lambeau ayant la forme d'un V à base interne, comprenant seulement la peau ; à diviser ensuite la muqueuse et en ourler les deux lèvres de la plaie cutanée.

Plaies des lèvres. — Les plaies des lèvres s'observent fréquemment : je ne parle pas des plaies chirurgicales, dont je m'occuperai plus loin. Bien qu'elles soient ordinairement contuses, il n'en faut pas moins pratiquer la réunion avec le plus grand soin, en retranchant au besoin avec des ciseaux les petits lambeaux de peau ou de muqueuse qui pourraient s'opposer à la réunion immédiate. La suture doit être faite de façon que les artères coronaires soient comprises dans l'anse du fil.

Abcès des lèvres, furoncles, anthrax. — Les abcès proprement dits des lèvres sont assez rares ; il n'en est pas de môme

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. I. — 21

des furoncles et des anthrax, qu'on y observe fréquemment, surtout à la lèvre supérieure, grâce au grand nombre de follicules pileux et de glandes sébacées qui s'y trouvent. Je rapprocherai de ces deux affections la pustule maligne, qui se rencontre aux lèvres comme, d^ailleurs, sur toutes les parties découvertes du corps. Ces diverses affections, très douloureuses, empruntent leur principal caractère de gravité à ce qu'elles peuvent déterminer une phlébite de la veine faciale qui se propage à la veine ophtalmique et au sinus caverneux avec tous les accidents de la thrombose des sinus. S'il s'agit d'une pustule maligne, on pourra débrider avec le thermocautère, mais le meilleur traitement consiste à cerner la tumeur avec des injections interstitielles de teinture d'iode, traitement applicable, du reste, à la pustule maligne, quel qu'en soit le siège.

Ulcérations des lèvres. — On rencontre très souvent sur les lèvres des ulcérations de diverse nature. Ce sont tantôt des plaques d'herpès, qu'il est très facile de reconnaître au groupement des vésicules multiples qui les composent, ou des aphtes de courte durée, ou bien des plaques muqueuses qui occupent de préférence les commissures. Ce sont encore des ulcérations cancroïdales siégeant presque constamment sur la lèvre inférieure, ou un chancre induré. J'ai rencontré deux fois une vaste exulcération de toute la surface des deux lèvres, très douloureuse, rebelle au traitement, sur des hommes d'ailleurs très bien portants. Je n'ai pu en découvrir la cause.

En général, le praticien n'éprouve d'hésitation à se prononcer qu'entre le chancre induré et un ulcère épitfiélial, mais, outre que ces deux affections ont une physionomie spéciale qui trompe peu quand on les a observées une seule fois, le chancre se présente de préférence chez les jeunes sujets, arrive en quelques jours à un degré d'ulcération que le cancroïde mettrait plusieurs mois à atteindre, et s'accompagne, dès le débul, d'adénopathie sousmaxillaire, caractères opposés à ceux de l'épithéliome.

Tumeurs des lèvres. — Il n'entre pas de tissu adipeux dans la constitution des lèvres, pas plus que dans celle des paupières ou de la verge, aussi n'y rencontre-t-on pas de lipomes. Par contre, les lèvres sont très abondamment fournies de glandes acineuses, qui forment sous la muqueuse une couche épaisse de plusieurs

millimètres. Cette couche est parfois si abondante, qu'elle refoule la muqueuse et donne naissance à une sorte de double lèvre. Il n'y aurait aucun inconvénient à faire disparaître par une excision ce vice de conformation assez disgracieux.

Les glandes des lèvres peuvent être le point de départ de kystes et d^adénomes. Gomme dans les autres régions, le tissu glandulaire peut coexister avec le tissu sarcomateux et cartilagineux. Ces tumeurs font, de préférence, saillie vers la muqueuse, et c'est de ce côté qu'il convient d'en faire l'extirpation.

Les lèvres sont assez fréquemment le siège d'angiomes. Je considère que le meilleur traitement consiste à larder la tumeur avec la pointe du thermocautère chauffée au rouge sombre, de façon à ne provoquer aucun écoulement de sang. Il faut opérer le plus tôt possible.

Épithéliome des lèvres. — L'épithéliome ou cancroïde des lèvres, appelé encore cancer des fumeurs, est une affection des plus communes, des plus graves, et qui atteint à peu près exclusivement le sexe masculin.

On en a cherché l'explication dans l'usage du tabac, mais il y a des pays où les femmes fument, même la pipe, et elles ne sont pas pour cela atteintes de cancroïde des lèvres. La vérité est qu'une irritation locale prolongée peut déterminer l'apparition d'un épithéliome de la lèvre, mais sur un sujet qui est prédisposé. Cette affection siège presque toujours sur la lèvre inférieure.

Le cancroïde est une maladie de l'âge mûr et de la vieillesse, ce qui constitue même un élément de diagnostic. Il débute sur le bord de la lèvre et forme d'abord un petit bouton, ainsi que disent les malades. Ce bouton, un peu dur, est parfaitement limité.

Il ne tarde pas à s'ulcérer, et les sécrétions de l'ulcère, en se desséchant à l'air, forment croûte. La croûte se détache, ou bien est enlevée, et à sa place on trouve une surface d'un rouge vif, granuleuse et saignante ; une croûte se forme de nouveau et ainsi de suite. Cependant, la tumeur s'étend du côté de la muqueuse, du côté de la peau, et forme le plus souvent saillie audessus du niveau de la lèvre ; c'est une surface rugueuse, inégale, mamelonnée, d'aspect mural. Non seulement le cancroïde s'étend en profondeur, il s'étend aussi en largeur et finit par gagner la commissure voisine, de telle sorte qu'il ne reste presque plus de muqueuse saine. Plus tard encore, la lèvre tout entière est

je préfère le bistouri, ou mieux encore les ciseaux, qui sont plus hémostatiques. Il s'écoule un peu de sang, il est vrai, mais, si Ton procède par petits coups en comprimant à mesure avec le doigt, la quantité est minime. Il est bon de placer une éponge dans la bouche, afin que Tenfant n avale pas le sang. Il faut que la joue et la narine soient complètement mobilisées pour obtenir un résultat favorable, empêcher la traction, et ramener l'aile du nez à sa place. On évite ainsi d'embrocher le nez à sa base avec une longue aiguille, ainsi que l'ont conseillé quelques chirurgiens. C'est lorsque l'aile du nez est très reportée en dehors (ce qui nécessite un large décollement) que je suis d'avis d'attendre pour opérer que l'enfant ait atteint la deuxième ou la troisième année.

3® BeC'de-lièvre compliqué avec saillie de l'os incisif. — Dans ce cas, le bec-de -lièvre est nécessairement double. L'os incisif fait en avant une saillie plus ou moins grande, et il est recouvert par une petite plaque de peau arrondie qui se continue avec l'extrémité du nez et pourra servir à refaire la sous-cloison. Il est bien évident qu'il faut attendre, pour opérer, que l'enfant ait une résistance suffisante, car l'opération est plus sérieuse encore que dans le cas précédent. Je pense que trois ou quatre ans sont nécessaires, ce qui dépend, d'ailleurs, de la santé du sujet.

Comment se comporter à l'égard du tubercule incisif médian ? La question est délicate. En principe, il faut le conserver, puisqu'il contient les dents incisives, mais ce n'est pas toujours possible. Il est si saillant, dans certains cas, que force est de le réséquer, et le meilleur procédé est un coup de pince de Liston après dissection de la peau qui le recouvre. Il est bon d'être prévenu qu'il renferme quelquefois des artères assez volumineuses. Lorsque le tubercule n'est pas trop saillant, il faut essayer de le réduire en le refoulant eu arrière jusqu'à ce qu'il prenne place entre les deux maxillaires supérieurs. Le refoulement simple peut suffire en produisant une certaine effraction, et c'est le procédé que je préfère. Si on rencontrait trop de résistance, on donnerait un coup de pince de Liston sur la cloison qui supporte le tubercule, de façon à produire par la pression une sorte de chevauchement. On a aussi conseillé de pratiquer une excision, d'enlever un morceau triangulaire de la cloison, mais je préfère le refoulement avec ou sans section.

envahie ; des fragments sphacélés se détachent de la tumeur, et les incisives sont découvertes, ainsi que le rebord alvéolaire. Le périoste du maxillaire inférieur se prend à son tour, fait corps avec le tissu morbide, et Thistologie nous enseigne qu'à cette période Tos lui-même est pénétré par des traînées de tissu épithélial. La salive, qui n*est plus retenue, s'écoule incessamment par la bouche, entraînant avec elle le pus sanieux que sécrète la surface ulcérée, ce qui cause au malheureux un tourment continuel, d'autant plus que la sécrétion salivaire est encore plus active qu'à l'état normal.

Au début de l'affection, les ganglions sous-maxillaires sont intacts, mais ils ne tardent pas à être atteints, et c'est à constater leur lésion que doit surtout s'attacher le chirurgien, lorsqu'ils sont encore peu développés. Le meilleur mode d'exploration consiste à appliquer un doigt dans la bouche, tandis qu'un doigt de l'autre main déprime la peau dans le point correspondant : on peut ainsi apprécier l'existence de ganglions d'un très petit volume. Plus tard, cette exploration minutieuse devient inutile, car les ganglions forment sous la mâchoire une tumeur dure, immobile, appréciable même à la vue.

Tandis que les phénomèmes locaux se déroulent ainsi, et même lorsque déjà ils sont parvenus à une période avancée, l'état général reste très bon ; il n'existe aucun signe d'infection ni de généralisation ; le malade souffre peu et conserve toutes les apparences de la santé. Cependant, mais après de longs mois, il finit par maigrir, pâlir, devient jaune, et succombe avec les signes de la cachexie cancéreuse.

Le traitement de l'épithéliome des lèvres est exclusivement chirurgical ; il faut enlever la tumeur le plus tôt et aussi radicalement que possible : — le plus tôt possible, car on a chance d'arriver avant le commencement de l'infection ganglionnaire, et radicalement, afin de ne laisser aucune traînée épithéliale. Si les ganglions sous-maxillaires sont atteints, l'opération n'est complète et n'est légitime que si on les enlève en même temps que la tumeur. Lorsque la lèvre est détruite, le périoste atteint, l'os envahi, et qu'il existe sous la mâchoire une masse ganglionnaire indurée et partout adhérente, je pense qu'il convient de s'abstenir, car on est certain de ne pas enlever la totalité du mal. Ce qu'il faut éviter par-dessus tout, ce sont les demi-mesures, telles

que les cautérisations légères au nitrate d'argent, qui ne font qu'activer la marche de la maladie, d'oii le nom de noli me tangere.

Le procédé d'extirpation est, en général, des plus simples, et varie d'ailleurs suivant l'étendue de la lésion. S'il n'existe qu'un simple bouton bien limité, du volume d'un pois, par exemple, et ne dépassant pas le tissu muqueux de la lèvre, il suffit de l'enlever d'un coup de ciseaux courbes. Si la tumeur est plus volumineuse, mais que, cependant, une partie du bord libre soit saine, il faut, la lèvre étant préalablement bien tendue par un aide, qui comprime en même temps les coronaires au niveau des commissures, il faut, dis-je, circonscrire la tumeur par deux incisions latérales qui se rejoignent au-dessous d'elle de façon à former un V. Les deux lèvres de la plaie sont ensuite rapprochées et réunies par première intention. L'ouverture de la bouche parait d'abord singulièrement rétrécie, mais elle s'agrandit avec le temps, et c'est à grand'peine que l'on aperçoit les traces d'une opération, si la suture a été bien faite.

Si le cancroïde était fort étendu en largeur et occupait la lèvre presque d'une commissure à l'autre, on serait contraint de ne pas réunir et de panser à plat. Enfin, si la lèvre est complètement envahie jusqu'à sa base et d'un côté à l'autre, il est nécessaire de boucher immédiatement la large brèche par une autoplastie. Le meilleur procédé, le seul même à employer, est celui de Chopart ; faire partir de chaque angle de la plaie une incision verticale allant jusqu'à l'os hyoïde ; disséquer ce vaste lambeau carré, le relever jusqu'à ce que son bord supérieur réponde aux commissures, et le suturer dans cette position. Le résultat immédiat de cette opération est très satisfaisant, car la perte de substance est exactement comblée : mais, plus tard, le lambeau se colle sur le maxillaire, se rétracte, et, comme son bord libre n'est pas ourlé d'une muqueuse, il reste immobile, ne retient que très incomplètement la salive, et ne saurait remplir l'office de la lèvre.

Il est bien entendu que les ganglions lymphatiques seront enlevés par une incision indépendante, en suivant le procédé que j'indiquerai en étudiant les maladies du cou.

Bec-de-lièvre. — On désigne sous ce nom la division congénitale de la lèvre supérieure. On peut, en eff'et, négliger les divisions congénitales de la lèvre inférieure, dont la science ne compte qu'un très petit nombre de cas. Pour bien comprendre

le bec-de-lièvre, il est utile de faire appel au mode de développement des lèvres. Je le rappellerai sommairement (1).

Cette question d'embryogénie, restée longtemps obscure, a été résolue de la manière la plus complète par notre savant compatriote Goste. Tout le monde est aujourd'hui d'accord pour admettre que ce vice de conformation n'est autre chose qu'un arrêt de développement, plus ou moins compliqué suivant qu'il s'est produit à une période plus ou moins avancée de la vie embryonnaire.

Les lèvres ont pour origine des bourgeons qui« d'abord placés sur les côtés de l'extrémité céphalique, vont au-devant les uns des autres vers la ligne médiane, où ils finissent par se rencontrer et se souder.

La lèvre inférieure est formée de deux bourgeons, la lèvre supérieure de trois.

Les deux bourgeons de la lèvre inférieure marchent très vite l'un vers l'autre, et il est très rare qu'ils ne parviennent pas à se souder.

Les bourgeons de la lèvre supérieure sont l'un médian, les deux autres latéraux. Le premier a été appelé par Goste bourgeon in~ cisif^ les seconds sont les bourgeons maxillaires. Le bourgeon incisif renferme les germes des dents incisives et est lui-même composé de deux moitiés symétriques. 11 correspond à la cloison des fosses nasales.

Etant donnés ces trois bourgeons qui marchent à la rencontre les uns des autres, on conçoit que, sous une iniluence que nous ignorons d'ailleurs complètement, la rencontre ne se fasse pas, soit d'un côté, soit de l'autre, soit des deux à la fois, c'est-à-dire qu'il existe à la naissance un bec-de-lièvre unilatéral ou bilatéral. Il existe aussi des becs-de-lièvre médians par suite de l'écartement des deux moitiés de l'os incisif, mais le cas est tout à fait exceptionnel.

L'arrêt de développement peut porter sur toute la profondeur du bourgeon, c'est-à-dire qu'en même temps que la lèvre sera divisée on observera une fente portant à la fois sur la voûte et voile du palais : ce sera un bec-de-lièvre Sipipelé giieule-de-loup.

(1) Quelques notions nouvelles ont été ajoutées au développement des bourgeon maxillaires; le lecteur en trouvera la mention dans mon Traité (Tanatomie; mais ce qui suit est amplement suffisant pour comprendre la pathogénie du bec-de- Uèvre.

L'arrêt de développement pourra ne consister qu'en une encoche du bord libre de la lèvre supérieure, difformité qui est la plus simple de toutes, ou bien en une division limitée au voile du palais.

Le bec-de-lièvre unilatéral occupe, le plus souvent, le côté gauche.

Lorsqu'il est bilatéral et accompagné d'une division de la voûte palatine, c'est à-dire lorsque les deux bourgeons maxillaires ont été frappés à la fois d'arrêt de développement dans toute leur profondeur, le bourgeon médian ou incisif, resté isolé sur la ligne médiane, n'en a pas moins continué à se développer. De plus, n'étant pas bridé en avant par la lèvre supérieure, puisqu'elle fait défaut, ce bourgeon prend des proportions énormes ; il se déjette en avant, devient presque horizontal, et forme un véritable bec d'oiseau qui continue la saillie du nez.

Le bec-de-lièvre présente donc des variétés multiples sur lesquelles il importe d'insister, parce que ce sont elles qui fournissent les indications et commandent le mode opératoire.

Le bec-de-lièvre est simple ou compliqué. Par l'expression de simple, je n'entends pas dire que le bec-de-lièvre n'existe que d'un côté, car il peut être simple, quoique bilatéral.

On doit désigner sous le nom de bec-de -lièvre simple celui dont les bords peuvent se rapprocher complètement sans qu'il soit nécessaire de pratiquer le moindre décollement pour obtenir la réunion ; la division peut, dans ce cas, occuper une partie seulement de la hauteur de la lèvre, toute la lèvre, pénétrer même dans la narine correspondante, mais le rebord alvéolaire et la voûte palatine sont intacts.

Le bec-de-lièvre compliqué (et je me place ici au point de vue purement clinique) est celui dont la réunion exige non seulement l'avivement des bords, mais encore une autre opération adjuvante, telle que décollement de la lèvre, résection d'os. Il s'accompagne le plus souvent de division palatine.

On peut, ce me semble, rapporter à trois les cas en présence desquels se trouve le praticien : 1° le bec-de-lièvre est simple ; — 2** le bec-de-lièvre est compliqué, mais il n'existe pas de saillie de l'os intermaxillaire ; — S*' il existe une saillie médiane de l'os incisif. La conduite à tenir est différente dans chacune de ces trois circonstances.

32S MXLAHIIÎS DE L\ ilOUCElE ET DE SES [^ePE^DA^CF,S.

1" Bfc-df-lirvrc nimple. — Od nous demande constamment : A quel âgp de la vie faut-il opt-rer le buc-de-lièvre ? Il est impi^ssîble de rt^pondre à cette question d'une manière gént^rule, i-ar cela dépend des cas. J'estime, pour mon compte, que le bec-de-lièvre simple, celui qui, je le véçkle, n'exige qu'un avivement. doit être opért^ tout de suite après la naissance : le traumatisme est insigniliant et la perte de sang si minime que l'enfant ne court aucun danger. D'autre part, il y a grand iat<^rôtpour l'alimentation & ce que la lèvre soit rdpart^e le plus tôt possible. Je dirai, plus li comment il faut pratiquer l'aviv^^ment et la suture.

2* Bet-de-liévre compti/^ue sans saiUie de fos incisif. — Cctl variété de bec -de-lièvre exige le décollement de l'un ou des deux bords de la division pour en obtenir le nipprochement, et, par conséquent, ne doit jamais être opérée à la naissance. Il rt^suite, en effet, do l'opération une perle de sang assez notable, qui exposerait grandement la vie du nouveau-né. J'estime qu'il faut attendre la Tm delà première année, et encore, si l'opération préliminaire à lavivemont devait avoir quelque importance, il serait préférable de reculer la limite jusqu'à deux ou trois ans. Ce qui s'oppose au rapprochement des lèvres de la division, c'est l'aile du nez (la gauche, en général, le buc-de-lièvre étant plus fréquent de ce côte), laquelle, déjetée plus ou moins fortement en dehors, est adhérente au maxillaire supérieur. Il faut donc détacber, mobiliser celle uile, et souvent pour cela porter la dissection jusque dans la fosse canine. Tne simple division du repli muqueux suffit, en général, ft libérer età mobiliser le bord droit. Cette variété s'act-oni pagne, dans bien des cas, de la division du rebord alvéolaire et de la voûte palatine, mais je suis d'avis qu'il ne faut s'occufwr que de la restauration de la lèvre, laissant pour beaucoup plus tard celle du palais. Dans le i-.is de division du rebord alvéolaire, il est fréquent, sinon constant, d'observer un rcliofbeaucoup plus prononcé de la partie qui sous-teud le côté droit de la division. C'est encore un obstacle au rapprochement ; d'où la nécessité d'un décollement plus grand de lu face profonde de la lèvre de ce côté. Il ne faut, d'ailleurs, exercer aucune actiun sur cette saillie osseuse, qui s'affaissera peu à peu par la pression île la lèvre restaurée.

Je ne suis pas d'avis d'opérer le décollement des deux lèvres de la division avec le thermocautère, h cause des escarres qui en sont la conséquence et de la suppurutii m que provoque leur élimination ;

je préfère le bistouri, ou mieux encore les ciseaux, qui sont plus hémostatiques. 11 s'écoule un peu de sang, il est vrai, mais, si Ton procède par petits coups en comprimant à mesure avec le doigt, la quantité est minime. Il est bon de placer une éponge dans la bouche, afin que l'enfant n'avale pas le sang. 11 faut que la joue et la narine soient complètement mobilisées pour obtenir un résultat favorable, empêcher la traction, et ramener l'aile du nez à sa place. On évite ainsi d'embrocher le nez à sa base avec une longue aiguille, ainsi que l'ont conseillé quelques chirurgiens. C'est lorsque l'aile du nez est très reportée en dehors (ce qui nécessite un large décollement) que je suis d'avis d'attendre pour opérer que l'enfant ait atteint la deuxième ou la troisième année.

3** Bec-de-lièvre compliqué avec saillie de Vos incisif. — Dans ce cas, le bec-de -lièvre est nécessairement double. L'os incisif fait en avant une saillie plus ou moins grande, et il est recouvert par une petite plaque de peau arrondie qui se continue avec l'extrémité du nez et pourra servir à refaire la sous-cloison. Il est bien évident qu'il faut attendre, pour opérer, que l'enfant ait une résistance suffisante, car l'opération est plus sérieuse encore que dans le cas précédent. Je pense que trois ou quatre ans sont nécessaires, ce qui dépend, d'ailleurs, de la santé du sujet.

Comment se comporter à l'égard du tubercule incisif médian ? La question est délicate. En principe, il faut le conserver, puisqu'il contient les dents incisives, mais ce n'est pas toujours possible. 11 est si saillant, dans certains cas, que force est de le réséquer, et le meilleur procédé est un coup de pince de Liston après dissection de la peau qui le recouvre. Il est bon d'être prévenu qu'il renferme quelquefois des artères assez volumineuses. Lorsque le tubercule n'est pas trop saillant, il faut essayer de le réduire en le refoulant en arrière jusqu'à ce qu'il prenne place entre les deux maxillaires supérieurs. Le refoulement simple peut suffire en produisant une certaine effraction, et c'est le procédé que je préfère. Si on rencontrait trop de résistance, on donnerait un coup de pince de Liston sur la cloison qui supporte le tubercule, de façon à produire par la pression une sorte de chevauchement. On a aussi conseillé de pratiquer une excision, d'enlever un morceau triangulaire de la cloison, mais je préfère le refoulement avec ou sans section.

330 MALADIES DE LA BOUCnE ET DE SES DÉPENDANCES.

Lorsque Ton a réséqué ou réduit le tubercule incisif, je pense que, d'une façon générale, il est plus sage d'ajourner le reste de l'opération à une époque ultérieure. Si ce premier temps est bien supporté, on procédera à i'avivement et à la suture huit ou quinze jours après ; sinon, on attendra plus longtemps. Dans le dernier cas que j'ai opéré, l'enfant, âgé de quatre ans, fut tellement affaibli par la résection du tubercule médian, que je dus le renvoyer chez lui, remettant à plusieurs mois le complément de l'opération.

Mode (T avivement et suture du bec-de-lièvre, — Quelle que soit la variété du bec-de-lièvre, qu'il ait été ou non nécessaire de pratiquer des décollements, la réduction du tubercule médian, une opération préliminaire quelconque, il faut ensuite procéder à l'avivement et à la suture en suivant les règles que je vais maintenant tracer.

L'avivement doit être fait, en général, avec le bistouri. Il doit comprendre toute l'épaisseur de chaque bord de la division. Ayez grand soin d'aviver l'angle supérieur dans la narine. On s'est beaucoup préoccupé de rendre au bord libre de la lèvre sa physionomie normale, et surtout d'éviter une encoche qui se produit souvent au niveau de la suture. Dans ce but, on a varié la forme de l'avivement en taillant des petits lambeaux, soit d'un côté, soit des deux côtés. Lorsque le bec-de-lièvre est simple, que les bords de la division sont facilement rapprochés l'un de l'autre, que l'aile du nez n'est pas déjetée, et que l'arcade alvéolaire est complète, il suffit quelquefois, pour obtenir un bon résultat, de faire un avivement ordinaire, c'est-à-dire d'enlever complètement avec le bistouri ou avec les ciseaux un liséré de chacun des bords sans se préoccuper de l'encoche ; c'est au chirurgien d'apprécier si les deux bords de la plaie sont suffisamment parallèles pour que le bord libre de la lèvre soit rectiligne après la réunion.

Le plus souvent, il est préférable de ne pas détacher complètement la bande d'avivement, de la conserver de l'un ou des deux côtés, afin de s'en servir pour combler la dépression qui constitue lencoche. Je me sers, depuis bien des années, d'un procédé décrit sous le nom de procédé de Giraldès. Il consiste, ainsi que le montre la figure 26, à enlever complètement la bande gauche d'avivement en conservant la bande droite, qui reste adh<'»rente par sa base au bord libre et que Ton abaisse de manière qu'elle devienne horizontale.

Si les deux bords de la division étaient également déjetés en dehors et que l'on craignit de mantjuer d'étoffe, il serait préférable de conseri'er les deux bandes d'avivement, selon le procédé de Glémot et de Nélaton, et de les renverser comme le montre la ligure 27. Nélaton abaissait les deux bandes d'avivement entières en les maintenant réunies entre elles par leur sommet, ce qui me parait inutile, car l'extrémité se sphacè]e,ou forme une saillie qu'il faut retrancher ensuite.

Après avoir attendu suffisamment pour que l'hémostase soit complète, procédez à la suture. On se servait presque exclusivement jadis, et on se sert encore quelquefois aujourd'hui, de la

Fig. ÎG. — Opération du bec-de-liùvre Kig. !7, — Opération du bec-de-liùv r

à un lambeau. à deux lambeaux.

suture entortillée avec des épingles, mais je pense que la suture à points séparés avec du crin de Florence est préférable. Employez pour passer les fils une aiguille très lîue.

La manière de passer les lits présente dans l'espèce une réelle importance. On voit des enfants opérés régulièrement du becde-liëvTe, sans accidents ni complications, s'éteindre ensuite tout doucement dans les heures qui suivent l'opération, et cela parce que la suture n'a pas été bien faite. Ces enfants succombent h l'hémorragie qui se produit au niveau du bord postérieur de la plaie par l'artère coronaire, celle-ci n'ayant pas été comprise dans l'anse du fil, comme elle eut di) l'être. Rappelons que cette artère est beaucoup plus rapprochée de la muqueuse que de la peau et qu'elle est située en arrière du muscle orbiculaire au sein de la couche glanduleuse. Or, si les deux bouts de l'artère ne sont pas compris dans la suture, ils restent béants dans la plaie. Étant

donnée, en effet, la direction des fibres de l'orbiculaire, toute plaie verticale des lèvres présente une grande tendance à l'écartement de ses bords, et si, dans le bec-de-lièvre en particulier, toute l'épaisseur de la lèvre n'est pas comprise dans la suture, il reste en arrière des fils une sorte d'hiatus dans lequel s'ouvrent précisément les coronaires. Ajoutons que l'enfant exécuta des mouvements de succion qui favorisent la sortie du sang, dont une perte, môme minime, peut entraîner la mort. La figure 2S montre la manière de passer tes fils. Introduite par la peau il quelques milli-

Fig. J8, — Manière de passer le fli dans la sulure du bec-de-liè

mètres de la plaie, l'aiguille doit pénétrer obliquement dans l'épaisseur de la lèvre et sortir juste à l'union de la muqueuse avec la couche glandulaire, pour suivre un trajet inverse du côté opposé. Il est aisé de comprendre qu'avec une pareille suture toute hémorragie ultérieure est impossible. Évitez, toutefois, d'interposer la muqueuse entre les lèvres de la plaie, ce qui pourrait faire manquer la réunion. Quatre ou cinq points de suture wront ordinairement nécessaires. Il suffira de les laisser trois ou quatre jours en place.

Comme pansement, une mince couche de gaze très souple, maintenue avec une bande étroite qui entoure la tète. L'opéré doit être nourri à la cuiller. Après l'enlèvement des fils, il est bon de soutenir la suture à l'aide de quelques bandelettes de tarlatane coUodionnée, ou bien avec du coUodion iodoformé.

La région palatine comprend la voûte et le voile du palais. J'étudierai successivement les maladies de Tune et de Tautre.

Maladies de la votiie palatine.

Les maladies de la voûte palatine sont peu nombreuses : c est à peine si Ton y observe des plaies, et ce sont généralement des plaies par armes à feu produites dans un but de suicide. Elles ne présentent, d'ailleurs, rien de spécial à noter.

11 est rare également d'y observer des tumeurs, au moins primitives, car la plupart des néoplasmes qui bombent vers la bouche à travers le palais ont pris naissance dans les parties voisines : le maxillaire supérieur, le nez. Ghassaignac avait cru trouver un signe précieux de syphilis dans ce qu'il appela Texostose raédio-palatine, mais cette légère saillie se rencontre sur des sujets non syphilitiques.

Il n'y a pas de raison pour que la voûte palatine ne soit le siège de tumeurs diverses ainsi que les autres régions, et l'on en a observé, en effet, un certain nombre : anévrysme de l'artère palatine postérieure, angiomes, adénomes, sarcomes, etc., mais elles sont si exceptionnelles qu'il me parait inutile d'y insister, d'autant plus qu'elles ne donnent lieu à aucune considération clinique spéciale.

Un follicule dentaire peut s'être égaré dans la voûte palatine, y devenir kystique, ou bien suivre son évolution normale, et Ton trouve plus tard une dent solidement implantée dans le palais. Je pense qu'à moins de gène trop grande pour le malade il ne faut pas enlever ces dents, car il en pourrait résulter une perforation de la voûte, ce qui serait autrement sérieux pour le malade.

Les affections qui méritent une attention particulière sont l'inflammation, les ulcérations, la perforation, et l'absence du palais.

A. Inflammation de la voûte palatine. — Les inflammations de la voûte palatine sont assez communes et reconnaissent ordinairement pour cause initiale une lésion dentaire : c'est une périostitealvéolo-dentaire qui se propage à la fibro-muqueuse palatine. 11 se produit un abcès, qui siège le plus souvent au voisinage

du rebord alvéolaire, au niveau de la couche glanduleuse. Cesabcès causent de vives douleurs par suite de la compression et de la distension des nerfs palatins. Un détail anatomique,dontil faut toujours se souvenir quand on observe une affection de la voûte palatine, c'est que le périoste et la muqueuse ne forment qu'une seule et même membrane : il en résulte que le pus est en contact direct avec Tos. Or, cet os, qui se trouve compris entre deux muqueuses : la pituitaire en dessus et la fibro-muqueuse palatine en dessous, reçoit de cette dernière ses principaux éléments de nutrition. Si donc elle se trouve décollée dans une certaine étendue, et si surtout ce décollement persiste un certain temps, il se produit une nécrose qui peut elle-même entraîner une perforation de la voûte, accident rare toutefois dans les inflammations simples.

L'abcès constitue une petite tumeur rouge, tendue, fluctuante, fort douloureuse, facilement reconnaissable. Il faut commencer par enlever la dent, cause première de tout le mal, et il est possible que cela suffise pour guérir le malade, le pus s'écoulnnt par Talvéole ; sinon, il faut ouvrir Fabcès. Cette ouverture doit être faite avec une certaine précaution, car il n est pas rare de lui voir succéder un écoulement de sang abondant, et même une petite hémorragie. Deux conditions la favorisent : d'abord la situation de Tartère palatine postérieure dans l'épaisseur de la fibro-muqueuse, et, par suite, dans la paroi qu'il faut traverser pour pénétrer dans le foyer, et ensuite une sorte de gondolement de la muqueuse qui rend la compression difficile, inefficace, en s'opposant à l'application immédiate de la paroi sur le squelette. De plus, l'artère palatine postérieure est souvent assez volumineuse. Rappelez-vous que le tronc de cette artère siège très excentriquement tout près des rebords alvéolaires, et, par conséquent, portez le bistouri le plus près possible de la ligne médiane, où vous ne rencontrerez que des artérioles et une libro-muqueuse beaucoup plus mince que sur les côtés.

La voûte palatine peut être le siège non seulement d'inflammation aiguë, mais encore d'inflammation chronique. J'en ai observé, en 1884, un exemple bien remarquable sur le prince X..., avec le regretté N. Gueneau de Mussy et mon collègue Labadie-Lagrave. Le malade avait été jadis diabétique et albuminurique. 11 n'existait plus une seule dent à la mâchoire supérieure et, comme cause locale, nous ne pûmes invoquer que la pression longtemps prolongée d'un dentier. La fibro-muqueuse palatine était considéra-

blemeut épaissie ; pendant plusieurs mois, il sortit avec le pus une grande quantité de petits séquestres, et une étroite communication, suffisante cependant pour déterminer un coryza très gênant et rebelle, s'établit avec la fosse nasale droite. Malgré le mauvais état général, l'affection marchait vers la guérison, lorsqu'un érysipèle de la face et du crâne emporta le malade en quelques jours.

B. Ulcérations de la voûte palatine. — Les ulcérations de la voûte palatine sont loin d'être rares et se rattachent à plusieurs causes distinctes ; la plus importante d'entre elles, la plus fréquente aussi, celle à laquelle il faut toujours songer, est la syphilis, pour laquelle le palais est, en quelque sorte, un siège d'élection. La syphilis s'y montre à la période secondaire sous forme de plaques muqueuses, mais surtout à la période tertiaire sous forme de gommes. Les plaques muqueuses sont des ulcérations superficielles, coexistant avec des plaques semblables qui occupent les lèvres ou le pharynx, et qui disparaissent assez rapidement sans laisser de traces. Il n'en est pas de même des gommes. Quel que soit leur point de départ primitif : pituitaire, paroi osseuse ou fibro-muqueuse palatine, ce qu'il est, d'ailleurs, assez difficile de déterminer d'une façon précise, car on ne voit pas souvent les malades à cette période, l'évolution est identique ainsi que le résultat, c'est-à-dire la perforation de la voûte palatine. Je crois cependant que le siège le plus commun de cette production est la fibro-muqueuse palatine. La tumeur, formée d'abord par le dépôt du tissu gommeux, se ramollit, donne naissance à un abcès qui décolle la muqueuse, et ne tarde pas à s'ulcérer. La nécrose se produit par le mécanisme que je signalais tout à l'heure, et une perforation plus ou moins étendue en est le résultat.

La tuberculose et l'épithéliome donnent également naissance à des ulcérations de la voûte palatine. Toutefois, le cancroïde primitif de cette région est d'une extrême rareté ; les bords en sont durs, grisâtres, et la marche est relativement lente. Une gomme détruit le palais en quelques semaines, tandis qu'il faut plusieurs mois au cancroïde pour produire le même effet ; les bords de Tulcère ne sont pas décollés comme dans la gomme. Cette dernière se rencontre assez fréquemment chez des sujets encore jeunes, et les femmes y sont très exposées, tandis que le cancroïde apparaît à un âge avancé et de préférence chez les hommes. Enfin, le sujet syphilitique accuse souvent des antécédents, est

atteint d'autres manifestations sur divers points du corps, et présente ce que j'appelle le faciès syphilitique, qui ne trompe pas souvent un œil exercé.

Le diagnostic différentiel avec Tulcère tuberculeux ou strumeux est plus diflicile, car il existe un certain nombre de caractères communs : Tàge, le sexe, la marche assez rapide, le décollement des bords, mais la couleur n'est pas la môme ; la gomme est d'un rouge foncé, et, bien qu'il soit malaisé de faire une analyse exacte des signes, parce que ces deux affections ne se distinguent que par des nuances, il est certain que la gomme strumeuse et la gomme syphilitique ne présentent pas le môme aspect, et que la première impression éprouvée par un bon praticien le trompe rarement.

Quoi qu'il en soit, une erreur de diagnostic est possible, môme facile : aussi, en présence d'une ulcération de la voûte palatine, le traitement doit-il toujours être dirigé d'emblée comme s'il s'agissait de syphilis, car, dans ce dernier cas, si Ton arrive à temps, la maladie sera vite enrayée et Ton évitera la perforation.

C. Perforation et division de la voûte palatine. — Uranoplastie. — La voûte palatine peut être détruite partiellement par Tune des causes que je viens de signaler: c'est Is, perforation ; elle fait défaut à la naissance par suite d'une vice de conformation lié, en général, au bec-de-lièvre : c'est la division. On porte remède à ces deux affections par une opération identique, Vttranoplastie.

S'il est, à la rigueur, possible de discuter l'utilité d'une intervention chirurgicale dans la division de la voûte palatine, il n'en saurait être de môme pour la perforation : alors l'opération s'impose. Il est à peine besoin de signaler les graves inconvénients qui résultent d'une perforation : le nasonnement de la voix, le passage des aliments par les fosses nasales, etc. L'opération est d'autant plus indiquée dans ce cas, qu'elle donne, si elle réussit, un résultat complet au point de vue fonctionnel, ce qui n'a pas toujours lieu dans la division. Donc^ conseillez toujours, imposez en quelque sorte l'opération aux sujets atteints de perforation ; attendez, bien entendu, pour agir, que celle-ci soit définitivement acquise, c'est-à-dire la cessation de tout travail réparateur naturel. 11 convient aussi que toute manifestation syphilitique ait disparu depuis un certain temps.

La division congénitale du palais présente des degrés et des aspects variables. Elle est partielle ou totale, s'accompagne ou non du bec-de-lièvre avec ou sans division des arcades alvéolaires ; elle est médiane, c'est-à-dire qu'il n existe pas de cloison, ou bien bilatérale; dans ce cas, le vomer existe; la division peut être latérale et la cloison vient s'insérer sur le bord de la division. Tantôt la fente est très étroite, c'est plutôt une fissure : les deux apophyses palatines du maxillaire supérieur sont inclinées vers la ligne médiane. Elles sont, au contraire, quelquefois fortement déjetées en dehors, dirigées presque verticalement, et la division est alors très large. Ces degrés, ces variétés, impriment, sans doute, quelques modifications aux procédés opératoires, mais de très minime importance, car l'uranoplastie a des règles fixes applicables à tous les cas.

Deux questions sont d'abord à résoudre : Faut-il opérer les divisions congénitales de la voûte palatine ? A quel âge faut-il pratiquer l'opération?

Il est incontestable que la prothèse a fait de grands progrès depuis une vingtaine d'années et qu'un bon appareil rend au malade de signalés services. Dans sa leçon clinique du i**" mars 1860, Nélaton, établissant le parallèle entre la prothèse et l'autoplastie, concluait, sans hésitation, en faveur de la prothèse, et présentait à son auditoire un jeune homme atteint de division complète de la voûte et du voile, qui parlait très correctement après huit mois seulement d'appareil. Jamais, disait-il, l'autoplastie ne donne un pareil résultat. Si nous ajoutons qu'à cette époque l'antisepsie chirurgicale n'existait pas et que les résultats opératoires étaient moins souvent favorables qu'aujourd'hui, on conçoit que Nélaton hésitât à employer une opération difficile, pénible pour l'opéré et pour l'opérateur, incertaine dans ses résultats immédiats ou plastiques, et incomplète dans ses résultats fonctionnels, lorsqu'il avait à sa disposition un moyen simple, facile, non douloureux, et pour le moins, pensait-il, aussi efficace. J'ai entendu raconter l'histoire d'un malade, qui, n'ayant trouvé aucune amélioration dans le timbre de sa voix à la suite de la staphylorraphie, se fit à nouveau diviser le voile du palais pour porter un appareil prothétique. Nous avons certainement plus de chances aujourd'hui d'obtenir un résultat opératoire satisfaisant, et nous pouvons endormir les malades en les opérant la tête renversée; d'autre part, l'expérience a démontré qu'il est

TiLLAUX. ^- Chirurgie clinique. I. — 22

possible d'obtenir avec une éducation convenable des résultats fonctionnels complets à la suite de Tautoplastie. De plus, il est incontestable qu'il est préférable pour un malade de posséder, à mérite égal, un véritable palais, plutôt qu'un palais en caoutchouc. Les appareils prothétiques sont coûteux, demandent un certain entretien, doivent être remplacés, et conviennent peu, par conséquent, aux personnes de la classe pauvre. 11 ne me parait donc pas douteux que le devoir du chirurgien est de conseiller l'autoplastie dans le cas de division congénitale de la voûte palatine, après avoir exposé au malade et à sa famille les avantages et les inconvénients des deux méthodes.

On vous posera certainement cette question : Etes- vous sûr que l'opération fera disparaître le nasonnement d'une manière complète ? Ne vous engagez pas trop sur ce point, car vous ne pouvez avoir de certitude, le résultat définitif dépendant souvent de l'intelligence du sujet et de l'éducation vocale qu'il recevra ultérieurement. Il se peut aussi que, malgré une restauration parfaite, la voûte et le voile restent relativement atrophiés, ce qui s'oppose au rétablissement complet de la fonction.

J'ai dit, plus haut, que le bec-de-lièvre compliqué ne devait pas être opéré dès la naissance, à cause de la perte de sang qu'entraîne l'opération. Je ferai a fortiori la même remarque en ce qui concerne l'uranoplastie : ce serait exposer grandement les jours de l'enfant que de l'opérer dans les premiers mois de la vie ; attendez plusieurs années. On conçoit, d'ailleurs, qu'il faille sous ce rapport tenir compte de la constitution du sujet, mais on peut, en général, opérer de huit à onze ans, âge auquel les muscles peuvent encore être soumis à une gymnastique convenable.

Procédé opératoire de furanoplastie. — Si le sujet est suffisamment avancé en âge pour s'armer de courage, il est possible d'opérer sans chloroforme, car le temps vraiment douloureux, le temps du décollement, est de peu de durée : mais, s'il s'agit d'un enfant de huit à dix ans, l'anesthésie est indispensable; l'injection de cocaïne devra rendre, à l'avenir, de grands services dans ce cas.

J'ai opéré le plus souvent sans chloroforme et tenu mes malades assis : mais le sujet endormi doit nécessairement être couché, et la meilleure position à donner à la ti'^tc est, suivant la pratique de Rose, de la renverser en arrière en débordant le lit. Au lieu d'opérer de bas en haut dans la bouche, le chirurgien

Opère de haut eu bas, et le sang peut être épongé au lieu de iomber dans le pharynx ; la bouche sera maintenue ouverte à l'aide d'un bâillon.

Je [n'ai pas à discuter ici les divers procédés d'uranoplastîe ; d'ailleurs, il n'y en a qu'un seul bon, celui de Baizeau, dit procédé à double pont de lambeaux. Le temps principal de l'opération, celui dont dépend le résultat, c'est la confection des

Fig. 39. — Uranoplastie. — Celle Hgure a pour but de montrer le point où doivent porter les iDciiions latéralei et le mode de décollement des lambeaux.

lambeaux destinés à combler la perforation ou la division, et je répète que le procédé opératoire est identique dans les deux cas. L'accident le plus redoutable, celui qui, jusqu'à notre époque, avait rendu l'uranoplastie impraticable, c'est la gangrène des lambeaux. J'ai étudié ce point spécial, avec quelques détails, dans un Mémoire publié en 1872, ainsi que dans mon Traité d'anatomie lopographique, et j'ai montré que cet accident serait à coup sûr évité, si l'on conservait dans ie lambeau l'artère palatine postérieure. C'est en évitant de couper cette artère que l'on se met également à l'abri de l'hémorragie primitive et secondaire

qui a parfois occasionné la mort du sujet. Me basant sur le siège qu'occupe dans le palais Tartère palatine postérieure, j'ai établi le point où il fallait toujours pratiquer les incisions latérales afin d'avoir Tartère dans le lambeau. En autoplastie, il est de règle de donner au lambeau une largeur en rapport avec retendue de la perte de substance qu'il s'agit de combler, mais cette règle n'est pas applicable à l'uranoplastie, et j'ai cru devoir formuler ce précepte : Quelle que soit rétendue de la perte de substance ou de V écartement des apophyses palatines^ les incisiom latérales doivent porter sur le même point de la voûte. L'incision sera donc pratiquée aussi excentriquement que possible (fig. 29), en longeant Tarcade alvéolaire, sur le collet des dents.

Voici maintenant le procédé opératoire et la succession des temps dont il se compose.

1* Incision latérale. — Pratiquer avec le bistouri une incision allant jusque sur l'os, et étendue de la dernière grosse molaire à la canine.

2** Décollement. — Introduire par cette incision une spatule ou une rugine mousse, et, à l'aide de pesées successives, décoller la fibro-riiuqueuse dans toute l'étendue comprise entre les limites de l'incision et entre celle-ci et la perforation; l'extrémité de la spatule doit pénétrer dans la perforation afin que le décollement soit complet. La môme manœuvre est ensuite pratiquée du côté opposé. La fibro-niuqueuse palatine représente alors, de chaque côté de la perforation, un pont flottant qui se continue en avant et en arrière avec la partie non décollée et qui contient dans son épaisseur les vaisseaux et nerfs du palais. Si le décollement devait porter en arrière plus loin que la dernière grosse molaire, quand on restaure, par exemple, en même temps le voile du palais, il faudrait procéder avec ménagement au niveau de la grosse molaire, en se rappelant que c'est à ce niveau que la palatine postérieure sort du canal palatin pour pénétrer dans les parties molles de la voûte .

Le décollement constitue le temps difficile, douloureux, de Turanoplastie, et l'opération peut être considérée comme presque achevée quand il est bien effectué, ce qui demande à peine quelques instants. On laisse alors reposer le malade, s'il n'est pas endormi (et je conseille de ne pas endormir les adultes); il se lave la bouche et on attend qu'il ne s'écoule plus de sang.

3* Aviver les bords de la perforation. — Ce temps est, à la rigueur,

inutile, puisque les bords étant décollés de l'os se trouvent par là même saignants, et j'ai pu obtenir des réunions l'année dernière encore (1896), à la clinique de la Charité, sans rien retrancher de la muqueuse ; cependant, si ces bords sont trop amincis, il est préférable d'en retrancher un petit Liséré, afin de leur donner surtout plus d'épaisseur.

4* Suturer les lambeaux. — La suture est faite avec des fils métalliques ou avec des fils de soie. On se sort d'une aiguille analogue à celle de Reverdin, ou bien d'une aiguille courbe or-

Fig. 30. — Uranoplaitie après la réparation de la perte de substance.

dinaire. Grâce à l'abaissement facile des deux lambeaux flottants, ce temps est, en général, assez aisé. Lorsque le rapprochement est effectué, il reste de chaque côté une surface plus ou moins large (fig. 30} constituée par le squelette de la voûte palatine, mais il ne survient pas de nécrose, et ces surfaces s'oblitèrent rapidement.

Le malade sera nourri à la cuiller avec des aliments liquides, pendant les premiers jours ; les sutures seront enlevées du cinquième au sixième jour.

Lorsque la division est unilatérale, je suppose, et que la cloison

des fosses nasales vient s'implanter sur les bords de la division, on pourrait, à Texemple de M. Lannelongue, détacher un morceau de la pituitaire et le rabattre pour combler la perte de substance.

Lorsque M. Baizeau décrivit son procédé d'uranoplastie, il est bien évident qu'il comprenait le périoste de la voûte palatine dans ses lambeaux, et j'ajoute même qu'il n'aurait pu faire autrement en pratiquant le décollement, puisque muqueuse et périoste ne font qu'une seule et môme membrane : aussi, ne puisje comprendre que des chirurgiens, mômes français, persistent à attribuer à Langenbeck le mérite d'avoir fait la première uranoplastie sous-périostique.

Simon et Fergusson, imités en France par M. Lannelongue, ont divisé à la fois la fibro-muqueuse et l'os sous-jacent, de façon à mobiliser un lambeau ostéomuqueux. Je préfère, pour mon compte, le procédé de M. Baizeau tel que je l'ai décrit.

Maladies du voile du palais.

Le voile du palais est susceptible, comme la voûte, d'être atteint par des blessures de diverse nature, des plaies par armes à feu en particulier. Le chirurgien incise quelquefois lui-même le voile du palais comme temps préliminaire de l'ablation d'une tumeur développée en arrière et au-dessus de lui. Je n'ai rien à dire de ces plaies, sinon qu'il faut, quand on le peut, réparer le voile par le procédé que j'indiquerai plus loin, et le plus tôt possible.

A. XTlcérations. — Les ulcérations du voile du palais sont fréquentes. Elles peuvent être de nature tuberculeuse, mais reconnaissent beaucoup plus souvent comme cause la syphilis. On y observe des plaques muqueuses, surtout au niveau des piliers, mais ce sont surtout des gommes qui se développent dans son épaisseur. Ces tumeurs gommeuses se ramollissent, s'ulcèrent, et finissent par perforer le voile. Les ulcérations cancroïdales, fréquentes sur les piliers, se développent très rarement sur le voile lui-même. Ce que j'ai dit du diagnostic différentiel des ulcérations de la voûte s'applique à celles du voile, et je répète qu'il faut se hâter d'avoir recours au traitement spécifique par le side Gibert et l'iodure de potassium, ce qui permet d'évi-