INFLAMMATIONS DU COU

même temps diabétique, ce dont il faut toujours s'assurer immédiatement, le pronostic en est encore aggravé.

L'anthrax de la nuque présente deux formes cliniques : la forme circonscrite et la forme diffuse. Je donne ce dernier nom à Tanthrax qui suit une marche envahissante. Il s'étend souvent alors de la ligne courbe occipitale supérieure à la septième vertèbre dans le sens vertical, et d'une oreille à l'autre dans le sens transversal. L'anthrax circonscrit est celui qui, siégeant généralement sur la ligne médiane, ne s'étend pas sur les côtés et conserve le volume d'un œuf de pigeon ou d'un œuf de poule. On a pu croire, et j'ai cru moi-même jadis, qu'en intervenant activement au début du mal, en pratiquant de larges et de profondes incisions, on arrêtait la marche de la maladie, mais c'est une erreur : l'anthrax, s'il appartient à la variété diffuse, n'en continue pas moins son développement jusqu'à ce qu'il ait atteint les limites que je viens d'indiquer et qu'il ne franchit pas. Notre thérapeutique n'exerce aucune influence sur la marche de l'affection qui se limite d'elle-même. Pourquoi? Je n'en sais rien. Il semble qu'une certaine portion de territoire ait été occupée par une invasion de microbes, comme lorsqu'une artère, par exemple, a été oblitérée et que la gangrène poursuit fatalement son chemin jusqu'à une limite que l'on pourrait fixer à l'avance.

Il en résulte que les incisions précoces, abortives, du début n'ont qu'un seul résultat, diminuer la douleur quand elle est excessive, et encore ce but n'est-il atteint que lorsqu'il s'agit d'un anthrax de la variété circonscrite. Voici en effet ce qui se passe : l'anthrax, je suppose, est médian et mesure 4 à 5 centimètres carrés ; vous pratiquez une incision cruciale, en ayant bien soin de dépasser en tous sens les limites du mal, mais, dès le lendemain, la rougeur et le gonflement débordent les incisions, d'un côté d'abord, puis de l'autre côté. Nouvelles incisions aussi peu efficaces que les premières, et le malade, qui avait espéré un grand soulagement, éprouve un énervement facile à comprendre à la suite de ces opérations successives.

J'en conclus que dans l'anthrax diffus de la nuque les grandes incisions préventives ne sont pas utiles, sont même nuisibles tant que l'affection n'est pas limitée. A ce moment, il est nécessaire de débrider largement pour faciliter la sortie du pus et des produits sphacélés, et de faire des lavages antiseptiques.

L'anthrax circonscrit m'a paru, en général, peu douloureux, et

rélimination se fait assez bien d'elle-même pour qu'il n'y ait pas lieu de recourir aux incisions à aucune période de son évolution. On facilitera toutefois, si celaest nécessaire, par un débridement la sortie du pus et des produits sphacélés.

Abcès du coll.

Les abcès du cou empruntent aux dispositions anatomiques de la région des caractères propres qui obligent à en faire une étude spéciale.

Tantôt, ils succèdent à un phlegmon : ce sont les abcès chauds ; d'autres fois, ils se développent sans aucune réaction locale ou générale : ce sont les abcès froids^ distinction qui s'impose, d'autant qu'il n'est aucune partie du corps où on les observe plus fréquemment les uns et les autres.

Après avoir établi la nature de l'abcès, il en faut déterminer le siège (je ne m'occupe que des abcès de la région antéro-Iatérale du cou, ceux de la région postérieure n'offrant rien de particulier à noter). Nous devons suivre, à cet égard, les divisions anatomiques : l'abcès occupe-t-il la région sus-hyoïdienne ou la région sous-hyoïdienne? Dans le premier cas, est-il situé sur le côté ou sur la ligne médiane? Siège-t-ildans la gaine du muscle sternocléido-mastoïdien? Est-il développé sur la ligne médiane au voisinage du larynx, ou dans l'espace thyro -hyoïdien ? Ce sont autant de questions qu'il importe de résoudre pourbien comprendre l'évolution de l'abcès, sa marche, et le traitement qu'il faut employer.

Quant à l'abcès froid, indépendamment de son siège, qui est également sus et sous-hyoïdien, il convient d'en établir le point de départ : est-il d'origine ganglionnaire? résulte-t-il d'une altération des cartilages du larynx? d'une lésion du squelette?

Je crois devoir résumer ces données dans le tableau synoptique suivant:

(De la région sus-hyoïdienne . • ^ ^l.

{ médian.

/sus-aponévTotique.

i 1 sous-aponévrotique.

Abcès de \ \ De la région sous-hyoïdienne. \ rétro-pharyngien, la région ; j de la gaine du sterno-mastoïdien.

antéro- j ( prélaryugicn.

latérale / ^ de l'espace thyro-hyoïdien.

du cou. . I i d'origine ganglionnaire.

\ Froid ^ d'origine laryngienne.

( d'origine osseuse.

ABGËS DU COU. 455

Passons successivement en revue les caractères cliniques que présente chacun de ces abcès.

A. Aboès ohaud de la région sus-hyoïdienne. — Cet

abcès est très commun. Tantôt il occupe Tangle de la mâchoire inférieure, il est latéral; tantôt il apparaît au-dessous du menton, il est médian. Le premier est beaucoup plus fréquent que le second et présente aussi, à tous les égards, un plus grand intérêt.

h^abcês sus-hyoïdien latéral reconnaît presque toujours, sinon toujours, pour origine rinflammation d'un ganglion lymphatique; c'est au début une adénite cervicale. L'atmosphère celluleuse périganglionnaire ne tarde pas à être envahie, et il en résulte la production d'un adéno-phlegmon.

Le point de départ ordinaire est une dent malade ; d'autres fois, c'est une écorchure, une plaie partant du territoire lymphatique de ces ganglions ; mais ces abcès peuvent aussi succéder à une maladie générale, à une fièvre éruptive, en particulier à la scarlatine, et prennent alors une gravité particulière.

L*inflammation se limite parfois au ganglion et peut se terminer par résolution, mais le tissu cellulaire est ordinairement envahi, et il survient un abcès.

Vous observez donc au niveau de l'angle de la mâchoire une tuméfaction considérable, recouvrant la glande sous-maxillaire, comblant d'abord la dépression normale de la région sus-hyoïdienne et finissant par se porter au dehors. La peau est tendue, rouge, luisante et chaude. Très dure au début, la tumeur se ramollit après cinq ou six jours, devient pâteuse ; on y trouve de Tœdème, ce qui vous indique qu'un foyer ne tardera pas à se former. En effet, dans les jours suivants, du huitième au dixième jour en général, la peau est de nouveau fortement tendue, et dans un point vous sentez nettement la fluctuation.

Pendant ce temps, le malade est en proie à des douleurs violentes ; il ne peut écarter les mâchoires, et la température s'élève. Un léger calme survient lorsque l'abcès est formé.

Le diagnostic de phlegmon et d'abcès chaud s'impose en raison des caractères qui précèdent. Peut-être pourriez-vous songer à une inflammation de la glande sous-maxillaire, car ganglions et glandes occupent une loge celluleuse commune, mais la glande s'enflamme si rarement que je n'ai pas souvenir d'en avoir vu un seul cas dans ma pratique, et les observations en

Uft

sont si exceptionnelles qu'on peut négliger cette cause d'erreur. Il n'en est pas de même de l'ostéopériostite de la Tn&choireinf45' rieure, dont je me suis déjà occupé à propos des maladies de lamàchoire inférieure, affection fréquente et très souvent confondue avecradéno-phlegmonducou, lly a, cependant, un réel intérêt à établir le diagnostic entre ces deux afTections,carU mai-che et le pronostic en sont différents. Dans l'ostéopériostite, l'os étant dénudé, il survient quelquefois à la suite un point de nécrose, et une fistule persiste jusqu'à ce que le séquestre soit éliminé, d'où la production d'une cicatrice adhérente (1). Lorsque l'adéno-phlegmon est ouvert, au contraire, la cicatrisation se fait en quelques jours et l'incision ne laisse que peu de traces.

Je pense que la figure 44, en permettant au lecteur de bien saisir la différence de siège entre ces deux affections, lui permettra, en même temps, de bien apprécier les signes qui les différencient.

Cette figure représente une coupe verticale et transversale de la région sushyoïdienne, comprenant le maxillaire inférieur et passant par la glande sous-maxilprenantiemMiiiaireinfé. i^jpg On voit que le périoste qui tapisse rip.li- Pt passant par la , j i , l ■ . ,, j 1,1

le corps de la mâchoire pénètre dans 1 alvéole et va se fixer sur la racine de la dent ; c'est en ce point que siège et que prend origine la périostite alvéolo-den'taire. Souvent bornée à l'alvi-ole et au rebord gingival, la périostite franchit parfois cette limite et se propage au corps de l'os. 11 en résulte la formation d'un foyer dont le siOge anatomique est représenté dans la figure 45.

Flg. U. — Coupe verticale et tranivertale de la ré - ^on la B -hyoïdienne,

glande soni - maiillaire (schémalique).

A, pM»te «liéolo-dailaln.

B, péHwls du inuilliiR jdF

DDD, ^Adglions Jvmphatiquf E. EJuidi uui-niiiiUiin.

P, loge ds 11 glud« KM*-

(I) Lorsqu'on n'a pu éviter la production d'une ricalrke adhérente cl di-pritnte, toujoon eitrjmement diiagrénble. lurtout s'il s'agit d'une jeune tille, il est indiqué plut tard, lorsque les phénomènes inOamraaloires ont disparu, d'enlevur par une double incision elliptique cette cicatrice vicieuse afin d'y sulistilucr une cicatrice linéaire à peine visible.

L'adéno-phlegmon du cou siège, aucontraire, dans laloge de la glande sous-maxillaire en F (iig. 44) ou bien à son voisinage, t-est-à-dire au-dessous de la mâchoire inférieure.

De cette diff(^rence de siège on peut facilement déduire les signes propres à distinguer ces deux affections ; la tuméfaction dans l'ostéopériostite répond au corps et au bord inférieur (le la mâchoire ; elle siège au-dessous de cet os dans l'adénophlegmon. La tuméfaction, n'étant pas nettement limitée, empiète sans doute sur les deux régions, mais dans le premier cas son maximum est la face et se porte vers la portion massétérine de la joue; — dans le second, le maximum répond au cou. Dans l'adénophlegmon, le vestibule de labouche est libre; — dans l'ostéopériostite, il est douloureux au toucher; de a plus, il est tuméfié et quelquefois „ présente de la fluctuation. Ces caractères sont pathognomoniques.

Instituez le traitement suivant :

au début tentez les résolutifs. „. , ^,

. . ,, Fig. *5 — schéma repreientanl le

faites des frictions d onguent na- siège d un foyer purulent succédant politain, employez les applica- à une oaléopénoiUte alvéolo-den tions calmantes : cataplasmes '^''^^

laudanisês, compresses imbibées *■ p*""*'» «"i"*. ,, ^ .

' 1 K, (o)« de libcisEntro loi et le pénoitï.

d'huile phéniquée, laudaniséc, etc.

Lorsque vous avez acquis la certitude de ne pas obtenir la résolution, faut-il pratiquer une incision prématurée avant d'avoir perçu la fluctuation? Ce n'est pas ma pratique ; j'attends habituellement, pourouvrir, quele foyer soitforméet se révèle par une fluctuation manifeste. On ne devrait, à mon sens, pratiquer d'incision préventive que s'il survenait des phénomènes généraux graves, ou bien des accidents de compression mettant obstacle à la déglutition et k la respiration, ce qui est tout à fait rare. Une incision précoce serait encore indiquée si le phlegmon avait une tendance à gagner les parties voisines, mais ce n'est pas le CHS ici : l'adéno-phlegmon sus-hyoïdien reste limité à la région et ne gagne, je dirais volontiers jamais, les régions voisines, en particulier la région sus-hyoïdienne.

S'il n'est pas utile de faire une incision prématurée, il est, par contre, nécessaire de donner issue au pus aussitôt qu'il est col lecté.

Or, le pus est d'abord situé très profondément à 3 ou 4 centimètres de la peau, et la fluctuation n'est alors perçue que par des doigts exercés. N'attendez donc pas pour ouvrir que le foyer soit arrivé sous la peau. D'ailleurs, y a-t-il danger à pénétrer à cette profondeur avec le bistouri ? Non, car des deux vaisseaux sérieux de la région, l'artère faciale est refoulée en haut et en arrière, et l'artère linguale est tout à fait en arrière et profondément. Vous ne rencontrerez ni veines ni nerfs importants. L'incision doit être faite au bistouri, couche par couche, et vous pouvez ensuite pénétrer dans le foyer avec une sonde cannelée. Introduisez alors le doigt pour agrandir l'ouverture profonde. Lorsque le pus est évacué, lavez la poche avec une solution phéniquée forte, mettez un drain, et recouvrez d'un pansement antiseptique.

L'incision devra être faite parallèlement au bord inférieur de la mâchoire, afin que la cicatrice puisse se dissimuler plus tard dans les plis du cou.

Si le foyer était très superficiel et immédiatement sous la peau. on pourrait faire une simple ponction, l'évacuation, le lavage complet avec la solution phéniquée forte à l'aide d'une sonde en gomme, le drainage, et une légère compression pour obtenir un recollement immédiat des parois du foyer. Mais ce mode de traitement ne convient pas lorsque le foyer est encore profond et difficilement accessible.

J'ai peu de chose à dire de Vabcès sus-hyoïdien médian, 11 a pour foyer les ganglions qui reposent sur la face inférieure du muscle mylo-hyoïdien et l'ouverture peut en être faite facilement, car il est superficiel, et sans connexion avec aucun organe important.

B. Abcès chaud de la région sous-hyoIdienne. — Les

abcès chauds de la région sous-hyoïdienne se rencontrent moins fréquemment que ceux de la région sus-hyoïdi(?nne. Une première division clinique importante consiste à les classer en circonscrits et diffus. Ainsi, par exemple, l'abcès peut être circonscrit dans la gaine du muscle sterno-cléido-mastoïdien, dans un ganglion lymphatique, que ce ganglion occupe la ligne médiane ou le creux sus-claviculaire, dans le corps thyroïde, dans l'espace thyro-hyoïdien.

L'abcès est diffus lorsqu'il occupe les diverses parties de la

région sous-hyoïdienne, dont il franchit souvent les limites pour gagner les régions voisines, soit le thorax, soit la racine du membre supérieur. Cette variété est beaucoup plus grave que la précédente et mérite de fixer l'attention du praticien.

Je dirai d'abord quelques mots des abcès circonscrits, qui évoluent, d'ailleurs, comme ceux de la région sus-hyoïdienne et succèdent à un phlegmon.

Ij' abcès de la gaine du muscle ste^mo-cléido-mastoïdien reconnaît vraisemblablement pour point de départ un ganglion lymphatique occupant la partie supérieure de cette gaine, et, cependant, il n'est pas démontré qu'il ne puisse succéder à l'inflammation du muscle lui-même. Gomme caractère particulier, le pus peut descendre en suivant la gaine du muscle, qui le limite très exactement, et parvenir jusqu'à ses attaches inférieures. L'aponévrose s'amincit en ce pointet n'est plus guère qu'une couche celluleuse : aussi le foyer, qui était d'abord profond, devient-il très superficiel, et s'étale sous la poau«

Il convient de l'ouvrir aussitôt que la fluctuation est nettement perçue, opération qui ne réclame aucune précaution spéciale, vu l'absence d'organes importants*

Un adéno-phlegmon peut se développer sur la ligne médiane du cou, en avant du conduit laryngo-trachéal, ou bien dans le creux sus-claviculaire aux dépens des ganglions lymphatiques qui siègent toujours dans ces régions. L'ouverture en est généralement simple; préoccupez-vous seulement de la veine jugulaire antérieure et de la jugulaire externe, qui sont refoulées vers la peau.

Une thyroïdite suppurée est susceptible de donner naissance à une variété d'abcès du cou, variété d'ailleurs extrêmement rare, que je n'ai rencontrée, pour mon compte, qu'une seule fois. Les rapports du corps thyroïde avec la trachée rendent cet abcès plus grave que les précédents, en raison de la gêne qu'il peut apporter à la respiration. Il est possible que des indications spéciales naissent de ce fait et obligent à faire un débridement hâtif, ou la trachéotomie.

Reportez-vous à la figure 42. Entre la membrane thyro-hyoïdienne et l'épiglotte, existe un espace assez large renfermant un

peloton adipeux et des follicules lymphatiques. Un abcès peut se développer en ce point, à la suite, par exemple, d'une laryngite. On conçoit la gène qu'il est susceptible d'apporter dans la respiration en déprimant t'épiglotte sur l'orilice supérieur du larynx, Cet abcès se manifeste par un gonflement siégeant au-dessous de l'os hyoïde, entre cet os et le bord supérieur du cartilage tliyroïde, et c'est en ce pomt que 1 on perçoit la fluctuation à travers la membrane th\ ro hyoïdienne Le doigt introduit dans

Fig. 4G. — Coupe verticale antéro-poitérieure du cou (schématique) de«tînëe à faire

comprendre le siÈge et la marche des abcès diffus du cou.

la bouche en suivant la base de la langue permettrait également d'arriver i reconnaître la présence du pus. On a même conseillé d'ouvrir l'abcès par cette voie en déchirant avec l'ongle la muqiieuse qui le limite.

Lorsque le foyer est nettement perçu, ouvrez-le directemeat far la peau. La blessure d'aucun organe important n'est à redouter.

Les abcès diffus du cou, en particulier ceux qui succèdent à l'affection que Dupuy tren avait appelée le phlrgwon large du cou, ne peuventètre biencompris que si l'on se rappelle la disposition des aponévroses du cou, et plus spécialement de l'aponévroK

moyenne, dufeuillet que j'ai appelé sterno-claviculaire, en raison de ses attaches inférieures à ces deux os. Mince en haut, ce feuillet est suffisamment résistant en bas pour brider le pus et en déterminer la marche. Il divise le cou en deux espaces, Tun antérieur, Tautre postérieur. Le premier est limité en dehors par la peau, en dedans par Taponévrose ; le second a pour limites : en dehors, Taponévrose, et, en arrière, la colonne vertébrale. L'espace antér rieur, très étroit en haut au niveau de Tos hyoïde, s'élargit à mesure que Ton se rapproche de la base du cou et présente en ce point une profondeur égale à l'épaisseur du sternum et de la clavicule, puisque l'aponévrose s'attache au bord postérieur de ces deux os. Il contient surtout une masse abondante de tissu cellulaire lâche et lamelleux. L'espace postérieur est irrégulier et n'a d'autre forme que celle des organes qu'il contient, c'est-à-dire tous les organes importants du cou. On y trouve, en efifet, le larynx et la trachée, l'œsophage, les gros vaisseaux et les nerfs qui constituent le plexus brachial. Cet espace communique donc largement en bas avec le thorax derrière le sternum, avec l'aisselle derrière la clavicule.

Le pus se comportera très différemment suivant qu'il occupera lun ou l'autre de ces espaces. L'abcès de l'espace antérieur, celui qui succède au phlegmon large, est étalé et mal circonscrit. 11 peut gagner les deux côtés du cou et en occuper à peu près toute la hauteur. Il tend à se porter vers la peau. S'il fuse en bas, le pus se dirige soit au-devant du sternum, soit au-devant de la clavicule, suivant qu'il passe en avant ou en arrière du sternomastoïdien. L'aponévrose superficielle ne lui oppose qu'une faible résistance, aussi finit-il par devenir sous-cutané et s'ouvrir à l'extérieur.

Cet abcès est accompagné de l'appareil symptomatique ordinaire, mais, circonstance importante déjà signalée par Dupuytren, il ne produit pas de dyspnée ; on le comprend aisément, puisque la trachée est protégée contre toute compression par le plan fortement tendu et solidement fixé du feuillet moyen de l'aponévrose cervicale.

L'ouverture de cet abcès est simple, ne demande pas de précautions spéciales, et n'expose à la blessure d'aucun organe important.

Il n'en est pas de même de l'abcès de l'espace postérieur.

On doit faire rentrer dans cette variété l'abcès qui a été décrit

SOUS le nom de rétro-pharyngien^ et dont le point de départ est, sans doute, un ganglion lymphatique siégeant entre le pharynx et la colonne vertébrale. L'abcès peut, dans ce dernier cas, être circonscrit et venir faire saillie sur les côtés du cou dans le point désigné en anatomie sous le nom d'espace maxillo-pharyngien.

11 occupe parfois directement la ligne médiane, fait alors relief dans rarrièré-bouche jusqu'au point d'oblitérer l'isthme du gosier et de provoquer des phénomènes d'asphyxie. 11 faut, toutefois, reconnaître que cette variété d'abcès du cou est extrêmement rare. On y recherche la fluctuation, comme on le fait pour les abcès de l'amygdale, c'est-à-dire à l'aide de la pulpe de l'indicateur, et on doit les ouvrir le plus tôt possible.

Je reviens à l'abcès diffus profond du cou, qui mérite surtout d'attirer notre attention.

Quel que soit son mode d'origine, il détermine dès le début, avant même que le pus soit collecté, un ensemble de phénomènes qui peuvent atteindre une gravité extrême : la compression déterminée sur la trachée et l'œsophage, sur le récurrent, sur le pneumogastrique et le grand sympathique, sur les gros vaisseaux, et, en particulier, sur la jugulaire interne, en rendent suffisamment compte. La dyspnée peut devenir telle, qu'une intervention rapide s'impose : débridement profond ou trachéotomie.

Que devient cet abcès, une fois formé? Bridé en dehors par l'aponévrose, il n'a aucune tendance à se porter vers la peau ; il tend, au contraire, à gagner la racine du cou en suivant les lâches traînées celluleuses qui séparent les divers organes. Lorsqu'il est parvenu à ce niveau, deux routes se présentent : le thorax et l'aisselle. Suivant le siège qu'il occupe, le pus pénètre dans le thorax par trois points : le médiastin antérieur, le médiastin postérieur ou le cul-de-sac des plèvres. Il pénètre dans l'aisselle en suivant le plexus brachial, soit dans le creux de l'aisselle proprement dit, soit dans l'une des parois. J'ai vu, avec M. Reynier, un de ces abcès, qui avait suivi le nerf du grand dentelé, et fut ouvert sur la paroi thoracique.

Le diagnostic d'un abcès du cou est facile, en général, mais il faut de plus en reconnaître la variété. Or, l'abcès sous-aponévrotique présente au début une grande obscurité jusqu'à ce que le pus soit collecté, et encore, lorsque le foyer est profondément situé près de la colonne vertébrale, la fluctuation est-elle très difficile à percevoir. On a pu confondre ces abcès avec des tumeurs,

des anévrysmes, et c est alors qu'il faut surtout tenir un très grand compte de la marche de la maladie, car lorsqu'il s'agit d'un abcès, l'afTection est nécessairement d'origine récente.

Le traitement est aussi très embarrassant, non pas qu'il y ait doute sur la conduite à tenir, car l'indication est de donner issue au pus le plus tôt possible pour s'opposer aux fusées dont j'ai parlé; mais cette région est remplie d'organes si importants qu'il faut être bien certain de l'existence d'un foyer avant d'aller à sa recherche. Ce ne serait qu'en présence d'accidents de suffocation imminente qu'il faudrait passer outre et pratiquer une incision profonde, au risque de ne pas trouver de pus et d'opérer un simple débridement, ainsi qu'on le fait, par exemple, dans certains phlegmons diffus des membres.

Lors donc que l'on aura bien exactement fixé le point sur lequel doit porter l'incision, il faudra diviser les parties molles avec une grande précaution, et couche par couche, comme s'il s'agissait d'une ligature d'artère.

C. Aboès froids du cou. — Les abcès froids du cou reconnaissent, presque toujours, pour cause la fonte d'un ganglion lymphatique tuberculeux, et siègent le plus ordinairement dans la région sus-hyoïdienne. On les rencontre, d'ailleurs, partout où l'anatomie signale la présence de ganglions normaux.

Un cartilage du larynx nécrosé, la carie de l'une des vertèbres cervicales, peuvent également donner naissance à un abcès froid du cou qui se rattache aux abcès par congestion, mais ils sont presque négligeables dans la pratique, en raison de leur rareté.

Il est à peine utile d'insister sur le diagnostic de ces abcès, tant il est simple : une tumeur lisse, régulière, fluctuante, sans changement de couleur à la peau, et à peu près indolente, tels sont les caractères qui les font reconnaître.

La thérapeutique des abcès froids s'est modifiée du tout au tout dans ces dernières années, en raison des idées théoriques dominantes, sur lesquelles je reviendrai plus loin en étudiant le lymphome du cou. Jadis, c'est à peine si l'on osait toucher à un abcès froid ; ce n est que lorsqu'il menaçait de s'ouvrir spontanément qu'on l'évacuait à l'aide d'une ponction aspiratrice. Voici la pratique actuelle généralement employée.

L'abcès est ouvert au bistouri, la paroi en est grattée avec la cuiller tranchante, de façon à bien enlever toute la membrane

pyogénique; la cavité est ensuite touchée avec un tampon de ouate imbibée de solution phéniquée forte ou d*une solution de chlorure de zinc à 10 p. 100. On applique quelques points de suture, si c'est nécessaire, un drain, et un pansement antiseptique. On peut de la sorte guérir un abcès froid en quelques jours, mais il est possible aussi qu'il continue à suppurer et reste fistuleux. Pour éviter cet inconvénient, enlevez totalement le ganglion suppuré, lorsque ce sera possible.

Verneuil a conseillé d'injecter dans Tabcès un mélange d'éther et d'iodoforme. C'est un moyen à employer.

Lorsque l'abcès est assez volumineux, et qu'il s'agit surtout d'une jeune fille, je commence par faire une évacuation simple avec l'appareil Dieulafoy, afin d'éviter toute cicatrice, et ce n'est qu'en cas de récidive que je conseille l'ouverture et le grattage. 11 faut, d'ailleurs, savoir qu'un abcès froid du cou traité chirurgicalement laisse à la suite des cicatrices beaucoup moins désagréables que lorsqu'il est abandonné à lui-même.

Arthrite occipito-vertebrale, — Mal sotis-occipitaL

Le mal sous-occipital est, comme le mal de Pott, une affection propre à l'enfance et à l'adolescence. Ces deux maladies sont, d'ailleurs, de la même nature, c'est-à-dire presque toujours, sinon toujours, d'origine tuberculeuse. Si j'ai cru devoir, cependant, faire un chapitre à part de la tumeur blanche des articulations de la tête avec le cou, c'est à cause de quelques caractères spéciaux, en rapport surtout avec le voisinage du bulbe rachidien.

La profondeur ofi siègent les parties malades en rend l'exploration directe fort difficile, mais l'attitude d'un sujet atteint du mal sous-occipital est tout à fait caractéristique : il tient sa tête droite ou inclinée latéralement, mais fixe, absolument immobile. S'il veut regarder à droite ou à gauche, il meut le tronc tout d'une pièce, ou bien tourne les yeux. Lorsqu'étant couché il veut changer sa tête de place, il la saisit instinctivement entre ses deux mains pour éviter le moindre mouvement. C'est qu'en effet tout mouvement, spontané ou provoqué, est extrêmement douloureux. Le malade est pâle et amaigri.

La douleur au niveau de la fossette de la nuque, lïmmobilisation de la tête sont donc les deux principaux signes qui permettent de soupçonner l'existence d'un mal sous-occipital, surtout au