MAL SOUS-OCCIPITAL

début. Plus tard, l'existence d'un abcès de voisinage et la débilité générale du malade rendraient le diagnostic certain.

Le praticien peut, au début, se demander s'il ne s'agirait pas d'un torticolis par contracture musculaire, qui, lui aussi, détermine de la douleur et immobilise la tête. L'erreur est certes possible, surtout s'il s'agit d'un torticolis postérieur dans lequel les sterno-mastoïdiens sont intacts.

Voici, je pense, les éléments du diagnostic différentiel : Le mouvement de rotation de la tête est beaucoup moins prononcé dans le mal sous-occipital que dans le torticolis musculaire ; souvent même, il n'existe pas ou bien existe du côté malade, contrairement à ce qui a lieu dans le torticolis. La douleur dans le torticolis siège, de préférence, sur les parties latérales, au niveau des apophyses transverses et du côté opposé à celui où la tête est inclinée ; je la crois due à la distension des ligaments. Dans le mal sous-occipital, la douleur est diffuse, occupe toute la région, rayonne même dans les régions voisines, et on la provoque en pressant sur la ligne médiane au niveau de la fossette de la nuque. L'immobilisation de la tête existe bien dans ces deux affections, mais elle n'est pas la même, et c'est à l'analyse des mouvements, qui n'a peut-être pas jusqu'ici attiré suffisamment l'attention des praticiens, que j'attache le plus d'importance dans l'établissement du diagnostic.

D'abord, l'immobilisation n'est pas aussi absolue dans le torticolis que dans le mal sous-occipital, mais, de plus, rappelez-vous les détails suivants. Cette dernière affection a pour siège les articulations de l'occipital avec l'atlas et de l'atlas avec l'axis : or, quels sont les mouvements physiologiques propres à ces deux articulations? Les condyles de l'occipital exécutent sur l'atlas un très léger mouvement dans le sens vertical, qui se produit lorsque, par exemple, nous inclinons la tête pour dire : oui. L'atlas pivote sur l'axis, et le mouvement s'exécute, lorsque, par exemple, nous faisons un très léger signe de tête pour dire : non. Recherchez donc avec soin l'existence de ces deux mouvements : dans le torticolis musculaire, quel que soit le degré de contracture des muscles, il sont toujours possibles, même faciles et non douloureux. Dans le mal sous-occipital, au contraire, même au début, ils sont difficiles, ou impossibles et douloureux.

Le mal sous-occipital entraîne presque toujours la mort. Aux causes habituelles s'ajoute ici une cause particulière de mort

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. I. — 30

subite, la compression du bulbe par Tapophyse odonioïde lorsque le ligament transverse se rompt: j'ai vu un jeune homme mourir instantanément en descendant de son lit. Prévenez la famille de la possibilité de cet accident.

La principale indication à remplir dans le traitement de cette affection est de maintenir la tète le mieux possible à Taide d'une minerve, et j'ai Thabitude, à l'hôpital, d'appliquer un appareil plâtré qui prend la tète, le cou et les épaules. Des révulsifs locaux, des pointes de feu répétées sur la nuque, et la meilleure hygiène possible, compléteront le traitement.

Lorsqu'un sujet se présente avec une tumeur du cou (et presque toujours elle occupe la face antéro-latérale), votre premier soin est d'en déterminer le siège exact : occupe-t-elle la région sushyoïdienne latérale ou médiane, la région sous-hyoïdienne latérale ou médiane, le creux sus-claviculaire? Le siège vous fournira déjà des présomptions sur le point de départ du produit morbide : les tumeurs latérales sont, le plus souvent, d'origine ganglionnaire, tandis qu'une tumeur médiane aura, sans doute, des connexions intimes avec le larynx, la trachée, et surtout le corps thyroïde.

Dans le cas de tumeur médiane ou médio-latérale, faites avaler le malade et suivez des yeux le mouvement qui se produit au niveau de la tumeur. Si celle-ci s'élève brusquement en même temps que le cartilage thyroïde, au second temps de la déglutition, c'est que le néoplasme est en continuité avec le conduit laryngo-trachéal, et, suivant la hauteur du cou qu'il occupe, vous lui assignerez comme point de départ probable : le larynx, le corps thyroïde, ou la trachée-artère.

Préoccupez-vous alors de la consistance : la tumeur est-elle solide, liquide ou gazeuse? apportez le plus grand soin à cette exploration, car l'absence d'un point d'appui résistant la rend plus difficile que dans la plupart des autres régions du corps. La tumeur gazeuse ou trachéocèle est plutôt une curiosité pathologiqiie, aussi ne ferai- je que la mentionner : j'en dirai autant du goitre aérien,

La véritable division clinique des tumeurs du cou est donc celle-ci : tumeurs solides ^ tumeurs liquides.

Les tumeurs solides du cou ont presque toujours pour point de départ les ganglions lymphatiques si nombreux de cette région, ce sont les tumeurs ganglionnaires. Elles peuvent aussi siéger dans la glande sous-maxillaire, dans le corps thyroïde, ou dans le larynx. Enfin, on peut observer au cou les tumeurs communes à toutes les régions, et, en particulier, le lipome et le fibrome.

Les tumeurs liquides (je laisse de côté les abcès froids dont je me suis occupé plus haut) sont des kystes avec toutes leurs variétés ou des anévrysmes.

Je suivrai cet ordre dans nota description.

Â. — Tumeurs solides du cou.

a. Tumeurs ganglionnaires. — Les ganglions lymphatiques occupent principalement Tangle de la mâchoire, la bifurcation de la carotide primitive, et c'est, en effet, à ce niveau qu'elles se développent le plus souvent. Cependant, il existe des ganglions disséminés sur tous les points du cou, en sorte que Ton peut trouver partout ce genre de tumeur. Je signale, en particulier, ceux qui siègent au-devant du conduit laryngo-trachéal sur la ligne médiane et qui pourraient être confondus avec l'isthme du corps thyroïde.

Il est, en général, facile de reconnaître une tumeur ganglionnaire : ordinairement inégale, irrégulière, mobile, de consistance élastique, et constituée par l'agglomération d'un certain nombre de ganglions voisins, elle est indolente et se développe parfois rapidement. Lorsqu'un seul ganglion est envahi, la tumeur est lisse, régulièrement arrondie, mobile sur la peau et sur les parties profondes, tant qu'il ne s'est pas développé de phénomènes inflammatoires. On pourrait alors très bien la confondre avec un fibrome ou un adénome, car les signes objectifs sont identiques, mais le lymphome est bien rarement unique, on trouve d'autres ganglions engorgés soit au voisinage, soit du côté opposé du cou. De plus, le développement du lymphome est plus rapide, sans parler de la constitution du sujet et de diverses autres lésions de même origine sur les yeux, le nez, etc., qui viennent éclairer le diagnostic.

S*il est aisé de reconuÉiître qu'une tumeur du cou est développée aux dépens des ganglions lymphatiques, il ne l'est pas toujours autant d'en reconnaître la nature intime. Plusieurs circonstances, en effet, peuvent produire l'engorgement ganglionnaire, par

exemple : une lésion de voisinage ; un eczéma du nez, des oreilles, de la face; un chancre des lèvres; un épithélioma des lèvres, de la cavité buccale, de l'œsophage ; le ganglion peut être simplement hypertrophié (lymphome) ; il peut être envahi par du tissu sarcomateux (lympho-sarcome), par du tubercule.

Deux maladies constitutionnelles, la leucocythémie et Tadénie, se traduisent souvent à l'extérieur par un engorgement ganglionnaire du cou d'un volume souvent très considérable. Dans les deux cas, ce sont des lymphadénomes, avec cette différence que la leucocythémie s accompagne d'une augmentation considérable du nombre des globules blancs du sang, tandis que dans Tadéiiie le rapport reste le môme entre les globules rouges et les globules blancs.

11 suffit, en général, d'un peu d'attention pour reconnaître que la tumeur ganglionnaire est secondaire et produite par une éruption quelconque, par la syphilis ou le cancer. Mais lorsque la tumeur est primitive^ l'embarras est plus grand. Toutefois, le sarcome et le carcinome primitifs des ganglions sont des afiFections rares, et souvent le microscope seul peut décider la question.

Cependant, lorsqu'une tumeur du cou, de la région sus-hyoïdienne latérale, par exemple, est dure, inégale, bosselée, adhérente aux parties profondes, très douloureuse ; lorsqu'elle s'est développée rapidement, il est très probable que vous êtes en présence d'un cancer primitif des ganglions.

Est-il possible de reconnaître un lymphome simple, c'està-dire une hypertrophie locale du tissu ganglionnaire du lymphadénome qui se développe au cours de la leucocythémie ou de Tadénie? Ce diagnostic présente un haut intérêt pratique, puisque l'ablation d'un lymphome simple, est à la rigueur, rationnelle, tandis qu'il serait absurde d'enlever les ganglions dans les autres circonstances.

En s'en rapportant aux phénomènes locaux seuls, le diagnostic est impossible, car la tumeur se présente avec les mêmes caractères dans les trois cas : c'est-à-dire qu'elle est lisse, régulière, mobile et indolente. C'est dans l'état général qu'il faudra rechercher les éléments du diagnostic. Et d'abord, lorsqu'un sujet ayant dépassé la trentaine, dont la santé jusqu'alors a été bonne, n'ayant jamais présenté aucun engorgement ganglionnaire, est atteint d'un lymphadénome du cou, il faut songer à la leucocythémie ou à l'adénie, car l'engorge-

ment simple est plutôt une affection de la jeunesse. Recherchez alors s'il nexiste pas des tumeurs de même nature de Tautre côté du cou, sous les aisselles, dans les aines, dans le mésentère, etc. ; vérifiez Tétat de la rate, celui de la peau, etc. ; si vous constatez que ces diverses régions sont affectées de tumeurs semblables, ce n'est pas un lymphome simple. Examinez alors le sang : s'il y a augmentation des globules blancs, concluez à la leucocythémie (Virchow) ; si vous n'en trouvez pas, c'est de Tadénie (Trousseau).

Un autre point du diagnostic présente encore de sérieuses difficultés.

L'engorgement primitif des ganglions du cou est très souvent, le plus souvent, lié à la tuberculose, dont il n'est qu'une manifestation, et, d'autre part, il n'est pas douteux qu'il existe des lymphomes simples, non tuberculeux. Peut-on les distinguer en clinique? D'après les signes physiques, je ne le crois pas ; on ne peut que soupçonner le diagnostic en se basant sur l'état général du sujet, lorsqu'il se rencontre d'autres signes de tuberculose.

Le traitement des tumeurs ganglionnaires du cou est médical et chirurgical. La plupart des chirurgiens, et je suis du nombre, se sont, jusqu'à ce jour, contentés du premier : frictions iodurées, applications de teinture d'iode, médication interne reconstituante. D'autres ont conseillé l'ablation de ces tumeurs ; mais le traitement chirurgical doit reposer évidemment sur un diagnostic exact de la nature de la lésion, et nous venons de voir que ce diagnostic est loin d'être facile.

Vous commettriez une grosse faute en enlevant un lymphadénome symptomatiquo d'une leucocythémie ou d'une adénie. C'est pour ces cas que M. Reclus a conseillé l'injection interstitielle de quelques gouttes de liqueur de Fowler, et il dit en avoir obtenu des résultats favorables. Devez-vous enlever un lymphome simple? Je n'y vois pas un grand avantage. La tumeur est rarement unique, et il est très possible qu'après son ablation une autre se développe à côté ou du côté opposé.

Il est, sans doute, indiqué d'extirper un lympho-sarcome, mais comment le distinguer cliniquement d'un lymphadénome?

Faut-il enlever les ganglions tuberculeux? Un certain nombre de médecins professent aujourd'hui que la tuberculose est une

afifection primitivement locale; que le bacille introduit, on ne sait comment, dans Téconomie se cantonne d'abord dans un organe, un ganglion lymphatique, par exemple, y séjourne un certain temps, et envahit ensuite d'autres parties du corps. Pour ceux qui professent cette doctrine, la réponse nest pas douteuse, mais il faut reconnaître que ce n'est encore qu'une hypothèse.

Au résumé, lorsqu'une tumeur ganglionnaire du cou est Uîiiquej lorsqu'elle s'est développée depuis un certain temps et a résisté au traitement médical, je pense qu'on en peut pratiquer l'ablation, quelle qu'en soit la nature. Hors ce cas, qui d'ailleurs est très rare, je conseille l'abstention.

L'extirpation de ces tumeurs n'est pas sans présenter quelques dangers, surtout vers la bifurcation des carotides, ou bien audessous du stemo-mastoïdien : elles reposent, en efifet, directement sur les grosses veines du cou, et en particulier sur la veine jugulaire interne, avec les parois de laquelle peuvent exister des adhérences.

C'est à ces tumeurs ganglionnaires, volumineuses, multiples, de nature tuberculeuse, non suppurées, que conviennent surtout les injections interstitielles de naphtol camphré, préconisées dans ces derniers temps par MM. Reboul et C. Nélaton (1893'.

Lorsque des ganglions tuberculeux, caséeux, sont ramollis, le traitement est alors tout indiqué ; il convient, comme pour les abcès froids, d'ouvrir la coque ganglionnaire et d'en enlever le contenu avec la cuiller tranchante, ou mieux la coque elle-même si c'est possible.

b. Tumeurs de la glande sous^maxillaire, — Les tumeurs de la glande sous-maxillaire sont très rares, surtout si on les compare à celles qui se développent si souvent dans la parotide : aussi, les signalerai-je rapidement. Il ne faut pas comprendre sous le nom de tumeur la tuméfaction subite de la glande sous-maxillaire qui survient parfois à la suite de l'obstruction du canal de Warthon par un corps étranger : la salive s'accumule alors dans la glande et la distend ; c'est une sorte de colique salivaire qui provoque une douleur d'une intensité extrême. J'ai déjà rapporté un cas où l'accident s'était produit brusquement pendant le repas, les phénomènes disparurent instantanément à la suite du cathétérismedu canal de Warton que je pratiquai à l'aide d'un stylet fin.

En présence d'une tumeur de la région sous-maxiliairc, le pra-

ticien doit se ptoser les deux questions suivantes : Siège-t-elle dans la glande sous-maxillaire? Quelle en est la nature''

La loge de laglande«ous-maxillaire contient un certain nombre de ganglions lymphatiques ; ces ganglions se confondent si intimement avec la glande, qu'il est souvent difficile de distinguer dans une tumeur ce qui appartient à l'un ou à l'autre de ces organes. En voici un exemple : le 4 août 1886, le jour même où j'écrivais ce chapitre, j'opérai, à l'Hôtel-Dieu, un homme atteint

d'épithéliome du plancher de la houche, et je commençai par enlever un ganglion sous-maxillaire assez volumineux. Or, je constatai au cours de l'opération, et encore mieux après, que ce ganglion n'était autre que la glande sous-maxillaire elle-même, indurée etdégénérée, complication tellement rare que je n'y avais même pas songé.

Cependant, il estun élément importantdediagnostic (Voy.fig.47):' les ganglions lymphatiques sont, le plusordinairement, placés en arriéra de la glande, entre celle-ci et l'angle de la mAchoire, de telle sorte qu'en réalité la tumeur ganglionnaire n'occupe pas exactement lemômesitgeanatomique que la sous-maxillaire. Si donc une tumeur est située au niveau de la partie moyenne de l'espace compris entre le menton et l'angle de la mâchoire, son

point de départ est probablement la glande salivaire. Est-elle, au contraire, plus rapprochée de Tangle de la mâchoire que du menton, son origine est, sans doute, ganglionnaire. Je me basai sur ce signe, tiré du siège précis du néoplasme, pour diagnostiquer une tumeur de la glande sous-maxillaire que j'opérai, à THôtel-Dieu, en mai 4886, et Tévénement me donna raison.

Un signe important devrait a priori résulter de lexamen du canal de Warthon. En effet, s'il ne s'écoule pas du tout de salive par le conduit du côté correspondant, on en peut conclure au siège glandulaire et à la dégénérescence de la glande ; mais, le plus souvent, le parenchyme, n'étant pas détruit, est seulement refoulé et continue à sécréter de la salive.

Une autre présomption est tirée de la marche de la maladie. La tumeur ganglionnaire se développe, en général, rapidement ; en quelques jours même, elle atteint parfois un volume assez considérable ; de plus, elle reste rarement stationnaire pendant des années ; elle régresse, ou bien s'enflamme et suppure. — La tumeur primitive de la glande sous-maxillaire (je laisse de côté le cancer) se développe lentement et graduellement comme celles de la parotide ou de la mamelle ; après des mois ou des années, elle parviendrait seulement au volume qu'un ganglion peut acquérir en quelques semaines ; de plus, elle n'ofl*re pas dans son volume les oscillations si fréquentes de la tumeur ganglionnaire.

Il est un dernier caractère également important. J'ai dit, au chapitre précédent, que les tumeurs ganglionnaires étaient rarement uniques; on en trouve presque toujours plusieurs a^lomérées ou disséminées : or, une tumeur de laglande sous-maxillaire est unique.

Vous tiendrez compte enfin de l'âge et de la constitution du sujet; la jeunesse et les attributs du lymphatisme seront en faveur d'une tumeur ganglionnaire.

Au résumé, si la tumeur est unique^ si la marche en a été lente et graduelle, si elle occupe la partie moyenne de r espace compris entre le menton et l'angle de la mâchoire, il y a de fortes présomptions en faveur d'une tumeur de la glande sousmaxillaire.

Quelle est sa nature? 11 est inutile de répéter ici ce que j'ai développé assez longuement à propos des tumeurs de la parotide. Préoccupez- vous surtout de bien constater si la tumeur est

encapsulée et, par conséquent, énucléable, ou bien si elle est adhérente et fusionnée avec les parties voisines. Quant à savoir s'il s'agit d'un adénome, d'un fibrome, d'un sarcome, d un myxome, etc., c'est le plus souvent affaire de laboratoire et non de clinique.

Si latumeurest lisse, arrondie, régulière, indolente, fluctuante, il s agira probablement d'un kyste. J'ai opéré, en 1893, à la Pitié, un kyste sanguin de la sous-maxillaire.

On observe dans la glande une tumeur d'une nature toute spéciale et à laquelle il faut songer : c est celle qui résulte de la présence de calculs. Elle est alors dure, inégale, bosselée, et pourrait être confondue avec un chondrome. 11 serait utile, dans ce cas, de pratiquer le cathétérisme du canal de Warthon, qui permettrait peut-être de sentir un corps dur. La suppression de la sécrétion salivaire résulte parfois de l'oblitération du canal excréteur, et les malades éprouvent alors de vives douleurs.

L'ablation des tumeurs de la glande sous-maxillaire est une opération très simple, surtout quand la tumeur est encapsulée ; une incision parallèle au bord de la mâchoire en permet une rapide énucléation, et le malade est guéri après quelques jours. Lartère faciale est le seul organe susceptible d'être rencontré sous le bistouri. Il en serait autrement si la tumeur était adhérente : la dissection devient alors minutieuse et doit être faite à petits coups ; cependant, l'opération reste relativement facile et exempte de dangers.

c. Tumeurs du muscle stemo-cléido-masloïdien. — On pourra vous présenter (rarement, il est vrai) un enfant nouveau-né portant sur le trajet du sterno-cléido-mastoïdien une tumeur dure, du volumed'une noisette ou d'une noix, fusionnée avec le muscle. L'opinion courante est qu'il s'agit d'un hématome développé pendant le travail de l'accouchement. Ces tumeurs disparaissent peu à peu d'elles-mêmes, sans traitement spécial.

Le sterno-mastoïdien est un siège d'élection pour les gommes. Le diagnostic en est très simple, et il suffit d'y songer pour éviter toute erreur. Une tumeur diffuse, sans limite bien appréciable, incorporée aux fibres musculaires, développée rapidement, en quelques semaines, sans traumatisme, et indolente, ne peut être que de nature gommeuse. Evoluant, d'ailleurs, à Tinstar

des gommes, elle ne tarde pas à se ramollir, à s'ulcérer, et prend alors Taspect tout à fait caractéristique propre à ce genre de tumeurs (bords décollés, taillés à pic, etc.). Le traitement spécifique en a rapidement raison.

d. Tumeurs solides du corps thyroïde. — Les tumeurs solides du corps thyroïde (les tumeurs liquides seront étudiées plus loin), restées jusqu'à notre époque dans le domaine à peu près exclusif de Tanatomie pathologique, occupent une large place dans la clinique depuis qu'on en pratique couramment l'ablation.

Il convient, tout d'abord, d'établir une distinction sur lacpielle on n'insiste pas suffisamment, et dont l'importance est grande, ainsi que je le montrerai dans un instant.

La tumeur du corps thyroïde n est souvent qu'une hypertrophie partielle ou totale de la glande, c'est un goitre proprement dit. Tantôt, l'hypertrophie porte également sur tous les éléments de la glande, goitre simple, ou plus spécialement sur l'un de ses éléments, les vaisseaux, par exemple, goitre vasculaire, anéyr}'smatique. Ce n'est donc pas, en réalité, une tumeur, dans le sens où nous comprenons ce mot en pathologie.

D'autres fois, il se développe dans l'épaisseur du corps thyroïde, comme dans la parotide, la glande mammaire, etc., un produit de nouvelle formation, un néoplasme, présentant une nature variable : le plus souvent, c'est du sarcome ou du cancer. Ce produit refoule peu à peu le tissu normal, l'atrophie plus ou moins complètement. Voilà la véritable tumeur du corps thyroïde.

Lors donc qu'on s'est assuré, en faisant exécuter au malade un mouvement de déglutition, que la tumeur du cou siège bien dans le corps thyroïde, il faut résoudre cette seconde question :

S'agit-il d'une hypertrophie partielle ou totale de la glande ? est-ce un néoplasme ?

La solution est ordinairement facile.

Dans l'hypertrophie, la glande a souvent conservé sa forme normale ; on distingue les deux lobes et l'isthme. La maladie date d'un grand nombre d'années, s'est développée lentement, progressivement. Elle constitue, sans doute, une difformité considérable, mais, le plus souvent, ne cause pas de douleurs, n'entrave pas la fonction des organes voisins : la déglutition et la respiration se

fontbien. C'est, eusomnie,unorgaiiequinliipl('î,décupléde volume» si l'on veut, mais gênant seulement par son poids, comme on le

voit si communément dans les pays où le goitre est endémique.

La tumeur proprement dite occupe soit lun des lobes, soit l'isthme, ou bien ces trois points à la fois, mais elle constitue une saillie nettement limitée et ne rappelle en rien la forme normale du corps thyroïde. Souvent régulière et lisse, quelquefois inégale et bosselée, elle s est, en tous cas, développée assez rapidement et provoque généralement des troubles physiologiques graves.

Poursuivons le diagnostic. Nous avons reconnu qu'il s'agissait du corps thyroïde et d'une tumeur développée dans son épaisseur. Quel genre de tumeur? L'anatomie pathologique a démontré qu'on rencontrait, le plus souvent, du sarcome ou du cancer : pouvons-nous le reconnaître en clinique? Non, d'une manière absolue, surtout au début, alors qu'une intervention chirurgicale est possible. Ce n'est, d'ailleurs, pas très nécessaire. Ce qu'il importe par-dessus tout de savoir, le voici : la tumeur jouit-elle d'un certain degré de mobilité sur les parties profondes, est-elle encapsulée? La tumeur, au contraire, fait-elle corps avec les organes sous-jacents, est-elle privée de toute mobilité propre?

Cette constatation est si importante qu'elle devra vous décider à intervenir ou à repousser toute opération. Elle présente, sans doute, quelques difficultés, mais on parvient, en général, àl'établir même pour les tumeur e^ occupant toute la région an téro- latérale du cou. Employez dans ce but la manœuvre suivante : le sujet étant assis devant vous, la tête étendue et appuyée, imprimez avec le pouce, à la partie inférieure de la tumeur, un petit mouvement brusque de bas en haut ; si la tumeur se déplace, et le déplacement est évidemment très léger lorsqu'il s'agit d'une grosse tumeur, c'est qu'elle n'adhère pas, ou du moins qu'elle n'est pas fusionnée avec les parties sous-jacentes, celles-ci étant fixes dans la position donnée à la tête. La même exploration, pratiquée dans le sens transversal du cou, ne fournirait aucune indication, car les organes sont mobiles dans ce sens et la tumeur pourrait se mouvoir avec eux.

Une tumeur du corps thyroïde provoque des troubles physiologiques variés, qui sont loin d'être en proportion de son volume. J'opérai à la même époque deux malades : un jeune homme de vingt-cinq ans et une femme de soixante ans. La tumeur du jeune homme occupait toute la hauteur et la largeur de la région antérolatérale du cou (fig. 48) et ne provoquait pas d'accidents ; la tumeur

de la femme avait à peine le volume d'un œuf de poule et donnait lieu à des accès de dyspnée d'une intensité telle, que la vie était à chaque instant menacée. Les accès disparurent aussitôt après l'opération, pratiquée sans chloroforme et supportée avec une admirable énergie.

La dyspnée résulte certainement de la pression exercée par la tumeur sur la trachée-artère, mais aussi de la pression sur le pneumogastrique et le récurrent, car elle n'est pas en rapport avec le degré de déformation de la trachée. J'ai vu ce conduit, aplati comme un fourreau de sabre, provoquer une dyspnée beaucoup moindre que celle qu'éprouvait la femme citée plus haut et dont la trachée était à peine comprimée. Dans ce cas, il est vrai, la tumeur était médiane et située au-dessus de la fourchette sternale, sans cependant être rétro-sternale.

Les tumeurs du corps thyroïde donnent parfois naissance à un ensemble de signes ressemblant beaucoup à ceux que détermine la maladie de BasedoWy appelée encore goitre exophtalmique. C'est un point intéressant sur lequel je désire attirer un instant l'attention du lecteur.

Le goitre exophtalmique se présente avec les caractères cliniques suivants: saillie des yeux, tuméfaction du corps thyroïde, palpitations violentes. Aux palpitations se joint souvent la dyspnée. Quelle est la nature de ce goitre ? La plupart des auteurs font jouer un rôle tout à fait secondaire au goitre lui-même ; ils le considèrent comme un effet et non comme une cause première de l'affection. Le goitre ne serait môme pas indispensable pour caractériser la maladie, qui rentre, d'après eux, dans un cadrt^ purement médical. Cette opinion me semble exacte. Il existe, en effet, une maladie spéciale dont le point de départ est, sans doute, une altération du plexus nerveux cardio-pulmonaire donnant naissance à cet ensemble symptomatique, mais il n'est pas douteux aussi que certaines tumeurs du corps thyroïde provoquent un groupe de signes à peu près identiques. En voici deux exemples frappants :

En 1880, se présentait dans mon service une jeune femme, âgée de vingt-sept ans, en proie à de violentes palpitations, à de la dyspnée, et ne voyant plus assez clair pour travailler à l'aiguiHe ; elle présentait une tumeur du corps thyroïde du volume d'un gros citron. Beaucoup de médecins l'observèrent et chacun pro-

nonça le nom de goitre exophtalmique. J'hésitais beaucoup à Topérer, car cette opération n'était pas acceptée en France et aucun chirurgien de notre temps ne Tavait pratiquée (1). Je me décidai cependant, et je montrai à TAcadémie, quelques semaines plus tard, cette femme complètement débarrassée de tous ses accidents. Elle est restée guérie depuis cette époque.

L'année d'après, en mai 1881, je présentai à la Société de chirurgie un homme d une trentaine d'années, atteint d'une énorme tumeur du corps thyroïde. On y constatait des battements dans certains points, du bruit de souffle ; les yeux étaient tellement saillants qu'ils paraissaient sortis de l'orbite ; cet homme, très émacié, ne pouvait plus ni avaler, ni respirer, et réclamait du secours. Je demandai l'avis de mes collègues sur la possibilité d'une intervention. La plupart, diagnostiquant un goitre exophtalmique, repoussèrent bien loin toute idée d'opération ; quelquesuns la conseillèrent. Je l'opérai en présence de plusieurs collègues, et en particulier de M. Esmarch ; ce malade guérit, et tous les accidents disparurent. Dès le lendemain, les yeux étaient rentrés dans l'orbite, ce qu'il traduisait en disant que ses paupières lui paraissaient trop larges.

Les accidents étaient dus évidemment à la compression mécanique exercée par la tumeur sur les vaisseaux et nerfs du cou.

Il existe donc deux variétés de goitre exophtalmique : l'une, médicale, est liée à une altération primitive du système nerveux; au lieu d'être cause de la maladie, le goitre en est seulement l'effet, au même titre que les palpitations et la projection des yeux en avant. Toute opération doit être évidemment repoussée.

L'autre variété est chirurgicale ; la cause première de l'affection siège dans le corps thyroïde lui-même et l'ablation de la tumeur fait disparaître les accidents.

Peut-on distinguer entre elles ces deux variétés? Les exemples cités plus haut prouvent que ce n'est pas toujours facile.

Cependant, dans la maladie de Basedow,le corps thyroïde ne renferme pas de tumeur; c'est la glande elle-même, plus ou moins hypertrophiée. Elle est souvent molle, dépressible, et peut osciller

(I) Je tenais de Nélaton, et j'avais Thabitude de raconter dans mes cours d'anatomie à Clam.irt,que ce chirurgien, aidé de Denonviliiers et de Demarquay, avait tenté uu jour rablation d'une tumeur du corps thyroïde ; la malade était morte d'hémorragie avant même la fln de l'opération : aussi conseillait-il vivement de ne jamais toucher à ces tumeurs.

dans son volume ; quelquefois même elle a conservé son aspect normal, et, en tous cas, les troubles nerveux ont précédé l'apparition du goitre. Les doigts étendus paraissent éprouver un tremblement spécial et les malades présentent rapidement un état cachectique.

Dans le goitre chirurgical, il existe une tumeur proprement dite, plus ou moins volumineuse, mais bien isolée. C'est par là qu'a débuté l'affection, les troubles du côté du cœur et des yeux sont apparus plus tard. Il n'y a ni tremblement, ni état cachectique.

La marche de la maladie, son mode de développement, jouent donc un rôle essentiel dans l'établissement du diagnostic ; de plus, ces deux affections impriment au malade une physionomie si différente qu'un praticien exercé s'y trompera rarement.

Le traitement des tumeurs du corps thyroïde est entré dans une nouvelle phase depuis quelques années. En effet, on en pratique aujourd'hui assez souvent l'ablation, avec succès. Je ne m'arrêterai pas sur le traitement purement médical; le seul utile, à mon avis, consiste à administrer de la teinture d'iode à l'intérieur, en augmentant graduellement, jusqu'à une vingtaine de gouttes par jour. On conçoit que ce traitement n'ait d'efficacité que dans l'hypertrophie simple et non dans les cas de tumeur.

Toute espèce de friction est absolument illusoire.

Que penser des injections interstitielles, parenchymateuses, de Luton? Ce traitement est, sans doute, rationnel et peut être employé avec avantage dans le goitre hypertrophique, ainsi que Fa démontré M. Duguct, il y a quelques années, mais, à mon avis, il faut s'en abstenir dans les cas de tumeur. Une femme est morte, dans mon service, d'une tumeur du corps thyroïde. Cette tumeur était devenue inopérable, en raison de sa fusion intime avec les divers organes du cou, et il m'a semblé que les injections interstitielles pratiquées antérieurement avaient peut-être favorisé la production des adhérences.

La tumeur du jeune homme dont je donne ici le dessin, d'après la photographie avant l'opération, avait également subi en Hollande un grand nombre d'injections interstitielles de teinture d'iode, sans autre résultat qu'une augmentation de consistance.

Le chirurgien n'a donc, eu général, le choix qu'entre Tabstention et l'ablation.

Etudions maintenant les indications et le manuel opératoire de la thyroïdectomie.

Les indications de cette opération me paraissent assez nettes^ et c'est ici que la distinction entre le goitre simple et la tumeur du corps thyroïde joue un rôle important.

L'ablation du goitre simple rentre, le plus ordinairement, dans le groupe des opérations dites de complaisance, La vie des sujets atteints de goitre, môme très volumineux, n'est pas menacée et les fonctions s'exécutent normalement. C'estune question de conformation physique défectueuse. Qu'un chirurgien se décide facilement à pratiquer une opération de complaisance sans gravité, soit, mais ce n'est pas le cas de la thyroïdectomie, qui reste toujours, malgré nos perfectionnements modernes, une opération très sérieuse. De plus, nos confrères de la Suisse, mieux placés que nous pour observer cette affection, n'ont-ils pas remarqué que la suppression du corps thyroïde n'était pas sans inconvénient pour la santé ultérieure des sujets et provoquait souvent le myxœdème ?

Je ne crois donc pas, en principe, que l'on doive proposer l'ablation d'un corps thyroïde hypertrophié ; c'est tout au plus si l'on peut céder à la volonté nettement exprimée de certains sujets auxquels cette affection rend la vie insupportable et^qui préféreraient plutôt recourir au suicide (j'ai opéré une jeune femme dans ces conditions).

Quant aux tumeurs, faut-il en pratiquer l'ablation? 11 convient encore de distinguer ici celles qui amènent des troubles physiologiques de celles qui n'en déterminent aucun. On doit évidemment enlever les premières. Quant aux secondes, je suis d'avis de les enlever seulement sur la demande expresse des malades. La tumeur représentée figure 48 ne déterminait, malgré son volume énorme, aucun trouble physiologique sérieux susceptible de compromettre l'existence du malade. J'acceptai cependant d'en pratiquer l'ablation, parce que le jeune homme ne trouvait nulle part à gagner sa vie en raison de son infirmité.

Je pense, d'ailleurs, que l'ablation d'une tumeur du corps thyroïde expose beaucoup moins le sujet au myxœdème opératoire que celle du corps thyroïde lui-même, et, par conséquent, est moins grave. C'est là une distinction sur laquelle j'appelle l'attention de nos confrères de Genève. Le myxœdème, en effet, paraît résulter de l'extirpation totale de la glande, et c'est pour en éviter lapro-

ductioD que les opérateurs s'efTorcenl aujourd'hui de conserver une certaine portion de l'organe. Or, lorsqu'il s'agit d'un néoplasme, le tissu glandulaire est refoulé à la périphérie, mais il n'est pas détruit; il persiste après l'ablation de la tumeur et n'eu remplit que mieux les fonctions qui lui sont dévolues : n'est-ce pas ce que nous observons, par exemple, pour les adénomes de la loge parotidienne?

Les chirurgiens, surpris de voir que la Ihyroïdectomie totale

Fig. 48. — Tanieur du corps thyroidf

n'était pas constamment suivie de l'appari^tion du myxœdëme, ont pensé qu'une portion de la glande avait, sans doute, échappé au bistouri ; la distinction que je propose ne fournît-elle pas l'explication de cette différence dans les résultats ultérieurs de l'opération ?

Procédé opi'-ratoire de la ihyroïdectomie. ~ Deux circonstances principales rendent la thyroïdectomie difficile et grave : l'hémorragie et l'asphyxie par compression de la trachée ou par chute du sang dans son intérieur, si elle se trouve déchirée au cours de l'opération.

On a proposé de parer au danger d asphyxie en faisant la trachéotomie préventive, pratique évidemment très rationnelle : mais est-elle toujours possible ? Evidemment non. Examinez la figure 48 : la tumeur s'étendait du menton à la fourchette sternale, qu'elle débordait. Pour arriver sur la trachée, il eût fallu préalablement fendre la tumeur dans toute son épaisseur, ce qui n'eût pas manqué de déterminer une hémorragie en nappe, impossible à réprimer, et fatalement mortelle.

L'hémorragie constitue le principal danger de la thyroïdectomie, et c'est à bien assurer l'hémostase que le chirurgien doit surtout s'appliquer. Considérez la figure 50 ; vous voyez les quatre artères thyroïdiennes qui communiquent entre elles du même côté et d'un côté à l'autre, sans compter qu'il en existe parfois une cinquième, la thyroïdienne de Neubauer. Ces artères sont volumineuses et constituent un faisceau vasculaire situé à chaque angle du corps thyroïde.

Je dois présenter ici une observation d'une haute importance au point de vue opératoire, et non signalée jusqu'à présent.

Dans plusieurs de mes opérations, tout en rencontrant un nombre considérable de vaisseaux, je fus surpris de ne pas trouver les gros troncs des artères thyroïdiennes ; la tumeur, une fois bien découverte, put être énucléée d'une façon relativement facile. C'est lorsqu'il s'agit d'une tumeur thyroïdienne que le fait se produit ; voici comment je lexplique (j'ai essayé de le représenter par la figure 49). La tumeur, quelle qu'en soit la nature, mais principalement l'adénome ou l'adéno-sarcome, siège primitivement au sein de la glande ; en se développant, elle refoule peu à peu le tissu glandulaire à la périphérie, et dans cette couche extérieure sont compris les troncs vasculaires. Si donc on énuclée la tumeur, on rencontre seulement des artérioles, très nombreuses, il est vrai, se rendant dans la tumeur, mais non les troncs euxmêmes.

Si, au contraire, l'on enlève le corps thyroïde hypertrophié, on trouve forcément les artères thyroïdiennes à leur place normale, c'est-à-dire aux angles de la tumeur (fig. 50).

Le procédé opératoire n'est donc pas absolument le même, qu'il s'agisse d'enlever la glande, ou bien une tumeur développée dans son épaisseur.

Et d'abord, faut-il endormir le malade au chloroforme? J'ai toujours commencé l'anesthésie, mais chez le malade que je pré-

TiLLAux. — Chirurgie clinique. I. — 31

sentai àla Société de chirui^ie, je dus y renoncer, tant l'asphyxie était imminente dès les premières inhalations. On peut alors administrer trois à quatre grammes de chloral à l'intérieur et faire ensuite une injection soua-cutauée de 1 à 2 centigrammes

Fig. 49. — Scbéma repréunUiit la dlipotitioQ dei &rtèr«9 thyroïdienne* et du tiisu propro du corps thyroïde lorique ce tissu est refoulé par une tumeur.

de morphine : on obtient ainsi une insensibilité voisine de l'anesthésie complète (1).

Je me suis déjà expliqué sur la trachéotomie préventive.

Je fais à la peau une incision en forme de U ; les deux branches verticales sont réunies en bas au-dessus de la fourchette sternale. Il en résulte mi vaste lambeau que l'on relève de bas en haut. Tout en donnant tout le jour possible, ce lambeau me parait laisser la cicatrice la moins apparente. Il doit comprendre la peau, les couches sous-cutanées et les muscles de la région soushyoïdienne.

(I) Ce malade supporta très courageusement l'opération etn'éprouva pu, d'nilleun, une très grande douleur. > Ce qui soutenait mon courage, dit-il ensuite, c'est que je me sentais dégagé et respirais plus librement à mesure que l'opération «Tançait ■

TUMEUHS DU COU. 4S3

S'il s'agit d'une tumeur, il faut ensuite traverser la coiiche glandulaire périphérique et ouvrir la capsule d'enveloppe, alin d'arriver sur le tissu même du néoplasme. Ce temps est capital, et c'est pourne l'avoir pas exécuté convenablement dans ma première opération et être resté en dehors de la couche glandulaire (|ue j'éprouvai, tout d'abord, des difficultés insurmontables et piétinai sur place pendant plusieurs longues minutes. Énucléez ensuite la tumeur en commençant à droite et en bas, dégagez le lobe qui pénètre souvent derrière le sternum dans le médiasUn aut(>rieur

Fig. iO. — Schéma représentant ta disposition des artères thyroïdiennes dans le corps tbjroide normal ou hypertrophié.

et relevez-Ie de bas en haut. En ce point, existent ordinairement de grosses veines qu'il faut couper entre deux pinces ou entre deux ligatures. Ce précepte doit, d'ailleurs, être suivi dans tout le cours de l'opération ; l'énucléation étant faite avec le doigt ou la spatute, il faut diviser ce qui résiste entre deux pinces.

En énucléant la face profonde, songez au nerf récurrent, et di^gagez-le, s'il était adhérent.

Ces adhérences profondes doivent vivement préoccuper l'opérateur ; elles peuvent exister avec le paquet vasculo-nerveux du cou,et, dans un cas compliqué, dontnotrecollègue, M. Peyrot, sut

se tirer très habilement, ce chirurgien dut réséquer non seulement les vaisseaux, mais encore le nerf pneumogastrique droit : sa malade guérit néanmoins des suites de l'opération : preuve que le pneumogastrique gauche suppléait déjà celui du côté droit depuis un certain temps.

Les adhérences avec la trachée sont les plus communes, et quelquefois môme (je l'ai vu chez un de mes opérés) ce conduit est détruit sur une certaine hauteur, en sorte qu'après Tablation de la tumeur il reste une vaste perte de substance. Introduisez alors tout de suite une canule à trachéotomie, une canule plus longue que les canules ordinaires, afin d'éviter son expulsion de la trachée, si le lambeau venait à être repoussé en avant (1).

S'il s'agit d'une hypertrophie du corps thyroïde, l'énucléation n'est plus possible, ou du moins n'est plus aussi facile. Il faut encore pénétrer jusqu'au tissu glandulaire en ouvrant la capsule d'enveloppe; procédez ensuite à petits coups: divisez entre deux pinces ce qui résiste et préoccupez-vous des artères thyroïdiennes en arrivant aux angles de la tumeur. On a conseillé d'en pratiquer préalablement la ligature, mais je préfère le premier procédé. Mêmes précautions pour les adhérences de la face profonde avec le récurrent, le faisceau vasculo-nerveux, et la trachée.

Si le corps thyroïde était très volumineux, on pourrait lenlever par fragments, en se servant d'une anse de fil de fer ou de grandes pinces à arrêt, d'après la méthode de fuorcellefnent de M. Péan.

Faites soigneusement l'hémostase ; lavez la large plaie avec la solution phéniquée forte ; réunissez bien exactement le lambeau ; appliquez un ou deux gros drains dans le point le plus déclive et recouvrez le cou d'un pansement antiseptique.

e. Tumeurs du larynx, — Les tumeurs du larynx ne sont vêri-

(1) La malade à laquelle je fais allusion ici était une femme d'une quarantaine d'années, qui succomba le troisième jour, à la suite d'un accident dont il est bon de prévenir les opérateurs. Avant de rabattre et de suturer le lambeau, j'y pratiquai une incision sur le point correspondant à l'ouverture trachéale pour y introduire la canule. Les choses se passèrent bien d'abord; mais il se fit dans la plaie un suintement sanguin léger, suffisant toutefois pour repousser le lambeau en avant et la canule avec lui. Celle-ci, n'étant pas suffisamment longue, sortit de la trachée, et la malade mourut asphyxiée avant qu'on ait eu le temps de lui porter secours. L'enseignement à tirer de ce cas malheureux, c'est d'avoir toujours à sa disposition une canule à trachéotomie plus longue que les canules ordinaires.