FRACTURE DE LA TÊTE DE L'HUMÉRUS

répond à la première des deux variétés. Cette division, bonne peut-être au point de vue didactique, ne répond pas à la clinique. En anatomie, le col chirurgical de Thumérus est si mal délimité que nous le faisons descendre jusqu'à l'attache du muscle grand pectoral ; or, est-ce qu'une fracture siégeant à ce niveau ne doit pas être considérée comme une fracture du corps de l'os, dont elle présente, d'ailleurs, tous les caractères?

L'expression de fracture du col anatomique ne convient pas davantage, car il est d'abord très rare que le trait de la fracture suive exactement la ligne qui représente ce col, et, de plus, comment le reconnaître en clinique?

La vérité est qu'il existe une variété très spéciale et parfaitement nette de fracture de l'humérus occupant la tête de cet os, limitée au moignon de l'épaule, siégeant habituellement dans l'intérieur de la capsule articulaire, dont elle ne respecte cependant pas toujours les limites, et qui doit être désignée sous le nom de fracture de la tête de t humérus.

Dans cette fracture, non seulement le col anatomique, mais la partie supérieure du col chirurgical peuvent être intéressés : or, la clinique ne permettant pas de le reconnaître, il est nécessaire de comprendre ces deux fractures dans une même description et sous un même titre. C'est, en somme, une fracture articulaire. De même, nous verrons, à propos du coude, que le nom de fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus doit correspondre à celle qui communique avec l'articulation, réservant le nom de fractures du corps à celles qui siègent entre les deux articulations supérieure «t inférieure, quel que soit le point qu'elles occupent.

Je propose donc la division suivante commeétant essentiellement clinique : fracture de la tête de l'humérus ou articulaire supérieure ; fracture de l'extrémité inférieure ou articulaire inférieure; fracture du corps (tiers supérieur, tiers moyen, tiers inférieur).

Fracture de la tête de r humérus. — La fracture de la tête de l'humérus ne se présente pas avec un ensemble de signes bien nettement accusés, et l'on est disposé à croire, tout d'abord, que le blessé est seulement atteint d'une contusion de l'épaule. Cela tient à ce que les fragments subissent, en général, très peu de déplacement, et aussi à l'épaisseur des couches qui les recouvrent et en rendent l'exploration difficile. Il est possible même que les fragments subissent entre eux une sorte d'engrènement, masquant

encore davantage les signes ordinaires des fractures. Quant à reconnaître si la portion détachée de Tos est plus ou moins renversée, il n'y faut pas songer ; bornez- vous à savoir s'il y a ou non fracture.

La fracture résultant, le plus souvent, d'un choc direct, il n'est pas rare de trouver en même temps des traces de contusion. Le moignon de Tépaule est, en général, tuméfié ; il est fréquent de constater dans les jours qui suivent l'accident une vaste ecchymose occupant la face interne du bras. Ces ecchymoses tardives, ces infiltrations sanguines, apparaissant à une certaine distance du point contus, sont de bons signes de fracture.

Procédez à l'exploration du blessé de la manière suivante. Placez-le, autant que possible, sur une chaise, afin de bien comparer entre elles les deux épaules et d'en examiner facilement les diverses faces.

Il ne faut pas compter ici sur le signe pathognomonique des fractures en général, c'est-à-dire sur la mobilité anormale., car elle peut ne pas exister en cas de pénétration des fragments, et, lorsqu'elle existe, il est à peu près impossible de la distinguer des mouvepients qui se passent dans l'articulation : par conséquent, les mouvements d'abduction du bras étant inutiles et douloureux, il faut se dispenser de les provoquer.

Appliquez une main à plat sur le moignon de l'épaule, saisissez le coude de l'autre, et imprimez à l'humérus des mouvements de rotation. Il est possible que vous perceviez une crépitation très nette, et le diagnostic de fracture est alors certain : mais, pour cela, il est nécessaire que les deux fragments soient indépendants. S'ilsse sont pénétrés réciproquement, comment reconnaître la fracture, puisqu'il n'existe alors ni déformation spéciale, ni mobilité anormale, ni crépitation ?

Saisissez le moignon de Tépaule en travers entre le pouce et l'index ; exercez une pression assez énergique à l'union de la tête et du col de Thumérus : si le blessé ressent en un point fixe une douleur très vive, alors qu'une pression semblable exercée audessus et au-dessous n'en détermine aucune, il est extrêmement probable, et, pour mon compte, j'estime comme certain, qu'il existe une fracture de la tête de l'humérus. J'ai pu vérifier sur le cadavre le diagnostic établi d'après ce seul symptôme.

En raison de ce qui précède, le praticien n'a donc pas à se

préoccuper de la réduction de cette fracture. On a bien signalé des cas dans lesquels la tète humérale avait dépassé les limites de la région et s'était logée dans Faisselle, mais les exemples en sont si rares que je n'en ai jamais vu. On ne pourrait, d'ailleurs, en aucune façon, confondre cette lésion avec une luxation ordinaire de Tépaule, dans laquelle tous les mouvements imprimés à l'humérus sont transmis à la tête luxée. Il serait alors nécessaire de réduire après avoir endormi le malade. Si le refoulement de la tète humérale avec les doigts ne suffisait pas à la remettre en place, je ne verrais pas d'inconvénient à faire une incision, à repousser directement la tète, et, au besoin, à l'enlever.

La tète humérale est parfois atteinte de fracture communitive par coup de feu. J'en ai suffisamment parlé à l'occasion des plaies de Tépaule.

Le traitement de cette fracture consiste dans l'application de l'écharpe double. On laisse le bras immobile pendant une quarantaine de jours, tout en imprimant de temps en temps des mouvements au coude et à la main pour éviter les raideurs consécutives.

Le blessé n'est atteint ni de luxation, ni de fracture de l'épaule, il présente donc une entorse, une déchirure musculaire, ou une contusion.

La cause qui a déterminé le traumatisme nous éclairera ordinairement sur l'existence del'uneoude l'autre de ces lésions. Un effort exagéré, une extension extrême du bras, un violent mouvement de torsion, détermineront soit une distension ou une rupture musculaire, soit une entorse, et le diagnostic entre ces deux affections reposera sur ce que les mouvements provoqués de l'articulation seront douloureux dans l'entorse, et ne le seront pas si les muscles seuls sont atteints.

11 est plus fréquent, toutefois, d'observer la contusion résultant d'une chute ou d'un coup direct sur le moignon de l'épaule.

La contusion à^ Tépaule emprunte quelques caractères spéciaux à la région. Rappelez- vous, en effet, la disposition du nerf circonflexe. Ce nerf, situé à peu près à mi-chemin entre les deux attaches supérieure et inférieure du deltoïde, est compris entre ce muscle et l'os sur lequel il repose directement. Il est donc aisé de comprendre qu'il soit contusionné en même temps que les parties molles qui le recouvrent. Or, le circonflexe est le seul nerf

b84 AFFECTIONS CHIRURGICALES DU MEMBRE SL'PÉRIE

qui anime les fibres musculaires du deltoïde ; sup' nerf ait éprouvé une contusion telle, qu'il subisse de dégénération, comme s'il avait été sectionné, l atteint ultérieurement d'une paralysie et d'une atro toïde, c'est-à-dire privé d'une grande partie des du bras et, en particulier, du mouvement d'abductioi quelquefois un abaissement de la tète humérale q fixée par le deltoïde, et il en résulte un aplatissemeal de l'épaule et une saillie de l'acromion, deux signes faire soDgertout d'abord à une luxation de l'épaule, sioQ de bas en haut sur le coude remet tout de suii en place. Vous pourrez constater, dans la contusion ce phénomène singulier tout spécial à la région, c'e; cidents de la contusion, au lieu de diminuer, iront en

Réservez donc toujours le pronostic.

Il est un autre accident consécutif à la contusion ticien doit être prévenu, d'autant plus qu'il a étë si ment dans ces dernières années. Le nerf circonflexe nous dit, susceptible d'éprouver un travail de d* mais il peut encore s'entlammeret être atteint de né sultat est à peu près le même pour le malade : s frappé d'impuissance et il éprouve, en outre, do vii dans l'épaule. Dans le chapitre suivant, je parlerai d'i inflammatoire de t'épaule que M. Duplay a désignée périarthrite : or, il n'est pas douteux qu'un certain cas sont des névrites dv nerf circonflexe^ et on voici si vous exercez une certaine pression au niveau d térieur du muscle deltoïde, dans le point ofi le nerf s' ce bord, vous déterminez une vive douleur, et la d exactement le trajet du circonflexe, c'est-à-dire une zontale située à la partie moyenne environ de la r^ dicune. La pression exercée au-dessus et au-dessous d ne cause aucune douleur.

Ce diagnostic de névrite ou de névralgie du nerf présente une certaine importance, car j'ai vu guérir i par l'emploi de quelques vésicatoires appliqués sur nerf, des malades dont l'afi'cction avait longtemps autres moyens de traitement.

Le circonflexe n'est pas le seul nerf susceptible d'êl à la suite d'une contusion de l'épaule. D'autres l

])iexus brachial peuvent être aussi affectées, et il en résulte de vives douleurs occupant toute Tépaule, rayonnant dans le bras, quelquefois jusque dans la main, s^accompagnant d'une atrophie musculaire considérable et entraînant finalement l'impuissance complète, et parfois irrémédiable, du membre. Je dois même signaler à ce propos au praticien une erreur possible de diagnostic. Par suite de Tatrophie du deltoïde, la tête de Thumérus et Tapophyse coracoïde font une telle saillie que Ton pourrait songera une luxation sous-coracoïdienne de l'épaule, méconnue. Hippocrate avait déjà signalé cette cause d'erreur. J*ai vu un de ces malades, sur lequel on avait pratiqué des tentatives de réduction qui lui furent extrêmement préjudiciables, et cependant l'opérateur était un homme compétent.

C'est principalement par l'électrisation à l'aide des courants induits ou continus, successivement employés, qu'il faut traiter cette affection, dont la cure est toujours difficile et longue. J'y reviendrai, d'ailleurs, plus loin.

HUMÊRALE.

Les affections inflammatoires de l'épaule portent, à peu près exclusivement, sur l'articulation scapulo-humérale. Sans doute, les parties molles peuvent être atteintes d'érysipèle, de phlegmon, etc., mais la région ne leur imprime aucun caractère spécial.

Après avoir acquis par l'interrogatoire la certitude qu'il s'agit bien d'une affection inflammatoire (et nous verrons plus loin que certaines affections organiques de l'épaule pourraient, sous ce rapport, induire le praticien en erreur), il convient d'établir le départ suivant : L'arthrite est-elle franchement inflammatoire, ou bien est-elle d'origine tuberculeuse ? Je dois dire, toutefois, que cette dernière, désignée encore plus spécialement sous le nom de scapulalgiey est relativement rare à l'épaule ; l'articulation scapulohumérale est même, de toutes les grandes jointures, la moins souvent atteinte de tumeur blanche.

Le début brusque de la maladie, le sujet présentant une bonne santé générale ; la cause qui l'a produite : coup, chute, plaie ; rintensitodes phénomènes inflammatoires dès les premiers jours, seront les caractères qui vous feront, presque toujours, porter le diagnostic d'arthrite simple.

K86 AKKECTiONS CHIRl'RrilCALES DU HENBHE SllpËRIEUR. '^^M

Que les symptômes, au contraire, aient apparu lentement, sans r»use bien tk- terminée, sur un sujet dont la santé générale n'est pas satisfaisante, il est vraisemblable qu'il s'agit d'une arUu^k tuberculeuse à son début. ^^H

Le rluimatisme ou la blennorragie donnent aussi naissaili^^l une arthrite aiguë spontanée de IVpaule, plus rare toutefois ^^1^ les précédentes.

Nous pouvons donc diviser les arthrites de l'épaule un treutr malignes, tuberculeuses, rhumatismales et hlcnnorragiques. ^^H

L'arthrite traumadque de l'épaule se développe parfois ^^| des caractères d'une grande acuité, dans les cas, par exemple, dé plaie pénétrante de l'articulation, en particulier des plaies par arme ft feu, lorsque le projectile a brisé la tôte liumérale et si:journe dans son épaisseur : gonllement énorme de lu région, douleur d'une intensité extrême, surtout lorsqu'on imprime au membre le plus léger mouvement, fièvre violente.

Pi les accidents ne cèdent pas aux an tip h logistiques, aux calmants, il faut débrider largement les parties molles et ouvrir la jointure. Cette conduite serait plus indiquée encore, s'il survt"nait de la suppuration. J'ai déjà dit plus haut que. dans le cas de fracture de la tf^te humérale par armeà feu, il était préférable de ne pas attendre la production des accidents et de pratiquer d'emblée la résection de l'os.

Les symptômes peuvent Stre beaucoup moins accusés et céder après un temps plus ou moins long à l'aide du repos, de l'immobilisation complète du membre, et des antiphlogisliques locaux, l'ne raideur arliculaire plus ou moins persistante en est la conséquence.

L'artiirite traumatique en général, celle du genou eu particulier, qui est si commune, s'accompagne ordinairement d'un épanchement, quelquefois très considérable, de liquide dans l'articulation. En est-il de même à l'épaule ? C'est très probable, mais le phénomène est beaucoup moins facile à percevoir, k cause de l'épaisseur du deltoïde. L'ht/tlarthrose scnpulo-humérale. qu'elle succède h une contusion ou à une entorse, qu'elle soit aigufi ou chronique, est à peine signalée par les auteurs; elle est, eu efTct, rarement observée, et d'un diagnostic Irèsobscur. L'endroit où le liquide se porte h luxlérieur, celui où l'on doit rechercher la fluctuatiou, est l'intervalle qui sépare le deltoïde du grand

ARTHRITES DE L'ÉPAULE. 587

pectoral. C'est également en ce point qu'un abcès articulaire tendrait de préférence à se faire jour. Si une ponction était jugée nécessaire, il serait bon de la faire à quelques millimètres en dehors de cet interstice que parcourt la veine céphalique.

Les phénomènes plus ou moins aigus ont disparu ; le malade éprouve encore de la douleur, mais les symptômes dominants sont : la raideur de Tépaule, une impuissance presque complète du membre, et, souvent, l'atrophie du muscle deltoïde; ce cas s'observe très fréquemment dans la pratique.

Quelle a été la lésion initiale et quelle est la maladie actuelle ?

La réponse à cette question n'est pas aussi facile qu'on pourrait le croire.

C'est ainsi que pour M. Duplay, dans bon nombre de cas (et il Ta, dit-il, vérifié à Tautopsie), la lésion ne porte pas sur la jointure elle-même, mais sur les tissus qui Tentourent; et, pour cette raison, il Ta désignée du nom de périarthrite. Le siège anatomique serait la bourse séreuse sous-deltoïdienne, primitivement enflammée sous l'influence de la contusion ; des adhérences se produisent ensuite et déterminent les accidents énoncés ci-dessus.

Que le fait se produise, cela n'est pas contestable, et les bourses séreuses sous-acromiale etsous-coracoïdienne peuvent également participer à cette inflammation, mais est-il aussi commun que Ta pensé M. Duplay ? Je ne le crois pas. Quand on n'a pas observé le malade au début de Taccident, il est bien difficile de savoir si Tarticulation a été primitivement atteinte : si, par exemple, l'inflammation ne s'est pas propagée à la couche sous-musculaire par le diverticulum constant de la séreuse articulaire. D'ailleurs, au point de vue pratique, la question de savoir si la raideur du bras reconnaît pour cause la lésion des tissus articulaires, périarticulaires, ou les deux à la fois, n'a qu'une importance secondaire, car le traitement est le même dans tous les cas.

Une autre explication des signes cliniques, déjà mentionnée plus haut, me parait devoir être invoquée dans un grand nombre de cas : c'est la lésion du nerf circonflexe. Une arthrite peut être évidemment la cause première de la raideur de l'épaule. Je n'ai aucune raison pour repousser l'existence d'une périarthrite^ même primitive, mais je pense que les choses se passent le plus ordinairement delà manière suivante, et, si j'y insiste, c'est parce que l'épaule est un siège de prédilection pour les raideurs articu-

laires et que chacun en rencontrera souvent dans sa pratiqua Un sujet est tombé, ou bien a reçu un coup sur le moignon 1 Tépaule ; il éprouve une douleur plus ou moins vive, cependac les mouvements du bras sont possibles, et quelquefois mèni il peut reprendre en partie son travail ou vaquer lui-même ai:\ soins de sa toilette. Il ne se produit pas de phénomènes aigu* mais les mouvements du bras, au lieu de s'accroître, vont plot en diminuant, et Ton constate que le moignon de Tépaule s'apU tit, c'est-à-dire que le deltoïde s'atrophie. Le malade devient J plus en plus gêné de son bras, et finit par ne plus pouvoir travail 1er ni s'habiller. Si vous l'examinez à cette période, vous constata; que tout mouvement d'abduction et d'élévation du bras est impossible ;le moignon de l'épaule a notablement diminué de volume il existe des douleurs spontanées, dont vous pouvez exactomen: préciser le siège sur le trajet du nerf circonflexe.

Une contusion primitive de ce nerf me paraît rendre Irèsexae tement compte de ces phénomènes. A la vérité, si l'on cherche à imprimer à l'humérus des mouvements de rotation, on épromv un certain obstacle et on conclut légitimement à Texistence d» adhérences articulaires ou périarticulaires. Mais, est-ce une raison pour admettre que le point de départ de la lésion n'est pas daD> lenerfcirconflexe?Non, certes. L'épaule est une des arliculatiom qui supportent témoins bien l'immobilisation : or, la paralysie du deltoïde consécutive au traumatisme du circonflexe, et qui s est accentuée de plus en plus, à mesure que le nerf subissait un travail de dégénération, cette paralysie, dis-je, a forcément immobilisé la jointure. Voyez ce qui se passe, par exemple, à la suite des fractures du radius, lorsque le bras a été maintenu immobilisé plus longtemps que de raison : l'épaule est devenue absolument raide, et les malades sont parfois guéris depuis loDgteraps de leur fracture, qu'ils n'ont pas encore recouvré Tusage de leur articulation. Un phénomène de môme ordre se produit à la suite de la névrite du nerf circonflexe.

On conçoit, d'ailleurs, que les accidents varient selon l'intensiti^ du traumatisme qu'a subite nerf : ce peut ôtre une névrite simple ne s'opposant aux mouvements du bras qu'en raison de la vive douleur éprouvée par le malade; c'est alors que deux ou trois vésicatoires volants appliqués sur le trajet du nerf amènent un résultat surprenant. Les accidents peuvent aussi disparaître d'euxmêmes, si les tubes nerveux n'ont pas subi d'altération profonde.

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Mais, lorsque se sont produites et Tatrophie du deltoïde et les raideurs articulaires, la cause première devient à peu près indifférente pour le malade, car le traitement est le même.

Ce traitement consiste dans le massage de Tépaule avec mobilisation de la jointure, dans Télectrisation, et dans l'emploi des douches thermales. Il est fort long et ne conduit même pas toujours au résultat cherché.

h' arthrite tuberculeuse de Tépaule est encore désignée sous le nom de scapulalgie ou de tumeur blanche. Infiniment plus rare que celle des autres jointures, du genou et de la hanche en particulier, elle se développe dans les mêmes conditions que ces dernières, sur lesquelles j*aurai occasion d'insister en raison de leur importance clinique.

Au début : douleur ; bientôt, un empâtement, lié au développement des fongosités; plus tard, production d^abcès, de trajets fistuleux qui conduisent sur un os dénudé; amaigrissement du membre ; émaciation du sujet, et terminaison ordinaire fatale, soit par épuisement, soit par généralisation à d'autres organes.

Si Ton peut, à la rigueur, hésiter au début sur la nature de la maladie, le diagnostic s'impose plus tard, et en particulier à la période des abcès et des fistules.

Dans les premiers temps, ayez recours à Timmobilisation de Tépaule, à la teinture d'iode, aux cautérisations ignées, etc., autour de la jointure ; aux reconstituants sous toutes les formes ; ouvrez les abcès, faites des injections dans les trajets fistuleux avec la teinture ou une solution de chlorure de zinc à 10 p. 100.

Si la lésion consiste essentiellement en une synovite fongueuse, ouvrez largement l'articulation, enlevez avec la cuiller tranchante toutes les parties malades ; touchez avec la solution phéniquée forte ; réunissez la plaie, et drainez largement. Vous pourrez parfois obtenir laguérison, laquelle peut, d'ailleurs, survenir sans opération ; mais, bien entendu, au prix d'une ankylose complète de l'articulation scapulo-humérale.

Si vous constatez que les os sont malades, et surtout si l'afTection parait bien limitée à la tête de Thumérus, pratiquez le plus lot possible la résection de cette tête, ainsi que celle de la cavité glénoïde.

Le moment me parait opportun pour décrire cette opération,

que j*ai déjà conseillée plus haut dans les cas de fracture comminutive par arme à feu.

La résection de rarticulalion scaputo-humérale est une opération simple, et à la portée de la plupart des praticiens. Elle est surtout facile dans la tumeur blanche de Tépaule, où les surfaces osseuses sont, en quelque sorte, découvertes à Tavance. L'opération se réduit presque alors à l'extraction d'un séquestre. Ce qui simplifie encore l'opération dans ce cas, c'est le peu d'épaisseur des parties molles à traverser, en raison de l'amaigrissement du sujet.

On rencontre peu d'organes importants sous le bistouri : l'artère circonflexe postérieure est la seule dont il y ait à se préoccuper, mais il faut tenir compte du nerf circonflexe, dont la section entraînerait la perte à peu près complète des mouvements de l'épaule. Cette section aurait moins d'inconvénients dans le cas de tumeur blanche, puisque l'ankylose est souvent la conséquence de l'opération, mais elle serait désastreuse dans la résection pour traumatisme. Rappelez-vous que le nerf pénètre dans le muscle deltoïde d'arrière en avant. (Voir Anat. topogr.^ fig. 159, 9* édition, p. 488).

Parmi les nombreux procédés qui ont été conseillés pour pratiquer cette opération, choisissez donc celui qui, tout en permettant un accès facile sur les surfaces articulaires, ménage le plus sûrement le nerf circonflexe. Voici celui que je conseille. Il est bien évident, toutefois, que s'il existait déjà une vaste plaie, celle-ci devrait être utilisée pour arriver sur la jointure.

Le moignon de l'épaule étant suffisamment relevé et saillant, pratiquez une incision verticale partant en haut du milieu de l'espace qui sépare l'apophyse coracoïde de l'acromion, et descendez jusqu'à la partie moyenne environ du deltoïde. Divisez successivement toutes les parties molles, y compris la capsule articulaire. La tète humérale se trouve découverte à peu près au niveau de la gouttière qui loge le tendon de la longue portion du biceps. Dégagez ce tendon, et faites-le porter en dedans par un aide qui écarte en même temps la lèvre interne de la plaie. Désinsérez alors les muscles qui s'attachent à la grosse et à la petite tubérosités humérales : un aide, auquel vous aurez confié le coude du malade, vous présentera successivement les divers points de la tète de Thumérus en imprimant à cet os des mouvements de rotation. En exécutant ce temps opératoire lentement

ARTHRITES DE L'ÉPAULE. 591

avec une rugine, il sera possible de faire la résection sous-périostéc d'après le procédé de M. OUier.

Lorsque toutes les parties molles sont détachées, faites saillir la tète à travers les lèvres de Tincision ; continuez à décoller le périoste jusqu'au point où vous devez pratiquer la résection ; rasez l'os de près et ne l'abandonnez pas, car c'edt à ce moment que le nerf circonflexe court des dangers. La tète de l'humérus étant sciée, explorez la cavité glénoïde et le col de l'omoplate, dont vous pratiqueriez au besoin la résection. Faites la réunion immédiate et un bon drainage.

Vous êtes en présence d'un sujet atteint à^arthriie aiguë de l'épaulcy et l'interrogatoire vous apprend qu'il n'y a pas eu de traumatisme. De plus, cette affection est d'origine récente, elle a pris tout de suite une grande intensité : il ne s'agit donc pas d'une arthrite tuberculeuse. Vous ne pouvez invoquer que la cause rhumatismale ou blennorragique.

Le moignon de l'épaule est tuméfié, — le malade éprouve de violentes douleurs spontanées, — les plus légers mouvements imprimés à l'humérus exagèrent ces douleurs, preuve qu'il ne s'agit pas d'un rhumatisme simplement musculaire. Depuis plusieurs jours, vous recouvrez l'épaule de tous les calmants possibles, mais l'état persiste ou même s'aggrave encore. Le diagnostic est donc : arthrite aiguë spontanée de l'articulation scapulo-humérale, arthrite infectieuse, et il est vraisemblable (j'ai déjà dit qu'il était presque impossible de le constater directement) qu'un épanchement de liquide distend la capsule.

Une très importante question de thérapeutique chirurgicale se pose : Faut-il, ainsi que nous le faisions jadis, attendre la régression graduelle du processus inflammatoire? Faut-il pratiquer une arthrotomie d'embléel

Nous savons qu'avec l'expectation nous finirons par obtenir la guérison, mais après un temps très long, souvent plusieurs mois, pendant lesquels le malade souffrira et verra ses muscles s'atrophier. Et que sera la guérison? Le plus souvent, une ankylose à peu près complète de l'épaule, qu'aucun moyen ne parviendra à faire disparaître; à coup sûr, un certain degré d'infirmité, dans les cas les p}us favorables.

Avec l'arthrotomie précoce, en quelque sorte préventive, le malade éprouvera un soulagement immédiat; le sommeil, disparu,

o92 AFFEGTlOiNS CHIRURGICALES DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

reviendra tout de suite ; la fièvre tombera, la maladie sera jugnlér. Ce n'est pas tout, et Tarthrotomie aura un résultat plus important encore; non seulement elle permettra d'éviter l'atrophie d<> muscles, mais elle s'opposera probablement aux raideurs articulaires, à l'ankylose définitive, si fatale que Gosselin avait désigna <5es arthrites du nom à'ankylosantes.

Que le praticien hésite dans les cas d'arthrite légère, soit ; peutêtre même y aurait-il intérêt à agir; mais en présence d'une arthrite aiguë, notre devoir strict est de proposer l'arthrotomie. L'arthrotomie de l'épaule n'ofi're, d'ailleurs, ni difficulté, ni danger. En voici le manuel opératoire.

Le premier temps de l'opération est le même que celui que je viens de décrire pour pratiquer la résection scapulo-humérale ; à l'ouverture de la capsule il s'écoulera une certaine quantité de liquide. Dans une arthrotomie de l'épaule gauche que j'ai pratiquée, en 1893, à la Pitié, la capsule était surdistendue et le liquide fut projeté à une assez grande distance. 11 faut ensuite nettoyer complètement l'articulation et toucher la synoviale, jusque dans ses moindres replis, avec une solution phéniquée forte ou de la liqueur de Van Swieten. Pour arriver à ce résultat, j'estime qu'il faut faire saillir la tête de l'humérus entre les lèvres de la plaie comme s'il s'agissait d'une résection, sinon, la désinfection articulaire pourrait être incomplète. Réintégrez ensuite la tête humérale, réunissez par première intention et immobilisez la jointure.

Quelle conduite devrez*vous tenir en présence d'une ankylose confirmée de répaulel Elle variera suivant la cause qui Ta produite, mais je prie le lecteur de se reporter au chapitre Ankylose du genouy où cette question est discutée spécialement, les mêmes considérations étant applicables à l'épaule.