ABCÈS DU SEIN

Vie le précédent, et c'est aussi, je le répète, celui que Ton observe la grande majorité des cas à la suite des couches, ou plutôt Tallaitement, car les femmes qui ne nourrissent pas y sont ien moins exposées que les autres.

Voici comment les phénomènes se déroulent.

La femme a cessé brusquement de donner le sein, ou bien elle <;ontinue à le donner, mais elle a des gerçures. La glande se tuméfie et devient douloureuse ; la peau se tend, prend Taspect luisant, sans changer d'abord notablement de couleur ; la consistance du sein est ferme. Après quelques jours, il se ramollit, les douleurs deviennent de plus en plus intenses, la température s'élève, et la peau ne tarde pas à rougir. A ce moment on perçoit la fluctuation, mais le foyer est encore profond, occupe l'épaisseur de la glande, et ne fait pas relief à l'extérieur. Le pus se rapproche des téguments, finit par former un foyer superficiel, soulève la peau, forme une saillie appréciable à la vue, et s^échappe enfin au dehors.

L'abcès parenchymateux abandonné à lui-même commence donc par un foyer intraglandulaire ; le pus traverse les couches superficielles de la glande en suivant un trajet étroit et vient former un second foyer sous la peau. C'est pourquoi Velpeau lui donna le nom d\ibcès en bouton de chemise. Cette disposition est très importante à connaître, car, si l'abcès s'ouvre de lui-même, ou bien si on se contente d'ouvrir le foyer sous-cutané, le foyer profond persiste, et, avec lui, un trajet fistuleux qui dure un temps infini et tourmente beaucoup les femmes. Les fistules du sein n'ont pas d'autre origine.

La glande mammaire se compose de 12 à 15 lobes, isolés l'un de l'autre, et aboutissant chacun à un conduit galactophore. Or, l'inflammation peut s'emparer successivement de plusieurs de ces lobes, d'où résulte la production d'abcès à répétition qui découragent les malades, et, consécutivement, de fistules multiples traversant le sein dans tous les sens.

Le diagnostic de cet abcès est généralement facile. On en peut craindre la formation lorsque le gonflement et la douleur persistent pendant plusieurs jours, et surtout vont en augmentant ; lorsque les douleurs prennent le caractère lancinant. Cependant, il n'est pas rare de voir un engorgement du sein se terminer par résolution. La fluctuation est le seul signe qui permette d'affirmer l'existence d'un abcès ; toutefois, ce phénomène est relativement

difficile à percevoir lorsque le pus est encore emprisonné «lau* le parenchyme; il devient, parcontre, très facile quand le liquids'est étalé sous la peau.

Faut-il ouvrir les abcès du sein ?

Je pose la question parce que quelques praticiens ont conseill de les abandonner à eux-mêmes, à cause, sans doute, de la rép^ tition possible des mêmes accidents dans un lobe voisin. Dans r^ conditions, les malades se trouvent, en effet, exposées à desope^ rations successives qui les désespèrent. Je suis cependant d'a\> que, s'il n'y a pas intérêt îl fendre un abcès de l'auréole, il yn grand avantage à ouvrir un abcès parenchymateux, avant mènj' qu'il soit venu faire foyer sous la peau. N'avons-nous pas It chloroforme à notre disposition dans le cas où de nouveaux abcès surviendraient? En donnant issue au pus, on épargne à la malade plusieurs jours de grande souffrance et on évite presque: à coup sûr la production des fistules consécutives.

Si l'abcès est devenu sous-cutané, ne vous contentez pa? d'ouvrir la poche extérieure. Comportez-vous ici comme dans U paume de la main : cherchez l'orifice de communication avec 1*^ foyer profond, et fendez largement ce dernier.

Traitez les trajets fistuleux du sein en les ouvrant dans tout^ leur étendue.

Les abcès rétro-mammaires^ beaucoup plus rares que les deux précédents, résultent, sans doute, de l'inflammation des granulations les plus profondes de la glande confinant à la couche lamelleuse très lâche qui sépare celle-ci du muscle grand pectonil

L'abcès repousse fortement la mamelle en avant. En saisissani à pleines mains cette dernière, dont l'aspect est, d'ailleurs, tout à fait normal, on peut la refouler en arrière et constater qu'elle e<l soulevée. Le pus vient alors faire saillie à la circonférence de la glande, et c'est là qu'il convient de lui donner issue aussitôt que l'on a perçu de la fluctuation.

2° Tumeurs du sein. — J'ai à peine besoin de dire que les tumeurs du sein constituent l'un des chapitres les plus importants de la chirurgie. En raison de leur extrême fréquence, elles soulèvent à chaque instant, relativement au diagnostic et au traitement, des problèmes dont la solution est souvent fort difficile.

Comme toujours, je suivrai dans cette étude l'ordre clinique, supposant le lecteur en présence d'une femme qui vient le consulter pour une tumeur du sein.

Et d'abord, existe-t-il une tumeur ?

Cette question ne semblera pas oiseuse aux praticiens qui ont déjà observé un assez grand nombre de malades, beaucoup de femmes s'imaginant être atteintes d'une tumeur du sein alors qu'il n'y en a pas trace. D'oti vient cette erreur ? De ce que la glande est douloureuse et présente un certain degré de tuméfaction et d'induration. Si vous saisissez entre les doigts, dans son diamètre vertical ou transversal, la mamelle, même tout à fait saine, vous sentirez, en effet, une sorte de tumeur plus ou moins volumineuse : mais pressez la glande à plat en l'appliquant contre le thorax, vous ne trouverez plus rien. Il s'agit donc là d'un mode d'exploration de la plus haute importance, et qui met à l'abri de bien des méprises.

L existence d'une saillie costale indépendante de la glande constitue une autre cause d'erreur, dont il suffit d'être prévenu.

Ce premier examen vous permet de conclure à la présence d'une tumeur dans le sein. Étudiez-en maintenant les caractères. Pour cela, placez les malades sur une chaise, en pleine lumière ; faites débarrasser la poitrine et le cou de tout vêtement, afin de comparer entre eux les deux côtés, non seulement au niveau de la mamelle, mais aussi au niveau des creux sus et sous-claviculaires.

11 est utile d'établir un premier départ dans le diagnostic. Recherchez donc si la tumeur est solide, ou bien si elle est liquide. Les tumeurs solides sont infiniment plus fréquentes que les tumeurs liquides. Nous verrons que l'une des tumeurs solides se creuse, à un moment donné, de cavités kystiques, mais la partie fondamentale est solide, les kystes sont l'accessoire.

Tumeurs solides du sein. — Il ne serait pas rationnel de faire reposer notre étude clinique sur les classifications proposées par les histologistes, puisque les caractères qui leur servent de base ne se révèlent qu'au microscope et sont inapplicables au lit du malade. Je répète ce que j'ai déjà fait remarquer en étudiant les tumeurs de la région parotidienne : l'histologie des tumeurs du sein est très intéressante au point de vue de l'histoire naturelle, il est indispensable de la connaître, mais ce n'est pas elle qui

nous permet d'arriver au diagnostic ; elle ne vient qu'en sec^i lieu pour le vérifier, le confirmer lorsque la tumeur a étéenlev»- 11 nous faut donc d'autres caractères pour asseoir notre jugemai et prendre nos déterminations.

Le grand signe clinique, sur lequel repose presque entièreme le diagnostic des tumeurs solides du sein, est le suivant : Lat meur fait-elle corps avec la g lande ou bien en est-elle indépendanu

Suivant la réponse à cette question, vous déterminerez le dépar entre les deux groupes principaux des tumeurs solides du seii Si la tumeur fait corps avec la glande, vous aurez affaire au grow^ des cancers ; si elle en est indépendante, vous serez en pré^eniv d'une tumeur appartenant au groupe des adéno-sar cornes.

Ce signe doit donc être recherché tout d'abord avec le plus gnm«' soin. Une certaine expérience est nécessaire pour le bien perce voir, mais on y arrive, en général, facilement. Si vous applique/ •doucement le doigt à la surface d'une tumeur incorporée à la glande . vous sentez un corps dur, qui se continue insensiblement par ji circonférence avec les granulations glandulaires, sans ligne bien nette de démarcation, ainsi que le montre la figure 88. Vouss^'ûtirez, au contraire, s'il s'agit d'une tumeur indépendante (fig. 8'*. une séparation très nette entre le néoplasme et la glande.

Saisissez la tumeur entre les doigts et imprimez-lui des mouvements ; la tumeur incorporée est immobile sur la glande, tan(li> que l'autre est très mobile ; elle roule et glisse, en quelque sorte, comme une bille sous les doigts. Evitez avec soin cette cause d'erreur, consistant à prendre la mobilité en masse de la mamelle sur le grand pectoral pour la mobilité partielle de la tumeur.

11 existe, sans doute, entre ces deux groupes de tumeurs bien d'autres signes différentiels qui apparaissent au cours de révolution du néoplasme et que nous signalerons plus loin, mais celuici, basé sur l'anatomie pathologique, est essentiel, primordial, et doit servir de base à notre classification clinique.

Les tumeurs solides du sein se divisent donc en deux groupe> : les tumeurs fusionnées avec la glande, et celles qui en sont indépendantes ; les premières sont encore dites non encapsulées^ et le> secondes encapsulées.

Poursuivons Tétude de la malade que nous supposons placée devant nous.

Nous avons acquis les trois notions suivantes : cette femme est

atteinte d'une tumeur du sein; la tumeur est solide; elle fait corps avec la glande : elle appartient dom; au groupe des cancers, c'est-à-dire au groupe des tumeurs essentiellement malignes. Je dis au groupe des cancers, ce n'est peut-être pas absolument certain, mais nous touchons ici à un point de diagnostic différentiel des plus délicats, et qui trouvera mieux sa place un peu plus loin

Fig. 88. — Carcinomfl circonscrit de la oiameUe (Bcbfina}.

lorsque nous aurons étudié l'évolution et les diverses formes du cancer du sein.

Recherchons maintenant les autres signes confirmatifs de notre première hypothèse de cancer du sein.

L'un des premiers à apparaître est l'adhérence de la peau.

Cette adhérence est si nette et si évidente à une certaine période, que la malade elle-même la signale à notre attention, mais il n'en est pas ainsi au début de l'aiTection, alors que le diagnostic peut encore être douteux, surtout si le signe tiré de la fusion de la tumeur avec la glande n'est pas très nettement perçu, ce qui arrive souvent.

Pour reconnaître l'adhérence, explorez de la façon suivante :

à une certaine distance au-dessus et au-dessous de la tumenr. asissez la peau entre le pouce et l'index, et rapprochez les itk de façon à former un pli : vous constaterez que vers la parliea minante de la tumeur la peau ne se soulève pas et reste déprimen se fronçant là oix devrait se trouver le sommet du pli . 11 seali. que te sein soit capitonné en ce point. Faites la même eiplor^ tion sur une partie saine, et vous saisirez nettement la différenc

Fitl. 89. — Tumeur encapsulée de In mamelle (adéno-R&rcome) (schéma^

Lorsque ce ïîigne existe, même à IVtat de nuance, il suflîl pour permettre d'affirmer l'existence du cancer, car jamais une tumeui" encapsulée ne lui donne naissance.

A quelle forme de cancer avez-vous affaire?

J'estime que les expressions de squirre etd'encéphaloïde n'uni plus de raison d'être, d'autant plus que la grosse tumeur molle à laquelle Vcipeau donnait te nom d'encéphatoïde n'est pas dn cancer, mais du sarcome.

Je ne ferai que mentionner i'épithéliome întracanaliculaire signaU- par MM. Labb»^ etCoyne, surtout au point de vueanatomopalhologique. Tous les cancers ne sont-ils pas, d'ailleurs, considérés aujourd'hui comme des épithéliomes?

Très rarement, le cancer peut débuter par le mamelon (maladie de Paget).

La véritable division clinique du cancer du sein est celle-ci : le cancer est circonscrit ou il est diffus. Donc, après avoir établi que la malade est atteinte d'un cancer, résolvez cette question : Appartient-il à la forme circonscrite? revêt-il la forme diffuse?

La forme circonscrite se définit d'elle-nit^me ; vous sentez nettement dans le sein un noyau très dur, plus ou moins volumineux, inégal, irrégulier, mais bien limité, et dont vous saisissez nettement les contours (fig. 88). Vous apprenez en même temps que la tumeur a marché d'une façon relativement lente : elle remonte, par exemple, à une ou deux années.

Dans la forme diffuse, il est impossible de délimiter une tumeur isolée.

Cette forme se présente elle-même sous deux aspects différents, que j'ai essayé de représenter par les schémas 90 et 91. Tantôt, on constate au niveau du mamelon une induration vague, qui se prolonge à une certaine distance sans atteindre la périphérie de la glande; le sein parait plutôt ratatiné, pluspetit que l'autre; la peau, très adhérente, est comme plissée, ridée. On trouvée sa surface des traînées blanchâtres formées par la dilatation du réseau lymphatique; autour du mamelon, qui est très dur et rétracté, on sent une sorte de tuméfaction mollasse diminuant insensiblement à mesure qu'elle gagne la circonférence de la mamelle. La marche du cancer est assez lente : c'est un cancer rameux (fig. 90).

L'autre variété du cancer diffus mérite le nom de cancer en fnasse. En effet, au lieu d'un noyau cancéreux qui, né d'un point de la glande, rayonne plus ou moins vite pour envahir toute la mamelle, le néoplasme apparaît dans tous les points à la fois, et ce travail morbide se fait souvent en quelques mois (fig. 91). Le sein est un peu augmenté de volume; il est dur comme s'il était congelé; la peau est rapidement adhérente, et sur toute la surface de la tumeur on trouve difficilement l'endroit oti elle cesse d'être envahie. C'est dans ce cas surtout que, par le plissement, la peau c»sl cribh'»e de petites dépressions et ressemble à une peau d'orange. Le plus ordinairement, le sein est lisse; quelquefois cependant il présente des bosselures. On trouve souvent dans la peau, à une certaine distance de la tumeur, des petits grains cancéreux isolés.

(iCtte division clinique du cancer du sein me parait d'autant

AFFECTIONS LfllHUftGI.:ALES. DE LA POITHISE.

plas importante ipio c'ost elle qui fournit les iiidicutîons ttii^rapeutirjiies.

Mais continuons l'exiiitien des sifjnes que nous avons & rechorchcp chez notre malade.

Ces signes varient uécessairemcnt suivant la pi^riodt? où on esl ari'ivûe l'affection. Noii« en avons àfijh constuti' deux des plus

Fig. 90. — Carrinome diirus du &

[ «rhuuKi).

iiuportuQts : la fusion de la tumeur avec la glande et l'adhérence de In peau sur nne plus ou moins grande iltendue.

Le manielitn ne tarde pas h subir une profond*^ modilicatiou: il se rétracte, et liiiit presque par disparaître. On l'a quelquefois vn le siège d'un écoulement roussâire, mais ce phénomène ne présente aucune valeur diagnostique et se rencontre, d'ailleurs, rarement dans le cancer.

Recherchez ensuite les connexions de la tumenr avec les parties profondes. Ah début, elle glisse facilement sur le grand pectoral et ne présente avec ce muscle aucune adhérence, maïs elle ne tarde pas ft en contracter. Pour vous en assurer, exécutez la mantruvre suivante : saisisse/ la tumeur ù pleine main et imprimez-lai des mouvements pendunt que le muscle est au repos ; elle

"^est alors très mobile. Ordonnez à la malade d'appuyer lortement la main sur un objet fixe, une table, par exemple, et contÎDuez

^ de mobiliser la tumeur : si elle adhère au muscle, elle cesse d'être mobile comme le muscle lui-même, et vous constatez son degré

* d'adhérence à la somme de mouvements dont elle jouit encore.

Fig. 91. — Garcinome dilTus du sein ; carcÎDome en maise (ichtiisik).

Si la tumeur est fixe, même pendant le relâchement du muscle, c'est qu'elle adhère aux côtes.

Recherchez enfin l'état du système lymphatique.

C'est un des caractères essentiels liu cancer de se propager rapidement aux ganglions de l'aisselle. Explorez non seulement cette cavité, mais encore les creux sus et sous-claviculaires. Comparez-les avec ceux du côté sain : s'ils sont moins profonds, même quand vous n'arriveriez pas à sentir les gunglions au toucher, concluez à l'envahissement du système lymphatique jusqu'à leur niveau.

La recherche des ganglions dans l'aisselle est entourée d'une certaine difficulté. Lorsqu'ils sont volumineux et durs, ii suffit d'yporter la main pour les trouver, mais s'ils sont petits, on en peut facilement méconnaître la présence, et rien n'est plus commun

TiuiMix. ^ Cliirurgie clinique. 1. — i^

138 AKKECTEOSS CniHURGlCALES DE LA POITRINE.

quo de constater à eel lîgard une contradiction entre plusieurs observateurs, surtout si la femme est chargirû de m bon point -

Rappelez-vous que les ganglions occup(>til la pnrui interne de l'aisselle ol reposent sur le grand dentelé, dans ifi rainure que forme avec ce muscle le bord inft^rieur du grund pectoral. Doue. pour les recherclicr. il faut porter les doigts à plat sur les côtes; explorez l'aisselle gauche avec la main droite et l'aisselle droite avec la main guuche.

Les ganglions se pressentent sous plusieurs états; ils sont isolés, mobiles, ou bien ils forment une masse agglomérée et adht^rente, circonstance fort importante à déterminer uu point d«> vue opératoire, car l'adliérence se produit souvent avec la veine axillaire. Dans ces deux cas, ils constituent, en général, une tumeur nettement limitée, mais peuvent aussi aUecter lu même forme que le cancer diffus : on trouve alors sur la paroi interne de l'aisselle une masse indurée, étalée, se continuant avec une traînée de même nature qui tu rult«cbe à tu glande. Cette disposition, qui peut passer plus facilement inaperçue que la précédente, m'a paru se rencontrer de préférence dans la forme de cancer diffus rnmeux représentée par le schéma 90, celte on j'ai signalé dans la peau la présence de varices lymphiiliquos. Les vaisseaux, plus encore que les ganglions, paraissent dans cette forme être gorgés de tissu cancéreux.

A une époque plus avancée de la maladie, la tumeur se présente sous un aspect différent : les signes précédents sont encore plus accentués et il s'en joint un autre, l'ulcération. D'abord très petite et superficielle, l'ulcération gagne de proche en proche en largeur et en profundeur et détermine des kémorragies qui hâtent l'arrivée de la dernière période, ou période cachectique.

A ce moment vous constatez ordinairement une tumeur ulcérée, adhérente au grand pectoral, adhérente aux c6les. Autour de la tumeur sont parfois disséminés des noyaux ou des plaques dures, débordant la ligne médiane et faisant sur la polti'ine l'elTet d'une cuirassé. Lu chaîne ganglionnaire est envahie jusque dans le cou. L'état général, resté bon pendant assez longtemps, s'est profondément altéré: la malade éprouve de violentes douleurs; ellea maigri, jauni, perdu ses forces. De plus, par suite de lucompres- Ktundes vaisseaux et nerfs de l'aisselle, le brus se lumélie, s'oogourdit, devient douloureux et impuissant.

TUMEURS DU SELN. 739

Il n'est pas rare à ce moment de voir survenir des fractures spontanées compliquant encore ce long martyre.

Si le diagnostic de cancer s'impose lorsque la maladie est parvenue à une époque avancée de son évolution, il n'en est pas toujours de même au début. Le praticien peut éprouver do réelles difficultés à distinguer une tumeur néoplasique d'une tumeur purement inQammatoire, et il est à peine besoin de faire ressortir toute l'importance de cette distinction, puisque la première présente une gravité extrême, exige souvent une pénible opération, tandis que la seconde est insignifiante et disparaît.

Supposez un lobule de la glande enflammée (il s'agit d'une inflammation chronique et non de celle qui succède à l'allaitement ou à l'accouchement), vous constatez dans le sein une petite tumeur, ferme, douloureuse spontanément et à la pression, et en connexion avec les lobules voisins. Ne sont-ce pas les caractères que nous avons attribués au cancer du sein à son début? C'est, en eËFet, seulement avec le cancer qu'elle pourrait être confondue et non avec les tumeurs encapsulées, car jamais une tumeur inflammatoire ne saurait être séparée du reste de la glande par une capsule. Dans le cas que nous supposons, d'une inflammation limitée à un lobule ou à un lobe de la glande, c'est donc avec le cancer circonscrit que la confusion est possible. J'ai observé un certain nombre de fois, et beaucoup de praticiens ont sans doute observé, comme moi, des femmes pour lesquelles une opération était décidée alors qu'il s'agissait seulement d'une tumeur inflammatoire, ce que l'avenir justifiait.

J'ai vu une femme opérée depuis quinze ans d'un prétendu cancer de chaque sein, et dont la santé n'a jamais cessé d'être florissante : je n'ai pu m'empêcher de songer aux cas dont j'ai été témoin, guéris sans opération.

Tout à fait au début de la maladie, il peut y avoir de l'hésitation : toutefois ne diagnostiquez jamais un cancer du sein avant d'avoir constaté l'adhérence de la peau, le capitonnage dont j'ai parlé plus haut. Ce signe est pathognomonique et manque toujours dans la tumeur inflammatoire chronique : or, vous savez qu'il survient rapidement dans le cancer.

Dans le cancer il n'existe qu'un seul noyau induré au milieu de la glande ; dans la mammite chronique on en trouve souvent plusieurs.

Le cancer ne débute jamais à la fois dans les deux seins; si k second sein est parfois envahi, c'est vers la fin de la maladie.

Il n'est pas rare de rencontrer dans chaque sein des novaui inflammatoires.

Si la malade vous dit : Cette tumeur oscille dans son volume, elle change même de place, — tenez le plus grand compte de c^ caractères et assurez-vous de leur réalité, car ils sont la preuvf qu'il s'agit d'une induration inflammatoire.

La mammite chronique peut donner lieu à un engorgement dt^ ganglions de l'aisselle, et l'on conçoit que ce signe jette plus d^ trouble ei^core dans l'esprit du praticien — mais, dans le cancer les ganglions lymphatiques ne sont pas envahis dès le début ^ l'affection, et lorsque l'adénopaihie se développe, on trouve déjà des adhérences à la peau.

En résumé, lorsque vous constatez dans le sein Texistence d'une tumeur non encapsulée (attachez-vous à bien déterminer ce dernier caractère qui vous permet d'éliminer l'adéno-sarcome , n'adhérant pas à la peau, ne s'accompagnant d'aucune altération du côté du mamelon, suspendez votre diagnostic et n'opérez pa>. La présence des ganglions engorgés dans l'aisselle à cette période serait plutôt une preuve en faveur de la tumeur inflammatoire. Si plusieurs tumeui's de même nature se développent dans le même sein, s'il en existe dans l'autre sein, si vous constatez des oscillations évidentes dans leur volume (ce qui coïncide le plus souvent avec l'époque menstruelle), prononcez-vous pour une mammite chronique.

Indépendamment de ces noyaux inflammatoires, on peut rencontrer dans la mamelle des tumeurs qui revêtent un aspect chnique à peu près identique, mais en diffèrent quant à leur nature. On observe en effet, quoique beaucoup plus rarement, des fibromes multiples du sein et aussi, en plus ou moins grand nombre, des kystes. Ces derniers ont fait l'objet d'une étude particulière de la part de M. Reclus, qui a proposé pour cette affection le nom de maladie kystique de la mamelle^ sans préjuger de ses caractères histologiques.

Nous devons, sans aucun doute, admettre l'existence de cette maladie, déjà mentionnée parA.Cooper et dont la description repose sur des faits bien observés par MM. Reclus et Rrissaud, mais je crois pouvoir direqu'elle est extrêmement rare et ne doit tenir

qu'une place minime dans la pathologie du sein, puisque sur un nombre extrêmement considérable de tumeurs, j'en ai peut-être observé seulement un ou deux exemples. En tout cas, ce qu'il faut savoir, c'est qu'au point de vue clinique il est impossible de dire à l'avance s'il s'agit d'un noyau purement inflammatoire (maladie noueuse de M. le D' Phocas), d'un fibrome, ou d'un kyste. Le diagnostic ne saurait être établi que par une ponction avec la seringue de Pravaz.

Il faut savoir, en outre, que la maladie kystique est de nature bénigne et qu'il ne s'agit pas là d'une tumeur épithéliale, ainsi qu'on a pu le croire au début. Il est même vraisemblable que ces kystes reconnaissent comme cause, au même titre que les noyaux de mammite, un processus inflammatoire.

Je ne crois donc pas qu'il soit utile de pratiquer l'ablation de la glande pour les tumeurs de ce genre. La compression méthodique, qui convient si bien quand il s'agit d'un noyau inflammatoire, produira, sans doute, moins d'effet en cas de kystes, mais il n'y a toutefois aucun inconvénient à la tenter.

Une mammite généralisée à toute la glande pourrait être confondue au début avec la forme diffuse du cancer, d'autant plus que, si la mammite présente un certain degré d'acuité, si les couches superficielles de la région participent elles-mêmes à l'inflammation, la peau a perdu dans les deux cas une partie de sa mobilité et que, dans les deux cas aussi, on peut, en plissant les téguments, constater l'aspect d'une peau d'orange. Ce dernier signe, lorsqu'il est isolé, ne doit donlc pas être considéré comme absolument pathognoitionique d'un cancer du sein. Le diagnostic différentiel alors est parfois si difficile, que j'ai \ni des praticiens de grande valeur différer d'opinion à cet égard. Il faut attendre pour se prononcer. Lorsque la mammite est franchement chronique, vous n'observez aucune adhéi^ence de la peau, le mamelon n'est pas rétracté ; la forme de la tumeur irappelle absolument celle de la glande mammaire elle-^même^ des poussées inflammatoires se sont produites dans les deux' seins. Vous deve'z alors repousser l'idée de cancer. Ce' soùt, d'ailleurs, des cas que l'on observe rarement dans la pratique.

Je suppose que les signes soient évidents : peau adhérente, mamelon rétracté, etc., la femme que vous avez devant vous est donc atteinte d'un cancer du sein. Quel traitement allez- vous conseiller?

Nous admettons d'abord que, jusqu'à présent, toute médication interne ou externe est impuissante à guérir un cancer avér»' : espérons qu'un heureux hasard mettra plus tard rhumanité eu possession d'un spécifique contre cette terrible affection, mais If quinquina du cancer n'est pas encore trouvé.

C'est donc toujours à l'ablation qu'il con\dent de recourir quand on se propose de tenter une cure radicale.

Une cure radicale ! Peut-on l'obtenir, même au prix d'une opération ?

Des exemples, malheureusement trop fréquents, nous démontrent journellement le contraire. Cependant, sans être partisan de la théorie qui fait du cancer une affection microbienne toujours locale primitivement ; tout en admettant une disposition spéciale, une diathèse qu'il serait puéril de contester, je pense qu'il y a un intérêt réel pour les malades à être débarrassées de leur affection ; je pense qu'une opération bien complète, faite en temps opportun, donne des chances sérieuses de survie, sans oser dire toutefois qu'elle mette à l'abri de la récidive locale ou de la généralisation.

Il faut donc opérer les cancers du sein. Mais faut-il les opérer tous?

Non certainement.

Pour certains cas, il ne saurait y avoir doute. Le cancer, par exemple, ne consiste plus guère qu'en une vaste ulcération ; il a détruit les parties molles du thorax, il adhère aux côtes, etc. : contentez-vous alors des moyens palliatifs les plus puissants.

Que dans un but palliatif vous enleviez, à la rigueur, un noyau cancéreux bien isolé, lorsqu'une ulcération fournit constamment du sang et occasionne de vives douleurs, vous rendrez encore service à la malade, mais ce sont là des cas exceptionnels.

Règle générale : on ne doit opérer un cancer du sein que si toutes les parties atteintes peuvent être enlevées.

En vertu de ce précepte, lorsque le cancer, quoique non ulcéré, atteint non seulement la glande, mais est disséminé sur divers points du thorax; lorsque toute la chaîne ganglionnaire est envahie jusqu'à la racine du cou, l'abstention est de droit et il ne saurait y avoir de désaccord à ce sujet.

11 existe donc des cas dans lesquels le chirurgien ne doit pas opérer.

Je suppose un cancer opérable : les limites du néoplasme sont accessibles et il semble même possible de les dépasser.

C'est ici que commence la difficulté. La forme du cancer doit, à mon avis, peserd'un grand poids sur votre détermination. Si le cancer appartient à la forme circonscrite, avec ou sans ganglions dans Taisselle, n'hésitez pas, conseillez l'opération ; mais, s'il revêt la forme diffuse, et surtout la forme diffuse en masse, ne la conseillez pas. J'ai acquis la conviction profonde, basée sur de bien nombreux exemples, que l'opération est dans ces cas plus nuisible qu*utile à la malade. La tumeur paraît limitée, mais, en somme, elle ne l'est pas, et rien ne vous indique jusqu'où doit porter votre incision. Aussi, assiste-t-on presque toujours alors au spectacle lamentable d'une récidive survenant dans la plaie, avant même que celle-ci soit cicatrisée, et le néoplasme en revêt une marche plus rapide. Vous prenez une femme présentant encore toutes les apparences de la santé, dont personne même peut-être ne soupçonne la maladie, vous l'opérez ; et loin de lui rendre service, vous lui portez préjudice, car jamais elle ne recouvrera l'état de santé relatif qu'elle possédait auparavant, et vous aurez certainement abrégé ses jours.

Non seulement une opération pratiquée dans ces conditions est nuisible à la malade, elle l'est encore à la famille. Est-il donc indifférent pour les enfants qu'il soit de notoriété publique que leur mère a été opérée d'un cancer du sein ? Non : par suite, il est irrationnel de conseiller une opération désavantageuse pour la malade et dont la famille subit les conséquences de toute sorte.

La conduite du praticien serait des plus simples si les choses se dessinaient toujours avec une netteté parfaite, mais il n'en est pas ainsi dans la clinique, où l'on rencontre souvent les cas intermédiaires. Ce qui rend encore la situation du chirurgien plus délicate et exige de sa part une attention extrême, c'est l'état moral des malades, dont il est indispensable de tenir compte. Trop heureux lorsque, atteinted'un cancer diffus du sein, la maladecommence par vous déclarer de la façon, la plus nette qu'elle n acceptera pas l'opération : abondez dans ce sens. Mais si, au contraire, la malheureuse désire être opérée, si le refus d'une opération de votre part équivaut dans sa pensée à un arrêt de mort : si cette idée l'obsède à chaque instant et lui rend la vie insupportable, comment ne pas prendre en commisération un tel état d'esprit ? Il est des cas tellement inopérables qu'il faut refuser quand même,

mais on conçoit que Ton se décide, bien qu'à contre-cœur, lorqu'il se présente encore quelques chances favorables.

Voici comment il faut pratiquer Tablation des cancers du sein

Les préceptes généraux se résument en ceci : Enlevez le plu^ largement possible toutes les parties suspectes ; ne laissez dans la plaie aucune portion de glande, même saiiîe.

Cernez la tumeur par deux incisions horizontales en commençant par Tinférieure ; pénétrez rapidement jusqu'au grand pect'ral ; détachez la tumeur de haut en bas en la faisant basculer, ei entraînant les fibres musculaires qui pourraient être adhérente. Appliquez les pinces hémostatiques nécessaires.

Si vous avez constaté la présence de ganglions dans raisselle. prolongez Fincision vers cette cavité en suivant le bord inférieur du grand pectoral et divisez les parties molles jusqu'à ce qu^' vous soyez arrivé sur les ganglions. — Quittez alors le bîsloori et servez-vous des doigts. — Énucléez tous les ganglions envahis: en agissant de la sorte, vous assurez mieux Thémostase et \o\\< entraînez les vaisseaux lymphatiques afférents ou efTérents en même temps que le ganglion.

Si vous aviez déchiré la veine axiliaire, mettez un fil au-dessus et au-dessous.

Revenez ensuite à la plaie principale ; recherchez s'il ne resl»' pas à la face profonde de la peau des portions de glande saine, et détachez-les avec les ciseaux. N'hésitez pas à enlever quelques fragments du grand pectoral, si ce muscle vous semble atteint, mais je ne saurais, au moins jusqu'à nouvel ordre, le désinsérer et Tenlever tout entier et de parti pris, ainsi que des chirurgiens allemands l'ont conseillé dans ces derniers temps.

Faites l'hémostase définitive ; lavez h la solution ph<5niquée forte ; drainez Taisselle et la plaie principale ; réunissez par première intention, même lorsque les bords de la plaie sont très écartés Tun de l'autre, et ne craignez pas d'exercer une certaine traction pour les affronter : suturez avec du crin de Florence ou de la soie. Vous obtiendrez, presque toujours, la réunion immédiate de la peau et des neuf dixièmes de la plaie.

Je fais actuellement le pansement suivant : gaze iodoformée. épaisse couche d'ouate; — compression avec un bandage de corps en flanelle. Comprimez énergiquement, afin d'éviter l'écoulement sanguin.

Diminuez cette compression après quelques heures, si ellegênait la respiration.

Laissez le pansement en place pendant cinq à six jours, à moins que les pièces ne soient trop tachées de sang. Enlevez alors les sutures et le drain, réappliquez ensuite le même pansement moins le drain.

Pansez de nouveau après trois ou quatre jours. La guérison est, en général, complète du douzième au quinzième jour.

Chaque chirurgien apporte, sans doute, quelques modifications personnelles dans la pratique des opérations et du pansement ; il faut, d'ailleurs, remplir les indications spéciales, s'il s'en présente. Je puis toutefois affirmer au praticien que, s'il suit fidèlement les règles précédentes, il obtiendra certainement des résultats remarquables.

Comment se fait la récidive dans les cancers du sein? C'est un point intéressant que, sur mes conseils, M. le D' Rieffel a étudié d'une manière toute spéciale. Dans un très grand nombre d'observations relevées à ce point de vue, M. Rieffel a trouvé que 95 fois sur 100 environ la récidive se faisait dans la cicatrice, et 5 fois seulement dans les ganglions de l'aisselle.

Frappé, depuis bien des années déjà, de ce mode de récidive des cancers du sein, j'en avais tiré cette conclusion pratique : il est évident que si l'on constate la présence dans l'aisselle d'un ou de plusieurs ganglions indurés, il faut les extirper; mais s'il n'en existe pas d'appréciables au toucher, est-il utile de prolonger l'incision sous le bras, de parti pris, afin de curer Faisselle^ ainsi qu'on l'a dit? Le résultat des recherches de M. Rieffel me parait répondre suffisamment à la question; on complique, on aggrave ainsi l'acte opératoire sans aucun bénéfice pour la malade. Par contre, il importe de dépasser le plus possible les limites du mal, en enlevant largement les téguments, puisque c'est de là que partira à peu près certainement la récidive.

Revenons maintenant à notre seconde hypothèse.

La malade que nous examinons est atteinte d'une tumeur du sein ; cette tumeur est solide et, de plus, elle est mobile sur la glande; elle en est séparée par une capsule d'enveloppe; la tumeur, en un mot, est encapsulée (fig. 92). Elle appartient aux tumeur» relativement bénignes du sein, au groupe des adéno-sarcomes.

7i« AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LA POITRINE.

Il est donc de la plus haute importance de savoir si la tumtrest encapsulée, parce que vous éliminez de la sorte et le cancer la mammite chronique. C'est à sa mobilité qu'on le reronnu' et à l'absence de continuité avec les granulations glandulaire* <i. voisinage. La tumeur rouie, se déplace, pivote sur elle-niéiii>' fuît, et bascule sous le doigt comme un noyau de fruit. On urnassez rapidement en clinique à percevoir ces caractères ; toiitefoi-

Fig. SU. — Adénome du leia «oulevé hort dea& capaule.

il faut se garder de confondre (et c'est la seule difficulté) la mobilité en masse de la mamelle sur le grand pectoral avec la mobilité partielle de la tumeur sur la glande.

Je suppose que la tumeur présente le volume d'un œuf de poule; elle est arrondie, lisse, très régulière, et presque toujours indolente ; la peau qui la recouvre est saine, n'offre pas la moindre adhérence ; le mamelon n'est pas rétracté : l'aisselle est libre.

De plus, vous apprenez, en général, de la malade que cette tumeur est do date ancienne; il y a six, sept, huit ans qu'elle s'est aperçue d'une petite houle qui roulait dans le sein.

Cliniquement, cette tumeur est donc très nettement définie; elle ne ressemble en rien au cancer.

En est-il de môme au point de vue histologique?

Est-ce un adénome, un fibrome, un sarcome, un myxome, même un épithéliome? On ne peut le savoir; c'est seulement après l'ablation de la tumeur que le microscope se prononcera, et encore nous apprend-il souvent qu'elle est mixte et composée de divers tissus. La clinique est encore à cet égard pleinement d'accord avec l'histologie. La tumeur peut revêtir, dès le début, les allures du sarcome pur, marcher rapidement, et il s'agit alors d'un sarcome encéphaloïde; mais voici comment les phénomènes évoluent dans la grande majorité des cas.

Restée pendant plusieurs années presque silencieuse, et paraissant bien n'être qu'un adénome simple, cette tumeur prend tout à coup un accroissement rapide. Elle était lisse et régulière; elle devient inégale et bosselée. Elle avait une consistance rénitente, élastique, égale dans tous les points : — elle reste ferme par place, mais devient molle et fluctuante dans d'autres. La peau avait conservé sa couleur et son épaisseur normales; — elle rougit et s'amincit, sans toutefois jamais présenter les adhérences propres au cancer. Le mamelon était normal ; — il ne se rétracte pas, il est vrai, comme dans le cancer, mais il s'étale sous l'influence de la distension do la peau. La tumeur était à peu près indolente : — elle est devenue douloureuse. Cependant, elle conserve toujours deux de ses caractères primitifs : elle est libre sur les parties profondes, complètement mobile, et les ganglions de l'aisselle sont intacts.

Que s'est-il donc passé? La tumeur, qui, pendant tant d'années, s'était comportée comme un adénome simple, a subi la transformation sarcomateuse et dès lors s'est rapidement développée. Elle s'est creusée de kystes plus ou moins vastes, et constitue, par suite, l'affection connue sous le nom de sarcome kystique ou de cystO'Sarcome de la mamelle.

Arrivée à cette période de son évolution, la tumeur ne s'arrête plus dans sa marche. Elle atteint parfois un volume énorme et peut peser six ou sept kilogrammes.

Jusqu'alors la santé générale des malades. était restée remarquablement bonne. Cependant, la peau s'amincit de plus en plus et finit par s'ulcérer. De grosses masses bourgeonnantes, grisâtres, sanieuses, s'échappent au dehors, tombent souvent d'elles-mêmes comme un fruit mûr (à ce point qu'on a observé des cas de guérison spontanée par ce mécanisme), et il survient de fré-

quentes hémorragies. A partir de ce moment, la santé s'altère et h malade ne tarde pas à succomber dans un état cachectique.

J^ai déjà dit plus haut que Vclpeau donnait à ces gros sr cornes le nom de cancer encéphaloïde, mais bien à tort, car o.^ deux genres de tumeur, cancer et sarcome, ne présentent pasi seul caractère, je ne dis pas seulement histologique, mais mèi£ clinique, qui leur soit commun.

La confusion étant encore faite de nos jours par un grao nombre de praticiens, même par des praticiens de renom, j a cru utile de résumer, sous forme de parallèle, les signes ']différencient le cancer du sarcome du sein ; signes applicable aussi bien au sarcome développé d'emblée dans la mamelle, qu ' Tadéno-sarcome.

Les signes différentiels portent : sur la marche et le mode idéveloppement; la configuration extérieure; l'état de la peso l'état du mamelon ; l'aspect de l'ulcération ; la consistance 1 la tumeur ; ses connexions avec la glande mammaire ; ses annexions avec les parties sous-jacentes ; le retentissement ;«* le système lymphatique ; le mode de récidive ; l'influence su' la santé générale; les symptômes physiologiques.

Marche et mode de développement. — Le sarcome marchr beaucoup plus lentement que le carcinome, surtout au début Il peut rester stationnaire un grand nombre d'années. J*ai Ht l'occasion d'opérer un sarcome énorme, pour lequel Nélaton avaii été consulté vingt-cinq ans auparavant, ainsi qu'en témoignait une consultation écrite conservée par la malade. Par contre, lorsque le sarcome se met à grossir, il marche plus vite que le carcinome, grâce surtout aux cavités kystiques qui se développent dans son intérieur.

Configuration extérieure. — Elle comprend la forme et le vfv lume. Le sarcome confirmé du sein est inégal, bosselé à sa surface ; ce ne sont pas de petites inégalités comme dans le carcinome, mais bien de grosses bosselures du volume d'un œuf de poule, et dépassant même ce volume. La masse entière se détache, en quelque sorte, du thorax; elle est comme pédiculée, ce qui na pas lieu dans le carcinome, qui est plutôt plaqué sur la poitrine. (Voy. fig. 93 et 94).

Le sarcome peut atteindre un volume énorme, peser six on sept kilogrammes et même davantage : jamais le carcinome n'atteint ce volume.

, TUMEURS DU SBIN. 7W

Étal de la peau. — Dans le carcinome, la peau devient rapidement adhérente par sa face profonde; dans te sarcome, l'adhérence est tardive.

De plus, quand l'adhérence existe, elle affecte des caractères tout à fait différents dans le sarcome et le carcinome.

Dans le carcinome, ce sont des tractus qui partent de lu tumeur et vont dans le derme. Quand on plisse la peau, ces tractus

fis- ■

- Schémn représentant la ronOguration extérieure

donnent naissance au signe appelé peau d'orange. Dans le sarcome, la production morbide se rapprochant du tégument l'amincit peu à peu et s'y accole, absolument comme le fait un abcès froid qui tend à s'ouvrir au dehors.

Dans le sarcome, la peau est distendue, repoussée; dans le carcinome, elle est rétractée, attirée en dedans, le sein parait comme capitonné.

Dans le sarcome, le tégumeat est souvent sillonné de p^-rveines, de véritables sinus que déprime la pulpe du doigt, l'a: le carcinome, on ne rencontre pas de ces gros vaisseaux, mûivoit parfois des traînées blaoches, comme lactescentes, qui l

Fig. 94. — Scbéma repréientant la c on GguralïoD extérieure d'un carcinome du ««a-

seraient autre chose, pour M. L. Labbé, que des varices hmphatiques.

La peau qui recouvre le sarcome est souvent brillante, Juisaule. violacée. Elle n'a jamais cette teinte dans le carcinome.

État du mamelon. — Dans le carcinome, le mamelon se rétracte, en générât, très vite, te bout du sein rentre, est absorb*^ eo quelque sorte ; dans le sarcome, il n'est pas modifié, ou bien il est étalé, c'est-à-dire qu'en ramenant avec la main les téguments distendus, le mamelon reprend sa forme.

Aspect de l'ulcération. — Les deux maladies ont une tendance à l'ulcération, mais le processus est tout à fait différent dan» chaque cas : la peau fusionnée avec le carcinome se détruit ;

dans le sarcome, elle cède par suite de la distension exercée à sa fuce interne par les bourgeons sarcomateux. Il en résulte que la surface ulcérée diffère essentiellement dans les deux cas : dans le carcinome, les bords sont durs, se continuent avec la plaie ; dans le sarcome, les bords sont minces, mous et décollés. C'est à peu près la môme différence qu'entre le chancre induré et le chancre mou. Dans le carcinome, la surface de Tulcère est déprimée, c'est un trou; dans le sarcome, il s'échappe du centre, de l'ulcère une masse bourgeonnante grisâtre, pédiculée, qui tend à s'éliminer et s'élimine parfois même complètement, au point de simuler la guérison.

Consistance de la tumeur. — Dans le carcinome, la consistance est ferme, parfois dure, et elle est sensiblement uniforme ; dans le sarcome, la consistance est très irrégulière. En général, elle est moins ferme que dans le carcinome, mais surtout il existe des parties molles et même liquides, ce qui tient à Texistence de kystes à Tintérieur du sarcome.

Connexions de la tumeur avec la glande mammaire, — Dès le début, le carcinome est fusionné avec la glande et l'englobe peu à peu ; le sarcome en est toujours distinct. Le sarcome est entouré d'une capsule propre qui l'isole des parties voisines, d'où sa mobilité sur la glande elle-même. De cette mobilité résulte la formation d'une seconde capsule, que les auteurs ne me paraissent pas avoir signalée. Cette capsule externe, sorte de séreuse produite par les mouvements incessants de la tumeur, joue un rôle important dans l'histoire du sarcome, surtout au point de vue du traitement. J'ai parfois trouvé dans son épaisseur de petits noyaux sarcomateux : aussi, est-il indispensable de l'enlever et de ne pas se contenter d'une simple énucléation.

Dans le sarcome, la glande, au lieu d'être détruite, est donc aplatie, atrophiée, refoulée sur un des côtés, mais on en retrouve toujours des traces.

Connexions avec les parties profondes. — Le carcinome adhère vite aux plans sous-jacents, au grand pectoral en particulier; jusqu'à une période très avancée, le sarcome glisse sur les parties profondes, dont il est absolument indépendant.

Retentissement sur le système lymphatique. — Presque dès le début, le carcinome envahit les vaisseaux et les ganglions lymphatiques ; or, caractère bien remarquable, le sarcome n'atteint jamais ou presque jamais ce système.

Mode de récidive. — Le carcinome récidive plus facilement que le sarcome ; le carcinome récidive à distance, le sarcomt: récidive sur place.

Influence sur la santé générale, — Le carcinome altère viU* \^ constitution, qui devient cachectique ; le sarcome reste presque toujours local. Il est fort remarquable de voir qu'à la suite dplusieurs extirpations de sarcome du sein, Tétat général de L malade reste habituellement des plus satisfaisants.

Symptômes physiologiques. — Le carcinome est généralement douloureux; le sarcome est plutôt indolent.

Quel est le traitement à opposer à ce groupe de tumeurs qu^. je désigne sous le nom d'adéno-sarcomes?

Pour diriger votre conduite, pénétrez-vous bien de cette idée c'est que Tadénome le plus simple, le plus inoffensif en appji* rence, peut devenir et deviendra très probablement par la suii»» un cysto-sarcome des plus graves. J'ai vu la femme d'un confréir. à laquelle Denonvilliers conseilla jadis de garder un adénome du sein ; elle fut affectée plus tard d'un cysto-sarcome énorme. Le> faits de ce genre sont presque journaliers et je les considm* comme étant la règle.

Donc, lorsque vous aurez diagnostiqué une tumeur encapsttlét du sein^ conseillez toujours topération et usez de toute votre influence pour la faire accepter, — Opérez le plus tôt possible, et n'attendez pas que la tumeur ait acquis un certain volume. Plu$ vous agirez de bonne heure, moins l'opération sera grave, et moins grandes aussi seront les chances de récidive locale et même d'extension à d'autres organes.

Si l'adéno-sarcome du sein récidive rarement, ou du moiu> longtemps après lorsqu'il est enlevé à une époque rapprochée de son début, il repuUulc au contraire parfois d'une façon désespérante lorsque l'opération est faite tardivement et, chose remarquable, ainsi que je le faisais observer plus haut, tout se pas>>e localement ; pendant très longtemps les malades conservent une très bonne santé générale, ce qui engage le praticien à détruire l'ennemi par des opérations successives chaque fois qu'il fait une réapparition. On a pu, de la sorte, obtenir la guérisondélinitive. Mais c'est malheureusement l'exception, car, après deux ou trois opérations, les côtes, la plèvre, et môme le poumon sont envahis, et la chirurgie se trouve à peu près désarmée, bien qu*à la ri-

gueur il soit encore possible de poursuivre le sarcome jusque dans ces régions profondes.

Le procédé opératoire varie suivant qu'il s'agit d'une tumeur petite, d'un adénome, ou d'une grosse tumeur, du cysto-sarcome.

Dans le premier cas, la peau est saine et peut être conservée; dans le second cas, la peau est altérée dans une grande étendue et doit être sacrifiée.

L'ablation d'un adénome est des plus simples. Il suffit, en efiet, de fixer la tumeur avec les doigts de la main gauche et de pratiquer une incision à sa surface jusqu'à ce qu'on arrive sur le tissu blanc grisâtre qui la constitue. La tumeur s'énuclée alors, comme un noyau de fruit, par une légère pression.

Ce mode opératoire est sans doute très brillant; cependant, j'engage vivement le praticien à ne pas procéder ainsi, afin de se mettre plus sûrement à l'abri de la récidive.

Et d'abord, faut-il enlever la glande mammaire tout entière quand il s'agit d'un adénome gros, par exemple, comme un petit œuf de poule ? Une pareille mutilation, très cruelle quand il s'agit d'une jeune femme, et c'est souvent le cas, ne me paraît pas nécessaire. Mais il importe à un haut degré de ne pas se contenter d'une simple énucléation ; il est indispensable d'enlever la poche kystique qui sépare le néoplasme du tissu sain : or, comme la poche adhère fortement à la glande, il est nécessaire d'enlever tout autour de la tumeur une couche grandulaire saine, épaisse d'un centimètre environ, et cela suffit. Il m est arrivé plusieurs fois, en examinant attentivement la pièce, après ablation, de trouver dans l'épaisseur de la poche isolante de toutes petites tumeurs, qui n'auraient pas tardé à devenir un foyer de récidive locale. J'estime que cette précaution dispense d'enlever la totalité de la glande.

N'opérez pas à une époque voisine des prochaines règles, car il pourrait se produire une hémorragie dans la plaie le deuxième ou le troisième jour. Le meilleur moment est huit jours après.

L'ablation des gros cysto-sarcomes du sein exige un tout autre procédé opératoire.

La peau est toujours profondément altérée, quand elle nest pas ulcérée, sur la partie culminante de la tumeur, mais elle est, en général, saine dans la portion qui confine à la poitrine. 11 faut donc prendre en ce point un lambeau suffisant pour recouvrir la large perte de substance succédant à l'opération, et c'est habi-

TiLLAUX. — Chirurgie clinique, !• — 48

tuellement sur la face inférieure qu'on le trouve. Voici comni» jt il convient de procéder : Mesurez, à Taide d'un compas d'épaisseula hauteur du pédicule; elle représente la dimension quaurd ii plaie opératoire. — Reportez cette mesure sur la face inférieur de la tumeur, en l'exagérant, s'il y a moyen, afin de parer à h rétraction de la peau.

Pratiquez sur la face inférieure du sarcome, au point man|Uf ^ Tavance, une incision transversale à convexité ant<5rieure, et «liséquez le lambeau jusqu'au voisinage de la poitrine; réuni>y:/ les deux extrémités de cette incision en passant au-dessus de !i tumeur. Faites ensuite basculer celle-ci de haut en bas. En mson de son poids, elle se détache, en général, spontanément >lr^ couches profondes, sans qu'il soit nécessaire de la disséiju^-r L'opération ainsi conduite dure un temps insignifiant, à pt^intquelques minutes, et il y a grand intérêt à aller vite dans la circonstance pour éviter la perte considérable de sang résultant J» l'ouverture des grosses veines qui sillonnent de toutes parts la tumeur, l'hémostase se faisant d'elle-même lorsque la masse h enlevée.

Recherchez soigneusement dans la plaie, surtout à la face pr»»fonde du lambeau, et spécialement vers sa base, s'il ne resterait pas quelques fragments de glande refoulés et atro{Jhiés par la pression du néoplasme; retranchez tout ce qui ressemble à ilu tissu glandulaire.

Drainez, et réunissez par première intention.

Tumeurs liquides du sein, — Il ne faut pts comprendre sous ce titre les kystes qui se développent si souvent au milieu <It> tumeurs sarcomateuses, dont ils ne constituent qu'une partie acct^soire. Cette restriction admise, on peut dire que les tumeur^ purement liquides du sein sont infiniment plus rares que le> tumeurs solides.

Il n'est pas toujours facile de reconnaître d'emblée la uatuiv liquide d'une tumeur du sein, car ce diagnostic repose essentiellement sur la fluctuation : or, une certaine habitude est nécessain* pour distinguer, par exemple, la sensation fournie à cet égard par un adénome ou par une poche contenant du liquide.

Vous avez constaté de la fluctuation. — Est-ce une galactocèk'. un abcès froid, ou bien un kyste simple?

La galactocèie, constituée par l'accumulation du lait dans un

lobule de la glande ou dans un conduit galactophore, ne peut guère être que soupçonnée tant qu'on n'a pas vu la nature du liquide. Cependant, elle atteint un volume plus considérable que les kystes simples, fait plus de relief à la surface de la mamelle, et présente une fluctuation des plus évidentes, sans compter qu'elle se développe à une époque rapprochée d'un accouchement antérieur.

Le contenu est susceptible de se transformer et de donner naissance à une masse butyreuse.

L'évacuation de la poche et la compression sont le traitement indiqué; il n'y aurait aucun inconvénient à enlever le kyste.

Sous quelle influence un abcès froid se développe-t-il dans la mamelle? Il est difficile de le dire. Est-K^e de la tuberculose locale comme celle de l'épididyme, par exemple? C'est possible; le fait est que le sein renferme parfois une tumeur présentant les caractères de l'adénome, avec moins de mobilité. L'erreur ne porterait pas, d'ailleurs, gi*and préjudice à la malade, car la môme opération convient aux deux cas. En effet, au lieu d'ouvrir cet abcès et d'en gratter la surface, il me parait préférable d'enlever la poche comme s'il s'agissait d'une tumeur solide. La bénignité à peu près absolue de cette opération nous autorise à la faire, d'autant plus qu'elle amène une guérison plus rapide et plus radicale.

Il n'est pas douteux, malgré l'opinion contraire de certains auteurs, que la glande mammaire, aussi bien que la parotide, par exemple, peut contenir des kystes simples essentiels. (Il ne s'agit pas ici des kystes multiples disséminés dans une ou dans les deux mamelles, dont j'ai parlé plus haut, mais d'une tumeur unique.) Le contenu de ces kystes-consiste, le plus souvent, en un liquide séreux noirâtre. Leur siège anatomique est, sans doute, un conduit galactophore dilaté et obstrué.

Il m'est arrivé, plusieurs fois, de diagnostiquer un kyste essentiel de la mamelle en me basant sur les caractères suivants : la fluctuation ; l'absence de toute partie solide au pourtour de la poche» ; le siège à une petite distance du mamelon, et une connexion écidéfile avec ce dernier organe. Le kyste ne présente donc pas une mobilité aussi complète que l'adénome.

' De même que pour l'abcès froid, le meilleur traitement consiste à extirper la paroi kystique.

756 AI-TECTIONS CIlIRURGICi^LES DE LA POITRINE.

Indépendammeot des lumeurs i^iudii^es dans les l'Iiapitres précédents, et qui constituent, en raison de leur fréquence, les véritables tumeurs du sein, il eu existe quelques autres que je me

(' f kpiiuii[iaâii|ue lie la nlnlUKll(^.

contenterai de mentionner : des li[ioinessuperiiciuls ou profonds; des névroHios douloureux occupant de préférence la circonférence, de la glande.

On a signalé dans Tépaisseur de la glande mammaire le développement de la syphilis tertiaire et décrit \9Lmammite gommeuse. Lorsqu'une affection de la mamelle n'est pas de nature inflammatoire, lorsqu'elle ne peut être rattachée à aucune de celles que nous avons décrites plus haut, il est permis, par exclusion, de songer à la syphilis et d'administrer le traitement spécifique. C'est tout ce que la clinique nous enseigne sur cette maladie, d'ailleurs extrêmement rare.

Je signalerai enfin l'hypertrophie de la mamelle, susceptible de prendre un développement énorme, revêtant parfois la forme élëphantiasique, ainsi que le montre la figure 93, représentant une femme que j'opérai avec succès à l'hôpital Beaujon.

Quant au sein chez rhomme^ on y rencontre des hypertrophies, des cancers, des sarcomes, des kystes, etc., mais ces tumeurs ne diffèrent en rien de celles qu'on observe dans les autres régions et ne méritent pas une description particulière.