ECZÉMA DU CONDUIT AUDITIF

a parfois trouvé un parasite du genre Aspergilhis (Wreden).

L'extraction est ordinairement très difficile et ne peut être effectuée à l'aide des injections. Il convient de rapprocher de ces faits ceux dans lesquels existe un amas de cérumen dans un conduit auditif eczémateux. L'adhérence est telle que l'injection est impuissante et doit être remplacée par l'usage de pinces à griffes.

C'est ici le moment de dire en quoi consiste l'eczéma de l'oreille.

Eczéma du conduit auditif. — Cette affection est loin d'être rare et se rencontre souvent en même temps que l'eczéma du pavillon. Très facile à reconnaître, elle est caractérisée par un épâississement de la peau du conduit, la production de croûtes à sa surface et la desquamation de la couche épidermique. Ces lésions sont parfois très légères, mais elles peuvent être assez prononcées pour oblitérer complètement le conduit et déterminer la surdité de ce côté. Dans ce cas les parois se touchent, la peau est rouge et forme des bourrelets à l'entrée de l'oreille ; il existe un suintement plus ou moins abondant. L'eczéma peut être profond, occuper la région de la membrane du tympan et donner naissance à une variété de myringite.

Les malades n'accusent pas de douleur proprement dite, mais une démangeaison constante qui les porte à se gratter et atteint parfois un degré insupportable, surtout chez les femmes nerveuses. Il existe des troubles de l'audition quand le tympan est en même temps affecté.

Voici le traitement que j'emploie d'habitude et qui réussit en général rapidement :

Laver l'oreille, quand le liquide y peut pénétrer, avec de l'eau de goudron (une cuillerée à soupe de goudron Guyot dans un irrigateur) ; après ce lavage toucher les parois du conduit avec un pinceau enduit d'une pommade au précipité rouge ; administrer à l'intérieur la liqueur de Fowler. Si les parois du conduit sont au contact, il est toujours possible de faire pénétrer entre elles jusqu'au tympan une petite tente d'ouate enduite de pommade. Arrivée sur la membrane, la tente, enroulée autour d'une pince de façon que son extrémité soit mobile, se replie sans causer d'accident. Ce pansement, avec quelques variantes, suivant les cas, dans le choix et la dose du médicament, m'a toujours paru efficace, à condition d'être bien fait.

Il ne faudrait pas confondre avec l'eczéma les plaques muqueiiSfis que Ton observe, très rarement il est vrai, à l'entrée du conduit auditif. Il suffit d*ailleurs d'y songer pour éviter Terreur. Ces plaques présentent les mêmes caractères que dans les autres régions, si ce n'est qu'elles m'ont paru plus douloureuses.

Inflammation du conduit auditif externe.

On observe dans le conduit auditif deux ordres d'affectiom inflammatoires distinctes : les unes sont partielles et n'ont de spécial que la région qu'elles occupent : ce sont les furoncles, les abcès sous-cutanés développés dans les glandes cérumineuses; les autres sont totales, c'est-à-dire étendues à toute la longueur du conduit ou du moins à l'une de ses parois : ce sont les otites proprement dites.

Furoncles et aboôs sous-outanés du conduit auditif externe. — Ils sont en général situés à l'entrée du conduit, dans le point où existent une couche de tissu conjonctif et des glandes. Les furoncles forment dans le canal une petite saillie acuminëe et suivent la même marche que dans les autres régions. Us n'occasionnent qu'une douleur plus vive en raison de la densité de la peau et de son exquise sensibilité. Ils ont pour siège ana< tomique les nombreuses glandes sébacées annexées aux poils qui protègent l'entrée de Toroillc. Les abcès des glandes cérumineuses font moins relief dans la cavité auriculaire, car ils sont situés un peu plus profondément.

Si Ton se rappelle que la partie postéro-supérieure du conduit est dépourvue de cartilage et que les glandes y sont accumulées en très grand nombre, on comprendra que cette variété d'abcès se développe de préférence en ce point, et que le pus vienne très souvent se faire jour, non dans la cavité du conduit, mais en arrière, au niveau du sinus auriculo-mastoïdien.

On les reconnaît par Texamen direct de l'oreille, dans laquelle existe une saillie plus ou moins grande de la peau, en un point très limité. Au début, la couleur du tégument n'est pas sensiblement altérée, et la douleur déterminée en pressant avec un stylet sur le point soupçonné malade sera un des principaux éléments de diagnostic. La mastication, le bâillement, seront très pénibles, si Tafleclion occupe la paroi antérieure du conduit

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Cette maladie occasionne parfois des douleurs très violentes qui pourraient faire craindre une véritable otite, mais la marche ne tardera pas à vous éclairer, et le doute n'aurait d'ailleurs aucun inconvénient pour le malade.

Une application de quelques sangsues en avant du tragus ou sur la région mastoïdienne, suivant le siège de Tinflammation, serait alors indiquée. Ordonnez en mémo temps des bains locaux permanents d'oreille, avec de Teau de pavot tiède que vous introduirez dans le conduit. Mais le véritable traitement est le débridément de la peau avec un bistouri. Si le malade souffre beau* coup, s'il passe des nuits agitées, sans sommeil, si vous ôtes bien fixé sur la partie atteinte, n'attendez pas la suppuration pour inciser : le soulagement est parfois immédiat. Attendez, au contraire, si les douleurs ne sont pas vives.

Celte maladie est sujette à répétition, sans qu'il soit facile d'en déterminer la raison : cependant, comme le froid parait être une des principales causes déterminantes, conseillez l'usage habituel du coton dans les oreilles.

Otites externes. — Il existe deux formes, ou plutôt deux espèces d'otite externe, différentes entre elles par le siège de l'inflammation, par la marche de la maladie, par les conséquences qu'elles entraînent et le traitement qu'elles réclament. L'une a pour point de départ primitif une inflammation de la peau qui tapisse le conduit, l'autre le périoste et l'os; la première peut i*tre désignée sous le nom d'otite externe cutanée (certains auteurs l'ont appelée catarrhale, mauvaise expression, puisqu'il s'agit de la peau), la seconde sous le nom d*otite externe sous-périostique. La première peut sans doute, à la longue, atteindre le squelette aussi bien que la seconde, et l'on pourrait croire qu'alors elles se confondent, mais il n'en est rien : môme à cette période ultime elles présentent encore des caractères différentiels. J'indiquerai successivement les signes cliniques de chacune de ces espèces, ainsi que le traitement qu'il convient de leur appliquer.

1* Otite externe cutanée. — L'otite externe cutanée, qui est la plus commune, revôt deux formes distinctes qui tiennent à la manière dont elle se développe : tantôt elle se montre brusquement avec un cortège imposant de symptômes locaux et généraux : c'est la forme aiguë ; tantôt elle apparaît en n'apportant

que peu de troubles dans la santé générale du sujet, et la suppuration s'établit sans que ce dernier ait éprouvé de douleurs bien appréciables : c'est la forme chronique d'emblée. Si Totite aiguô. faute de guérison, est passée à Tétat chronique, les deux formes se confondent en une seule que Ton désigne, en général, sous le nom iïotorrhér.

Il me parait inutile de décrire longuement les signes que prosente Tolite externe cutanée aigufi : peau du conduit gonflée, rouge, comme œdématiée, effaçant plus ou moins la lumière du canal; douleurs violentes, irradiant dans toute la tt^te ; vive agition, cris continuels, parfois du délire.

Le diagnostic d'otite s'impose. Il n'y a qu'une question à résoudre, mais elle est capitale dans l'espèce : S'agit-il duneotiif rxtcrno ou ditne otite moyenne? Je souligne ces mots parce que de la réponse à cotte question découle une intervention qui peul sauver l'oreille etmèmolaviedu malade. S'il s'agit, en effet, d'une otite moyenne aiguë, il faudra sans retard pratiquer la paracentèse du tympan ; j*ai l'habitude de dire que la paracentèse delà membrane du tympjin est à l'otite moyenne ce que l'iridectomie est au glaucome aigu. Le diagnostic est facile à établir : pour cela il suffil de regarder dans l'oreille, mais il y faut regarder soigneusement, avec la lumière réfléchie, le spéculum et le miroir, et ne pas se contenter d'inspecter l'entrée du conduit. Si vous pouvez introduire le spéculum dans l'oreille facilement, sans augmenter la douleur, sans résistance de la part du malade ; si vous apercevez la membrane du tympan; en un mot, si le calibre du conduit auditif est normal, vous pouvez afflrmer qu'il ne s'agit pis d'une otite externe.

Esl-ce une otite moyenne, ou une myringite? J'indiquerai plus loin les caractères de ces deux aflections.

l'ne otite externe aiguë pourrait être plutôt confondue au début avee les abcèsglandulaires dont je viens de parler, mais je rappelle que dans rt»s derni«»rs cas il existe un point douloureux trt*s limité, facile à voir ou à trouver avec l'extrémité d'un stylet. Il e<t intéressant irtMablir ce diagnostic, puisqu'une incision précoce peut délivrer le malade de la plus grande partie de ses douleurs.

Le traitement de Tolite externe aiguë est essentiellement antiphlopistique et calmant : quelques sangsues derrière l'oreille, des bains locaux permanents avec l'eau de pavot tiède ; du coton imbibé d'huile laudanisée, de chloroforme, etc.: mais la douleur

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ne s'apaisera réellement qu'avec Tapparition du pus etTouverture de Tabcès, à moins cependant que la maladie ne se termine par résolution, ce qui est possible.

Otorrhée. — Ainsi que l'indique son nom, Totorrhée n'est qu'un symptôme, puisqu'il signifie écoulement par l'oreille. Aussi le premier soin à prendre pour le praticien en présence d'une otorrhée est-il de se demander : d'où vient le pus? vient-il du conduit auditif, vient-il de la caisse? Lorsque l'on constate que le tympan est perforé, et je dirai plus loin comment on le constate, la réponse est facile : mais il n*en est pas de même si Ton ne trouve pas de perforation, car l'orifice peut être momentanément fermé, ou bien la petite manœuvre qui sert ordinairement à établir le diagnostic est inexécutable par suite d'une obstruction de la trompe.

L'otorrhée a pour signe clinique essentiel l'écoulement de pus par l'oreille. Il existe des variétés infinies dans la quantité et la qualité du liquide : la quantité oscille entre quelques gouttes et une centaine de grammes dans les vingt-quatre heures ; il est des malades dont l'oreiller est littéralement inondé pendant la nuit, le pus s'écoule incessamment. Le liquide peut être clair, séro-purulent, d'autres fois il est très épais et jaunâtre. Il est parfois tellement irritant que le pourtour de l'oreille est rouge, boursouflé, exulcéré. Le pus est plus ou moins odorant, parfois très fétide; souvent il est teinté de sang, ce qui prouve, en général, l'existence de granulations polypiformes dans le conduit. On y a trouvé des microbes variés, les uns pyogènes, les autres saprogènes. Parmi les premiers, on a constaté le staphylocoque, le streptocoque, le pneumocoque, notions intéressantes, mais qui fournissent peu de données à la thérapeutique.

(lénéralement, la douleur est très modérée, souvent nulle, si ce n'est lorsqu'il survient une poussée aiguë, phénomène assez commun au cours de la maladie ; les sujets éprouvent plutôt un sentiment de gêne etde plénitude dans l'oreille avec des démangeaisons. Quant à l'ouïe, elle est toujours modifiée, plus ou moins diminuée, quelquefois abolie, ce qui est en rapport avec des lésions plus profondes, en particulier du côté du tympan. Si l'on veut bien se rappeler que les deux couches externes qui entrent dans la structure de cette membrane ne sont autres que le tégument prolongé du conduit lui-même, on ne sera pas surpris que

le tympan soit fatalement envahi, au moins partiellement, dans une otite externe.

L'olorrh(^e peut persister pendant de longues années, en ne donnant lieu qu'aux phénomènes précédents, mais il survient aussi à la longue des complications, telles que la carie du rocher, des accidents cérébraux et vasculaires, dont je parlerai plus loin.

La complication la plus commune de Totorrhée, celle dont je dois m'occuper ici, est la présence dans le conduit auditif de bourgeons charnus pouvant atteindre un volume tel qu'ils en remplissent le calibre. On leur donne alors le nom de polypes^ dénomination inexacte, puisque ce sont des productions purement inilammatoires, qui souvent même ne sont pas nettement pédiculées. Mais conservons l'expression, qui a du moins Favantage d'être commode. Les polypes que Ton rencontre dans le conduit auditif sont loin de prendre tous naissance dans sa cavité :1a plupart même viennent de la caisse, d'autres naissent à la surface du tympan : mais, quel que soit leur point de départ, ils présentent, quand ils ont atteint un certain volume, des caractères identiques, exigent un même traitement, et, commeleconduit auditif externe est leur aboutissant commun, il me parait rationnel d'en présen* ter actuellement Tétude clinique.

Quand ils sont volumineux, les polypes peuvent être vus à la lumière directe : s'ils sont petits, situés au fond du conduit, il est indispensable de les rechercher avec la lumière réfléchie. lisse présentent sous Taspect d'une petite tumeur lisse, routière, arrondie, brillante, de couleur rouge vif comme une cerise. Us sont en général recouverts d'une couche de pus : aussi faut-il commencer par faire dans Toreille une injection d'eau tiède avant l'exploration.

Nous nous trouvons ici en présence d'un cercle vicieux : lasup* puralion de l'oreille produit les polypes, qui à leur tour entretiennent la suppuration, de toile sorte que la guérison est impossible tant que les polypes (existent. Avec le pus ils fournissent souvent un écoulement sanguin, ordinairement minime : cependant j*ai vu chez certains suj<*ts cet écoulement prendre un caractère presque inquiétant par son abondance et sa continuité.

Los polypes occasionnent on général p(»u de douleur et sont plutôt gênants: quelquefois ils provoquent de forts bourdon* nomeiits ot dans ces cas altèrent notablement la fonction de Touïe.

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Le traitement de Totorrhée varie suivant qu'il existe ou qu'il n'existe pas de polypes dans l'oreille.

£t d'abord, faut-il traiter localement les écoulements d'oreille et tenter de les supprimer ?

\ous touchons ici à un préjugé bien funeste aux malades, très enraciné dans Tesprit du public, et même dans celui de quelques médecins, ce qui contribue à le maintenir. Comme Totorrhée se rencontre de préférence chez les enfants cl surtout les enfants lymphatiques, on considère cet écoulement comme un émonctoire favorable à leur santé et, suivant Texpression consacrée, on craint qu'une fois supprimé il ne se porte ailleurs. Cette idée est fausse, mais, fût-elle juste, n'est-ce donc rien que d'exposer un enfant k la perte complète de l'ouïe et aux complications des suppurations prolongées de l'oreille? La vérité est qu'indépendamment des accidents locaux qu'ils provoquent, les écoulements d'oreille sont une cause d'affaiblissement, de détérioration de la santé des sujets. C'est par milliers que l'on pourrait compter le nombre des cas dans lesquels un traitement bien dirigé a modifié favorablement l'état général de l'enfant, tout en le débarrassant d'un écoulement d'oreille pénible dans le présent et désastreux pour l'avenir.

Un autre préjugé également dangereux est celui-ci : Ne vous inquiétez pas, disent quelques médecins aux parents, quand il s'agit d'une petite fille, par exemple; laissez cet écoulement tranquille, il passera de lui-môme lors de l'établissement des règles. Erreur absolue. N'hésitez donc pas à conseiller un traitement local, actif, curatif, dans les otorrhées, c'est votre strict devoir.

Nous supposons d'abord que le conduit ne contient pas de granulations polypiformes. Il convient de commencer par s'assurer qu'il n'existe plus de douleurs, et que tout phénomène d'acuité a disparu : sinon, il est utile de continuer l'emploi desémollientset des calmants jusqu'à ce que ce résultat soit obtenu. Alors deux indications se présentent: nettoyer les surfaces malades; toucher ensuite ces surfaces avec une substance capable d'en assurer la cicatrisation.

La première indication est remplie à l'aide d'injections prati- [juées une ou deux fois par jour suivant le degré d'écoulement. 11 ae suffit pas de dire : Faites une injection ; il faut encore montrer à la faire d'une façon intelligente et efficace. Une seringue à hydro-

cMe, un irrigatcur, un des nombreux laveurs imaginés dans ce but, peuvent être employés. Il faut avoir le soin de bien ouvrir Toreille en portant le pavillon en haut et en arrière, sans quoi le li(iuide buttera contre la paroi supérieure du conduit et ressortira sans pénétrer jusqu'au tympan. Chez les adultes, on peut faire Tinjection à travers le spéculum préalablement mis en place. Les solutions phéniquées, chloralées, boriquées, la liqueur de Van Swielen, Teau alcoolisée, conviennent très bien dans ce cas: employez-les tièdes.

La seconde indication est satisfaite par Tun des nombreux médicaments astringents que nous possédons : sulfate de zinc, sulfate de cuivre, tannin, alun, etc. Je commence ordinairement par le sulfate de zinc dans les proportions de 5 centigrammes pour 30 grammes d'eau. Quand le lavage est bien complet, faites tomber dans l'oreille une dizaine de gouttes de cette solution et placez tout de suite une boulotte de coton hydrophile. En cas d'insuccès, recourez aux antres substances. Il est bien entendu que vous administrerez en mùme temps les reconstituants et prescrirez la meilleure hygiène possible. Il est bien rare ([u^in traitement ainsi dirigé ne vienne pas rapidement à bout d*otorrhées, même anciennes, à condition toutefois qu'il n'existe pas de lésion osseuse. On peut dans ce dernier cas recourir à des opérations que je signalerai plus loin à propos des suppurations de la caisse du tympan et de la carie du rocher.

Le conduit auditif contient des polypes : il faut commencer par les enlever ou les détruire. S'ils sont volumineux, s'ils affleurent en quel(|ue sorte l'entrée de l'oreille, essayez du polypotome de Wilde, instrument identi<|ue au serre-nœud de M. Maisonneuve. (Juand les polypes sont pédicules, on réussit parfois très bien à passer le iil de fer entre les parois du canal et le polype et à comprendre ce dernier dans l'anse, qu'il suffit de serrer. Cette petite opération est singulièrement facilitée par l'emploi de la cocaïne. Si les poIyp(»s sont petits et profonds, s'ils sont sessiles, ce procédé n'(?st |)lus de mise, et d'ailleurs, même après l'ablation, il reste toujours un pédicule (lu'il faut détruire. Il m'est arrivé s<)uv(»nt chez Tadulte d'avancer la besogne en enlevant tout ce queje pouvais avec des pinces. Il ne reste plus alors dans l'oreille que «le petits polypes ou «b»s fra^^ments de polype».

Quel traitement convient-il d'employer? Sachez d'abord, que si

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le traitement n'est pas convenablement dirigé, vous serez à coup sûr débordé, car ces polypes repoussent avec une facilité désespérante. Voici, à mon sens, la meilleure pratique. Armez-vous du miroir frontal, afin d'avoir les deux mains libres ; ayez une bonne lampe; assurez- vous d'avance d'un crayon de nitrate d'argent qui puisse sortir par l'extrémité du spéculum.

Commencez par un lavage complet du conduit avec une des solutions précédentes. Entrez le spéculum jusqu'à ce que vous voyiez très exactement le polype. Introduisez le crayon de nitrate d'argent et cautérisez plus ou moins fortement suivant l'épaisseur et le siège du polype : c'est ainsi que vous toucherez légèrement un polype du volume d'un grain de blé, je suppose, implanté sur le tympan. Retirez le crayon et constatez à travers le spéculum si la surface, qui tout à l'heure était d'un rouge vif, est devenue blanche, sinon, recommencez la même manœuvre en cautérisant plus profondément. Cette petite opération est aussi inoffensive qu'elle est simple, à condition de voir ce que Ton fait; j'ajoute qu'elle manque rarement son but. Elle devra ôtre renouvelée tant que le polype ne sera pas détruit ; on recommencera aussitôt que l'eschare sera éliminée. Le polype disparu, si Totorrhée persiste, on se comportera comme dans le cas précédent.

2** Otite externe souS'périosttque. — L'otite externe sous-périostique serait aussi bien nommée osti'o-périostite du conduit auditif externe. Pour comprendre le siège et surtout l'évolution de cette affection, il est indispensable de faire appel aux souvenirs anatomiques, ce qui m'a engagé à mettre la figure 6 sous les yeux du lecteur. J'appelle en particulier Tattention sur la continuité du périoste de l'oreille avec celui qui recouvre Tapophyse mastoïde.

L'otite sous-périostique n'est pas, comme l'otite cutanée, l'apanage des enfants lymphatiques : elle se développe chez l'adulte, à tous les âges de la vie et sur des sujets de constitution très vigoureuse. Je ne sais à quelle cause la rattacher. Elle peut envahir à la fois les quatre parois du conduit, mais elle m*a paru affecter un siège de prédilection pour la paroi postérieure et se limiter souvent à cette paroi. Je l'étudicrai principalement en ce point.

Les accidents du début sont ceux de l'otite externe cutanée aigui's avec cette différence que l'examen du conduit auditif ne révèle que très peu de réaction de ce côté. Les douleurs présentent

TiLLACX. — Chiruruie clinique. 1. — 7

D8 AKfECTIONS CHIRURGICALES UE L APPAREIL AUDITIF.

une intensité extrême et siègent vers la paroi envahie, puis sur- %ient du gonflement (xiriphérique au niveau de la région mastoïdienne, derrière le pavillon de rorcille. Celui-ci est soulevé, refoulé en avant ; le sinus auriculo-mastoïdien disparaît. Il se produit à un moment donné un peu d'écoulement de pus par l'oreille, mais, contrairement à ce qui a lieu d'habitude, le malade n'en est que peu ou pas soulagé. La douleur et le gonflemeDi

•npv horiion tille de l'oreille gaurlie.

porsistenl derrière Toreilie, c'est un vérilable phlegmon mastoïdien : la |teau rostw saine se distond, devient luisante, brillante, et l'on lînit par itercevolr de I{| fluctuation: un abcès s'est formé- Bien que l'écnulemenl do roreille continue, c'est à peine si le malade s'en oocupe. et nit^nie il ne voit souvent aucun rapport ontre la douleur initialo d'oreille, qui a disparu, et la lésion nctuelle.

Le pus de ce foyer, élaul placé entre le périoste et l'os, est donc très profondément situé. 11 iii résulte plusieurs conséquences importantes : l'une d'elles, c'est «{ue la lluctuution est diflicilo à percevoir et n'arrive que très tardivement à être superficielle ; de

OTITES EXTERNES. 99

plus, le périoste, décollé d^abord au niveau de Tapophyse mastoïde, s'épaissit, résiste à la pression du pus, se décolle plus loin du côté de Toccipital, du côté de Técaille du temporal ; des prolongements se portent vers le cou en suivant la gaine du muscle stemo-mastoïdien.

L'abcès mastoïdien n'a donc pas de tendance à s'ouvrir spontanément au dehors et finit par atteindre des proportions considérables. Pendant ce temps, le malade est en proie à des douleurs intenses et souvent présente des phénomènes généraux graves. Les signes varient d'ailleurs suivant le siège qu'occupe le foyer. J'ai insisté davantage sur l'abcès mastoïdien parce qu'il est le plus fréquent, mais le pus peut suivre la paroi antérieure du conduit et faire saillie du côté de l'articulation temporo-maxillaire ; il peut arriver dans la loge parotidienne en traversante paroi inférieure; enfin il peut donner lieu à des phénomènes de méningo-encéphaliteen pénétrant ou en se propageant à travers la paroi supérieure.

L'otite sous-périostique diffère donc très notablement del'otile cutanée, puisque la suppuration, au lieu de se produire par l'intd* rieur du conduit, tend à se faire jour dans les régions situées en dehors de l'oreille, et qu'à un moment donné la filiation des accidents est assez obscure pour qu'on ne songe même plus à les rattacher à une otite. Le contact du pus avec les os détermine rapidement de l'ostéite, de la nécrose superficielle, accidents qui n'arrivent que dans les otorrhées de longue date.

Au début, lorsque du gonflement survient au niveau du sinus auriculo-mastoïdien, on pourrait espérer n'avoir affaire qu'à Tabcès glandulaire dont j'ai parlé plus haut, mais l'intensité des phénomènes généraux et l'extension rapide à toute la région mastoïdienne ne permettront pas de douter longtemps.

Il esta peine utile de faire remarquer la gravité de l'otite souspériostique, puisqu'elle peut déterminer des accidents mortels et que dans les cas les plus favorables elle donne lieu à des douleurs violentes qui se prolongent souvent pendant des semaines.

Le traitement du début sera antiphlogistique et caïman t. Lorsque la tuméfaction mastoïdienne sera manifeste, n'attendez pas laper^ ception nette de la fluctuation pour faire une incision. Incisez à plus forte raison dès que vous sentirez une certaine rénitence indiquant le soulèvement du périoste.

L'ouverture de ce foyer mérite une attention particulière en raison de la présence de Tartère auriculaire postérieure dans Tépaisseur de sa paroi. A rencontre des autres abcès chauds qui, en général, refoulent profondément les vaisseaux de quelque importance, celui-ci, étant primitivement sous-périostique» porte les vaisseaux au-devant du bistouri. Rappelez-vous que le tronc de Tartère auriculaire occupe exactement le sinus auriculo-mastoîdien, et faites en conséquence Tincision à un centimètre environ en arrière de ce sinus. En cas de blessure de Tartère, le meilleur moyen hémostatique à employer est Tapplication de la petite pince à arrêt qu'on laisse en place vingt-quatre heures. Donnez à Tincision une hauteur d'environ quatre centimètres, en rapport d'ailleurs avec les dimensions du foyer, mais faites-la très grande. Incisez couche par couche à travers les parties indurées, qui ne sVcartent que difficilement, et ne vous arrêtez que lorsque vous sentez Tos dans toute l'étendue de la plaie : celle-ci mesure ordinairement plusieurs centimètres de profondeur. S'il existe des prolongements sur le trajet des muscles s'insérant à l'apophyse mastoïde, poursuivez-les avec le bistouri, sans quoi votre malade ne sera pas guéri, et il faudra plus tard recommencer une seconde opération. Appliquez un pansement antiseptique humide.

Le conduit auditif externe peut être le siège de véritables polypes recouverts par la peau et très nettement pédicules. On les excise ou bien on les enlève avec le serre-nœud.

On y observe aussi des exostoses coïvItq lesquelles nous sommes impuissants.

Lorsque la première fente pharyngienne ou branchiale aux dépens de laquelle se développe Tappareil de transmission des ondes sonores se soude vers sa partie externe au lieu de se courber en gouttière pour former le canal auditif primitif ^ il peut en résulter une sténose complète du conduit auditif externe ; la peau du crâne passe comme un pont sur son orifice cutané. Il y a peu de chances pour qu'une intervention rétablisse le conduit. Quelquefois la soudure de la lente ne s'est effectuée que tout à fait en dehors : il n'existe alors qu'un simple opercule masquant l'entrée de Forcille et qu'il est facile d'inciser.

Quant à la sténose cicatricielle, consécutive, par exemple, à une

MALADIES DE LA MEMBRANE DU TYMPAN. lOi

brûlure, plusieurs fois j'ai essayé de la combattre à Taide de corps dilatants et n ai pas réussi jusqu'à présent.

B. Maladies de la membrane du tympan. — Pour se rendre compte de Taspect que présente la membrane du tympan à Tétat pathologique, il est nécessaire d'en connaître l'état physiologique; je le rappellerai en quelques mots.

Le tympan est de couleur gris perle uniforme, comme velouté ; il est légèrement déprimé au-dessous de son centre en un point qui porte le nom A' ombilic ; la portion sus-ombilicale est traversée de haut en bas et un peu obliquement d'avant en arrière par une ligne plus brune, qui est le manche du marteau. L'extrémité libre du manche répond à l'ombilic. En avant de cette extrémité existe un reflet brillant appelé à tort triangulaire lumineux, car souvent il n'affecte pas cette forme sur les oreilles les plus normales. A la partie supérieure du manche existe une saillie du volume d'une petite tète d'épingle, faisant relief sur la membrane, de couleur blanc mat, formée par Tapophyse externe du marteau. Le tympan est translucide et permet de reconnaître à une vive lumière les organes situés derrière lui dans la caisse : la corde du tympan, la grande branche de l'enclume, le promontoire. On y voit peu de vaisseaux au début de l'examen. Ils apparaissent et se dilatent sous l'influence de la projection d'une lumière vive. Tels sont les principaux caractères physiologiques dont il faut constater la modification pour reconnaître qu'un tympan est malade. Examinons maintenant comment il convient de faire cette constatation.

Mode dexamen de la membrane du tympan. — L'examen du tympan doit être fait à la lumière réfléchie, avec un spéculum et un miroir concave. Cet examen est parfois facile, lorsque le conduit auditif est large et rectiligne, mais il présente aussi dans certains cas de sérieuses difficultés, quand le conduit est étroit et sinueux. Il est impossible alors de voir le tympan dans son ensemble, on n'en découvre qu'une partie à la fois et il faut pour cela incliner le spéculum dans tous les sens. Orientez-vous tout d'abord : pour cela je conseille de rechercher un point fixe dont on connaisse exactement le siège, généralement facile à trouver et à distinguer des détails multiples que présente le fond de l'oreille; ce point est l'apophyse externe du marteau. A moins que letym-

pan ne soit complètement masqué par un corps étranger ou des bourgeons charnus, à moins qu'il ne soitinfiltré de pus, on trouve toujours cette apophyse, et, ce point étant déterminé, il est possible de trouver tous les autres, et en particulier le manche du marteau, dont Tapophyse n'est qu'une dépendance. Ainsi Ton dit: telle lésion siège en avant ou en arrière du manche du marteau, au-dessus ou au dessous de Tombilic. Il ne faut pas croire, toutefois, que Texamen des lésions du tympan soit chose facile en général, car souvent il ne s'agit que de nuances : ainsi le tympao est plus blanc, plus épais, plus vasculaire, moins translucide, plus concave, etc., Tapophy se externe est plus saillante, le manche du marteau plus court, etc. On voit, par ces exemples, combien il faut avoir constamment présent à l'esprit l'aspect physiologique.

Une question que vous aurez bien souvent à résoudre est celleci : Le tympan est-il ou n'est-il pas perforé ? Pour en trouver U solution, commencez avant tout examen otoscopique par exécuter la manœuvre suivante : introduisez dans Toreille un peud*eau; commandez au malade de faire une forte expiration, la bouche et le nez fermés (expérience dite de Yalsalva) ; si l'eau bouillonne dans le conduit auditif, vous n'aurez aucun doute sur l'existence de la perforation. Mais de ce que les bulles d'air ne sont pas sorties à travers le tym[»an, n'allez pas conclure qu'il n'est pas perforé, car deux conditions peuvent empêcher l'air de sortir: l'obstruction momentanée de l'orifice et celle de la trompe d'Eustache. Faites donc un lavage du conduit et examinez au spéculum. Vous apercevrez souvent sur le tympan malade des battements parfaitement isochrones à ceux du pouls. J'attache, pour mon compte, une certaine importance à ces battements, qui ne se rencontrent guère que lorsqu'il existe une perforation du tympan, les artères battant sur les bords de l'orifice comme sur l'extrémité d'un moignon d'amputé. Ayez alors recours à ladouche nasale par la méthode de Politzer (voir Obstruction de la trompe (TEustache). Vous vérifierez de la sorte la perméabilité de la trompe ; si Tair passe dans la caisse, vous pourrez déboucher rorifîce anormal du tympan et produire le bruit caractéristique de sifflement. Étudiez alors les caractères de la perforation :soa siège, son étendue, sa forme, et prenez-en le dessin, car rien ne s'oublie plus vile que les détails observés à la surface du tympan.