MALADIES DE LA TROMPE D'EUSTACHE

ticable soit à cause de Tintolérance des organes, soit à cause de leur exiguïté, chez les enfants, par exemple. C'est surtout à Taide du doigt introduit en arrière et sur les côtés du voile qu'on reconnaîtra la présence, le siège exact, le volume de ces tumeurs, et encore cette manœuvre n est-elle pas toujours praticable.

L'entrée de la trompe peut être oblitérée par suite de brides cicatricielles, même par des corps étrangers, mais ces causes sont extrêmement rares.

La cause d'obstruction, de beaucoup la plus commune est le catarrhe, ordinairement accompagné d'une inflammation du pharynx. La muqueuse se tuméfie, les glandes qui pénètrent jusqu'au niveau de l'isthme augmentent de volume et sécrètent un mucus épais qui accole les parois.

Que devient une obstruction de la trompe abandonnée à ellemême ?

Si la cause est fugace, éphémère, la maladie peut guérir spontanément et l'oreille n*en conserve aucune trace ; mais, s'il s'agit d'une inflammation chronique, persistante, non seulement l'ouïe ne se rétablit pas, mais il survient à la longue dans la caisse des désordres graves et irréparables. La chaîne des osselets, longtemps immobilisée, finit par s'ankyloser et n'est plus apte à fonctionner lorsque l'air arrive de nouveau dans la caisse ; le tympan lui-même, repoussé de plus en plus vers le promontoire par la pression de l'atmosphère, finit par perdre sa mobilité, grâce surtout à la rétraction du muscle interne du marteau. Aussi, lorsque vous serez en présence d'un sujet atteint d'une obstruction ancienne, ne promettez pas le retour de l'ouïe, même quand vous seriez assez heureux pour restaurer le calibre de la trompe, surtout si l'affection date de l'enfance. Il faut néanmoins toujours tenter la cure, car, de même que pour les bouchons cérumineux, le succès est possible après une obstruction de plusieurs années.

3* Traitement de C obstruction de la trompe d'Eustache. — Le traitement de l'obstruction de la trompe d'Eustache est très complexe, en raison des nombreuses causes qui peuvent la déterminer. Si la maladie est liée à l'existence d'un catarrhe naso-phar}Tigé, ce qui est presque la règle dans l'obstruction de cause catarrhale, il faudra commencer par traiter le pharynx ou du moins le traiter concurremment. Il est des malades qui s'enrhument de la

i22 AFFECTIONS CHIHIUGICALKS DE LAPPAREIL AUDITIF.

trompe d*Eustache aussi facilement que d'autres delà piluitaire : supprimez la cause, si c'est possible. J'ai vu un jeune homme qui devenait sourd tous les jours vers trois heures de l'après-midi et restait dans cet cUal pendant quelques heures. Je recherchai la cause de ce phénomène singulier, et j'appris qu'à la même heure il était exposé h un courant d'air froid dans la maison où il travaillait. La suppression de la cause suffit à le guérir.

Si l'obstruction résulte de la présence d'une cicatrice vicieuse, d'une tumeur quelconque occupant le pavillon, il conviendra d'employer tout d'abord un traitement approprié à ces maladies. L'excision des brides cicatricielles, difficile à exécuter, donne peu de résultats. 11 n'en est pas de môme de Textirpation des tumeurs adénoïdes, mais ces diverses afiections, assez rares d'ailleurs, rentrent plutôt dans le cadre de la chirurgie générale que dans celui des maladies do Toreille proprement dites.

Plaçons-nous donc en présence de l'obstruction classique de la trompe d'Eustache, de celle qui est produite ou entretenue par une inflammation chronique. Voici la marche qu'il faut suivre dans le traitement de cette affection, en procédant toujours du simple au composé :

Commencez par administrer une douche d'air d'après le procédé de Politzer, beaucoup plus facile à exécuter et bien moins tiésagréable pour les malades que le cathétérisme. Certains chirurgiens conseillent d'employer indifl'éremment le procédé de Valsalva et celui de Politzer : ils ont tort. Le procédé de Politzer exerce une action plus puissante, mais ce n'est pas son principal avantage. H est préférable surtout parce que durant l'opération le malade est passif, tandis qu'il est actif dans le procédé de Valsalva. Lorsqu'on fait une forte expiration, la bouche et le nez fermés, on refoule vers la tète tout le sang veineux, d'où résulte une forte congestion qui n'est pas sans inconvénient, même pour l'oreille : il suffit de voir combien les vaisseaux du tympan s'injectent pendant celle manœuvre pour s'en convaincre. Commandez quelques expirations dans un but d'exploration, soit, mais baser un traitement sur ce moyen ne me semble pas une bonne pratique. Les malades ont sans doute l'avantage de n'avoir pas besoin de médecin, mais ils peu vent également très bien s'appliquer à eux-mêmes le procédé de Politzer et il faut môme le leur apprendre. Certaines obstructions de la trompe reconnaissent pour cause une simple concrétion de mucus; la douche d'air fournit dans

ce8 cas un succès immédiat, brillant, et qui peut être durable.

Le plus souvent, l'air poussé fortement dans la trompe écarte les parois adossées et pénètre dans la caisse. Aussitôt le malade accuse une amélioration notable; il trouve le timbre de sa voix changé, la résonance dans la tête a disparu, et Touïe a recouvré son acuité à peu près normale. Le résultat, bien qu'évident, est parfois moins complet : le malade, par exemple, qui n'entendait la montre qu'au contact, l'entend maintenant à i ou 2 centimètres de Toreille. Cet état persiste pendant un temps plus ou moins long, mais la trompe se referme quelquefois très rapidement : il faut recommencer les 'douches d'air jusqu'à ce que l'amélioration devienne durable.

La douche d'air par le procédé de Politzer est en général très bien supportée et ne cause aucune douleur : cependant elle préf?ente le petit inconvénient d'agir h la fois sur les deux oreilles, aussi bien sur la saine que sur la malade.

Si la douche n'a produit aucun résultat, ou si elle est mal supportée, recourez au cathétérisme aveô la sonde d'Itard et répétezle aussi souvent qu'il sera nécessaire.

La douche d'air avec ou sans cathétérisme n'a pas produit de résultat, ou bien le résultat est si éphémère que la guérison définitive est douteuse par l'emploi de ce seul moyen. Au lieu d'air, introduisez alors dans la trompe une fine bougie en gomme ou en baleine et laissez-la à demeure pendant une heure ou deux. Cette petite opération est en général très bien supportée.

C'est sans doute après avoir constaté l'insuccès de ces divers moyens que des praticiens ont eu i:ecours dans ces derniers temps à Félectrolyse, moyen ingénieux dont je ne saurais personnellement apprécier les résultats.

Enfin, si tout a échoué, il reste une dernière ressource, c'est la paracentèse du tympan. En traitant des opacités de cette mem brane j*ai indiqué le but que l'on se propose en pratiquant cette opération très rationnelle. Nous poursuivons ici le môme but : permettre aux ondes sonores d'arriver directement sur la membrane de la fenêtre ovale sans le secours de la chaîne des osselet?. On réussira sous deux conditions : l'intégrité de cette dernière membrane et la persistance de la perforation du tympan.

D. Maladies de l'oreille moyenne. — L'oreille moyenne se compose de la caisse du tympan, de la chaîne des osselets avec

leurs articulations et des muscles qui la mettent en jeu, des cellules mastoïdiennes. Ces diverses parties forment un ensemble simultanément affecté dans la majorité des cas : j'aurai cependant à signaler quelques lésions plus spéciales à chacune d'elles. Faisons d'abord remarquer la place qu'occupe la caisse au milieu des organes qui constituent l'appareil de transmission des ondes sonores (voir fig. o). Interposée entre l'oreille externe et la trompe d'Eustache, la caisse est l'aboutissant de ces deux conduits : aussi participe-Uelle le plus ordinairement aux affections qui les atteignent. Les maladies de la trompe en particulier se propagent le plus souvent à la caisse envahie secondairement. 11 existe toutefois des affections primitives de cette cavité.

Il est rare que la caisse soit atteinte de traumatismes direcU^. Elle peut ôtre intéressée dans une fracture du rocher, mais c'est un accident d'ordre secondaire. J'ai déjà parlé des corps étrangers (jui séjournent dans son intérieur après avoir traversé le tympan et de l'opération qu'il conviendrait de pratiquer pour les extraire. je n'y reviendrai pas; disons seulement qu'à l'encontre du conduit auditif externe elle les supporte difficilement.

A la suite d'une blessure du tympan ou d'une violente contusion du crÂne la caisse peut être remplie de sang. Il en résulte d'abord une surdité complète : le tympan est repoussé en dehors A ne présente plus à l'otoscope qu'une surface brunâtre. Les suites ne sont pas graves en général ; le sang se résorbe peu à peu, s'écoule môme par la trompe d'Eustache, et l'acuité auditive peut redevenir normale.

Quelquefois aussi des troubles de l'ouïe persistent, ainsi que je l'ai observé sur un officier dont la tête avait porté violemment dans une chute de cheval.

Si le tympan bombait trop fortement vers le conduit, au point d'occasionner de vives douleurs ou des vertiges, et si la résorption ne paraissait pas s'effectuer rapidement, je ne verrais aucun inconvénient à faire une paracentèse pour faciliter l'issue du sang. Des douches d'air fréquemment répétées en favoriseraient encore la sortie.

Otites moyennes.

L'otite moyenne se présente sous des aspects cliniques tout à fiiit dissemblables. Tantôt c'est une inflammation aigu6 qui envahit

OTITES MOYENNES. 125

brusquement la caisse ; d'autres fois c'est une inflammation chronique pouvant succéder à la précédente ou prendre immédiatement ce caractère. Cette otite chronique, désignée encore sous le nom commode de catarrhe, est accompagnée de suppuration ou bien ne suppure pas. Enfin la caisse est le siège d'une maladie singulière, considérée pendant longtemps comme étant de nature nerveuse, parce qu'elle ne s'accompagne d'aucune réaction inflammatoire : c'est l'otite scléreuse ou sclérose de la caisse. Xous aurons donc à examiner successivement quatre états pathologiques :

1* L'otite moyenne aigu(>;

2** Le catarrhe suppuré;

3* Le catarrhe sec ;

4^ La sclérose de la caisse.

Cette division n'est peut-être pas en rapport avec celle des auteurs, mais je puis affirmer qu'elle repose sur des données cliniques incontestables.

1* Oiiie moyenne aiguë. — L'inflammation aiguë de la caisse débute en général brusquement, de préférence au milieu de la nuit, aux heures les plus froides, car il semble que le froid joue le rôle le plus important dans la production de cette maladie. Elle s'annonce par une douleur d'une violence extrême qui occupe l'oreille et rayonne dans toute la tête. Des phénomènes généraux ne tardent pas à apparaître : une vive agitation, souvent du délire, surtout chez les enfants, ce qui peut en imposer pour un début de méningite, mais il n'y a pas de fièvre. Ce sont des battements insupportables dans toute la tête. Il ne faut pas songer au plus léger sommeil: les malades vont, viennent, poussent constamment des cris plaintifs, et aucun remède ne parait les soulager. Les mouvements de déglutition, d'expiration forcée, exaspèrent encore la douleur, si la trompe participe à la maladie, ce qui est commun. L'inflammation peut se propager au nerf facial et donner lieu à une paralysie faciale. L'ouïe est abolie de ce côté.

Le tableau de l'otite moyenne aiguë dont je viens de donner une esquisse est tellement saisissant qu'on ne peut le méconnaître. Il faut toutefois s'assurer qu'il ne s'agit pas d'une otite externe ou d'une myringite aiguë dont j'ai indiqué plus haut les caractères.

L'examen direct de l'oreille en fournira d'ailleurs tout de suite

la démonstration : Tintroduction du spéculum se fera facilement, sans provoquer de résistance de la part du malade ; vous constaterez que le conduit est libre et que le tympan ne présente pas la vascularisation propre à lamyringite. Au lieu d'être gris blanchâtre, le tympan est sombre, ce qui témoigne de la disparition de la translucidité et d'un épanchement dans la caisse. Le marteau se voit encore, mais difficilement. Le reflet lumineux a disparu, car la membrane bombe dans le conduit auditif.

Après deux ou trois jours, les phénomènes peuvent rétrocéder, diminuer ensuite peu à peu et finir par disparaître sans laisser de traces appréciables, mais il est probable que dans ces cas favorables le malade a plutôt été atteint d'une salpyngite aiguî' dont les symptômes ressemblent en définitive à Totite moyenne, moins Tintensité. Le plus ordinairement, la sérosité qui s'est d'abord épanchée dans la caisse se trouble et passe à la suppuration. Le pus fait effort contre les parois de la caisse qui partout sont osseuses, sauf au niveau du tympan; celui-ci se distend de plus en plus et finit heureusement par se perforer. Alors survient un soulagement immédiat, instantané, et la maladie entre dans une nouvelle phase. Quelquefois cependant, mais rarement, la membrane résiste et des accidents cérébraux peuvent apparaître qui emportent le malade.

Si vous Mes appelé tout à fait au début de Taffection, conseillex des sangsues, des ventouses, des bains d'oreille calmants : mais c'est en général après vingt-quatre ou quarante-huit heures qu'on est consulté : eh bien, à ce moment, j'insiste beaucoup sur ce point, il n'y a qu'un seul traitement à faire, c'est la paracentèse du tympan. Attendez, dit-on, que la suppuration se produise, vous ouvrirez le tympan comme on ouvre un abcès ordinaire. Mais que gagnez- vous à attendre? rien, car l'opération que vous pratiquez n'est pas grave en elle-même et ne saurait que modifier favorablement la marche de la maladie. Qu'avcz-vous à perdre au contraire? tout, même le malade. En attendant l'ouverture spontanée du tympan (et c'est malheureusement ce que font la plupart des praticiens), ou bien en n'ouvrant que lorsqu'il y a imminence de perforation, vous donnez le temps au pus qui, je le répète, est soumis h une forte pression, vous lui donnez le temps de désorganiser la caisse, de séparer les osselets les uns des autres, d'altérer la membrane de la fenêtre ovale, de sphaceler le tympan, sans compter la possibilité de pénétrer dans le

OTITES MOYENNES. 127

crâne parles fissures de la voûte delà caisse ou par le labyrinthe ; et si la chaîne s'échappe avec le pus, si le malade est voué à une surdité complète et irrémédiable, c'est l'abstention ou la temporisation qui en sont la cause. Je ne parle pas du soulagement immédiat que vous apportez aux douleurs atroces du malheureux patient en débridant son tympan même avant la formation du pus, et cependant ce point a bien aussi son importance.

Il faut avoir assisté à une paracentèse du tympan pratiquée dans ces conditions pour en comprendre Timmense bienfait. Ce n'est pas môme au bout d'une minute que les malades sont soulagés, c'est instantanément. Je ne saurais mieux comparer ce résultat qu'à celui qu'on obtient en débarrassant un malade d'un corps étranger de la conjonctive. N'est-ce pas, d'ailleurs, ce qui se passe dans le panaris, dans le glaucome aigu, et bien d'autres circonstances où la douleur tient à un étranglement des produits exsudés et à la compression de filets nerveux? et quelle région est mieux disposée que la caisse du tympan pour réaliser les conditions d'un étranglement douloureux, puisque les parois du foyer sont osseuses et que contre Tune d'elles est palissé un rameau nerveux sensitif, le rameau de Jacobson ? Plusieurs fois j'ai été assez heureux pour intervenir de bonne heure chez des malades atteints d'otite moyenne aiguC, et le résultat a été constant : suppression instantanée de la douleur et guérison rapide de la maladie.

Seconde phase de l'otite moyenne aiguë. Abandonnée à ellemême, la suppuration s'est établie à travers une perforation du tympan et les douleurs ont en grande partie disparu. Il existe un calme et un repos relatifs, quoicju'il survienne encore de temps en temps des crises douloureuses, lorsque la perforation s'oblitère el que le pus reste emprisonné dans la caisse.

L'otite moyenne peut se propager au conduit auditif externe, jusque sous le périoste de l'apophyse mastoïde, et on voit alors apparaître un abcès extra-mastoïdien, identique à celui que j'ai décrit comme conséquence de l'otite externe sous-périostique. Plus souvent l'inflammation gagne les cellules mastoïdiennes et donne naissance à un abcès intra-mastoïdien que j'étudierai dans un chapitre spécial.

A cette période le tympan est représenté par une lame blanchâtre sur laquelle n'existe plus aucun détail physiologique. On

128 AFFK<;TI0NS CHIRURfiir.ALES DE LWPPAREIL AUDITIK.

aperçoit la perforation dont le siège et les dimensions sont trè^ variables et à son niveau des battements énergiques.

(iOmme traitement, faites des lavages très fréquents deToreille, en rapport d'ailleurs avec la quantité de Técoulement; employez diverses solutions : solutions calmantes au pavot, au chloral, si les douleurs persistent ; solutions astringentes, avec le sulfate de zinc, le tannin, le bismuth, Tacide phénique, le sublimé, etc., s*il n'existe plus de douleurs. 11 est bon cependant de n'introduire qu'avec ménagement les substances toxiques, qui pourraient pénétrer dans le pharynx par la trompe d'Eustache et provoquer des accidents. Pour faciliter la sortie du pus de l'intérieur de la caisse, praticpioz des douches d'air, à condition que la trompe soit perméable. Si la trompe était obstruée, et que la perforation du tympan fût étroite et située très haut, de telle sorte que la caisse se vidât difficilement, il y aurait une indication à agrandir l'orifice et à le porter dans un point plus déclive. On c\'iterait plus sûrement ainsi la propagation aux cellules mastoïdiennes.

Dans les cas les plus favorables, la suppuration diminue peu à peu; la perforation s'oblitère, si elle est étroite, et persiste dans le cas contraire. Suivant les désordres produits dans la caisse pendant la première phase, Taudition revient en partie ou bien reste perdue pour toujours.

La suppuration, au contraire, peut persister et la maladie, passant à Tétat chronique, prend le nom de catarrhe suppuré de la caisse.

2° Catarrhe suppuré de la caisf^e. — Au point de vue clinique, le catarrhe de la caisse ne diffère du catarrhe de l'oreille externe que par le siège de l'écoulement et l'existence de la perforation lu tympan. Pour le diagnostic et le traitement, je renvoie donc le lecteur h ce que j'ai dit à propos de l'otorrhée, dont cette affection constitue l'une dos formes les plus habituelles.

4e dois cependant appeler l'attention sur une variété particulière de catarrhe suppuré de la caisse que Ton ne rencontre que chez les sujets tuberculeux. Quel([Ues auteurs rappellent otite tuberculeuse, mais à tort, car, ainsi que Ta fait remarquer mon élève et ami le D*^ de la Bollière dans sa thèse inaugurale, cette affection ne résulte pas de la présence dans la caisse ou dans la membrani^ du tympan de masses tuberculeuses ramollies, mais

dun processus spécial que suit rinflammation chez des tuberculeux.

Ce catarrhe est chronique d'emblée ; il ne succède pas à un état plus ou moins aigu : c*est par hasard, et sans éprouver aucune douleur, que les malades constatent un écoulement d'oreille et une diminution notable de Touïe de ce côté. En examinant le tympan, on le trouve perforé.

L'aiïection part du pharynx, se propage insidieusement à la muqueuse de la trompe, à celle de la caisse, et gagne le tympan; les diverses couches de cette membrane s'ulcèrent lentement de dedans en dehors, et comme dernier terme survient la perforation.

Cette maladie peut rester stationnaire et n'occasionner qu'une gène plus ou moins grande, mais aussi déterminer les accidents propres aux suppurations prolongées. Quelques injections astringentes constituent le meilleur traitement.

La gravité spéciale des suppurations chroniques de la caisse résulte des complications qui en sont assez fréquemment la conséquence : je veux parler de la carie du rocher, des lésions vasculaires et des accidents cérébro-méningés. C'est pour éviter autant que possible ces complications qu'il faut tarir au plus tôt les écoulements d'oreille et combattre vivement le préjugé funeste qui les fait considérer comme salutaires à la santé.

La carie du rocher (et l'on comprend aussi sous ce nom Tostéite et la nécrose) ne se révèle pas tout d'abord par des signes évidents : nombre de fois j'ai vu des malades considérés comme atteints de carie du rocher et qui heureusement n'en avaient pas. On la soupçonne aux caractères suivants : abondance et persistance de la suppuration malgré un traitement convenable; fétidité extrême du pus; douleurs continuelles et parfois un mouvement fébrile. On en affirmera l'existence, s'il est sorti des fragments d'os et s'il existe des trajets fistuleux péri-auriculaires à trayers lesquels on puisse pénétrer jusqu'à l'os avec un stylet. Si vous explorez la caisse par le conduit auditif, gardez-vous de prendre le promontoire pour un séquestre.

Comme traitement : lavages fréquents avec la liquçur de Van Swieten,avec les acides phénique, borique, etc. Enlevez les séques^ très, s'ils sont mobiles, et nettoyez le foyer de la carie à l'aide de la curette tranchante. J'ai pu guérir de cette façon, et complètement, un

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. U — 9

garçoQ atteint d'une carie très profonde des deux rochers, si profonde que d un côté je touchais la dure-mère. Il existe des caries du rocher d'origine syphilitique contre lesquelles, avec le Iraitementlocal, il faudra employer le traitement spécifique. Lorsqu'il s'agit de sujets tuberculeux, laguérison est beaucoup plus douteuse.

La carie, au lieu de porter sur les parois de la caisse et sur le rocher, peut être limitée seulement aux osselets de l'ouïe, et l'on a, dans ces derniers temps, pratiqué avec avantage l'extirpation du marteau et de l'enclume par le conduit auditif.

Si l'on suppose que la suppuration reconnaît pour cause une lésion de la voûte de la caisse (appelée encore attique), là où siègent la tète du marteau et le corps de l'enclume, et si cette suppuration a résisté à tous les moyens ordinaires de traitement, il faut agir directement sur la partie malade. Il est difficile d'y accéder par le conduit auditif externe, même après destruction complète de la membrane du tympan. Stacke a suivi la voie que je conseille plus haut pour l'extraction des corps étrangers occupant la partie profonde de la caisse elle-même, c'est-à-dire qu*il a détaché la portion cartilagineuse de la portion osseuse de manière à reporter fortement le pavillon de l'oreille en avant. L'accès dans la caisse est ainsi rendu beaucoup plus facile. En faisant sauter d'un coup de ciseau et de maillet la portion d*os située au-dessus du conduit auditif externe et formant paroi externe de la voûte, celle-ci se trouve mise à nu et peut être complètement nettoyée de son contenu : pus, osselets séquestrés, cholestéatome.

Cette mt^me incision permet d'explorer l'ouverture des cellules mastoïdiennes, et même d'y pénétrer au besoin en enlevant la paroi postérieure du conduit auditif.

Les progrès de la carie peuvent déterminer Tulcération des gros vaisseaux du voisinage : de la veine jugulaire interne, du sinus latéral, des sinus pétreux et de l'artère carotide interne. D se produit des hémorrhagies successives par le conduit auditif, quelquefois par la bouche et le nez, si la trompe est libre, et la mort ne tarde pas à en être la conséquence. Nous sommes sans ressources contre cet accident. La couleur du sang peut faire soupçonner s'il vient d'une veine ou d'une artère, mais la ligature delà carotide primitive elle-même est inefficace, puisque les carotides internes communiquent à plein canal d'un côté à Tautre.

11 n'est pas rare d'observer aussi la phlébite des sinus voisins

et la production d'une thrombose qui détermine un foyer de ramollissement cérébral et la mort. On peut évidemment tout tenter dans ces cas désespérés, même l'ouverture du sinus latéral et Tablation des caillots qu'il contient ainsi que cela a été fait récemment (1893).

Les accidents les plus fréquents à la suite des suppurations prolongées de l'oreille, avec ou sans carie du rocher, sontlaménin* gite et la production d^abcès intra-crâniens. Ces accidents peuvent ôtre foudroyants, et j'en ai vu un exemple dramatique avec mon collègue le D' Tapret. Ordinairement ils marchent avec une certaine lenteur, mais n'entraînent pas moins fatalement la mort. Le pus peut passer de la caisse par les fissures de la face supérieure du rocher, par le vestibule, après avoir détruit la fenêtre ovale, ou par l'aqueduc de Fallope dans le canal du nerf facial, et venir former foyer en dehors des méninges. Mais, fait dont la pathogénie est jusqu'alors inexplicable, un abcès se forme parfois dans le cerveau à une certaine distance de l'oreille, sans que la substance intermédiaire soit altérée, absolument comme les foyers angioleucitiques loin du point primitivement malade.

La thérapeutique étant impuissante contre ces divers accidents, je n'y insiste pas davantage.

Il n'en est pas de même des suppurations localisées à l'apo^ physe mastoïde, dont c'est ici le lieu de nous occuper.

De t abcès intra-mastoïdien. — L'apophyse mastoïde est creusée de cellules qui communiquent avec la cavité de la caisse par un large orifice et sont couvertes à leur intérieur d'une membrane muqueuse commune : aussi conçoit-on difficilement que l'un des deux organes s'enflamme indépendamment de l'autre, et presque constamment le point de départ est dans la caisse.

Il résulte de la situation déclive des cellules par rapport à l'oriiice de communication avec la caisse que l'écoulement des liquides qui y sont accumulés doit se faire difficilement, et il n'est pas surprenant que le pus prenne une direction différente de celle de la caisse ; tantôt en efifet il se dirige vers Textérieur, détruit peu à peu les couches superficielles et aboutit aux téguments ; d'autres fois, il se fraye une voie à travers les couches osseuses qui le séparent du conduit auditif externe, au niveau de sa paroi postérieure, et s'ouvre dans ce conduit, ou bien il gagne les couches profondes et pénètre jusque sous la dure-mère.

La suppuration diffuse de Tapophyse mastoïde constitue une variété de carie du rocher, et coïncide avec le catarrhe suppuré de la caisse. Il existe par Toreilie un écoulement abondant de pus fétide dont les lavages et les douches d'air ne parviennent pas toujours à débarrasser les cellules, et c'est alors qu'il est rationnel de donner une issue au pus en trépanant Tapophyse, opération dont on me parait, toutefois, avoir abusé dans ces dernières années, en la pratiquant alors que la guérison est encore possible sans cette intervention, M. Lœwenberg croit pouvoir s*en dispenser en agrandissant Fouverture du tympan, mais il est des cas où ce n'est pas suffisant.

Il est en général facile de reconnaître les suppurations diffuses de l'apophyse mastoïde ; elles se révèlent par des douleurs derrière l'oreille, par de l'empâtement des parties molles, et finalement par la formation d'un abcès sous-périostique qui s'ouvre à Textérieur et donne naissance à une fistule. La principale difficulté consiste à savoir si l'abcès est primitivement sous-périostique (voyez Otiie externe sous-périostique)^ ou bien s'il vient des cellules mastoïdiennes. L*examen des signes locaux ne permet pas d'arriver au diagnostic, car ils sont à peu près identiques dans les deux affections. C'est sur la marche de la maladie qu'il faudra se baser. Si l'abcès mastoïdien provient des cellules, il a été longtemps précédé de vives douleurs dans la région, sans traces extérieures d'inflammation ; s'il s'est développé d'emblée entre le périoste et l'os, les douleurs et le gonflement auront apparu simultanément. Le doute serait possible surtout lorsque l'affection date de plusieurs mois, lorsqu'il s'est établi des fistules, et que les souvenirs du patient sont confus, mais il n'offre pas alors de grave inconvénient, car le traitement doit être dirigé dans le même sens pour les deux cas : fende/, largement les fistules, meltex à découvert l'apophyse mastoïde dans toute son étendue en décollant le périoste et, vous laissant diriger par la lésion osseuse, poursuivez celle-ci avec le ciseau et le maillet jusqu'à la rencontre des parties saines.

La suppuration de l'apophyse mastoïde ne revêt pas toujours la forme diffuse ; elle peut donner naissance à un abcès circonscrit qui présente le plus grand intérêt et mérite à tous égards d'attirer notre attention, d'autant plus qu*il n'a peut-être pas été signalé jusqu'à ce jour, du moins avec les caractères qui lui sont propres.

Voici le mode d'évolution des phénomènes dans un cas type : un malade a été atteint d'une otite moyenne aiguë, le plus souvent abandonnée à elle-même, c'est-à-dire qu'il n'a pas été pratiqué de paracentèse du tympan. Elle a suivi les phases habituelles : la membrane s*est perforée, la suppuration a duré un certain temps, puis a diminué, a fini par disparaître et le tympan s'est cicatrisé. L'otite est donc guérie, du moins en apparence. Cependant des douleurs intenses persistent de ce côté et rayonnent dans toute la tête, vers le front, vers l'œil, vers Tocciput, jusqu'au sommet du crâne. Elles sont continues, paroxystiques, arrachent souvent des cris au malade, ne lui laissent goûter aucun repos ni prendre de nourriture suffisante. La santé générale s'altère profondément, et la prolongation de cet état amènera certainement la mort à bref délai. Pendant ce temps, rien de local : le tympan et la caisse sont revenus presque à l'état normal, la région mastoïdienne ne diffère en rien de celle du côté opposé, si ce n'est qu'elle est un peu sensible au toucher ; le malade signale cependant un point qui parait être plus douloureux et d'oii lui semblent partir des élancements, mais il n'y a rien de bien précis.

En présence d'une semblable situation, malgré Tabsence des signes fournis par lotoscopie, il est rationnel de penser que peutêtre du pus est retenu dans la caisse, surtout si le tympan est cicatrisé, et la paracentèse s'impose, mais il ne sort aucun liquide et le malade n'éprouve pas de soulagement. Il en est de même de la douche d'air, et l'auscultation de l'oreille ne fournit pas de renseignements.

Le diagnostic est certes des plus difficiles. Nul doute que le point de départ des accidents actuels soit l'otite moyenne : mais s'agit-il d'une méningite chronique, d'un abcès situé dans les méninges ou dans le cerveau*^ s'agit-il d'un abcès enkysté, circonscrit;, de l'apophyse mastoïde?

Les auteurs disent unanimement qu'une collection purulente développée dans l'apophyse mastoïde détermine toujours à l'extérieur un certain degré de rougeur, d'œdème de la peau, une augmentation de la température de ce côté : cela est vrai pour la suppuration diffuse, mais il importe de savoir qu'un abcès enkysté peut occuper le centre de l'apophyse mastoïde, sans que la présence en soit révélée par aucun signe local dans la caisse ou derrière l'oreille. La douleur spontanée et provoquée par la pression dans un point toujours le même constitue le seul

signe sur lequel on puisse baser le diagnostic. D'autre part, il est également certain qu'un abcès enkysté de Tapophyse mastoîde peut provoquer un ensemble d'accidents tel que les praticiens les plus exercés songent à une méningite ou à un abcès du cerveau.

Lorsque, après mûr examen, vous croirez à l'existence d*uD abcès enkysté, trépanez l'os. Voici les règles que je conseille de suivre pour la trépanation de l'apophyse mastoîde :

La région étant préalablement rasée et aseptisée, et le malade endormi, pratiquez sur toute la hauteur de l'apophyse mastoîde une incision verticale, à 1 centimètre environ de l'attache de l'oreille, afin d'éviter l'auriculaire ; décollez le périoste avec une rugine de façon à bien mettre à découvert la surface de l'os. Ayez à votre disposition des ciseaux à froid de plusieurs dimensions, et attaquez l'os avec l'un de ces ciseaux et un maillet de plomb. Faites porter la section sur le point précis où vous avez constaté la douleur à la pression, ou bien sur un endroit où l'os est ou parait malade. Rapprochez-vous autant que possible dn sommet de l'apophyse, car vous vous éloignez ainsi davantage du sinus latéral. Enlevez à petits coups la couche compacte et pénétrez dans la substance spongieuse, ce dont vous serez averti par la sortie de sang noir et la coloration brunâtre de Tos. L'ouverture devra mesurer 1 centimètre carré pour le moins. Si le foyer n'est pas encore mis à nu, abandonnez le ciseau et le maillet pour vous servir d'une forte sonde cannelée ou d'un poinçon avec lesquels vous briserez les cloisons qui séparent les cellules, ou d'une curette tranchante de Voikmann. Le seul accident à redouter dans cette opération est la blessure du sinus latéral (voir fig. 6). Pour l'éviter aussi sûrement que possible, après avoir pénétré dans les cellules ne portez pas vos instruments perpendiculairement à la surface de l'apophyse, mais obliquement en haut ou en bas, parallèlement à la surface du crâne. L'apo- * physe mastoîde est parfois traversée par des veines émissaires volumineuses dont Touverture fournit brusquement un flot de sang noir et peut en imposer un instant pour l'ouverture du sinus lui-même; mais le peu de profondeur où vous avez pénétré et U certitude où vous êtes de n'avoir pas entamé la paroi interne compacte doivent vous rassurer.

Le foyer étant évacué, soigneusement lavé, réunissez la peau par première intention ; mettez un drain dans l'excavation de l'os et faites-le sortir par l'angle inférieur de la plaie.

Lorsque la trépanation mastoïdienne est bien indiquée; lorsqu'il s'agit surtout d'un abcès enkysté, les résultats en sont véritablement merveilleux. Les douleurs qui dataient de plusieurs mois, et quelquefois de plusieurs années, disparaissent d'une manière complète et instantanée.

Je crois devoir, en finissant, rapprocher de Totite moyenne suppurée les cas singuliers d'arthrite de la chaîne des osselets, que M. Hermet a attribués à la blennorrhagie au même titre que les arthrites des autres articulations du corps, hypothèse pour le moins ingénieuse.

3* Catarrhe sec de la caisse, — Les sujets atteints de catarrhe sec de la caisse, c'est-à-dire d'inflammation chronique non suppurée, se présentent à l'observation dans les conditions suivantes : Us n'ont jamais été atteints de douleur ni d'écoulement d'oreille ; la surdité s'est développée peu à peu, sans secousses ; les deux oreilles sont généralement prises à la fois, mais la lésion est plus avancée d'un côté que de l'autre. Les malades sont incommodés par des bourdonnements incessants, et n'entendent plus du tout pour peu qu'il y ait autour d'eux un certain bruit. Us sont constamment enchifrenés, et la muqueuse naso-pharyngée est affectée d'inflammation chronique. Ce sont principalement des sujets eczémateux.

Les auteurs confondent en général la description de cette lésion avec celle de la sclérose de la caisse, qui en est, à mon avis, absolument diff'érente. Ces deux aflections n'ont de caractères communs que ceux qui sont propres à beaucoup d'autres maladies de l'oreille ; la surdité, les bourdonnements et l'absence de phc^nomènes inflammatoires appréciables. J'indiquerai dans le paragraphe suivant les signes propres à la sclérose, et l'on verra en particulier combien sont différents dans les deux cas les renseignements fournis par l'examen otoscopique.

Le catarrhe sec envahit à la fois les muqueuses de la trompe et de la caisse et débute probablement par une pharyngite qui se propage de proche en proche : aussi la trompe, tout en laissant passer un peu d'air, est-elle moins perméable qu'à l'état normal. Le tympan a perdu en grande partie sa transparence : il est de couleur sombre, brunâtre, et le marteau, souvent rétracté, se détache moins nettement ; le reflet lumineux est moins brillant, plus petit, et quelquefois il a disparu. La douche d'air pénétrant

difficilement dans la caisse ne modifie que peu ou pas la membrane, et Tauscultation de l'oreille ne fait pas percevoir le bruit spécial qui se produit par le redressement du tympan quand le malade exécuté l'expérience de Yalsalva.

Ces dirers caractères me paraissent suffisants pour permettre de reconnaître cette affection et de la différencier de toutes les autres. La distinction m*a paru d'autant plus importante à établir avec la sclérose de la caisse que le traitement peut exercer une véritable influence sur le catarrhe sec, tandis qu'il n'exerce qu'une action bien problématique sur la marche de la sclérose.

Dans le catarrhe sec, Tune des indications est d'entretenir la perméabilité de la trompe et la mobilité de la chaîne des osselets : aussi le cathétérisme est-il très utile, la douche simple étant en général insuffisante. Une seconde indication est de modifier Tétai des muqueuses, et dans ce but on peut utiliser avec avantage l'emploi des fumigations, Tinjeciion de liquides dans la caisse. Les eaux qui sont indiquées pour les sujets eczémateux le sont également dans ce cas : la Rourboule, Gauterets, Luxeuil^ etc. Les douches nasales pratiquées avec ces liquides, en agissant contre le catarrhe naso-pharyngé, rendent aussi de grands services.

On a souvent essayé contre le catarrhe sec de la caisse, qui jusqu'à un certain point se confond avec une forme d'obstruction de la trompe d'Ëuslache, la paracentèse du tympan, mais Taltération de la muqueuse des fenêtres ronde et ovale rend le plus souvent cette opération inutile; on n'arrive même pas ainsi à diminuer les bourdonnements. En définitive, le catarrhe sec de la caisse peut être amélioré, mais on ne saurait le guérir. Bien heureux encore si, par un traitement méthodique, on empêche le malade d'arriver à une surdité complète.

i* Sclérose de la caisse, — La sclérose de la caisse est une maladie présentant un type clinique absolument défini, mais dont la nature intime et la pathogénie me paraissent encore fort obscures. Elle est extrêmement commune. Le plus grand nombre des surdités rangées jadis parmi les surdités nerveuses sont des scléroses de la caisse. Un fait certain, c'est qu'elle est héréditaire. En interrogeant avec soin le malade, il est bien rare de ne pas trouver un cas semblable chez un ou plusieurs de ses ascendants les plus proches.

J'ai fait réitlar(|ùer depuis longtemps que l'orëillë èxtéHle de$

sujets atteints de sclérose de la caisse est généralement conformée d*une façon spéciale : le pavillon est étalé, aplati, désourlé, sec et comme parcheminé; au lieu d'être arrondi, l'hélix est souvent anguleux. Le conduit auditif externe n'est plus sinueux et re^ courbé, mais tout à fait rectiligne ; de plus, il est ordinairement très large. Il en résulte que le tympan, situé directement dans Taxe du conduit, se voit nettement, même sans le secours du spéculum ; aussi cette maladie est-elle très favorable à l'étude pour les débutants. Ce qui facilite encore l'exatnen, c'^est que le conduit ne contient jamais de cérumen; la peau qiii le tapisse est sèche, quelquefois furfuracée. Du défaut d'incurvation des parois du conduit, il résulte que la membrane du tympan, au lieu d'être inclinée sur l'horizon d'environ 45*" comme à l'état normal, est sensiblement verticale, de telle sorte que Ton en distingue toutes les parties à la fois.

Le tympan de ces sujets est donc très tnal protégé contre l'influence de l'air extérieur ; je le compare à l'œil qui ne serait plus recouvert par les paupières. C'est pourquoi je ne puis lii'cmpêcher d'attribuer à ces conditions physiques un rôle important dans la production de la sclérose de la caisse. L'affection procéderait de dehors en dedans, atteignant d'abord le tympan, puis la caisse, en opposition avec le catarrhe sec, qui procède de dedans en dehors, du pharynx vers la caisse et le tympan.

La sclérose débute en général dans la première jeunesse, mais, comme sa marche est extrêmement lente, les malades ou les parents ne s'en préoccupent que lorsque l'affection est déjà suffisamment avancée pour frapper les étrangers. En interrogeant bien, on s'assure que depuis longtemps déjà l'ouïe, tout en étant suffisante, était moins fine que celle des autres personnes.

La sclérose de la caisse présente un symptôme qui lui est tout à fait spécial et tellement caractéristique, que Ydn pourrait presque faire le diagnostic de la maladie par correspondance. Ce symptôme est le suivant : lorsque les malades se trouvent au milieu du bruit, en chemin de fer, en omnibus, ils entendent très bien, mieux même que les personnes dont l'acuité auditive est normale, ce qui est dû sans doute à l'ébranlement, aux secousses que subit la chaîne des osselets. La constatation de ce fait rassure habituellement les malades sur l'avenir de leur audition : profonde erreur, puisque c'est la preuve d'une affection incurable. L^exainen dti tympan fournit des résultats qui, comme le sym-

i38 AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF.

ptôme précédent, sont très caractéristiques de la sclérose de la caisse. La membrane est de couleur gris terne blanchâtre et présente souvent des exsudats dans son épaisseur. On n'y voit que peu ou pas de vaisseaux. Un examen, même prolongé, à une vive lumière n'en développe pas dans son épaisseur. Le manche du marteau se détache très nettement sur la membrane ; de couleur blanche, il n'est pas flanqué de ses artères habituelles. On l'aperçoit de face dans toute sa hauteur, il n'est donc pas rétracté du côté delà caisse. Sa forme m'a paru tout à fait caractéristique, et je lui ai donné depuis longtemps le nom de marteau en haltèrt, voici pourquoi : presque toujours un exsudât de forme arrondie entoure l'extrémité inférieure du manche du marteau au niveau de l'ombilic du tympan ; or, comme une autre saillie, Tapophyse externe, siège à son extrémité supérieure, le manche entier prend assez exactement la forme d'une haltère. La forme du reflet lumineux n a qu une très médiocre importance, puisqu'il n'existe pas de véritable forme physiologique.

La trompe d'Eustache est libre ; les malades sentent très nettement l'arrivée de l'air dans la caisse par toutes les méthodes d'exploration, mais la douche d'air n'imprime que très peu de modifications à la surface du tympan, la chaîne des osselets étant plus ou moins ankylosée et par conséquent immobile. La muqueuse du pharynx est normale.

L'acuité auditive peut diminuer au point de disparaître entièrement, mais les malades perçoivent toujours les vibrations du diapason appliqué sur le front, et les perçoivent davantage du côté où la lésion est la plus avancée. Ils entendent également très bien à l'aide du cornet acoustique.

Les bourdonnements sont fréquents et peuvent atteindre un degré qui rend la vie insupportable ; quelquefois ils sont très faibles et peuvent môme faire défaut. 11 est évident que ces différences tiennent au degré de pression exercée sur le labyrinthe ; mais pour mon compte je n'ai pu, jusqu'à présent, en trouver la manifestation sur le tympan, parce que, je le répète, dans la sclérose de la caisse, l'ombilic n'est pas déprimé. Il est probable que rintensité des bourdonnements est due à une altération portant plus spécialement sur la membrane des deux fenêtres.

11 n'est pas rare d'observer des vertiges et tous les accidents propres à la maladie de Ménièrc.

J'ai signalé plus haut quo le conduit auditif ne contenait pastis

cérumen. C'est un phénomène singulier que cette suppression complète de la sécrétion des glandes généralement si abondantes dans la portion cartilagineuse du conduit : je n'ai pas d'explication à en fournir, mais c'est un fait, et qui est constant dans cette affection.

J'estime que la description qui précède est applicable à tous les cas de sclérose de la caisse, avec des variantes, bien entendu, comme pour tout ce qui touche à la clinique, et je pense qu'il est facile d'établir le diagnostic de cette affection.

Le traitement donne des résultats bien minimes. Commencez par déclarer aux malades désireux d'être exactement renseignés sur l'avenir de leurs oreilles (et ils sont nombreux) qu'ils ne guériront pas, quoi qu'on fasse, et empôchez-les ainsi de subir les" traitements prolongés qu'on leur propose quelquefois en faisant miroiter à leurs yeux Tespoir de la guérison. Ce sera encore un service à leur rendre, d'autant plus que beaucoup de ces traitements sont irrationnels et aggravent la maladie.

Recommandez aussi de ne pas pratiquer d'injections auriculaires, car elles ne peuvent qu'augmenter les bourdonnements, ainsi d'ailleurs que dans le catarrhe sec et l'obstruction de la trompe. Les injections, en effet, refoulent vers la paroi labyrinthique le tympan, qui n'a déjà que trop de tendance à y être porté soit par des adhérences vicieuses, soit par la rétraction de son muscle tenseur. J*estime également que Télectrisation de l'oreille est plus nuisible qu'utile.

Les indications à remplir sont les suivantes : 1° soustraire le tympan à l'action trop directe de l'air atmosphérique ; 2* faire parvenir sur la membrane ou dans la caisse des vapeurs médicamenteuses, et spécialement des vapeurs d'iode ; 3° s'opposer à Tankylose des osselets par des mouvements imprimés à la chaîne.

La première indication est remplie en conseillant au malade de toujours porter dans ses oreilles une boulette de coton. Au lieu de tasser le coton entre les doigts comme on le fait d'habitude, on devra au contraire l'étirer de manière que la surdité ne soit pas augmentée; sinon le malade se soustraira bientôt à votre prescription.

La seconde indication est satisfaite de deux façons : en introduisant une boulette de coton iodé dans la boulette de coton blanc,

suivant le conseil donnc^ par N. Gueneau de Mussy, qui en retira pour lui-même un grand bénéfice. La peau du conduit se trouve ainsi protégée contre l'action irritante de Tiode qui en rendrait bien vite Fusage insupportable, et les vapeurs iodées traversant facilement Touate sont en contact permanent avec le tympan.

Le second procédé consiste à chauffer légèrement de Tiode métallique dans un ballon de verre et à charger des vapeurs qui s'en dégagent une poire de Politzcr. En insufflant ces vapeurs dans la caisse on remplit à la fois deux des indications : Tintroduction des vapeurs iodées et la mobilisation de la chaine.

A ces prescriptions se borne, à mon avis, le traitement utile pour combattre la sclérose de la caisse, mais je ferai remarquer que c'est plutôt un régime qu'un traitement proprement dit, c'est-à-dire qu'il devra entrer dans les habitudes de la vie du malade : aussi est-il de toute nécessité que celui-ci apprenne à exécuter lui-môme ces petites manœuvres que j'ai simplifiées autant que possible dans ce but. Il est permis d'espérer que, dans ces conditions, la maladie marchera moins vite et n'entratnert pas une surdité complète. C'est aussi le meilleur moyen d'arriver à soulager les malades de leurs bourdonnements.

Je ne ferai que mentionner une opération nouvelle qui a pour but de désenclaver l'étrier de la niche qu'il occupe dans la fenêtre ovale. Je ne l'ai pas pratiquée, il est vrai, mais, me basant sur l*anatomie de la région, j'avoue qu'elle ne m'inspire d jmori qu*une confiance très médiocre. L'avenir nous apprendra ce qu'il en faut penser.

t' .MALADIES dp: L'APPAREIL DE RÉCEPTION DES ONDES