MALADIES DE LA TROMPE D'EUSTAGHE

exemples, sans cesser pour cela d'ôtre tendue et de fonctionner normalement. De même qu'une corde à violon, la membrane ne peut vibrer si elle n'est pas convenablement tendue : or il est des circonstances dans lesquelles elle se détend, c'est la membrana flaccida\ il en résulte une notable diminution dans l'acuité auditive et une perversion de l'ouïe. Ces troubles varient d'ailleurs suivant les sujets, suivant le degré de flaccidité, et probablement aussi suivant le siège, car il existe des flaccidités partielles.

Les myringites sont la cause principale de cette lésion. Les feuillets dont se compose la membrane du tympan ont été distendus par l'inflammation et, comme ils ne sont ni élastiques ni contractiles, ils ne reprennent plus leur situation première. Une contusion du tympan produirait le même résultat, et d'après un mécanisme identique. J*en ai observé un cas curieux. Un de mes élèves, mort depuis de paralysie générale, s'amusait, étant dans un bain chaud, à refouler l'eau dans son oreille avec le doigt. Ayant éprouvé une certaine douleur, il me demanda d'examiner son tympan ; j'y trouvai une ecchymose en arrière du marteau. L'ecchymose disparut rapidement, mais à sa place la membrane resta absolument flasque et l'audition ne redevint jamais normale.

Le traitement doit se borner en général à l'application de liquides astringents. Cependant, si l'acuité auditive était notablement diminuée, si l'ouïe était pervertie au point de troubler l'existence du malade et de lui faire réclamer une intervention, il serait rationnel de pratiquer la paracentèse du tympan, afln d'obtenir un tissu de cicatrice rétractile. Je ne verrais aucun inconvénient à répéter plusieurs fois Topéralion.

C. Maladies de la trompe d'Eustache. — La trompe d'Eustache est un conduit ostéo-cartilagineux qui met en communication le pharynx avec la caisse du tympan ; c'est un canal de ventilation renouvelant incessamment l'air de la caisse et maintenant la membrane du tympan en équilibre de pression. Cette donnée physiologique permet de saisir aisément, de deviner en quelque sorte les accidents qui résultent de l'obstruction de la trompe, la membrane du tympan ne subissant plus alors la pression atmosphérique que sur sa face externe. Autre fait anatomique fondamental pour comprendre l'histoire pathologique de la trompe d'Eustache : chez le fœtus, le pharynx, la trompe

et la caisse ne font en réalité qu'une même cavité ; ces parties sont tapissées par la même muqueuse, et la forme qu^affecte déHnitivement chacune d'elles n'apparaît que plus tard. Aussi les affections de l'une retentissent très fréquemment sur celles de l'autre, principalement les affections catarrhales, puisque la continuité entre les muqueuses persiste durant toute la vie.

Les blessures de la trompe d'Eustache sont très rares ; je n'en ai jamais observé pour mon compte. On a signalé des déchirures de la muqueuse produites dans un cathétérisme défectueux, dos corps étrangers introduits parle pavillon. Contentons-nous d'en signaler la possibilité.

L'inflammation de la trompe d'Eustache est fréquente, c'est la salpijnffite. Elle est aiguë et chronique. L'inflammation chronique se confond avec l'obstruction, dont je m'occuperai tout à l'heure. Quant à la salpyngite aiguë, elle n'est pas généralement décrite comme affection spéciale; cependant elle existe bien certainement, et voici les principaux caractères à l'aide desquels on la reconnaîtra.

Elle survient ordinairement sur les sujets atteints d'un violent coryza et n'envahit le plus souvent que la portion cartilagineuse de la trompe. L'inflammation peut cependant se propager à la caisse et donner naissance à une otite moyenne aigu^ dont nous étudierons plus loin les caractères.

Il existe de vives douleurs irradiant dans la tête ; les douleurs sont exagérées par les mouvements de déglutition et de mastication ; la surdité est à peu peu près complète de ce côté et la voix du malade, dont le timbre lui parait changé, résonne dans sa tète. Si on examine alors le tympan, il ne présente pas d'hyperhémie, mais seulement les altérations ([ue nous étudierons dans le chapitre suivant et qui sont propres à l'obstruction de la trompe.

La salpyngite aiguë n'est pas grave, en ce sens qu'elle parcourt en général les mêmes phases que le coryza et se termine par résolution, mais elle peut laisser à sa suite une inflammation chronique, origine habituelle des obstructions de la trompe qui constituent la principale maladie de ce conduit et l'une des causes les plus habituelles de la surdité.

Obstruction de la trompe (rEustache, — La trompe d'Eustache est un conduit fort étroit, surtout à la rencontre des deux cônes

MALADIES DE LA TKOMPE DEUSTACHE. 113

tronqués qui la coastiiuent, point connu sous le nom d'isthme de la trompe. Elle est aplatie à ce niveau; son calibre mesure 2 millimètres seulement en hauteur et un millimètre en largeur : aussi Tobstruction est-elle une affection fréquente en raison de dimensions aussi exiguës.

Nous avons à rechercher la solution des trois questions suivantes :

1" Existe-t-il une obstruction de la trompe?

2** A quelle cause faut-il rattacher l'obstruction ?

3** Quel traitement convient-il d'employer ?

{^ Existe-t-il une obstruction de la trompe d' Eustache ? — Procédez d'abord à un interrogatoire méthodique du malade. Vous vous assurez qu'il n'éprouve pas de douleurs, que jamais l'oreille n'a été atteinte d'écoulement : par conséquent vous éliminez d'emblée tout le groupe des affections inflammatoires. Depuis combien de temps la surdité existe-t-elle ? est-elle récente ou ancienne? Si la surdité est récente et si elle est déjà très prononcée ; si, par exemple, le malade n'entend la montre qu'au contact de l'oreille, il y a des présomptions en faveur d'une obstruction de la trompe, car la surdité provenant d'une affection chronique de la caisse marche beaucoup plus lentement.

La surdité est-elle survenue subitement, du jour au lendemain, ou bien a-t-elle présenté une marche croissante ? Si le développement a été brusque, la présomption s'accentue encore en faveur de l'obstruction.

La surdité est-elle continue ou intermittente? Définissez bien le phénomène, car dans l'otite scléreuse, par exemple, les malades entendent mieux par les temps secs que par les temps humides. Cette intermittence veut dire qu*à certains moments, tout d'un coup, sous Tinfluence de l'action de se moucher, par exemple, l'ouïe reparaît sensiblement normale pour s'éclipser de nouveau. Si la maladie présente ce caractère, il y a presque certitude que vous avez affaire à une obstruction de la trompe; je dis presque, parce que certains bouchons cérumineux donnent lieu, rarement, il est vrai, au même phénomène.

Procédez ensuite aux diverses explorations suivantes î

Avec la montre : N'écartez pas la montre de l'oreille peu à peu ; tenez-la au contraire d'abord à une certaine distance et rapprochez-la progressivement : dans le premier cas, en effet, Timpres-^

TiLLAOX. — Chirurgie clinique. I. — S

sion du bruit persiste un certain temps et vous trompe sur le degré de Tacuité auditive. Que le malade entende la montre h 4 ou à6 centimètres, la différence signifie peu de chose; mais qu'il entende le tic tac à quelques millimètres de l'oreille ou bien qu'il ne Tentende qu'au contact, la différence est considérable, car la transmission par les os du crâne intervient ; l'audition au seul contact est une preuve de surdité très prononcée. Dans l'obstruction simple de la trompe, la montre est toujours entendue au contact de l'oreille.

Avec /a parole : Ayez soin que le malade ne voie pas le mouvement de vos lèvres. Il y a des affections de la caisse dans lesquelles la voix est assez bien perçue alors que la montre ne Tesl pas. Le malade atteint d'obstruction de la trompe ne perçoit pas mieux Tune que l'autre.

Avec le diapason : Dans l'obstruction de la trompe, les vibrations ne sont perçues que du côté malade. Ce phénomène est moins net que dans l'obstruction du conduit auditif externe, mais il existe.

Avec le cornet acoustique : Le malade entendra les mots prononcés de la voix la plus basse, s'il n'est atteint que d'obstruction de la trompe.

Enfiuj auscultez : I*our cela, introduisez dans l'oreille du malade l'extrémité d'un tube en caoutchouc muni d'une boule olivaire, l'autre extrémité dans la vôtre. F'aites expirer le malade fortement, le nez et la bouche fermés. Si la trompe est libre, vous entendez le bruit que fait l'air en arrivant dans la caisse ; vous n'entendez rien, s'il y a une obstruction. On conçoit combien ce signe a d'importance, s'il est bien observé.

Après avoir constaté cet ensemble de signes physiologiques, et par conséquent acquis de fortes présomptions en faveur d'une obstruction de la trompe d'Eustache, ayez recours à ïexamen direct, qui vous donnera des signes de certitude. Cet examen doit porter sur le conduit auditif, la membrane du tympan, la caisse et enfin sur la trompe elle-même.

Aussitôt le spéculum introduit dans l'oreille, vous constaterez d'habitude avec la plus grande facilité que le conduit auditif externe est libre, et qu'il ne s'agit pas d'un bouchon cérumineux dont la présence donne lieu à un certain nombre de signes identiques à ceux de l'obstruction de la trompe. Cependant il peut y avoir douto, c'est lorsqu'un conduit sinueux et étroit rend difficile

MALADIES DE LA TROMPE D'EUSTACHE. il5

Texploration du tympan. Qu'il contienne en même temps une certaine quantité de cérumen, et le diagnostic sera plus obscur encore.

L'examen de la membrane du tympan fournit des renseignements précieux. La caisse ne contenant plus d'air, le tympan a perdu sa translucidité ; au lieu d'être gris perle, il est brunâtre. La pression atmosphérique qu'il supporte par sa face externe seule en augmente la concavité, et Tombilic est plus déprimé vers la caisse. Ce signe ne peut guère être apprécié que par la position que prend le manche du marteau. Enclavé qu'il est dans l'épaisseur de la membrane, cet osselet en suit tous les mouvements, c'est-à-dire que l'extrémité du manche qui répond à Torabilic est également plus rapprochée du promontoire ; il en résulte que le manche tout entier paraît plus court qu'à Tétat normal, parce qu'il est vu en raccourci.

Si l'extrémité inférieure du marteau bascule en dedans, son extrémité supérieure bascule nécessairement en dehors, d'où la saillie plus grande de l'apophyse externe dans le conduit auditif.

On dit aussi que le triangle lumineux change de forme : d'équilatéral il devient isocèle : cela est vrai, mais ce signe n'a cependant aucune valeur diagnostique : le reflet lumineux, en effet, est loin d'avoir la même forme chez tous les sujets ; pour tirer parti do sa déformation, il faudrait donc avoir examiné l'oreille du malade alors qu'elle était saine et bien remarqué la forme du triangle, ce qui évidemment n'a jamais lieu. Du côté de la caisse, il existe une pression exagérée de l'étrier sur la fenêtre ovale, mais cette disposition ne peut se révéler que par des signes subjectifs tels que le bourdonnement, dont l'existence est commune dans Tobstruction de la trompe.

Explorez ensuite la trompe elle-même. Je décrirai avec quelques détails les divers modes d'exploration, car ils servent en même temps de moyens de traitement, et je n'aurai pas à y revenir plus loin. Ces moyens comprennent les procédés de Valsai va, de Toynbee, de Politzer, et en dernier lieu le cathétérisme.

Si, fermant hermétiquement les narines et la bouche, vous faites une expiration forte et brusque, Tair chassé des poumons arrive dans le pharynx et, rencontrant l'ouverture des trompes. il y pénètre ainsi que dans la caisse et repousse on dehors la mem*

Hft AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'APPAREIL AUDITIF.

brane du tympan. 11 en résulte une sensation spéciale, une sorte de petit choc qu'éprouve le malade, et dont il se rend en général très bien compte. C'est là \e procédé de Valsalva, Lorsqu*il réussit, c'est une preuve évidente que la trompe est libre. Constatez vousmême le phénomène : mettez le spéculum en place, regardez le tympan et ordonnez au malade d'exécuter la manœuvre ; vous pourrez voir la projection du tympan vers le conduit et la modification subite du reflet lumineux.

Cette modification du reflet présente une grande importance diagnostique dans le cas particulier, car c'est souvent la seule manière dont se traduit à vos yeux le changement de courbure du tympan résultant de la poussée d'air. J'ai déjà dit plus haut que pendant cette expérience il sera bon d'ausculter l'oreille et de percevoir vous-même le choc que ressent le malade.

Donc, si le malade n'éprouve rien dans Toreille, si vous ne constatez aucune modification à la surface du tympan, si Tauscultation ne vous révèle l'existence d'aucun bruit« c'est que la trompe ne fonctionne pas.

Le procédé de Valsalva est très précieux pour établir le diagnostic, mais il est bien moins applicable comme moyen de traiment, ainsi que je le dirai plus loin.

A chaque mouvement de déglutition le pavillon de la trompe est entr'ouvert par l'action du muscle péristaphylin externe. Or. »i pendant ce mouvement vous fermez hermétiquement la bouche et les narines, il se produit un vide dans la caisse et la membrane du tympan est attirée vivement vers le promontoire, ce qui se traduit par une sensation spéciale qu'éprouve le malade : c'est le procédé de Toynbre.

Ce procédé est donc la contre-partie de celui de Valsalva; il est moins souvent employé que les autres, quoiqu'il fournisse de bonnes indications sur la perméabilité delà trompe.

Le procédé de Politzer est beaucoup plus important que les deux précédents, car il sert de moyen de diagnostic et surtout de moyen de traitement. 11 est basé sur ces deux phénomènes physiologiques, à savoir, que la trompe s'ouvre pendant la dégluti* tion, et que pendant ce temps aussi le voile du palais^ devenu horizontal, se tend de façon à intercepter la commimication entre la portion nasale et la portion buccale du pharynx.

MALADIES DE LA TROMPE D'EUSTACHE. il7

Ce procédé consiste dans la manœuvre suivante : le malade conservera une gorgée d'eau dans la bouche de façon à être prêt à avaler au premier commandement. Le chirurgien, tenant de la main droite une poire en caoutchouc dite poire à insufflation, en introduira l'extrémité dans Tintérieur de Tune des narines, peu importe laquelle, choisissant de préférence la plus large et la moins sensible. De la main gauche, il fixera l'instrument en place en môme temps qu'il oblitérera l'autre narine. Le malade relèvera légèrement la tète de manière qu'on puisse observer le cou. Le chirurgien ordonnera alors au malade d'avaler et pressera fortement et brusquement sur la poire dès qu'il verra se produire le mouvement d'ascension du larynx, c'est-à-dire au second temps de la déglutition. L'air, arrivant dans le pharynx et ne trouvant d'autre issue que les trompes, s'y engage et pénètre dans l'oreille moyenne.

Si le résultat est positif, le malade éprouve la sensation d'un petit choc sur le tympan. Si le résultat est négatif, recommencez plusieurs fois de suite, afin de bien vous assurer que la manœuvre a été correcte, c'est-à-dire qu'il y a eu concordance entre la projection de Tair et le mouvement de déglutition. D'ailleurs ce procédé n'est ni douloureux ni dangereux et peut ôtre répété aussi souvent qu'on voudra.

Le cathétérisme de la trompe cTEiistache est une opération qui consiste à introduire dans la portion cartilagineuse de la trompe une sonde destinée à conduire des gaz, des liquides, ou des solides, jusque dans la caisse du tympan.

Je rappelle que cette opération fut imaginée pour lui-même par un maître de poste de Versailles, nommé Guyot, qui fit pénétrer dans la trompe une sonde passant par la bouche.

11 existe un certain nombre de procédés de cathétérisme ; mais, fidèle à la méthode que j'ai adoptée pour cet ouvrage, je ne décrirai que celui qui me parait le meilleur.

L'instrument qui sert pour cette opération est la sonde d'Itard. II est nécessaire d'en avoir plusieurs et de courbure difl'érente, le méat inférieur étant loin de présenter la même hauteur chez tous les sujets ; j'ai souvent vu le cathétérisme, difficile avec une certaine sonde, devenir très facile avec une autre. Les cathéters métalliques sont les meilleurs. Rappelez-vous que la syphilis a été transmise par des instruments malpropres, et, si l'opération

devait être répétée un certain nombre de fois, engagez le malade à se procurer un cathéter qui ne serve qu'à lui seul.

Le malade sera assis, la tête légèrement renversée en arrière et soutenue ; le chirurgien assis en face de lui. Introduisez le cathéter dans les fosses nasales, la concavité dirigée en bas. Aussitôt que Tinstrument a franchi la narine, par conséqueat à 12 ou 15 millimètres de Tentrée du nez, redressez-le de façon qu'il devienne complètement horizontal ; en continuant à lui donner la direction oblique en haut qu'il avait en entrant, vous pénétreriez à coup sûr dans le méat moyen, erreur très commune. Parcourez la fosse nasale rapidement et, suivant le conseil donné par Trœltsch, allez jusqu'à ce que l'extrémité de l'instrument touche la colonne vertébrale, c'est un point de repère. Revenez alors sur vos pas et, à une certaine distance de la colonne vertébrale, imprimez à la sonde un mouvement de rotation en dedans qui dirige ainsi l'extrémité ou bec en sens opposé vers le pavillon de la trompe.

Un voit combien ce temps dernier de l'opération est vague : aussi Trœltsch dit-il que c'est avec une certaine habitude que l'on arrivera à reconnaître le moment où il faut exécuter le mouvement de rotation.

Le cathétérisme de la trompe d'Eustache, qui en somme constitue une opération assez délicate ([ue très peu de praticiens se risquent à exécuter, serait extrêmement simple si on savait à quelle distance exacte se trouve le pavillon soit de l'entrée des narines, soit du pharynx : mais c'est impossible, puisque cette distance varie avec chaque sujet. Triquet, comprenant bien la difficulté, avait fait remarquer que, rorifice de la trompe se trouvant exactement sur le prolongement du méat inférieur, et se continuant en quelque sorte avec ce méat, on arriverait directement dans cette orifice en suivant avec la sonde le sommet du méat, c'est-à-dire l'angle que forme le cornet inférieur avec la paroi externe des fosses nasales. Le fait est très exact anatomiquement, mais la manœuvre est le plus souvent inexécutable, en raison de l'étroitesse du méat, qui ne permet pas d'y introduire la sonde, si ce n'est avec force : or, non seulement la force, mais une pression même légère doivent être évitées avec le plus grand soin, car on court le risque de déchirer la pituitaire.

J'ai signalé un rapport anatomique qui permet d'exécuter avec précision, méthode et en temps opportun, le mouvement de rota-

MALADIES DE LA TKOMPE D'EUSTACHE. \i9

tion. La voûte palatine donne attache par son bord postérieur à une aponévrose fortement tendue entre les deux apophyses ptérygoïdes, et qui constitue la portion horizontale du voile du palais; cette aponévrose est si résistante, qu'au toucher elle paraît continuer la voûte osseuse, surtout au toucher à Taide d'un instrument. Il semble que le voile ne commence qu'à ce niveau, et on sent très facilement un défaut de résistance là où le voile s'incline en bas. Or, c'est précisément au niveau du bord postérieur de cette aponévrose, et cela chez tous les sujets, que se trouve le pavillon de la trompe d'Eustache.

Reprenant notre manuel opératoire, je dis : dès que l'extrémité de la sonde aura touché la paroi postérieure du pharynx, ramenez-la doucement en avant sur la voûte du palais, cherchez avec le bec de l'instrument le bord postérieur de Taponévrose palatine et imprimez alors un mouvement de rotation sur place tel que l'anneau annexé au dos du cathéter soit dirigé vers la cloison et tourné obliquement en bas et en dedans, c'est-à-dire du côté opposé à l'oreille malade. L'extrémité de l'instrument exécute un mouvement en sens contraire de celui de l'anneau, c'est-à-dire qu'il est porté en haut et en dehors. La direction de l'anneau vous indiquera exactement la direction du bec du cathéter : l'anneau doit présenter une direction oblique ; s'il est horizontal, ou s'il est vertical, vous n'êtes pas dans la trompe. Pour faire pénétrer l'instrument un peu plus avant, portez-le légèrement vers la cloison.

Pour reconnaître tout de suite si vous êtes bien engagé dans la trompe, exercez une légère traction sur l'instrument, et vous le sentirez arrêté. Il est vrai qu'il pourrait s'être engagé dans la fossette de Rosenmûller et butter contre la lèvre postérieure du pavillon, toujours très saillante. Cette erreur est, en effet, très commune, mais je crois qu'elle sera facilement évitée à l'avenir en suivant le procédé que j'indique. On s'apercevra de l'erreur en ce que rien ne pénétrera dans l'oreille et que l'instrument se déplacera aussitôt : lorsque le cathéter est bien réellement dans la trompe, il y reste en effet suffisamment fixé pour qu'on puisse l'abandonner à lui-même.

En cas d'insuccès, recommencez la manœuvre, mais toujours avec la plus grande douceur.

Le cathéter étant en place, vous y introduisez des gaz, des liquides ou une bougie, suivant le but que vous vous proposez d'atteindre.

Un mot sur Tintroduction des bougies :

Il n'est pas nécessaire de se servir d'instruments spéciaux. Prenez une bougie ordinaire en gomme assez résistante, même une bougie en baleine, si vous êtes sûr de votre main, et assurezvous qu'elle passe très librement dans le cathéter. Un ind^x quelconque, un bout de fil, vous indiquera le moment où elle affleure l'extrémité de Tinstrument: la trompe mesurant environ 4 centimètres de longueur, mettez sur la bougie un second index îi 4 centimètres en arrière du précédent. De cette façon vous saurez très exactement le chemin parcouru et l'endroit rétréci. La bougie pourra être laissée en place pendant une heure ou deux sans inconvénient. Elle pénétrerait plus avant dans la caisse qu'il n'y aurait rien à craindre : elle passerait en efl'et derrière le marteau et arriverait directement dans les cellules mastoïdiennes, dont Touvcrturc est dans Taxe de l'orifice tympanique de la trompe. Tout au plus pourrait-elle toucher l'articulation de Tenclume et de Tétrier, ce qui serait sans danger avec une bougie flexible.

2** A quelle cause faut-il rattacher l'obstruction? — Les causes d'obstruction de la trompe d'Eustachc sont multiples. Les unes sont extrinsèques, et les autres intrinsèques.

Les causes extrinsèques sont toutes les tumeurs qui peuvent se développer dans le pharynx ou bien au niveau de Forifice postérieur des fosses nasales et qui compriment le pavillon. Il en est de tout \\ fait étrangères à la région qui nous occupe, telles que les polypes naso-pharyngiens, par exemple ; mais d'autres ont des connexions plus intimes avec la trompe : je veux parler des petites tumeurs adénoïdes qui se développent à l'entrée de la trompe, chez les jeunes sujets, de préférence chez les petites tilles, aux dépens des nombreux follicules situés dans l'épaisseur des bourrelets muqueux dont est entouré le pavillon.

Les divers modes d'exploration dont j'ai parlé sont impuissants à faire reconnaître ces tumeurs ; on sait seulement que la trompe n'est pas perméable. 11 faut avoir recours à la rhinoscopie postérieure, c'est-à-dire à Tinlroduclion en arrière du voile du palais d'un miroir qui éclaire Torifice postérieur des fosses nasales et par conséquent le pavillon de la trompe pendant que l'on tient le voile abaissé : mais il faut bien reconnaître que cet examen est difficile, toujours pénible pour les malades, et souvent impra-