TRAITÉ

DE

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Lorsque le praticien se trouve en présence d'un malade, s'il ne veut pas s'exposer à négliger un certain nombre de renseignements, signes ou symptômes, qui doivent le conduire au diagnostic et au traitement des afTections chirurgicales, il lui est indispensable de suivre une certaine méthode d'examen, d'adopter pour leur recherche un ordre déterminé à Tavance. Voici celui que je considère comme le meilleur d'une manière générale, bien qu'on puisse dans quelques cas y apporter des modifications.

Le plus ordinairement, avant d'explorer la partie malade, il sera nécessaire de procéder à un interrogatoire. Il faudra s'enquérir d'abord de Xâge du malade. Il existe des afTections, l'épithéliome, par exemple, qui ne se rencontrent pas dans la jeunesse ; d'autres, telles que le polype fibreux naso*pharyngien, ne se voient jamais dans la vieillesse ; de telle sorte que la considération de l'âge peut être à elle seule un motif d'exclusion pour telle ou telle maladie.

La profession peut aussi fournir des renseignements précieux : un malade atteint d'une tumeur gazeuse delà parotide était souffleur de verre ; on rencontre bon nombre d'affections professionnelles: chez les peintres, les mégissiers, etc., etc.

Passez en revue Vétat de santé antérieur du malade, et pour

cela examinez-le complètement : telle cicatrice cutanée sera un

indice précieux pour apprécier la nature de la lésion actuelle*

La peau présente-t-elle des traces de scrofule, de syphilis, etc.?

Recherchez ensuite les antécédents héréditaires.

Tu.LKVx. — Chirurgie clinique. \. — 1

Vous trouverez très souvent des renseignements qui vous éclaireront sur la nature probable de la lésion, surtout en ce qui concerne le carcinome. Malgré les assertions contraires produites dans ces derniers temps, je reste convaincu que le cancer, qu il soit ou non de nature microbienne, qu'il provienne ou non d'un agent animé venu de Textérieur, est une afTection à peu près constamment transmise par l'hérédité. Repoussez la diathèse, si vous le voulez, mais vous ne pouvez refuser d'admettre une prédisposition, une aptitude spéciale à recevoir le microbe, un terrain favorable à sa culture : ce n'est donc en réalité qu'une question de mots. La pratique prouve journellement, avec la dernière évidence, la transmission par hérédité du principe cancéreux, et ce n'est pas toujours une raison pour la repousser que de constater la mort de ses parents à un âge très avancé sans apparition du néoplasme. J'ai opéré d'un épithéliome de la lèvre un vieillard de quatre-vingt-trois ans. Or cet homme avait successivement vu tous ses enfants succomber à des affections cancéreuses, alors que lui-même jouissait de la plus parfaite santé.

Attachez-vous aussi à bien déterminer la marche de la maladie.

Plus on avance dans la pratique, et plus on voit combien l'examen attentif de la marche des affections chirurgicales joue un rôle important dans l'établissement du diagnostic. Je dirais volontiers qu'il en est des tissus pathologiques comme des plantes : ils poussent plus ou moins vite suivant l'espèce, et ce caractère suffit souvent à lui seul pour faire rejeter d'emblée l'idée de telle ou telle affection. Par exemple : un homme est atteint d'une ulcération de la langue, et vous hésitez entre un épithéliome et un chancre, car il existe, en effet, quelques signes communs ; mais l'affection ne remonte qu'à trois semaines : affirmez dès lors que ce n'est pas un épithéliome, car jamais cette maladie ne marche aussi vite. — Un malade porte une tumeur inégale, irrégulière, bosselée, ferme au toucher, du volume d'un œuf de poule, et vous hésitez entre un sarcome et un chondrome. Or vous apprenez que le débu remonte seulement à une année : repoussez tout de suite Tidée du chondrome, car pour atteindre un pareil volume il aurait fallu cinq ou six ans. Une tumeur du testicule du volume du poing est lisse, régulière, rénitente, et vous songez à l'existence d'un sarcome ou d'une hématocèle de la tunique vaginale; mais le début remonte seulement à six

mois : rejetez l'idée d'une hématocèle, qui exigerait plusieurs années pour acquérir un tel volume. — Un malade est atteint d'une tumeur fluctuante, et Tapparition de cette tumeur a été précédée de douleurs plus ou moins violentes considérées ordinairement comme de nature névralgique ou rhumatismale: diagnostiquez un abcès froid ossifluent, car lui seul présente cette évolution. Ces exemples que je pourrais multiplier me paraissent sufQre pour faire apprécier toute Fimportance de l'étude de la marche des maladies.

Votre interrogatoire achevé, procédez à Texamen direct du malade et remarquez d'abord ce qui frappe vos yeux.

Tenez compte du siège précis de la lésion. Une plaie est-elle en regard d'une articulation ? Siège-t-elle au niveau d'un vaisseau ou d'un viscère important? etc. Une fistule occupe-t-elle le trajet connu d'un canal excréteur? etc., etc.

La conformation extérieure de la région malade sera ensuite soigneusement étudiée en la comparant avec celle du côté sain. La déformation est, en effet, l'un des signes les plus importants des luxations et des fractures.

Certaines tumeurs donnent à la région un aspect typique : tel l'ostéo-sarcome de la tête de l'humérus, qu'un œil exercé reconnaît tout de suite. La conformation de la région lombaire fera diagnostiquer une luxation congénitale des fémurs, etc., etc.

S'il s'agit d'une tumeur, vous en noterez le volume et la forme que vous comparerez à des objets familiers. Les tumeurs n'atteignent pas toutes un égal volume : le carcinome n'arrive jamais aux dimensions de certains sarcomes.

La tumeur est-elle uniforme, régulière, ou bien sa surface estelle inégale et mamelonnée? A chaque instant nous aurons plus tard à invoquer ces caractères pour établir le diagnostic différentiel des tumeurs.

Vous noterez ensuite la couleur de la peau, la présence des veines parfois très volumineuses qui en sillonnent la surface, par exemple, dans certains sarcomes. La peau est-elle intacte ou ulcérée ? est-elle unie ou déprimée par places? etc.

Quand vous aurez ainsi noté tous les signes fournis par la vue, passez à l'étude des signes fournis par le toucher. Pour ne rien omettre dans cette recherche, je conseille de procéder de dehors en dedans. On notera successivement: la consistance delà peau.

sa température, son épaisseur, la mobilité ou Tadhérencc de sa face profonde. Insistons sur ce dernier caractère.

L'adhérence de la peau se produit dans deux circonstances très différentes : tantôt une fusion s'établit peu à peu entre la peau et les couches qu'elle recouvre, par suite d'un travail inflammatoire; la peau s'amincit de plus en plus et s'ulcère. C'est ce qui arrive dans l'ouverture spontanée des abcès ; on Tobserve également dans le sarcome, mais ce n'est pas la véritable adhérence. Celle-ci consiste en des tractus fibreux qui rattachent solidement la peau aux parties sous-jacentes, rempi>chent de glisser à leur surface et finissent par la déprimer et l'attirer en dedans, phénomène que j'ai désigné sous le nom de capitonnage de la peau. C'est Tun des signes les plus importants du carcinome; on le rencontre encore dans les fistules osseuses, dans certaines fistules tuberculeuses derépididyme,etc.

Le capitonnage de la peau est évident, lorsqu'il s'agit par exemple d'un cancer déjà avancé du sein, mais pour constater un commencement d'adhérence il y faut regarder d^assez près et faire un pli à la peau : au lieu de se porter en dehors, la partie plissée se porte en dedans et, par le grand nombre de petites dépressions qu'elle présente, revêt souvent un aspect qui rappelle tout à fait celui d'une peau d'orange. Cette comparaison très juste fut faite pour la première fois par le D' Mauduit, dans le service de Nélaton, qui l'accepta aussitôt avec empressement et la vulgarisa.

11 ne faudrait cependant pas répéter et croire que le signe peau dorange est pathognomonique d'un carcinome du sein, car on peut l'observer dans une affection dont le diagnostic présente parfois les plus grandes difficultés : la mammite chronique.

Après la peau vient la couche sous-cutanée. Recherchez si cette couche contient du sang, de la sérosité ou de l'air. Si c'est de la sérosité, vous constaterez de l'œdème ou bien un tremblotement spécial dû à la présence du liquide dans une poche demi-pleine. La présence du sang et de l'air pourront donner naissance à une variété de crépitation sur laquelle je reviendrai plus loin. L'infiltration sanguine produira une ecchymose avec des tons divers, variant du noir foncé au jaune paille, suivant la date de Taccident. L'ecchymose présente parfois une valeur diagnostique considérable, ainsi que nous le verrons plus tard : au globe de l'œil, à la face interne du bras, etc.

Examinez ensuite l'aponévrose. Qu'il s'agisse de l'examen d'une tumeur, par exemple, il faut établir si elle siège en dehors, en dedans, ou dans l'épaisseur de l'aponévrose. Dans le premier cas la tumeur reste mobile quelle que soit l'attitude de la région, tandis que dans les deux autres elle se trouve bridée si l'on fait tendre l'aponévrose. Toutefois pour qu'une aponévrose puisse être tendue, il faut qu'elle s'attache ou adhère à un muscle ; dans le cas contraire, comme à la base de l'aisselle, il est beaucoup plus difficile de savoir si une tumeur est sus ou sousaponcvrotique ; on l'observe en particulier pour les tumeurs ganglionnaires, qui chez les sujets maigres, paraissent si superficielles qu'on est tenté de les croire sous la peau, illusion fréquente et que les notions anatomiques permettent seules d'éviter.

Procédez ensuite à l'examen des parties situées au-dessous de l'aponévrose.

S'il s'agit d'une tumeur, vous en apprécierez d*abord la consistance. C'est l'un des points difficiles de l'examen des malades ; il faut beaucoup de temps et d'exercice pour arriver à apprécier exactement la consistance des parties profondes : or cette notion constitue l'un des principaux éléments du diagnostic chirurgical.

La consistance peut être dure^ ferme, molle^ liquide,

La consistance est dure lorsque les parties ne cèdent aucunement à la pression du doigt. Il existe des degrés dans cette dureté : elle peut être osseuse comme dans les exostoses : on dit parfois que la consistance est celle de l'ivoire, qu'elle est ébumée. Elle peut être cartilagineuse, dans le chondrome. par exemple, et un toucher délicat permet d'apprécier nettement ces diverses nuances.

La consistance est ferme lorsque, tout en résistant à la pression du doigt, les parties se laissent déprimer pour revenir ensuite à leur place Une tumeur présentant ce caractère est dite rénitente ou élastique : c'est un signe propre aux fibromes, aux myomes, aux adénomes, aux sarcomes.

La consistance est molle lorsque les parties ne résistent pas au doigt qui les presse, lorsqu'elles se laissent facilement refouler et ne rebondissent pas en quelque sorte sous la pression : c'est un caractère propre au lipome, au myxome, etc.

Je dois signaler ici une mollesse toute spéciale que Ton rencontre principalement dans certaines tumeurs du plancher de la

bouche. Si le doigt refoule de la graisse, celle-ci se laisse déprimer facilement, mais revient en place aussitôt : or il se peut que la substance déprimée ne reprenne pas sa place tout de suite et se comporte comme le ferait de la pâte, ou du mastic de vitrier. Ces tumeurs contiennent en général de la matière sébacée : c'est un caractère propre aux kystes dermoïdes de la région sushyoïdienne.

La consistance liquide est révélée par un signe qui porte le nom de flucituiiion. Cette expression sert à désigner des sensations diverses qui doivent elles-mêmes être recherchées de différentes manières. Lorsque la cavité péritonéale, par exemple, est remplie de liquide et que, donnant une chiquenaude sur un côté du ventre, on sent un flot venir frapper la main placée sur le point opposé au choc, on éprouve la véritable sensation de fluctuation. Mais qu'il s'agisse d'explorer l'amygdale ou la prostate, on conçoit que la sensation sera toute différente, il ne saurait plus alors être question de flot. Ce dernier ne sera donc perçu que dans les vastes collections, et c'est, en somme, le cas le plus rare en chirurgie.

La fluctuation consiste le plus souvent dans la sensation d'un corps qui se déplace sous la pression des doigts et revient aussitôt sur lui-même. C'est à peu près la définition que j'ai donnée de la rénitence, et, en effet, il est parfois absolument impossible de reconnaître si une tumeur est seulement rénitente ou si elle est fluctuante, tant les deux sensations se confondent, et c'est pour le cas de ce genre que la ponction exploratrice a été inventée.

Voici la manière de percevoir la fluctuation.

Les grandes collections de liquide qui donnent naissance à la production du flot sont reconnues à l'aide de la percussion.

Je suppose maintenant une collection siégeant à la face antérieure de la cuisse, par exemple, et de moyen volume ; vous en constaterez l'existence de la manière suivante : appliquez la main gauche sur un point de la tumeur; servez-vous non de l'extrémité, ainsi qu'on le fait trop souvent, mais de la pulpe des doigts, et laissez la main immobile ; avec Tautre main, posée de la même façon, pressez sur le point opposé de la tumeur : vous sentirez alors et vous verrez que votre main gauche est manifestement soulevée par un corps qui se déplace ; répétez successivement plusieurs fois la même manœuvre de droite à gauche ou de gauche à droite.

Lorsque la tumeur contient, au lieu de liquide, une substance molle, telle que de la graisse, de la matière sarcomateuse ramollie, des fongosités ou des masses gélatiniformes, on éprouve exactement la même impression, et on dit alors que c'est de la fausse fluctuation^ expression mauvaise, car, si la fluctuation existe, elle ne saurait être fausse ; ce qui est faux, c'est la conséquence que l'on tire du phénomène perçu. Pour établir alors un diagnostic exact, la sensation matérielle est insuffisante: il convient d'invoquer les autres signes, ou, en dernier ressort, de faire une ponction exploratrice.

La recherche de la fluctuation devra être faite suivant les divers axes du foyer, car la présence des muscles peut être une cause d*erreur. Explorez la partie antérieure de la cuisse et exécutez la manœuvre précédente dans le sens vertical, vous n'éprouverez aucune sensation. Procédez au contraire dans le sens transversal, et vous obtiendrez un soulèvement identique à celui que donne la présence d'un liquide.

C'est lorsqu'il s'agit de constater l'existence d'un foyer profond qu'il faut surtout se garder d'être induit en erreur par la présence d*un muscle. La fluctuation profonde est un phénomène souvent difficile à percevoir, et une grande habitude est nécessaire pour affirmer, par exemple, qu'un abcès existe dans la profondeur de la cuisse entre le périoste et l'os, et cependant ce diagnostic est de première importance, puisqu'il est indiqué de donner issue au pus le plus rapidement possible. C'est une des circonstances dans lesquelles le chirurgien trouve l'occasion de révéler sa supériorité, ainsi qu'il arriva à Nélaton dans un cas resté célèbre.

Pour entreprendre l'ouverture d'un de ces foyers profonds que ne signale aucune manifestation extérieure, le praticien doit avoir une foi absolue dans la sensation que lui ont fournie ses doigts, car il se produit au cours de l'opération un phénomène très important sur lequel je désire appeler toute l'attention. Il s'agit, je suppose, d'ouvrir un abcès sous-périostique occupant la face externe de la cuisse : il y faut arriver en divisant successivement la peau, la couche sous-cutanée, l'aponévrose d'enveloppe et le muscle vaste externe. Si, parvenu en plein muscle, éprouvant une certaine hésitation à poursuivre la section de parties absolument saines, on cherche de nouveau la fluctuation pour se diriger, on ne la perçoit plus. La sensation de refoulement du liquide n'est, en effet, perceptible que si la peau intacte offre au toucher

une surface résistante : aussi, je le répète, dans ces circonstances délicates, le chirurgien doit-il avoir, avant de commencer, une certitude absolue, et poursuivre résolument son opération en ligne directe jusqu'à ce qu'il arrive dans le foyer.

Est-il possible, à Taide des doigts, de reconnaître exactement la profondeur à laquelle siège une collection de liquide; de préciser, par exemple, si elle est recouverte par une épaisseur de 4, de 5 ou 6 centimètres de parties molles? Oui, sans doute, mais on éprouve h cet égard des illusions que dissipe seulement un long exercice.

Si le foyer siège au fond d'une cavité, dans le pharynx, dans le rectum, dans le vagin, on ne peut alors chercher la fluctuation qu'à l'aide d'un seul doigt. La sensation est celle d'un corps élastique qui fuit sous la pression et revient aussitôt en place ; rhabitude seule permet de la distinguer de la simple rénitence produite au fond du vagin par un myome utérin. L'habitude ne suffît même pas toujours, ainsi que le prouve la divergence d'opinions exprimées dans certains cas obscurs par des praticiens sérieux et expérimentés. 11 est bien certain qu'à expérience égale il faut tenir compte de la plus grande délicatesse de toucher de certains chirurgiens ; il en est qui ont en quelque sorte des yeux au bout de leurs doigts.

La recherche de la consistance des parties situées au-dessous des tégun^ents donne souvent naissance à un signe qui, comme la fluctuation, joue en clinique un rôle capital : je veux parler de la crépitation,

La crépitation consiste en une sensation spéciale, quelquefois en un bruit que produisent des causes très diverses, phénomène perçu par l'explorateur, souvent par les assistants, et aussi par le malade.

La plus commune est la crépitation osseuse. Elle résulte du frottement l'un contre Tautre de deux fragments osseux et constitue en général un signe pathognomonique de fracture, à la condition toutefois de n'ùtre pas confondue avec une autre espèce de crépitation. Souvent très bruyante, quelquefois à peine perceptible, elle est toujours sèche et nette.

La crépitation cartilagineuse provient du frottement l'une sur l'autre de deux surfaces encroûtées d'un cartilage dépoli et rugueux, ou du frottement d'une surface cartilagineuse sur un os,

comme dans certaines luxations, par exemple : cette crépitation est souvent bruyante, mais beaucoup moins sèche que la précédente.

Lorsqu'à la suite d'une contusion il s'est fait une infiltration de sang, la pression du doigt produit quelquefois un bruit spécial dû à l'écrasement d'un caillot : c'est la crépitation sanguine. S'il s'agit d'explorer un os superficiel ; le péroné, la rotule, l'olécrane, etc., elle peut être une cause d'erreur, faire croire aune fracture qui n'existe pas. Il est très difficile de définir une sensation, et cependant les crépitations osseuse et sanguine, sont, avec l'habitude, assez facilement distinguées au toucher. Caractère différentiel important : la crépitation sanguine ne se produit pas plusieurs fois de suite dans le même point.

A la suite d'une fracture de côte, le poumon peut être blessé, et l'air qu'il renferme s'infiltrer dans l'épaisseur de la paroi thoracique : la main perçoit alors une sensation particulière qui constitue la crépitation gazeuse de l'emphysème. Ce même phénomène est parfois observé dans l'épaisseur des membres à la suite de grands tfaumatismes, ou lorsqu'il survient de la gangrène. La fracture des os du nez, du larynx, des sinus de la face, la rupture du sac lacrymal, peuvent également lui donner naissance.

L'inflammation de la coulisse des tendons, assez commune au poignet, donne naissance à une variété de crépitation qui porte le nom de crépitation tendineuse.

Une membrane séreuse est dépolie et les deux surfaces frottent l'une contre l'autre : il en résulte un bruit que Ton a comparé avec raison à celui que produit la pression de la neige ou de Tamidon entre les doigts, c'est la crépitation amidonnée. La cavité de la séreuse peut contenir des corps étrangers ressemblant à des grains de semoule, d'orge ou d'avoine ; en se déplaçant sous la pression de la main, ces grains frottent les uns contre les autres contre la paroi, et donnent naissance à une sensation très particulière que Dupuytren appela bruit de chatnon, mais qu'aucune comparaison ne me parait rendre exactement.

Un produit de nature quelconque s'est développé dans un os ou sous un os et l'a distendu peu à peu ; il arrive un moment où le produit n'est plus recouvert que par une lamelle osseuse très mince. Si on vient alors à presser celle-ci avec le doigt, elle se

iO TRAITÉ DE CUIRURGIE CLINIQUE.

laisse déprimer et, revenant aussitôt sur elle-même, fait entendre un petit bruit sec comme ferait une feuille de parchemin : crépitalion parcheminée.

S'il s*agit d'un traumatisme, vous aurez à rechercher l'existence d'un signe physique d'une haute importance : la mobilité anormale. Lorsque sur le trajet d'un os existe une mobilité nettement constatée, vous pouvez affirmer qu'il y a solution de continuité. La mobilité anormale est, beaucoup plus que la crépitation, un signe pathognomonique de fracture; c'est généralement le seul signequel'on rencontre dans les fractures spontanées ; c'estsouvenl aussi le seul signe de fracture chez les entants, dont le périoste, beaucoup plus résistant que celui de l'adulte, est ordinairement conservé, ce qui donne souvent lieu à des erreurs de diagnostic.

Nous rechercherons ensuite si le doigt est soulevé par des battements ; si ces battements occupent un point limité, le trajet connu d'une artère, par exemple, ou bien s'ils s'étendent à toute la partie malade. Dans ce dernier cas il est de la plus haute importance de reconnaître si une tumeur est soulevée en masse par un vaisseau situé au-dessous d'elle, ou bien si elle éprouve à chaque systole du cœur un mouvement d'expansion indiquant que le sang pénètre dans son intérieur et non seulement la soulève, mais la distend dans toutes ses parties.

On recherchera également à l'aide du toucher le bruit comparé assez exactement à la prononciation du mot anglais thrill et qui est propre à l'anévrysme artérioso-veineux.

Existe-t-il un bruit de souffle, c'est ce que révélera l'auscultation. Le souffle est-il intermittent, isochrone à chaque systole cardiaque, comme dans l'anévrysme artériel? Est-il continu avec redoublement à chaque systole du cœur, comme dans l'anévrysme artérioso-veineux ?

Lorsque des battements artériels et le bruit de souffle se produisent bien réellement dans l'intérieuf d'une tumeur et ne dépendent pas de la compression d'une artère, ainsi qu'on peut l'observer au cou, par exemple, ils prouvent l'existence d'une tumeur vasculaire, mais non forcément celle d'un anévrysme proprement dit. Certains sarcomes myéloïdes des os donnent en eflet naissance à des phénomènes identiques, mais qui sont en général moins intenses. De plus, Tanévrysme est réductible et le sarcome ne Test pas.

INTRODUCTION. i^

Dans les angiomes caverneux, ou tumeurs érectiles, on trouve aussi des battements, de l'expansion, du bruit de souffle intermittent, et de plus la tumeur est en partie réductible ; néanmoins Taspect de la peau, la difTusio n de la tumeur, sa consistance spongieuse, son défaut de résistance, sa marche, son mode de développement, etc., ne permettront pas la confusion.

L'exploration ayant démontré qu'il s'agit d'une tumeur liquide, il convient de rechercher si cette tumeur présente de la transparence. Vous rechercherez aussi si elle est le siège d'un phénomène spécial appelé frémmement hydatique. Certains auteurs ont mis en doute l'existence de ce signe, mais bien à tort, car on Je constate quelquefois avec la dernière évidence. J'ai comparé très exactement, je crois, la sensation que donne au doigt le frémissement hydatique à celle qu'il ressent lorsqu'on percute un sommier ou un fauteuil élastiques. Le frémissement tient, selon moi, à la collision entre elles d'un grand nombre d'hydatides filles, pressées les unes contre les autres dans une poche commune, comme des œufs dans un nid. Certains kystes parovariens, dont la poche n'est pas très tendue, donnent quelquefois à la percussion une sensation qui se rapproche de celle du frémissement hydatique, ce qui a paru constituer un élément de diagnos* tic différentiel avec les kystes développés dans l'ovaire.

Pour percevoir le frémissement hydatique, il est bon d'imprimer un choc très sec au doigt appliqué sur la tumeur, et il faut que le doigt repose lui-même très légèrement à la surface de la peau.

Après avoir reconnu les caractères physiques, s'il s'agit d'une tumeur, vous passerez à l'étude de ses connexions avec les parties sous-jacentes.

Est-elle mobile ou adhère- t-elle aux couches profondes?

L'adhérence au squelette est en général facile à reconnaître, car la tumeur est absolument immobile, quelle que soit l'attitude que l'on donne à la partie, et cependant même, alors, il existe une cause d'erreur, lorsque la tumeur siège sous le périoste et se trouve fortement bridée par celte membrane. De même, certaines tumeurs enclavées dans les cavités, par exemple les exostoses des sinus de la face, paraissent adhérentes au squelette et n'y adhèrent pas en réalité. Mais ce sont surtout les rapports avec les muscles qu'il s'agit de préciser.

La tumeur est-elle intramusculaire, sous-musculaire, ou adhère-t-elle seulement à la surface du muscle ?

Si elle est sous-musculaire, elle disparait en partie ou même complètement lorsque le muscle est en état de contraction. Si elle est intramusculaire, elle se meut avec le muscle, se tend fortement pendant sa contraction et devient alors absolument immobile. Pour reconnaître si une tumeur adhère seulement à la surface d'un muscle, employez la manœuvre suivante : je suppose le cas le plus fréquent ; il s'agit d'obtenir les connexions d'une tumeur du sein avec le muscle grand pectoral. Lorsque le muscle est au repos, le sein est mobile dans tous les sens comme le muscle lui-même ; ordonnez à la malade d'exécuter un mouvement qui nécessite la contraction du muscle, de rapprocher le bras du tronc dans le cas particulier, et faites obstacle à ce mouvement : le muscle se trouve alors tendu et, si la tumeur contracte avec lui des adhérences, elle perd sa mobilité, et la perd plus ou moins en raison de l'étendue des adhérences.

Étudiez ensuite les connexions avec les gros vaisseaux et nerfs de la région, ce que vous ne sauriez le plus souvent établir qu'à l'aide de notions anatomiques précises.

11 ne faudra pas négliger de rechercher le retentissement des affections chirurgicales et des tumeurs en particulier sur le système lymphatique. Certaines affections entraînent toujours et assez rapidement l'altération des ganglions : tel que le carcinome; d'autres, comme le sarcome, ne retentissent jamais ou presque jamais sur le système ganglionnaire. Un chancre induré entraine presque tout de suite une adénopalhie, tandis que les ganglions ne se prennent dans Tépithéliome que beaucoup plus longtemps après l'apparition de l'ulcération ; c'est même là un caractère différentiel fort important entre ces deux affections, qui présentent parfois de grandes analogies. L'engorgement ganglionnaire précède en général l'apparition de l'érysipèle.

La recherche des ganglions dans les affections oi^aniques constitue l'un des éléments les plus nécessaires au diagnostic complet, puisque l'intervention ou Tabstention sont souvent la conséquence de cet examen. Je rappelle que tous les ganglions lymphatiques, si superficiels qu'ils paraissent, comme au pli de l'aine, par exemple, ou bien au devant de l'oreille, ne sont jamais situés directement sous la peau, mais recouverts par un

plan aponévro tique. Très faciles à sentir lorsque la peau est intacte, leur recherche devient beaucoup plus difficile lorsque la peau a été divisée.

Enfin, pour compléter le diagnostic, il sera souvent nécessaire de recourir à l'emploi dUnstruments spéciaux, tels que stylets, sondes, spéculums, etc., ainsi que nous l'indiquerons en étudiant les affections propres à chaque région.

Après la constatation des signes physiques, un nouvel interrogatoire du malade sera nécessaire pour constater les signes physiologiques ou symptômes proprement dits. Ceux-ci sont basés sur la sensibilité et Tétat des fonctions de la partie blessée.

La douleur peut être spontanée et revêtir des caractères et une intensité très variables, par exemple dans le névrome, où elle est en quelque sorte pathognomonique. Il convient de rechercher si la douleur est inhérente à la partie malade elle-même, intrinsèque, ou bien si elle dépend de la compression d'un filet nerveux du voisinage, comme dans certains fibromes qui, pour cette raison, sont confondus avec les véritables névromes. Quelques tumeurs ne sont jamais douloureuses par elles-mêmes : le chondrome, Tadénome, etc. ; d'autres, telles que le carcinome, le sont presque toujours. L'indolence est donc un élément de diagnostic fort important, au même titre que la marche et le mode de développement.'

Le début de la douleur présente aussi parfois une grande valeur diagnostique : une douleur subite et atroce dans l'œil est en général un symptôme de glaucome aigu ; dans l'oreille, un symptôme d'otite moyenne aiguë ; dans une articulation, elle indique presque toujours la présence d'un corps étranger, etc.

Le point de départ de la douleur est également à noter : un sujet atteint de névralgie faciale accuse un foyer douloureux au voisinage du nerf mentonnier ; il déclare que de là partent toujours les douleurs pour irradier dans la face, vers le crâne ; vous êtes en droit de conclure que la névralgie est d'origine périphérique et qu'une résection nerveuse guérira votre malade ; dans le cas contraire, la névralgie est sans doute d'origine centrale, et dès lors toute intervention est d'avance frappée d'insuccès.

La douleur peut être provoquée par les mouvements du malade ou par ceux qu'imprime le chirurgien. Ce symptôme devient le principal, le seul élément même de diagnostic dans

certains cas, dans les fractures sans déplacement, par exemple, telles que la fracture de Textrémité inférieure du péroné, de Textrémité externe de la clavicule ; mais il faut, pour que ce symptôme acquière une réelle valeur, que la douleur siège dans un point fixe, absolument limité et toujours le même. Lorsqu'à la suite dune violence extérieure un malade éprouve utie douleur vive à la pression sur un point très limité du squelette, alors qu'aucun traumatisme n'a porté en ce point , il est très probable quil existe une fracture.

L'existence d'une douleur provoquée en un point déterminé est souvent le seul symptôme qui nous permette de reconnaître le siège précis d'un corps étranger : d'une aiguille, d'un morceau de verre, etc. Enfin, la douleur peut constituer à elle seule toute la maladie, comme dans cette singulière affection désignée sous le nom de douleur du talon, dont la cause nous échappe encore.

Les symptômes fonctionnels seront ensuite passés en revue. Ils varient nécessairement avec la région et l'organe malades. L'impuissance des membres constitue en général un signe de fracture : c'est l'un des meilleurs pour la fracture intracapsulaire du col du fémur. L'abolition de certains mouvements physiologiques est pathognomonique : telle l'impossibilité de fermer la bouche dans la luxation de la mâchoire. Signalons de même la perte subite de la vision dans le glaucome aigu ; la suppression complète des gaz dans la hernie étranglée; l'impossibilité absolue de tout mouvement du genou dans le cas de corps étranger ; la déviation des larmes dans l'obstruction des voies lacrymales; l'absence des spermatozoïdes dans l'obstruction des deux épididymes, etc., etc.

On terminera Texamen du malade par Vétude de la santé générale.

Il me parait nécessaire de présenter ici quelques considérations à propos de l'influence des états constitutionnels et des maladies chroniques sur les traumatismes et les opérations chirurgicales.

Les blessés ne résistent pas tous de la même manière à un même traumatisme ; les suites opératoires ne sont pas identiques chez tous les opérés, et il n'est pas douteux que la constitution de chacun joue un certain rôle dans la marche que suit le pro-

INTRODUCTION. i5

cessus réparateur ou dans les accidents qui entraînent la mort. Les divers états constitutionnels antérieurs, tels que la scrofule, ralcoolisme, le cancer, etc., impriment souvent au traumatisme un caractère particulier, et en modifient surtout les conséquences. De même, certaines maladies chroniques, telles que le diabète, Talbuminurie, aggravent profondément les conditions des blessés et des opérés.

Les traumatismes à leur tour exerçent-ils une influence sur révolution des états diathésiques, en leur donnant une sorte de coup de fouet? une opération, par exemple, pratiquée sur le bras d'un sujet strumeux, est-elle susceptible défaire apparaître brusquement une méningite tuberculeuse? C'est ce que pense M. Verneuil, opinion que sont loin de partager la plupart des chirurgiens.

Il est certain toutefois, et la preuve en est trop fréquente, qu'un traumatisme atteignant un sujet affecté de la diathèse scrofuleuse peut faire évoluer en ce point une tumeur blanche, une carie, une synovite tuberculeuse, etc. Velpeau admettait qu'un coup pouvait déterminer dans le sein la localisation de la diathèse cancéreuse, et cette opinion n'a rien que de rationnel. On peut admettre également qu'un traumatisme développe une poussée rhumatismale, un accès de goutte sur un sujet arthritique ; réveille un accès de fièvre chez un paludique : mais toutes ces questions, d'un haut intérêt sans doute, sont plutôt du ressort de la pathologie générale que de la chirurgie proprement dite.

Il est bien autrement important pour nous de connaître l'intluence exercée par les divers états constitutionnels sur la marche des opérations ; de savoir à l'avance si une opération présente des chances plus ou moins grandes de succès, si même elle doit être tentée. Voici les principales données que nous avons à cet égard. L'expérience de chaque jour démontre que les opérations sont très bien supportées par les sujets tuberculeux et cancéreux, puisque ce sont eux qui nécessitent le plus grand nombre d'interventions ; si l'abstention est parfois de rigueur, c'est lorsque la cachexie est arrivée à un degré extrême.

Les sujets syphilitiques supportent également bien les opérations. Toutefois, lorsqu'il s'agit d'autoplastie, il faut soumettre préalablement les malades à un régime spécifique sévère et ne les opérer que plusieurs mois après la disparition de tout accident.

Les paludiques ne présentent, en général, rien de particulier quant à la marche des opérations. Il est bon toutefois de s'enquérir de Texistence d'accès antérieurs de fièvre intermittente, car de nouveaux accès, môme pernicieux, pourraient apparaître rapidement et emporter le malade. On a noté dans ces cas une certaine tendance aux hémorrhagies, aux névralgies intermittentes, justiciables du sulfate de quinine.

Il existe trois états dont il faut s'occuper principalement en clinique. Avant toute opération, le chirurgien doit rechercher si son malade est alcoolique, diabétique ou albuminurique. L'alcoolisme et le diabète se rencontrent d'ailleurs assez fréquemment sur le même sujet.

L'alcoolisme chronique détermine à la longue la dégénérescence graisseuse des organes, en particulier celle du foie, et souvent aussi des os, des artères et des veines. Les sujets alcooliques sont atteints d'une sénilité précoce. Il n'est pas toujours facile de reconnaître d priori qu'un sujet est alcoolique, si ce n'est par les renseignements recueillis près du malade et de son entourage. Souvent, en effet, l'alcoolique conserve une apparence robuste, et rien n'indique une aussi profonde déchéance organique. Toutefois, en général, Talcoolique arrive à ne plus pouvoir manger de viande ; quelques légumes, des mets épicés, sont seuls supportés, et il ne retrouve son état normal, il ne se sent à Taise qu'après avoir ingéré des liqueurs alcooliques.

On conçoit qu'avec de pareils organes et un sang lui-même profondément altéré l'alcoolique résiste mal aux opérations. Il est exposé aux hémorrhagies secondaires ; le plus léger traumatisme fait souvent éclater des accidents formidables ; le delirium tremens, si souvent décrit, en est la conséquence habituelle ; les plaies suppurent, se gangrènent, et la septicémie aiguë emporte le malade.

Il ne faut pratiquer que les opérations d'urgence sur un alcoolique avéré.

Les stijets diabétiques sont exposés à des accidents non moins graves que les précédents, ainsi que Ta démontré Marchai de Calvi en 1864. La plus légère blessure produit parfois des effets formidables ; la section d'un cor au pied est souvent suffisante

pour déterminer un érysipèle phlegmoneux, la gangrène et la septicémie aiguë. De semblables lésions, survenant après une cause aussi minime, présentent une physionomie spéciale qui trompe rarement un praticien exercé. Il ne faut jamais amputer dans ces conditions, car de nouveaux désordres du même genre succéderont à l'intervention. Il est d'ailleurs fréquent de voir la guérison survenir spontanément lorsqu'un traitement rationnel a été institué contre le diabète.

Les tissus étant imprégnés de glycose, il est vraisemblable que les accidents phlegmoneux et gangreneux sont dus à une influence microbienne sur cette matière fermentescible : aussi, quand on opère d'urgence un sujet diabétique, faut-il remplir soigneusement les deux indications suivantes : soumettre le malade à un régime qui diminue la production du sucre ; employer la plus rigoureuse antisepsie pour éviter ou neutraliser le contact des microbes avec la plaie.

Avant de pratiquer une opération, si petite qu'elle soit, il est donc utile de s'enquérir de l'état des urines et de n'agir que lorsque le diabète aura sensiblement diminué, sinon disparu. A cette condition, on est autorisé à opérer les diabétiques, en particulier ceux qui sont atteints de cataracte.

De même, si une plaie accidentelle marche mal, si elle ne tend pas à la guérison, il faudra se préoccuper de l'état des urines et, s'il y a du sucre, soumettre aussitôt le malade au régime approprié, ce qui ne tardera pas à amener une modification favorable.

h' albuminurie^ surtout lorsqu'elle s'accompagne d'une lésion rénale, est la cause d'accidents opératoires analogues à ceux que produisent Talcoolisme chronique et le diabète, c'est-à-dire qu'on observe des hémorrhagies primitives et secondaires, des érysipèles gangreneux, de la septicémie aiguë. 11 n'est souvent pas facile de modifier l'état d'un sujet albuminurique, et je suis d'avis de ne jamais pratiquer d'opération dans ces conditions, si ce n'est, bien entendu, les opérations d'urgence : trachéotomie, kélotomie, etc.

Il y a cependant une exception à cette règle. Lorsqu'une suppuration prolongée, provenant d'une tumeur blanche, par exemple, détermine l'apparition de l'albumine dans les urines, loin de s'abstenir, c'est au contraire une indication à pratiquer soit la résection, soit l'amputation.

TiLLAUX. — Chirurgie clinique, I. — 2

i8 ' TRAITÉ DE CHIRURGIE CLINIQUE.

Quelle est l'influence des traumatismes sur la menstruation^ et réciproquement ? Tous les chirurgiens ont dû pratiquer de temps en temps de graves opérations sur des femmes ayant leurs règles, et je n'ai pas remarqué, pour mon compte, de suites fâcheuses. Cependant, il est de toute évidence qu'il faut, quand on le peut, éviter d'opérer pendant la période menstruelle. Quant à riniluence des opérations sur la menstruation, elle est bien manifeste, car presque toujours les règles avancent dans ces conditions.

Une question beaucoup plus importante que la précédente, c'est le rapport des traumatismes avec la grossesse. Rien n'est plus variable que ce rapport suivant les sujets. Le plus l^er traumatisme peut provoquer une fausse couche, tandis que parfois les accidents les plus graves n'exercent aucune influence sur la marche de la grossesse. Je ne citerai pour le prouver que les deux cas suivants : une femme enceinte de quatre mois est prise dans une machine, entraînée plusieurs fois autour du volant, et a le bras droit arraché. Je pratique une amputation; la malade guérit très bien et accouche à terme. — Une femme enceinte de six mois se jette du troisième étage : commotion cérébrale, plaies multiples, fracture compliquée de la cuisse ; guérison et accouchement à terme.

Faut-il opérer une femme enceinte? Voici sur ce point ma règle de conduite : à part les cas d'urgence, ne jamais pratiquer d'opération, si petite qu'elle soit, pendant la grossesse. Cependant, lorsque la maladie est elle-même de nature à compromettre ou à empêcher l'évolution naturelle du fœtus, il faut intervenir. Par exemple, une femme présente à la vulve des végétations dont elle soufl^re peu : n'y touchez pas; ces végétations au contraire sont très douloureuses, gênent la marche, empêchent tout sommeil et compromettent gravement le développement de l'œuf : faites-en Tablation. — De même, un kyste de l'ovaire coïncide avec une grossesse et n'entrave pas l'ampliation de l'utérus : attendez la délivrance avant d'agir : mais la présence du kyste est un obstacle à la grossesse : faites une ponction, si la poche est uniloculaire, et au besoin l'ovariotomie. Ne seraitil pas absurde, en eff^et, sous prétexte de ne pas nuire à la grossesse, de laisser subsister un état qui doit fatalement empêcher celle-ci d'arriver à terme ? C'est au tact et h la science

du praticien qu'il faut s'en rapporter pour résoudre ce problème assurément fort délicat.

Quand la femme est accouchée, il ne faut pratiquer d'opération que lorsque la période puerpérale est complètement passée, c'est-à-dire après deux ou trois mois.

Faut-il opérer les vieillards ? question qui se pose souvent dans la pratique. Sans doute, d'une façon générale, les vieillards offrent moins de résistance que les adultes, et encore que de différences individuelles sous ce rapport! Pour mon compte, j'ai opéré souvent des sujets âgés, même de plus de quatre-vingts ans, et n'ai rien remarqué de spécial. Quand une opération est bien indiquée, qu'elle présente des chances sérieuses de succès et que le malade la réclame, je ne me crois pas en droit de la lui refuser sous prétexte qu'il est très âgé. M. L. Labbé n'a-t-il pas opéré avec succès d'une hernie étranglée une femme de la Salpêtrière qui avait dépassé la centaine?

Avant d'entrer en matière, et pour éviter les redites au cours de cet ouvrage, il me semble utile d'indiquer sommairement la manière dont il convient de traiter les plaies, d'arrêter les hémorrhagies et de pratiquer l'anesthésie chirurgicale.

Le traitement des plates accidentelles ou opératoires est sans contredit l'un des sujets les plus importants de la pratique chirurgicale. A toutes les époques il a été l'objet de discussions, de divergences ; mais aujourd'hui^ grâce à la bienfaisante découverte de la méthode antiseptique, cette question a fait un si grand pas que nous la pouvons considérer comme résolue.

Je ne ferai point ici l'historique de la méthode antiseptique à laquelle se rattachent les noms de Pasteur, Lister, Maisonneuve, A. Guérin ; il a été fait par M. J. Lucas-Ghampionnière, qui a eu le grand mérite d'être l'initiateur de cette méthode dans notre pays. Me plaçant dans cet ouvrage au point de vue exclusivement pratique, je dirai comment il faut traiter les plaies en général.

Pénétrons-nous d'abord de cette idée capitale : les accidents des plaies résultent du contact de germes animés déposés à leur suriace, et ces germes proviennent du dehors. Admettons aussi

qu^une plaie ne doit pas suppurer, et que la présence du pus consliiue un accident qu'il est le plus souvent possible d'éviter. Reconnaissons encore que les autres complications des plaies ; angioleucite, érysipële, infection purulente, apparaissent seulement lorsqu'une faute a été commise dans l'application de la méthode antiseptique. Sans doute, les malades sont loin d'offrir la même résistance à l'action funeste des microbes, et, si certains d'entre eux sont inattaquables, d'autres présentent un terrain de culture, un état diathésique des plus favorables au développement des micro-organismes : mais les propositions précédentes n'en doivent pas moins être considérées comme vraies et comme fondamentales pour l'application de la méthode antiseptique au traitement des plaies, et nous pouvons dire : il dépend du chirui^ien d'avoir ou de ne pas avoir des accidents dans le traitement des plaies.

Or, l'agent septique provient de sources multiples : du milieu ambiant, de l'eau servant au cours de l'opération, des instruments, des pièces de pansement, de l'opérateur ou de ses aides, du malade lui-môme.

Ne croyez donc pas, et c'est là une illusion encore fréquente, que vous suivez la méthode antiseptique parce que vous recouvrez la plaie avec de la gaze phéniquée, parce que vous appliquez à sa surface les pièces de pansement imaginées par Lister, et ne soyez pas surpris si vous n'obtenez pas les bénéfices de la méthode, car, en négligeant les autres précautions, vous négligez le point le plus important, c'est-à-dire l'asepsie.

Il existe donc des règles générales pour l'application de la méthode antiseptique, règles qu'il faut suivre avec la plus scrupuleuse exactitude et d'où dépendent les résultats.

Ces règles pourraient se résumer en un mot, la propreté. Si nous étions bien assurés que tout ce qui entoure le malade, que tout ce qui va être en contact avec lui est absolument propre, c'est-à-dire aseptique^ le problème serait résolu et nous n'aurions môme pas besoin d'avoir recours aux diverses substancss antiseptiques, puisqu'il n'y aurait aucun germe à détruire.

L'asepsie est donc la base de la méthode dite antiseptique, notion capitale que nous a révélée Texpérience de ces dernières années.

Voyons les précautions nécessaires pour réaliser une asepsie parfaite. Cet ouvrage s'adressant plutôt à Tensemble des praticiens

qu'à ceux qui opèrent dans de grands centres hospitaliers luxueusement outillés, j'indiquerai les moyens les plus simples pouvant être partout mis en usage.

Milieu ambiant. Dans la chambre destinée à l'opération, faites enlever tapis, rideaux, tentures. Ne laissez que les meubles utiles pour placer instruments, cuvettes et pièces de pansement. Le spray, c'est-à-dire la saturation de l'air à l'aide des vapeurs phéniquées, imaginé par Lister, ne paraît pas présenter de grands avantages et nous l'avons presque tous abandonné.

Eau servant au cours de l'opération. La stérilisation de Teau est Tune des conditions essentielles de l'asepsie et peut être obtenue partout. Il n'est pas indispensable en effet pour cela d'avoir des appareils spéciaux. La filtration de l'eau est une bonne précaution préalable, mais insuffisante. Après qu'elle a été filtrée, il faut la soumettre à l'ébullition prolongée pendant une demi-heure environ. Il y a avantage à ajouter 10 pour 1000 environ de carbonate de soude ou de potasse ; le point d'ébùllition est ainsi porté à 104 ou 105 degrés.

Instruments. Apportez le plus grand soin à la propreté des instruments, ce dont nous n'avions pas jadis le moindre souci. Servez-vous autant que possible d'instruments faits d'une seule pièce. Pour stériliser les instruments, dans nos hôpitaux, nous les mettons à l'étuve, mais ce n'est pas indispensable.

Soumettez-les à une ébullition prolongée pendant une demiheure au moins dans l'eau filtrée carbonatée. Ne les mettez dans l'eau que lorsqu'elle sera en pleine ébullition afin d'empêcher la rouille.

Le flambage à une lampe à l'alcool ou à un feu quelconque de paille de bois donne aussi de bons résultats surtout pour les instruments à surface lisse tels que stylets, fils métalliques, bistouris, etc.^ mais les pinces à forcipressure, les scies, les aiguilles à suture, en un mot tous les instruments à surface irrégulière seront bouillis.

Un bon moyen de flambage est Je punch aux instruments qui a de plus l'avantage d'aseptiser le récipient. Il consiste à verser de Talcool dans une cuvette où sont déposés les instruments et à y mettre le feu. Les accoucheurs se servent volontiers de ce procédé pour aseptiser le forceps.

Pièces de pansement. C'est encore à l'ébullition qu'il faudra recourir pour obtenir l'asepsie des linges qui devront servir au

pansement : compresses de tarlatane, mouchoirs, serviettes, etc. Comme il y a avantage à remplacer les éponges par des tampons d'ouate, soumettez ces tampons à l'ébuUition. Vous ferez de même pour les fils à suture; soie, crins de Florence, catgut, de même pour les drains.

Opérateur et ses aides. Le retour vers un passé qui n'est pas loin laisse de bien tristes souvenirs et de cruels regrets aux hommes de ma génération. Il n'est pas douteux que le chirurgien, que l'accoucheur étaient les propagateurs directs et les plus effectifs de tous les microbes qui engendraient de si terribles accidents. Nous nous lavions sans doute les mains, mais après l'opération e t jamais at^an^. En arrivant à l'hôpital, nous quittions un vêtement propre pour revêtir un vêtement sale imprégné de pus et de sang depuis des mois, avec lequel nous pratiquions aussi les autopsies. Nous transportions inconsciemment d'un malade à l'autre, d'un milieu dans un autre, l'érysipèle, l'infection purulente ; Taccoucheur transportait la fièvre puerpérale dans le bout de ses doigts ou dans les plis de ses manches. L'asepsie résulte sans doute de l'ensemble des précautions diverses que je viens d'indiquer, mais elle consiste essentiellement et par-dessus tout dans la propreté du chirurgien et de ses aides. J'indiquerai plus loin la manière de procéder pour obtenir cette propreté.

Le malade tui-méme. La partie sur laquelle portera l'opération devra être rasée s'il y a lieu. Elle sera brossée longuement avec de Teau de savon et lavée à grande eau avec l'eau filtrée bouillie.

Telles sont les règles principales qui permettent d^obtenir une asepsie suffisante et le chirurgien, en s'y conformant, est assuré d'obtenir de bons résultats opératoires. Toutefois, dans la pratique, pour plus de sécurité on peut y joindre l'antisepsie. Trois antiseptiques sont surtout employés : la solution de sublimé au millième, la solution phéniquée, les gazes iodoformée ou salolée. En décrivant plus loin comment doit être traitée une plaie opératoire, j'indiquerai la manière d'utiliser ces substances antiseptiques.

Si la plaie consiste en une piqûre^ lavez-la le plus tôt possible avec la solution phéniquée forte (50 gr. p. iOOO) et pratiquez-en

rocclusion avec de la baudruche collodionnée, du coUodion iodoformé, etc. Même dans le cas dé piqûre profonde, intéressant les cavités thoracique ou abdominale, c'est le seul traitement à faire, à moins d'indications spéciales résultant de la blessure des viscères.

Pour les piqûres anatomiques, je conseille d'appliquer tout de suite une ligature fortement serrée au-dessus de la piqûre, de façon à faire écouler par la plaie une certaine quantité de sang, de la laver soigneusement avec la solution phéniquée et de pratiquer ensuite Tocclusion avec de la baudruche coUodionnée. Si Ton se sert de coUodion en nature, il est préférable de n'en pas appliquer directement sur la plaie, mais seulement au pourtour, de manière à y fixer la baudruche.

Une plaie par instrument tranchant sera, après hémostase faite, lavée avec de Teau simple, mais toujours préalablement filtrée et bouillie, ou avec de Peau phéniquée, suivant que le milieu sera ou ne sera pas aseptique, puis débarrassée des corps étrangers qu elle pourrait contenir. Les bords en seront soigneusement rasés, s'il y a lieu, et on procédera ensuite à la réunion immédiate. Pour l'obtenir, le meilleur procédé est la suture; sans doute, si la plaie est très peu étendue, on en pourra maintenir les bords rapprochés par quelques bandelettes de taffetas d'Angleterre ou de diachylon, mais la suture est la règle. J'indiquerai plus loin la manière de procéder à propos des plaies opératoires, ainsi que le mode d'application du drain. Les parties seront ensuite recouvertes d'un pansement antiseptique dont je m'occuperai paiement plus loin.

Si la plaie est contnse^ les précautions préliminaires seront prises comme dans le cas précédent : mais faut-il alors pratiquer la réunion immédiate ? Il y a quelques années, on répondait sans hésitation par la négative ; mais nous pouvons aujourd'hui réunir immédiatement le plus grand nombre des plaies contuses, à la condition de les drainer convenablement pour assurer Técoulement du pus, s'il s'en produit, et de surveiller d'un peu plus près les bords, afin de les désunir dans le cas où ils viendraient trop à se distendre. Cette méthode ne présente que des avantages. On obtient parfois la réunion immédiate comme dans les plaies simples, et on abrège dans tous les cas la durée de la cure. C'est

surtout lorsqu'il s'agit de plaies contuses de la face qu'il convieot d'agir de la sorte.

Certaines plaies sont tellement contuses et mâchées que toute réunion est impossible, surtout lorsqu'il s'agit des extrémités; de même dans les plaies par arme à feu, où la peau est détruite jusqu'à une certaine distance. Le pansement antiseptique de Lister convient sans doute à ces cas, mais on peut aussi recourir au pansement ouaté de M. A. Guérin : c'est en effet aux plaies contuses des extrémités que ce pansement me semble particulièrement applicable, car il possède le précieux avantage d'immobiliser absolument les parties et de pouvoir être maintenu longtemps en place. On sait que le tétanos traumatique, cette redoutable complication des plaies, s'observe le plus ordinairement à la suite des plaies contuses des extrémités : or il me parait très probable que le tétanos deviendra infiniment plus rare, grâce au pansement ouaté. Cette affection étant de nature microbienne, il y a indication de soustraire la plaie à l'action de Tair extérieur par un pansement à la fois antiseptique et rare, conditions que réalise le pansement de M. A. Guérin. S'il m'était permis de prédire l'avenir, je dirais que c'est au traitement des graves plaies contuses des extrémités que sera plus tard exclusivement appliqué ce pansement, rôle déjà suffisamment important en chirurgie. Je repousse absolument le traitement par l'irrigation continue, qui a joui jadis d'une grande faveur, car, si vous voulez éviter les accidents des plaies contuses (en particulier de celles des extrémités et surtout le tétanos traumatique), mettez-les le plus rapidement et le plus longtemps possible à l'abri de Tair.

Lorsqu'une plaie coïncide avec une fracture, elle peut être produite par un agent extérieur et n'avoir aucun rapport avec le foyer, ou bien provenir de l'action même des fragments ayant agi de dedans en dehors. Le diagnostic n'est pas toujours facile à établir, et (iosselin a insisté avec raison sur l'importance qu'acquiert sous ce rapport la sortie de gouttes huileuses provenant* du canal médullaire. Il est certaines régions, la partie inférieure de la jambe entre autres, où cet accident est fréquent et résulte à peu près constamment de l'action des fragments osseux qui, en ce point, sont sous-cutanés. Je n'ai pas l'intention de m'occuper en ce moment du traitement des fractures compliquées^ ce que

je ferai beaucoup plus utilemenl, je crois, à propos de chacune des régions où on les observe ; il ne s'agit ici que de la conduite à tenir devant la plaie des téguments. Il faut désinfecter la plaie avec un lavage à la solution phéniquée ou au sublimé, et, si elle est petite, Tobturer sur-le-champ avec plusieurs lamelles de baudruche superposées, fixées entre elles et sur la plaie à Taide du coUodion; si la plaie est très lai*ge, recouvrez-la de compresses de tarlatane trempées dans une solution phéniquée à 25 pour 1000. Enveloppez de coton hydrophile et d'une bande.

Comment doit-on traiter les plaies opératoires ? — Je n'ai rien à dire de particulier pour les plaies produites par l'écraseur linéaire de Ghassaignac, par les caustiques, parle thermo-cautère de Paquelin, ou par le galvano-cautère. Il me semble d'ailleurs que l'emploi de ces instruments comme moyens de diérèse est et doit être de plus en plus restreint, à mesure que nous sommes en possession de pansements antiseptiques plus efficaces, car ils s'opposent à la réunion immédiate, but que nous devons poursuivre dans la grande majorité des cas. Le thermo-cautère a joui d'une si grande faveur, qu'on a pu croire un instant que cet instrument, extrêmement ingénieux d'ailleurs, allait détrôner le bistouri, mais cet engouement a déjà disparu. Le thermo-cautère est indiqué chaque fois qu'il s'agit de faire une cautérisation, et c'est alors un instrument très précieux, qui rend à la pratique de réels services, mais, à part de rares exceptions, ne lui demandez pas autre chose et pratiquez les incisions avec le bistouri. Le thermo-cautère, à la condition toutefois d'être très bien manié, diminue sans doute les chances d'hémorrhagie primitive, mais il expose davantage aux hémorrhagies secondaires au moment de la chute des eschares, ce qui n'est pas moins désagréable.

Décrivons maintenant la manière dont nous procédons aujourd'hui à la pratique des opérations, qu'elles soient petites ou grandes.

Je répète, pour les praticiens qui n'auraient pas à leur disposition de substances antiseptiques, qu'ils peuvent se contenter de l'asepsie, c'est-à-dire que leurs instruments auront été flambés, ou mieux bouillis dans de l'eau filtrée (de préférence carbonatée à 10 p. 1000), que cette eau filtrée bouillie devra également être

employée, à Texclusion de toute autre, pour le lavage des mains de Topérateur, de ses aides, pour la désinfection de la région opérée et de toutes les pièces du pansement. Rien en un mot ne doit toucher le malade qui n'ait été préablement désinfecté au moyen de Teau filtrée et bouillie pendant une demi-heure au moins.

Vous avez commandé à l'avance : une solution de sublimé au millième, une solution phéniquée forte c'est-à-dire à 50 gr. pour 1000, de Talcool, de Téther, du coton hydrophile, de la gaze iodoformée.

Les instruments aseptisés à Tavance, soit à Tétuve, soit par Teau bouillante, trempent dans un bain d'eau phéniquée forte. Je rappelle que si vous n'étiez pas très sûrs de la propreté du vase ou du plateau qui doit recevoir les instruments, vous pouvez le flamber à l'alcool.

Les tampons éponges, formés d'ouate hydrophile, sont imprégnés de sublimé. De même les compresses destinées à isoler le champ opératoire. Les catgut, fils de soie, crins de Florence, drains, trempent également dans la solution phéniquée. L'ouate hydrophile, la gaze iodoformée sont renfermées dans des bocaux ou des boites hermétiquement closes, on a préparé des bandes de tarlatane qui sont imprégnées de sublimé.

L'opérateur quitte son vêtement et doit avoir les avant-bras découverts. Il procède au lavage des mains qui doit être fait avec un soin extrême surtout au niveau des ongles. Après avoir passé le cure-ongles, il brossera longuement les doigts, la main, l'avantbras avec de Teau de savon. Ces mêmes parties seront ensuite passées au sublimé. Souvent, dans mon service, avant le lavage au sublimé, nous trempons les mains et les avant-bras dans une solution de permanganate de potasse (10 gr. pour 1000) et ensuite dans une solution de bisulfite de soude (10 gr. pour 1000) afin d*enlcver le permanganate, mais c'est un luxe de précautions qui n'est pas indispensable pour obtenir une bonne désinfection.

Les mains ne seront pas essuyées, et, à partir de ce moment, elles ne doivent rien toucher qui n'ait été préalablement désinfecté.

L'opéré, ayant été purgé la veille^ pourra prendre un grand bain ce même jour, mais le plus important est de désinfecter le champ opératoire. Rasez les parties, brossez ensuite fortement

avec de Teau de savon, lavez avec de Téther et ensuite avec du sublimé. Cette préparation opératoire pourra être faite dès la veiUe et la peau sera dès lors recouverte de compresses trempées dans le sublimé, maintenues avec du taffetas gommé et une bande, pansement qui ne sera enlevé qu'au moment même de Topération.

Des compresses trempées dans le sublimé seront disposées tout autoui^ de la partie à opérer, de telle sorte que les mains et les avant-bras du chirurgien et ceux des aides ne touchent que des parties désinfectées.

Le trempage des bistouris dans le chloroforme est un très bon mode de désinfection et en môme temps de conservation du tranchant.

Lorsque l'opération est terminée et Thémostase complète, lavez la plaie avec un liquide antiseptique : acides phénique, borique, liqueur de Van Swieten, chlorure de zinc, etc.; le* liquide sera porté dans toutes les anfractuosités de la plaie. Il existe d'ailleurs des variétés dans l'application de la méthode ; quelques chirurgiens recouvrent la plaie de poudre de bismuth ; d'autres, de poudre d'iodoforme, etc. Quant à moi, j'emploie en général le lavage avec la solution phéniquée forte.

Procédez ensuite à la réunion immédiate toutes les fois qu'elle est possible; si les bords de la plaie sont très écartés, ne craignez même pas d'exercer une forte traction, afin de les rapprocher. Un certain degré de tension ne s'oppose pas à la réunion immédiate.

L'instrument qui sert à faire les sutures est aujourd'hui l'aiguille de Reverdin, que l'on pourrait aussi appeler aiguille de Nélaton, car ce chirurgien en avait imaginé une à peu près semblable et dans le même but. La suture est souvent faite avec des fils métalliques, en général avec des fils d'argent. Je me sers de préférence de la soie et des crins de Florence qui présentent les mêmes avantages et se retirent plus facilement. A part des circonstances très spéciales, c'est la suture à points séparés qui est aujourd'hui universellement employée. Ayez soin de ne pas adosser la peau à elle-même en serrant les fils. Un certain nombre de chirurgiens tiennent à honneur, semble-t-il, de ne plus drainer la plaie opératoire, prétendant avancer la guérison de vingt-quatre heures. Je ne suis pas bien convaincu de ce résultat, mais fût-il exact, je persiste à considérer le drainage

comme une chose utile, comme une soupape de sûreté qui donne de la sécurité à Topérateur. Les drains seront fixés aux lèvres de la plaie et coupés au ras de la peau.

On applique alors les pièces de pansement. Je rappelle que le pansement de Lister consistait en applications successives du protective, de gaze phéniquée et d'une toile imperméable, le mackintosh. Aujourd'hui le pansement est beaucoup simplifié : gaze iodoformée sur la suture, couche de coton hydrophile, couche de coton ordinaire, le tout fixé avec une bande de tarlatane mouillée. On a utilisé d'autres moyens également très bons et qui trouvent leurs indications dans les cas particuliers : charpie de bois au sublimé, ouate de tourbe, pour recouvrir les plaies qui fournissent beaucoup de liquide ; la gaze iodoformée est préférable pour les plaies cavitaires, pour les plaies des os.

Laissez le pansement en place pendant cinq ou six jours, à moins que la douleur ou un accident quelconque n'obligent à Tenlever plus tôt. Les sutures sont ôtées en général au premier pansement ; le drain est retiré définitivement, ou remis en place si on le juge utile. Il ne faut jamais faire d'injections dans la plaie à travers le drain; celui-ci, d'ailleurs, doit être retiré lorsque la plaie ne fournit plus aucun liquide.

Si l'on recherche la réunion immédiate et si la plaie ne suppure pas, le pansement doit Hre sec et renouvelé rarement, mais, si la réunion n'est pas poursuivie ou si la plaie suppure, le pansement doit être humide et renouvelé fréquemment. Les parties sont alors recouvertes de compresses de tarlatane ordinaire trempées dans une solution antiseptique, de taffetas gommé, d'une couche d'ouate, le tout fixé avec une bande de tarlatane mouillée, ce qui constitue aujourd'hui lepamement simple des plaies^ au lieu du linge troué cératé et des plumasseaux de charpie, abandonnés avec juste raison.

L'hémostase chirurgicale a fait dans ces dernières années des progrès considérables. L'application de la bande et du tube d'Esmarch rend de grands services sous ce rapport, surtout lorsqu'il s'agit d'opérations longues, comme une résection. Il n'est pas exagéré de dire que nous pouvons faire des opérations sérieuses sans (ju'on aperçoive trace Je sang pendant l'opération.

L'emploi des pinces dites hémostatiques, leur abandon dans

les plaies, sur les vaisseaux qu'elles compriment, ont aussi prolondément modifié le traitement des hémorrhagies.

Examinons successivement les divers cas qui se rencontrent dans la pratique.

Une distinction est à faire, suivant que Thémorrhagie est primitive ou secondaire, suivant qu'elle est accidentelle ou opératoire.

Lorsque l'hémorrhagie primitive est de médiocre importance, le sang s'arrête parfois spontanément, ou bien une compression directe suffit à cet effet. La compression sera exercée avec de Touate, un morceau de linge, de Tamadou, etc., et une bande.

On se trouve fréquemment en présence du fait suivant : une plaie du cuir chevelu, de la paume de la main, fournit, une grande quantité de sang, et le blessé est le plus souvent conduit chez un pharmacien, lequel inonde la plaie de perchlorure de fer pur et applique un bandage par-dessus. Des caillots noirâtres se forment, et le sang parait arrêté ; mais il ne tarde pas à couler de nouveau sur les bords du pansement. Au lieu d'appliquer une nouvelle couche de perchlorure de fer et une nouvelle compression au-dessus de la première, ce qui se fait souvent, il faut aller droit à l'ennemi, c'est-à-dire enlever le pansement, débarrasser complètement la plaie des caillots qu elle contient et découvrir le point qui donne le sang. Le vaisseau mis à nu, on y applique une pince hémostatique, ou bien on le lie ou on le tord.

Si la plaie est trop profonde, si la lumière du vaisseau est cachée, faites la compression, mais de la manière suivante : préparez une boulette de coton hydrophile, imbibez-la d'une solution de perchlorure de fer (2 parties d'eau pour 1 partie de perchlorure) et exprimez-la complètement. La plaie étant absolument détergée, appliquez la boulette sur le point d'où vient le sang, et maintenez-la un instant en place avec le doigt : recouvrez de plusieurs autres tampons secs et comprimez avec quelques tours de bande. En général, servez-vous le moins possible du perchlorure de fer, et en tout cas ne l'employez jamais pur, car à cet état il est caustique, détermine souvent une vive inflammation de la plaie, et de plus n'est pas hémostatique.

La blessure intéresse un vaisseau volumineux : le premier soin doit être de comprimer directement pour s'opposer à l'issue du sang, et, si cela est possible, comme aux membres, par exemple,

d'appliquer provisoirement un lien circulaire fortement serré à la racine de ce membre, afin d'interrompre la circulation. Que faire ensuite? Dans le cours de cet ouvrage, à propos des plaies de chaque région : loge parotidienne, aisselle, paume de la main, etc., j'indiquerai la meilleure conduite à tenir dans le cas d'hémorrhagie primitive ; je donne seulement ici des règles générales. Celle qui domine tout le traitement des plaies artérielles est la suivante : // faut aller dans la plaie au devant de f artère blessée, la découvrir, rechercher les deux bouts et les obturer à l'aide d^une pince, dwi fil, ou par torsion. Toute autre méthode est infidèle. La compression directe, maintenue en place pendant plusieurs jours, devient souvent intolérable si elle est efficace, entrave la circulation générale du membre, et ne réussit presque jamais, rhémorrhagie se reproduisant lorsqu'on lève l'appareil. La ligature de l'artère au-dessus de la plaie par la méthode d'Anel arrête momentanément Thémorrhagie, mais celle-ci se reproduit presque fatalement après quelques jours, quelquefois par les deux bouts, ordinairement par le bout périphérique.

Lliémostase dans la plaie est donc la règle; l'hémostase à distance n'est justifiable que lorsque la première est impossible, ce qui, en somme, est fort rare.

Lorsque l'hémorrhagie est secondaire, c'est-à-dire se produit plus ou moins longtemps après l'accident primitif, la conduite à tenir est la même : la compression sur la plaie, la compression à distance, la ligature à distance, sont des demi-mesures qui sans doute ont parfois donné des succès, mais très exceptionnels. Vous ne serez à Tabri de Thémorrhagie, vous n'aurez fait œuvre réellement rationnelle qu'après avoir pratiqué l'hémostase directe sur les deux bouts du vaisseau blessé.

Je ne me propose pas de tracer ici la conduite à tenir dans les anévrysmes, me réservant de le faire à propos de chaque anévrysme eu particulier ; je désire cependant présenter quelques réflexions à propos de la variété décrite sous le nom d'anévrysme diffus primitifs que Ton observe dans toutes les régions. Cet anévrysme mérite à peine ce nom, puisqu'il n'y a pas de poche spéciale et que les organes refoulés constituent seuls les parois du foyer sanguin. Cette affection n'est autre, en effet, qu'une collection sanguine circonscrite, succédant en général à la blés-

sure d'une artère profonde. Le sang s'épanche peu à peu dans les tissus qui opposent à sa sortie une certaine résistance ; une tumeur diffuse, mal délimitée, apparaît peu à peu ; elle devient douloureuse, s'enflamme ; la peau rougit, il survient del'œdëme ; bref, le chirurgien croit le plus souvent à l'existence d'un phlegmon profond. La tumeur se rapproche des téguments, devient fluctuante, et l'on diagnostique un abcès. Si l'on ouvre alors le foyer, au lieu de pus on ne trouve que du sang sous forme de caillots noirâtres et mous. Les caillots enlevés, un jet de sang rouge, rutilant, quelquefois très volumineux, avertit le chirurgien de son erreur. La méprise est d'autant plus fatale qu'aucun signe ne trahit la présence d'un anévrysme : on n'observe en effet ni battement, ni bruit de souffle, ce qui tient sans doute à ce que le sang filtre peu à peu entre la plaie artérielle et le caillot qui la recouvre et la comprime ; le caillot étant enlevé et l'artère décomprimée, le sang s'échappe avec violence. J'ai rapporté à la Société de chirurgie un fait curieux de ce genre. Un jeune homme, tombé d'un lieu élevé, fut apporté dans mon service avec une fracture du fémur gauche. Après quelques jours, une tuméfaction douloureuse apparut dans la fesse du même côté. Les phénomènes évoluèrent comme je viens de le dire, et, croyant à un foyer purulent développé sous le grand fessier, j'ouvris largement. Or, c'était un anévrysme diffus primitif. Enlevant rapidement une masse énorme de caillots, je trouvai au fond du foyer l'artère ischiatique blessée par une esquille provenant de l'épine sciatique fracturée. Je pratiquai l'hémostase directe avec une pince à arrêt que je laissai vingt-quatre heures en place, et le malade guérit sans encombre.

Comment doit-on se comporter en présence des hémorrhagies qui surviennent au cours des opérations?

L'hémostase préventive obtenue jadis par la compression digitale exercée sur un point de l'artère principale du membre a été remplacée avantageusement par la bande et le tube d'Ësmarch. La bande peut être elle-même remplacée par l'élévation préalable du membre, ce qui permet au sang de refluer vers le cœur ; le tube en caoutchouc exerce une constriction circulaire, de telle sorte que l'on opère à blanc. Chez les enfants, la compression circulaire peut être établie et l'hémostase être parfaite à l'aide d'un simple tube à drainage plusieurs fois enroulé

autour du membre et dont les deux extrémités sont fixées avec une pince à arrêt. Il est bon d'avoir plusieurs tubes à sa disposition, afin de parer à un accident tel que celui qui m'arriva un jour en rase campagne au milieu d*une amputation de cuisse: la rupture du tube.

Dans les opérations sur une région où ne se trouvent pas de vaisseaux importants et sur laquelle la compression est facile, comme à la face antérieure et interne de la jambe, par exemple, j'ai rhabitude de faire le pansement avant d'enlever le tube, de telle sorte qu'on n'aperçoit pas de sang au cours de l'opération; mais, règle générale, il est préféra4)le de supprimer la compression avant le pansement afin de bien assurer l'hémostase.

11 existe un très grand nombre de cas où Thémostase préventive est inapplicable : sur le tronc, le cou, la face, etc. Certains chirurgiens, opérant très lentement, pratiquent l'hémostase chemin faisant, et appliquent une pince hémostatique sur chaque vaisseau qu^ils divisent. Ce n'est pas, en général, ma manière de faire : à moins qu'il ne s'agisse d'un gros vaisseau, je passe outre et continue l'opération le plus rapidement possible. Sans doute il ne faut pas sacrifier la sécurité à la rapidité, mais cette dernière constitue un élément de succès important dans bon nombre d'opérations ; je ne saurais trop engager les jeunes chirurgiens français à ne pas perdre les brillantes traditions de leurs devanciers, et à opérer vite, tout en opérant bien. De ce que le malade est endormi, ce n'est pas une raison pour prolonger outre mesure l'acte opératoire. Il est souvent d'autant moins nécÎM^aire de faire rhémostase au cours do l'opération que, dans bon nombre de cas, rhémorrhagie s'arrête d'elle-même lorsque l'opération esCterminée. N'est-ce pas ce qui arrive dans l'ablation des maxillaires supérieur et inférieur ? Le meilleur moyen de limiter autant que possible la perte de sang est donc d'opérer rapidement.

L'opération terminée il faut, avant de procéder au pansement, faire l'hémostase définitive. Trois moyens principaux peuvent être employés : la pince hémostatique laissée à demeure, la ligature du vaisseau ou sa torsion.

Le pincement de l'artère avec une pince dite hémostatique et l'abandon de cette pince dans la plaie constituent une ressource précieuse dans les cas déterminés : lorsque la plaie est profonde, diflicilement accessible, comme à la base de la langue, au fond

du vagin ; lorsqu'il est difficile de voir et d'isoler le vaisseau. On est souvent trop heureux d'avoir réussi à saisir l'artère avec les parties ambiantes, dans une plaie anfractueuse du cou, dans le creux ischio-rectal, dans le bassin. D'ailleurs c'est toujours avec les pinces hémostatiques qu'il convient de faire l'hémostase provisoire à la surface d'une plaie, aussi bien sur les veines que sur les artères, et, quand tout écoulement de sang a cessé, on procède à l'hémostase définitive.

J'ai défendu autrefois avec une certaine ardeur la torsion des artères et, pendant bien des années, j'ai substitué la torsion à la ligature dans les grandes opérations et en particulier dans les amputations ; je déclare n'avoir pas à le regretter, car je n'ai jamais observé d'accidents à la suite. Mais les choses ont bien changé de face depuis 1871, époque à laquelle je pratiquai ma première torsion sur une grosse artère, et, je dois le dire, au grand étonnement de mes collègues des hôpitaux. Nous employions alors pour les ligatures des fils de lin qui n'étaient ni aseptiques, ni résorbables; nous ne coupions qu'un des chefs et le paquet, quelquefois assez volumineux, de ces fils était fixé à l'extérieur du moignon. Chaque fil se détachait seulement lorsque l'artère était coupée, ce qui tardait parfois plusieurs semaines, pour la fémorale par exemple. La présence de ces nombreux fils disséminés à la surface de la plaie était évidemment une cause de suppuration, un obstacle à la réunion immédiate et nous subissions tous à regret cette fatalité. La torsion des artères, en supprimant tout corps étranger dans la plaie, constituait donc, à mon sens, un progrès considérable, et à valeur égale devait l'emporter sur la ligature. Mais aujourd'hui que nous nous servons de fils aseptiques et résorbables, coupés au ras du vaisseau quel qu'en soit le volume, qui ne causent pas de suppuration et n'entravent en rien la réunion immédiate, la question a perdu toute son importance. De plus, l'hémostase à l'aide de pinces hémostatiques laissées h demeure au fond d'une plaie, sur un vaisseau inaccessible à la ligature, n'était pas encore à cette époque entrée dans la pratique, et la torsion était applicable à ces cas parfois très embarrassants. J'ajoute que la torsion me paraissait surtout avoir sur la ligature l'avantage d'obvier à l'hémorrhagie secondaire, mais cet accident, si redoutable autrefois, n'est plus à craindre avec des plaies réunies par première intention.

Aussi, bien que je n'aie rien à retrancher à ce que j'ai écrit

TiLLAUX. — Chh'urgie clinique^ I. — 3

jadis sur la torsion de grosses artères, qui reste toujours udc excellente mélhode d'hdmoslase, j'estime que ce sujet ue présente plus qu'un intérM médiocre.

Il me parait néanmoins utile d'indiquer au lecteur en quoi consiste la torsion pratiquée par mon procédé.

Deux instruments sont seuls nécessaires: une pince à disséquer ordinaire pour saisir l'artère et ia dégager des tissus, et une pince à torsion. La pince à pansement et m<^mc une pince hémostatique peuvent suffire ti la rigueur, mais il est préférable d'employer un instrument analogue H celui que j'ai fait construire dans ce but, pince à mors longs et pourvue à son extrémité d'une ailette qui permet de (ordre plus facilement [fig. f).

Un point capital dans le procédé opératoire est de comprendre dans les mors de la pince toute la largeur de l'artère, sinon le sang s'écoulera par la portion qui n'a pas été saisie. C'est pour avoir plus de certitude à cet égard que je prends obliquement le vaisseau préalablement bien dégagé des parties ambiantes. De la sorte une seule pince peut suffire à tordre les plus petites comme les plus grosses artères. La pince étant bien iixée, je la soutiens de la main gauche et saisissant l'ailette de la main droite (fig. 2), j'imprime à In pince des mouvements de torsion sur place jusqu'à ce que le bout tordu se détache et soit entraîné par la pince. C'est Villimilfd torsion des Anglais, procédé beaucoup plus simple et plus sûr que celui qui consiste à n'imprimer à ta pince qu'un certain nombre de tours.

Vniri ce qui se produit :

D'abord, contrairement à ce que l'on pourrait craiudrc, la torsion de t'urtèrr' ne remonte pas au delà de la partie saisie par la pince.

Fij,',

i>THOiiui;Tio,v.

Après quelques tours rte torsion, en nombre variable suivant le volume de l'artère, les liiniqu<!s interne el moyenne cèdent, ce

ilont on se rend très bien compte par le dëfaul de résistance qa« l'on tfpronve tout h conp ; elles se rétraclent tout de atiile el se recroquevillent vers le centre du vaisseau. La luuîque externe

3b TRAITÉ m CHIRURGIE OLLNH.ILE.

réaiste oncore ; elle s'allonge, s'effile et cède à son tour. Envisagé à l'extérieur, le bout tordu de l'artère prend alors ta forme d'un cône (tig. 4) dont la pointe ressemble à un firc-bonchon.

Si l'on fend ce (;ûne suivant la longueur, l'intérieur se présente sous l'aspect suivant (fig. 3) :les tuniques moyenne et interne sont rompues à une certaine distance du sommet du cône, et les lambeaux, attirés vers l'axe du vaisseau, en oblitèrent la lumière à peu près k la manière des valvules sigmoïdes de l'aorte Les parois de la tunique celluleuse sont accolées entre elles. Il est donc facile de comprendre le mécanisme suivant lequel s'opère l'hémostase primitive à ta suite de la torsion des artères.

L'ancsthésiechirurgicale est peut-être le plus beau triomphe que l'homme ait remporté sur la nature. Elle date seulement de I8i6, et l'honneur de sa découverte revient k l'Américain Jackson, li est juste de citer aussi les noms dos dentistes Wels et Morton.

La première grande opération chirurgicale avec anesthésie fut pratiquée à la requt>te de Morton par Warren, à l'hôpital de Boslon.le 14 octobrelSifi, sur un jeune hommeatteintd'unetumeur du cou. On se servit au début de l'éther; nous employons aujourd'hui presque universellement le chloroforme.

Y a-t-il des contre-indications à i'anesthésie ? Si je m'en rapporte à ma seule pratique, je dirai que les contre-indications sont à peu près nulles. Les maladies ducirur, dont on se défiait beaucoup jadis, ne paraissent pas avoir d'iniluence sur !e résultat de I'anesthésie. Les seules contre-indications, k mou avis, sont une asphyxie imminente, comme dans certains cas de goitre oit je n'ai pas osé donner le chloroforme, et une faiblesse telle que la mort parait prochaine. J'estime que les accidents de mort ne tiennent pas tant à Télat organique du sujet <]u'à la qualité et au mode d'administration du chloroforme. Ce corps doit donc être parfaitement pur. 11 est d'ailleurs le plus souvent impossible de dire pourquoi tel sujet a succombé. Il semble que le chloroforme

agisse quelquefois sur certains organismes comme un poison, et malheureusement on ne le sait pas à Tavance.

Je n'ai pas le désir d'entrer dans le détail des divers modes d'administration du chloroforme ; je ferai seulement connaître le meilleur, celui du moins qu'une expérience déjà longue m'a démontré être excellent.

II est préférable que le malade qui va être endormi soit à jeun; cependant j'ai donné souvent, sans grand inconvénient, du chloroforme à des sujets qui avaient mangé peu de temps auparavant. La position horizontale est absolument de rigueur, et le malade doit être débarrassé de tout lien constricteur susceptible de gêner le jeu de la respiration.

Le meilleur procédé d'administration du chlorotorme, selon moi, consiste à verser le liquide sur un linge assez épais et poreux, comme de la flanelle, par exemple, et îi le placer devant le nez et la bouche du patient. Je ne suis pas d'avis de donner le chloroforme à dose massive, à suspendre dès le début de l'opération l'entrée de Tair dans les voies respiratoires en appliquant la compresse directement sur le nez et sur la bouche, à assommer en quelque sorte le malade. Je préfère verser d'abord une petite quantité de chloroforme et tenir la compresse à une certaine distance du visage du sujet, de façon que l'air pénètre en même temps que les vapeurs anesthésiques.

L'instrument appelé cornet de la marine^ composé d'un cornet en carton au milieu duquel existent un diaphragme de flanelle pour recevoir le liquide et un trou dans ce diaphragme pour laisser passer l'air, remplit très bien les conditions requises. Il n'a que l'inconvénient d'être moins simple encore qu'une compresse, car, en raison de l'expuition de beaucoup de malades pendant l'anesthésie, il serait presque indiqué de changer chaque fois de cornet.

Paul Bert tenta de doser la quantité d'air qui doit être mélangée au chloroforme pour rendre l'anesthésie inofl'ensive, idée ingénieuse sans doute, mais d'une application journalière assez difficile. J'en dirai autant à plus forte raison de son procédé d'anesthésie avec le protoxyde d'azote sous une cloche à air comprimé. ,

La compresse étant appliquée au devant de la bouche du sujet, on lui conseille de respirer librement comme s'il voulait dormir, et, lorsque que le linge est sec, on verse de nouveau du chloro-

forme, en augmentant un peu la dose et en prenant garde de n*cn pas faire tomber sur le visage et surtout sur la conjonctive. L'anesthésie se produisant parfois avec une extrême lenteur, en particulier chez les sujets nerveux, on peut alors laisser tomber davantage la compresse sur la bouche et augmenter la quantité de chloroforme. Il faut d'ailleurs faire en sorte d'en administrer au patient la plus faible dose possible. Il semblerait que le chloforme produit sur la pituitaire, au début de Tanesthésie, un réflexe susceptible d'agir sur le système cardio-pulmonaire, d'où l'utilité de faire respirer le sujet par la bouche.

J'ai l'habitude, pour me rendre compte de Ift marche de Tanesthésie, de faire parler le malade, ce qui permet d'en suivre les progrès en quelque sorte pas à pas. La parole d'abord, les idées ensuite s*embrouillent peu à peu, et l'anesthésie est en général complète lorsque le malade n'entend et ne répond plus.

Je tiens grand compte du ronflement que le malade fait quelquefois entendre à un moment donné ; il prouve une inertie des muscles du palais et par conséquent une résolution complète.

Dans le cours de l'anesthésie, on doit observer la pupille, le cœur et la respiration. Lorsque le malade est en résolution, la pupille est resserrée et la cornée a perdu sa sensibilité au toucher ; c'est-à-dire que le réflexe cornéen est aboli. Ces deux phénomènes, faciles à apprécier, fournissent de précieuses indications sur la période de l'anesthésie. Il convient d'attendre qu'ils se manifestent avant de commencer l'opération. Les battements du cœur diminuent de plus en plus et deviennent très faibles : mais ce qu'il faut surveiller par-dessus tout, c'est la respiration, car, s'il est vrai que la mort puisse survenir par syncope, c'est presque toujours l'asphyxie qui la produit: aussi faut-il avoir souvent l'œil fixé sur la poitrine du malade.

Si le sujet est pris d'envies de vomir ou de vomissements, il ne faut pas suspendre la chloroformisation pour ce motif, caries vomissements s'arrêtent à mesure que l'anesthésie progresse.

En cas d*accident, il faut mettre le malade la tète en bas et pratiquer la respiration artificielle avec persistance par des pressions latr»rales sur le thorax alternant avec l'élévation brusque des deux épaules. Il est inutile d'insuffler bouche à bouche, sous peine de distendre l'estomac par les gaz insufflés et de gêner le jeu du diaphragme. On aura également recours à la

faradisation du nerf phrénique. La trachéotomie et Tinsufflation directe dans le poumon ne valent pas la respiration par pression et distension du thorax. Dans ces. derniers temps, M. Laborde a. beaucoup préconisé les tractions rhythmées de la langue.

Il est possible d'anesthésier une partie du corps sans endormir le malade ; c'est Vanesihésie locale. Ce mode d'anesthésie rend de grands services quand il s'agit de pratiquer une incision superficielle ou d'enlever une tumeur des téguments. Autrefois on se servait d'un mélange de sel marin et de glace pilée, mais je ne comprends pas que quelques chirurgiens aient encore recours à ce moyen, qui est infidèle, quelquefois dangereux et toujours relativement compli que .

L*anesthésie locale se produit en pulvérisant de l'éther ou du bromure d'éthyle sur la peau à l'aide de l'appareil de Richardson. Le bromure d'éthyle a l'avantage de n'être pas inflammable. Si l'on opère sur un doigt ou un orteil (pour un ongle incamé, par exemple), il est bon de serrer d'abord fortement avec un ruban la racine du doigt, l'anesthésie étant ainsi rendue plus facile et plus complète.

On reconnaît que la peau est anesthésiée à son changement de coloration : elle devient blanche. Le résultat est obtenu plus rapidement si on applique une très mince couche d'ouate sur le point où Ton projette le liquide.

La thérapeutique chirui^icale s'est enrichie dans ces dernières années d'un nouvel anesthésique local extrêmement puissant, c'est le chlorhydrate de cocaïne. On ne l'avait d'abord employé que pour l'anesthésie des muqueuses, en particulier do la conjonctive, en appliquant à leur surface une solution de cet agent pendant quelques minutes avant l'opération, mais on en a étendu singulièrement l'usage. S'il est vrai que la cocaïne n'agit pas sur la peau quand on ne fait que de badigeonner celle-ci avec la solution, il n'en est plus de môme lorsqu'on l'a introduite dans son épaisseur à l'aide d'une injection sous-cutanée.

Qu'il s'agisse parexemple d'enlever un kyste sébacé, un lipome superficiel, une petite tumeur de la langue ou de la lèvre, d'opérer un ongle incamé, etc., en un mot d'agir sur les téguments cutanés ou muqueux et sur la couche sous-jacente, procédez de la manière suivante. Ayez une solution de cocaïne h 2 pour 100. Injectez,

dans Tépaisscur du tdgument autant que possible, une demiseringue ou une seringue entière de Pravaz suivant Tétcndue de la tumeur, en répartissant Tinjection sur plusieurs points et opérez immédialement^ sans attendre môme quelques secondes. Le malade éprouvera la sensation du contact de Tinstrument mais ne soutTrira pas : vous aurez ordinairement le temps de faire les sutures sans provoquer de douleur.

M. Reclus a étendu considérablement Tusage de la cocaïne et Tu substituée au chloroforme pour un grand nombre d'opérations importantes, telles que: anus iliaque, cure radicale de hernie, laparotomie, etc. 11 injecte successivement au cours de l'opération un certain nombre de seringues de la solution à 2 pour 400. (^ette pratique présente évidemment des avantages sérieux ; je dois toutefois prévenir le praticien qu'on a observé des accidents a la suite de cette injection, etm^me des cas de mort.

N'est-il pas d'ailleurs vraisemblable qu'un agent quelconque assez puissant pour produire une insensibilité complète et immédiate d'une partie du corps devra déterminer fatalement de temps en temps des accidents généraux plus ou moins graves sur certains organismes prédisposés ?

II m*a semblé rationnel de suivre dans le cours de cet ouvrage le même ordre que dans mon Traité d'anatomie topographique. J'étudierai donc successivement dans huit sections distinctes : les afTections chirurgicales de la tète; du rachis; du cou; du membre supérieur; de la poitrine; de Tabdomen ; du bassin; du membre inférieur.