MALADIES DU FOND DE L'ŒIL

On a bien souvent employé contre le glaucome chronique Tiridectomie et la sclérotomie, mais sans succès. Peut-être modifiet-on par cette intervention, en définitive rationnelle, la marche de la maladie, c'est pourquoi je suis d'avis de la tenter.

c. Choroïdite avec atrophie^ choroïdite syphilitique. — Au début, on observe des taches d'un rouge sombre, plus tard de grandes plaques blanches d'atrophie bordées de pigment; le corps vitré est trouble, ramolli, rempli d'cxsudats mobiles. Ces exsudats se présentent sous l'aspect de corps flottants qui constituent le synchisls (orur/jy.;, mélange). Ce synchisis n'est pas étincelant comme celui qui est constitué par la présence dans le corps vitré de paillettes de cholestérine. Lorsque la choroïdite est de nature syphilitique, les lésions qu'elle engendre siégeraient de préférence au voisinage de la macula, et les exsudats affecteraient une forme circinée. La papille est complètement voilée. La vision est profondément altérée ; les malades voient à travers un brouillard très épais et aperçoivent des srotovies (ty^cTcoixa, obscurcissement), ou mouches volantes.

Songez toujours, dans ces cas, à la syphilis, et administrez le traitement spécifique qui peut guérir. En dehors de cela le traitement n'est que palliatif.

d. Rétinite. — La rétinite albuminuriqiie est caractérisée par la production d'exsudats abondants dans l'épaisseur de la rétine et des foyers hémorrhagiques disséminés. Les exsudats se traduisent sous forme de taches blanches, brillantes, entourant le plus ordinairement la macula.

La rétinite syphilitique présente beaucoup de rapports avec la choroïdite de môme espèce, et c'est avec raison qu'on a décrit l'affection sous le nom de choriorétii^itesyphilitique. Cette affection n'est pas très rare à la fin de la période secondaire de la syphilis. Vous serez mis sur la voie, si le malade accuse une syphilis antérieure, s'il en porte encore des traces sur la peau, s'il a été déjà atteint d'une iritis, si la cristalloïde antérieure en présente les stigmates, c'est-à-dire des taches pigmentaires.

A l'ophthalmoscope on trouve comme un tiuagc de poussière en avant de la macula ; la papille est voilée ; des corps flottants siègent dans le corps vitré: aussi le malade voit-il des stocomes au sein d'un nuage très épais.

1% AKi-'KCTIONS t:HlHlRGICALES UK L'APPAREIL DE LA VISION.

Employez un trnitenient spécifique énergique, et vous avez chance de sauver l'œil de votre malade, si vous arrivez à temps, c'est-à-dire avant la production de désordres organiques irréparables.

La rétinite piginentaire se présente avec des caractères tout spéciaux. Quelques auteurs Tout rattachée à la syphilis congcfnitale, se basant sur ce qu'elle est souvent héréditaire, ce qui n'est certes pas une preuve. On l'observe plus souvent sur les sujets nés do mariages consanguins. Vous la devinerez tout de suite parce que les malades sont hnaéralopos^ c'est-à-dire qu'il? ne voient plus après le coucher du soleil.

Le diagnostic à Tophthalmoscope est également très facile. La rétinite pigmentairo se présente sous l'aspect de taches noires affectant un certain ordre, disposées sur le trajet des vaisseaux rétiniens et ressemblant assez exactement aux ostéoplastes. C'est ce ({ui la différenciera des autres dépôts de pigment si communs dans les affections du fond de l'œil.

Autre caractère : ces taches pigmentaires apparaissent d'abord vers Téquateur de l'œil, puis se rapprochent peu à peu vers li papille, de façon à enserrer de plus en plus concentriquement le champ visuel. C'est en effet ce qu'éprouve le malade, qui fiflit par ne plus voir que dans l'espace de quelques centimètres carrés; aussi tourne-t-il la tète et les yeux dans tous les sens; ce qui lui donne une physionomie toute particulière.

La cécité arrive fatalement et rien ne peut la retarder.

Essayez à tout hasard un traitement spécifique.

e. Ih'collemf'itt dp la rpt'nu\ — Cette maladie consiste dansl'iuterposition d'une couche de liquide entre la choroïde et la rétine, de telle sorte que celle-ci fait, pour ainsi dire, hernie dans k corps vitré. Le corps vitré étant incompressible et contenu dan> une membrane inextensible, le décollement ne peut se produira qu'autant qu'une partie de l'humeur vitrée a été chassée au dehors* dans un traumatisme, par exemple, ou bien que cette humeur t subi une modification profonde dans sa composition.

Le décollement (te la rétine est le plus souvent une complica' tion de la myopie. Il se produit en général brusquement et se manifeste par l'abolition immédiate d'une partie du champ visuel* Les objets paraissent brisés, ondulés*

TUMEURS l>K L'OHUITE. 197

On peut reconnaître le décollement de la rétine à Tirnage droite, et Ton aperçoit alors une saillie grisâtre, tremblotante, offrant des ondulations en rapport avec les mouvements de la tète.

Si le décollement est accidentel, la vision peut se rétablir ; mais dans le cas contraire la marche est fatalement progressive.

L'indication est d*évacuer le liquide pour favoriser le recollement, et on s'est servi & cet égard de diverses ponctions avec des trocarts, le thermo-cautère; du drainage, etc., mais sans résultats bien favorables.

f. Embolie de fartère centrale de la retint*. — Signalée par de Graefe, l'embolie de Tartère centrale se manifeste par une cécité subite ; complète, si le caillot occupe le tronc même de l'artère ; incomplète s'il occupe seulement Tune des branches. A l'ophthalmoscope, on trouve la papille décolorée, les artères vides de sang. La rétine privée de ses éléments de nutrition s'altère rapidement et la vision est perdue pour toujours.

g. Névrite optique et atrophie de la papille, — L'iiitlammation de la papille du nerf optique est caractérisée par une stase sanguine considérable. La papille est gonflée, u^dématiée, rouge et nébuleuse. Les artères sont amincies et les veines très dilatées, variqueuses. 11 existe un véritable étranglement des vaisseaux au niveau de l'ouverture scléroticale par laquelle s'engage le nerf optique. Peu à peu cet état se transforme, aboutit à l'atrophie de la papille et détermine une cécité complète, terme fatal de la plupart des affections de la rétine et de la choroïde. Le fond de l'œil présente alors un aspect caractéristique : la papille est blanche, décolorée, et se détache avec la netteté d'un pain à cacheter blanc sur un fond rouge.

h. Daltonisme, — On décrit sous ce nom la perte du sens chromatique, ou sens des couleurs. C'est ordinairement le rouge et le vert que les sujets ne peuvent percevoir et confondent dans une même nuance. Très rarement il y a abolition complète de ce sens ; la perception persiste en général pour le jaune, le bleu et le violet.

C. Lésions organiques de Forbite (tumeurs de l'orbite). — Les tumeurs développées dans la région orbitaire occupent le

globe (le Toeil, ou siègent en dehors de lui : elles sont donc intraoculaires ou extra-oculaires. Il est habituellement facile de faire le départ entre ces deux sortes de tumeurs ; tout au plus pourrait-on avoir quelques doutes lorsqu'une tumeur primitivement développée dans Tœil a rompu ses barrières et envahi Torbite, mais la marche de raffection vous mettra vite sur la voie du diagnostic.

a. Tinneurs intra-orulaires, — Je ne reviendrai pas ici sur les petites tumeur? qui peuvent apparaître à la surface de l'œil et don! j'ai signalé plus haut la présence (dermoïde, pinguecula, etc.).

L'iris présente un certain nombre de tumeurs que Ton peul voir directement, ou mieux avec l'éclairage latéral. On y obsene des kystes de diverse nature, en particulier des kystes épithéliaux. qui font dans la chambre antérieure une saillie de couleur blanc nacré ; des tubercules pouvant atteindre le volume d'un pois; des gommes. Le diagnostic anatomique de ces diverses affections ne pourra être généralement établi qu'à l'aide du microscope.

Le seul traitement consiste à enlever la tumeur avec la portion d'iris correspondante.

La choroïde peut aussi ^tre affectée de petites tumeurs de nature tuberculeuse.

Je ne fais que signaler la présence des cysticerques dans 1» chambre antérieure, le corps vitré, ou la rétine. Ils se présentent sous la forme d'une vésicule arrondie ou ovoïde, d'un aspect gri^ jaunâtre, chatoyant, et agitée de quelques mouvements. Le volume est celui d'une grosse tôte d'épingle.

On doit les enlever si c'est possible.

Les tumeurs intra-oculaires les plus importantes et les plus fréquentes sont : le sarcomr (h> la choroïde et le gliome ou sotcorne névroglif/ur de la rétine. Ces tumeurs étaient décrites il V* quelques aiuiées encore sous le nom générique de cancer det<eit- Il est certain que pour le clinicien la différence entre ces deux genres de tumeurs est bien minime, car elles ont une marche à peu près identique.

Le sarcome de la choroïde est très souvent infiltré de cellule* pigmentaires, sarcome mélanique (cancer mélanique) ; on l'observe le plus souvent entre quarante et cinquante ans. Le gliom^ de la rétine, spécial à l'enfance, apparaît entre six et douze ans. d revêt l'aspect d'une tumeur molle, grisâtre, parfois rosée et transparente ; c'est à lui qu'on réservait spécialement le nom d'enc»'-

TUMEURS DE LOKUITE. 199

phaloïde de l'œil. Ces distinctions une fois établies, on peut confondre ces deux néoplasies, diflFérentes d'origine plutôt que de nature, dans une même description clinique.

Au début, la tumeur, appréciable seulement à Tophthalmoscope, se révèle par des douleurs et des troubles fonctionnels variables suivant son siège et son volume.

Elle remplit peu à peu le globe, refoule ou envahit le corps vitré, repousse et détruit le cristallin, Tiris, et vient faire effort contre la cornée et la sclérotique. C'est du moins la marche habituelle du néoplasme. Cependant ce dernier peut perforer la sclérotique en arrière sur les côtés du nerf optique et se comporter ensuite comme une tumeur de Torbite. Dans un cas de ce genre, que j'opérai en 4891 à Tllôtel-Dieu, le point de départ choroïdien de la tumeur ne put être établi que par un examen très attentif que fit de la pièce M. Rochon-Duvigneau. La vision est, bien entendu, complètement abolie, et les douleurs présentent une intensité extrême.

La coque oculaire cède et le produit s'étale à la surface de l'œil sous forme de champignon. Il se produit alors une grande détente dans les souffrances.

Survient ensuite la dernière phase, celle de l'envahissement des régions voisines : crâne, région temporale, fosses nasales, sinusfron- Uiux, maxillaires ; c'est aussi la phase des écoulements abondants de matière purulente. Tous ces désordres se sont le plus souvent accomplis en quelques mois. La généralisation ne tarde pas à s'opérer dans les viscères, et le malade succombe dans un état cachectique.

Le diagnostic, qui ne peut être que soupçonné au début, ft moins d'une très grande habitude dans les examens ophthalmoscopiques, est malheureusement trop facile vers la fin.

Aussitôt que vous aurez reconnu l'existence du sarcome choroïdien ou du gliome delà rétine, proposez au malade l'énucléatîon du globe de l'œil. Sachez que la récidive est fréquente et survient ordinairement en quelques mois. Poursuivez la tumeur autant que cela est possible en enlevant toutes les parties molles de l'orbite, en allant chercher les prolongements partout où ils se trouvent, spécialement dans la fosse temporale et le sinus maxillaire, où leur présence pourrait être dissimulée.

b. Tumeurs extra-oculaires ou orbitaires. — Les tumeurs extraoculaires ou orbitaires proprement dites prennent naissance dans

Torbite même, ou n'y apparaissent que secondairement. 11 sera en général facile d'établir, par l'interrogatoire du malade, cette première base du diagnostic, puisque les symptômes manifestés se seront développés d'abord dans les régions voisines, avant 1 envahissement de la région orbitaire : tel un polype des fosses nasales, un polype naso-pharyngien, une tumeur du sinus ma3Ûllaire, une tumeur du crâne, etc.

De même l'interrogatoire du malade et la succession des symptômes vous feront reconnaître si une tumeur étendue, je suppose, à la plus grande partie de la face, a été primitivement intra-orbitaire.

Les tumeurs primitivement orbitaires (abstraction faite <l<* celles qui prennent leur point de départ dans le globe de Ta»! lui-même) sont rares.

C'est par un abus de langage qu*on a pu ranger l'œdème et l'emphysème de l'orbite parmi les tumeurs. Ces affections peuvent sans doute produire un signe commun à la plupart des néoplasmes : l'exophthalmie, mais ce ne sont pas plus des tumeurs que le phlegmon de l'orbite ou le goitre exophthalmique.

Les tumeurs de l'orbite se développent aux dépens de la glande lacrymale, — aux dépens du squelette, exostoses qui revêtent dans cette région un caractère spécial; — aux dépens de U graisse, lipomes; — on y rencontre des sarcomes; — des kystesi — des tumeurs du nerf optique, et des tumeurs vasculaires.

11 ne serait pas rationnel, d'ailleurs, de clore ainsi la liste dct tumeurs de l'orbite, car il n'y a pas de raison pour qu'on ^ trouve ici des produits pathologiques analogues à ceux des autres régions : fibromes, myxomes, épithéliomes, lymphadénomes^ chondromes, etc., mais je dois signaler seulement celles quisonl plus spéciales à l'orbite.

(Jueile que soit, du reste, la nature de la tumeur orbitaire. ell^ donne naissance à un certain nombre de signes communs qut permettent de résoudre celte première question :

Exinte-t'il wie tumeur dans f orbite ?

Les signes communs sont : Texophthalmie, la douleur et It*^ troubles de la vision.

Le plus important de ces signes est Texophthalmie; tant qu t' n'existe pas, on peut à peine soupçonner la présence d'une tunieu^