BEC-DE-LIÈVRE

L'arrêt de développement pourra ne consister qu'en une encoche du bord libre de la lèvre supérieure, difformité qui est la plus simple de toutes, ou bien en une division limitée au voile du palais.

Le bec-de-lièvre unilatéral occupe le plus souvent le côté gauche.

Lorsqu'il est bilatéral et accompagné d'une division de la voûte palatine, c'est-à-dire lorsque les deux bourgeons maxillaires ont été frappés à la fois d'arrêt de développement dans toute leur profondeur, le bourgeon médian ou incisif, resté isolé sur la ligne médiane, n'en a pas moins continué à se développer. De plus, n'étant pas bridé en avant par la lèvre supérieure, puisqu'elle fait défaut, ce bourgeon prend des proportions énormes ; il se déjette en avant, devient presque horizontal et forme un véritable bec d'oiseau qui continue la saillie du nez.

Le bec-de-lièvre présente donc des variétés multiples sur lesc]uelles il importe d'insister, parce que ce sont elles qui fournissent les indications et commandent le mode opératoire.

Le bec-de-lièvre est simple ou compliqué. Par l'expression de s^imple je n'entends pas dire que le bec-de-lièvre n'existe que ci un côté, car il peut être simple, quoique bilatéral.

On doit désigner sous le nom de bec-de-lièvre simple celui dont les bords peuvent se rapprocher complètement sans qu'il soit nécessaire de pratiquer le moindre décollement pour obtenir la réunion; la division peut, dans ce cas, occuper une partie seulement de la hauteur de la lèvre, toute la lèvre, pénétrer môme dans la narine correspondante, mais le rebord alvéolaire et la voûte palatine sont intacts.

Le bec-de-lièvre compliqué (et je me place ici au point de vue purement clinique) est celui dont la réunion exige non seulement Tavivement des bords, mais encore une autre opération adjuvante, telle que décollement de la lèvre, résection d'os. 11 s'accompagne le plus souvent de division palatine.

On peut, ce me semble, rapporter à trois les cas en présence desquels se trouve le praticien: 1° le bec-de-lièvre est simple ; — 2* le bec-de-lièvre est compliqué, mais il n'existe pas de saillie de l'os intermaxillaire ; — 3" il existe une saillie médiane de l'os incisif. La conduite à tenir est différente dans chacune de ces trois circonstances.

V BeC'de-'lièvre simple. — On nous demande constamment : A quel âge de la vie faut-il opérer le bec-de-lièvre? Il est impossible de répondre à cette question d'une manière générale, car cela dépend des cas. J'estime, pour mon compte, que le bcc-de-lièvre simple, celui qui, je le répète, n'exige qu'un avivement, peut être opéré tout de suite après la naissance : le traumatisme est insignifiant et la perte de sang si minime que Tenfant ne court aucun danger. D'autre part, il y a grand intérêt pour l'alimentation à ce que la lèvre soit réparée le plus tôt possible. Je dirai plus loin comment il faut pratiquer Tavivement et la suture.

2" Bec-de-iièvre compliqué sans saillie de fos incisif, — Cette variété de bec-de-lièvre exige le décollement de l'un ou des deux bords de la division pour en obtenir le rapprochement, et par conséquent ne doit jamais être opérée à la naissance. Il résulte, en effet, de l'opération une perte de sang assez notable, qui exposerait grandement la vie du nouveau-né. J'estime qu'il faut attendre la fin de la première année, et encore, si l'opération préliminaire à l'avivement devait avoir quelque importance, il serait préférable de reculer la limite jusqu'à deux ou trois ans. Ce qui s'oppose au rapprochement des lèvres de la division, c'est Taile du nez (la gauche, en général, le bec-de-lièvre étant plus fréquent de ce côté), laquelle, déjetée plus ou moins fortement en dehors, est adhérente au maxillaire supérieur. Il faut donc détacher, mobiliser cette aile, et souvent pour cela porter l'incision jusque dans la fosse canine. Une simple division du repli muqueux suffit, en général, à libérer et à mobiliser le bord droit. Cette variété s'accompagne souvent de la division du rebord alvéolaire et de lavoûte palatine, mais je suis d'avis qu'il ne faut s'occuper que de la restauration de la lèvre, laissant pour beaucoup plus tard celle du palais. Dans le cas de division du rebord alvéolaire, il est fréquent, sinon constant, d'observer un reliefbeaucoup plus prononcé de la partie qui sous- tend le côté droit de la division. C'est encore un obstacle au rapprochement : d'où la nécessité d'un décollement plus grand de la face profonde de la lèvre de ce côté. Il ne faut, d'ailleurs, exercer aucune action sur cette saillie osseuse, qui s'affaissera peu à peu par la pression de la lèvre restaurée.

Je ne suis pas d'avis d'opérer le décollement des deux lèvres de la division avec le thermo-cautère, à cause des eschares qui en sont la conséquence et de la suppuration que provoque leur élimination ;

BEG-DE-LIÈYRE. 327

je préfère le bistouri, ou mieux encore les ciseaux, qui sont plus hémostatiques. Il s'écoule un peu de sang, il est vrai, mais, si Ton procède par petits coups en comprimant à mesure avec le doigt, la quantité est minime. Il est bon de placer une éponge dans la bouche, afin que Tenfant n'avale pas le sang. Il faut que la joue droite et la narine soient complètement mobilisées pour obtenir un résultat favorable, empêcher la traction et ramener Taile du nez à sa place. On évite ainsi d'embrocher le nez à sa base avec une longue aiguille, ainsi que l'ont conseillé quelques chirurgiens. C'est lorsque l'aile du nez est très reportée en dehors (ce qui nécessite un large décollement) que je suis d'avis d'attendre pour opérer que l'enfant ait atteint la deuxième ou la troisième année.

3" BeC'de-lièvre compliqué avec saillie de Vos incisif, — Dans ce cas, le bec-de-lièvre est nécessairement double. L'os incisif fait en avant une saillie plus ou moins grande, et il est recouvert par une petite plaque de peau arrondie qui se continue avec l'extrémité du nez et pourra servir à refaire la sous-cloison. 11 est bien évident qu'il faut attendre, pour opérer, que l'enfant ait une résistance suffisante, car l'opération est plus sérieuse ^Ucore que dans le cas précédent. Je pense que trois ou quatre ^Os sont nécessaires, ce qui dépend d'ailleurs de la santé du sujet.

Gomment se comporter à l'égard du tubercule incisif médian ? I-^ question est délicate. En principe, il faut le conserver, puisqu'il Contient les dents incisives, mais ce n'est pas toujours possible. Il est si saillant dans certains cas, que force est de le réséquer, et '^ meilleur procédé est un coup de pince de Liston après dissection ^e la peau qui le recouvre. Il est bon d'être prévenu qu'il ren- '^^nne quelquefois des artères assez volumineuses. Lorsque le tubercule n'est pas trop saillant, il faut essayer de le réduire en le refoulant en arrière jusqu'à ce qu'il prenne place entre les deux Maxillaires supérieurs. Le refoulement simple peut suffire en produisant une certaine effraction, et c'est le procédé que je pré- '^re. Si on rencontrait trop de résistance, on donnerait un coup ^e pince de Liston sur la cloison qui supporte le tubercule, de *açon à produire par la pression une sorte de chevauchement. On a aussi conseillé de pratiquer une excision, d'enlever un Morceau triangulaire de la cloison, mais je préfère le refoulement '<*vec ou sans section.

Lorsque Ton a réséqué ou réduit le tubercule incisif, je pense que, d'une façon générale, il est plus sage d'ajourner le reste de l'opération à une époque ultérieure. Si ce premier temps est bien supporté, on procédera à Tavivement et à la suture huit ou quinze jours après ; sinon, on attendra plus longtemps. Dans le dernier cas que j'ai opéré, l'enfant, âgé de quatre ans, fut tellement affaibli par la résection du tubercule médian, que je dus le renvoyer chez lui, remettant à plusieurs mois le complément de l'opération.

Mode d'avivemeni et suture du bec-de-lièvre, — Quelle que soit la variété du bec-de-lièvre, qu'il ait été ou non nécessaire de pratiquer des décollements, la réduction du tubercule médian, une opération préliminaire quelconque, il faut ensuite procéder à Tavivementet à la suture en suivant les règles que je vais naintenant tracer.

L'avivement doit être fait, en général, avec le bistouri. H doit comprendre toute l'épaisseur de chaque bord de la division. Ayez grand soin d'aviver l'angle supérieur dans la narine. On s'est beaucoup préoccupé de rendre au bord libre de la lèvre sa physionomie normale, et surtout d'éviter une encoche qui se produit souvent au niveau de la suture. Dans ce but on a varié la forme de Tavivement en taillant des petits lambeaux, soit d'un côt^t soit des deux côtés. Lorsque le bec-de-lièvre est simple, que le« bords de la division sont facilement rapprochés l'un de lautre, que Taile du nez n'est pas déjetée, et que l'arcade alvéolaire est complète, il suffit quelquefois, pour obtenir un bon résultat, de faire un avivement ordinaire, c'est-à-dire d'enlever complètement avec le bistouri ou avec les ciseaux un liséré de chacun des bords sans se préoccuper de l'encoche ; c'est au chirurgien d'apprécier si les deux bords de la plaie sont suffisamment parallèles pour que le bord libre de la lèvre soit rectiligne après la réunion.

Le plus souvent il est préférable de ne pas détacher complu tement la bande d'avivement, de la conserver de l'un ou des

deux côtés, afin de s'en servir pour combler la dépression q«* constitue Tencoche. Je me sers, depuis bien des années, d'un procédé décrit sous le nom de procédé de Giraldès. Il consiste, ains» que le montre la iigure 26, à enlever complètement la bande gauche d'avivement en conservant la bande droite, qui reste adhérente par sa base au bord libre et que l'on abaisse de manière qu'elle devienne horizontale.

BEC-DK-LIÈVRE. 3»

Si les deux bords de la division étaient paiement déjetës en dehors et que l'on craignit de manquerd'étoffe, il serait préférable de conserver les deux bandes d'avivement, selon le procédé de Clémot et de Nélaton, et de les renverser comme le montre la figure 27. Nélaton abaissait les deux bandes d'avivement entières en les maintenant réunies entre elles par leur sommet, ce qui me paraît inutile, car l'extrémité se sphacèle ou forme une saillie qu'il faut retrancher ensuite.

Après avoir attendu suffisamment pour que l'hémostase soit complète, procédez à la suture. On se servait presque exclusi-

Fig. Î6.

vement jadis, et on se sert encore quelquefois aujourd'hui, de la suture entortillée avec des épingles, mais je pense que la suture & |>oints séparés avec du crin de Florence est préférable. Employer pour passer les fils une aiguille courbe très fine de préférence à l'aiguille de Reverdin.

La manière de passer les fils présente dans l'espèce une réelle importance. On voit des enfants opérés régulièrement du becde-liëvre, sans accidents ni complications, s'éteindre ensuite tout doucement dans les heures qui suivent l'opération, et cela parce que la suture n'a pas été bien faite. Ces enfants succombent à l'hémorrhagie qui se produit au niveau du bord postérieur de la plaie par l'artère coronaire, celle-ci n'ayant pas été comprise dans l'anse du fil, comme elle eût dû l'être. Itappclons que cette artère est beaucoup plus rapprochée Je la muqueuse que de 1a peau et qu'elle est située en arrière du muscle orbiculairc au sein de la couche glanduleuse. Or, si les deux bouts de l'artère ne sont pas compris dans la suture, ils restent béants dans la plaie. Étant

donnée, en effet, la direction des fibres de l'orbiculaire, toute plaie verticale des lèvres présente une grande tendance à l'écartemenl de ses bords, et si, dans le bec-de-lièvre en particulier, toute l'*^ paissour de la lèvre n'est pas comprise dans la suture, il reste en arrière des fils une sorte d'hiatus dans lequel s'ouvrent précisément les coronaires. Ajoutons que l'enfant exécute des mouvements de succion qui favorisent la sortie du sang dont une périr mfime minime peut entraîner la mort. La figure 28 montre la manière de passer le fil. Introduit par la peau à quelques millimètres de la plaie, il doit pénétrer obliquement dans l'épaisseur de la lèm

Vig. ÎS. — -Maiii.'Te iIp pusser le III J^ins ia suture du ber-de-lîèvrr.

et sortir juste à l'union de la muqueuse avec la couche glandulaire, pour suivre un trajet inverse du côté opposé. 11 est ailé de comprendre qu'avec une pareille suture toute hémorrhap' ultérieure est impossible. Kvitez toutefois d'interposer la muqueuse entre les lèvres de la plaie, ce qui pourrait faire muiquer la réunion. Quatre ou cinq points de suture seront ordinairement nécessaires. Il suffira de les laisser trois ou quatre jours en place.

Comme pansement, j'ai l'habitude de mettre sur la lèvre ud* lamelle de protcctivc et de la gaze phéniquëe que je fixe avec un bandeau qui entoure la tète. L'opér<^ doit Ctre nourri à la cuiller. Après l'enlèvement des fils, il est bon de soutenir la suture k l'aide de quelques bandelettes de tarlatane collodionnée ou bien avec du collodion iodoformé.

La région palatine comprend la voûte et le voile du palais. J'étudierai successivement les maladies de Tune et de Tautre.

Maladies de la voûte palatine.

Les maladies de la voûte palatine sont peu nombreuses : c'est à peine si Ton y observe des plaies, et ce sont généralement des plaies par armes à feu produites dans un but de suicide. Elles ne présentent d'ailleurs rien de spécial à noter.

Il est rare également d'y observer des tumeurs, au moins primitives, car la plupart des néoplasmes qui bombent vers la bouche à travers le palais ont pris naissance dans les parties voisines : le maxillaire supérieur, le nez. Chassaignac avait cru trouver un signe précieux de syphilis dans ce qu'il appela l'exostose médio-palatine, mais cette légère saillie se rencontre sur des sujets non syphilitiques.

11 n'y a pas de raison pour que la voûte palatine ne soit le siège de tumeurs diverses ainsi que les autres régions, et l'on en ^ observé en effet un certain nombre : anévrysme de l'artère pawine postérieure, angiomes, adénomes, etc., mais elles sont si exceptionnelles qu'il me parait inutile d'y insister, d'autant plus Qu'elles ne donnent lieu à aucune considération clinique intéressante.

Un follicule dentaire peut s'être égaré dans la voûte palatine, y devenir kystique, ou bien suivre son évolution normale, et l'on tïouve plus tard une dent solidement implantée dans le palais. Je pense qu'à moins de gêne trop grande pour le malade il ne faut pas enlever ces dents, car il en pourrait résulter une perforation de la voûte, ce qui serait autrement sérieux pour le malade.

Les affections qui méritent une attention particulière sont Tinflammation, les ulcérations, la perforation, et l'absence du palais.

A. Inflammation de la voûte palatine. — Les inflammations de la voûte palatine sont assez communes et reconnaissent ordinairement pour cause initiale une lésion dentaire : c'est une périostite alvéolo-dentaire qui se propage à la fibro-muqueuse palatine. Il se produit un abcès qui siège le plus souvent au voisinage

du rebord alvéolaire, au niveau de la couche glanduleuse. Ces abcès causent de vives douleurs par suite de la compression et de la distension des nerfs palatins. Un détail anatomique dont il faut toujours se souvenir quand on observe une affection delà voûte palatine, c'est que le périoste et la muqueuse ne forment qu une seule et môme membrane : il en résulte que le pus est en conlacl direct avec Tos. Or cet os, qui se trouve compris entre deux muqueuses : la pituitaire en dessus et la fibro-muqueuse palatine en dessous, reçoit de cette dernière ses principaux éléments de nutrition. Si donc elle se trouve décollée dans une certaine étendue, et si surtout ce décollement persiste un certain temps, il se produit une nécrose qui peut elle-môme entraîner une perforation de la voûte, accident rare toutefois dans les inflammations simples.

L'abcès constitue une petite tumeur rouge, tendue, fluctuante, fort douloureuse, facilement reconnaissable. Il faut commencer par enlever la dent, cause première de tout le mal, et il est possible que cela suffise pour guérir le malade, le pus s'écoulant par Talvéole; sinon, il faut ouvrir Tabcès. Cette ouverture doit tHre faite avec une certaine précaution, car il n'est pas rare de lui voir succéder un écoulement de sang abondant et même une petite hémorrhagie. Deux conditions la favorisent : d'abord la situation de l'artère palatine postérieure dans Tépaisseur de la fibro-muqueuse, et par conséquent dans la paroi qu'il faut traverser pour pénétrer dans le foyer, et ensuite une sorte de gondolement Je 1» muqueuse qui rend la compression difficile, inefficace, en s opposant à l'application immédiate de la paroi sur le squelette. De plus, l'artère palatine postérieure est souvent assez volumineuse. Ilappelez-vous que le tronc de cette artère siège très excentnquement tout près des rebords alvéolaires, et par conséquent portez le bistouri le plus près possible de la ligne médiane, ou vous ne rencontrerez que des artérioles et une fibro-muqueus' beaucoup plus mince que sur les côtés.

La voûte palatine peut être le siège non seulement d'inflamœ»* tion aigut'S mais encore d'inflammation chronique. J'en ai obsen'e. en 1884, un exemple bien remar(|uable sur le prince X...,avecl<' regretté N. Gueneau de Mussy et mon collègue Labadie-Lagrav^' Le malade avait été jadis diabétique et albuminurique. 11 n'esta tait plus une seule dent à la mâchoire supérieure et, comme eau?* locale, nous ne pûmes invoquer que la pression longtemps f^' longée d'un dentier. La fibro-muqueuse palatine était consid^^'

l>lement épaissie; pendant plusieurs mois il sortit avec le pus une grande quantité de petits séquestres, et une étroite communication, Boffisante cependant pour déterminer un coryza très gênant et rebelle, s'établit avec la fosse nasale droite. Malgré le mauvais état général, Taffection marchait vers la guérison, lorsqu'un érysipèle de la face et du crâne emporta le malade en quelques jours.

B. Ulcérations de la voûte palatine. — Les ulcérations de Il voûte palatine sont loin d'être rares et se rattachent à plusieurs eauses distinctes ; la plus importante d'entre elles, la plus fréquente inssi, celle à laquelle il faut toujours songer, est la syphilis, pour liquelle le palais est en quelque sorte un siège d'élection. La syphilis s'y montre à la période secondaire sous forme de places muqueuses, mais surtout à la période tertiaire sous forme dégommes. Les plaques muqueuses sont des ulcérations supericielles coexistant avec des plaques semblables qui occupent les lèvres ou le pharynx et qui disparaissent assez rapidement sans laisser de traces. Il n'en est pas de même des gommes. Quel que toit leur point de départ primitif: pituitaire, paroi osseuse ou flbro-muqueuse palatine, ce qu'il est d'ailleurs assez difficile de déterminer d'une façon précise, car on ne voit pas souvent les malades à cette période, l'évolution est identique ainsi que le résultat, c'est-à-dire la perforation de la voûte palatine. Je crois cependant que le siège le plus commun de cette production est la fibro-muqueuse palatine. La tumeur formée d'abord par le dépôt du tissu gommeux se ramollit, donne naissance à un abcès <}ui décolle la muqueuse et ne tarde pas à s'ulcérer. La nécrose se produit par le mécanisme que je signalais tout à l'heure, et line perforation plus ou moins étendue en est le résultat.

La tuberculose et l'épithéliome donnent également naissance à des ulcérations de la voûte palatine. Toutefois le cancroïde primitif de cette région est d'une extrême rareté; les bords en sont durs, grisâtres, et la marche est relativement lente. Une gomme détruit le palais en quelques semaines, tandis qu'il faut plusieurs mois au cancroïde pour produire le môme effet ; les bords de l'ulcère ne sont pas décollés comme dans la gomme. Cette dernière 8e rencontre assez fréquemment chez des sujets encore jeunes, et les femmes y sont très exposées, tandis que le cancroïde apparaît à un âge avancé et de préférence chez les hommes. Enfin le sujet syphilitique accuse souvent des antécédents, est

atteint d'autres manifestations sur divers points du corps et présente ce que j'appelle le faciès syphilitique, qui ne trompe pas souvent un œil exercé.

Le diagnostic différentiel avec Tulcère tuberculeux ou strumeux est plus difficile, car il existe un certain nombre de caractères communs : Tàge, le sexe, la marche assez rapide, le décollement des bords, mais la couleur n'est pas la même ; la gomme est d'un rouge foncé, et, bien qu'il soit malaisé de faire une analyse exacte des signes, parce que ces deux affections ne se distinguent que par des nuances, il est certain que la gomme strumeuseet la gomme syphilitique ne présentent pas le même aspect, et que la première impression éprouvée par un bon praticien le trompe rarement.

Quoi qu'il en soit, une erreur de diagnostic est possible, même facile : aussi, en présence d'une ulcération de la voûte palatine, le traitement doit-il toujours être dirigé d'emblée comme s'il s'agissait de syphilis, car, dans ce dernier cas, si Ton arrive à temps, la maladie sera vite enrayée et Ton évitera la perforation.

G. Perforation et division de la voûte palatine. -- Uranoplastie. — La voûte palatine peut être détruite partiel* lement par Tune des causes que je viens de signaler : c'est la p<^ foraiion\ elle fait défaut à la naissance par suite d'une vice de conformation lié en général au bec-de-lièvre : c'est la division. On porte remède à ces deux affections par une opération identiqo^t V uranoplastie,

S*il est, à la rigueur, possible de discuter l'utilité d'une intervention chirurgicale dans la division de la voûte palatine. " n'en saurait être de môme pour la perforation : alors lop^ ration s^mpose. 11 est à peine besoin de signaler les graves inconvénients qui résultent d'une perforation : le nasonnement de la voix, le passage des aliments par les fosses nasales, etc. L'opération est d autant plus indiquée dans ce cas, qu'elle donne, si elle réussit, un résultat complet au point de vue fonctionnel, ce qui n'a pas toujours lieu dans la division. Donc conseillez toU' jours, imposez en quelque sorte l'opération aux sujets atteints d^ perforation ; attendez, bien entendu, pour agir, que celle-ci soit définitivement acquise, c'est-k-dire la cessation de tout tra^"^' réparateur naturel. 11 convient aussi que toute manifestation syphilitique ait disparu depuis un certain temps.

MALADIES DE LA VOÛTE PALATINE. 33o

La division congénitale du palais présente des degrés et des aspects variables. Elle est partielle ou totale, s'accompagne ou non du bec-de-Uèvre avec ou sans division des arcades alvéolaires ; elle est médiane, c'est-à-dire qu'il n'existe pas de cloison, ou bien bilatérale ; dans ce cas, le vomer existe ; la division peut être latérale et la cloison vient s'insérer sur le bord de la division. Tantôt la fente est très étroite, c'est plutôt une fissure : les deux apophyses palatines du maxillaire supérieur sont inclinées vers la ligne médiane. Elles sont, au contraire, quelquefois fortement déjetées en dehors, dirigées presque verticalement, et la division est alors très large. Ces degrés, ces variétés, impriment sans doute quelques modifications aux procédés opératoires, mais de très minime importance, car Turanoplastie a des règles fixes applicables à tous les cas.

Deux questions sont d'abord à résoudre : Faut-il opérer les divisions congénitales de la voûte palatine? A quel âge faut-il pratiquer l'opération ?

Il est incontestable que la prothèse a fait de grands progrès depuis une vingtaine d'années et qu'un bon appareil rend au malade de signalés services. Dans sa leçon clinique du l"mars 1860, Nélaton, établissant le parallèle entre la prothèse et l'autoplastie, concluait sans hésitation en faveur de la prothèse, et présentait à son auditoire un jeune homme atteint de division complète de la voûte et du voile, qui parlait très correctement après huit mois seulement d'appareil. Jamais, disait-il, Tautoplastie ne donne un pareil résultat. Si nous ajoutons qu*à cette époque l'antisepsie chirurgicale n'existait pas et que les résultats opératoires étaient moins souvent favorables qu'aujourd'hui, on conçoit que Nélaton hésitât à employer une opération difficile, pénible pour Topéré et pour l'opérateur, incertaine dans ses résultats immédiats ou plastiques, et incomplète dans ses résultats fonctionnels, lorsqu'il avait à sa disposition un moyen simple, facile, non douloureux et pour le moins, pensait-il, aussi efficace. J'ai entendu raconter l'histoire d'un malade, qui n'ayant trouvé aucune amélioration dans le timbre de sa voix à la suite de la staphylorrhaphie, se fit à nouveau diviser le voile du palais pour porter un appareil prothétique. iNous avons certainement plus de chances aujourd'hui d'obtenir un résultat opératoire satisfaisant, et nous pouvons endormir les malades en les opérant la tôte renversée ; d'autre part, l'expérience a démontré qu'il est

336 MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPEiNDANCES.

possible d'obtenir avec une éducation convenable des résultats fonctionnels complets à la suite de Tautoplastie. De plus, il est incontestable qu'il est préférable pour un maladc.de possédera mérite égal, un véritable palais, plutôt qu'un palais en caoutchouc. Les appareils protliétiques sont coûteux, demandent un certain entretien, doivent ^tre remplacés, et conviennent peu par conséquent aux personnes de la classe pauvre. Il ne me paraît donc pas douteux que le devoir du chirurgien est de conseiller Tautoplastic dans le cas de division congénitale de la voûte palatine, après avoir exposé au malade et à sa famille les avantages etle« inconvénients des deux méthodes.

On vous posera certainement cette question : Étes-vous sûr que l'opération fera disparaître le nasonnement d*une manière complète? Ne vous engagez pas trop sur ce point, car vous ne pouvez avoir de certitude, le résultat déRnitif dépendant souvent de l'intelligence du sujet et de l'éducation vocale qu'il rece^TJ ultérieurement. Il se peut aussi que, malgré une restaorttion parfaite, la voûte et le voile restent relativement atrophiés, ce qui s'oppose au rétablissement complet de la fonction.

J'ai dit plus haut que le bec-de-lièvre compliqué ne devait p** être opéré dès la naissance à cause de la perte de sang quentraine l'opération. Je ferai a fortiori la môme remarque en ce qui concerne Turanoplastie : ce serait exposer grandement la vie i^ l'enfant que de l'opérer dans les premiers mois de la vie; attendez plusieurs années. On conçoit d'ailleurs qu'il faille sou? ce rapport tenir compte de la constitution du sujet, mais on peu'en général, opérer de huit à onze ans, âge auquel les muscle? peuvent encore être soumis à une gymnastique convenable.

Procédé opératoire de turatioplastie, — Si le sujet est suffisamment avancé en âge pour s'armer de courage, il est possiW'' d'opérer sans chloroforme, car le temps vraiment douloureux. «^ temps du décollement, est de peu de durée : mais, s'il s'aj^it J**" enfant de huit à dix ans, Fanesthésie est indispensable ; TinjeclioD de cocaïne devra rendre à l'avenir de grands services dans ce cas.

J'ai opéré le plus souvent sans chloroforme et tenu mes malades assis : mais le sujet endormi doit nécessairement ôlre couché, et la meilleure position à donner à la tète est, suivant la pmtiqua de Ilose, de la renverser en arrière en débordant le W- Meu d'opérer de bas en haut dans la bouche* le chirurgien

MALAOlEâ [lE I

ui:te palatine.

sang peut iJtre épongé au lieu de bouche sera maintenue ouverte il

opère dp haut en bas. et tomber dans le pharynx ; laide d'un bâillon.

Je n'ai pas à discuter ici les divers prociïdés d'uranoplastic d'ailleurs il n'y en a qu'un seul bon, celui de Baizeau, dit procédé & double pont de lambeaux. Le temps principal de l'ope-

.^.tiH^^

Rg. î9. — Cranoplastie. —Cette figure a pour but de montrer le point o porter les incisions latérnlea et te mode de décollement des lambeau

ration, celui dont dépend le résultat, c'est la confection des lambeaux destinés k combler la perforation ou la division, et je répète que le procédé opératoire est identique dans les deux cas. L'accident le plus redoutable, celui qui, jusqu'à notre époque. avait rendu l'uranoplastie impraticable, c'est la gangrène des lambeaux. J'ai étudie ce point spc^cial avec quelques détails dans uu Mémoire publié en 1872, ainsi que dans mon Traité •fanalomie topograpliique, et j'ai montré que cet accident serait à coup sûr évité, si l'on conservait dans le lambeau l'artère palatine postérieure. C'est en évitant de couper cette artère que l'on se met également à l'abri de l'hémorrhagic primitive et secondaire

Tii.LAi'ï. — Chinitific ehniqti'. 1. ^ 23

qui a parfois occasionné la mort du sujet. Me basant sur le siège qu'occupe dans le palais Tartère palatine postérieure, j'ai établi le point où il fallait toujours pratiquer les incisions latérales afin d'avoir l'artère dans le lambeau. En autoplastie, il est de règle de donner au lambeau une largeur en rapport avec l'étendue de la perte de substance qu'il s'agit de combler, mais cette règle n'est pas applicable à Turanoplastie, et j'ai cru devoir formuler ce précepte : Quelle que soit retendue de la perte de substance ou de Cécartement des apophyses palatines^ les incisions latérales doivent porter sur le même point de la votite. L'incision sera donc pratiquée aussi excentriquement que possible (fig. 29;, en longeant l'arcade alvéolaire, sur le collet des dents.

Voici maintenant le procédé opératoire et la succession des temps dont il se compose.

!• Incision latérale. — Pratiquer avec le bistouri une incision allant jusque sur l'os, et étendue de la dernière grosse molaire à la canine.

2** Décollement. — Introduire par cette incision une spatule ou une rugine mousse, et à l'aide de pesées successives décoller la (îbro-muqueuse dans toute l'étendue comprise entre les limites de l'incision et entre celle-ci et la perforation ; l'extrémité de la spatule doit pénétrer dans la perforation afin que le décollement soit complet. La môme manœuvre est ensuite pratiquée du côté opposé. La Kbro-muqueuse palatine représente alors, de chaque côté de la perforation, un pont flottant qui se continue en avant et en arrière avec la partie non décollée et qui contient dans son épaisseur les vaisseaux et nerfs du palais. Si le décollement devait porter en arrière plus loin que la dernière grosse molaire, quand on restaure, par exemple, en môme temps le voile du palais, il faudrait procéder avec ménagement au niveau de la grosse molaire, en se rappelant que c'est à ce niveau que la palatine postérieure sort du canal palatin pour pénétrer dans les parties molles de la voûte.

Le décollement constitue le temps difficile, douloureux, de l'uranoplastie, et l'opération peut être considérée comme presque achevée quand il est bien effectué, ce qui demande à peine quelques minutes. On laisse alors reposer le malade, s'il n'est pas endormi (et je conseille de ne pas endormir les adultes) ; il se lave la bouche et on attend qu'il ne s'écoule plus de sang.

3* Aviver les bords de la perforation. — Ce temps est à la rigueur

Maladies iie la volte palatine. 339

inutile, puisque les bords dtant d(5collés de l'os se trouvent par là mCme saignants, et j'ai pu obtenir des réunions sans rien retrancher de la muqueuse; cependant, comme ces bords sont très amincis, il est préférable d'en retrancher un petit liséré, afin tle leur donner surtout plus d'épaisseur.

i° Su/urrr Ips /amf/fmAr. — La suture est faite avec des fils métalliques ou avec des fils de soie. On se sert d'une aiguille analogue à celle de Reverdin, ou bien d'une aiguille courbe or-

■ Hg. 3D. — L'rnnciplBîtie apws In ri'par.ilion de la perte di

■unaire. Grâceàrabaissement facile des deux lambeaux llottants, '^e temps est en général assez aisé. Lorsque le rapprochement ^st effectuiï, il reste de chaque ci'ité une surface plus ou moins 'arge (fig, 30) constituée par le squelette de la voûte palatine, ■ïiais il ne survient pas de nécrose et ces surfaces s'oblit6rent •^pidement.

Le malade sera nourri à la cuiller avec des aliments liquides fondant les premiers jours; les sutures seront enlevées du cinquième au sixième jour.

Lorsque la division est unilatérale, je suppose, et que la cloison (les fosses nasales vient s'implanter sur les bords de la division,

OU pourrait, à Texemple de M. Lannelonguc, détacher un morceau de la pituitaire et le rabattre pour combler la perte de substance.

Lorsque M. Baizeau décrivit son procédé d'uranoplastie, il est bien évident qu'il comprenait le périoste de la voûte palatine dans ses lambeaux, et j'ajoute môme (fu'il n'aurait pu faire autrement en pratiquant le décollement, puisque muqueuse el périoste ne font qu'une seule et môme membrane : aussi ne puisje comprendre que des chirurgiens, môme français, persisleii^ à attribuer à Langenbeck le mérite d'avoir fait la première ura.noplastie sous-périostique.

Simon et Fergusson, imités en France par M. Lannelongu€?t ont divisé à la fois la fibro-muqueuse et l'os sous-jacent, de f^^çon à mobiliser un lambeau ostéo-muqueux. Je préfère pour mc»n compte le procédé de M. Baizeau tel que je l'ai décrit.

Maladies du voile du palais.

Le voile du palais est susceptible, comme la voûte, d'être a^-^* teint par des blessures de diverse nature, des plaies par arm ^* à feu en particulier. Le chirurgien incise quelquefois lui-mi^i^^^ le voile du palais comme temps préliminaire de Tablation d*u^^^ tumeur développée en arrière et au-dessus de lui. Je n'ai rien ^ dire de ces plaies, sinon qu'il faut, quand on le peut, réparer '^ voile par le procédé que j'indiquerai plus loin, et le plus t^' possible.

A. Ulcérations. — Les idcémtiom du voile du palais sof»* fréqiuîntes. Elles peuvent ôlre de nature tuberculeuse, maisr^*' connaissent beaucoup plus souvent comme cause la syphilis. (^^' y observe des plaques muqueuses, surtout au niveau des pilier^mais ce sont surtout des gommes qui se développent dans spn épaisseur. Ces tumeurs gommeuses se ramollissent, s'ulcèrenl **' finissent par perforer le voile. Les ulcérations cancroïdales, fr**' quentes sur les piliers, se développent très rarement sur levoî'** lui-môme. Ce que j'ai dit du diagnostic différentiel des ulcér^' tiens de la voûte s'applique à collos du voile, et je répète q» ■ faut se hâter d'avoir recours au traitement spécifique par le ^"^ rop de Gibert et l'iodure de potassium, ce qui permet d'évit*^^ la perforation et môme de la guérir dans certains cas.

MALADIES DU VOILE Dl' PALAIS. 341

Les ulcérations du voile du palais, lorsqu'elles coexistent avec des lésions semblables de la paroi postérieure du pharynx, sont susceptibles de déterminer à la longue une lésion singulière, très rare, il est vrai, consistant dans la soudure du voile à la colonne vertébrale, de telle sorte qu'il n'existe plus de communication entre les fosses nasales et la bouche. Il n'est pas nécessaire dlnsister sur les troubles physiologiques qu'entraîne cette lésion contre laquelle, d'ailleurs, il n'y a le plus souvent rien à faire.

R. Tumeurs du voile du palais. — Le voile du palais peut ùlre le siège de tumeurs de nature diverse, mais il en est une spéciale à cette région, c'est V adénome. Je rappellerai que les deux faces du voile sont tapissées par une membrane muqueuse, et que sous chaque muqueuse existe une épaisse couche de glandes en grappe. Il y a donc deux couches de glandes, Tune supérieure,' l'autre inférieure. Chacune d'elles peut être le point de départ d'une tumeur adénoïde, mais c'est principalement aux dépens de la couche inférieure ou buccale que celle-ci se développe. Les deux couches sont séparées l'une de l'autre par les muscles staphylins, mais surtout par Taponévrose palatine. Cette aponévrose fortement tendue entre les deux apophyses ptérygoïdes détermine la direction que prend la tumeur : l'adénome supérieur fait saillie dans le pharynx nasal, l'adénome inférieur se développe vers la cavité buccale.

Le diagnostic de l'adénome nasal présente une certaine difficulté. Il déprime légèrement le voile, fait vers Torifice postérieur des fosses nasales une saillie en rapport avec son volume, et donne naissance à des signes à peu près identiques à ceux d'un polype fibreux de l'orifice postérieur. Le principal élément de diagnostic est le suivant : introduisez l'index derrière le voile du palais, recourbez-le en crochet, explorez la face supérieure, et vous constaterez aisément que la tumeur fait corps avec le voile lui-môme. J'ai publié un cas très net de cette variété d'adénome dans la Gazette des hôpitaux du 11 mars 1883, où j'ai établi plus longuement les bases du diagnostic différentiel.

L'adénome buccal, celui qui prend son point de départ dans la couche glandulaire inférieure, se développe exclusivement du côté de la bouche. Il fait une saillie en rapport avec son volume et peut remplir complètement l'isthme du gosier, au point de s'opposer à la respiration et à la déglutition.

L'adénome du voile du palais, qu'il soit nasal ou buccal, présente une consistance rénitenie et une marche lente, les caractères, en. un mot, propres aux adénomes en général. Toutefois, un caractères particulier aux adénomes palatins, c'est qu'ils sont très facilemeni énucléables. Il en résulte que le traitement doit consister en un^ simple incision pratiquée à leur surface ; une pince à griffes et uni^ spatule suffisent pour compléter l'opération. Dans le cas au quel je fais allusion plus haut, je dus fendre préalablement I voile pour arriver sur la tumeur, que je pus énucléer avec doigt.

G. Vices de conformation du voile du palais. —

voile du palais peut ôtre atteint de division congénitale, laquelle occupe toujours la ligne médiane; la division peut être limittfe i une partie du voile ou bien à tout le voile ; elle peut s'accompagner de la division partielle ou totale de la voûte palatine avec becde-lièvre, ce qui constitue la gueule-de-loup.

Non seulement le voile peut être divisé sur la ligne médiane, il est parfois aussi atrophié, circonstance importante à noter au point de vue de la staphylorrhaphie, car alors, même après une opération bien réussie, on n'obtient qu'un résultat très médiocre tant au point de vue plastique qu*à celui du rétablissement fonctionnel ; peut-être, dans ce cas, vaudrait-il mieux s'abstenir de toute intervention chirurgicale.

Je répéterai pour le voile ce que j'ai dit à propos de la voûte, c'est que l'autoplastie doit ôtre préférée à la prothèse, toutes les fois qu'il y a chances d'obtenir un résultat favorable, c'est-à-ilirc lorsque l'étoffe est suffisante. On doit attendre le même âge pour agir, huit à dix ans. L'emploi du chloroforme est moins nécessaire que pour l'uranoplastie, car l'opération est beaucoup moins douloureuse, surtout grâce à l'emploi de la cocaïne. J*ai ain^i opéré une jeune fille d'une douzaine d'années qui n*a pas senti Tavivement ; le passage seul des fils a été un peu douloureux. Cependant il faut avoir affaire à un enfant très docile, sans quoi le chloroforme est indispensable, et on opérera la ttMe renversée en arrière. Chez un adulte, l'anesthésie est inutile.

Staphylorrhaphie, — On désigne sous ce nom l'opération destinée à réunir les deux moitiés divisées du voile du palais. Elle se compose de deux temps, l'avivement et la suture. L'avivenienl