MALADIES DU PLANCHER DE LA BOUCHE

Le plancher de la bouche peut se décomposer en deux parties dont l'une contient la langue et l'autre la glande sublinguale, ^étudierai tour à tour les maladies de ces deux régions.

Maladies de la langue.

Les lésions traumatiques de la langue : plaies, contusions, cor* ji étrangers, sont rares et ne présentent rien de spécial. Les mc:>r sures sont plus communes, chez les épileptiques, par exempi ms on ferait au besoin une suture, si un lambeau était détaché. Jt n'ai rien à dire des brûlures.

La langue est susceptible de se» tuméfier dans le cas de gfassite, et la tuméfaction se développe avec une extrême rapidité. C'est ce que nous voyons souvent à la suite de Temploi du thermocautère, dans la stomatite mercuriolle, etc. ; l'application d'une substance septique sur la langue produit le même effet; un individu qui avait sottement parié de manger un crapaud vil sa langue prendre un développement énorme et succomba asphyxié. Un malade présenta, dans mon service, une glossitedoe à une gangrène cachectique du plancher de la bouche.

Quelle que soit la cause du gonflement, les malades éprouvent une gêne considérable de la déglutition, de la phonation, mais surtout tle la respiration, ii ce point qu'ils peuvent succombera l'asphyxie. S'il existait un phlegmon du phincher de la bouche ou de la région sus-hyoïdienne, il faudrait pratiquer sans retard un lai^e débridement. Si h» gonflement ne porte que sur la langue et devient menaçant, faites une incision profonde sur la face dorsale et, si la situation ne s'améliore pas, ayez recours à la trachéotomie.

Je rapprocherai de cette afl'ection celle beaucoup plus rare décrite sous le nom de macroylossie et qui est congénitale, ou plutôt (|ui se développe dans les premières années de l'existence. La langue peut prendre un volume tel qu'elle n'est plus contenue dans la bouche et pend au deliors. On devine aisément les troubles multiples qui en résultent. Si la vie de l'enfant était compromise, il faudrait nécessairement agir et retrancher la partie excédenl»^ de Toi^ane, bien (jue cette opération présente de graves dangers, surtout à cause de l'hémorrhagie possible. La méthode de diérèse que je préférerais serait l'excision avec le bistouri ou les ciseaux d'une portion de langue préalablement cernée avec de longues

inces hémostatiques laissées en place pendant vingt-quatre heures près Topération. Le thermo-cautère fournit sans doute, 8*il est i en dirigé, une hémostase primitive suffisante, sinon complète, ciais il expose beaucoup à Thémorrhagie secondaire lors de la bute des eschares ; Técraseur linéaire serait préférable.

Laglossite peut se terminer par la production d'un abcès déve-. oppé au sein des fibres musculaires de la langue. Cet abcès diffère le ceux observés dans les autres régions en ce qu'il présente une consistance ferme qui le fait ressembler à une tumeur solide ; la fluctuation y est fort difficile à percevoir, et c'est en se basant surtout sur le mode de développement et la marche de l'affection que Ton en pourra établir le diagnostic. L'ouverture au bistouri est le seul traitement convenable.

Lésions organiques de la langue, — Les lésions organiques de la langue se manifestent sous deux formes distinctes : à l'état de tumeur non ulcérée, à Tétat d'ulcération.

Les tumeurs de la langue peuvent être divisées cliniquement en deux groupes : les tumeurs rares et les tumeurs communes.

Le groupe de tumeurs rares comprend : les anévrysmes, les angiomes, les kystes, les lipomes et les fibromes. Ce sont du moins celles qui ont été, jusqu'à ce jour, rencontrées dans l'épaisseur de la langue. On voit qu'elles peuvent ôtre elles-mêmes subdivisées en solides et en liquides.

Les tumeurs communes sont le syphilome et l'épi théliome.

Le syphilome lingual peut être diffus\ il existe alors une induration plus ou moins étendue de Torgane, occupant soit les couches superficielles, soit les couches profondes ; c'est une sorte de sclérose de la langue. Il peut être circonscrit et se présenter sous la forme d'une gomme.

L'épithéliome est tantôt superficiel et revêt l'aspect d'un papillome ; tantôt il est situé profondément dans l'épaisseur de la langue, il est interstitiel,

La gomme et l'épithéliome ne tardent pas à aboutir à Tulcération.

Les ulcérations de la langue sont d'origine traumatique, tuberculeuse, syphilitique, ou épithéliale.

Je crois devoir résumer ces diverses notions dans le tableau

synoptique suivant.

\ diffui.

: Anévrysme ; .

f circonicrit.

Angiome —

( tache érectilc.

t. caYerneux.

Rares

iiiuqueux.

l séreux.

{ Kystes . purulents.

i hydatiques.

' denuoïdet.

Tumeurs de la langue..

Communes . .

sessiles.

pédicules.

s sessiles.

) pédicules.

{ diffus.

( circonscrit.

Ulcérations de la langue

Lipomes.. ..

\ Fibromes — ( Syphilome.

(Épitbaome... j?"P*^'?;!*';

I interstitiel.

Traumatiques.

Tuberculeuses.

. primitives.

Syphilitiques.. ' secondaires-

' tertiaires.

Épithéliales.

Tumeurs de la langue. — La tumeur qui est de beaucoup la plus commune dans la langue est IVpithéliome, aussi grouperaije autour d'elle les diverses notions qui nous permettront d'arriver au diagnostic.

Uepithéliome, cancroïde^ cancer de la lauffue, est une des affections les plus graves qui puissent atteindre Thomme. On lobserve très rarement chez la femme, et il me parait bien diflicik d'en découvrir la cause rebelle. Ainsi (|ue je l'ai déjà dit à prope* des lèvres, diverses causes irritantes locales peuvent déterminer l'apparition du cancroïde de la langue, mais sur un sujet qui en porte en lui le germe, ou, si Ton préfère, sur un sujet qui présente un terrain de culture favorable au développement du microbe, terrain <{ue lui ont transmis ses parents, dont presque toujours plusieurs ont été atteints d'aifections semblables. Entre cette prédisposition et la diathèse héréditaire admise avant les théories microbiennes, je ne vois guère, pour mon compte, qu'une différence de mots.

L'épithéliome de la langue présente deux formes au début. Tantôt il apparaît sous Taspect d'un petit ulcère à contours indurés occupant presque toujours Tun des bords de la langue, on bien sous celui d'une tumeur siégeant également au niveau ci ''un bord, située dans l'épaisseur des fibres musculaires et recou- 'v^crte par la muqueuse saine. Le diagnostic est souvent difficile ». établir à cette période. Est-ce une plaque muqueuse, une ulcï ^ration produite par une dent mauvaise ou par des tubercules? J 'indiquerai plus loin la réponse à cette question.

Lorsqu'il y a seulement tumeur, c'est surtout avec un syphi- ^^^me lingual que la confusion peut être faite, car les signes sont ^onsiblement les mômes. La tumeur est, en général, peu appa- **onte à l'extérieur en raison du léger relief qu'elle fait sous la *^^:iuqueuse, mais, si l'on saisit la langue entre le pouce et l'index, ^^n sent un noyau très dur dont il est possible de délimiter net- *-€iment les contours, et qui s'étend souvent beaucoup plus loin ^^e ne le faisait tout d'abord supposer l'aspect de l'organe. Les principaux éléments du diagnostic dififérentiel sont les suivants : »a tumeur épithéliale occupe le bord de la langue ou la partie '^'oisine du bord ; — la tumeur gommeuse siège de préférence ^vi centre ; la première est unique, — la seconde est souvent *ïxultiple. Ricord disait que, dans ce cas, la langue semble remt^ourrée de noisettes, expression pittoresque qu'il est bon de con- ^orver. Le sujet syphilitique présente souvent d'autres signes ^^înfection sur la peau ou sur le squelette. Mais il faut bien dire ^\ie ces éléments ne sont pas suffisants pour acquérir une certitude, et d'ailleurs l'on se plaît toujours à espérer au début ^u'il s'agit d'une gomme, surtout si le malade accuse l'existence intérieure d'un chancre induré, ce qui cependant est loin d'ôlre Une preuve : J'ai soigné un malheureux affecté d'un épithé- *iome à marche aiguë et qui jadis avait été atteint de chancre ^ofectant. Tout cela prouve que, môme avec de fortes présomptions en faveur de Tépithéliome, il faut donner à l'intérieur de **îodure de potassium, mais à doses rapidement croissantes jusqu'à 6 et 8 grammes par jour, pour ne pas perdre de temps et ^e pas laisser la maladie envahir le système lymphatique, qui ^5*tou, du moins, qui paraît souvent intact à cette période.

11 se pourrait que la tumeur appartînt au groupe de celles que 1 ^i appelées rares. On y devra songer, si on ne rencontre pas les caractères propres aux tumeurs communes, c'est-à-dire à

répithéliome et au syphilome. Je ferai d'abord observer qii'/i est à peu près impossible de reconnatlre au loucher s*il s'agiV d'un fibrome ou d'un kyste, car la consistance est la même dafl.< les deux cas, en raison de la distension de la poche.

Lorsque la tumeur est unique ; lorsqu'elle s'est développée lentement et d'une manière indolente; lorsque la muqueuse linguale glisse facilement à sa surface, n'y adhère en aucun point el peut être plissée avec les doigts ; lorsque la tumeur est mobile sur les couches profondes et parait en quelque sorte énucléable; lorsque sa consistance est rénitente, sa surface lisse et absolument régulière, on est autorisé à rejeter l'idée d'un syphilome. même d'un épithéliome central, et à diagnostiquer une tumeur bénigne, telle que kyste, fibrome, lipome (1). Je laisse de côté les tumeurs vasculaires (anévrysmes, angiomes); elles donneol lieu à des signes spéciaux qui les feront facilement reconnaître.

Mais poursuivons l'étude clinique de Tépithéliome.

L'ulcération primitive s'agrandit, ou bien la tumeur s'ulcère et les deux formes se confondent bientôt lorsque la maladie est confirmée. Alors se déroule le spectacle lamentable du cancroiJ^ lingual, tel que nous l'observons journellement, et surlequelil est inutile d'insister longuement. La langue est successivemaïl envahie de la pointe à la base et quelquefois d'un bord àl'iut'^* le plus souvent cependant une moitié seule est prise. Le ptacher de la bouche est à son tour intéressé, puis les piliers du voile du palais. Le malade peut a peine mouvoir sa langœ, rend incessamment par la bouche une salive môlée d'ichor fétide et ressent souvent des douleurs intolérables, surtout dans Torrill* correspondante. A cette période on observe sous la mâchoire de* ganglions lymphatiques indurés.

La santé générale, d'abord restée bonne, s'altère peu à peuptf suite d'une alimentation insuffisante et de l'absorption des tOMtières putrides qui de la bouche tombent dans Testomac. Surviennent aussi fréquemment des hémorrhagies qui afTaiblissefit encore le malade el hâtent sa fin. (l'est la période cachecti([ttf« et le sujet succombe en général dans le cours de la deuxième

(1) J'ai développe ce diagnostic dilTérentiel dans une de met leçons à i'H^'* Dieu (février 188n) à propos d'un homme qui portait au niveau du bord g^utlif^ la langue une petite tumeur du volume d*un gros pois. Je pensai qu'il t'sin''"' d'un fibrome C'était un kyste simple dont Pezamen histologique fut pratiqua f M. Comil.

année après le début de l'affection abandonnée à elle-même. Il est une variété de cancroïde qui marche souvent avec plus de lenteur : c'est celle qui succède au psoriasis linguaL Cette dernière affection est caractérisée par des plaques blanches laiteuses, appelées encore plaques des fumeurs, improprement, je crois, car il ne me parait pas que Tusage du tabac contribue à leur évolution. Ces plaques peuvent se rencontrer en grand nombre, disséminées à la face dorsale de la langue, sur ses bords et même sur la face interne des joues. Elles persistent pendant de longues années, dix, quinze ans, sans occasionner la moindre gêne. A un certain moment, on voit se développer au-dessous d'elles un noyau induré qui parcourt les phases du cancroïde ordinaire, mais en général plus lentement. En conséquence, lorsqu'un sujet est atteint de psoriasis lingual, il faut lui conseiller de s'en débarrasser, parce qu'il peut devenir le point de départ d'une affection infiniment plus grave, et l'opération doit consister en une abrasion superficielle.

Le traitement de l'épithéliome de la langue présente souvent de grandes difficultés. Rappelons d'abord que, jusqu'ici du moins, toutes les médications internes ont échoué et que jamais cette affection ne guérit spontanément. Le seul traitement interae qu'il faille employer au début est le traitement antisyphilitique, et je répète qu'il doit être mené rapidement, afin d'acquérir une certitude aussitôt que possible. C'est donc à la médecine opératoire qu'il faut recourir en dernier ressort.

Doit-on opérer Tépithéliome de la langue? On conçoit qu'on ait pu se poser cette question en présence de certains cas dans lesquels il semble que l'opération ait accéléré la marche de la maladie, mais les faits de ce genre sont exceptionnels et il ne me paraît pas douteux que l'intervention soit utile lorsqu'elle est opportune et complète. Cependant, il faut bien savoir que l'épithéliome de la langue est Tim de ceux qui récidivent le plus fatalement et le plus rapidement, en sorte qu'en réalité la plupart des opérés, du moins parmi ceux que j'ai vus, ne retirent (|u'un court bénéfice de l'opération.

Doit- on opérer tous les épithéliomes de la langue ? Non certes. Il ne faut agir que si l'affection est nettement limitée, si on ost certain par conséquent d'enlever complètement et au delà In totalité du mal. Mais la tumeur va jusqu'à l'épiglotte; toute l'é-

paisseur de la langue est envahie; cet organe est immobilisé dans le plancher de la bouche ; les ganglions forment sous la mâchoire une masse volumineuse, souvent fixe et adhérente à Tos : je refuse pour mon compte d'opérer dans ces conditions. Nous avons parfois en quelque sorte la main forcée; des malades ont des douleurs si violentes et réclament une opération avec une telle insistance que, comme beaucoup de mes collègues sans doute, je me suis laissé entraîner, surtout au début de ma carrière chirurgicale, à intervenir dans ces cas désespérés; mais il faut bien reconnaître que l'opération est inutile et ne donne guère au malade qu'une satisfaction morale, ce qui, j*eo conviens, est encore un bienfait.

Lors donc que le cancroïde forme dans la langue un noyau induré dont on apprécie nettement les contours avec le doigt, il faut engager le malade à se faire opérer, et cela le plus tôt possible.

Il n'existe pas de procédé opératoire applicable à tous les sujets, le chirurgien devant s'inspirer des indications fournies par chaque cas particulier. Je ne parle pas ici du cancroïde primitivement développé dans le plancher de la bouche au niveao des glandes sublinguales, dont je m'occuperai dans le chapitre suivant : je n'ai pas non plus en vue le cancroïde ayant son point de départ au niveau de l'isthme du gosier, dans les piliers du palais ou dans l'amygdale ; ces deux variétés de cancroïde buccal, également très fréquentes, nécessitent des opérations spéciales dont je m'occuperai plus loin. Il ne s'agit que <k Tépithéliome de la langue, plus ou moins étendu, mais limita à cet organe avec ou sans engoi*gement ganglionnaire sousmaxillaire.

De nombreux procédés ont été appliqués au traitement Jo cancroïde lingual, et on en trouvera Ténumération dans te traités spéciaux de médecine opératoire. Je me contenterai àt faire connaître celui que je considère comme le meilleur.

11 est bon tout d'abord de résoudre quelques questions générales.

Faut-il endormir le malade? L'emploi du chloroforme complique sans doute l'opération; cependant je me sers toujours J^ l'anesthésie. Si la tumeur est de petit volume, une injection *k cocaïne sufiit. Le malade étant endormi, il est indis|>ensabl<* de tenir les arcades dentaires écartées l'une de l'autre avec un

TUMEURS DE LA LANGUE. 35i

des nombreux instruments imaginés à cet effet. Un coin en bois

remplirait le même office. Le soin de maintenir la bouche ouverte

sera confié à un aide spécial. La langue doit être attirée et

maintenue hors de la bouche ; des pinces ont été construites

dans ce but, mais le meilleur moyen consiste à passer à travers

Torgane un fil solide qui sert à le fixer pendant tout le cours de

1 opération. Le passage du fil ne laisse aucune trace, tandis que

la pince contusionne très fortement les tissus et provoque

ultérieurement un certain degré de glossite.

De quels instruments faut-il se servir ? L'écraseur linéaire a joui d'une grande faveur à Tépoquc de Chassaignac, mais il n'est pas souvent applicable, car il faut pour cela que la tumeur soit préalablement pédiculée ; cependant il convient très bien à quelques cas que je déterminerai plus loin. Le thermo-cautère Paquelin est très à la mode actuellement, et, comme tout le monde, je me sers journellement de ce très ingénieux instrument ; néanmoins je suis décidé à y renoncer pour ce cas particulier, où il présente, à mon sens, des inconvénients sérieux, et ne donne qu'une fausse sécurité. En effet, s'il met à l'abri de Thémorfhagie primitive, à condition toutefois d'être très bien manié, il favorise l'hémorrhagie secondaire qui se produit à la chute des ^schares, du quatrième au sixième jour. De plus, il brûle souvent les lèvres, les joues, et, dans tous les cas, est suivi, pendant les deux ou trois jours qui suivent l'opération, d'un gonflement inflammatoire de langue très pénible pour le malade, ^t qui gêne parfois la respiration.

Je suis revenu, pour mon compte, à l'usage du bistouri, ou mieux des ciseaux, mais après avoir cerné préalablement la tumeur avec les longues pinces à forcipressure de Péan, qui l'endent les plus grands services dans le cas particulier. La Section est exsangue, et si l'on retire les pinces, il est facile le plus souvent de mettre un fil sur le vaisseau ouvert, de le tordre ou d'y appliquer une petite pince hémostatique qui reste ^ngt*quatre heures en place.

Un point très délicat est d'alimenter convenablement les iiialades dans les jours qui suivent l'opération, surtout lorsque ^ne grande partie de la langue a été enlevée. On y parvient ^^ependant ordinairement à l'aide du biberon ; toutefois, il est I>on d'accoutumer le malade, pendant les jours qui précèdent, à Supporter dans les fosses nasales la sonde en caoutchouc rouge

de Nétaton, à Taide de laquelle on pourra injecter des aliments dans resiomac. II ne me parait pas nécessaire de la fixer à demeure, comme le faisait Krishaber, à moins que Tintroduction ne présente des difficultés inaccoutumées.

Abordons maintenant le procédé opératoire.

On peut suivre deux voies pour arriver sur la langue : la voie buccale et la voie sus-hyoïdienne, ou plutôt il convient de suivre en môme temps ces deux voies, dans certains cas que je \iis déterminer.

Au point de vue clinique, le cancroïdo lingual se présente souî» les trois aspects suivants : il occupe la pointe^ le milieu ou bien la base de la langue (1); il s'accompagne ou non d'engorgeraenl ganglionnaire.

Épithéliomp de la pointe de la langue, — (i'est le cas le plib simple : la langue étant attirée au dehors, on sent entre les doigt* les bords indurés de Tulcère, ou bien une petite tumeur comme une bille, et il suffit d'embrocher la partie malade avec un téoaculum et d'en faire l'excision d'un coup de ciseaux courbes. Si la tumeur s'engage trop loin dans la langue pour i^tre enlevée del» sorte, on la circonscrit par deux incisions qui se rejoignent en arrière en forme de A • Un fil de soie réunit les deux bords ^* suffit en môme temps pour assurer l'hémostase d'une manière complète.

Épithéliome du milieu de la langue, — 11 est encore possible, en général, d'opérer cet épithéliome par la voie buccale seule. Deu^ cas cliniques peuvent se présenter. Tantôt, c'est le cas le plus rare, l'épithéliome est étendu en surface sur le dos de la languo, et» succédé à un psoriasis lingual sous lequel il s'est développa'. " s'enfonce peu dans les fibres musculaires; c'est plutôt uneplaqn<? indurée de quelques millimètres de profondeur.

Voici le procédé opératoire que je conseille dans ce ras :

Attirez fortement la langue au dehors avec un fil passé ilan* I» pointe, enfoncez de fortes aiguilles au-dessous de la tumeur en dépassant largement les limites, et disposez-les en croix <-|-^'^ Iroduisez une chaîne d'écraseur au-dessous des broches et divi«e/ très lentement le pédicule ainsi formé, en avançant de diMix iT»n*

(I) Il est bien tv'ulcnl qiip l'on ronronhc «Jrs ras inleriiiôliairc!». iuiii««|ut' fh^l"*point de la languo peut «'Iro envahi, mais j'csliinc quo celte division est pntW"^ AU point (le vue de la médecine opératoire.

par minute. L'écraseur linéaire me parait être le meilleur instrument qui convienne à Textirpation de cette variété de cancroïde. Plus souvent Tépithéliome du milieu de la langue est étendu en profondeur et forme une masse nettement isolée, occupant toute Tépaisseur de l'organe et s'avançant jusqu'à la ligne médiane qu'elle déborde parfois. Mais en attirant fortement la langue, la tumeur est facilement accessible et fait presque complètement saillie au dehors. Employez dans ce cas les grandes pinces hémostatiques de Péan ; appliquez-en deux ou trois, suivant les besoins, dans le sens antéro-postérieur, horizontal, et dans le sens transversal ; divisez avec le bistouri ou les ciseaux la partie ainsi circonscrite et enlevez ensuite les pinces. Si une artère donne, tordez-la ou mettez-y un fil et faites la suture en réunissant la face supérieure et la face inférieure de la langue. Cette suture a l'avantage de rapprocher les bords de la plaie et surtout d'arrêter l'hémorrhagie en nappe, môme celle Tournie par des artères trop enfoncées dans la langue pour qu'on les puisse saisir.

Épithéliome de la base de la langue, — Lorsque l'épithéliome s'étend jusqu'à la base de la langue et rentre toutefois dans les conditions de ceux que j'ai déclarés opérables, c'est-à-dire que les limites sont accessibles au doigt de tous côtés, les procédés précédents ne lui sont pas applicables. 11 faut encore, selon moi, suivre la voie buccale comme voie principale, mais en même temps faire une opération préliminaire. L'opération est alors très complexe.

Je vais supposer le cas le plus grave de ceux qui sont opérables.

La langue est envahie jusqu'à l'épiglotte d'un côté seulement, ce qui est le cas habituel (1), et il existe des ganglions sous-maxillaires plus ou moins volumineux, mais mobiles et énucléables. L'opération doit Atre conduite de la façon suivante : commencer par faire la ligature de l'artère linguale du côté correspondant (j'indiquerai le manuel opératoire en étudiant les maladies de la région sus-hyoïdienne), et par cette même incision enlever tous les ganglions malades. On fera bien d'enlever on même temps la glande sublinguale et môme quelquefois la glande sousmaxillaire dans la loge desquelles peuvent se trouver de petits

(I) J'ai opéré, en 1882, à Thôpital Beaujon, un homme, ntteint maljfré son jcimc âge (27 ans), d'un épithéliorae occupant la totalité de la langue jusqu'au V lingual. Je dus pratiquer la ligature de chacune des lingiinlos et enlevai ensuite la partie malade avec quelques coups de ciseaux.

TiLLATX. — Chirurgie clinique. 1. — 23

ganglions qui, sans cela, échapperaient à Tinvestigation. Fviz? portez ensuite avec des ciseaux la portion de langue malade. Si vous pouvez y parvenir en agrandissant suffisamment Torifice buccal, limitez là votre action, sinon pratiquez une incision commit surale allant jusqu'au masséter. Cette incision donne un lrè$ grand jour et facilite singulièrement l'accès sur la base de la langue. Elle serait absolument indispensable et il faudrait commencer par cet acte opératoire, s'il n'y avait pas de ganglions sous-maxillairw et si l'on ne jugeait pas à propos de lier préalablement Tarière linguale. Dans ce cas, après cette incision, on appliquerait les pinces de Péan et on se comporterait comme je l'ai dit pouriVpithéliome du milieu de la langue, en portant successivement les pinces de plus en plus en arrière. L'incision commissurale permet de voir ce que l'on fait et surtout d'assurer l'hémostase: elle î^* cicatrise rapidement, ne déforme que légèrement le visage (surtout celui de l'homme), et je suis d'avis d'y avoir toujours recour* lorsqu'on éprouve quelques difficultés à atteindre la limite po^^térieure du cancroïde.

Ce qu'il y a de lamentable, c'est que, malgré tout, mèmeaprè* les opérations en apparence les plus complètes, la récidive sur- j vient fatalement et à bref délai. Pour mon compte, je n'ai pa* encore vu d'exception à cette règle décourageante.

Ulcérations de la langue. — Les ulcérations de la langue* sont fréquentes et reconnaissent pour cause : une dent mauvais, la syphilis, le tubercule et le cancer. Il en existe donc de quatre espèces. Disons tout de suite que le diagnostic différentiel, facile quelquefois, lorsquH s'agit, par exemple, d'une plaque muqueuse, est souvent si douteux que les praticiens doivent essayer avant de se prononcer la pierre de touche du traitement sjhk'fique.

Voici les signes qui pourront les différencier les unes des autres : l'ulcération traumatique, ou d'origine dentaire, siège exactement sur un bord de la langue et répond à un chicot ou bien a une dent dont la couronne est coupante; la base de l'ulcère présente parfois une induration inflammatoire, ce qui lui donne une grande ressemblance avec la variété de canjcroïde débutant paf une ulcération, car le siège est habituellement le même. L'ablation du chicot, le limage de la dent, feront rapidement disparaître'* lésion (ju'ils ont produite. Si cette dernière persistait, ou si aucune

cause irritante n'en expliquait la production, il faudrait conclure à un épithéliome.

La syphilis se manifeste à la langue sous deux formes : la plaque muqueuse et la gomme ulcérée. Je ne fais que mentionner le chancre induré, qui est beaucoup plus rare encore que celui des lèvres. Il occupe la pointe de la langue et présente une marche qui ne permet pas Terreur, pour peu que Ton y songe. Il s'accompagne en général rapidement d'adénopathie sous-maxillaire (1). L'ulcère est rond, à bords nettement découpés, à fond grisâtre et induré.

Les plaques muqueuses de la langue sont le plus souvent multiples, superficielles, non indurées, et ne pourraient être confondues qu'avec des aphthes simples, dont elles diffèrent surtout par leur persistance. Elles affectent presque toujours la forme de fentes, de fissures, et sont très douloureuses.

La gomme ulcérée ressemble sous beaucoup de rapports à Tépithéliome ulcéré; Tulcère repose dans les deux cas sur une base indurée. Mais la gomme est souvent multiple, elle occupe de préférence le milieu de Torgane ; les bords sont décollés et Tinduralion n'est pas aussi grande que dans le cancroïde. En somme, ce ne sont là que des nuances qui peuvent donner seulement une probabilité : aussi faut-il toujours traiter le malade comme s'il s'agissait de syphilis.

L'ulcère tuberculeux apparaît chez les phthisiques et coïncide, en général, avec d'autres manifestations de môme nature. Un caractère essentiel, c'est que la base n'est pas indurée et qu'il affecte la forme de plaques. Les bords de la plaque sont nettement découpés, le fond en est jaunâtre; tout autour on aperçoit fréquemment une série de petits points jaunes du volume d'une tôle d'épingle. Ajoutons que ces plaques occupent le milieu ou les bords de la langue et sont souvent multiples.

Maladies de la région sublinguale,

La région sublinguale, située entre la partie libre de la face inférieure de la langue et la face postérieure du maxillaire infé-

(1) J'ai observé, en 1886, dans mon service de THÔtel-Dieu, une vieille femme aUcinte d'un chancre induré de la pointe de la langue dont le diagnostic ne pouvait être douteux ; cependant il n'existait pas d'adénopathie sous-maxillnire appréciable.

rieur, comprend comme organe principal la glande sublingual-^ on y rencontre en outre le canal de Warthon et une cavité cl(^ • constante, appelée bourse de Fleischmann, que j'ai représenta et dont j'ai donné une description détaillée dans mon Traité datm^ tomie topographique. On trouve également un repli muquetu qui fixe la langue au plancher de la bouche, le frein de h langue.

Cette région est le siège de prédilection d'une tumeur donl b pathogénie a exercé et exerce encore aujourd'hui la sagacité des chirurgiens, la grenouilletle, dont je m'occuperai principalemeoi dans ce chapitre. Mais, auparavant, passons en revue certaines autres affections qu'on y observe plus rarement.

Quelquefois le frein est plus développé qu'il ne convient et parait gôner un peu les mouvements de la langue. Si l'enfant esl en retard pour parler, les parents l'amènent au chinii^ien pour lui faire couper le filel^ supposant, ce qui d'ailleurs est inexact, j que cette disposition est la cause du retard. Toutefois, lorsque le j frein s'avance trop près de l'arcade dentaire, il n'y a pas d'inconvénient à le diviser. Le meilleur procédé consiste à soulever U langue avec le bout le plus large de la sonde cannelée, à introduire le frein dans la fente que présente cette extrémité et à k sectionner d'un coup de ciseaux. Il faut éviter de couper 1^ veines ranines, ce qui est tr^s facile, en raison de la transpareocf des tissus.

On s'est occupé récemment d'une affection connue sous le noi» {Vanginp tir Lwlwig et dont le siège me parait être la région sublinguale. L'ex|)ression d'angine est défectueuseetcelledo/>/i/fyw^ de la région sublinguale plus exacte. 11 survient un gonflement considérable, inquiétant, du plancher de la bouche et de la région sus-hyoïdienne. Un abcès ne tarde pas à se former et, chose importante à savoir, le foyer siège au-dessus du muscle mylo-hyoïdien-

Epilliéliome de la région sublinguale, — La muqueuse qui ^* pisse la région sublinguale peut être le siège d'une variété (^ cancroïde buccal qui présente une gravité comparable à celui ^^ la langue et nécessite une opération spéciale. 11 débute en général par une ulcération très superficielle occupant le frein et les c^^'^ du frein. 11 s*étend peu à peu en largeur et en profondeur, gap»^ la glande sublinguale, la face inférieure de la langue, atteint l«*

périoste de la mâchoire et finit par attaquer l'os lui-môme. Les mouvements de la langue sont entravés; il s'écoule incessamment par la bouche une sanie putride composée d'un mélange de salive et de pus et le malade est en proie à de violentes douleurs. Les ganglions sus-hyoïdiens médians sont principalement envahis ; cependant il m'a semblé, dans les cas soumis à mon observation, que le système lymphatique résistait plus longtemps à l'envahissement que dans le cancroïde lingual.

Si le praticien peut parfois conserver des doutes sur l'existence du cancroïde lingual, il n'en saurait ôlre de môme ici, car je ne connais pas d'affection de la région qui puisse ôtre confondue avec celle que je viens de décrire.

Le traitement consiste dans l'ablation pratiquée le plus tôt possible.

Trois cas cliniques ou plutôt trois phases de Ja maladie se présentent et nécessitent une opération différente : iMa maladie est limitée à la muqueuse ; 2° toutes les parties molles situées audessus du muscle mylo-hyoïdien sont envahies ; 3* le squelette est atteint en môme temps que les parties molles.

Dans le premier cas, c'est-à-dire tout à fait au début de la maladie, une large excision de la muqueuse pratiquée par la bouche sans opération préliminaire peut suffire, mais il est bien rare que Ton intervienne à temps pour se contenter de cette intervention, car les malades emploient souvent des remèdes divers : gargarismes variés, cautérisations superficielles, etc., avant de se décider à subir une opération sérieuse.

Dans le second cas, une opération préliminaire me paraît indispensable pour enlever la totalité du mal et mener à bien l'acte opératoire : il faut diviser sur la ligne médiane la lèvre inférieure d'abord et le maxillaire inférieur ensuite. Je dirai plus loin, à propos des maladies de cet os, comment il convient d'exécuter ces deux sections qui constituent les premiers temps de la résection totale. Les deux moitiés de la mâchoire étant écartées l'une de l'autre et la langue fortement attirée en avant à l'aide d'un fil passé dans sa pointe, on peut enlever avec le bistouri ou des ciseaux tout ce qui est affecté. L'hémostase est généralement facile, puisque les parties sont sous les yeux. On réunit ensuite les deux moitiés du maxillaire à l'aide d'un fil métallique, ainsi que la lèvre inférieure. L'emploi du chloroforme présente moins d'inconvénients ici que lorsqu'il s'agit de la langue elle-même, car le

sang s'écoule en grande partie au dehors, au lieu de tomber dans le pharynx. On est bien tenté d'enlever les parties malades avec le thermo-cautère, mais cet instrument expose trop aux hémorrhagies secondaires lors de la chute des eschares pour que j'ose en conseiller Tusage dans ce cas particulier, en raison de la difficulté à se rendre maître du sang.

La troisième phase de la maladie, c'est-à-dire l'envahissement du squelette, nécessite une intervention plus compliquée que la précédente, car il ne suffit plus de sectionner le maxillaire inférieur sur sa ligne médiane, il faut encore en réséquer une portion à l'aide de deux incisions pratiquées de chaque côté de cette ligne h une distance variable suivant l'étendue de la lésion. Cette opération entraîne une mutilation et une déformation considérables du visage; j'en indiquerai plus loin le manuel opératoire.

Maladies de la portion sublinguale du canal de Warthon, — La seule affection du canal de Warthon qui nous intéresse est la présence de corps étrangers dans son intérieur. Ceux-ci peuvent provenir du dehors et ce sont alors en général des débris d'aliments, ou bien provenir du dedans, ce sont des calculs salivaires.

En raison de l'étroitesse de l'orifice buccal du canal de Warthon, et aussi sans doute de sa contractilité, les corps étrangers s'y introduisent très rarement. Lorsque l'accident se produit, les malades éprouvent une douleur subite et violente dans le plancher de la bouche, une véritable angoisse, et il survient du gonflement de la région sus-hyoïdienne au niveau de la glande sous-maxillaire. Dans un cas de ce genre, je fus assez heureux pour faire disparaître le phénomène aussi vite qu'il était venu, en pratiquant le cathétérisme avec un stylet très fin, et je crois que c'est le seul traitement rationnel à exécuter.

Les calculs s'observent moins rarement, car la glande sousmaxillaire est le siège le plus habituel des concrétions salivaires. Ces calculs ont une forme allongée, olivaire, et forment dans le plancher de la bouche, derrière la glande sublinguale, une tumeur dure que l'on peut sentir avec le doigt. Le diagnostic de ces calculs n'est donc pas difficile, et c'est parce qu'ils n'y songent pas que la plupart des praticiens en méconnaissent la présence. Les calculs déterminent de très vives douleurs sur tout le trajet du canal et au niveau de la glande sous-maxillaire qui est tuméfiée.

Fixes le plus souvent dans le point qu'ils occupent, ils peuvent cependant changer de place et se portei' de temps en temps vers la région sus-hyoïdienne, comme cela avait lieu dans le dernier cas que j'ai observé, de telle sorte qu'on ne les sent plus par la bouche. Ils cheminent peu à peu vers Torifice du canal, et finissent par s'y montrer sous forme d'une petite saillie blanche et enfin sortent parfois spontanément, au grand étonnement du malade, et souvent aussi du médecin.

La seule indication à remplir est de faire une incision sur le relief môme que forme le calcul et de l'enlever : le malade est instantanément guéri.

Tumeurs diverses de la région sublinguale, — La glande sublinguale est, au môme titre que les autres glandes acineuses, le siège de tumeurs solides : adénomes, adéno-sarcomes, fibromes, etc. ; on trouve aussi dans cette région des lipomes qui affectent le môme caractère que les lipomes de la joue, c'est-à-dire qu'une fois la muqueuse incisée ils s'étirent facilement sous la simple traction d'une pince, mais ces cas sont absolument exceptionnels et ne doivent pas nous occuper ici davantage.

Par contre, on observe très souvent dans cette région des tumeurs kystisques. Ces kystes contiennent des matières tantôt molles, tantôt liquides: les premiers sont des kystes dermoïdes, les seconds des grenouillettcs.

Kystes dermoïdes de la région sublinguale. ~ L'os maxillaire inférieur est primitivement formé de deux moitiés qui se soudent de très bonne heure sur la ligne médiane pour former la symphyse du menton : or il est très vraisemblable que sur certains sujets il se produit au moment de la fermeture un pincement du feuillet corné de l'embryon donnant plus tard naissance à la production d'un kyste dermoïde, ainsi qu'on l'observe à la queue du sourcil. Ce kyste se développe peu à peu et parvient quelquefois à un volume considérable. En 1885 j'en opérai un présentant le volume d'un gros œuf de dinde. Il occupe alors toute la région sublinguale de l'un ou des deux côtés, déprime le plancher buccal au point de faire saillie à la région sus-hyoïdienne, refoule la langue contre le palais et apporte quelquefois un sérieux obstacle à la déglutition et surtout à la phonation.

Les signes qui permettent de reconnaître cette variété de kyste

sont les suivants : la tumeur est molle, pâteuse, sans aucunerénitence, et se laisse déprimer comme si elle contenait du mastic de vitrier. Elle est absolument indolente, n'occasionne que de la gône. Elle est congénitale, ou du moins remonte aux premières années de la vie. 11 est impossible, à Taidede ces caractères, de méconnaître le dermoïde sublingual, aucune autre tumeur n'en présentant de semblables.

Le traitement consiste dans Tincision et Tévacuation de la poche, qu'on lave ensuite avec une solution de chlorure de zinc à 5 p. 100: réunion immédiate et drainage.

J'ai pu, en 1883, à Thôpital Beaujon, énucléer complèteraeni la poche, qui n'adhérait que faiblement aux parties sous-jacenle>. c'est-à-dire au génio-glosse. Ce mode de traitement est évidemment le meilleur, mais n'est pas toujours praticable.

Grenouillettes (1 ). — La grenouillette se présente sous deux formes distinctes : la forme aigu(* et la forme chronique.

La grenouillette aiguë^ plus rare que la grenouillette chronique» se manifeste de la manière suivante : un sujet est en pleine sanl^ et n'éprouve pas la moindre gène du côté du plancher de la bouche. Tout à coup, sans cause appréciable, il est pris dune violente douleur sous la langue ; en même temps survient en ce point un gonflement considérable qui refoule la langue vers !♦* palais, entrave la respiration et détermine un obstacle presque complet à la déglutition et à la phonation.

On devine l'angoisse qu'éprouve le malade en se sentant ainsi subitement envahi par un mal inconnu qui le menace d'asph)*!!^- J'ai observé un homme qui, s'élanl couché très bien portant, fui réveillé brusquement au milieu de la nuit par Tapparition d'une grenouillette aigu(' ; une femme tisonnait au coin du feu quand les mêmes accidents se développèrent. On trouve alors au-dessou< de la lanîrue une tumeur molle, tendue, rénilente, fluctuante, qui occupe un côté ou les deux côtés de la ligne médiane ou cette lîgn** elle-même et la ponction démontre qu'elle est constituée par une collection de liquide. Or est-il possible qu'une masse liquiil»"

(I) La plupart des auteurs ajoutent l'épithète de sublinguale pour différencier <'f*'' ^rcnouilleUe de celle 4|ui se développe dans la région sus-hyoïdienne et <|""° appelle grenouillette Rus-hyoïdienne. Je pense tttutefois qu'il nVxisle qu'une *^'' espèce de grenouillette, toujours priniitivcnient sublinguale et dont la nit-bj"'' dienne n'est qu'un prolongement ou un diverticuluni. J'ajoute que le siège ab^^'"' uiique de la grenouillette est constouiment, selon moi, la bourse de Kleiscboisi^

MALADIES DE LA HÉGION SUBLINGUALE. 361

enkystée ait pu apparaître subitement, si ce n'est dans une cavité préexistante ? Si Ton considère en outre que la grenouillette chronique présente une forme et des rapports identiques à ceux de la précédente et n'en diffère que parle mode d'évolution, n'est-il pas évident que ces deux maladies ont le même siège ? La difficulté est de savoir d'où vient le liquide. Est-il sécrété par les parois de la cavité ; provient-il d'une glande salivaire, du canal de Warthon déchiré? je ne saurais le dire, et c'est à cette recherche qu'il convient de nous borner aujourd'hui pour compléter l'histoire de la grenouillette.

La grenouillette aigui^ est facile à reconnaître d'emblée et ne pourrait être confondue, en raison de sa marche, qu'avec un phlegmon du plancher de la bouche, mais dans ce dernier cas il existe une tuméfaction générale et non pas une tumeur bien circonscrite ; il y a de l'œdème et de l'empâtement et non pas de la rénitence et de la fluctuation. Le phlegmon du plancher s'accompagne de phénomènes généraux qui n'existent pas dans la grenouillette aigui?, où tout est local.

Le traitement consiste à ouvrir tout de suite la poche par le procédé que je vais indiquer dans un instant et à évacuer le contenu, qui est un liquide blanchâtre, plus ou moins rosé, épais et filant comme du blanc d'œuf. Les accidents disparaissent aussitôt.

La grenouillotte chronique ne diffère de la précédente, je le répète, que par son mode de développement, qui s'effectue d'une façon lente et progressive. Elle consiste en une tumeur nettement circonscrite, occupant un côté seulement ou la totalité de l'espace sublingual, soulevant la muqueuse et le frein de la langue, refoulant cet organe en haut et en arrière. La tumeur est tendue, rénitente, fluctuante et ea quelque sorte transparente, tant est mince, le plus souvent, la muqueuse qui la recouvre. Elle apporte obstacle à la respiration, à la déglutition, mais modifie surtout profondément la voix, qui prend un caractère de coassement tout spécial.

Comme dans le cas précédent, le contenu de la poche est un liquide blanc jaunâtre, épais et filant comme le blanc d'œuf. L'analyse chimique y fait découvrir les principes caractéristiques de la salive.

On conçoit que sous l'influence d'un traumatisme quelconque, ou par le fait môme de l'ouverture spontanée d'un vaisseau san-

guin, un épanchement de sang puisse se produire dans la bourse de Fleischmann, et c'est sans doute cette variété que Dolbeau décrivit sous le nom de grenoiiillette sanguine.

Pour bien faire comprendre ma pensée sur le siège et les formes de la grenouillette, il me suffit de comparer ce qui se passe sou> la langue à ce que Ton observe dans les séreuses en général, dan< la vaginale en particulier, où nous observons la vaginalite aigur*. rhydrocèle et Thématocèle qui me paraissent correspondre exactement à la grenouillette aiguë, la grenouillette chronique et la grenouillette sanguine.

Il est inutile d'insister sur le diagnostic de cette affection, qui ne saurait ôtre confondue qu'avec l'œdème du plancher de la bouche : mais pour différencier ces deux états je n'aurais quâ reproduire une partie de ce que je viens de dire à propos Ju diagnostic de la grenouillette aigu{.\

Comme la pathogénie, le traitement de la grenouillette a exercé la sagacité des chirurgiens, ainsi qu'en témoigne le nombre des traitements proposés. Cette affection est en effet très sujette à récidive, en raison du mode de constitution de la bourse de Fleischmann (Voy. fig. 109 et 110, Traité d anal, topogi\, l'édition), dont les parois restent écartées Tune de l'autre après l'évacuation du liquide.

Voici le procédé que je conseille, après l'avoir, mis en pratique un grand nombre de fois et en général avec un succès complet- Il est, en outre, d'une extrême simplicité, ce qui a bien sa valeur, si Ton songe que des chirurgiens ont proposé la dissection et l'excision do la poche.

Introduire dans la partie saillante de la tumeur un ténaculam et enlever d'un coup de ciseaux courbes la portion ainsi embrochée. Le liquide s'écoule aussitôt, les bords de la plaie s'écartent et il en résulte une large ouverture à travers laquelle on voit nettement la paroi profonde du kyste. Faire laver la bouche du malade et attendre que tout écoulement de sang ait cessé. Promener alors un crayon de nitrate d'argent sur toute la surface interne de la poche. Il sera bon de renouveler deux ou trois fois la mt^me cautérisation dans les jours suivants, lorsque les eschares siTont détachées.

Si la grenouillette envoie un prolongement dans la région <u*hyoïdienne, c'est encore par la bouche qu'il faut agir et par I'* même procédé. Seulement il sera préférable de se servir, }K>ur