MALADIES DE L'ISTHME DU GOSIER

L'isthme du gosier est l'orifice intermédiaire à la bouche et au pharynx. Il nous présente à étudier les maladies des piliers du voile du palais et celles de l'amygdale.

On observe dans cette région des ulcérations diverses. Elles sont en général de nature syphilitique ou épithéliale. Ces ulcérations empruntent un caractère de gravité exceptionnel à la région qu'elles occupent. En effet, immédiatement en dehors de l'amygdale se trouve l'artère carotide interne, et il est possible que ce vaisseau soit ulcéré à la longue, d'où la production d'une hémorrhagie rapidement mortelle.

Les ulcérations syphilitiques de l'isthme du gosier se présentent le plus souvent à Tétat de plaques muqueuses disséminées à la surface des piliers ou sur l'amygdale, et leur diagnostic ne présente aucune difficulté. M. A. Guérin a décrit une sorte de rétrécissement syphilitique de l'isthme du gosier qu'il a comparé à Tatrésie de môme nature que Ton rencontre si souvent dans le rectum.

Épithéliome de l'isthme du gosier. — L'épi théliome de l'isthme du gosier est une variété de cancroïde buccal plus grave encore peut-être que celui de la langue, en ce qu'il est moins accessible à l'action chirurgicale, et souvent môme, à mon sens, tout à fait inopérable. Il débute tantôt par le pilier antérieur, tintôt par l'amygdale, et le praticien se demande au début, comme pour la langue, s'il ne s'agirait pas d'une affection syphilitique tertiaire, d'une gomme suppurée de l'amygdale, par exemple. 11 est certain que le diagnostic différentiel est des plus obscurs dans ces derniers cas et qu'il est indispensable de recourir au traitement spécifique avant de tenter aucune intervention.

Deux cas cliniques se présentent àTobservation: 1"* le cancroïde est superficiel, la muqueuse et le tissu sous-muqueux sont seuls envahis et il n'existe pas d'engorgement ganglionnaire ; 2** toute

la région est affectée, la tumeur fait saillie et dans la bouche et sur les parties latérales du cou ; Tamygdale, les piliers, les ganglions sous-maxillaires, constituent une masse unique indunV.

Dans le premier cas, il est relativement facile d'enlever IVpithéliome, et le meilleur procédé consiste à pratiquer Tincision préliminaire commissurale, c'est-à-dire une incision horizonlale étendue de la commissure au bord antérieur du masséter. On accède ainsi directement sur le pilier antérieur que Ton enlève avec le thermo-cautère, ou mieux avec le bistouri, car il est ass« facile de faire Thémostase.

Le second cas clinique n'est plus justiciable du môme procAlé. et la tumeur ne peut ^tre enlevée qu'à Taide d'une intervention des plus compliquées et des plus graves. Voici le manuel ojM^raloire : 1* pratiquer d'abord la trachéotomie, afin d'éviter la chute du sang dans la trachée au cours de l'opération et de pouvoircontinuerl'anesthésie en faisant respirer le chloroforme parla canule: 2° lier la carotide externe à son origine et mettre un fil d'attente au-dessous de la carotide interne ; li° enlever la portion du naaxillaire inférieur correspondant à la tumeur; l* pénétrer alors dans la bouche, saisir la masse avec les doigts, un crochet, des pinces à griffes, et la détacher à coups de ciseaux ou de bistouri ; 3* introduire une sonde à demeure dans l'estomac pour pouvoir alimenter le malade.

Cette opération présente de réelles difficultés, un danger sérieux, et, si Ton songe qu'(»n cas de guérison le malheureux p** tient est sous le coup d'une récidive très probable et à courte échéance, on est, à mon avis, peu tenté de la conseiller et delà pratiquer. Cependant, lorsque la tumeur est bien limitée et peu' l'être enlevée en totalité, lorsque le malade réclame instammeni une opération (et certains d'entre eux parlent de recourir au suicide, si on ne les opère pas ), je ne crois pas qu'on puisse la refuser.

Abcès de Tlsthme du gosier. — La science possède et le> journaux publient de temps en temps des cas d'hémorrhagie foudroyante à la suite de l'incision d'un abcès de l'amygdale, la carotide interne ayant été ouverte; ces faits ont bien le droit de fair»' rétléchir h» praticien au moment d'enfoncer un bistouri dans cette région, d'autant plus que Taccidenl est arrivé entre les niain^J'* chirurgiens compétents.

MALADIES DE LISTHME DU GOSIER. 3Go

Je crois devoir établir ici une distinction qui n'a pas encore été faite et qui rend compte des faits observés.

Il existe deux espèces d'abcès pouvant venir faire saillie à la région amygdalienne : Tune prend son point de départ dans la loge de l'amygdale, l'autre en dehors de cette loge. Le premier de ces abcès est à peu près constamment consécutif à une amygdalite aiguë ; le second à un adéno-phlegmon d'un ganglion profond du cou. Or la carotide interne se trouve en contact immédiat avec la face externe de l'amygdale dont la sépare une cloison cellulofibreuse, et les ganglions lymphatiques reposent sur la face externe de cette artère.

11 est facile de déduire les conséquences résultant de ces rapports anatomiques : l'abcès de l'amygdale repousse la carotide en dehors ; l'adéno-phlegmon la repousse en dedans : c'est donc affaire de diagnostic. En présence d'un abcès de la région amygdalienne saillant dans le pharynx, posez-vous toujours cette question: Le pus vient-il de l'amygdale ou d'un ganglion profond du cou ? C'est principalement à la marche de l'affection qu'il faudra demander la solution du problème. L'abcès amygdalien sera ouvert sans le moindre danger par la bouche ; dans le cas contraire, recherchez si le foyer n'est pas accessible du côté de la peau, et, lorsqu'il faut intervenir par la bouche, recherchez avec le plus grand soin, à l'aide du doigt, Texistencc des battements artériels. Lorsque la carotide interne est blessée, comprimez tout de suite la carotide primitive au niveau du tubercule carotidien et, s'il en est temps encore, pratiquez hi ligature de cette artère, ou mieux celle de la carotide interne à son origine.

Hypertrophie des amygdales. — Amygdalotomie. —

Rien de plus commun que l'hypertrophie des amygdales, et rien aussi de plus commun que cette question : Faut-il enlever les amygdales ?

L'hypertrophie des amygdales entraine un certain nombre d'accidents ; elle gène la respiration par les fosses nasales et oblige à dormir la bouche ouverte, ce qui provoque un état de sécheresse de la gorge assez pénible. Chassaignac disait qu'elle s'oppose au développement de la cage thoracique et des poumons, ce qui est peut-être un peu exagéré. Elle expose les sujets à des amygdalites à répétition, provoque ou entretient un certain degré de surdité en oblitérant le pavillon des (rompes d'Kustache; encore

est-il probable que dans beaucoup de cas la surdité tient [ihilM à Tcxistence des petits adénomes pharyngiens dont j'ai parlé plus haut. Quoi qu'il en soit, il existe des cas assez nombreux où IVitirpation des amygdales est indiquée et rend service aux malades.

Il ne suffit pas, cependant, que les glandes soient un peu plus volumineuses qu'à Tétat normal et qu'elles débordent seulement les piliers de quelques millimètres pour qu'on en pratique rexcisiun. La véritable indication de l'opération est lorsqu'elles se louchenl ou lorsque Tune d'elles (si une seule est hypertrophiée) arrive jusqu'à la ligne médiane. Dans ce cas, pas de doute, conseille/ l'amygdalotomie. 11 est bien entendu que nous ne devons pas nous proposer d'énucléer entièrement l'amygdale, mais seulement d'enlever la partie gênante, celle qui déborde les piliers.

Ne perdez jamais de vue le précepte suivant, sous peine Jobserver des accidents graves, mortels môme, à la suite d'une opération aussi bénigne que l'amygdalotomie. Les malades ou les parents des malades viennent le plus souvent vous trouver pendant, ou bien aussitôt après une amygdalite. Or, gardez-vous d'opérer à ce moment. C'est pour n'avoir pas suivi cette règle que l'on voit de temps en temps des hémorrhagies terribles qui com promettent la vie, nécessitent une compression pénible, difficile, des cautérisations et même la ligature de l'artère carotide externe. J'ai raconté l'histoire d'un de mes élèves qui, n'ayant pas voulu suivre mes conseils, faillit mourir à bout de sang.

Informez-vous donc toujours avec le plus grand soin de la date de la dernière amygdalite et n'opérez qu'un mois ou six semaines plus tard. Vn autre accident est possible, si vous opérez sur une amygdale enflammée et dont le tissu est encore friable et ramolli* des lambeaux de la glande peuvent se détacher et tomber sur la glotte. J'ai vu dans son cabinet un praticien n'avoir cjue le temp* d'aller avec le doigt rechercher ces fragments pour éviter une asphyxie imminente.

Quant au manuel opératoire, j'emploie en général l'amygdalotome — et de préférence celui qui se manœuvre d'une seule main. Il faut s'assurer auparavant de son bon fonctionnement, car j'en ai vu faire défaut à moitié route (et c'est le principal reproche qu'on puisse adresser à cet instrument si ingénieux). La dimension delà lunette tloitùtre en rapport avec le volume de l'amygdale, car. si elle est trop large, la lame coupera mal. Déprimez avec lin*trument la base de la langue et chargez l'amygdale de bas en

haut en profitant du moment où les deux glandes se rapprochent fortement Tune de l'autre. Faites ensuite laver la bouche avec de Veau I^èrement vinaigrée.

L'ignipuncture avec le galvano-caulère jouit actuellement d'une certaine vogue, mais je ne l'ai pas employée jusqu'à ce jour.

La plupart des auteurs décrivent dans un chapitre unique les maladies des deux mâchoires, en raison de plusieurs caractères communs : mais il y a aussi des signes spéciaux, et surtout des opérations spéciales à chacune d'elles, et il me semble préférable de les étudier séparément, au risque de quelques répétitions.

La mâchoire supérieure peut ôlre le siège de fractures, d 'inflammations, de fistules, de névralgies et de tumeurs.

A. Fractures de la m&choire supérieure. — Les fractures de la mâchoire supérieure sont le plus souvent la conséquence d'un choc direct : chute sur un corps dur et anguleux, ^oup de pied de cheval, éclat d'obus, etc. Le choc porte sur le ï'ebord alvéolaire seul, sur la branche montante, sur l'os malaire ou sur le corps de l'os. Ces fractures s'accompagnent toujours d'un délabrement plus ou moins considérable des parties Hiolles de la face et donnent lieu à un écoulement abondant de sang par le nez et la bouche. Le diagnostic en est le plus sou- Vent facile : vive douleur à la pression dans un point déterminé ; mobilité anormale et crépitation, surtout si le siège de la fracture est le rebord alvéolaire.

Les blessés atteints de ces violents traumatismcs présentent tout d'abord un aspect de nature à faire porter un pronostic grave, d'autant plus qu'il existe ordinairement en même temps un cer- ^in degré de commotion cérébrale, mais les accidents ne tardent pas à diminuer et la guérison se fait en général rapidement. ^' n'est pas nécessaire de s'occuper spécialement de la fracture, ^sril n'y a pas de déplacement; tout au plus tenterait-on de ""^metlre en place le rebord alvéolaire, s'il était refoulé vers la ^^vité buccale.

La mâchoire supérieure est parfois atteinte de fracture indirecte. ^'est à la vérité plutôt une disjonction, un diastasis, qu'une frac- *'^ï*e proprement dite. Cette lésion reconnaît le plus souvent pour

cause une chute ou un coup violent sur le menton. Le naaxillaina inférieur, résistant au choc, frappe sur le supérieur comme sua une enclume et le sépare de ses connexions, soit avec son congénère sur la ligne médiane, soit avec le palatin, soit avec l'os malaire. Ce n'est qu'à Taide d'un examen minutieux et attentif de ces divers points qu'on arrivera au diagnostic, car il ne faut compter ni sur la mobilité ni sur la crépitation. M. Alphonse (iuérin a cependant signalé la mobilité possible de Taile interne de l'apophyse ptéiygoïde, mais la douleur en un point très limité, quelquefois une ecchymose, seront presque toujours les seul> . signes de fracture. L'erreur ne serait d'ailleurs pas préjudiciable au malade, le traitement n'offrant aucune indication spéciale.

B. Inflammations de la m&choire supérieure. — Les in-

ilammations de la mâchoire supérieure sont en général des ostéites ou des ostéo-périostiles liées à une altération du système dentaire. 11 survient souvent de petits abcès du rebord alvéolaire au niveau des gencives, mais l'inilammation peut remonter plus bauL et son siège de prédilection est la fosse canine. Cette région est d'abord très tuméfiée, très douloureuse, et le pus vient fain* \ saillie du côté de la bouche au point de réllexion de la muqueuse génienne. 11 faut lui donner issue dès que la tluctuatiou est vàt* nifeste. Si la cause, c'est-à-dire la dent malade, persiste, l'abcès se reproduit au bout d'un certain temps : aussi est-il indispensable d'enlever la dent.

Au lieu de se porter vers la bouche, le foyer situé plus en dehors se porte vers la joue et vient faire saillie sous la peau au voisinage de l'os malaire où il détermine souvent la production (l'une listule.

Lors(jue les abcès se reproduisent un certain nombre de fois, lorsque la cause réelle en est méconnue ou bien que les malades s(» refusent au seul traitement rationnel préventif, c'esl-à-dirc l'ablation de la dent, il survient de l'ostéite du maxillaire supérieur, même de la nécrose, et une ou deux fistules permanentes s'établissent. Ces accidents se produisent d'autant mieux si le sujet est doué d'un tempérament lymphatique.

(1. Fistules de la m&choire supérieure. — Ainsi iiuoj> viens de le dire, les fistules cutanées de la mAchoirc supérieure reconnaissent à peu près constamment pour origine première unf |

lésion dentaire (je parlerai plus loin du genre de lésion). A la lésion primitive peut s'être jointe une altération chronique du périoste ou de Tos, de telle sorte qu'à cette période Tablation de la dent malade n'est plus suffisante pour amenei^ la guérison, surtout s'il existe un point nécrosé. A propos de la joue, j'ai déjà parlé de ces fistules et fait remarquer qu'en explorant par la bouche on constatait souvent l'existence d'un cordon dur étendu de la fistule à la portion du maxillaire malade, et l'on conçoit combien ce signe est un guide précieux pour le diagnostic et le traitement. Les orifices fistuleux sont souvent multiples, car il se produit une série d'abcès ; la joue est déprimée, irrégulière, ce qui constitue une difformité très choquante.

L'exploration des trajets fistuleux avec un stylet peut ne pas conduire et m'a semblé même conduire rarement sur le point malade, mais ce n'est pas une raison pour admettre que l'os est intact, et surtout qu'il n'y a pas de dent malade. Toutes les fois qu'il existe une fistule au niveau de la mâchoire supérieure et que le canal de Sténon n'est pas en cause, ce qu'il est très facile de constater, la maladie est certainement liée à là lésion d'une dent, ou en même temps de la partie voisine du squelette.

Il ne faut donc pas s'attarder à traiter ces fistules par les injections, les cautérisations, etc., on perd ainsi du temps; la lésion s'étend, mais surtout les cicatrices cutanées deviennent de plus en plus indélébiles, car plus tard, le sujet portera d'autant moins les traces de son affection que celle-ci aura duré moins longtemps. Explorez donc avec soin le système dentaire ; recherchez s'il existe au niveau de la fistule ou du cordon induré qui en part une dent cariée, un chicot, ou bien une racine restée dans l'alvéole après fracture de la couronne, et faites-en l'extraction : c'est par là que doit commencer le traitement sans toucher à la fistule ellemême. Celle-ci guérira spontanément et vite, s'il n'y a pas d'autre lésion concomitante. Si, après un certain nombre de jours, l'état de la fistule n'est pas modifié, instituez une opération pour enlever les parties osseuses malades, qui certainement entretiennent cet état. Deux voies peuvent être suivies : la bouche ou la joue. Si le point malade est facilement accessible par la bouche en relevant la lèvre supérieure, il est indiqué de suivre la voie buccale; sinon, il faut inciser la peau au niveau des fistules, pénétrer jusqu'à l'os, et, à Faide d'une rugine ou d'une curette tranchante,

TiLLAUX. — Chirurgie clinique ^ I. — 24

enlever toutes les parties qui semblent malades et surtout h séquestre, si on en constate la présence.

D. Névralgies de la m&choire supérieure. — Les névralgies de la mâchoire supérieure ne sont pas rares et reconnaissent pour siège le nerf maxillaire supérieur, branche de la cinquième paire. Si la névralgie est d'origine centrale, la chirui^ic n y peul rien ; si, au contraire, elle est d'origine périphérique, la guérison est possible : c'est donc à établir cette distinction qu*il faut tout d'abord s'attacher, ce qui n'est malheureusement pas toujours facile. Cependant, si le départ des crises douloureuses est un point extérieur bien déterminé et si la névralgie n'occupe que cette branche du trijumeau, il est vraisemblable qu'elle est d'origine périphérique, et l'on est autorisé à agir.

Il n'est pas nécessaire de rappeler combien ces névralgies sont douloureuses et souvent rebelles à toute espèce de traitement médical ; aussi les malades sollicitent-ils, en général, avec la plu^ grande insistance une opération, quelle qu'elle soit, pounn qu'on les soulage.

La névralgie peut occuper trois points différents : la partie ter* minale du nerf après sa sortie du canal sou s-orbi taire; le? rameaux dentaires antérieurs, et les rameaux dentaires poî^térieurs. Les rameaux dentaires antérieurs naissent du tronc principal dans la gouttière sous-orbitaire, à 6 millimètres environ en arrière du trou sous-orbitaire; les rameaux dentaires post^ rieurs émergent beaucoup plus profondément, au niveau de U fente ptérygo-maxillaire, avant que le nerf s'engage dans le can»! sous-orbitaire.

11 est évident que la section du nerf doit (•tre pratiquée en arrière du lieu d'émergence des branches malades : aussi doit-elle porter en trois points différents suivant les circonstances : suri»' nerf sous-orbitaire, c'est-à-dire dans la fosse canine ; sur le tronc* du nerf, dans le canal sous-orbitaire ; sur le tronc du nerf, dan? !• fente ptérj'go-maxillaire. Ces trois opérations, très différente** Tune de l'autre, correspondent aux névralgies du nerf sous-orbitaire, des rameaux dentaires antérieurs et des rameaux dentaire^ postérieurs.

1* Névralgie sous-orbitaire. — La névralgie sous-orbitaire ^ traduit par des douleurs siégeant dans le territoire innervé par '*'

nerf de ce nom, c'est-à-dire la fosse canine, la lèvre supérieure, Taile du nez du côté correspondant. Si les douleurs acquièrent une intensité telle que les malades réclament une opération, on est autorisé à pratiquer la section, ou mieux la résection du nerf. La section sous-cutanée me paraît en effet devoir être abandonnée d'une façon générale, car la récidive est à peu près certaine. Il est préférable de découvrir le nerf à sa sortie du canal sousorbitaire et d'en retrancher un fragment. Rappelez-vous à cette occasion que le trou est situé à la partie la plus élevée de la fosse canine, à 7 ou 8 millimètres au-dessous du rebord inférieur de l'orbite, à l'union des deux tiers externes environ avec le tiers interne de ce rebord, et qu'une ligne verticale abaissée de ce Irou tombe entre les deux petites molaires ou au niveau de la deuxième.

Je conseille le procédé suivant : rechercher la crête osseuse qui limite en avant la gouttière de l'unguis, comme s'il s'agissait de ponctionner le sac lacrymal ; faire tomber de ce point une incision verticale suivant le pli naso-génien jusqu'à l'aile du nez; de la partie supérieure de cette ligne en faire partir une seconde, horizontale, parallèle au rebord inférieur de l'orbite, et aboutissant à la partie moyenne de ce bord : ces incisions diviseront toute l'épaisseur des parties molles jusqu'au squelette ; disséquer ensuite le lambeau circonscrit de la sorte en rasant les os jusqu'à ce que le nerf soit mis à découvert. L'artère faciale sera divisée à sa terminaison dans le premier temps de l'opération, accident sans gravité ; la veine comprise dans le lambeau pourra être ménagée. Quant à l'artère sous-orbitaire qui sort de la gouttière avec le nerf, elle partagera le môme sort que lui, ce qui ne présente d'ailleurs aucun inconvénient.

2"* Névralgie des rameaux dentaires antérieurs, — Si la névralgie occupe non seulement la branche terminale du nerf maxillaire supérieur, mais encore les rameaux qui naissent dans le canal sous-orbitaire et donnent la sensibilité aux incisives, aux canines et à la partie correspondante des gencives, on n'obtiendra de résultat qu'en faisant porter la section du nerf en arrière de l'origine de ces branches, c'est-à-dire dans le canal sous-orbitaire luimême.

Voici le procédé opératoire que je conseille dans ce cas, tel que je l'ai pratiqué, en 1873, à l'hôpital Lariboisière :

Découvrir d'abord le nerf sous-orbitaire dans la fosse canine Taide d'une incision parallèle au rebord de Torbite et d'une second perpendiculaire à la première, de façon à former un T. Passer i^ fi fil sous le nerf et le nouer ; décoller ensuite le périoste de Torbi t« de façon à mettre à nu le plancher. Le globe de Toeil est aIoY*s soulevé et reçu dans la concavité d'une cuiller qui éclaire on même temps le champ opératoire. On aperçoit le nerf qui parcoijart le canal sous-orbitaire sous la forme d'une ligne grisâtre obliqi^mie d'arrière en avant et de dehors en dedans, plus rapprochée du côté externe que du cùlé interne du plancher de l'orbite (V^DÎr (ig. G3, Anat. top.^ 7' édition); à petits coups de ciseau et de maillet on défonce la lamelle osseuse qui le recouvre en le dé^g>' géant à Taide d'un crochet mousse ; on le soulève et on le coi-»p^ avec les ciseaux le plus loin possible. Tirant à l'aide du fil pr ^>" lablement fixé sur la partie terminale du nerf, on amène >" dehors le tronc tout entier avec ses branches collatérales.

3* Névralgie des rameaux dentaires postérieurs, — L'opérât m on précédente, si complexe qu'elle soit, peut complètement manqmjer son but si la névralgie occupe les rameaux dentaires postérie«-i^ qui se rendent aux molaires et naissent dans la fente ptér)*]^^ maxillaire avant que le nerf s'engage dans le canal sous-orbitairf.

Comment pénétrer jusqu'à cette profondeur? La ca\îté de Vorbite se rétrécit tellement en arrière qu'il ne faut pas songera atteindre le nerf do ce côté.

On doit à un médecin américain, le docteur Carnochan. un procédé ingénieux qu'il a appliqué deux fois sur le vivant. Cetlf opération rend possible la section du nerf maxillaire supérieur au niveau du ganglion sphéno-palatin, en arrière des nerfs denlaires postérieurs.

Au-dessous du plancher de l'orbite existe une vaste caviU* creusée dans l'épaisseur du maxillaire supérieur, le sinus maxil* laire ; or la paroi postérieure de ce sinus limite précisément eiJ avant la fosse ptérygo-maxillaire, en sorte que, à la partie supé rieure de cette paroi, on ne se trouve séparé du nerf maxillai^ supérieur et du ganglion que par une mince lamelle osseuse.

Voici, basé sur ces données anatomiques, le procédé de Car rhan, tel qu'il a été niodilié et régularisé avantageusement Leiiévant :

Incision courbe parallèle au boni de l'orbite ; — décoller

du périoste orbitairc et soulèvement du globe deTceilà Taide d'une cuiller comme dans le procédé précédent ; — incision perpendiculaire à la première dans la fosse canine : on a alors une incision en T. — Disséquer les deux lambeaux de la branche inférieure du T et découvrir l'os; — une couronne de trépan conduit dans rintérieur du sinus, dont on défonce la paroi postérieure avec une gouge.

L'opérateur saisit alors, par Torbite, entre les mors d'une pince, le nerf maxillaire supérieur dans le canal sous-orbitaire, et tire légèrement dessus. Ensuite, par l'ouverture pratiquée à la paroi postérieure du sinus, il coupe avec des ciseaux, sans crainte de s'égarer, tout ce qu'il rencontre au sommet de la fente ptérygo-maxillaire. Le nerf, qui lui vient dans la main, rend l'opérateur certain que la section est opérée, et souvent on entraine en même temps le ganglion de Meckel, en avant duquel émergent les nerfs dentaires postérieurs.

La voie suivie par Carnochan à travers le sinus maxillaire a été abandonnée dans ces dernières années pour la voie de la fosse zygomatique que recommandent en particulier dans notre pays MM. Segond et Chalot. M. Chalot découvre la fosse en pratiquant un lambeau ostéo-plastique comprenant l'os malaire préalablement sectionné et qu'il renverse en dehors et en bas en fracturant l'apophyse zygomatique. Il dégage avec une sonde cannelée le tissu cellulaire de la fosse, en se guidant sur la tubérosité maxillaire. Il porte ensuite la sonde à la partie la plus profonde et la plus élevée de la fente ptérygo-maxillaire, y trouve le nerf sous la forme d'un cordon transversal. Il le charge, l'attire fortement en dehors et le coupe avec un ténotome en avant et en arrière du ganglion de Meckel. Il arrache ensuite le nerf sous-orbitaire à Taide d'une incision faite dans la fosse canine. Le lambeau ostéoplastique est ensuite remis en place et suturé.

E. Tumeurs de la m&choire supérieure. — La mâchoire supérieure est le siège de tumeurs variées dont quelques-unes empruntent un caractère particulier à l'existence des dents et du follicule dentaire, organe formateur de la dent. Ces dernières constituent le groupe auquel Broca donna le nom d'odontomes. On observe parfois des tumeurs absolument dures, des exostoses (je n'entends pas parler ici des exostoses éburnées et enclavées dans les sinus de la face dont j'ai parlé plus haut), des tumeurs

complètement liquides, des kystes, et des tumeurs de consistance intermédiaire, molles ou demi-dures, qui sont des sarcomes et des carcinomes. La plupart de ces tumeurs prennent naissance dans répaisseur du maxillaire supérieur et présentent une période d'inclusion durant laquelle les signes sont fort obscurs et le diagnostic par conséquent difficile ; d'autres naissent à la surface de Tos, spécialement au niveau du rebord alvéolaire, et forment le groupe des épulis.

En présence d'une tumeur faisant saillie dans la cavité buccale, il faut donc établir tout d'abord si elle provient de l'intérieur de l'os ou bien si elle n'est qu'appliquée à sa surface. La solution du problème est le plus souvent facile ; cependant, si une épulis a atteint un volume considérable, remplit complètement le vestibule de la bouche, fait bomber fortement la joue, et déborde l'arcade dentaire, l'erreur est possible et a été commise plus d'une fois. Il suffit pour Téviter de savoir que l'épulis est pédiculée et que, quel que soit le volume de la tumeur, il est toujours possible d'arriver à circonscrire ce pédicule. Je laisse de côté ce groupe de tumeurs sur lequel je reviendrai plus loin.

Je suppose que la tumeur a pris naissance dans le centre de l'os. Pendant la période d'inclusion, il n'y a pas de diagnostic possible et, lorsque les malades éprouvent des douleurs, et ces douleurs sont souvent violentes, ils les attribuent à des névralgies dentaires et exigent parfois l'ablation de dents saines dans l'espoir d'obtenir un soulagement qui ne vient pas. Un malade que j'ai opéré en 1885, àl'Hôlel-Dieu, pour un épitbéliome primitivement central, s'introduisit lui-môme, au début de son affection, un clou à une certaine profondeur dans l'épaisseur de l'os pour ouvrir l'abcès qu'il supposait exister. Ce débridement, en permettant au néoplasme de franchir ses barrières, produisit d'ailleurs en partie le résultat cherché, c'est-à-dire la diminution des douleurs.

A cette période, on ne peut donc que soupçonner le développement d'un produit morbide dans l'épaisseur de l'os.

La tumeur fait à Textérieur une saillie plus ou moins grande, mais elle est recouverte par une couche d'os suffisamment épaisse pour qu'on no puisse en apprécier la consistance. — On conçoit que le diagnostic présente encore à cette période une certaine obscurité, et pourtant la marche de Taffection fournit de fortes présomptions : s'il existe des douleurs intenses, si le relief exlé-

rieur est apparu rapidement, quelques mois, je suppose, après le début des douleurs, il s'agira d'une tumeur à pronostic grave, telle que : sarcome, carcinome, épithéliome ; dans le cas contraire, on aura sans doute affaire à un kyste, à un chondrome, à une exostose.

Arrive la troisième période de l'évolution des tumeurs de la mâchoire supérieure, celle dans laquelle le néoplasme ayant franchi les limites osseuses fournit des signes cliniques qui permettent en général d'en reconnaître la nature.

Commençons par le groupe^es tumeurs à marche rapide.

Sarcome. — Le sarcome de la mâchoire supérieure présente un intérêt spécial ; il fut étudié sous le nom de tumeur à myélopla^es par Eugène Nélaton, qui en fit une tumeur bénigne et tout à fait distincte des autres tumeurs solides du maxillaire. Son opinion était juste, en ce sens que le sarcome est un peu moins grave que le carcinome, mais il n'en constitue pas moins une tumeur à récidive fréquente et rapide. Quant à sa nature, il ne mérite pas une place à part et rentre dans la grande classe des sarcomes, où il- est désigné sous le nom de sarcome à myéloplaxes^ sarcome myéloïde^ car on trouve dans sa composition les éléments de la moelle des os.

Au début, le sarcome à myéloplaxes est souvent méconnu et pris pour un abcès. On voit, en effet, une tumeur du volume d'un œuf de pigeon, je suppose, qui s'est développée rapidement après avoir causé de vives douleurs. Cette tumeur est molle, fluctuante, d'une coloration rougeâtre, et presque toujours on fait une ponction ou une incision, croyant trouver du pus : mais c'est du sang pur qui s'écoule, du sang rouge, et la tumeur, loin de s'affaisser à la suite de cette opération, augmente plutôt de volume.

Si le sarcome a pris naissance dans l'épaisseur du rebord alvéolaire, les dents correspondantes s'ébranlent et tombent ; la masse remplit et déborde bientôt les alvéoles ; elle fait également saillie du côté de la voûte palatine. Elle ne tarde pas à s'ulcérer et forme dans la bouche un champignon grisâtre, saignant facilement et sécrétant une sanie purulente abondante. L'état général, qui était très bon au début, s'altère profondément, et le malade succombe dans la cachexie sans que le système ganglionnaire ait été affecté.

La marche du sarcome myéloïde présente parfois une rapidité extrême : chez un malade que j*opérai à Beaujon, en 1883, la tumeur augmenta en trois jours du volume d'un œuf de poule; elle s'accroissait presque à vue d'œil ; c*est d'ailleurs ce qu'on observe aussi quelquefois sur les membres, et j'en ai déjà fait la remarque à propos de Torbite.

Il est une autre variété de sarcome des mâchoires dont la forme clinique est absolument différente de celle qui précède. Le sarcome constitue également une «tumeur limitée, mieux limit(H> même que la précédente, mais, au lieu d'être mou et de ressembler à un abcès, il est très dur et rappelle plutôt par » consistance une exostose ou un chondrome. Lorsqu'une roince couche d'os le recouvre, on peut percevoir la sensation pa^ch^ minée et croire alors à un kyste, tant la tumeur parait bien limitée. J'ajoute que la tumeur est indolente et que les deots correspondantes ne sont nullement ébranlées.

Bien que la marche de cette variété soit moins rapide que celle du sarcome myéloïde, elle l'est cependant beaucoup plos que celle des kystes ou des exostoses, qui mettraient des ano^ avant d'atteindre un pareil volume, et c'est là, je dois le dire, le principal et à peu près le seul élément de diagnostic différentiel entre ces trois espèces de tumeurs, mais il sufRl le plus soureoi.

Il va sans dire que dans le doute on pratiquerait une ponciioB exploratrice, qui n'a pas ici les mêmes inconvénients que dans la variété précédente.

J'ai observé une fois sur un jeune sujet un sarcome souspériostique ossifiant, variété dont je parlerai plus loin à propos du membre inférieur, où on Tobserve plus souvent. Malgré la résection, la tumeur se reproduisit sur place, prit une consistance éburnée et détermina une asymétrie énorme du visage.

Carcinome. — Le carcinome de la mâchoire supérieure s'obsen*? principalement après cinquante ans. 11 débute dans le centre de Tos ou dans le sinus maxillaire et, au lieu de former comme le sarcome une tumeur assez bien limitée qui tend à se porter î Textérieur, il refoule la mâchoire dans toutes les directions : ver^ l'orbite, le pharynx, la bouche, la fosse zygomatique. Il constitue une masse diffuse, mal limitée, qui englobe toute la mâchoire et souvent même envahit celle du côté opposé. Il détruit peu à pea

le tissu osseux, s'y substitue, arrive au contact de Tœil, pénètre dans la fosse nasale, envahit la lame criblée, etc. Le cancer ne forme donc pas en général un gros champignon végétant, sanieux, saignant, comme fait d'ordinaire le sarcome mou.

Le carcinome arrive également à Tulcération, ce qui précipite encore les événements. Les malades éprouvent des douleurs souvent intolérables ; le système lymphatique est envahi et les xnalades succombent cachectiques.

Épiihéliotne. — L'épithéliome primitif Aq la mâchoire est rare,

si rare même que son existence a été contestée. On se demandait

en effet aux dépens de quels éléments anatomiques une semblable

tumeur pouvait se développer dans l'épaisseur des os où n'existe

pas de tissu épithélial, et Ton pensait que cette forme était

toujours une extension au corps du maxillaire d'un épithéliome

du rebord alvéolaire. Mais l'épithéliorae primitif central existe ;

j'en ai moi-même observé et opéré un cas à l'Hôtel-Dieu en

4885. D'ailleurs les recherches récentes de M. Malassez, ayant

démontré que les racines des dents sont entourées de traînées

épithéliales, fournissent de ce fait une explication satisfaisante.

Pendant un temps très variable, ordinairement plusieurs mois,

le malade éprouve de violentes douleurs dans un point de la

mâchoire,, et ces douleurs sont attribuées soit à de la névralgie,

soit à de la carie dentaire. Une dent s'ébranle, tombe, et par

l'alvéole on voit sortir une sorte de petit champignon qui grossit

et s'ulcère peu à peu.

Ces signes cliniques ressemblent beaucoup à ceux du sarcome myéloïde et le diagnostic anatomique entre ces deux tumeurs ne saurait guère être établi qu'à l'aide du microscope.

Le groupe des tumeurs à marche lente comprend : Tostéome, le chondrome et le cystome.

Je n'ai rien de spécial à dire A^Vostéome^ qui est le plus souvent lié à une perversion dans révolution du follicule dentaire, et que Broca a désigné sous le nom d'odontome. Les caractères cliniques sont ceux de l'exostose en général et le principal diagnostic différentiel consiste à ne pas confondre cette variété d'exostose avec celle qui se développe dans le sinus maxillaire aux dépens de la couche ostéogène sous-muqueuse du sinus et qui, je le rappelle, est seulement enclavée dans les os de la face sans présenter de pédicule. Le siège de l'exostose au voisinage du rebord alvéolaire,

Tabsence d'une dent au niveau du point correspondant, Tapparition dès les premières années de la vie, seront autant de signes en faveur de Todontome. Cependant la confusion serait possible, si la tumeur reconnaissait pour cause un follicule dentaire surnu* méraire atteint d'ectopie.

Le chondrome de la mâchoire supérieure est fort rare et Ion en cite les observations. Il est donc peimis de n'en pas tenir grand compte en clinique.

Tantôt il est constitué par du cartilage hyalin; la tumeur étant alors circonscrite et enkystée présente des signes à peu près identiques à ceux de Tostéome. Tantôt les éléments qui le constituent sont du cartilage fœtal à petites cellules, ainsi que je l'ai montré dans un cas où Tanalyse fut faite par Ranvier; la tumeur est alors moins nettement circonscrite, non encapsulée, et pou^ rait être confondue avec la variété de sarcome dur, ce qui n'a d'ailleurs qu*une minime importance clinique, puisque le traitement est le même et que Thistologie seule peut nous permettre de porter un jugement définitif sur le produit.

Le cystome ou kyste de la mâchoire supérieure présente, en raison de sa fréquence, un intérêt plus grand que les deux espèces précédentes. Disons un mot seulement de la pathogénie de (ts kystes. Jusqu'aux recherches de Giraldès, ainsi que je Tai déjà fait remarquer plus haut, on les considérait non comme des cavités accidcnlellos, mais comme une hydropisie du sinus maxillaire, ce que Ton conçoit aisément, puisque Ton trouvait une cavité contenant du liquide et occupant exactement la place du sinus. (x*pcndant plusieurs auteurs, Denonvilliers en particulier, faisaient remarquer que la paroi externe du sinus était le plu' souvent refoulée en dedans, aplatie contre Tinterne par un kysl^ situé en dehors d'elle et qui prenait peu à peu la place de la cavité osseuse en même temps (jumelle faisait saillie au dehors, (iiraldès proposa une autre manière de voir. Il pensa que le* kystes siégeaient bien réellement dans la cavité du sinus, mais rtaient développés aux dépens des glandes de la muqueuse qui en tapisse la cavité, et il montra des pièces anatomiques parais- «iant prouver ce mode de production. Ce n'est cependant pas w cas liabituel.

Kvidemment les kystes sont, dans la grande majorité des cas.

situés en dehors du sinus : mais quel est leur point de départ ? M. Magitot Ta placé avec raison dans le système dentaire. Il a admis le hjste congénital (\\\\ est lié à une altération du follicule dentaire devenu kystique, et le kyste de Tadulte, dont il a placé l'origine sous le périoste alvéolo-dentaire et qu'il appelle kysle périostique. Cette dernière variété, toutefois, est assez difficile à comprendre, car enfin le périoste se rencontre partout et celui des mâchoires aurait à peu près seul le privilège de donner naissance à des kystes. Le kyste périostique existe cependant bien réellement en tant que siège, c'est-à-dire que l'on trouve des kystes ayant pour point de départ l'alvéole et rattachés à la racine de la dent, mais M. Malassez en a fourni une explication beaucoup plus satisfaisante en les faisant naître d'un débris du gubemacnlum dentis qui fixait primitivement le follicule dentaire.

Le cystome de la mâchoire constitue une tumeur à marche très lente, ordinairement indolente, faisant relief d'abord au niveau du repli de la muqueuse gingivale et prenant peu à peu de l'extension vers lajoue. La paroi osseuse qui le limite est très mince, papyracée, se laisse facilement déprimer sous le doigt, se relève aussitôt comme le ferait une feuille de parchemin, et laisse percevoir un petit bruit connu sous le nom de bruit parcheminé. Ce signe est absolument pathognomonique de l'existence d'un kyste, si l'on tient compte en môme temps de la complète indolence et de la lenteur du développement. Lorsque la paroi osseuse a disparu dans certains points, on perçoit nettement la fluctuation. Les dents correspondantes ne sont pas ébranlées. Il faut rechercher avec soin si toutes ont évolué, car si l'une d'elles ne s'est pas développée, il est probable que le kyste est d'origine folliculaire, à moins cependant qu'il ne se soit trouvé un follicule surnuméraire. D'ailleurs ce diagnostic entre ce que M. Magitot a appelé le kyste folliculaire et le kyste périostique, intéressant au point de vue pathogénique, n'a pas d'importance clinique, puisque les signes et le traitement sont les mômes dans les deux cas.

Épulis. — L'épulis est une tumeur qui appartient spécialement au rebord gingival. La texture eu est variable ; on y observe souvent du tissu sarcomateux avec tendance à l'ossification, ce qui explique la récidive fréquente sur place, mais ses caractères cli-

niques sont bien spéciaux et caractéristiques. C'est une tumeur rouge&tre pf^diculée^ à pédicule en général très étroit, qui s'enfonce entre deux dents dans la profondeur de ralvéole et adhère le plus souvent à une dent. Quel que soit le volume de Tépulis (et il peut Mre considérable), il est toujours possible de circonscrire li tumeur, d'en trouver le pédicule et de lui imprimer des mouvements sur ce pédicule. Lorsque Tépulis est très volumineuse, qu'elle remplit et au delà le vestibule de la bouche, que le pédicule est difficile à trouver et la mobilité obscure, on pourrait croire un instant à un sarcome primitivement central de la mâchoire, mais on reconnaîtra que le rebord alvéolaire et surtout la voûte palatine ne sont nullement déformés dans le cas d*épuli> et que la tumeur est tout en dehors.

Je résumerai ce (|ui précède en cherchant à résoudre le pn»blême suivant :

Un sujet se présente avec une tumeur de la niAchoire s\i\^ rieure : quelle méthode d'examen faut-il suivre?

Assurez-vous dès le début que la lésion n*est pas de nature inflammatoire et que la tumeur est le résultat d*une production néoplasique, ce que Tinterrogatoire du malade vous révéleri immédiatement. Je rappelle que le sarcome myéloïde est tr^ souvent pris pour un abcès.

Recherchez ensuite si la tumeur siège dans Tépaisseur da maxillaire supérieur, ou bien si elle n*est qu*implantée à sa su^ face ; dans ce dernier cas, ce sera une épulis dont il vous fauJrt ensuite déterminer exactement le point d'attache.

Si la tumeur occupe le centre de Tos, attachez-vous tout d'abord au mode de développement : depuis combien de temps la tumeur existe-t-elle } La réponse du malade est qu'elle date d'une époque relativement récente, quelques mois, par exemple, et quelle a rapidement augmenté de volume du jour où elle a commencé à se traduire à l'extérieur. Vous êtes alors certainement en présence d'un sarcome, d'un carcinome ou d'un épithéliome. Faite» le diaf^nostic différentiel entre ces trois tumeurs en vous basaflt sur los caractères qne j'ai donnés précédemment. Tenez compt'' aussi du siège de la douleur pour essayer de reconnaître la parti*' de l'os principalement atteinte : occupe-t-elle le trajet du souv orbitaire, des rameaux dentaires antérieurs, des rameaux i^^' taires postérieurs ou des nerfs palatins ? Tous ces nerfs sont Jou

TUMEURS DE LA MÀCHOltlË SUPÉRIEURE. 381

loureux à la fois quand le maxillaire tout entier est envahi ^ comme dans le carcinome, par exemple.

La réponse du malade est que la tumeur s'est développée très

lentement, qu'elle date de plusieurs années et que les progrès se

font d'une manière insensible ; il est à la rigueur possible que

vous ayez affaire à un chondrome, mais cette espèce est si rare

dans la région,* que toutes les chances sont en faveur d'une exos-

tose et surtout d'un kyste. Si vous constatez le bruit parcheminé,

cl à plus forte raison la fluctuation, le doute n'est pas possible,

il s'agit d'un kyste.

De ce qui précède, je conclus que la véritable classification clinique des tumeurs de la mâchoire supérieure est la suivante :

Tumeurs extra-osseuses | Épulis .

/ Sarcome.

i Marche rapide .. < Carcinome.

Tumeurs intra-osseuses / ( Épithéliome.

/ ; Chondrome.

^ Marciie lente ! Exostose.

! Cystome.

Traitement des tumeurs de la m&choire supérieure.

Traitement de F épulis, — Les lèvres étant suffisamment écartées, saisir la tumeur avec une pince à grifl*es et la détacher d'un coup (le bistouri ou de ciseaux. Mais cela ne suffit pas, la récidive serait presque certaine: il faut poursuivre le pédicule jusqu'à son point (l'attache, c'est-à-dire le plus souvent dans l'intérieur d'un alvéole, et enlever la dent correspondante dont la racine est peutêtre le point de départ du néoplasme, gratter cet alvéole ou le cautériser pour ne rien laisser de suspect. Dans un cas, pour arriver sur la tumeur, qui était énorme, je dus faire un débridement commissural.

Le traitement des tumeurs à marche rapide (sarcome, carcinome, épithéliome) exige la résection du maxillaire supérieur. Suivant que la tumeur occupe une partie ou la totalité de l'os, la résection sera partielle ou totale, mais un point de la plus haute importance, c'est de dépasser largement les limites de la tumeur.

Résection partielle du maxillaire supérieur, — Cette résection porte sur le rebord alvéolaire à une plus ou moins grande hauteur et nécessite presque toujours une incision préliminaire

pour accéder plus facilement sur le siège du mal. Si la tumeur occupe la partie antérieure du rebord alvéolaire, la meilleure incision consiste à partir en haut un peu au-dessous de Tanglc interne de Tœil, à descendre le long du nez età gagner la commissure en suivant le pli labio-génien. On détache Taile du nez et Ton obtient un jour très suffisant. Si la tumeur siège sur la partie postérieure du rebord alvéolaire, il est préférable de pratiquer une incision commissurale horizontale dirigée vers le bord antérieur du ma^séter. La tumeur étant mise à nu, je conseille de la détacher à l'aide de plusieurs coups d'une forte pince de Liston et de Textrairc avec un davier. Je donne toujours du chloroforme, même dan^ la résection totale de la mâchoire.

Résection totale du maxillaire supérieur. — Cette opération hardie, imaginée par Gensoul (de Lyon), n'est pas aussi grave qu'elle le parait en raison des désordres produits. Lorsque le* malades succombent, c'est le plus souvent à une pneumonie septique ou bien à une insuffisance d'alimentation : aussi faudrat-il prendre les plus grandes précautions pour désinfecter le champ opératoire et assurer la nutrition. Dans ce dernier but, on pa^ sera des sondes par une narine quelques jours avant l'opération, afin d'y accoutumer le malade et de pouvoir plus tard introduire des aliments dans Testomac par cette voie.

L'une des principales difficultés de la résection du maxillaire supérieur estThémorrhagiequi se produit au cours de l'opération: on peut dire que le sang pleut de toutes parts. Or, un fait remarquable, c'est que l'hémorrhagie s'arn^te ordinairement d'ellem^me aussitôt que Tos est enlevé. (Test pourquoi je donne k conseil d'opérer très vite, le salut du malade résidant souvent dan? la rapidité avec laquelle a été menée l'opération, et ce n'est pas le seul exemple en médecine opératoire : aussi je ne saurais admettre la conduite de certains de nos chirurgiens actuels qui font. |»ar exemple, de grandes amputations avec le bistouri, ce qui me parait c^tre un signe de décadence. Malgré la suppression Je la douleur par rem|)Ioi du chloroforme, il y aura toujours un int«'»ri't majeur pour le malade k ce qu'une opération soit pratiquée au«>» vite que possible.

M. Schwartz a pro[)Osé de lier d'abord la carotide externe avant d'enlever la mûrhoire ; plusieurs fois j'ai imité sa conduite et m en suis bien trouvé. CoÀio ligature préalable trouve surtout son indication lorsqu'on opère sur <les sujets déjà très affaiblis.

Il existe un certain nombre de procédés de résection du maxillaire supérieur, mais Tessentiel est d'en connaître un et de le connaître à fond. Le chirurgien doit être surtout bien pénétré de l'ordre de succession des divers temps opératoires, afin qu'il n'y ait pas la moindre hésitation de sa part, car, je le répète, le salut du malade est à ce prix ; songez à ce qu'une seule minute de retard dans l'exécution de Tun des temps peut faire perdre de sang !

Le maxillaire supérieur est rattaché aux autres os de la face par quatre points : en dedans, aux os propres du nez et à Tunguis par sa branche montante ; en dehors, à l'os malaire ; sur la ligne médiane, à celui du côté opposé ; en arrière, au palatin. Je les ai énumérés dans l'ordre où il convient de les attaquer. Voici comment je conseille de pratiquer l'opération : i** Incision des téguments. — Armé du bistouri à résection de Nélaton, lame courte et manche fort, partez de l'angle interne de l'œil, descendez le long du nez et gagnez la commissure buccale. Des pinces hémostatiques sont appliquées tout de suite sur les coronaires. Pratiquez une seconde incision, celle-là horizontale, partant de l'extrémité supérieure de la précédente, divisant la paupière inférieure et arrivant sur l'os malaire. Disséquez alors rapidement le lambeau externe ainsi formé jusqu'à ce que la région zygomatiquc soit bien découverte ; disséquez ensuite le lambeau interne, détachez le nez, mettez à nu la narine correspondante et la branche montante du maxillaire.

2** Dégagement de la paroi inférieure de l'orbite. — Saisissez avec une pince à disséquer le bord libre de la paupière inférieure et séparez-le du rebord de l'orbite en môme temps que le périoste orbitaire. Substituant une spatule au bistouri, portez ce décollement aussi loin que possible en arrière en soulevant doucement le globe de l'œil. Assurez-vous avec le doigt que vous avez bien atteint la fente sphéno-maxillaire (Voy. fig. 63, Traité d' anatomie topographiqiie^ T édition).

3"* Section de la branche montante. — Introduisez une pince de Liston droite dans la narine, et coupez la branche montante. Si vous doutiez de vos forces, passez une aiguille courbe à travers l'unguis, faites-la ressortir par la narine et conduisez ainsi une scie à chaîne à l'aide de laquelle vous ferez la section.

4" Section de l'attache à l'os malaire. — Ce temps est le plus difficile de l'opération. 11 faut l'exécuter avec la scie à chaîne. Le globe de l'œil étant bien relevé et protégé au besoin par une

cuiller à café, introduisez Tindicateur gauche dans Torbite el cherchez la fente sphéno-maxillaire. Celle-ci siè^e à 15 millimètres environ en arrière du rebord orbitaire et occupe Tangle formé par la réunion des parois inférieure et externe de l'orbite. Glissez sur votre index gauche placé sur la fente une longne aiguille courbe armée d^un fil solide auquel fait suite la scie à chaîne. L'aiguille ne doit pas être en acier, mais en fer malléable, pour pouvoir ôtre adaptée séance tenante aux courbures de la région, variables suivant les sujets. Introduisez raiguille dans la fente et faites ressortir la pointe en arrière de Tos malaire dans la fosse zygomatique. Saisissant alors Taiguille, attirez doucement la chaîne en faisant à Taide de Tindex gauche une sorte de poulie de réflexion qui facilite le passage dans la fente. Scie/ rattache malaire. Ayez toujours à votre portée un ciseau cl un maillet pour achever la section, si la scie à chaîne cessait d^ mordre ou cassait.

5* Section sur la ligne médiane. — Arrachez une dent, si celae^t nécessaire ; avec un bistouri, divisez la muqueuse palatine sur la ligne médiane, mais surtout détachez Tinsertion du voile du palais à Fos palatin. Introduisez par la narine une longue pince de Liston courbe et séparez le maxillaire de celui du cùté opposé. Pas de scie à chaîne pour ce temps opératoire, la pince suffit toujours.

6" Détacher le maxillaire du palatin. — Ce temps s'effectue» l'aide de quelques coups de ciseau et de maillet portés sur la ptroi inférieure de l'orbite aussi loin que possible en arrière. H c?t bon à ce moment de sectionner en mt^me temps le nerf sous-orbitaire pour que le nerf maxillaire supérieur ne soit pas tiraillé pendant l'avulsion de l'os (1).

T Avulsion de l'os. — Le corps de l'os est alors saisi avec un davier, (l'abord abaissé, puis arraché à l'aide de mouvements de traction et de torsion combinés.

L'hémostase étant assurée, pratiquez la réunion immédiate el ne mettez aucun tampon dans la bouche. Le lendemain el \^ jours suivants, faites des lavages antiseptiques.

(I. J\ii piihlio a la Socii'tc dr chirurgie un ras de résection de la mAchoire *op'' rieurc dans Ie4|ut>l In curiice, absoluinent .saine pendant les trois premiers joun '1"' sut virent l'opération, se spbacéla complètement les jours suivants. J*ai penst '1^ ret arrident était dû au tirnillement violent exercé sur le trijumeau par rinlfTO'* dioire du nerf souM-cu'ltitaire non préalaldement «livisé.

Le traitement des tumeurs à marche lente (chondrome, ostéome, cystome) présente quelques conditions spéciales. — Lorsqu^il existe une exostose ou un chondrome bien limités, il en faut pratiquer Textirpation avec ou sans incision préliminaire, suivant le siège et le volume de la tumeur, et il n'existe à cet égard aucune règle fixe. Il n'en est pas de même pour le cystome, dont la fréquence est d'ailleurs beaucoup plus grande que celle des autres tumeurs du môme groupe.

Lekyste fait, en général, saillie du côté delajoueetdans le vestibule de la bouche au niveau du repli de la muqueuse. C'est de ce côté qu'il convient de l'attaquer, afin d'éviter les cicatrices cutanées.

Trois indications sont à remplir : 1° ouvrir le kyste et donner issue au liquide contenu ; 2*" modifier la surface interne de la poche par une substance irritante ; 3° s'opposer à la fermeture de l'orifice muqueux avant que les parois de la cavité soient affaissées.

i"* Ouvrir le kyste. — La lèvre supérieure étant fortement relevée à l'aide d'un écarteur, divisez la muqueuse et pénétrez dans le kyste à l'aide d'un bistouri solide. Réséquez le plus possible de la paroi osseuse externe du kyste avec une pince à griffes et des ciseaux, ce qui est ordinairement facile, vu la minceur de cette paroi. S'il existait des dents malades ou des chicots dans le point correspondant au kyste, il faudrait les enlever.

2** Modifier le kyste. — Promenez dans la cavité de la poche un pinceau imbibé de teinture d'iode pure et glissez-y à demeure un petit tampon d'ouate et de gaze iodoformée.

3° S'opposer à la fermeture de l'orifice. — Si l'on ne surveille pas le malade avec soin, si l'orifice muqueux se ferme avant que les parois du kyste soient suffisamment affaissées et rapprochées l'une de l'autre, la récidive est fatale. 11 convient donc de maintenir, jusqu'à guérison, un petit tampon dans la cavité du kyste en le renouvelant tous les deux ou trois jours et en en diminuant graduellement le volume.

J'étudierai successivement: les fractures; la luxation; Tarthrite temporo- maxillaire, l'ostéo-périostite ; la nécrose ; la cons- Iriction; les névralgies; les divers néoplasmes, et je terminerai par un chapitre de médecine opératoire comprenant la résection du maxillaire inférieur.

TiLLAUX. — Chirurgie clinique. I. — 25

niques sont bien spéciaux et caractéristiques. (Vest une tumeur rouge&ire pf^diculee^ à pédicule en général très étroit, qui s'enfonce entre deux dents dans la profondeur de Falvéole et adhère le plus souvent à une dent. Quel que soit le volume de Tépulis (et il peut être considérable), il est toujours possible de circonscrire li tumeur, d'en trouver le pédicule et de lui imprimer des mouvements sur ce pédicule. Lorsque Tépulis est très volumineuse, qu'elle remplit et au delà le vestibule de la bouche, que le pt^ cule est difficile à trouver et la mobilité obscure, on pourrait croire un instant à un sarcome primitivement central de la mâchoire, mais on reconnaîtra que le rebord alvéolaire et surtout la voûte palatine ne sont nullement déformés dans le cas d'épulii^ et que la tumeur est tout en dehors.

Je résumerai ce (|ui précède en cherchant à résoudre le problème suivant :

Un sujet se présente avec une tumeur de la niAchoire «upé rieure : quelle méthode d'examen faut-il suivre?

Assurez-vous dès le début que la lésion n'est pas de nature inflammatoire et que la tumeur est le résultat d'une production néoplasique, ce que l'interrogatoire du malade vous révélen immédiatement. Je rappelle que le sarcome myéloïde est Ir^ souvent pris pour un abcès.

Recherchez ensuite si la tumeur siège dans lepaisseur «lu maxillaire supérieur, ou bien si elle n'est qu'implantée à sa surface ; dans ce dernier cas, ce sera une épulis dont il vous fau<lrt ensuite déterminer exactement le point d'attache.

Si la tumeur occupe le centre de l'os, attachez-vous tout d'aborJ au mode de développement : depuis combien de temps la tumeur existe-t-elle ? La réponse du malade est qu'elle date d'une époque relativement récente, quelques mois, par exemple, et qu'elle « rapidement augmenté de volume du jour où elle a commencé » se traduire à l'extérieur. Vous êtes alors certainement en présence d'un sarcome, d'un carcinome ou d'un épithéliome. Fail^ le diagnostic différrutiel entre ces trois tumeurs en vous basant sur les caractères que j'ai donnés précédemment. Tenez couipt»* aussi du siège de la douleur pour essayer de reconnaître la partie de l'os principalement atteinte : occupe-t-elle le trajet du souv orbitaire, des rameaux dentaires antérieurs, des rameaux Aentaires postérieurs ou des nerfs palatins ? Tous ces nerfs sont Jou-

loureux à la fois quand le maxillaire tout entier est envahi, comme daos le carcinome, par exemple.

La réponse du malade est que la tumeur s'est développée très lentement, qu'elle date de plusieurs années et que les progrès se font d'une manière insensible ; il est à la rigueur possible que vous ayez affaire à un chondrome, mais cette espèce est si rare dans la région,* que toutes les chances sont en faveur d'une exostose et surtout d'un kyste. Si vous constatez le bruit parcheminé, 3t à plus forte raison la fluctuation, le doute n'est pas possible, 1 s'agit d'un kyste.

De ce qui précède, je conclus que la véritable classification Unique des tumeurs de la mâchoire supérieure est la suivante :

Tumeurs cxtra-osseuses | Épulis .

i Sarcome.

i Marche rapide .. ) Carcinome.

Tumeurs intra-osseuses / ( Épithéliome.

/ ; Chondrome.

^ Marche lente J Exoslose.

! Cystome.

Traitement des tumeurs de la m&choire supérieure.

Traitement de f épulis. — Les lèvres étant suffisamment écartées, saisir la tumeur avec une pince à griffes et la détacher d'un coup de bistouri ou de ciseaux. Mais cela ne suffit pas, la récidive serait presque certaine: il faut poursuivre le pédicule jusqu'à son point ^attache, c'est-à-dire le plus souvent dans l'intérieur d'un alvéole, et enlever la dent correspondante dont la racine est peut- ^'Ire le point de départ du néoplasme, gratter cet alvéole ou le cautériser pour ne rien laisser de suspect. Dans un cas, pour arriver sur la tumeur, qui était énorme, je dus faire un débridc- Q^ent commissural.

Le traitement des tumeurs à marche rapide (sarcome, carciiiome, épithéliome) exige la résection du maxillaire supérieur. Suivant que la tumeur occupe une partie ou la totalité de l'os, la l'ésection sera partielle ou totale, mais un point de la plus haute importance, c'est de dépasser largement les limites de la tumeur.

Résection partielle du maxillaire supérieur, — Cette résection )orte sur le rebord alvéolaire à une pins ou moins grande haueur et nécessite presque toujours une incision préliminaire

dehors et même en arrière dans le conduit auditif externe, mais il faut pour cela des désordres complexes et en particulier des firactures préalables : aussi peut-on négliger dans la pratique quelques très rares observations qui relatent ces faits.

La luxation de la mâchoire résulte d'une ouverture exagérée de la bouche et se produit à peu près constamment dans le bâillement. Les malades éprouvent une vive douleur et ne peuvent plus rapprocher les mâchoires Tune de l'autre : c'est là le signe caractéristique de la luxation.

J'ai étudié avec quelques détails {Anat. topogr.^ fig. H2, 7* édition) le mécanisme de sa production et je ne dois pas y revenir ici, tout en rappelant que la fixation du condyle dans sa nouvelle position est, sans aucun doute, à mon avis, le résultat de lacoDtraction musculaire. La meilleure preuve, c'est que la réduction se fait sans le moindre ciïort, sous le chloroforme, ce qui n'aurait pas lieu si Tobstacle était dû à la résistance mécanique du ménisque. Voyez, par exemple, ce qui se passe dans la luxation du pouce, où la puissance musculaire ne joue aucun rôle.

Les signes de la luxation sont si évidents que le malade établit lui-même le diagnostic de son affection : la mâchoire inférieure est portée en avant; les arcades dentaires ne se correspondent plus et ne peuvent être mises au contact ; une dépression très marquée existe en avant du tragus aux lieu et place du condyle. 11 en résulte une gène extrême pour la déglutition, la phonation, etc.

Si le diagnostic s'impose quand la luxation est bilatérale, il n'en est pas de môme lorsque le condyle ne s'est déplacé que d'un côté ; l'erreur est alors possible et j'en ai vu des exemple^- Les signes sont, en effet, beaucoup moins évidents et il faut le* analyser avec soin pour reconnaître la lésion. Dans la luxation unilatérale, les arcades dentaires ne sont pas écartées Tune de Tautre et se correspondent au moins d'un côté. On constate cependant un défaut de symétrie à droite et à gauche : le maxillaire inférieur déborde le supérieur du côté luxé, il existe une dépression antéauriculaire. Mais le principal signe, à mon avis. e«t le suivant : portez un doigt dans le vestibule de la bouche et cherchez le bord antérieur des apophyses coronoïdes ; vou> constaterez facilement que Tapophyse du côté luxé est sur un plan notablement antérieur à celui qu'elle occupe du coté sain.

Pour réduire cette luxation, il faut remplir deux indications : porter d^abord le condyle en bas et ensuite en arrière. Si on reporte le condyle directement en arrière, on échoue à coup sûr, car il vient butter contre le relief formé par la racine transverse de l'apophyse zygomatique ; tout le secret de la réduction consiste à éviter cet écueil. Il est évident que, si vous endormez le malade jusqu'à résolution, le condyle n'étant plus maintenu en place par la contraction des muscles élévateurs de la mâchoire, abandonnera en quelque sorte de lui-môme la fosse zygomatique et rentrera sous l'influence d'une légère pression. Mais je suppose le malade éveillé, ce qui est le cas habituel, d'autant plus qu'il ne faut recourir au chloroforme qu'en dernier ressort : laissant de côté les divers procédés de réduction décrits parles auteurs, je me contenterai d'indiquer celui que je crois le meilleur et qui m'a toujours réussi, même dans les luxations un peu anciennes, alors que l'instrument de Stromeyer avait été inutilement employé.

La première condition est de pouvoir exercer sur le maxillaire inférieur une pression dans le sens vertical, afin de faire descendre le condyle au-dessous de la racine transverse : or, si vous opérez sur le malade couché dans son lit, ou bien assis devant vous sur une chaise, vous n'avez aucune force pour exécuter cette pression dans le sens vertical ; il faut que le malade soit étendu par terre, sur un matelas ou un tapis, et que vous soyez placé immédiatement au-dessus de la tête située entre vos deux jambes.

Introduisez alors chaque pouce, non pas entre les arcades dentaires, c'est inutile, mais dans le vestibule de la bouche aussi loin que possible, c'est-à-dire en arrière de l'axe du mouvement de la mâchoire, sans quoi votre pression aurait pour résultat d'abaisser le menton et par conséquent d'exagérer le déplacement du condyle en le faisant basculer en avant; aller chercher la base des apophyses coronoïdes déjetées normalement en dehors de l'arcade dentaire. Les deux pouces entourés de linge, pour qu'ils ne glissent pas, étant appliqués en ce point, saisissez l'angle des mâchoires avec les autres doigts et combinez alors les deux mouvements de pression verticale et de propulsion en arrière, ce que la position du malade vous permet de faire à la fois.

J'ai parlé tout à l'heure de l'instrument de Stromeyer, très ingénieusement construit pour exercer une pression sur la partie la plus reculée des arcades dentaires en même temps qu'il relève le menton. On pourrait y avoir recours en cas de luxation ancienne

no MALADIES DE LA BOUCHE ET DE SES DÉPENDANCES.

ayant résisté à la pression manuelle bien exécutée, comme je viens de le dire. Si la luxation est trop ancienne, elle devient absolument irréductible, comme dans les autres régions du corps. J*en ai pourtant réduit une datant de six semaines.

C. Arthrite temporo-mazillaire. — Je ne ferai que mentionner Tarthrite temporo-maxillaire que Ton a rarement occasion de rencontrer. J'en ai observé sur des sujets atteints de biennorrhagie. Elle se révèle par une \4ve douleur locale, un peu de gonflement au niveau du condyle, de l'élévation de température. Les malades éprouvent la plus grande difficulté à ouvrir la bouche en raison de la douleur que provoquent les mouvements.

Il ne faudrait pas confondre cette arthrite avec la contracture qui résulte souvent de révolution de la dent de sagesse. Songez toujours à cette dernière cause lorsqu'il s'agit d'un jeune sujet atteint de douleur dans la région temporo-maxillaire.

Quelques sangsues, des vésicatoires volants, des pointes de feu superficielles, constitueront la base du traitement.

D. Ostéo-périostite ou périostite phlegmoneuse de la m&choire inférieure. — L'ostéo-périostite de la mâchoire inférieure est une affection commune, laquelle, presque toujours, n'est que l'extension au corps de l'os d'une périostite primitivement alvéolo-dentaire. Cette aff^ection m'a paru plus fréquente à la mâchoire inférieure qu'à la mâchoire supérieure, mais ce n'est pas le principal motif qui m'engage à en faire un chapitre à part. La vraie raison, c'est que la périostite alvéolo-dentaire donne également souvent naissance à un adéno-phlegmon sous-maxillaire, dont je m'occuperai plus tard à propos du cou, et qu'il y a intérêt à ne pas confondre ces deux affections, qui présentent une marche diff'érente et souvent ne sont pas suivies des mêmes conséquences.

L'affection débute par la douleur au niveau d'une dent, et bientôt un gonflement douloureux s'étendant au corps de l'os envahit une partie de la région sus-hyoïdienne. La peau est rouge, tendue, luisante ; le malade éprouve une violente douleur et il existe un mouvement fébrile très prononcé. Après quelques jours, la tuméfaction se localise de plus en plus, la masse devient œdémateuse, puis fluctuante ; une collection purulente s'est formée entre le périoste et l'os, et, lorsqu'on donne issue au pus, on trouve le maxillaire inférieur à nu dans une certaine étendue.

AFFECTIONS DE LA MÂCHOIRE INFÉRIEURE. 39f

On distingue rostéo-périostite de radëno-phlegmon par plusieurs caractères : d'abord le siège; — dans Tadéno-phlegmon, le corps de Tos est intact, surtout au début, où Ton sent nettement le ganglion engorgé sous le rebord de la mâchoire ; dans Tostéopériostite, c'est sur Tos lui-même que porte le gonflement; la r^ion sus-hyoïdienne est, un peu plus tard, légèrement tuméfiée, mais il est aisé de voir qu'elle n^est pas le point maximum de Taffection. Dans l'ostéo-périostite, si l'on explore le vestibule de la bouche, on trouve que la muqueuse est soulevée dans le point correspondant à la tumeur cutanée, on y constate même quelquefois de la fluctuation ; — dans l'adéno-phlegmon, le vestibule de la bouche est toujours sain.

Il existe à la face externe du maxillaire inférieur au-devant du niasséter, à côté de l'artère faciale, un ganglion lymphatique dont IHnflammation pourrait plutôt, en raison de son siège, être confondue avec une ostéo-périostite, mais alors le vestibule de la bouche est toujours libre dans le point correspondant à la tumeur extérieure.

Le traitement de l'ostéo-périostite consiste à appliquer d^abord des émollients ou des résolutifs, mais surtout à donner issue au pus aussitôt que la fluctuation en décèle manifestement la présence ; c'est la seule manière d'éviter les décollements périostiques et la nécrose qui en pourrait être la conséquence. Cette afliection, en effet, et c'est en cela qu'elle difl'ère surtout de Tadéno-phlegmon an cou, peut être suivie d'une suppuration d'assez longue durée, ^uine s'arrête qu'après l'élimination d'un petit séquestre et laisse *près elle une cicatrice déprimée et adhérente. On conçoit qu'il y ait grand intérêt à établir un diagnostic exact, lorsqu'il s'agit, P*r exemple, d'une jeune fille. Si le foyer faisait sous la muqueuse ^ne saillie telle qu'on pût espérer le vider par la bouche, ce qui ^i^ve quelquefois, il ne faudrait pas hésiter, bien entendu, à suivre cette voie, mais ce cas est de beaucoup le plus rare, et ^'^st du côté de la peau qu'il faut pratiquer l'incision. Heureuse- '^^nt, le plus souvent, le périoste se réapplique tout de suite sur *^s, se recolle : la fistule et la nécrose sont ainsi évitées, surtout s^ Vintervention a été hdtive. Il serait certainement très préjudiciable au malade d'attendre l'ouverture spontanée de l'abcès, ^Us prétexte d'éviter une cicatrice apparente, car on irait ainsi * l'cncontre du but poursuivi.

Lorsqu'on n'a pu éviter la formation de la cicatrice cutanée

déprimée et adhérente, dont Taspect est si désagréable, je suis d'avis que, plus tard, Ton peut circonscrire cette cicatrice par deux incisions, et Tenlever complètement afin d'obtenir à sa place une ligne cicatricielle régulière et à peine visible.

L'ostéo-périostite delà mâchoire inférieure peut aflfec ter une marche beaucoup moins aiguë que la précédente ; elle apparaît alors sous forme de poussées successives qui se terminent par résolution ou la formation d'un petit foyer sous-muqueux bieo limité, jusqu^au jour où, Tos devenant malade, une fistule permanente s'établit et ne se tarit que par l'élimination des parties atteintes. Il est indispensable, dans ces diverses circonstances, de commencer par supprimer la cause initiale du mal, c'est-à-Jirc la dent malade, et de se rappeler que des dents dont la couronoe est saine peuvent être atteintes au niveau de leur racine d'une nécrose ou d'une inflammation qui sont l'origine de la périostile alvéolo-dentaire.

Ë. Nécrose de la m&cholre inférieure. — La nécrose peut envahir les deux mâchoires, mais, en raison de sa plu^ grande fréquence à la mâchoire inférieure, j'ai cru devoir en tracer ici l'histoire.

La nécrose peut être consécutive à une ostéo-périostite simple. ainsi que je l'ai dit dans le chapitre précédent ; elle peut reconnaître pour cause la présence d'une gomme syphilitique, ^^' tout à la mâchoire supérieure; dans ces cas, elle ne diffère ni p*' le processus, ni par les signes, ni parle traitement, de celle qu'on observe dans les autres parties du corps, et ne mériterait pas de donner lieu à un chapitre spécial.

Mais la mâchoire inférieure est le siège d'une variété denecro^^ infectieuse qui présente une marche et des signes particuliers en m^me temps qu'une gravité extrême ; c'est une sorte de nécrose aigu^ totale de la mâchoire, qui ne s'arrête que lorsque tout l'os primitif a été éliminé. Une seconde variété est celle qui résulta de l'action du phosphore, la nécrose phosphorée.

Laissant donc de côté la nécrose partielle, conséquence d'une ostéo-périostite simple, j'admets deux espèces de nécroses de I* mâchoire inférieure : la nécrose aiguë infectieuse et la nécrosf phosphorée.

Nécrose aiguë infectieuse, — Cette variété de nécrose reconnais pour cause une ostéo-myélite, le plus souvent à marche aigu^-

Elle débute brusquement par de la douleur, un gonflement considérable de la mâchoire et des symptômes généraux graves. Les dents s'ébranlent, des abcès se forment, s'ouvrent sur le rebord alvéolaire, dans le vestibule de la bouche ; le pus s'écoule avec la plus grande abondance et présente une extrême fétidité. De nouveaux abcès succèdent aux premiers, s'ouvrent à la peau et, si Ton explore avec le stylet, on trouve l'os dénudé ; il existe un séquestre. Au bout d'un temps variable, le séquestre devient mobile et vous l'enlevez. Cette opération amène un soulagement notable : la suppuration diminue, disparaît même quelquefois, si le microbe n'a envahi qu'une partie de la mâchoire, et le malade est guéri.

Mais il n'en est pas toujours ainsi; malade et chirurgien ne tardent pas à éprouver une cruelle déception : la suppuration reparait aussi abondante, un nouveau séquestre s'est produit. Il se mobilise et on en fait l'extraction. Nouvelle amélioration et nouvelle déception. Bref, la maladie ne se termine que lorsque toutes les parties frappées de mort sont éliminées. J'ai vu un malheureux chiffonnier auquel j'ai successivement enlevé ainsi le corps et les deux branches du maxillaire inférieur. Il se porte bien aujourd'hui, mais il n'a plus de dents à la mâchoire inférieure, et celle-ci n'est représentée que par une petite bande indurée.

On conçoit que ce travail d'élimination des séquestres mette de longs mois à s'effectuer, surtout lorsqu'il est successif, et les malades peuvent succomber à l'épuisement ainsi qu'à l'infection que produit la suppuration.

Tant que le séquestre n'est pas mobile, il faut se contenter des lavages antiseptiques répétés aussi souvent que possible, et porter l'agent au foyer même de la nécrose à l'aide d'incisions, si cela est nécessaire : car enfin, puisque les diverses parties de la mâchoire sont successivement attaquées, il est probable que le microbe ne les envahit pas d'emblée, mais bien l'une après l'autre, de telle sorte qu'en le détruisant on pourrait peut-être arrêter la marche de la maladie, ce que je négligeai de faire chez mon chiffonnier, n'étant pas pénétré, comme je le suis aujourd'hui, des idées antiseptiques.

Lorsque le séquestre est devenu mobile, il faut l'enlever le plus tôt possible, et l'on ne conçoit pas qu'il puisse y avoir doute à cet égard pour des gens sensés, ce dont j'ai cependant vu un exem-

pie chez une jeune fille qui ne dut la vie qu'à Ténergie d*une mère intelligente (1). On choisira de préférence la voie buccale, si c'est possible. L'opération ne présente, d'ailleurs, ni difficultés ni dangers ; elle consiste à découvrir le séquestre à l'aide d*ime incision, à l'ébranler à l'aide d'un élévatoire et à l'extraire avec un davier.

Nécrose phosphorée. — La nécrose phosphorée survient cb« les ouvriers qui travaillent à la fabrication des allumettes chimiques et ne date par conséquent que de 1834, époque où M faite cette découverte. Comme la nécrose infectieuse, eiledébate par un gonflement considérable du maxillaire inférieur: (les abcès multiples se forment; les dents s'ébranlent et tombent. Ce qui caractérise la nécrose phosphorée et la différencie de laprécédente, c'est la rapidité avec laquelle se développent desosWophytes qui recouvrent et engainent l'ancien os. Phénomène très remarquable, ces ostéophytes se nécrosent eux-mêmes et sont recouverts à leur tour par une nouvelle production osseuse, ainsi que le démontre la figure 111 de mon Traité (fimatomit topographique. Celte pièce, absolument typique, pro\'ient d'un jeune homme qui succomba dans mon service, en 1873, aux suites de son affection, et dont l'observation détaillée se trouve dans les Bullrtitis de la Société de chirurgie,

La nécrose phosphorée est plus grave encore peut-être quel» nécrose aiguë infectieuse, en raison des difficultés qu'offre k traitement.

A quelle époque convient-il d'intervenir? Le plus tôt possible, évidemment, afin d'éviter au malade les sérieux dangers dune longue suppuration, et je conçois très bien que les chiruiigiens allemands, Billroth, on particulier, pratiquent des extirpations hâtives du séquestre. Mais d'un autre côté, dit-on, une interven* tion n'est rationnelle et réellement utile que si la nécrose est arrMre dans sa marche et si le séquestre est mobile. Cela est vrai, mais peut-on facilement apprécier sur le vivant cette mobi-

(I) 11 s'ngissait d'une jeune fille de seize ans, hautement api>arentée, atteinte d'une ut'crose avec !itM|uestrc mobile du maxillaire inférieur. La suppuration, d une grande abondance, é|>uis.iit et empoisonnait la malade; elle était d'une pAleur extr^-nieet couverte de taches de purpura. Le médecin s'opposait de toutes set forces à une opération, prétendant que la malade ne la supporterait pas et qu'il fallait d'abord ri'lever l'état général, comme si ce dernier n'était p.is engendré par l'état local. C que d'ailleurs démontra l'événement.

ité? Non, évidemment, à cause des nombreux ostéophytes qui l'emprisonnent, de telle sorte que nous sommes toujours indécis mr le moment le plus propice à l'opération et, pendant ce tempslà, le malade peut succomber, ce qui arriva au mien.

Je me rattache donc volontiers à la pratique des chirurgiens allemands. A quoi, en effet, s'expose-t-on par une intervention hâtive? à faire une opération incomplète et même inutile, soit : mais aggrave-t-elle la situation du malade? je ne le crois pas, et elle peut lui sauver la vie. L'extraction des séquestres est parfois impossible, comme dans le cas dont je viens de parler ; la seule opération rationnelle eût été la résection totale du maxillaire inférieur que je regrettai vivement de n'avoir pas pratiquée.

Au résumé, n'attendez pas pour intervenir dans la nécrose phosphorée que les séquestres soient reconnus mobiles, notion souvent impossible à acquérir. Dès que la suppuration est très abondante et menace d'épuiser ou d'empoisonner le malade, mettez à nu le maxillaire inférieur et, à l'aide de leviers, de pinces, de daviers, de ciseaux, essayez d'ébranler et d'enlever les séquestres. Si vous n'y pouvez réussir, réséquez la mâchoire en partie ou en totalité.

F. Constriction de la m&choire inférieure. — La constriction des mâchoires peut être temporaire; elle peut aussi être permanente. C'est de cette dernière seule que je m'occupe dans ce chapitre.

Une ankylose de l'articulation temporo-maxillaire peut la produire, mais la cause réside à peu près constamment dans l'existence de brides cicatricielles qui succèdent elles-mêmes à des brûlures, ou bien à la gangrène de la joue, au noma, La section des brides ou leur résection donnent un résultat favorable, mais momentané, et la constriction se reproduit un peu plus forte encore qu'avant l'opération, ainsi que cela a lieu en général pour la section des brides cicatricielles dans les autres parties du corps.

Il n'est pas nécessaire d'insister sur les inconvénients nombreux qui résultent de la constriction permanente des mâchoires, on les devine sans peine, et rien n'est plus légitime que de tenter une opération, môme sérieuse, pour les faire disparaître. L'indication à remplir est de créer une nouvelle articulation, une pseudarthrose sur le corps du maxillaire, en avant du muscle masséter, ou en avant des brides cicatricielles. A Rizzoli revient

ie mérite de Tavoir le premier conçue et exécutée. Rizzoli $e contentait de faire une section de Tos. Esmarch modifia avantageusement le procédé en remplaçant la section simple par une résection.

L'opération est, d'ailleurs, des plus simples et ne présente plus aujourd'hui la moindre gravité. Pratiquez une incision sur le bord libre de la mâchoire. Découvrez Tos par ses deux face*, passez une scie à chaîne et retranchez un centimètre et demi à deux centimètres du corps de Tos.

G. Névralgies de la m&choire inférieure. — Les aéntl-

gies de la mâchoire inférieure ne sont pas très rares et ont fenr point de départ dans le nerf dentaire inférieur. Lorsque lesmo^^ ordinaires de traitement ont échoué, lorsque la névralgie vous parait être d'origine périphérique, vous êtes en droit de prqNNer au malade la résection du nerf dentaire, ce que d'aUleors il accepte presque toujours avec le plus vif empressement, tant sont cruelles les douleurs qu'il éprouve.

Tantôt la névralgie remonte tout le long du nerf dentaire, d'autres fois elle est limitée à sa partie terminale, c'est-à-dire au nerf mentonnier. Dans le premier cas, la résection doit porter sur le tronc du nerf; dans le second, il suffit de le réséquer à >* sortie du canal dentaire.

Résection du tronc du nerf dentaire inférieur. — Il existe «leut

procédés de résection du nerf dentaire inférieur : le premi'*'' consiste à le couper avant son entrée dans le canal dentaire en^ servant comme point de rep^re de l'aiguille de Spyx ; le seconJ. • Taller chercher un peu plus bas dans l'intérieur du canal lu>' même. Le premier procédé, en apparence plus simple, doit iMtt. à mon avis, complètement rejeté, car on ne voit pas ce que l'on M* et je ne crois pas utile de m'y arrêter plus longtemps. Le secon»' procédé de Warrcn, sera exécuté de la façon suivante ifip. 31 • IVatiquez sur le bord inférieur de la mâchoire une incision |>3rtanl de l'angle et allant jusqu'à l'artère faciale; pénétrez jusque sur l'os. Décollez le périoste, le masséter, et découvrez la face externe de l'os. Prenez alors un ciseau et un maillet. Attaquei l'os à mi-chemin entre ses bords supérieur et inférieur. A petit* coups de ciseau, enlevez peu à peu la lame compacte jusqu'à ce que vous rencontriez du tissu spongieux saignant. Vous ^tts

lârFECTIONS DE LA MÀCKOIIŒ IMFËRIEUHE. 3ttt|

alors arrivé dans le canal dentaire; sculptez un peu ce canal; souvent il a'écoule du sang rouge avec une certaine abondance, c'est l'artère dentaire infi^rieiiri? qui est ouverte, excellent point

(le repère, puisque le nerf la côtoie. Servez-vons alors du crochet mousse h slrabisme, contournez la face profonde du canal : vous ramonez en général tout de suite le nerf dans le crochet. Elirez-le M^Jremenl sans le briser et rt^séquez-en le plus possible. Fermez