DEUXIÈME SECTION

Le rachis est affecW de traumatismes; il est atteint d'affections inflammatoires ; on y observe des Idsions organiques ; des vices de conformation ; des déviations.

Ce qui différencie les affections du rachis de celles des autres régions, c'est leur retentissement fréquent sur la moelle épinière. Celle-ci peut sans doute présenter des lésions essentielles qui constituent le groupe des myélites, mais leur étude rentre dans le cadre de la pathologie interne. Les affections de la moelle de nature chirurgicale sont rarement primitives; presque toujours elles résultent d'une lésion de la colonne vertébrale proprement dite. Aussi n'y a-t-il pas lieu d'établir ici, comme en anatomie, deux chapitres distincts : l'un pour la colonne vertébrale, Tautre pour la moelle et ses enveloppes. Il est préférable d'étudier simultanément les affections de ces parties.

i' TRAUMATISMES DU RACHIS.

En présence d'un sujet atteint d'une blessure du rachis, votre premier soin sera de vous enquérir de la cause qui l'a produite. Est-ce une plaie par instrument piquant ou tranchant? Est-ce une plaie par arme à feu ? Est-ce un choc résultant d'une chute, de la pression d'un corps pesant? Un interrogatoire sommaire et le plus simple examen vous renseigneront en général sur ce point.

406 AFFECTIONS CIIIHURGIGALES DU RAGHIS.

Une autre préoccupation, quel que soit d'ailleurs le genre de blessure, sera celle-ci : La moelle est-elle intéressée? A quel niveau et dans quelle étendue? La solution de ce dernier problème est capitale, car c'est à la lésion de la moelle que le pronostic emprunte toute sa gravité.

Suivons donc cette marche dans notre étude : voyons d'abord les caractères de chacune des lésions, et nous dirons ensuite comment on devra rechercher Télat de la moelle épinière.

Les plaies du rachis par instrument piquant ou tranchant sont fort rares. Vous aurez d'abord à tenir compte do la région où elles siègent. Une plaie de la région cervicale expose davanta^^^ele blessé à une lésion de la moelle, en raison de récarlomcnt de> lames vertébrales pouvant laisser passer la pointe ou la lame d'un couteau; cette disposition se rencontre également, mais à un moindre degré, à la ré{«;ion lombaire ; à la région dorsale, au contraire, les lames vertébrales, étant imbriquées Tune surTaulre comme les tuiles d'un toit, protègent très efficacement le canil rachidien, et une violence extrême serait nécessaire pour traverser Tenceinte osseuse.

Il est dangereux d'explorer la plaie avec un stylet pour en rechercher la profondeur : le tout est en effet de savoir si la moelle est ou non intéressée, et ce genre d'exploration ne pourra voirs renseigner sur ce point, ('ependant la pointe d'un couteau, J'uif épéc^ (l'un poignard, etc., aurait pu se briser et rester fichée dans la vertèbre : vérifiez donc l'état de l'instrument vulnérant, si c'est possible, et faites, en cas de doute, une exploration prudente qui vous permettra peut-être de reconnaître et d'enlever le corp* étranger.

Après avoir lavé soigneusement la plaie, réunissez par quel- (|ues points de suture, si les bords en sont écartés; si elle est très étroite, faites l'occlusion avec de la baudruche collodionnée ou au collodion iodofornié.

La plaie peut être contuse, et presque toujoure dans ce casel^ est produite par une arm<» à feu. Des fragments de balle ou d'obu* peuvent alors s'incrusier dans la vertèbre, produire des es4|uill«^ et amener «les désordres primitifs ou secondaires entraînant presque toujours la mort du blessé.

Le chirurgien est souvent fort embarrassé dans des cas se©-

TRAUMATlSiMES DU RACHIS. 407

blables. Faut-il nettoyer le foyer, enlever les esquilles et extraire les corps étrangers? Il convient sans doute de suivre cette conduite dans la plupart des régions du corps, mais la présence^de la moelle rend ici cette manœuvre beaucoup plus périlleuse ; cependant, la mort étant à peu près fatale si on n'intervient pas, la règle est d'agir, à condition toutefois de posséder une notion suffisamment précise sur le siège du corps étranger.

Le blessé est tombé d'un lieu élevé, ou bien il a été frappé violemment par un corps volumineux et pesant, ou bien encore une roue de voiture lui est passée sur le corps, mais il n'existe pas de plaie des téguments, ceux-ci présentent seulement quelques éraflurcs. Posez-vous les questions suivantes: Est-il atteint d'une fracture de la colonne vertébrale? d'une luxation de tune des vertèbres (je m'occuperai, en étudiant les maladies du cou, de la luxation des premières vertèbres cervicales)? d'un simple diastasis? d'une contusion?

Je suppose d'abord qu'il n'existe pas de symptômes médullaires.

L'absence des lésions de la moelle est déjà une forte présomption en faveur d'une contusion simple, ou du moins d'une fracture partielle de la colonne, car la fracture des corps vertébraux, l'écrasement d'une vertèbre ou son déplacement, s'accompagnent presque toujours de phénomènes paralytiques. Retournez alors le sujet et explorez avec soin la série des apophyses épineuses. Si vous ne trouvez aucune déformation, Thypothèse d'une contusion simple devient encore plus vraisemblable : mais si l'une des apophyses est plus saillante ou au contraire plus enfoncée, et si sur ce point limité existe une vive douleur à la pression, il est très probable qu'il y a une fracture ; toutefois il est très possible aussi que la fracture soit partielle et porte seulement sur l'apophyse transverse ou sur l'apophyse épineuse ; vous en aurez la certitude lorsque, saisissant cette dernière avec les doigts, vous lui imprimerez un mouvement anormal et déterminerez de la crépitation. L'apophyse transverse est trop profonde pour qu'on puisse la sentir (fig. 32).

Quant à reconnaître un léger déplacement des corps vertébraux, un simple diastasis, c'est impossible en clinique.

D'ailleurs l'état de ce blessé n'est pas grave, quelle que soit la lésion anatomique ; le repos et quelques ventouses scarifiées amèneront rapidement la guérison.

408 AKt''ECT10>S CHIRURGICALES DU RACHIS.

Le blessé présente des troubles du c6té de la moelle.

Il vous faut résoudre les deux questions suivantes : Quels sont les symplfimes d'origine mëdullaire? A quelles lésions doit-oo rattacher ces symptômes? 1

La lésion de la moelle donne lieu à des accidents prîmilils eo ' secondaires, les premiers apparaissant aussitôt après l'aceidenl, et les autres quelques jours plus tard ou mftme longleuj» après.

Au moment de l'accident, le bless<^ n'a pu se relever ; uoefaK

FiR. 3Î. — Kigurc repr^smtant le Irnit des diverses Tmclurei lù'-geniit «ur li bW apophyiBJre.

couché, il repose inerte sur le dos; si on lui commande de MO- ' lever les membres inférieurs, il ne peut le faire; il ne s*-!!!!»' li^s [Kqitreset il y a rétention d'urine, c'est-à-dire qu'il est altfÎDt de paralysie de la motilité, de la sensibilité, et de panlj'^i'' vésicule.

Lorsque ces phénomènes existent seulement sur les membw' inférieurs, ils constituent la paraplégie, et c'est ce que Ion observe le plus souvent ù la suite des graves traumalismes df 1* colonne vertébrale, en raison du siègele plus habituel de la lésion: mais la paralysie remonte évidemment plus ou moins haut suivant Icpoinl de la colonne qui a été atteint. Rappelez-vous toutt^ fois que les nerfs parcourent dans le canal rachidiea un certain

TRAUMATISMES DU RACHIS. 409

trajet avant de sortir par le trou de conjugaison qui leur est destiné : aussi ne faut-il pas confondre leur sortie du canal avec leur origine à la moelle.

Il résulte de cette disposition anatomique que la paralysie consécutive à une lésion de la moelle ne s'élève pas au niveau de la lésion.

Étant donnés les organes paralysés et le point où s'arrête la paralysie, on peut donc résoudre le problème suivant : Quel est le point du rachis atteint par le traumatisme ? Pour cela, il suffit de se rappeler exactement l'origine des nerfs par rapport aux diverses vertèbres, et j'ai construit dans ce but un schéma [AnaX. topogr.^ p. 392, V édition) qui permet de s'en rendre facilement compte.

En voici le résumé : une fracture siégeant au niveau de la douzième vertèbre dorsale paralysera le plexus sacré. — Au niveau de la onzième, le plexus lombaire et le plexus sacré seront paralysés. — Une fracture occupant la cinquième dorsale paralysera les plexus lombaire, sacré, et les parois abdominales. — Si la fracture siège au niveau de la première dorsale, la paralysie remontera jusqu'au troisième espace intercostal. — Une fracture intéressant les sixième et septième vertèbres cervicales paralysera les plexus sacré et lombaire, les parois abdominales et tous les espaces intercostaux.

Le nerf phrénique, naissant des troisième et quatrième nerfs cervicaux, a ses origines situées au-dessus de l'axis : aussi la luxation de cette vertèbre sur la troisième n'entraîne- t-elle pas nécessairement la mort. Une luxation de l'atlas sur l'axis détermine toujours une mort instantanée.

Vous constaterez des degrés très divers dans la paralysie : tantôt elle est absolue, d'autres fois il n'y a que de la parésie. La sensibilité peut n'être pas complètement abolie, ou même persister alors qu'il existe une paralysie musculaire complète. Sur un blessé que j'ai observé (il était tombé dans le fossé des fortifications en roulant du haut du talus) la sensibilité persistait aux extrémités et avait disparu dans les points intermédiaires, ce que la physiologie, à mon sens, explique difficilement.

Quoi qu'il en soit, aussitôt après l'accident apparaît un ensemble de symptômes vous permettant d'affirmer que la moelle épinière est intéressée.

Mais cette lésion de la moelle est-elle le résultat d'une fracture?

Serait-ce seulement une commotion, ou bien une compression par un foyer hémorrhagique intra-rachidien?

11 est des cas où le doute n'est pas possible : lorsque, par exemple, une roue de voiture a passé sur le racbis et a laissé sur la peau des traces de son passage, les apophyses épineuses soni souvent enfoncées dans le point correspondant à la pression : c'est là une fracture directe. Le doute n'est guère possible non plu< dans certains cas de fracture indirecte : un individu, je suppose, ayant le tronc fléchi au fond d'un puits où il travaille, reçoit sur les épaules un bloc de pierre qui détermine une flexion forcA'Je la colonne vertébrale. J'ai souvent reproduit sur le cadavre celle lésion par un mécanisme analogue ; la fracture se fait à lunioD de la région dorsale el de la région lombaire, point où siège l'un des principaux centres d(» mouvement. Il existe une saillie de l'apophyse épineuse, et c'est alors que l'anatomie patholc^iqur révèle la pénétration réciproque de deux corps vertébraux à un degré tel que Tun d'eux a parfois complètement disparu. Li fracture peut encore s'être produite d'une façon indirecte, mai* dans le sens opposé, c'est-à-dire par un mouvement forcé d'eitension de la colonne vertébrale. Ainsi, par exemple, on m'apporte un maçon qui vient de tomber du troisième étage : le dos, en touchant le sol, a porté sur un corps saillant. 11 est atteint d'une fracture dans huiuelle les dis({ues intervertébraux fortement dist(*ndus en avant ont arraché le plateau des vertèbres sur lequel ils s'insèrent. Au lieu de se pénétrer réciproquement, le* corps vertébraux sont alors écartés.

In homme est tombé dun lieu plus ou moins élevé sur les pieds, les genoux ou les ischions. Il n'existe aucune déformation sur le trajet des apophyses épineuses. Il n'y a pas de contusion apparente, on ne constate pas de point douloureux, et cepenJant vous observez quelques troubles médullaires : il est vraisemblable que dans ce cas le blessé est atteint de commotion de 1* moelh» dont les effets ne tarderont pas à disparaître.

Si, dans les jours qui suivent une blessure du rachis: choc «lirect, chute, plaie, vous voyez ap|)araître des phénomènes paralytiqu<*s sur le traj<'t (h»s nerfs rachidiens, sans réaction inflammatoire pouvant faire supposer l'existence d'une myélite, vous serez autorisé à admettre la présence d'un foyer sanguin, compri-

TRAUMATISMES DU RACHIS. 411

mant soit la moelle elle-même, soit les racines des nerfs à leur émergence ou dans leur passage à travers les trous de conjugaison. Il en serait de même, si la hauteur du point paralysé augmentait de niveau, mais ces cas sont très exceptionnels.

Ainsi donc le blessé qui présente des troubles médullaires à la suite d'une violence exercée sur le rachis est très probablement, quelquefois certainement atteint d'une fracture de la colonne vertébrale. Vous en avez déterminé le siège exact d'après l'étendue de la paralysie et la déformation de l'épine.

Pourrez-vous pousser plus loin le diagnostic, reconnaître le degré et la nature de la lésion de la moelle?

Le degré, oui ; si la paralysie est incomplète, vous en conclurez légitimement que la moelle n'est pas détruite dans sa totalité : mais la nature de la lésion? Pourrez-vous, au lit du malade, savoir si la moelle est atteinte de contusion, au point de ne plus constituer qu'une sorte de bouillie contenue dans la pie-mère, ou bien est comprimée et aplatie par un fragment osseux, ou bien encore est entièrement divisée en deux tronçons? On conçoit tout l'intérêt de ces questions en cas d'intervention chirurgicale : la trépanation du rachis, par exemple, serait indiquée -dans la compression, mais que ferait-elle en cas d'attrition ou de section de la moelle? elle aggraverait encore Tétat du malade en favorisant le développement d'une myélite traumatique.

Eh bien, je considère ce diagnostic comme impossible. Dans ces trois circonstances : attrition, compression, section, la paralysie de toutes les parties situées au-dessous de la lésion est absolue et les réflexes sont exagérés. Dans un cas où les lames vertébrales étaient enfoncées, je m'abandonnai à l'espoir qu'il s'agissait sans doute d'une compression et relevai ces lames, mais le blessé succomba rapidement à une myélite ascendante, et je trouvai, à l'autopsie, la moelle complètement divisée. Je n'ai plus fait de pareille tentative et suis peu disposé à recommencer.

Que deviendra le blessé?

Son avenir dépend du siège et du degré de la lésion. Plus celleci remonte vers la région cervicale, plus la vie est menacée, en raison du voisinage du nerf phrénique et de la paralysie de la cage thoracique. 11 est évident aussi que la gravité varie suivant l'état de la moelle. La mort peut donc survenir par asphyxie, soit immédiatement, soit quelques jours après l'accident.

412 AFFECTIONS CIIIRUHGICALKS DU RACIIIS.

Le blessé succombe souvent aux accidents consécutifs : tantôt à une inflammation de la moelle ; le plus ordinairement il est emporté par les eschares du sacrum et les lésions de l'appireil urinaire. Quelquefois, assez heureux pour guérir en recouviant peu à peu Tintégrité de ses fonctions (ce fut le cas du jeune Iioduk tombé du haut des fortifications), le blessé reste presque toujonn plus ou moins infirme. La paralysie persiste en totalit«^ ou pvtiellement; certains muscles s*atrophient, d'autres se rétractoMl et amènent des déformations. Le rectum fonctionne mal : la vessie reste inerte et des calculs peuvent s'y développer, ainsi que je Tai vu sur un jeune homme que je dus tailler. 11 survient des troubles trophiques, etc.

Quel traitement convient-il de faii

J'ai déjà dit que tout traitement chirurgical est inutile : ooi seulement il ne faut pas tenter de relever une vertèbre enfoncée, mais il n'y a pas lieu de réduire les fragments, même en cas Je déformation appréciable avec lésion médullaire ; on agit aios trop en aveugle. La principale indication est d'immobiliser le malade. La gouttière de Bonnet remplit bien ce but; un de mes interne.s eut U patience d'en construire une en plAtre, moulée ?» le blessé, et le résultat fut satisfaisant. Il faut surveiller la prod^l^ tion des eschares ; tenir le blessé dans un état de propre^ extrême; le coucher autant que possible sur un matelas d'eao et se servir, si l'on peut, d'un lit mécanique ; le sonder aussi sou^'eit <iue cela est nécessaire en se servant toujours d'une sonde soê gneusement lavéo ilans une solution phéniquée ; si les urine» s'altèrent, deviennent ammoniacales, on fera des injections dans la vessie avec une solution d'acide borique.

Plus lard on surveillera l'altitude des membres, on fera porlrf au malade certains appareils spéciaux, on électrisera ses muscle* atrophiés.

On ne rencontre guère dans la pratique qu'une seule aflectioB inllammatoire du rachis, et toujours elle revi'^t une forme chronique. Klle est r()nnu<» sous le nom de mal vertébral ou malv Pott. La maladie peut se développer au niveau de rarliculatio» occipito-atloïdo-axoïdienne et prend alors le nom de mal sou^ ftccipittil, mais je m'occupiMai plus utilement de cette derni^ affection à propos des maladies du cou.

Comme les autres parties du squelette, les vertèbres peuvent être affectées d'ostéo-myélite-aiguC. J'en ai observé cette année (1893) un cas dans mon service de la Pitié et le point de départ était une apophyse transverse lombaire. Le malade, homme d'une trentaine d'années, présenta le cortège habituel des symptômes si graves de Tostéo-myélite aiguë et un vaste abcès apparut rapidement dans la gouttière vertébrale correspondante. Mais ce sont là des cas exceptionnels sur lesquels il n'y a pas lieu d'insister.

Il y a quelques années encore, le mal de Pott était rattaché à diverses lésions du rachis : ostéite, carie, nécrose, arthrite, polyartlirite, mais aujourd'hui l'accord est à peu près unanime sur ce point : la présence de masses tuberculeuses enkystées ou infiltrées dans le corps des vertèbres est la cause essentielle, sinon unique, du mal de Pott, notion qui n'est pas sans importance pour la direction à imprimer au traitement.

Voici comment se déroulent en général les phénomènes propres à cette affection :

On soumet à votre examen un enfant ou un jeune sujet (car le mal de Pott est spécial à l'enfance et à l'adolescence), et l'on vous dit : Depuis quelque temps, cet enfant n'a plus la liberté complète de ses mouvements ; il se fatigue plus vite; il se plaint de douleurs vagues dans le dos, de douleurs qui font le tour de la taille. Les nuits ne sont pas précisément mauvaises, mais l'enfant fait entendre des plaintes durant son sommeil. Cependant il marche, court, joue comme les autres enfants, et sa santé générale n'est pas altérée.

Vous examinez le malade et ne constatez rien d'anormal du côté de l'épine dorsale ; pressez alors avec un doigt sur la série des apophyses épineuses ; parfois vous produisez une douleur sur un point très déterminé : c'est un symptôme de haute valeur. Mettez à terre un objet quelconque et ordonnez au malade de le ramasser : au lieu de courber tout de suite le tronc par un mouvement rapide en se tenant debout sur les deux pieds, Tenfant hésitera d'abord, et vous le verrez se mettre instinctivement à genoux pour se rapprocher de l'objet, afin d'éviter à sa colonne vertébrale un mouvement de flexion.

Ces deux phénomènes : douleur à la pression limitée aune apophyse épineuse, rigidité instinctive de la colonne vertébrale.

fournissent de grandes probabilités en faveur d'un mal de Pott à son début et vous devez instituer sans retard le traitement coove nablc.

Cette première exploration vous renseigne non seulement $or Texistence probable de la maladie, mais encore sur son siège.

La maladie continue son évolution. Lorsqu'un peu plus Uni vous examinez à nouveau la colonne vertébrale, un autre phénomène s'est produit, mais celui-là pathognomonique. Dans le poiil 011 vous avez constaté de la douleur apparaît un relief anormil. une gibbositf; : c'est une apophyse épineuse débordant plu< oi moins en arrière celles qui sont au-dessus et au-dessous. La saillie qu'elle forme est donc anguleuse^ et de plus elle est médiane, deux caractères propres à la déviation vertébrale dans le mil de Pott.

Ce nouveau signe vous permet de suivre pas à pas la marche de la lésion. Le noyau tuberculeux qui occupait le corps vertébral s'est ramolli et a détruit le tissu spongieux; la vertèbre8>*t affaissée en avant et il en est résulté une courbure brusqw. partielle, qui se traduit par une saillie exagérée de Tapoph)»» épineuse.

A cette période, le diagnostic est certain. En effet quelle autre affection pourrait avoir votre malade? Une scoliose? mais Jan5f< cas la colonne vertébrale subit une inflexion latérale et s'il existe unegibbosité, celle-ci est latérale, régulièrement arrondie et fo^ niée par la saillie des cotes. Pour un (pil un peu exercé, iinyt aucune ressemblance entre ces deux affections. Une cypho?e • Terreur serait plus facile, car dans ce cas la gibbosité est méJiane et formée par les vertèbres : mais la cyphose est une inflexioa (le la colonne vertébrale et non une coudure brusque: elle fo& sur une série de vertèbres : aussi la saillie est-elle arrondie et no» anguleuse. Quelquefois, il (»st vrai, la tuberculose atteint plo* sieurs vertèbres, et la gibbosité se rapproche alors davantape^le celle qui résulte de la cyphose rachitique : mais dans ce cas m^o»** la partie médiane de la gibbosité tuberculeuse présente toujours un angle et non uni» courbe régulière. D'ailleurs pour confonJre ces ceux affections, il faudrait faire abstraction des autres syiO" ptômes fournis par le mal de Pott, et surtout de la marche <!«*'* maladie.

Les signes constatés jusqu'à présent résultent de la pn*:^"'*' «l'un noyau tuberculeux ramolli dans un corps vertébral el "^'

affaissement de ce corps, mais d'autres phénomènes peuvent ^paraître par suite du retentissement de la maladie sur la moelle : ses enveloppes.

A une époque peu avancée de la maladie, quelquefois avant apparition de la gibbosité, le malade ressent de l'engourdisselent, des fourmillements dans les membres. Il survient parfois me paralysie, surtout de la motilité, soit incomplète, soit complète, et s'étendant plus ou moins haut suivant le siège de la ésion.

Lorsque ces symptômes apparaissent, vous en concluez que 'axe médullaire est atteint. Il Test de plusieurs manières. Tantôt 1 survient de la pachyméningite, avecî épaississement considérable de la dure-mère, d'où compression de la moelle ; ou bien le foyer tuberculeux ramolli fait irruption dans le canal rachidien ît produit un résultat analogue; la moelle peut elle-même subir une altération plus ou moins profonde, une sclérose avec atrophie de ses cordons. Lorsqu'il y a affaissement vertébral et gibbosité, la substance nerveuse se trouve parfois comprimée, mais îette dernière cause de paralysie, considérée jadis comme la plus fréquente, est en réalité la plus rare, ce qui ne surprend pas, si l'on réfléchit à la largeur du canal rachidien par rapport m volume de la moelle (fig. 32) ; celle-ci est repoussée, déviée, mais conserve ses propriétés.

M. Lannelongue a observé dans quelques cas une diminution aotable du volume de l'aorte au voisinage du mal de Pott, et il i pensé, non sans raison, que certaines parésics fugaces étaient sans doute le résultat de cette altération.

Si je signale ces divers points relatifs à l'anatomie pathologique iumal de Polt, c'est que le praticien devra toujours les avoir présents à l'esprit pour comprendre les symptômes qui s'en déduisent logiquement et souvent aussi pour instituer un traitement rationnel.

Un dernier phénomène apparaît encore dans le cours de la maladie, et ce n'est pas le moins grave. Le pus résultant de la fonte des tubercules et de la destruction du tissu spongieux de ^ vertèbre peut, avons-nous dit, pénétrer dans le canal rachidien et comprimer la moelle, mais ce n'est pas là sa marche habil^elle. La collection purulente, bridée par les surtouts ligamenteux ^lérieur et postérieur fort résistants, se porte soit en bas, soit ^^T les côtés, soit même en haut, et donne naissance à un abcès

par congestion. C'est une complication redoutable, fréquente, et dont le praticien doit toujours rechercher avec soin Texistencf. d'autant plus (juc cet abcès apparaît dans un point souvent fori éloigné du siège du mal, et ne révèle généralement sa présence par aucun signe physiologique, au moins au début.

Vous explorerez avec soin les fosses iliaques, l'attache du psoas au petit trochanter, point où l'abcès par congestion se montre de préférence. Vous explorerez également la région fessière, carie pus sort quelquefois par l'échancrure sciatique; plus rarement il apparaît sur les cotés des gouttières vertébrales, dans le voisinage de la vertèbre atteinte. Une tuméfaction insolite et la fluctuation sont d'habitude les seuls signes qui vous conduiront au diagnostic.

Les diverses étapes que parcourt le mal de Pott sont donc marquées par les principaux signes suivants: douleur limitée à un point de la colonne vertébrale et raideur instinctive du tronc, production d'une gibbosité, — troubles médullaires d'intensité variable, — abcès par congestion. Toutefois Tensemble Je ces signes ne se produit pas fatalement; certains sujets échappent aw complications du côté de la moelle et aux abcès par congestion, mais la gibbosité doit être considérée comme constante et re*te un stigmate indélébile d'un mal de Pott antérieur.

Que devient un sujet atteint de mal vertébral?

La guérison est possible à toutes les périodes de la maladi** même lorsqu'il existe des abcès par congestion; chacun de no«5 en a observé des exemples dans sa pratique, mais c'est Texcep* tion. Un temps très long est nécessaire pour amener une cnr^ définitive, car celle-ci résulte de Toblitération du foyer de carf par soudure entre elles des parois osseuses et de la productif* d'arcs-boutants (jui soutiennent l'édifice effondré. Quelques nialades sont mc^me assez heureux pour recouvrer l'intégrité àt b santé et vivre de la vie commune. D'autres guérissent, c'est-à-dir* ne meurent pas, mais conservent des traces de la maladie : atrophies musculaires, contractures et déviations des membre?arthropathies, les lésions, eu un mot, consécutives aux myélite chroniques. Knlin un ji^rand nombre succombent, comme succo©' bent les sujets atteints de tumeurs blanches articulaires, c'e>tà-dire à la cachexie tuberculeuse. Ajoutons-y les complication? d'origine médullaire : eschares du sacrum, lésions réno-vé?»cales, etc. Ajoutons encore que l'abcès résultant de la carie vertébnile est en raiscm de ses dimensions, de sa profondeur, deîH?n

éloignement habituel du siège primitif du mal, plus grave que l'abcès articulaire, et que Touverture d'un pareil foyer peut à elle S3ule entraîner la mort, malgré toutes nos précautions antiseptiques.

Le traitement du mal de Pott présente de réelles difficultés, et les praticiens ne sont pas tous d'accord sur certains points de la plus haute importance.

Vous êtes appelé à observer le malade aux quatre époques suivantes :

Vous soupçonnez Texistence d'un mal de Pott;

Le mal de Polt est confirmé, il existe une gibbosité ;

Le malade présente des complications médullaires ;

Il existe un abcès par congestion.

Que faire au début du mal de Pott? La principale question à résoudre est celle-ci : Faut-il condamner le malade à un repos absolu dans la position horizontale? faut-il le laisser marcher?

iVous tournons ici dans un cercle vicieux : la maladie résulte d'un mauvais état constitutionnel du sujet, il y a donc un intérêt de premier ordre à relever cette constitution chétive et surtout a ne rien faire pour l'étioler davantage. Or, ce dernier résultat n'est-il pas à craindre à la suite d'un repos absolu et prolongé? d'autre part, l'immobilité parait nécessaire pour maintenir au repos les parties malades et ne pas troubler le travail réparateur de la nature ; pour éviter, peut-être, les complications médullaires.

Voici ma règle de conduite : je donne le pas à l'état général sur l'état local, et ne prescris pas le repos complet au début de la maladie. Est-ce à dire qu'il ne faille prendre aucune précaution? Non, sans doute; je conseille un exercice modéré et fais tout de suite porter un corset orthopédique (je dirai plus loin, à propos de la scoliose, les conditions que doit, à mon avis, remplir le corset). Si l'enfant est en cours d'études, il faut interrompre ; le soumettre au régime tonique et reconstituant classique : huile de foie de morue, bains de mer, etc. Je recommande d'éviter la fatigue et surtout les sauts brusques.

Si la douleur, au lieu d'être modérée, prenait une intensité spéciale, il faudrait sans aucun doute ordonner le repos au lit.

Le mal de Pott est confirmé, il existe une gibbosité : le raisonnement précédent me paraît encore applicable. Votre malade

Tii.LAi'X. — Chirurgie clinique, !• — -î

418 AFFECTIONS CIIIHI'RGICALES DU RACHIS.

guérira d'autant plus que sa santé générale sera meilleure : soumettez-le donc à une bonne hygiène, c*est-à-dire à un exercice modéré. Quant à la colonne vertébrale, soutenez-la; immobilisezla avec un bon tuteur ; le travail de réparation du foyer de tuberculose se fera dans la position verticale aussi bien que dans la position horizontale, du moment où vous ne le troublerez pas par des exercices immodérés. Rœser n*a-t-il pas fait celte remarque intéressante que les enfants des pauvres, abandonnés à la vie eo plein air, sans aucun traitement spécial, guérissaient mieux du mal de Pott que les enfants des riches bien soignés, mai* séquestrés (1)?

Faut-il tenter de redresser la gibbosité, soit par le décubitos ventral prolongé, le décubitus dorsal, ou par des manœuvre^ extensives? Cette pratique n'aurait d'effet qu^avant la soudun* entre eux des corps vertébraux détruits ou la production des jetée* osseuses, et je la crois, pour mon compte, plus nuisible qu'utile. Je préfère laisser la nature accomplir seule son œuvre de réparation.

Le malade présente des complications médullaires. La quev lion se trouve toute résolue; le malade doit être tenu couché et immobilisé, dans une gouttière de Bonnet, par exemple, mc^m^ lorsqu'il n'existe que de la parésie. On aura recours aux diver? révulsifs, surtout aux pointes de feu appliquées de temps en temps au niveau de la gibbosité. Le malade sera promené en plein air dans une voiture, exposé à une atmosphère maritime, si c*e*l possible.

Lorsqu'une paralysie coïncide avec une gibbosité, la tentatiou est grande d'exercer une certaine extension sur la colonne vertébrale pour dégager la moelle que Ton suppose comprimée.

Mais à quelle cause est due la compression ? est-ce au déplace* ment d'une vertèbre, à une pachyméningite, à une collection purulente ou bien à une myélite? on ne peut le savoir et par conséquent on se livre, à mon avis, à une manœuvre aveugle capable de produire des accidents. iN'est-il pas assez fréquent d'ailleur* d'observer des malades chez lesquels la paralysie disparait spontanément ?

(1) J*ft! obsorvr dans mon service un jeune garçon entré pour une arthrite lub*^ ruleuse du pied. li prt^scntait une énorme gibbosité de la région dor««^Ie avant nu* trois ans à se développer. Il n'avait été atteint ni de paralysie, ni d'abcès par foogestion et paraissait complètement guéri de son mal de Pott : or U n*avait }aniM« gard^ le repos, mais seulement porté un corset de Snyre pendant trois mots.

l»c>i*squ'il survient de violentes douleurs irradiantes qui peuvent X^ Occasionnées par la compression des nerfs au niveau des rous de conjugaison, un certain degré d'extension, comme en ixcrce, par exemple, le corset de Sayre (1), peut arriver à calmer

W Voici la description du corset de Sayre, rédigée par un de mes anciens internes M. le D' P. Hamonic, qui l'appliqua dans mon service.

!• Préparation des bandes, — On prend de longues bandes de tarlatane, ayant k mètres de longueur environ, sur 40 centimètres de large. On les replie sur ellesmêmes en trois doubles. On saupoudre de plâtre à mouler le double du milieu. On a soin de répandre le plâtre d'une façon bien égale. On rnbat alors un des doubles lur le plâtre étalé. Au-dessus du double rabattu on étale une autre couche de plâtre très légère, puis on rabat enOn le troisij'îme double et on roule la bande ainsi préparée comme une bande de toile.

Il est bon de préparer ainsi cinq ou six bandes. Il faut avoir à sa disposition :

1* De l'eau pure ;

2' De l'eau fortement salée, pour faire prendre le plâtre plus vite, si c'est nécessaire; 3* De la colle de farine qui, mélangée au plâtre, en retarde la solidification. 4o Des lames de zinc ou de fer-blanc flexibles, destinées à renforcer l'appareil. On les coupe de dimension à l'aide des cisailles.

2« Position et préparation du malade. — Dans certains cas, pour redresser la courbure vertébrale, on suspend le malade k l'aide de courroies qui le prennent sous les aisselles, et d'une mentonnière qui le prend sous la mâchoire.

Les courroies des aisselles se fixent aux extrémités d'une sorte de fléau de balance auxquelles s'attachent aussi les chefs de la mentonnière.

Le fléau est suspendu, à sa partie moyenne, à une moufle à Taide de laquelle on peut élever ou abaisser le malade.

J^ suspension du malade peut déterminer des accidents {dyspnée^ vomissements, ^^nose^ asphyxié). La mort a été même observée une fois en Amérique.

Souvent il n'est pas besoin de suspendre Tenfant, ce qui évite tous ces accidents. Le malade reste alors debout, se redressant le mieux possible. Il peut, à l'aide de Bes mains, prendre un point d'appui sur un meuble voisin. 11 est bon de lui faire lever les bras.

Le malade étant en place, on rabaisse sa chemise de haut en bas sur ses jambes, (^n la retournant comme un doigt de gant. On garantit ainsi du contact du plâtre Ses jambes revêtues ou non du pantalon.

Gela fait, on applique sur le thorax un gilet très collant de soie ou de flanelle, ou bien on enduit le tronc d'une substance grasse, ou bien on ne met rien du tout. Il û'y a, en effet, que peu d'inconvénient au contact direct du plâtre avec la peau.

3» Appiication de Vappareit. — On prend alors une bande de tarlatane plâtrée. On l'imbibe dans l'eau pure, ou dans l'eau salée si on veut que le plâtre prenne vite, «t on Tenroule autour du corps de l'enfant, de bas en haut, en commençant au niveau du bord supérieur des os coxaux. On remonte peu à peu jusqu'au-dessous des aisselles en formant un enveloppement exact. Il ne faut pas trop serrer, car le plâtre en se rétractant comprimerait le tronc et gênerait la respiration.

On roule de la même façon une seconde, une troisième et même une quatrième bande, si c'est nécessaire.

II est utile de renforcer l'appareil en plaçant le long de la colonne, de chaque ;ôté de la crête épinière et même sur les parties latérales du thorax, des lames en jnc que l'on coupe de longueur et qu'on incurve plus ou moins, de façon qu'elles

les douleurs, mais, en somme, je ne suis point partisan des manœuvres violentes dans le traitement du mal de Pott.

s^appliquent bien exactement sur les parties. On passe au-dessus d'elles avec les bandes plâtrées. Un aide les maintient pour qu'elles conservent leur position exacte.

Les bandes appliquées (il faut qu'il y ait sur toute retendue du thorax trois ou quatre bandes superposées), on termine Tappareil en le couvrant d'une bonne couche de plâtre qu'on étale et qu'on lisse â l'aide des mains.

Pour gâcher ce plâtre, on met â peu près une partie d'eau et une partie et demie de plâtre.

Si on voulait en retarder la coagulation, on ajouterait une ou deux cuillerées de colle de pâte. Mais cette précaution est le plus souvent inutile. Elle a même l'iiiconvénientde retarder la solidification. Si on l'omet, il faut aller vite, carie plâtre n'est pas long à prendre.

Cela fait, on laisse sécher. On couche l'enfant horizontalement sur le ventre, et on lui recommande de respirer doucement.

40 Achèvement de rappareil. — Le corset à peu près sec, on en régularise les bords qu'on déjette en dehors, pour qu'ils ne blessent pas la peau, surtout au niveau des aisselles.

Si le malade était très gêné pour respirer, on ferait une petite entaille au corset, sur la ligne médiane et en avant. Cette entaille n'aurait que quelques centimètres. 11 vaut mieux la faire en bas qu'en haut. Souvent on entaille le corset en bas et en haut en même temps. Quelquefois l'incision va du bord supéneur au bord inférieur. Dès lors il faut placer au-dessus du corset-plâtre une bande sèche pour maintenir les bords de l'appareil plus ou moins rapprochés l'un de l'autre.

Qu'on n'oublie pas que souvent un enfant gêné au début pour respirer ne Te^t plus au bout de quelques heures.

Il ne faut donc pas se hâter de pratiquer â l'appareil des incisions qui ne font qu'en affaiblir la résistance.

50 Conséquences. — Ordinairement le malade éprouve un énorme soulagement. H peut marcher et se remuer sans douleur, etc.

L'état général ne tarde pas à se modifier aussi, le petit malade pouvant accomplir des exercices dont il était privé lorsqu'il conservait le repos au lit.

Un détail est â signaler :

Lorsque le thorax est emprisonné dans le corset, l'anus et le périnée montent et descendent, en même temps que le diaphragme, dans l'expiration de l'inspiration-

Si, à l'aide du poing, on comprime ces parties, on détermine aussitôt de la suffocation.

Il est donc nécessaire de faire asseoir le malade sur une chaise percée, ou sur un rond de cuir, afin d'éviter la compression du périnée et de la région anale.

Quelquefois le corset est trop serré et, malgré les incisions, le malade est gêné pour respirer ou accuse de la douleur.

Tout est alors à recommencer.

Q** Durée. —L'appareil doit rester en place un nombre très variable de mois. Cela dc'pend absolument de la gravité et de la forme du mal de Pott.

Mais, de toutes façons, il est bon de le renouveler tous les quatre mois, car à la longue il se desserre un peu, soit que le plâtre cède, que l'enfant maigrisse, ou en toute autre circonstance.

Il est bon aussi, tous les quatre mois, de voir où en est la lésion vertébrale.

On enlève donc l'appareil en le coupant en avant sur la ligne médiane, à l'aide de la scie ou des cisailles.

On fait prendre un bain â l'enfant.

On applique sur la colonne des pointes de feu, ou autre chose, si on le juge à propos, et on replace le corset de Sayre en suivant exactement la même technique.

MAL DE POTT. 42i

II existe un abcès par congestion. L'abcès par congestion se produisant souvent sans douleur, sans réaction locale, n'empôche pas en général les malades de marcher et même de se livrer à leurs occupations habituelles ; nous en avons journellement la preuve, car c'est souvent par hasard que Ton découvre le foyer.

Quelle conduite tenir à Tégard de ces abcès ? D'abord il est utile de savoir qu'ils peuvent subir une régression et disparaître spontanément. J'en ai vu des exemples pendant mon internat chez Bouvier, qui insistait beaucoup sur ce point ; toutefois le fait est très exceptionnel. Le plus souvent, l'abcès augmente peu à peu de volume, provoque des phénomènes de compression variables suivant son siège, s'enflamme et finit par s'ouvrir de lui-môme, soit dans une cavité voisine, soit à l'extérieur. Il constitue donc une complication d'une gravité extrême, et les malades atteints d*abcès par congestion succombent presque toujours.

Sous l'influence de la méthode antiseptique, le traitement des abcès froids en général, celui des abcès par congestion en particulier, se sont profondément modifiés, et d'une façon avantageuse. Kous ouvrons couramment les abcès froids, nettoyons avec soin la cavité, grattons la paroi avec la curette tranchante, la touchons ensuite avec la solution phéniquée forte, et réunissons la peau en laissant un drain dans la poche. Si l'abcès est symptomatique d'une lésion osseuse, on enlève en même temps la portion d'os malade.

Cette méthode de traitement est-elle applicable d'emblée à la cure des abcès par congestion du mal de Pott? Quelques chirurgiens le pensent, mais je ne suis pas encore arrivé à être de leur avis. La dimension du foyer, sa profondeur, ses sinuosités, ne permettent pas de le nettoyer complètement, et encore moins d'arriver jusque sur la portion osseuse malade.

Une autre méthode consiste à respecter Tabcès tant qu'il ne cause pas de douleur et ne menace pas de s'ouvrir. Lorsque la peau rougit, vider le foyer avec un appareil aspirateur et répéter la ponction lorsque le pus se reproduit. Après quelques ponctions, l'orifice ne se cicatrise plus et une fistule s'établit. Il est alors préférable d'ouvrir largement Tabcès, de le nettoyer, d'y établir un bon drainage, et de pratiquer chaque jour des lavages antiseptiques.

Je dois signaler encore la méthode de traitement par les injections d'élher iodoformé, qui paraît avoir donné de bons résultats,

non seulement dans les abcès froids ganglionnaires, ce qui nVst pas douteux, mais encore dans ceux qui proviennent de la colooDe vertébrale.

Voici la manière dont il convient de procéder.

Commencez par évacuer la poche aussi complètement que possible avec un trocart. Il n'y aurait pas d'inconvénient à pratiquer un lavage avec de Teau filtrée bouillie, mais ce n'est pas indiV pensable si Ton ne suppose pas qu'il soit resté de grumeaux dans le foyer.

Injectez ensuite l'éther iodoformé (éther, 100 grammes; iodoforme, 10 grammes). La quantité de liquide injecté est évidemment en rapport avec les dimensions de la cavité purulente, mais elle ne doit pas dépasser 30 ou 40 grammes; fermez lel^^ cart avec le doigt.

L'éther se volatilise aussitôt et distend la poche. Dès qu^ celle-ci est fortement distendue, laissez sortir les vapeur^ d'éther. Il est important que l'éther soit expulsé en totalité, san^ quoi de nouvelles vapeurs pourraient surdistendre la paroi el môme la faire éclater. Laissez donc plusieurs fois de suite I* poche se distendre en appliquant le doigt sur l'orifice du trocart, ce qui demande une dizaine de minutes. Retirez alors le trocari et faites Tocclusion de la plaie. 1

Si le pus se reproduit, recommencez la même manœune après une quinzaine de jours, et dites-vous bien qu'il faut pei^ vérer dans ce traitement aussi longtemps que cela est nécessair»* si l'on veut obtenir la guérison.

Il semble que, même dans le cas où une fistule s'établirait i'* suite des ponctions, la poche se trouve alors dans des condition* beaucoup plus favorables pour le traitement ultérieur que m I^* (»ût pratiqué l'incision d'emblée.

Le symptôme le plus commun (|ue présentent les sujets atteint* de lésion organique du rachis est la douleur ou rachialgie. mais ce symptôme est aussi des plus vagues, puisqu'il s'applique à un irrand nombre d'affections. Il en faut donc étudier avec soinle^ caractères pour en tirer parti au point de vue du diagnostic- IMus tard, lorsque la lésion progresse, d'autres accidents liés au voisinage de la moelle ne laissent plus de doute sur la nature de

la maladie, mais c'est au début qu'il serait nécessaire d'être fixé.

Je suppose donc un sujet accusant de la douleur sur le trajet de la colonne vertébrale : comment devez-vous procéder à son examen ?

L'interrogatoire vous fera tout de suite éliminer le traumatisme.

Vous tiendrez grand compte de l'âge : s'agit-il d'un enfant ou d'un adolescent? vous écarterez l'idée de cancer ou de syphilis et songerez surtout à un mal de Pott au début.

Vous tiendrez aussi compte du sexe : une rachialgie intense et continue est souvent chez la femme liée à une affection utérine.

Dans les deux sexes, la cause la plus commune de la rachialgie est une affection de l'appareil urinaire. Informez-vous avec soin, chez rhomme, de la manière dont se fait la miction : un rétrécissement de Turèthre, très léger, et dont le malade ne se préoccupe même pas, est susceptible de produire une rachialgie intense et rebelle tant qu'on n'a pas découvert la cause.

Le malade a-t-il été atteint de coliques néphrétiques? songez à la lithiase rénale ; examinez les urines ; explorez la vessie.

La douleur est-elle vague, disséminée sur une grande hauteur du rachis ; est-elle au contraire fixe, localisée en un point toujours le même, accusé par le malade et constaté par vous-même à la pression? dans ce dernier cas, la vraisemblance est pour une lésion organique.

La douleur s'étend-elle en ceinture, envahit-elle les membres inférieurs sous forme d'éclairs, sont-ce des douleurs fulgurantes? dans ce cas la moelle est sans doute intéressée, et ce dernier caractère des douleurs est spécial à l'ataxie locomotrice révélée d'ailleurs par d'autres signes.

La douleur est-elle continue ou bien intermittente ? la continuité serait en faveur d'une lésion organique.

La douleur présente-t-elle des exacerbations, surtout nocturnes, d'une intensité telle que rien ne puisse les calmer? c'est Tun des symptômes des lésions organiques.

Il est bien entendu que vous examinerez avec soin la cavité abdominale et rechercherez l'existence de toute tumeur susceptible de provoquer les douleurs. Vous ne trouvez pas d'anévrysme de Taorte.

Ainsi donc, vous êtes en présence d'un adulte ou d'un vieillard qui se plaint de rachialgie; il n'existe rien du côté des organes

génito-urinaires ; il n'y a pas de tumeur dans le ventre : la douleur est localisée, occupe toujours le même point du rachis, est augmentée par la pression exercée en ce point ; elle est continue. et présente, surtout durant la nuit, des exacerbations d'une intensité extrême : vous êtes autorisé à diagnostiquer une lésion or^nnique.

La lésion organique la plus fréquente du rachis est le cancer, en particulier le cancer mélanique.

Il peut s'y développer primitivement, mais il est plus souvenl secondaire, et apparaît sur les sujets déjà atteints de cancer dans d'autres régions, qu'ils aient ou non subi une opération.

Nous rencontrons assez souvent dans la pratique le cas suivant: une femme (car ce sont presque toujours des femmes chez le^ (luelles j'ai observé cet accident) a été atteinte d'un cancer do sein, je suppose ; la santé générale est très bonne, mais, vers la troisième ou quatrième année après le début du néoplasme [(foi^ y ait eu ou non opération), surviennent dans un membre (la cuisse de préférence) des douleurs ayant le caractère de celles quejf viens de signaler, mais que la malade rattache à de la névral^ ou à du rhumatisme, car il n'y a rien d*apparent. Un jour, sans violence extérieure, la malade tombe en marchant, et l'on constate une fracture du fémur. Le cancer s'était développé secondairement dans le centre de l'os qu'il avait détruit peu à peu. C'est un phénomène identique qui se produit dans le corps d'une vertèbre. Lors donc qu'un sujet atteint depuis quelques années d'un cancer se plaint de douleurs vives de la colonne vertébrale san< (ju'on en trouve la cause apparente, il y a tout lieu de redoulï^r l'existence d'un cancer secondaire.

Lors([ue la maladie dure un certain temps, si le sujet ne succombe pas au progrès de la cachexie, la vertèbre s'affaisse, et on peut observer les troubles médullaires dont j'ai parlé à propos du mal de Pott : fourmillement des membres, engourdissement, paralysie, etc., le diagnostic n'est alors que trop évident.

Les calmants sous toutes les formes sont le traitement à op|K>ser à ces cas désespérés.

Des sarcomes, des myxomes. des fibromes, des kystes, elf • peuvent se développer dans le rachis comme dans les autres points du corps, mais ces faits sont tellement exceptionnels qu'il vat

SPINA BIFIDA. 42d

suffit de les mentionner. Ils se rattachent d'ailleurs à Tanatomie pathologique pure, car il n'y a pas de traitement possible. Je dois cependant insister sur les affections syphilitiques du rachis.

Lorsqu'un adulte, après avoir ressenti des douleurs plus ou moins vives, est atteint de troubles de la sensibilité ou de la motilité des membres, quelquefois de paralysie complète ; lorsque le sujet n*a pas été atteint antérieurement d'un cancer extérieur ou viscéral et qu'il ne saurait être question par conséquent d'un cancer secondaire, il faut toujours songer à la possibilité d'un accident tertiaire : soit une gomme des enveloppes de la moelle, soit une exostose de la paroi osseuse du canal rachidien.

Le diagnostic de ces lésions est fort obscur, et jusqu'alors aucun signe spécial ne permet d'en affirmer Texistence ; toutefois, si la maladie est primitive, et surtout si le sujet a été atteint de chancre induré dans sa jeunesse, ou s'il présente d'autres signes d'infection, il y a de fortes présomptions en faveur d'une affection syphilitique. Dans un cas de ce genre, survenu sur un de mes camarades d'enfance vers l'âge de quarante ans, je pus fournir des renseignements précieux aux confrères appelés en consultation, car j'avais traité mon ami autrefois pour un chancre induré suivi d'accidents secondaires graves. La paralysie, qui était complète, disparut sous l'influence d'un traitement spécifique énergique. Dans le doute, il faut d'ailleurs toujours commencer par employer ce traitement.

i« VICES DE CONFORMATION DU RACHIS. — SFINA BIFIDA.

Les vices de conformation du rachis résultent d'un arrêt dans son développement. On peut observer l'absence de la moelle coïncidant avec ï'anencéphalie ; on observe également la bifidité complète du rachis qui se trouve séparé en deux moitiés, mais ces lésions incompatibles avec l'existence n'ont rien à faire avec la pathologie.

Le seul vice de conformation qui nous intéresse est le spina bifida.

Le spina bifida est cliniquement caractérisé par une tumeur congénitale siégeant ^nvX^ ligne m^Wia/i^ de la colonne vertébrale, au niveau des apophyses épineuses, sur un point quelconque de son trajet, de préférence à la région cervicale ou vers la fin de la région dorsale; cette tumeur est ordinairement arrondie, quelque-

fois allongée ; elle est fluctuante et transparente. Très légèrement réductible, elle se distend pendant les efforts d*expiration de Tenfant. La peau qui la recouvre est ordinairement altérée dans sa couleur et son épaisseur.

Le diagnostic est des plus faciles, et le spina bifida se reconnaît en général à première vue dès qu'on vous présente un nouveau* né.

Il n'en est pas de même du traitement.

Pour se rendre un compte exact de la meilleure conduite à tenir, il est nécessaire de se rappeler la pathogénie et les variétés Ju spina bifida ; les schémas ci-contre faciliteront cette description.

Au début de sa formation, la colonne vertébrale est constitu*^ par deux cylindres emboîtés Tun dans l'autre : le premier i»st extérieur et formé par les lames vertébrales (LV) qui naissent «fc la notocorde (NC), il est donc osseux. Le second est médullaire (ME) et constitué également par deux lames qui se recourbent et se soudent Tune à Tautre par leur extrémité : d'où la production d'un canal central ou canal de Tépendyme (CE). Les lames vertébrales se soudent aussi l'une à l'autre pour circonscrire le canal rachidien.

Mais, fait capital dans l'espèce, le cylindre médullaire estJéji complet que le cylindre osseux ne l'est pas encore, ainsi que 1^ représente la ligure 33. Or, supposez qu'à la période où le canal osseux n'est pas encore formé une cause quelconque (probablement une production exagérée de liquide céphalo-rachidien) vienne à distendre le cylindre médullaire, celui-ci fera fatalement hemii* sous la peau (P) à travers Torifice 0, et le spina bifida sera constitué.

Il est possible même qu'au moment où la moelle fait hernie à Textérieur le feuillet corné {V) de l'embryon ne soit pas encore constitué, et il en résulte une variété de spina bifida dans laquell»' l'axe médullaire est à nu, variété dont je n'ai pas à m'occu|)er ù'ipuisciue la vie est incompatible avec elle.

Le liquide qui repousse au dehors le cylindre médullaire peu' occuper l'espace EA, compris entre la dure-mère et la moelle dan? le point où apparaîtra Tarachnoïde et où sièf^e normalement ^^ liquide : il en résulte une variété de spina bifida représentée p*'^ le schéma n" 31. La tumeur est alors constituée par la peau ella dure-mère; la moelle reste contenue dans le canal rachidien.

Mais plus souvent le li([uide occupe le canal de l'épendynae [Ci •

SPINA UlFiDA.

distend le cylindre médullaire, le repousse au dehors, de telle sorte que la tumeur contient la raoeUe elle-même aplatie contre la dure-mère. Dans celte variété, la tumeur est donc constituée

ï'ig. 3î. — SfhC-iiia représentant le mode de foniinlion du rncbU sur une coupe horizontale.

c 0. «pac.. coinpri. ti.lr. I.

Fig. 3t. — Schéma représentant ta variété Fi g. ai. — Schéma leprésentiint la variété

de ipins, bifida dans laquelle le liquide la plus commune de spiiin bitlda dans

est situé entre la moelle et ladure-mère. laquelle le liquide occupe le centre de la

[Voir la légende de ta ligure 33.) moelle, (Voir la légende de Iangure3.1.^

par la peau, la dure-raère, la moelle et les nerfs racliidieus qui en naissent, ainsi que le montre le schéma n" 35.

H est aisé de comprendre, d'après cette description sommaire,

428 AFFECTIONS CHIHUKlilCALES Di: RACIIIS.

la difTérence profonde qui sépare ces deux variétés de spina bitida au point de vue du pronostic et du traitement.

Il y aurait donc un grand intérêt à les reconnaître sur le vivant. mais est-ce possible? Malheureusement non. L*épaisseur delà paroi, quelques dépressions et bosselures, peuvent faire suppo<<»r la présence de la moelle, mais ce n'est pas certain.

Un détail qui doit encore préoccuper le praticien, c'est la largeur de Torifice de communication de la tumeur avec le canal rachidien ; elle se traduit par un pédicule plus ou moins gros. Tantôt, en effet, la tumeur est presque sessile, d'autres fois l»» pédicule est très étroit. L'espace 0 (iig. 33) peut continuerai resserrer malgré la présence du cylindre médullaire, circonstance très favorable au traitement : il est mi^me possible qu'il ^ ferme complètement, si bien que le spina bifida n'existe plu*, mais est remplacé par un kyste indépendant. C'est un mode Je guérison spontanée.

Que faire en présence d'un spina bifida?

Sachez d'abord que la vie est compatible avec la persislano'* de cette affection; des sujets ont pu vivre dans ces conditions ju^ qu'à quarante et cinquante ans et plus ; néanmoins, dans lagran<l<^ majorité des cas, les enfants succombent dans les premiers lemp^ de la vie, en sorte qu'on est autorisé à proposer aux parents un»' intervention. La compression simple a été employée, mais il o^ faut pas compter sur la guérison par cette méthode et on en«l"i' venir à une opération.

Il existe deux méthodes opératoires : l'injection iodée ou ioJo* glycérinée et l'ablation de la poche. (]ette dernière méthode convient spécialement lorsque la moelle n'est pas contenue dan*!^ tumeur et lorsque le pédicule est très étroit, circonstances favorables qui se rencontrent plus souvent dans le spina bifida cervical (|ue dans le spina bifida lombaire. L'injection est plutôt applicable aux cas qui présentent les caractères opposés. Cependafll M. Periera praticjué plusieurs fois, avec succès, l'ouverture de 1^» poche, alors même qu'elle contenait la moelle, et voici leprocéJ»* (ju'il a employé. La poche est seulement ponctionnée si elle n<? contient (|ue du liquide, ou bien largement ouverte dans leseu^ transversal si elle renferme les éléments de la moelle. Ces dernier*, éparpillés autour de la poche à laquelle ils adhèrent, sont décollé* successivement pendant cju'un aide applique un doigt sur Yoùtice de communication avec le rachis pour éviter la sortie Ju