L-nsuite la plaie par réui

1 immédiate.

Cette opération très simple, absolument inoffensive, ne manque jamais son but, si la névralgie est bien d'origine périphérique. Dans ma dernière opération sur une femme qui souffrait atrocement depuis plusieurs années et ne parlait que de suicide, la malade éprouva encore quelques douleurs pendant quarante-huit heures et tout disparut ensuite, fait dont je ne pourrais fournir une explication physiologique satisfaisante.

Résection du nerf mentormier (fig. 31). — Plus simple encore que la précédente, cette opération consiste à découvrir et à ré- | séquer le nerf mentonnier à sa sortie du trou du même nom. U suf^fit de se rappeler que le trou mentonnier se trouve à peu près à mi-chemin entre les deux bords de la mâchoire et correspond à rintervalle qui sépare la première de la deuxième petite molaire ou au collet de cette dernière.

Je suis d'avis de rechercher le nerf non du côté de la muqueuse, ainsi que je Tai conseillé jadis, mais du côté de la peau.

Pour cela pratiquez sur la saillie du bord inférieur de la mâchoire une incision de 2 centimètres environ en regard du troQ dentaire. Pénétrez jusque sur Tos. Décollez le périoste et relevei le lambeau avec un écarteur. Vous apercevrez bientôt le nerf sortant du trou et se dirigeant en haut et en dedans. Le soul^ vaut avec un crochet, coupez-le à ras du trou. Saisissez ensuite l'extrémité avec une pince, et réséquez les branches émergentes le plus loin possible dans l'épaisseur de la lèvre. Réunissez par première intention.

II. Tumeurs de la m&ohoire inférieure. — J'ai insisté suffisamment sur les tumeurs de la mâchoire supérieure pour n'avoir pas à m'arr(>ter longuement sur celles qui se développent aux dépens de la mâchoire inférieure, d'autant qu'elles offrent entre elles de grandes similitudes quant à leur patbogénie et leurs symptômes. Je sijçnalerai seulement les points spéciaux ^ Li région.

Les ej'ostosfis alfectent pour la mâchoire inférieure une sorte Je prédilection et appartiennent à la classe des odontomes. Là coosistance de la tumeur, son indolence, mais surtout sa marche extrêmement lente, la feront facilement reconnaître. On en pratiquerait Textirpation avec la gouge et le maillet si elle était Toccasion d'une gène ou bien d'une difformité trop grandes.

Les sarcomes centraux du maxillaire inférieur, variété de sarcome primitivement dur, s'observent assez fréquemment chez les jeunes sujets. On trouve ici les mêmes difficultés de diagnostic que pour le maxillaire supérieur ; cependant la présence du nerf dentaire inférieur dans le centre de Tos fournit un signe spécial d'une grande importance, c'est la paralysie de la lèvre inférieure due à la compression du nerf.

La branche montante peut être le siège d'une dilatation kystique due à l'inclusion de la dent de sagesse : j'y reviendrai plus loin en parlant des accidents qu'entraîne l'évolution des dents.

On observe aussi dans la branche montante des tumeurs polykystiques, appelées par les chirurgiens anglais : maladie kystique de la mâchoire inférieure, et dont la nature est encore assez mal déterminée.

J'en ai observé un cas que je considère comme typique et je crois devoir, vu la rareté de cette affection, en retracer sommairement l'histoire (Voir Bulletin de la Société anatomique^ décembre 1892, p. 811). — Il s'agit d'une femme atteinte de tumeur polykystique de la branche montante du côté gauche. Je l'opérai une première fois à l'Hôtel-Dieu, en 1886, à Tâge de trente et un ans. Je me contentai d'une large ouverture et de l'abrasion des parois kystiques. La tumeur réapparut et je pratiquai une seconde opération en 1889. Mon intention était de réséquer le maxillaire, mais une fois les kystes largement ouverts, la branche montante me parut tellement solide que, considérant la tumeur comme de nature bénigne, je ne pus me résoudre à ce sacrifice. C'était un tort, car la tumeur ne tarda pas à récidiver une seconde fois et je dus pratiquer la résection à la Pitié en 1 892.

M. Pilliet, chef du laboratoire, a conclu de l'examen de la pièce qu'il s'agissait d'un épithéliome intra-osseux, térébrant, avec grande tendance aux formations kystiques, probablement adamantin. En conséquence, dans un cas analogue, il serait indiqué de procéder d'emblée à la résection.

L Résection de la m&choire inférieure. — La résection du maxillaire inférieur peut porter sur la partie médiane correspondant au menton, ou bien sur le corps de l'os et les branches montantes à la fois : c'est alors une véritable désarticulation. Les règles à suivre sont très différentes dans les deux cas.

Résection médiane. — Détacher la lèvre inférieure et la peau du menton et les faire glisser au-dessous de Tos. Si la peau est malade et doit être enlevée en même temps que Tos, pratiquer une inci^ sion verticale de chaque côté vis-à-vis du point à sectionner. — - Conduire par derrière Tos une scie à chaîne et scier la mâchoire . — Avant de détacher Tos, et par conséquent de désînsérer le muscle génio-glosse, passer un fil dans la langue pour empêcher celle-ci de se porter en arrière et d'obturer le larynx en abaissant Tépiglotte. — Maintenir le fil à Textérieur pendant au moins les premières vingt-quatre heures. — Suturer les bords de Tos.

Résection totale, — Cette résection est complexe, difficile, et demande à être conduite aussi rapidement que possible. Il existe de légères variantes dans le procédé, mais je répète encore ici que rimportant est d'en avoir un et de le posséder à fond. Le chirurgien doit avoir très présente à l'esprit la succession de? divers temps opératoires et ne pas s'en écarter en route, à moins de circonstances tout à fait imprévues. Un plan opératoire bien conçu et bien arrêté d'avance est déjà à moitié exécuté. Voici celui que je recommande :

!• La lèvre inférieure, bien tendue par un aide, est divisée sur la ligne médiane jus(ju'au-dessous du menton. Une pince est placée sur chaque coronaire.

2° Une aiguille courbe est passée de bas en haut derrière U symphyse du menton et sert à conduire une scie à chaîne.

3** Scier la mi\choire sur la ligne médiane en se tenant autant que possible entre les deux génio-glosscs. L'incisive correspondante aura été enlevée préalablement. La section de l'os peut se faire avec une petite scie à main, mais on s'expose à conlu>ionner les parties molles ; la scie à chaîne est préférable, à condition d'avoir à sa disposition un ciseau et un maillet pour achever U section en cas d'accident.

4** De l'extrémité inférieure de la plaie cutanée médiane, fain? partir une incision horizontale parallèle au bord inférieur deU màchoiro cl allant jus(iue derrière l'angle de cet os. Mettre une pince sur l'artère faciale.

5" Détacher le lambeau qui résulte de ces deux incisions en rasant la face externe de la mâchoire. Arrivé au niveau de l'angedétacher soigneusement le masséter et le ptérygoïdien interne, de façon à pouvoir contourner nettement cet angle avec le doigt

(}'* Saisir l'extrémité interne de l'os avec les doigts, l'attirer en

dehors et raser la face interne de façon à détacher la muqueuse et les muscles qui s'attachent au bord inférieur; arriver ainsi jusqu'à l'apophyse coronoïde.

7* Couper le tendon du crotaphyte : c'est l'un des temps difficiles de l'opération. Rappelez-vous bien les attaches de ce muscle à l'apophyse coronoïde {Atiat. topogr.^ V édition, p. 22). Abaissez l'os le plus possible et confiez-le à un aide ; portez l'indicateur gauche sur le sommet de l'apophyse et dirigez sur ce point de forts ciseaux courbes, en rasant soigneusement la pointe et la face interne de l'apophyse.

8* Le maxillaire inférieur ne tient plus dès lors que par ses ligaments articulaires et le muscle ptérygoïdien externe. Ne cherchez pas à diviser ces parties avec le bistouri ou les ciseaux ; procédez par arrachement. Pour cela, saisissez le maxillaire avec un davier et imprimez-lui un mouvement brusque de traction et de torsion combinées.

Lorsque la lésion de la mâchoire est limitée à la branche montante, il n'est pas nécessaire de pratiquer la section de l'os sur la ligne médiane, mais sur un point sain du corps de l'os ; une simple incision horizontale sous la mâchoire suffit pour passer la scie à chauie et détacher les parties molles. Du reste, l'opération doit être exactement conduite comme dans le cas précédent. Un accident opératoire auquel il faut s'attendre sur le vivant, c'est, quand on exécute le mouvement de traction et de torsion, la rupture de la branche montante préalablement détruite par le néoplasme. Il faut la ressaisir plus haut avec le davier.

Les gencives sont le siège d'inflammation, d'ulcérations, etc., décrites sous le nom de gingivites, liées soit à un mauvais état local des dents, soit à l'état général. Elles relèvent plus spécialement de la pathologie interne.

Les gencives ont été considérées comme étant le point de départ d'un groupe de tumeurs décrit sous Je nom d'f'pulis, ce qui n'est pas exact, puisque Tépulis provient souvent de Talvéole et part de la racine d'une dent. C'est pour cette raison que j'ai cru devoir étudier les épulis avec les afl'ections des mâchoires.

Les maladies des dents constituent une branche de la chirurgie tellement spéciale que je ne crois pas devoir en parler longuement

TiLLAUX. — Chirurgie clinique, I. -^ 26

ici. Je dirai seulement quelques mots des points qui intéressen la chirurgie générale.

V évolution (les dents donne lieu à im certain nombre d*acci dents. A la sortie des dents de lait, si le tissu gingival qui recouvr la dent est trop résistant, Tenfant peut éprouver de la douleur qu se manifeste par de l'agitation, des cris et môme des convulsions: Il faut tout de suite opérer un petit débridement de la gencive

Les principaux accidents liés à l'évolution dentaire se produisent à la sortie de la dent de sagesse et à peu près constamnien: de celle de la mâchoire inférieure. Par suite du manque d'espace, la troisième grosse molaire, ou dent de sagesse, se développe parfois dans répaisseur de la branche montante du maxillaire inférieur, même entre les deux lames de Tapophyse coronoïJe, eî donne naissance à une variété de kyste. Le plus ordinairemenir elle traverse avec peine la muqueuse qui la recouvre, la comprime, la distend, en détermine Tulcération et provoque des douleurs susceptibles d'atteindre une très grande intensité. Il peut survenir du gonflement de la région sous-maxillaire et une conslriclio*> des mâchoires telle que les sujets ne peuvent ouvrir la bouche. î^* cet état persiste, la contracture des masséters se transforme en un^ véritable rétraction et la conslriction des mâchoires, devenue permanente, nécessite le traitement spécial dont j'ai parlé plushaul-

Le diagnostic de ces divers accidents est facile. Pour reconnaîtra* la cause, il suffit le plus souvent d'y penser et de compter le*^ dents du malade. Si la troisième molaire n'est pas sortie, il e^* bien probable que c'est elle qui en est le point de départ.

Le traitement le plus simple consiste à débrider la muqueuse (jui la recouvre. Si la dent présentait une direction vicieuse, ilec* faudrait prati(iuer l'extraction, ce qui n'est pas toujours facile. C^O a même conseillé, dans les cas malaisés, d'enlever la seconJ^ grosse molaire, quoique saine, pour faire place à la troisième.

On peut rattacher à une évolution vicieuse des dents les iifoTmations de la couronne, étudiées surtout par Ilutchinson et rattachées par lui à la syphilis héréditaire. Je n'ai pas à m'occupe' ici de ce sujet.

La carie constitue la principale maladie des dents et rentre tni>p étroitement dans la spécialité pour que je doive m'y arrêter. U seul traitement, je ne dis pas rationnel, mais celui au(|uel ont

recours la grande majorité des praticiens, est Fablation de la dent lorsque celle-ci est douloureuse.

Le périoste qui tapisse Talvéole et la racine de la dent peut ôtre enflammé et donner naissance à une périostite alvéolo-denlaire. Celle-ci est parfois aiguë et se propage rapidement au corps de la mâchoire (je m'en suis déjà occupé plus haut) ou bien retentit sur un ganglion sous-maxillaire et est le point de départ d'un adénophlegmon du cou.

En général, la périostite donne d'abord naissance à ime sensation degône, puis à une douleur plus ou moins intense. Repoussée mécaniquement par le gonflement du périoste, la dent est allongée^ ce dont le malade se rend très bien compte en rapprochant les arcades dentaires. La pression diminue parfois la douleur et d'autres fois l'exagère. La dent s'ébranle peu à peu et devient tout à fait mobile dans l'alvéole.

Les accidents peuvent disparaître complètement après quelques jours, pour se présenter à nouveau, mais on observe aussi des abcès qui s'accompagnent de phénomènes généraux, de douleurs irradiantes dans toute la face. Le périoste du maxillaire peut ôtre envahi.

On traite cette affection par des applications d'un liquide caustique : acide chromique, teinture d'iode, etc., mais si la maladie se reproduit et menace d'atteindre l'os lui-même, il faut enlever la dent.

Il existe une autre forme de périoslite alvéolo-dentaire à marche essentiellcmenl chronique, encore nommée gingivite expulsive^ piorrhéc intra-alvéolaire ; la dent, chassée progressivement de son alvéole, s'allonge, s'ébranle, et finit par tomber. Pendant tout ce temps, il se fait au niveau du collet une suppuration plus ou moins abondante. L'extraction sera presque toujours nécessaire dans ce cas.

La racine de la dent est entourée d'une couche mince de tissu osseux appelée cément^ qui peut ôtre atteinte de nécrose avec intégrité de la couronne. Cette nécrose est souvent le siège de douleurs, d'abcès de voisinage, et surtout de fistules pertnanentes des mâchoires. Le seul traitement efficace consiste dans l'ablation de la dent. C'est à ces cas surtout que convient la réimplantation immédiate, après résection de la portion malade^ o|)ération que

M. Magitot a beaucoup préconisée dans ces dernières années sous le nom de greffe dentaire par restitution et qui me parait très rationnelle.

Je terminerai ce cliapitre en disant : Toutes les fois que vous observerez une fistule au voisinage des mâchoires, songez que le point de départ est à peu près constamment une dent malade. Or la racine de Tune d'elles peut être atteinte de nécrose, saos que rien à l'extérieur puisse le faire reconnaître. La percussion successive des dent^ révélera souvent seule la dent malade, celle qu'il convient d'arracher pour guérir la fistule, et encore la fH»rcussion peut-elle n'être pas douloureuse. Il n'est pas rare de rencontrer, en explorant avec le doigt par l'intérieur de la bouche. le trajet fistuleux sous la forme d'un cordon résistant qui constitue un précieux indice et conduit à la dent malade.