DÉVIATIONS DU RACHIS

A la naissance, la colonne vertébrale représente une tige sensiblement rectiligne, mais bientôt des courbures apparaissent : les unes, situées dans le plan vertical antéro-postérieur, sont au nombre de trois; l'autre, unique, est située dans le plan vertical transversal : c'est une sorte d'inflexion latérale. Ces courbures normales en s'exagérant donnent lieu à des déformations plus (m moins considérables décrites sous le nom de déviations. Une courbure en sens inverse peut cependant se produire, une scoliose dorsale gauche, par exemple, mais c'est l'exception.

II faut réserver le nom de déviations aux déformations esseîttieliesj primitives^ de la colonne vertébrale ; une tumeur de voisinage peut évidemment dévier la colonne vertébrale, mais c'est un phénomène secondaire qui vient en second plan dans l'esprit et les préoccupations du praticien ; j'en dirai autant des déformations qui succèdent à une coxalgie, à une pleurésie, à un torticolis, etc.

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AFFECTIONS CHIKI'ROIC.VLES DU HACHES.

Déviations f/r la rolonne vertébrale dans le plan vertical anlmpostérieur. — La figure 36 représente la directioD normale île la colonne vertébrale d'un aduUe, vue sur une coupe antëro-pwlé-

Fi)i. 3G rei'ruscntant Fig. -17 rcprunrnlant I'cxa- Fig. M reprêsenl.ml I ln<lircrtianni>riiinlc K'^^tinn Je lu murbure ration de lu i-i>urbui iIplftCiil.intiPïiTt'- di-renk nu rj-[ilii.!ic baire ou lurdnar.

lir»le«uriincri>u[>G ïcrtiMie nnti'-ni'

rii'upi». Le? di^viations portent & peu pr&s constamment sur l< "" | gion dorsale et sur la r*^pion dorso-lombairo. \

Lors([iie In courbure à coiivpxiti^ posli'rieure de la région J*' j sale est exag<*ri'c, ainsi qu<? le montre la figure 117, cette dévî"''"' ronslilue la cyphose. Lorsipx' la concavitt^ de la région d^rW" lombaire est augmentée, ainsi que te représente la figare 3)1. o»

DEVIATIONS DU RACHIS. 431

donne à la déviation le nom de lordose ; cette dernière est encore désignée sous le nom d'ensellure^ ensellement^ cambrure.

La cyphose est presque constamment la conséquence d'un mal de Pott ; j'y ai insisté suffisamment en étudiant cette maladie. Plus rarement elle reconnaît pour cause le rachitisme, et la courbure présente alors une surface allongée et arrondie. Lorque la tuberculose a envahi plusieurs vertèbres, la gibbosité qui en résulte ressemble davantage à celle que produit le rachitisme : cependant on trouve presque toujours dans le premier cas une apophyse plus saillante vers le centre de la courbure. D'ailleurs les autres symptômes du mal de Pott ne permettront pas l'erreur, puisque le rachitisme est indolent et ne provoque jamais de troubles médullaires ni d'abcès par congestion.

Une flexion continue du tronc amène à la longue une cyphose professionnelle, ainsi qu'on Tobserve, par exemple, chez les vignerons.

Le diagnostic, non seulement de la cyphose, mais encore de la cause qui Ta produite, est donc le plus souvent très facile, et le traitement n'est autre au début que celui du mal de Pott ou du rachitisme. Plus tard, lorsque le foyer de la maladie primitive est depuis longtemps éteint, on ne s'occupe plus, pour ainsi dire, de la gibbosité. Cependant, lorsque celle-ci reconnaît pour cause un mal de Pott, je suis d'avis de prolonger pendant très longtemps, plusieurs années, l'usage du corset orthopédique, car, ainsi qu'on l'observe pour la tumeur blanche du genou (et le mal de Pott n'est en somme qu'une tumeur blanche), il reste souvent, bien que l'affection soit silencieuse, des points non guéris d'où part une nouvelle poussée inflammatoire.

La lordose essentielle est plus rare que la cyphose. Presque toujours elle est consécutive à une flexion permanente de la cuisse sur le bassin, comme dans la coxalgie, ou bien encore à une luxation congénitale des fémurs. Certaines professions, la présence de tumeurs abdominales, obligeant à rapporter en arrière le centre de gravité du corps, finissent par produire la lordose.

Le diagnostic de cette affection s'impose. Le traitement n'est autre en général que celui de la cause qui a produit la déviation.

Déviations de la colonne vertébrale dans le plan vertical transversal. — La déviation dans le plan vertical transversal, c'est-

à-(lire la déviation latérale de la colonne vertébrale, est désignée sous le nom de scoliose.

Scoliose. — La scoliose est une alTection commune, la plu5 commune des déviations vertébrales ; la pathogénie en est obscure, elle est diflicile à traiter et à guérir, et mérite par conséquent toute l'attention du praticiea.

La (igure 39 représente la direction normale de la colonno vertébrale sur un sujet dont on n'aperçoit que la série des apophyses épineuses vues de face. Il existe donc à l'état normal au niveau de la région dorsale une légère inclinaison latérale Jonl la convexité regarde à droite. On Ta attribuée à la présente à gauche de l'aorte, mais je suis convaincu, et j'en ai fourni ailleur* les raisons, que cette inclinaison résulte de l'usage prédoininanl du membre supérieur droit. Cette courbure ne commence à apparaître que vers Tàge de six à sept ans. Or, la scoliose siège prosqu'* toujours à droite, comme le montre la figure 40, de telle 5orle (ju'elle n'est, au début du moius, que l'exagération d'un état physiologique. Cela est tellement vrai que si la scoliose évolue sur Je tout jeunes enfants, avant l'apparition de Tinilexion latérale» elle se montre aussi bien à gauche qu'à droite.

La scoliose occupe donc ordinairement la région dorsale, ot on la désigne ainsi : scoliose dorsale fhoife; scoliose dorsale fjauchf- Cependant elle peut occuper aussi la région lombaire, c'est 1» scoliose lombaire. Je prendrai comme type de ma description I» scoliose dorsale.

A quelle cause rattacher la scoliose?

Il est évident que la notion de la cause présente pour le praJi' (!ien un réel intérêt, car c'est on la combattant qu'il parvienJn* à guérir la maladie, ou du moins à en enrayer la marche, l-^ voulez-vous une preuve? J. (luérin imagina jadis que la scolio^ résultait de la contracture des muscles occupant la goulli**''»' vertébrale du coté de la concavité; idée ingénieuse, mais pun" nient théorique, qui le conduisit logiquement à la myotomie rach»* dienne si vivement et si justement combattue par Bouvier.

Disons d'abord que le rachitisme n'est pour rien dans la pr»*' (luction de la scoliose vraie; beaucoup de sujets atteiiit« sont bien portants d'ailleurs, souvent vigoureux, et ne présentent nuit** part aucune trace de rachitisme.

Autre circonstiuice curieuse: la scoliose .«^e rencontre pro^pie

vement chez les tilles; je ne saurais <5tablir de pro- 1 exacte, mais sur un nombre considérable de sujets que ignés, c'est à peine si je compte quelques {iiarçons.

le sont pas la misère ou le défaut de soins qui produisent liose, car cette affection est beaucoup plus frc'qucnte chez mes filles de la classe aisée que chez celles de la classe

- €hi.-

ri/ir cl inique.

Ajoutons que la scoliose ne se développe pas à tous les âges de la vie ; comme le genu valgum, Tongle incarné, Texostose sousunguéale, etc., c*est une afTection de Tadolescencc. Elle peut apparaître sans doute dans les premières années de la vie, mais la période habituelle de début est de dix à quinze ans.

N*est-il pas évident qu'il y a dans cet ensemble de faits des conditions spéciales dont le praticien doit tirer parti pour élucider la pathogénie de la scoliose ?

Au début, la scoliose n^est que l'exagération de l'état physiologique, et cela est tellement vrai que, si l'on suspend le sujel par les bras, je suppose, de façon à exercer une certaine extension sur la colonne vertébrale, TinOexion disparait : donc la cause qoi produit cette inflexion ne peut être qu'une attitude vicieuse. Je partage complètement sous ce rapport Topinion de Daily et je la professe depuis bien des années; la scoliose reconnaît presque toujours, sinon toujours, pour cause une attitude vicieuse que les sujets prennent surtout en écrivant ou en travaillant; et si les enfants pauvres en sont moins souvent atteints que les enfants riches, c'est qu'ils ne sont pas soumis ù la même éducation; si ce sont plutôt des filles, c'est parce que les garçons, en se livrant plus que les filles à des exercices musculaires violents en dehors des heures d*étude, corrigent ainsi les effets momentanés d'une mauvaise attitude. J'ai soin, quand j'examine une 8coliotique,de la faire asseoir à une table, de la faire écrire et de lui commander de se mettre dans la position qu'elle occupe ordinairement: oo voit alors toujours qu'en inclinant fortement sa tête sur Tune des épaules, en la couchant en quelque sorte sur son bras, elle fait subir au tronc une inflexion latérale considérable, et c'est cette inflexion qui finit par devenir permanente.

Que les sujets soient prédisposés à la scoliose par une certaine débilité musculaire, une résistmce moindre des tissus fibreux, probablement même du tissu osseux ou des disques intenerl^ braux, on ne saurait le contester, puisqu'en somme l'affection est relativement rare au milieu d'un grand nombre de jeune* filles placées dans les mêmes conditions, mais il me parait indéniable que la cause déterminante (et on conçoit l'importance dece fait au point de vue du traitement) est une attitude vicieuse prc^ longée. Il faut donc appeler sur ce point toute l'attention des personnes chargées de surveiller les enfants dans les écoles ou dans les pensionnats.

SCOLIOSE. 435

Procédez à Texamen de la manière suivante: l'enfant étant complètement déshabillé, debout et les bras croisés au-devant de la poitrine, portez tout de suite vôtre attention sur la région dorsale. Recherchez' avec le doigt la saillie que forment les apophyses épineuses depuis le cou jusqu'au sacrum. Tracez sur la peau avec un crayon une ligne qui suive rigoureusement ces saillies. Cette ligne vous donne exactement la direction de Tépine. Vous avez ainsi un arc de cercle d'un certain rayon. Réunissez les deux extrémités de Tare par une ligne AB (fig. 40) présentant une légère convexité droite pour représenter l'inflexion physiologique, c'est la corde de l'arc. Du milieu de cette corde, faites tomber une perpendiculaire CD sur le centre de courbure, vous avez la flèche de l'arc que vous mesurez et qui représente le degré de déviation. Votre diagnostic est alors : scoliose dorsale droite ou gauche avec x millimètres ou x centimètres de flèche. Prenezen immédiatement le dessin, afin d'avoir un point de repère pour les examens ultérieurs.

Lorsque la déviation est très prononcée. Vous trouverez ordinairement des courbures de compensation E et F (fig. 40) sur les régions cervicale et lombaire, provenant de l'attitude instinctive que prend l'enfant pour rétablir le centre de gravité.

Là ne se borne pas la déformation; au bout d'un certain temps, en efl'et, après le début de la scoliose, il survient une saillie des côtes et de l'omoplate du côté de la convexité : c'est la seconde période de la maladie. Or, comme les parents ne s'aperçoivent ordinairement et ne se préoccupent de la déformation que lorsque celle-ci se traduit à travers les vêtements, il en résulte que les enfants ne sont à peu près jamais soumis à notre examen à la première période, mais seulement lorsqu'il existe déjà un relief très appréciable des côtes et de l'omoplate.

La saillie des côtes et de Tomoplate est en rapport avec le degré d'inflexion latérale de l'épine : mais par quel mécanisme se produit-elle? C'est encore là un point assez difficile à expliquer et à comprendre. Voici ce qui se passe.

En même temps que la vertèbre s'incline latéralement, elle ne tarde pas à subir, sur son axe antéro-postérieur (fig. 41 ), un mouvement de rotation tel que la face antérieure du corps de la vertèbre se dirige du côté de la convexité de la déviation. Ce n'est môme pas un mouvement de rotation proprement dit, car, en général, la vertèbre entière n*y participe pas : c'est plutôt un

435 AFFECTIONS CHIRUHGlCALES DU HACHIS.

mouvement de torsion qui s'effectue sur le pédicule (fig. 11). <ie telle sorte que Tapophyse épineuse ne subit pas un mouvement en sens inverse de celui du corps.

De ce mouvement de torsion il résulte que les côtes sont rejetées fortement en dehors et soulèvent Tomoplate : aussi la gibètf site dans la scoliose est-elle latérale et non médiane^ caractère qni la différencie absolument du mal de Pott, dans lequel lagibtM)5i((*' est médiane.

Les côtes sont non seulement portées en dehors, mais abai^séf^ et rapprochées de la crête iliaque. Dans les cas très prononce, la gouttière vertébrale correspondant à la convexité est effacée.

Fig. 41. — Schéma représentant la torsion du rorps de la vertèbre sur ion ^>eà^ dans la scoliose et la saillie costale qui en est la conséquence.

le méplat du thorax a disparu, une ligne partant de Taisselk tombe en dehors de Tos iliaque ; Tépaule est inclinée de telle sorte que, les deux bras étant pendants, la main du côté dévié est pte rapprochée du sol que celle du côté opposé. La région stemaleest également saillante cl déviée. Le bassin n'est pas sensiblement altéré dans sa forme, à moins d'une incurvation extrême de h colonne vertébrale.

Il me parait inutile d'analyser plus en détail les déformations multiples qui tout«^s dérivent de la déviation latérale de l'épine et de la torsion des corps vertébraux.

Si donc le diagnostic de la scoliose présente au début quelque» difficultés, il ne devient plus tard que trop facile.

Le traitement de la scoliose est très complexe et a varié suivant ridée que les praticiens se sont faite de la patbogénie de celte affection. Voici celui que je considère comme le meilleur.

SCOLIOSE. V37

Et d^abord ne promettez pas aux parents une guérison complète lorsqu'il existe une gibbosité costale et par conséquent un nouvement de torsion des vertèbres. Je ne nie pas absolument (u'un traitement bien fait ne puisse amener une modification favorable, mais je crains que les personnes qui ont présenté des moules de scoliotiques pris à des époques éloignées Tune de Tautre ne se soient fait illusion. II ne faut pas oublier que les sujets atteints de cette àfTection sont jeunes et en voie de développement : or il suffit que vous entraviez la marche de la maladie pour que la difformité, tout en restant la même, soit relativement moins apparente, ce qui constitue encore un résultat très précieux.

Lorsque la scoliose est tout à fait au début, sans gibbosité appréciable ; lorsque la déviation de Tépine disparaît par Textension du tronc ou par une iuclinaison latérale dans le sens opposé, il est à la rigueur possible de se contenter de surveiller l'attitude de Tenfant, surtout lorsqu'il écrit : donnez-lui un pupitre élevé, qu'il tienne la tête droite et même inclinée sur l*ëpaule correspondant au côté atteint de scoliose, et cependant je crois que, même dans ce cas, un corset spécial doit être recommandé.

Mais je suppose une scoliose confirmée avec déviation jocrma- ^f^etUe de t épine et saillie des côtes : que faire alors? Faut-il condamner les sujets à un repos complet dans la position horizontale «ur des lits appropriés, dits lits orthopédiques, ainsi que l'ont recommandé et pratiqué beaucoup de spécialistes? En général, je ■•le pense pas. Il faudrait pour cela que la scoliose, arrivée à un l^é extrême, produisît des désordres viscéraux, occasionnât des Couleurs, s'opposât à l'attitude verticale, et ces cas constituent h grande exception. Il faut donc laisser marcher les malades <iuis certaines limites, mais ils ne doivent jamais marcher sans être soutenus par un corset orthopédique.

Les variétés de corset sont nombreuses, chacun des fabri- «ints tenant à honneur d'avoir le sien, mais ce qu'il importe de «avoir, ce sont les indications à remplir. Le but du corset doit *tre, selon moi, d'empêcher le poids de la tête et des épaules d'être directement transmis à la colonne vertébrale. Les pièces principales sont donc deux béquillons et une ceinture sur laquelle ^ sont fixés. Le poids est ainsi directement transmis aux memkws inférieurs sans agir sur la tige vertébrale, tige flexible, déjà Coudée, et qui ne peut que se couder davantage, si on exerce une

pression à ses deux extrémités; c'est un jeune arbre auquel ou met un tuteur. Certains chirurgiens préfèrent une cuirasse moulée en cuir bouilli, moyen très bon sans doute, mais qui cesse de convenir, si le sujet grandit.

Est-il utile dVxercer une pression directe sur la gibbosité? On ajoute habituellement une plaque au corset pour remplir cette indication, mais elle joue un rôle très secondaire et je la supprime sans hésiter, pour peu que les malades en éprouvent quelque gène.

Donc les sujets ne marcheront jamais sans un corset.

Doivent-ils le garder pendant la nuit? Je n'y vois aucun agiotage, puisque la colonne vertébrale n'a pas besoin d'être soutenue dans la position horizontale et que, la déviation étant devenue permanente, ce n'est pas le corset qui la fera disparaître. Cependant au début de l'affection, lorsque Tinflexion est corrige par une meilleure attitude, il y a peut-être avantage à faire coucher les enfants avec leur corset. C'est également à ces cas de déviation corrigeable que conviennent les cuirasses moulées et surtout le corset de Sayre, qui n'est, en somme, qu'un moule en plâtre pri$ sur la colonne vertébrale étendue et par conséquent rectiligne.<> dernier appareil a Tinconvénient d'être d'une application pêniMe pour le patient, mais il répond absolument à l'indication.

Après le corset, c'est la gymnastique qui joue dans le Irail^ ment le rôle principal. Kecommandcx de faire tous les jours de§ exercices au trapèze ou à l'échelle de corde.

Voici, en résumé, comment je formule le traitement des scoliotiques dans la généralité des cas : maintenir les enfants au lit seize à dix-huit heures sur vingt-quatre; — les coucher sur «d lit dur et plat ; — faire chaque jour une séance de gymnasliqo' fsans corset, bien entendu); ne jamais marcher sans corset.

(> traitement doit être continué pendant plusieurs années.